Nueva Cátedra de Psicopatología I
EUGEN BLEULER “LA DEMENCIA PRECOZ –EL GRUPO DE LAS ESQUIZOFRENIAS” (1911) Presentación Roxana Vogler Eugen Bleuler (1857-1940) nació en Zollikon, Suiza. Realizó sus estudios de Medicina en la Universidad de Zürich, completándolos en París, con Charcot y Magnan. Posteriormente continuó su formación en Londres y en Münich. En 1886 el gobierno suizo lo nombró director del Asilo de Rheinau, un asilo para ―alienados incurables‖. Durante doce años dirigió ese hospital, realizando reformas estructurales y sanitarias. Más tarde, en el año 1898 fue designado Director del Hospital Psiquiátrico Burghölzli de la Universidad de Zürich. Desempeñó su cargo durante casi treinta años, hasta 1927, transformando este hospital en uno de los más renombrados del mundo. Introdujo allí el psicoanálisis, creando un centro de investigación de las enfermedades mentales único en su tiempo, que rivalizaba con el Hospital Maudsley de Londres, los Hospitales Santa Anne y La Salpêtriére de París y con la Clínica de Kraepelin en Münich. Bleuler daba de alta a los esquizofrénicos al remitir su brote, con un innovador criterio de desmanicomialización e instauró un seguimiento comunitario pionero. Él entendía que la institucionalización de por vida implicaba condenar al paciente al aislamiento y al deterioro absoluto. Entre otras demostraciones de su concepción revolucionaria de las enfermedades mentales, le pidió a su discípulo C.G.Jung, que preparara un informe para los psiquiatras del hospital sobre ―La Interpretación de los sueños‖ de Freud. En 1911, año de gran productividad en el ámbito de la psicopatología, coincidiendo con la presentación del caso Schreber por parte de Freud, con la crítica de Ballet a la demencia precoz paranoide de Kraepelin1 y junto con el trabajo de Jung ―Breve panorama de la teoría de los complejos‖, Bleuler publica su obra magna: "Demencia precoz o el grupo de las esquizofrenias". Influenciado por un lado, por las ideas freudianas y por el otro, por el asociacionismo de principios del Siglo XIX, introdujo una visión estructuralista de la enfermedad mental, abriendo paso junto con otras corrientes de pensamiento de la época, al nacimiento del tercer paradigma de las estructuras psicopatológicas, cuyo comienzo ubicamos a partir del ―Congreso de Ginebra‖ en 1926. Allí plantea ante sus colegas de la comunidad psiquiátrica francesa que: ―la Esquizofrenia es una afección fisiógena, es decir, de base orgánica. Sin embargo, 1
Ballet considera la propuesta de Kraepelin demasiado abarcativa, él propone las psicosis alucinatorias crónicas como una entidad autónoma. Este planteo lo lleva a Kraepelin en la octava edición de su Manual a introducir las ―parafrenias‖.
