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Evaluación y tratamiento mecánico de las radiculopatías discales lumbares con el método McKenzie (MDT) G. Sagi El método McKenzie es una forma de rehabilitación activa basada en estrategias de autotratamiento. Un número creciente de estudios clínicos confirma el beneficio de este enfoque terapéutico en el contexto de las radiculopatías ciáticas y crurales. Una anamnesis detallada y una exploración física específica permiten detectar a menudo una «preferencia direccional» (PD), es decir, una dirección de movimiento que induce el fenómeno de centralización del dolor y proporciona una rápida mejoría sintomática y funcional. Una vez descartadas las indicaciones quirúrgicas de urgencia, este protocolo de exploración física permite evaluar a los pacientes de modo precoz y seguro, incluso en presencia de un déficit neurológico. El tratamiento incluye ejercicios escogidos en función nade de la PD, que los pacientes deben efectuar varias veces al día y a los cuales se a˜ una educación postural y ergonómica. En una segunda etapa, se emprende la restauración funcional. El método McKenzie permite hacer uso de una opción interesante y fundamentada para el tratamiento conservador de las radiculopatías. © 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Método McKenzie; Radiculopatía; Ciática; Cruralgia; Modelo discal; Centralización; Autotratamiento

 Introducción

Plan ■

Introducción

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Rese˜ na histórica y conceptos del método McKenzie

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Biomecánica de la hernia discal

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Fisiopatología del conflicto discorradicular

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Ciatalgias y ciáticas verdaderas: dolor somático irradiado y dolor radicular

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Historia natural de las hernias discales con radiculopatías

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Modelo discal dinámico

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Preferencia direccional y centralización de los dolores radiculares

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Evaluación de los pacientes con radiculopatías lumbares Anamnesis Exploración física

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Conclusión de la exploración

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Manejo de los pacientes con radiculopatías

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Estudios clínicos

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■

Conclusión

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EMC - Kinesiterapia - Medicina física Volume 33 > n◦ 2 > abril 2012 http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(12)61947-1

Cada a˜ no, un número significativo de pacientes se queja de dolores radiculares lumbares secundarios a hernias discales [1, 2] . La mayoría de las veces, la historia natural de estas afecciones es favorable [3, 4] y las indicaciones quirúrgicas de urgencia son infrecuentes [1, 5, 6] . Por consiguiente, en la mayoría de los pacientes sería preferible evaluar todas las posibilidades del tratamiento conservador antes de decidirse por la cirugía. En cambio, no hay consenso en cuanto a qué debería incluir la opción conservadora [7, 8] . En esta fase, parece claro que el reposo en cama durante varios días está contraindicado [9, 10] . Sin embargo, más allá de la mera vigilancia neurológica, del tratamiento médico y de la recomendación de mantenerse activo dentro de los límites establecidos por los síntomas, se plantea la utilidad del tratamiento kinesiterápico. Un número creciente de estudios indica que una conducta activa, desde el comienzo de la fase dolorosa, y en gran medida basada en los principios del «diagnóstico y terapia mecánica» (MDT) desarrollados por Robin McKenzie [7, 11–15] , permite acelerar y mejorar de manera significativa la recuperación sintomática y funcional de estos pacientes. El objetivo de este artículo es presentar las bases teóricas, la exploración física y el tratamiento que se recomienda en MDT, sin dejar de evaluar el nivel de prueba de los componentes de este sistema.

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E – 26-275-A-10  Evaluación y tratamiento mecánico de las radiculopatías discales lumbares con el método McKenzie (MDT)

 Rese˜ na histórica y conceptos del método McKenzie Los principios de este método se han presentado en detalle en otro artículo [16] . Sin embargo, es necesario recordar las líneas principales, para luego considerar su aplicación en la evaluación y el tratamiento de las radiculopatías lumbares. Robin McKenzie, un kinesiterapeuta neozelandés, desarrolló este método a partir de una observación clínica fortuita: un paciente ciatálgico, que por una serie de circunstancias había permanecido algunos minutos en extensión, presentó una mejoría rápida y duradera de los síntomas (Fig. 1). Con exploraciones sucesivas durante nos, McKenzie descubrió que un número considevarios a˜ rable de pacientes lumbálgicos y ciatálgicos respondían de modo muy favorable a estrategias de tratamiento basadas en un trabajo en extensión y lordosis. Para otros pacientes, al principio se indicaban movilizaciones en inclinación lateral, en rotación y, más raramente, en flexión. Muy pronto se dio cuenta de que en la mayoría de los casos las movilizaciones activas o autopasivas eran tan eficaces como las maniobras pasivas, lo cual le permitió aplicar las estrategias basadas en el autotratamiento. Al mismo tiempo, debió desarrollar un sistema de evaluación específica para identificar a los pacientes con posibilidades de responder a este procedimiento y para determinar la dirección en la que debían efectuarse los ejercicios. Esto dio lugar a una anamnesis específica [17] y a un modelo de exploración física basado en la respuesta sintomática y mecánica a una serie de movimientos de prueba (prueba de los movimientos repetidos) (Fig. 2). Así, los pacientes pueden clasificarse por síndromes clínicos (Cuadro 1). En una notable proporción de pacientes, este procedimiento permite detectar un síndrome de desarreglo con una preferencia direccional (PD): una dirección de movimiento mejora de modo reproducible el estado sintomático y mecánico del paciente, mientras que la dirección opuesta lo agrava [18] . La centralización del dolor es una forma especialmente interesante de PD que describió McKenzie: si luego de una serie de movimientos repetidos el dolor más distal disminuye de modo significativo o, mejor aún, desaparece, se ha producido un proceso de centralización (Fig. 3). Existe entonces una probabilidad muy alta de que los ejercicios efectuados en esta dirección durante algunos días permitan aliviar los dolores. La exploración física que recomienda McKenzie presenta la ventaja de una buena reproducibilidad interexaminador, con un Kappa promedio de 0,78 (0,51-1,0) [19–23] . Además, el hecho de que la PD detectada en la exploración sea una dirección de tratamiento correcta ha sido validado por varios estudios clínicos de buena calidad [18, 24–29] . En caso de identificarse una PD y, sobre todo, una centralización, el pronóstico es excelente [25, 28–31] .

Figura 1. Postura en extensión en la que se observó al paciente al comienzo de las investigaciones clínicas de McKenzie.

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“ Puntos fundamentales El método McKenzie se basa en: • estrategias de autotratamiento; • pruebas de los movimientos repetidos; • conceptos de preferencia direccional y de centralización; • clasificación de los pacientes por síndrome. A menudo, el método McKenzie conduce a hacer trabajar a los pacientes en lordosis y extensión.

 Biomecánica de la hernia discal La combinación del envejecimiento del disco y de la acumulación de macro y microtraumatismos conduce a la formación de fisuras en el anillo fibroso. De forma paralela, el núcleo pulposo se degrada, pierde su cohesión y se fragmenta [32] . Las fisuras radiales en el anillo posterior parecen ser sobre todo producto de la suma de presiones recibidas en flexión [33–36] , lo que sería coherente con la dinámica discal: la flexión somete a las fibras del anillo posterior a un estiramiento longitudinal y, al mismo tiempo, a fuerzas tangenciales secundarias al desplazamiento posterior del núcleo (Fig. 4). La repetición o la persistencia prolongada de esta conjunción de fuerzas son especialmente aptas para inducir microrrupturas. Por consiguiente, el mecanismo más frecuente de formación de las fisuras es centrífugo [35] , de dentro hacia fuera del disco (Fig. 5). La combinación de flexión e inclinación lateral [37] o de flexión y torsión [38, 39] acaba en la formación de fisuras posterolaterales. El cuadrante posterolateral es más frágil que la parte posteromedial, sobre todo porque carece del refuerzo del ligamento común longitudinal posterior [32] . También hay factores genéticos claramente implicados en la fragilidad relativa de los discos de un paciente dado [40] . Cuando el gel del núcleo ingresa en una fisura profunda y deforma la pared externa del disco, puede formarse una hernia discal, de la cual clásicamente se describen varios grados (Fig. 6).