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posee tal superestructura psicógena que la gran mayoría de los síntomas manifiestos de esta enfermedad, como son las alucinaciones y las ideas delirantes, así como todo el modo de comportarse del enfermo, se derivan de factores y mecanismos psicológicos…La esquizofrenia es la única psicosis en la que el médico puede verdaderamente hacer algo eficaz para el restablecimiento de las facultades esenciales del individuo.‖(1)
Subrayó además la relevancia del aporte de Freud a la Psiquiatría conservando de los primeros trabajos de éste, la importancia de la afectividad en la regulación, dirección y perturbación de la vida psíquica y del pensamiento. Así lo expresa también en el prefacio de su Tratado: «Un aspecto importante del intento de perfeccionar y ampliar los conceptos de la Psicopatología es la aplicación de las ideas de Freud a la dementia praecox. Estoy seguro de que todo lector se da cuenta de cuán grande es nuestra deuda respecto a este autor». (2) A partir de la concepción asociacionista describe cómo el pensamiento funciona por asociación de ideas, recuerdos e imágenes centrados sobre una experiencia afectiva (complejo afectivo) ordenados jerárquicamente por una representación-fin. El déficit en la esquizofrenia sería consecuencia de la desaparición de esta jerarquía ordenadora del pensamiento, de esa dirección dada por la representación-fin, observándose el estado de asociación libre constante o ensoñación, sin capacidad de síntesis mental. A lo largo de este trabajo, Bleuler se dedicará a plantear con conceptos psicopatológicos y ejemplos clínicos descriptos minuciosamente, que la Esquizofrenia es una enfermedad y más que detallar las causas, el cuadro sintomático y el curso de la enfermedad, como se había hecho hasta ese momento, la describirá como una entidad psicopatológica en sí misma. Cuestiona en varios puntos el concepto de demencia precoz de Kraepelin y lo pluraliza, definiendo a la esquizofrenia como ―un grupo de psicosis cuyo curso es a veces crónico y a veces está marcado por ataques intermitentes y que puede detenerse o retroceder en cualquier etapa pero que no permite una completa «restitutio ad integrum»‖. (3) Respecto al término ―precoz‖, dirá que esta enfermedad no siempre es juvenil ni precoz en el desarrollo del proceso patológico y agrega que no todas sus formas terminan en deterioro demencial. Bleuler entiende que la enfermedad está regida por la «Spaltung» (escisión) de las funciones psíquicas en complejos independientes que compromete la unidad de la personalidad, estando dominada ésta ya sea por uno u otro de tales complejos. Esta disociación de las funciones psíquicas es el síntoma patognomónico de la Esquizofrenia y lo que le da su nombre. Resulta interesante observar, siguiendo a Paul Bercherie, en su libro ―Los fundamentos de la clínica‖, cómo este autor destaca que la originalidad de Bleuler está precisamente en el enfoque psicoanalítico de los síntomas esquizofrénicos: ―Todo aquello que para autores anteriores parecía deberse al azar o a la lesión, se convierte en expresión de un movimiento psicológico: deseo —en particular sexual— aversión, temor, negación, de una realidad penosa, reacción ante un acontecimiento vivido o esperado, ante una relación interpersonal, ante un medio específico‖. (4). Bleuler utiliza el concepto de complejo emocional para designar un conjunto de representaciones, recuerdos, ideas e impulsiones, centradas sobre una experiencia