 Fisiopatología del conflicto discorradicular Las hernias discales no son necesariamente sintomáticas, como se ha demostrado en numerosos estudios normativos sobre poblaciones asintomáticas [41–43] . El proceso exacto mediante el cual una hernia se vuelve sintomática está mal dilucidado [4, 32] . Al componente nade un componente inflamatorio [4, 32, 44] . mecánico se a˜ Estos dos elementos se combinan en proporciones variables. En el aspecto mecánico, el proceso compresivo es mayor cuando la hernia es más grande y el conducto vertebral es estrecho. También pueden actuar mecanismos de tracción [44] influidos por el grado de fijación de la raíz en el conducto. Estudios anatómicos [45] han revelado que el manguito dural, que envuelve a la raíz nerviosa cuando ésta sale del saco dural, está fijada a la parte anterior del conducto, en particular por los ligamentos de Hoffman. La raíz también está unida a nivel de su paso a través del agujero intervertebral. Según Spencer, la fijación de las raíces varía mucho de una persona a otra: si las uniones ligamentosas son muy laxas, la raíz puede evitar mucho más fácilmente la presión de una hernia; lo contrario se produce cuando los ligamentos son más cortos [45] . Además, el proceso de compresión puede alcanzar el tejido EMC - Kinesiterapia - Medicina física

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Cuadro 1. Síndromes descritos en diagnóstico y terapia mecánica (MDT)

[17] .

Síndromes

Modelo conceptual

Características clínicas

Síndrome de desarreglo Desarreglo reducible

Desplazamiento de gel del núcleo a lo largo de las fisuras en el anillo

Dolor local, irradiado o radicular Variabilidad de los síntomas y de las pérdidas de amplitudes Puede identificarse una preferencia direccional: algunos movimientos aumentan y/o periferalizan el dolor; los movimientos opuestos reducen/centralizan el dolor

Síndrome de desarreglo Desarreglo irreducible

Desplazamiento irreducible de gel del núcleo a lo largo de las fisuras en el anillo

Dolor local, irradiado o radicular Algunas direcciones aumentan/periferalizan el dolor, pero ninguna dirección puede reducir/centralizar los síntomas o la mejoría no puede mantenerse en el tiempo

Síndrome de disfunción

Retracción/adherencia/fibrosis de los tejidos blandos periarticulares

Dolor local y sólo al final de la amplitud El dolor y las amplitudes no pueden cambiar rápidamente, sino al término de varias semanas de estiramientos/movilizaciones

Síndrome postural

Sin enfermedad Sin lesión anatómica Dolor por fluencia de los tejidos blandos al mantenerse la posición de final de amplitud

Dolor local, sólo al mantener de forma prolongada la posición de final de amplitud (por ejemplo, posición inclinada hacia delante o sentado en posición incómoda)

Otros

Afecciones específicas: conducto lumbar estrecho, espondilolistesis inestable, pelviespondilitis, etc. Afecciones inespecíficas: síndrome de desadaptación, dolores neuropáticos

Variable en cada subcategoría

A

B

C

D

Figura 2. Movimientos lumbares básicos para las pruebas de los movimientos repetidos lumbares: el facultativo debe escogerlos en función de la presentación clínica (A-F).

E

F

nervioso de modo directo o indirecto, comprimiendo las aferencias vasculares y provocando una isquemia de la raíz [46] . Sin embargo, la compresión sola no produce dolores [47, 48] , sino parestesias o hipoestesias. Para que la estimulación de la raíz nerviosa produzca dolor, es preciso que ésta haya sido «sensibilizada» previamente. La agresión mecánica de la raíz puede producir citocinas vectoras de inflamación, que, en consecuencia, participan en la EMC - Kinesiterapia - Medicina física

sensibilización [44] . Sin embargo, incluso en ausencia de una compresión, la mera presencia de núcleo pulposo en el conducto vertebral causa alteraciones histológicas inflamatorias de las raíces nerviosas, así como modificaciones de la conducción nerviosa [49, 50] . A pesar de esto, aunque en las radiculopatías siempre esté presente una combinación de factores mecánicos y bioquímicos, desde un punto de vista pragmático y clínico es posible considerar que,

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Figura 3. Centralización del dolor.

A A

B

C

Figura 4. Modelo discal: consecuencia del mecanismo hidrostático. A. En extensión, el núcleo se desplaza hacia delante. B. Posición neutra. C. En flexión, el núcleo se desplaza hacia atrás.

A

B

C

D

E

F

Figura 5. Fisuras de grado 1 a 5 en el anillo (B-F). Aspecto normal (A). En principio, el mecanismo hidrostático no funciona a partir del grado 5.

cuando el dolor en el miembro inferior puede disminuir, centralizarse y ser anulado de modo duradero con las pruebas de los movimientos repetidos descritas por McKenzie, el componente mecánico sigue siendo preponderante.

 Ciatalgias y ciáticas verdaderas: dolor somático irradiado y dolor radicular La experiencia clínica nos ense˜ na muy pronto que no todas las ciatalgias tienen un origen radicular. El hecho de que los dolores de las estructuras raquídeas profundas pueden irradiarse al miembro inferior se demostró

4

B

C

Figura 6. Grados de hernias discales. A. Protrusión. B. Hernia excluida. C. Fragmento secuestrado. En principio, el mecanismo hidrostático no funciona cuando la hernia está excluida.

hace mucho tiempo [51, 52] . Este fenómeno suele atribuirse a la convergencia en el sistema nervioso central [53] : el dolor generado por los estímulos nociceptivos de una estructura somática profunda también puede ser advertido por el paciente como procedente de otras estructuras anatómicas inervadas por el mismo nivel segmentario. El disco intervertebral ha sido identificado como una fuente especialmente frecuente de dolores irradiados [53] . Suele tratarse de un dolor sordo, mal localizado, profundo y distribuido con una topografía no dermatómica. Según se ha demostrado mediante estudios de provocación por estimulación intradiscal (discografías), los síntomas pueden manifestarse con frecuencia en topografías más distales como la rodilla [54, 55] e incluso el pie [56] . Un disco nos estructurales tiene más degenerado/lesionado por da˜ posibilidades de provocar dolores irradiados, por cuanto su inervación es mucho mayor que la de un disco sano: cuando normalmente la inervación no se extiende más allá del tercio externo del anillo, algunos estudios revelan que la inervación de los discos degenerados y dolorosos en una prueba discográfica puede alcanzar con frecuencia el tercio medio e incluso, a veces, la zona más interna del anillo [57, 58] . Al parecer, la proliferación es posible debido a la descompresión del disco, secundaria a la pérdida de na a las modificaciones expansión del núcleo que acompa˜ degenerativas [32, 58] . Las nuevas terminaciones nerviosas

“ Puntos fundamentales • Las hernias discales están estrechamente relacionadas a la suma de las presiones recibidas en flexión. • En las discorradiculopatías, es fundamental tener en cuenta la dimensión mecánica y el aspecto inflamatorio. • Si el dolor radicular puede reducirse o centralizarse de forma duradera durante la exploración física, los factores mecánicos son predominantes.