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afectiva. Los complejos constituyen el factor que motiva realmente la vida psíquica; tanto en su acción sobre el pensamiento (mecanismos de condensación, desplazamiento, simbolización, represión) como sobre la conducta del sujeto. La represión de un complejo desagradable no le impide ejercer su acción sobre el despliegue del pensamiento y del comportamiento, destacando la importancia de la afectividad en la regulación y perturbación del psiquismo. Bleuler establece una ordenación de los síntomas, distinguiéndolos en síntomas fundamentales (cardinales) y accesorios. Los primeros están en todos los casos y los segundos pueden faltar en algunas etapas o durante toda la enfermedad. En la persona sana, los complejos psíquicos se combinan en un conglomerado de esfuerzos con un resultado unificado. Esto falla en la esquizofrenia, donde además, los complejos parecen prescindir de uno o más de sus componentes esenciales; a veces sólo están representados por algunas ideas truncadas. Así, el proceso de asociación opera a menudo con meros fragmentos de ideas y conceptos. Podemos distinguir entonces los síntomas fundamentales de la esquizofrenia: 1. Trastornos de asociación (despropósitos, bizarrerías, obstrucciones, estereotipias). 2. Trastornos de la afectividad (indiferencia, labilidad afectiva, actualidad de emociones antiguas, displicencia, pérdida de los sentimientos éticos). Se puede pensar en una especie de ataxia emocional donde se manifiesta el sometimiento de la conciencia a la ley de los complejos. 3. Ambivalencia afectiva (amor-odio), volitiva (querer y no querer hacer algo), intelectual (pensar y decir algo y su inversa). 4. Autismo (predilección por la fantasía en oposición a la realidad). Hablará Bleuler también sobre un punto fundamental que diferencia la esquizofrenia de los cuadros orgánicos: no hay alteración primaria de la percepción, orientación, memoria, sensaciones, conciencia, motilidad. Estas funciones simples están intactas y si parecen perturbadas es por la alteración de los procesos afectivos y de asociación. Son estas últimas las funciones simples alteradas. La relación con la realidad (autismo), sería una función compuesta que está alterada. No hay una pérdida de la realidad generalizada, sino sólo en algunas cuestiones que amenazan contradecir los complejos. El autismo que ―casi coincide con lo que Freud llama autoerotismo‖ (5) sin tener en cuenta la teoría de la sexualidad- da cuenta de la predominancia del deseo sobre la percepción de la realidad. Otras funciones compuestas alteradas son la atención, la voluntad, la actividad y el comportamiento. En cuanto a la inteligencia no está alterada de manera primaria; la «demencia» esquizofrénica es producto del deterioro de las otras funciones psíquicas. Del autismo parten muchos de los síntomas accesorios: alucinaciones, ideas delirantes, perturbaciones accesorias de la memoria, despersonalización, alteraciones del lenguaje y la escritura, algunos síndromes agudos como los estados crepusculares u oníricos y los síntomas catatónicos (estupor, mutismo, estereotipia, amaneramiento, catalepsia, hiperquinesia, negativismo, obediencia automática —ecolalia, ecopraxia—, automatismos espontáneos, impulsividad.) Otros síntomas accesorios son los somáticos: alteraciones encefálicas, endocrinas, cardiovasculares, hematológicas, glandulares, exocrinas, metabólicas, respiratorias, neurológicas, sensoriales, etc.
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En cuanto a la etiología de la enfermedad, sería efecto de una afección orgánica del cerebro, déficit «negativo» que engendra el surgimiento «positivo» de los síntomas cardinales mencionados. Bleuler no desecha, como vemos, la idea de una lesión fisiógena; la esquizofrenia es para él una entidad clínica y anatomopatológica a la que se le agregan síntomas como las alucinaciones e ideas delirantes de origen psicógeno. En la segunda parte de su tratado, Bleuler distingue cuatro subgrupos de psicosis esquizofrénicas basándose en una descripción sintomatológica tradicional: a) forma paranoide-sistema delirante de temática persecutoria mística, mesiánica megalomaníaca. Es el grupo que responde mejor al análisis psicopatológico que funda la síntesis de la enfermedad (autismo con rico contenido, perturbación