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son básicamente mecanorreceptores, aunque también terminaciones nerviosas que proliferan e invaden el disco, con preferencia a lo largo de las fisuras [57] . Además, habría un conjunto de procesos inflamatorios que causan la «sensibilización» del disco doloroso [57] . Desde el punto de vista clínico, las ciatalgias de origen somático irradiadas son mucho más frecuentes que las radiculopatías verdaderas [53] . Por contraste con los síntomas irradiados, los dolores radiculares tienden a ser bien localizados, adoptan a menudo la forma de «descargas» eléctricas y siguen un trayecto preciso a lo largo del miembro inferior [53] . La distribución distal es típicamente dermatómica [53, 59] . nalar que el dolor radicular incluya muy probaCabe se˜ blemente una parte de dolor irradiado del manguito dural del nervio, el cual está ricamente inervado por el nervio senovertebral [32] .

 Historia natural de las hernias discales con radiculopatías La mejoría de un paciente con un tratamiento conservador siempre debe cotejarse con la historia natural. La mayoría de las radiculopatías por hernia discal tiene una evolución favorable con el tiempo [3, 4] . Esta mejoría es a veces muy rápida: en un estudio reciente [1] , sólo 269 de 599 pacientes seguían siendo candidatos a la cirugía después de 3 semanas de espera. Revel estima que el 92-98% de las radiculopatías se resuelven de forma espontánea en nos [4] . Sin embargo, la recuperación espontánea se 3-10 a˜ produce a veces muy lentamente, como ha sido demostrado en un estudio efectuado en 1991 en el hospital Bichat con 622 pacientes afectados por dolores ciáticos, de nos más tarde los cuales el 53% todavía sentía dolores 4 a˜ [60] . Esta mejoría suele expresarse por una reabsorción anatómica de la hernia, demostrable mediante pruebas de imagen. En cambio, el paralelismo entre la progresión clínica y la radiológica no siempre se verifica [3] ; a menudo la mejoría clínica precede a la radiológica [61] . Sin embargo, la gran debilidad de la tomografía computarizada (TC) o de la resonancia magnética (RM) reside en el hecho de no permitir imágenes posturales, sin apoyo, en una posición no dolorosa para la mayoría de los pacientes. Parece probable que las placas dinámicas con apoyo y en posiciones que al principio eran las más dolorosas cambien más rápido y concuerden más con la clínica. A menudo se observan reabsorciones completas [61, 62] . Algunas hernias pueden reducirse en más del 50% en 1 mes [63] . En una serie de 69 pacientes que habían mejorado con un tratamiento conservador, en el 48% de los casos se observó una no de la hernia tras un reducción de más del 70% del tama˜ nos [64] . Cuando la hernia es seguimiento promedio de 2 a˜ más grande, está más excluida, ha migrado más y tiende a reabsorberse con mayor rapidez [3, 61–66] . Sin embargo, cabe se˜ nalar que el carácter «contenido» o excluido de la hernia no siempre puede determinarse con certeza en la RM (30% de error según Weiner [67] ). La reabsorción de la hernia estaría estrechamente relacionada con el desarrollo de una neovascularización, que proporciona un gran número de macrófagos a la lesión [68] . Esto puede observarse en nal en T2 en el perímetro de la la RM como una hiperse˜ hernia [66] . Los macrófagos secretan enzimas lisosómicas que degradan la hernia y fagocitan los microfragmentos así creados [68] . Parece pues que la reacción inflamatoria inducida por la presencia de núcleo en el conducto vertebral sería útil, puesto que forma parte del proceso de reabsorción de las hernias discales [66, 68] . En cambio, este proceso puede tener un efecto perjudicial para la raíz nerEMC - Kinesiterapia - Medicina física

viosa, ya que la inflamación de la raíz es vector de fibrosis y afecta a la conducción [49, 50, 68] .

“ Puntos fundamentales • En la mayoría de los casos, la historia natural de las radiculopatías es favorable. • En muchos pacientes, la reabsorción anatómica de la hernia se produce a medio plazo por la vía de un proceso inflamatorio. • Sin embargo, en algunos pacientes los síntomas persisten.

 Modelo discal dinámico McKenzie postula que, en el síndrome de desarreglo lumbar, la extensión de los síntomas al miembro inferior es un reflejo del desplazamiento del gel del núcleo en una fisura del anillo. Cuanto más se desplaza el gel hacia la periferia de la fisura, mayor es el efecto de masa que produce en la parte periférica, ricamente inervada por nociceptores en el disco. Las investigaciones sobre el dolor irradiado han establecido que la extensión de la irradiación depende de la magnitud de la nocicepción [51, 52] . De esto se desprende que cuanto más intensa es la estimulación nociceptiva intradiscal, el dolor más se difunde o se «periferaliza», un neologismo ideado por McKenzie y usado en la terminología MDT. A la inversa, los movimientos que hacen regresar el gel hacia el centro del disco disminuyen la nocicepción y, por consiguiente, disminuyen la irradiación del dolor y «centralizan» los síntomas. En un estudio de O’Neil et al [56] , los dolores irradiados al miembro inferior eran producidos por nocicepción intradiscal mediante un catéter térmico (IDET, intradiscal electrothermal annuloplasty). Los autores observaron que la extensión del dolor al miembro inferior se correspondía de forma directa con la intensidad de los estímulos nociceptivos. Los estímulos más intensos provocaban dolores nadidura, los distales en la rodilla y, a veces, en el pie. Por a˜ fenómenos de centralización y periferalización son fuertemente correlativos con una discografía positiva, lo que refuerza la tesis del origen discal de este proceso [69, 70] . En ausencia de radiculopatía con hernia discal, la centralización y la periferalización pueden evaluarse en términos de dolor irradiado proporcional a la nocicepción intradiscal. En el contexto de un síndrome radicular por hernia discal, los movimientos de flexión y las posiciones cifóticas desplazan el gel del núcleo hacia la fisura y potencialno de la hernia y, por tanto, mente aumentan el tama˜ la deformación de la raíz nerviosa afectada. Por el contrario, los movimientos y posiciones que reponen el gel dentro del disco (sobre todo, lógicamente, con la extensión) reducen potencialmente la deformación de la raíz. En una ingeniosa investigación de Smyth y Wright con una cohorte de pacientes [48] , un hilo de nailon enlazado a la raíz afectada se llevaba hasta el nivel de la piel al final de las discectomías. El día siguiente a la intervención, el cirujano le pedía al paciente que refiriera el efecto sintomático que le producía la tracción del hilo. La extensión del dolor inducido al miembro inferior era directamente proporcional a la tensión ejercida. La tensión del hilo «periferalizaba» el dolor y la relajación lo «centralizaba». En presencia de una radiculopatía, la centralización y la periferalización de los dolores con los movimientos de prueba serían pues un indicio de la deformación relativa de la raíz nerviosa afectada.

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E – 26-275-A-10  Evaluación y tratamiento mecánico de las radiculopatías discales lumbares con el método McKenzie (MDT)

Posterior

Anterior

A

Posterior

Anterior

B

Figura 7. El anillo posterior es relativamente plano y tirante en posición neutra (A), pero se aplasta y protruye hacia atrás durante la extensión (B).

¿Cuál es el grado de validación de estos modelos? Experimentalmente, no hay ninguna duda de que las hernias discales son la consecuencia de la suma de presiones producidas en flexión [34, 35] . Por consiguiente, desde el punto de vista terapéutico sería lógico efectuar el movimiento contrario. Esto supone que el núcleo no esté desplazado posteriormente de modo excesivo e irreducible y, además, que la parte más periférica del anillo esté íntegra. Numerosos estudios in vitro [71–73] e in vivo [74–77] fundamentan el modelo discal dinámico (Fig. 4) sobre el que se basa el concepto fisiopatológico de McKenzie. Sin embargo, como se comprobó en una revisión sistemática de 2009 [78] , aunque esta dinámica es indiscutible con relación a los discos sanos o con baja degeneración, los datos son contradictorios en lo que se refiere a los discos con fuerte degeneración y patológicos. Para tratar de comprender la biomecánica de los discos degenerados, es fundamental distinguir los movimientos del núcleo y las deformaciones del anillo. Para un disco degenerado cuyo núcleo ha perdido su poder de expansión, una parte de la gravedad se transmite al anillo, que se aplasta y protruye (disc bulge) de modo circunferencial [79] . En este caso, la extensión tiende a aumentar la protrusión posterior del anillo mientras el paciente está en extensión. El disco recupera luego su contorno posterior normal al volver a la posición neutra (Fig. 7). Este mecanismo no es contradictorio con un movimiento anterior del núcleo. Es mucho más marcado cuando el disco presenta modificaciones degenerativas avanzadas [79] y sólo causa problemas si el conducto es patológicamente estrecho. Más allá de este mecanismo de protrusión, algunas no en los hernias parecen aumentar realmente de tama˜ estudios por imagen dinámicos en extensión efectuados en bipedestación. Este fenómeno había sido demostrado nos por De Sèze con sacorradiculografías a finales de los a˜ 1940 [80] , mediante radiografías con apoyo, en la posición en la que el paciente sintiera más dolor en el miemnalado últimamente bro inferior. Varios autores han se˜ las mismas observaciones en RM dinámicas [81–84] . Cabe preguntarse si estos estudios invalidan el modelo discal dinámico en presencia de una hernia discal. McKenzie insiste en tres elementos clave de la reducción clínica de los desarreglos lumbares: • en las primeras sesiones de tratamiento, la mayoría de los pacientes mejora con los ejercicios sin carga en posición horizontal [17] ; • siempre hace falta cierto número de repeticiones y, a veces, la práctica de las series de movimientos durante varios días para obtener una mejoría clara y duradera de los signos clínicos [11, 13] ; • algunos pacientes, que con posterioridad efectuarán ejercicios en extensión, tienen la necesidad de trabajar inicialmente en otro plano de movimiento (en inclinación lateral, por ejemplo) [17, 18, 85] . El hecho de que una extensión aislada y efectuada con carga agrava de modo temporal la hernia no supone de ninguna manera que la extensión repetida en descarga pueda tener otro efecto. Así mismo, esto no invalida el hecho de que la extensión en carga pueda tener un efecto favorable tras haber efectuado movimientos en otros planos (por ejemplo, en el plano frontal). Con modelos

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cadavéricos, Scannell [34] demostró que en diversos especímenes era capaz de reducir desplazamientos considerables de gel del núcleo con movimientos efectuados en extensión para las lesiones producidas en flexión. Pero este resultado sólo podía obtenerse tras un número significativo de movimientos efectuados en la dirección correctiva. Varios estudios actuales demuestran la eficacia del método McKenzie con pacientes que padecen radiculopatías comprobadas [7, 11, 13, 86] . En una alta proporción de pacientes afectados por radiculopatías lumbares bajas, la extensión en bipedestación es inicialmente limitada y reproduce los síntomas radiculares. Este tipo de respuesta clínica se asemeja a la prueba de hiperextensión lumbar, respecto a la cual Poireaudau et al [87] han informado que era positiva en aproximadamente el 45% de los pacientes afectados por una radiculopatía e incluidos en el estudio. Para los pacientes que responden de modo favorable al método McKenzie, a menudo este signo se torna rápidamente negativo durante el tratamiento [13, 14] . Parece lógico pensar que, en este contexto, un estudio comparativo entre una RM dinámica en extensión al comienzo y al final del tratamiento podría revelar una diferencia apreciable. Sin embargo, ningún estudio permite verificarlo en esta fase. Estudios futuros deberán examinar la correspondencia entre la mejoría clínica y las pruebas de imagen dinámicas en carga. Con relación a la dinámica discal fuera del plano sagital, la inclinación lateral en descarga induce casi siempre un desplazamiento contralateral del núcleo [88] . Una inclinación izquierda desvía el núcleo hacia la derecha y viceversa. En el plano horizontal, en la mayoría de los casos la rotación induce una desviación contralateral del núcleo, con una desviación derecha del núcleo durante la rotación izquierda [89] . Estos estudios, efectuados en descarga y en pacientes sin afecciones discales, tienen desde luego un alcance limitado. Deberán completarse con estudios en carga y también, sobre todo, mediante estudios efectuados en pacientes con discos patológicos y dolorosos.

“ Puntos fundamentales • La nocicepción intradiscal puede causar cruralgias o ciatalgias que descienden hasta el pie. • Existe una fuerte asociación entre la centralización y la periferalización del dolor y el sufrimiento discal. • El disco puede ser a la vez fuente de dolores somáticos irradiados al miembro inferior (ciatalgias, cruralgias) y de dolores radiculares en presencia de una hernia discal (ciática verdadera, radiculopatía del nervio femoral). • El modelo discal dinámico es seductor, pero existen datos experimentales contradictorios sobre la validez del modelo discal dinámico aplicado a discos degenerados y patológicos.

 Preferencia direccional y centralización de los dolores radiculares El análisis crítico de las publicaciones científicas sobre el modelo discal dinámico demuestra claramente que, con el estado actual de los conocimientos, no es posible predecir EMC - Kinesiterapia - Medicina física

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Cuadro 2. Centralización en los pacientes afectados por ciatalgias y síndromes radiculares verdaderos. Estudio Skytte et al 2005

[31]

Murphy et al 2009

[86]

Población

Resultados

60 pacientes consecutivos en fase subaguda (duración promedio 55 días), con dolores lumbares e irradiación al miembro inferior, de los cuales el 93% con dolores distales en la rodilla y el 70% con un déficit neurológico

El 42% de los pacientes centralizan. Entre los pacientes con dolor distal en la rodilla y sin déficit neurológico: el 64,3% de centralización. Entre los pacientes con dolor distal en la rodilla y con déficit neurológico: el 33,3% de centralización

49 pacientes consecutivos con radiculopatías demostradas (dolor distal en la rodilla, Lasègue positivo, estudio por imagen concordante) en una fase crónica (duración promedio 60,5 semanas)

Centralización en el 61,5% de los pacientes

con certeza la conducta mecánica del disco intervertebral. McKenzie recomienda un modo operativo basado en la respuesta sintomática y mecánica de los pacientes a partir de la anamnesis y de la respuesta a las pruebas de los movimientos repetidos en la exploración física. En presencia de un síndrome radicular, el facultativo entrenado en MDT debe abocarse especialmente a la búsqueda de una PD y del fenómeno de centralización. En una revisión sistemática se ha calculado que, a partir de un grupo de más de 1.000 pacientes incluidos en diversos estudios, la prevalencia global de la centralización de los dolores lumbares era del 70% en las fases aguda y subaguda y del 52% en la fase crónica [19] . Varios de estos estudios incluyen pacientes con topografías radiculares, de los cuales algunos tenían signos neurológicos comprobados [18, 24, 25, 27, 28, 69, 90, 91] . Por desgracia, los datos están insuficientemente detallados como para poder separar este subgrupo. En el Cuadro 2 se resumen los datos de algunos estudios que dan informaciones específicas sobre los pacientes con radiculopatías comprobadas. El estudio de nala el porcentaje más bajo de centraSkytte [31] es el que se˜ lización en los pacientes con radiculopatías demostradas y déficit neurológico. Es importante considerar que, en este estudio, la evaluación se hizo en una sola sesión y sin seguimiento del paciente. Ahora bien, como se ha dicho antes, para detectar una PD a menudo es necesario hacerle probar un ejercicio al paciente durante varios días [11, 13, 17, 27] . Por consiguiente, es muy probable que la proporción de pacientes con PD esté subestimada en esta publicación. La presencia de una PD le da una gran fiabilidad a la indicación de una dirección de movimiento en un paciente dado. En un estudio de muy buena calidad, Long [26] distribuyó de forma aleatorizada en tres grupos a 230 pacientes en los que se identificó una PD: un grupo con ejercicios «acorde» a la PD, un grupo «opuesto» a la PD y un grupo de «movimientos inespecíficos» (recomendaciones internacionales). Cada grupo debía efectuar los ejercicios varias veces al día durante 2 semanas. El grupo «acorde» a la PD se reveló superior a los otros en todos los parámetros, que sobre todo incluían la intensidad del dolor lumbar, la intensidad del dolor en el miembro inferior, el consumo de analgésicos y la autoevaluación de la función mediante el cuestionario de Rolland-Morris. La presencia de una PD augura un buen pronóstico y, por el contrario, la falta de centralización se ha revelado como una muy buena predicción de cronicidad de los síntomas [27, 28] . El ya mencionado estudio de Skytte sugiere que la posibilidad de una indicación quirúrgica en los pacientes que no centralizan es seis veces superior a la de los «centralizadores» [31] . Un hecho notable es que algunos pacientes con hernias de gran magnitud en las pruebas de imagen (a veces con más del 50% del conducto raquídeo ocupado) y en los que el modelo discal haría pensar que la reducibilidad está fuertemente comprometida, a veces centralizan con más rapidez [31] . EMC - Kinesiterapia - Medicina física