afectiva sin déficit). b) Catatonía-conjunto de trastornos psicomotores que oscilan entre el estupor, la inmovilidad, el negativismo y los movimientos estereotipados por una parte y las crisis de excitación psicomotriz por otra. c) Hebefrenia- empobrecimiento psíquico progresivo que afecta la esfera intelectual y afectiva, de comienzo juvenil d) forma simple o esquizofrenia latente-signos discretos de debilitamiento asociativo. No se observan las manifestaciones secundarias de la enfermedad. Se descubre esta modalidad en muchos psicópatas, alcohólicos, toxicómanos, vagabundos, etc. Son personas irritables, bizarras, morosas, replegadas, exageradamente puntillosas, fanáticas o soñadoras extremas, resultan a veces afectas de una esquizofrenia latente. Bleuler da una enorme importancia a la terapéutica sobre todo a nivel de los aspectos psicológico y social: lucha contra el autismo para lograr un mayor contacto con la realidad y los cuidados que ya se promovían en los tratamientos «morales» clásicos. Georges Lantèri-Laura, en su ensayo sobre la historia de los paradigmas de la psiquiatría, plantea que Bleuler abre el camino al advenimiento del tercer paradigma de las estructuras psicopatológicas que sustituirá al anterior paradigma de las enfermedades mentales :―(…)Bleuler no describe una nueva enfermedad, la esquizofrenia, a añadir a las ya conocidas por entonces, sino que se sitúa en una perspectiva radicalmente psicopatológica, para reorganizar todo el campo de los delirios crónicos desde un punto de vista superior al de la simple descripción clínica, introduciendo en él al grupo de las esquizofrenias. Podemos considerar pues que vuelve a poner así en cuestión el valor del paradigma de las enfermedades mentales.‖(6)
Notas (1) Bleuler, E. (1926). Informe de Bleuler sobre la Esquizofrenia presentado en el Congreso de Médicos Alienistas Neurólogos de Francia y de los Países de Lengua Francesa. Publicado en la Revista AEN Nº 60 (1996).Madrid. Pág. 82 (2)Bleuler, E. (1911). Demencia Precoz. El grupo de las Esquizofrenias. Ed. LumenHormé, Buenos Aires.1993. Pág. 7. (3)Bleuler, E (1911) Idem. Pág. 15. (4)Bercherie Paul. (1980). Los fundamentos de la clínica. Historia y estructura del saber psiquiátrico. Ed. Manantial, Bs.As. 2009. Pág. 155. (5)Bleuler, E (1911) Idem. Pág. 71-72. (Nota a pie de página) (6)Lantéri-Laura, G (1998). Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatría moderna. Ed.Triacastela,Madrid. 2000
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Bibliografía -Bleuler, E. (1911). Demencia Precoz. El grupo de las Esquizofrenias. Buenos Aires: Lumen-Hormé, 1993. -Bercherie, P. (1980). Los fundamentos de la clínica. Historia y estructura del saber psiquiátrico. Buenos Aires: Manantial, 1986. -Lantèri-Laura G. (1998). Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatría moderna. Madrid: Ed.Triacastela, 2000. -Ackernecht, E.H (1957).Breve historia de la Psiquiatría. Bs.As. EUDEBA, 1962. -Garrabé, J. (1992) La noche oscura del ser-Una historia de la esquizofrenia- México: Fondo de Cultura económica, 1993. - Bleuler, E. (1926). Informe de Bleuler sobre la Esquizofrenia presentado en el Congreso de Médicos Alienistas Neurólogos de Francia y de los países de lengua francesa. Publicado en la Revista AEN Nº 60 (1996).Madrid.
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-DEMENCIA PRECOZ -EL GRUPO DE LAS ESQUIZOFRENIAS- EUGEN BLEULER
-Ediciones Hormé- Editorial Lumen-Argentina. 2ª edición 1989-
PREFACIO DEL AUTOR
La idea de la Dementia Praecox deriva en su totalidad de Kraepelin. A él le debemos también el agrupamiento y descripción de los distintos síntomas. En este texto se intentará perfeccionar y ampliar los conceptos de la psicopatología aplicando las ideas de Freud a la Demencia Precoz. Es importante mencionar también que aportaron a este trabajo, mis compañeros de la clínica Burghölzli, Riklin, Abraham y Jung.