“ Puntos fundamentales • La existencia de una preferencia direccional, en particular de un fenómeno de centralización del dolor, puede observarse a menudo en las pruebas de los movimientos repetidos descritas por McKenzie. • Si éste es el caso, el pronóstico relativo a una respuesta favorable al tratamiento conservador es muy bueno. • La decisión de indicar o no los ejercicios de McKenzie debe tomarse con base en las observaciones clínicas y no sólo a partir del modelo dinámico discal.

 Evaluación de los pacientes con radiculopatías lumbares Con la anamnesis y la exploración se pretende determinar el estado inicial del paciente y formular un diagnóstico mecánico. Los pacientes que pueden clasificarse en el grupo «síndrome de desarreglo reducible» podrían recibir un tratamiento MDT (Fig. 8), para lo cual se emplea un formulario estándar. El médico prescriptor debería evaluar previamente una indicación de cirugía de urgencia (Cuadro 3). Sin embargo, es fundamental que el kinesiterapeuta sea capaz de evaluar el estado neurológico del paciente y se comunique con el médico si es necesario.

Anamnesis La anamnesis se dirige muy especialmente a establecer los esfuerzos habituales del paciente: proporción de los tiempos de permanencia en bipedestación y en posición sentada, actividad en flexión ± torsiones e inclinaciones (sobre todo, sostenidas o repetidas), levantamiento y traslado de cargas (objetos livianos, pesados, acción repetida), marcha, carrera a pie, etc. Este análisis de los esfuerzos debe abarcar la vida profesional, de tiempo libre (actividades deportivas, jardinería, bricolaje, consola de videojuegos, lectura u otras actividades en posición sennos tada) y la vida en familia (en especial, la presencia de ni˜ peque˜ nos en la casa, por las exigencias que generan). En una alta proporción de pacientes con radiculopatías predominan los esfuerzos en flexión y cifosis lumbar. Esto es coherente con la génesis de las hernias discales en general.

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E – 26-275-A-10  Evaluación y tratamiento mecánico de las radiculopatías discales lumbares con el método McKenzie (MDT)

Síndrome de disfunción de la raíz nerviosa adherida

Mecánico

Desarreglo reducible: centralización, preferencia direccional La mayoría de las protrusiones, hernias contenidas

Ejercicios y corrección postural acordes a la preferencia direccional Restauración de la función en una segunda etapa

Desarreglo irreducible: sin preferencia direccional Hernias excluidas, secuestradas Algunas protrusiones

Evaluación médica especializada Indicación quirúrgica y/o tratamiento funcional

Conducto lumbar estrecho Espondilolistesis inestable

Evaluación médica especializada Indicación quirúrgica y/o tratamiento funcional

Síndrome de desarreglo

Evaluación MDT (McKenzie)

Otra categoría

Específica

Inespecífica: - síndrome de desadaptación - dominante psicosocial

Bandera roja

Restauración funcional multidisciplinar

Evaluación médica especializada investigaciones complementarias

Los síntomas deberán asentarse en un diagrama corporal. Debe prestarse una atención muy especial a establecer los síntomas más distales como dolor, parestesias, sensación de debilidad del miembro inferior, hipoestesias u otras disestesias (sensación de pie frío, pie hinchado, etc.). El dolor se evalúa con una escala analógica numérica. Hay nalar también el carácter constante o intermitente que se˜ de los síntomas. La incapacidad funcional se mide tras la interrupción de las actividades: laborales, deportivas o domésticas. También se evalúa con relación a las dificultades para vestirse, a la resistencia para permanecer en posición sentada o bipedestación y al perímetro de marcha. Por último, se la evalúa en función de la interferencia con el ciclo circadiano: dificultades para dormir, desentumecimiento matinal, agravamiento de los síntomas «por el cansancio» al final del día. Si los síntomas sobrevienen tras una acción o una actividad específica, se han de manifestar con las maniobras mecánicas y direccionales. Si los síntomas surgen de modo insidioso y sin razón aparente, es probable que sean producto del efecto de suma de las exigencias mecánicas diarias que soporta el paciente, las cuales deben detallarse en la primera parte de la anamnesis. El terapeuta documenta también la línea temporal y la cronología de los síntomas, lo que permite establecer el grado de la afección (agudo, subagudo, crónico) e inferir la tendencia (mejoría, deterioro o estabilidad) con relación a la historia natural de las radiculopatías. La sección «mejor/peor» de la anamnesis reviste una importancia muy especial en términos de identificación de una PD. En muchos pacientes, la reducibilidad de la lesión y la dirección del tratamiento se han de establecer ya muy claramente en esta etapa de la evaluación [17] . Un número considerable de pacientes dice agravarse con la flexión y la posición sentada, sentirse mejor en bipedestación que en posición sentada o aliviado al caminar, lo que sugiere fuertemente una PD en extensión. Los antecedentes lumbares del paciente así como los tratamientos recibidos y sus efectos sobre los síntomas también pueden brindar informaciones direccionales. También es necesario considerar algunos aspectos específicos relativos a la indicación de una prueba complementaria e incluso a la solicitud de una opinión médica urgente («bandera roja»). Sobre todo, en el contexto de las radiculopatías, la búsqueda de una dificultad para orinar y de una hipoestesia en silla de montar es indispensable,

8

Figura 8. Algoritmo de clasificación de los pacientes con radiculopatía lumbar. MDT: diagnóstico y terapia mecánica.

Programa de movilizaciones Remodelación

Cuadro 3. Indicaciones quirúrgicas de urgencia según Saal

[5] .

Síndrome de la cola de caballo Déficit neurológico evolutivo Déficit neurológico profundo sin signo de mejoría en 6 semanas

debido a que el estado del paciente pudo haberse deteriorado entre la visita al médico prescriptor y la evaluación por el kinesiterapeuta.

Exploración física En la exploración, la posición sentada (en cifosis, en rectitud, en lordosis fisiológica) debe evaluarse en relación con el efecto sintomático de las actividades prolongadas del paciente en esta posición. Para los pacientes en posición sentada en cifosis o incluso en rectitud, la corrección de la postura en posición sentada y su efecto sintomático da una información direccional muy útil. En bipedestación, la lordosis suele desaparecer en la región lumbar baja. Si el paciente está bloqueado en cifosis o en desplazamiento (shift) lateral (Fig. 9), la prioridad es establecer la reducibilidad de estas posturas. El desplazamiento contralateral al dolor se detecta con más frecuencia (por ejemplo, inclinación lumbar baja izquierda y dolor ciático derecho). Rara vez, un desplazamiento a modo de báscula entre los lados derecho e izquierdo es relatado por el paciente y detectado en exploraciones sucesivas. De forma empírica, los desplazamientos homolaterales al dolor son a menudo menos reducibles que los contralaterales [17] . Una exploración neurológica básica se dirige a detectar las posibles pérdidas sensitivas por dermatoma, así como las pérdidas motrices por miotoma [92] . Los músculos se evalúan con una escala clásica de 0-5 [93] . Los reflejos rotulianos y del tríceps sural (tendón de Aquiles) se evalúan como presentes, atenuados o ausentes. Se investiga igualmente el signo de Lasègue y la angulación a la que se produce. Así mismo, en presencia de cruralgia se busca el signo de Léri. Se anotan las pérdidas de amplitud, así como la respuesta sintomática a cada dirección de movimiento de la columna lumbar y en el trayecto radicular. Como se dijo antes, la limitación de la extensión lumbar es la pérdida de amplitud más frecuente. En lo que se refiere a los movimientos en el plano frontal, el movimiento de EMC - Kinesiterapia - Medicina física

Evaluación y tratamiento mecánico de las radiculopatías discales lumbares con el método McKenzie (MDT)  E – 26-275-A-10

Figura 9. Bloqueos agudos. A. Actitud en cifosis lumbar. B. Actitud en desplazamiento (shift) lateral izquierdo.

A

B

Figura 10. Comparación entre el desplazamiento lateral (DL) derecho (A) y la inclinación lateral (IL) derecha (B). El DL afecta directamente a la zona de transición lumbosacra. La IL afecta en especial a la zona de transición dorsolumbar.

A

«desplazamiento lateral» induce una inclinación mucho más marcada de la zona de transición lumbosacra [94] que la inclinación lateral simple (Fig. 10). La pérdida del desplazamiento homolateral en el lado radiculopático suele ser predominante. En otras palabras, numerosos pacientes tienen dificultades para cerrar el cuadrante posterolateral del disco en el lado afectado. Las pruebas de los movimientos repetidos (Fig. 2) permiten finalizar la clasificación por síndrome (Fig. 8). Los índices direccionales acumulados en la anamnesis permiten decidir sobre qué movimientos de prueba hay que insistir durante la exploración. Los movimientos se evalúan por serie de 10. El paciente debe comprender el principio de la centralización del dolor y el hecho de que el efecto de los movimientos sobre los síntomas más distales es prioritario para la toma de decisión. Si los síntomas más periféricos disminuyen y permanecen así al volver a una posición neutra, la dirección de movimiento es favone rable, aun cuando la centralización del dolor se acompa˜ EMC - Kinesiterapia - Medicina física

B

temporalmente de un agravamiento del dolor más central (de forma típica, en las regiones glútea o lumbar). Por el contrario, el agravamiento de los síntomas distales impone la interrupción de la prueba en una dirección dada. Sin embargo, si la extensión en bipedestación periferaliza el dolor, esto no impide en absoluto evaluar la extensión en descarga. Si la extensión en descarga intensifica los síntomas, a menudo resulta apropiado evaluar este mismo movimiento con una posición de partida modificada: numerosos pacientes que responden de modo favorable a la extensión al principio sólo centralizan con extensiones en una posición de cierre del lado sintomático (Fig. 11). Si todos los movimientos sagitales se agravan, se exploran de forma sucesiva los desplazamientos laterales y las rotaciones. De manera empírica [17] , la mayoría de las veces son los desplazamientos laterales los que cierran el lado doloroso (desplazamiento izquierdo, como en la Figura 2C, para un dolor ciático izquierdo) o las rotaciones con las rodillas en dirección al dolor (rodillas hacia la

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A

B

C

Figura 11. Dos ejemplos de posición de partida modificada en cierre del ángulo lumbosacro derecho. A, B. Extensiones efectuadas con las caderas desviadas hacia la izquierda. C, D. Extensiones con las caderas en posición «de rana» unilateral.

D

derecha [Fig. 2F], es decir, rotación lumbar izquierda para una ciática derecha). Se comprueba que esta observación clínica es coherente con el modelo discal.

 Conclusión de la exploración El modo de evaluación MDT conduce a una clasificación de los pacientes (Fig. 8). Donelson [95] estima, con base en los datos publicados, que el 32-52% de los pacientes afectados por radiculopatías comprobadas con déficit neurológico puede incluirse en el grupo de «desarreglos reducibles» y, por consiguiente, tratarse con el método McKenzie. En ausencia de un déficit neurológico, el porcentaje sería mayor (el 64% en el estudio de Skytte [31] ). Para confirmar estas cifras hacen falta estudios adicionales. En principio, desde un punto de vista biomecánico, la integridad del mecanismo hidrostático intradiscal es un requisito previo para que un paciente pueda responder de manera favorable. Cuando la hernia está excluida o desplazada, el desarreglo debería por tanto ser irreducible. En el Cuadro 4 [96, 97] se resumen los elementos clínicos que hacen sospechar una hernia excluida. De todos modos, hay que tener presente que lo observado en las pruebas de imagen no es forzosamente pertinente. A veces, pacientes con fragmentos secuestrados responden favorable y rápidamente [12] . Es posible que en estos pacientes los síntomas todavía se deban a un mecanismo intradiscal y no al fragmento excluido. De forma adicional, datos preliminares de un estudio holandés [98] indican que en una proporción significativa de pacientes con radiculopatía, en los que la exploración MDT inicial no revela una PD, la infiltración transforaminal permite lograr que estos pacientes centralicen y obtengan un resultado de tratamiento favorable en MDT

10

(en un poco más del 40% de los casos en esta serie, que hoy incluye 70 pacientes). Estas observaciones permiten suponer que a veces no es posible trabajar sobre el componente Cuadro 4. Elementos que despiertan la sospecha clínica de una hernia excluida [17] . Protrusión/hernia discal

Hernia excluida

Dolor lumbar superior o igual al dolor en el MI

Dolor en el MI superior al dolor lumbar e incluso ausencia de dolor lumbar [96]

Dolores ciáticos de aparición progresiva

Dolores ciáticos de aparición repentina

Dolores lumbares sin cambios después de la aparición de los dolores radiculopáticos

Dolores lumbares disminuidos o totalmente ausentes después de la aparición de los dolores radiculopáticos [96]

Dolores ciáticos/parestesias intermitentes

Dolores ciáticos/parestesias constantes

Déficit motor variable

Déficit motor constante

Deformación en cifosis o en desplazamiento (shift) lateral variable

Deformación en cifosis o en desplazamiento (shift) lateral constante

Lasègue poco marcado/variable

Lasègue marcado/constante

En las pruebas de los movimientos repetidos, una dirección de movimientos disminuye o centraliza el dolor

Ninguna dirección de movimiento reduce o centraliza el dolor de modo duradero. La flexión en descarga alivia de modo temporal

[97]

[97]

MI: miembro inferior. EMC - Kinesiterapia - Medicina física

Evaluación y tratamiento mecánico de las radiculopatías discales lumbares con el método McKenzie (MDT)  E – 26-275-A-10

A

B

C

Figura 12. Maniobras de corrección de un desplazamiento lateral derecho. El kinesiterapeuta busca la hipercorrección y vigila la respuesta sintomática (A-C).

mecánico hasta que la inflamación de la raíz no ha sido reducida [95] . Está claro que la presencia de dolores de tipo neuropático hace que el método McKenzie sea inoperante.