INTRODUCCIÓN GENERAL Antecedentes históricos La observación de que una enfermedad aguda puede tener por resultado un daño permanente del órgano afectado ha tenido más importancia en la psiquiatría que en cualquier otro campo de la medicina. Debido a las denominadas ―enfermedades secundarias‖ se convirtió en una cuestión vital saber cuáles de las formas agudas de la enfermedad culminan en estados curables y cuáles no. Hasta el presente, todas las formas agudas descriptas de las ―psicosis simples‖ podían terminar en recuperación o bien conducir a formas secundarias. Kraepelin fue quien consiguió finalmente, aislar un cierto número de síntomas presentes en afecciones con prognosis muy pobres y ausentes en otro tipo de enfermedades, psicosis reunidas bajo el término de Demencia Precoz. Sin embargo, siempre hubo algunos casos que aunque exhibían estos síntomas parecían llegar a la recuperación. No obstante esto, se reconoce que cierto grupo de síntomas indica una tendencia al deterioro (demencia). Por otro lado, otras afecciones agudas en donde faltaban estos síntomas, nunca parecían nunca culminar en daños secundarios, estas enfermedades son las reunidas bajo el término de psicosis maníaco-depresivas. La concepción de Kraepelin encuentra todavía gran oposición, sea por las múltiples manifestaciones clínicas de la enfermedad, sea por la variabilidad de su curso. No obstante, esta clasificación constituye un gran progreso en relación a los anteriores intentos de definir este grupo patológico, dado que permite una base para hacer predicciones respecto de los casos agudos y el estado terminal. Aunque no siempre esta afección tiene por resultado un completo deterioro, cada caso revela empero, síntomas residuales que son comunes a todos. De modo que además
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de idéntica sintomatología, encontramos los mismos resultados finales cualitativamente, en términos de dirección en que se desarrolla la enfermedad. Bajo el término Demencia Precoz o Esquizofrenia incluimos entonces a un grupo de enfermedades que pueden distinguirse claramente de todos los otros tipos patológicos en el sistema de Kraepelin. Son enfermedades con muchos síntomas comunes y prognosis semejantes, pero sus cuadros clínicos pueden ser muy diversos. Era sabido desde hace largo tiempo que algunas psicosis agudas experimentan mejorías, mientras que otras tienden a convertirse en crónicas. Ya Esquirol había separado la idiotez adquirida de la hereditaria al notar el comportamiento estereotipado de algunos de sus pacientes. Morel acuñó el nombre de Demencia Precoz (Démence précoce) ante la observación de que el proceso de deterioro afectaba principalmente a personas jóvenes. Pero no había podido descubrirse ningún denominador único, posiblemente debido a un gran obstáculo de la época, que era la creencia de que las psicosis tenían un curso bien definido y comenzaban con un estado melancólico. Esta noción vició también la teoría de Kahlbaum, aunque fue el primero que realizó un esfuerzo por clasificar procesos patológicos a partir de un conjunto de síntomas. En 1874 se ocupó de describir la catatonía como un proceso, es decir como una enfermedad que atraviesa distintos estados, durante los cuales puede conseguirse la curación, excepto en el último (demencia). En 1871, Hecker, siguiendo una sugestión de Kahlbaum, describió la hebefrenia y éste la incluyó en su grupo catatónico. Las ideas de Kahlbaum encontraron escaso apoyo fuera de Alemania, cuestionando que la catatonía fuera una enfermedad propiamente dicha y reduciéndola a un conjunto de síntomas. En 1896 Kraepelin incluyó a las ―psicosis deteriorantes‖ en un grupo de enfermedades que creyó eran trastornos metabólicos. Al principio, retomó el término demencia precoz y lo aplicó solamente a las hebefrenias y a lo que otros autores llamaban ―síndromes demenciales‖ primarios. Llamó catatonía primaria a todas las formas con síntomas catatónicos predominantes, mientras que bajo el nombre de ―demencias paranoides‖ describió a una forma no muy frecuente, con rápida erupción de alucinaciones e ideas delirantes confusas., comportamiento intacto y temprana detención del proceso. Tres años más tarde incluyó a todo el grupo deteriorante bajo el título Demencia Precoz. La catatonia retuvo su significado; lo que denominaba anteriormente Demencia Precoz fue ahora incluido en la hebefrenia, mientras que incluyó, en tanto forma paranoide de la Demencia Precoz, a la precedentemente denominada paranoia alucinante o fantástica. Posteriormente, Kraepelin se alejó de la posición en la que había acentuado que el curso de la enfermedad siempre termina en deterioro. Considerando que también