 Manejo de los pacientes con radiculopatías La estrategia de tratamiento que se recomienda en MDT se basa en la PD identificada en la exploración física. Si el paciente se presenta con desplazamiento lumbar, es imperativo comenzar con la técnica de corrección del desplazamiento (Fig. 12). En cada sesión, el kinesiterapeuta vigila los signos neurológicos. Verifica que la forma de ejercicio y el nivel de fuerza sean adecuados y puede modificar los ejercicios según sea necesario. Para la mayoría de los pacientes que responden favorablemente en extensión, el tratamiento comienza con series de extensiones en descarga (Fig. 13C). Para otros pacientes, el tratamiento comienza con desplazamientos laterales o rotaciones. El paciente efectúa los ejercicios cada 2 horas durante el día. Si el paciente alcanza una meseta en su mejoría, conviene aumentar las fuerzas (Fig. 13). Si esto no es suficiente, un kinesiterapeuta con experiencia en este método puede combinar los planos de movimientos o cambiar el plano del movimiento (Figs. 14 y 15). Cada una de estas técnicas se usa con diversos grados de fuerza en función de la respuesta sintomática y mecánica del paciente durante las sesiones y entre éstas. Para mantener los resultados de los ejercicios, el paciente evitará de forma temporal hacer movimientos o adoptar posturas contrarias a la PD. La mayoría de los pacientes con una PD en extensión debe, por consiguiente, limitar los movimientos y las posiciones en flexión, muy especialmente la lordosis sostenida en posición sentada. Un cojín de apoyo lumbar (Fig. 16) o sólo una toalla enrollada proporcionan un soporte ergonómico eficaz y suprimen, en la mayoría de los casos, las dificultades habituales para pasar de posición sentada a bipedestación. El kinesiterapeuta debe alentar al paciente a desplegar tanta actividad como lo permita su grado de EMC - Kinesiterapia - Medicina física

recuperación para impedir o, por lo menos, limitar la desadaptación. Después de reducir y estabilizar el desarreglo, el kinesiterapeuta debe hacer una evaluación clínica para decidir en qué momento el paciente puede empezar los ejercicios en flexión, que en la mayoría de los casos era la dirección inicialmente agravante. La finalidad del tratamiento es recuperar una función completa e indolora. Levantar objetos pesados o permanecer en flexión de manera prolongada no es recomendable, incluso a medio o largo plazo. En cambio, es fundamental que los pacientes recuperen cierta tolerancia a la flexión en sus actividades diarias. Al parecer, las fisuras en el anillo pueden cerrarse. Heggeness et al [99] han informado que sólo el 34% de una serie de 83 pacientes con antecedentes de discectomía presentaba una pérdida posterior de medio de contraste en una discografía. La densidad celular de la parte más periférica del anillo es mayor y recibe más nutrientes y oxígeno que el resto del disco [32, 100] . En varios estudios se sugiere que los 2-3 mm más externos pueden cicatrizarse [100] . La calidad y la remodelación de la cicatriz dependen, lógicamente, de las exigencias mecánicas [17, 100] . De forma empírica, los pacientes sometidos a esfuerzos en flexión (Fig. 17), seguidos de ejercicios en extensión (estrategia «de débito/crédito»), recuperan una resistencia a la flexión que les será útil en sus actividades diarias [17] . Los pacientes en los que el episodio de radiculopatía es prolongado también pueden beneficiarse de estrategias de readaptación más globales al final del tratamiento.

 Estudios clínicos Kopp et al [13] publicaron un estudio retrospectivo sobre lo que denominaron el «signo de la extensión». Esta prueba es positiva cuando la extensión en carga reproduce el dolor radicular en el miembro inferior («periferalización»). Basándose en el trabajo de McKenzie, los autores hicieron practicar extensiones en descarga a todos los candidatos a la cirugía en los que el ejercicio no producía periferalización (n = 35 de 67 pacientes, es decir, el 52%). En cambio, el dolor lumbar era tolerado

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A

B

C

D

E

F

Figura 13. Progresión de las fuerzas en extensión. A. Esfinge. B. Postura en extensión. C. Extensión autopasiva dinámica. D. Ídem con fijación por el terapeuta. E. Ídem con fijación mediante faja. F. Movilizaciones en extensión.

“ Puntos fundamentales • El tratamiento que recomienda McKenzie se basa en estrategias de autotratamiento y en una educación postural. • Si es necesario, se aplican técnicas con asistencia del kinesiterapeuta o técnicas pasivas. • El programa de ejercicios y la prescripción postural deben evaluarse en cada sesión y se modificarán en función de la evolución sintomática y mecánica.

durante el ejercicio. Los pacientes efectuaban los ejercicios varias veces al día durante varios días. Excepto un paciente, todos los que pertenecían a este subgrupo pudieron recuperar una extensión completa e indolora (signo de extensión negativo) en menos de 5 días. De los 35 pacientes, en 34 (97%) se obtuvo un resultado favorable sin cirugía. Por el contrario, el tratamiento conservador fracasó en los 32 pacientes restantes. La debilidad del estudio reside en su carácter retrospectivo. Algunos pacientes fueron excluidos porque las pruebas en extensión no habían sido documentadas. Por el contrario, Kopp et al sólo usaron ejercicios en extensión. Ahora bien, la experiencia clínica demuestra que los pacientes que al principio «periferalizan» en extensión pueden responder de modo favorable con extensiones modificadas (Fig. 14) o evaluando los desplazamientos laterales o las rotaciones ilustradas en la Figura 17 [17, 18, 85] . Los resultados de Kopp podrían haber sido entonces significativamente mejores en este subgrupo de pacientes, que en un primer momento no pueden progresar con la extensión pura. En un seguimiento de la misma cohorte de pacientes durante 70 meses (desviación estándar: 22-96), Alexander et al [14] observaron que en el 91% de los pacientes en los que el signo de extensión era negativo al final del tratamiento, efectivamente no era necesaria ninguna cirugía. En cambio, el porcentaje de pacientes perdidos por este seguimiento es extremadamente elevado (sólo pudo contactarse con el 45% de ellos), como consecuencia directa de que el estudio se efectuó con una población de militares que, por definición, es muy móvil.

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nalaron una mejoría rápida con el proBroëtz et al [12] se˜ tocolo McKenzie en 50 pacientes de una serie consecutiva de 85, ingresados a un servicio de neurocirugía. Un alto porcentaje de pacientes de esta cohorte presentaba hernias de gran magnitud y déficit neurológicos. Ninguno de los 50 pacientes que consiguieron centralizar el dolor en menos de 5 días necesitó una intervención quirúrgica a corto plazo. En todos ellos, los datos de las pruebas de imagen con relación a la hernia discal fueron concordantes. En cambio, la mayoría de los pacientes se encontraba en fase aguda (el 78% tenía dolores de menos de 6 semanas de evolución) y el estudio no incluyó un grupo de control. Haría falta un estudio controlado para compararlo con la evolución espontánea, que a menudo es favorable en esta fase precoz. Un seguimiento de los mismos paciennos revela que sólo 6 de los 50 pacientes tes durante 5 a˜ tuvieron que someterse a una discectomía [13] . Recientemente, Hanne y Manniche [7] efectuaron un estudio controlado y aleatorizado con 190 pacientes consecutivos, afectados por radiculopatías lumbares graves, de los cuales 181 cumplían con los criterios de inclusión. A continuación, se distribuyeron de forma aleatorizada en un grupo de ejercicio basado en la respuesta sintomática (GEBRS), el cual se encontraba directa y explícitamente basado en el método McKenzie, y en un grupo control (GC) en el que los pacientes sólo debían hacer ejercicios «ficticios». Se alentó a los dos grupos a ser lo más activos posible y ambos recibían una información completa sobre las hernias discales y el carácter más a menudo favorable de la evolución espontánea. En el GEBRS, los que tenían una PD practicaban ejercicios acordes a su PD, más ejercicios de estabilización y bloqueo lumbar que se integraban en el tratamiento en función del grado de curación. Los pacientes del GEBRS que no presentaban una PD sólo hacían ejercicios de estabilización y bloqueo lumbar. Sólo seis de los 181 pacientes tuvieron que someterse a una discectomía (sólo uno del GEBRS y cinco del GC). Los dos grupos mejoraron globalmente de modo significativo. Sin embargo, el GEBRS fue superior al grupo control en la mayoría de los parámetros estudiados, en particular con no: relación a la mejoría de los signos neurológicos (a 1 a˜ Lasègue positivo: GEBRS = 19,3%, GC = 33,7%, p = 0,032; déficit motor: GEBRS = 13,6%, GC = 30,1%, p = 0,009; déficit sensitivo: GEBRS = 31,8%, GC = 48,2%, p = 0,027) y a la cantidad de días de interrupción de las actividades laborales (GEBRS: 73 días, DE: 79; GC: 107 días, DE: 107). Cabe se˜ nalar que los autores habían preguntado a los pacientes EMC - Kinesiterapia - Medicina física

Evaluación y tratamiento mecánico de las radiculopatías discales lumbares con el método McKenzie (MDT)  E – 26-275-A-10

A

B

C

Figura 14. Ejemplo de progresión de las fuerzas con un componente lateral a˜ nadido. A. Extensión en procúbito con las caderas desviadas hacia la izquierda. B, C. La misma técnica con supresión frontal (B) o sagital (C).

A

B

C

Figura 15. Ejemplos de progresión de las fuerzas fuera del plano sagital. A. Autotratamiento en desplazamiento lateral izquierdo (inclinación lateral izquierda lumbosacra). B. Autotratamiento en rotación izquierda. C. Movilizaciones pasivas en progresión de B.

sobre su percepción de la eficacia anticipada del programa propuesto: los del GC al principio tenían una opinión más favorable al tratamiento que los del GEBRS. A pesar de la baja convicción inicial, los del último grupo obtuvieron mejores resultados. Es igualmente interesante incluir el estudio de Rasmussen et al [15] : estos investigadores daneses construyeron una clínica multidisciplinaria sin cirugía de la columna vertebral para tratar de reducir el número de intervenciones quirúrgicas. El programa consistía básicamente en una sesión de educación al paciente sobre la historia natuEMC - Kinesiterapia - Medicina física

ral y la reabsorción espontánea de numerosas hernias, a nadían la recomendación de que se mantuviera lo que a˜ tan activo como el dolor se lo permitiese. Los pacientes eran evaluados por kinesiterapeutas formados en el método McKenzie que les indicaban un programa de ejercicios adaptados a su caso y les daban consejos posturales y ergonómicos. Cuando era necesario, el seguimiento de los pacientes por los kinesiterapeutas se hacía fuera de la clínica. El equipo de la clínica también estaba integrado por nas de información dirireumatólogos. Se hicieron campa˜ gidas a los médicos generales, los cuales podían acceder a

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E – 26-275-A-10  Evaluación y tratamiento mecánico de las radiculopatías discales lumbares con el método McKenzie (MDT)

A

B

Figura 16. A. Corrección de la posición sentada con restauración de la lordosis lumbar. B. Cojín ergonómico de mantenimiento de la lordosis.

A

Figura 17.

Estrategia de « débito/crédito» (A, B). Los ejercicios en flexión van seguidos por ejercicios en extensión.

una línea directa para plantear los casos de sus pacientes. El número de discectomías en la región en la que se encuentra la clínica se redujo en el 50% en el lapso nos. En el mismo período, el número de cirugías de 4 a˜ lumbares aumentó ligeramente en el resto del país. El estudio de los hermanos Saal es otro ejemplo de programa multidisciplinario [6] . En este estudio retrospectivo, los autores detectaron 58 pacientes que cumplían con los no anterior: criterios de inclusión con base en datos del a˜ estos pacientes tenían una lesión radicular grave, demostrada mediante pruebas de imagen concordantes con la clínica, un electromiograma positivo y un Lasègue inferior a 60◦ . El 64% de ellos presentaba un déficit motor. En el momento del reclutamiento, los pacientes se encontraban en una fase crónica (4,6 ± 0,6 meses). Todos estos pacientes habían participado en un protocolo de tratamiento con una rehabilitación muy activa, que incluía al principio la llamada «clínica de la espalda», el método McKenzie, el uso de la neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS), la acupuntura, las tracciones lumbares y, en caso de necesidad, infiltraciones peridurales. Tan pronto como era posible, se iniciaba un trabajo activo de bloqueo/estabilización muscular de la columna vertebral, de fortalecimiento global de los miembros y de flexibilidad. De los 58 pacientes, sólo seis tuvieron que someterse a cirugía. Con relación a la escala de Oswestry, 31 pacientes alcanzaron un resultado excelente, 14 un resultado nalar que de bueno y 2 un resultado moderado. Cabe se˜ los 18 pacientes a los que el neurocirujano había recomendado una cirugía inmediata, sólo tres tuvieron que seguir esa indicación. Los otros 15 tuvieron una mejoría satisfactoria, con el regreso a la actividad laboral en un lapso promedio de 3,4 meses (desviación estándar [DE]: 1,8 meses).

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B

“ Puntos fundamentales • Varios estudios clínicos han validado la introducción de técnicas de rehabilitación desde el principio de la fase aguda en el tratamiento de las radiculopatías. • Aparte de las indicaciones quirúrgicas de urgencia, un enfoque de rehabilitación activa basado en los principios de MDT parece eficaz y preferible a la mera conducta expectante con vigilancia neurológica.

 Conclusión Durante mucho tiempo, el tratamiento conservador de las radiculopatías lumbares se limitó al tratamiento médico y a la vigilancia neurológica. Un número sustancial de estudios indica que muchos pacientes, cuyo estado era estacionario, mejoraban con rapidez y de forma significativa si se indicaba una rehabilitación activa. Aparte de las indicaciones de urgencia, ya no es posible considerar que el tratamiento conservador está agotado, en la medida en que esta opción no haya sido explorada por completo. El modo de evaluación desarrollado por McKenzie proporciona un enfoque estructurado y sustancialmente validado para identificar a los pacientes capaces de responder de modo favorable a este método y para determinar el tratamiento en función de la presentación clínica. Esta exploración puede llevarse a cabo con absoluta seguridad, EMC - Kinesiterapia - Medicina física

Evaluación y tratamiento mecánico de las radiculopatías discales lumbares con el método McKenzie (MDT)  E – 26-275-A-10

incluso ante un déficit neurológico y desde el principio de la fase aguda. Potencialmente, este enfoque permitiría reducir el número de discectomías [15] . Los períodos de recuperación y de reanudación laboral serían comparables a los de la cirugía en algunos estudios [6, 7] . Además, una conducta basada en la rehabilitación activa precoz debería contribuir a limitar el número de pacientes que evoluciona hacia el síndrome de desadaptación descrito por Mayer [101] y, por tanto, a reducir la proporción de los pacientes que evolucionan hacia la cronicidad.

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G. Sagi, Masseur-kinésithérapeute DE, ostéopathe DO, président de l’Institut McKenzie France, instructeur McKenzie accrédité par l’Institut McKenzie International ([email protected]). Institut McKenzie France, 20, rue Toulouse-Lautrec, 31700 Blagnac, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Sagi G. Evaluación y tratamiento mecánico de las radiculopatías discales lumbares con el método McKenzie (MDT). EMC Kinesiterapia - Medicina física 2012;33(2):1-17 [Artículo E – 26-275-A-10].

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