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pertenecían al grupo de la demencia precoz los casos que pueden ser curados o detenidos durante largos períodos. Durante un largo tiempo, la discusión psiquiátrica giró en torno a síntomas más bien que alrededor del concepto de Kraepelin; en la actualidad parece existir una tendencia a descuidar estos síntomas catatónicos a favor del estudio y discusión de los trastornos de la asociación y de la afectividad. Paralelamente, fueron definidas otras entidades patológicas, en particular la psicosis maníaco-depresiva. De este modo se otorgó a la demencia precoz un relieve y una delimitación nítidos. El nombre de la enfermedad No podemos eludir el incómodo deber de acuñar un nuevo nombre para esta enfermedad. El actual sólo designa a la enfermedad y no al enfermo, siendo imposible derivar de él un adjetivo que denote las características de la afección. La designación antigua es producto de una época en la que, no sólo el concepto de demencia sino también el de precocidad era muy usado para designar una amplia cantidad de casos. Actualmente incluimos allí a pacientes que no consideraríamos dementes ni tampoco víctimas de un deterioro temprano. Teniendo en cuenta que Kraepelin describió exactamente lo que quería decir con el término, se podría argumentar que es irrelevante el significado original de ―Demencia Precoz‖. Después de todo, hoy hablamos de Melancolía sin importarnos las ideas antiguas sobre la ―bilis negra‖. Sin embargo claramente este no es el caso. Frecuentemente escuchamos el argumento de que todo el concepto debe ser falso ya que hay pacientes que desde el punto de vista de los síntomas deberían estar incluidos en la categoría y no llegan a un deterioro completo; o cuyo deterioro no aparece precozmente, sino mas tarde. También se identifica la demencia precoz con una determinada forma de psicosis en personas jóvenes; y dado que puede demostrarse que hay muchas enfermedades características de la pubertad, se considera incorrecta la inclusión de todas ellas en un solo concepto. De modo que no nos queda más alternativa que la de dar un nuevo nombre a la enfermedad, menos apto para ser malentendido. Llamo a la demencia precoz ―ESQUIZOFRENIA‖, porque (como espero demostrarlo) el ―desdoblamiento‖ de las distintas funciones psíquicas es una de las características más importantes. Por razones de conveniencia utilizo la palabra en singular, aunque es evidente que el grupo incluye varias enfermedades. La definición de la enfermedad Con el término ―demencia precoz‖ o ―esquizofrenia‖ designamos a un grupo de psicosis cuyo curso es a veces crónico, y a veces está marcado por ataques intermitentes, y que puede detenerse o retroceder en cualquier etapa, pero que no permite una completa restitutio ad integrum. La enfermedad se caracteriza por un tipo
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específico de alteración del pensamiento, los sentimientos y la relación con el mundo exterior, que en ninguna otra parte aparece bajo esta forma particular. En todos los casos nos vemos frente a un desdoblamiento más o menos nítido de las funciones psíquicas. Si la enfermedad es acentuada, la personalidad pierde su unidad; en diferentes momentos, diferentes complejos psíquicos parecen representarla. La integración de los diferentes complejos e impulsos es insuficiente, o inclusive falta por completo. Los complejos psíquicos no se combinan en un conglomerado de esfuerzos con un resultado unificado, como suceden en la persona sana; antes bien, un conjunto de complejos domina a la personalidad durante un tiempo, mientras que otros grupos de ideas e impulsos son ―segregados‖ y parecen parcial o totalmente impotentes. A menudo, las ideas son elaboradas parcialmente, y se pone en relación de una manera ilógica a fragmentos de ideas para constituir una nueva idea. Los conceptos dejan de ser completos parecen prescindir de los componentes esenciales; en algunos casos sólo están representados por unas pocas nociones truncadas. De ese modo el proceso de asociación opera a menudo con meros fragmentos de ideas y conceptos. Esto tiene por resultado asociaciones que individuos normales considerarán incorrectas, extrañas e imprevisibles. Con frecuencia el proceso del pensar se detiene en medio de un pensamiento; o en el intento de pasar a otra idea, cesa súbitamente por completo, al menos en cuanto es consciente (obstrucción). En lugar de continuar el pensamiento, afloran nuevas ideas que ni el paciente ni el observador pueden relacionar con la anterior corriente del pensamiento. No se pueden demostrar trastornos primarios de la percepción, la orientación o la memoria. En los casos más graves, parecen faltar completamente las expresiones emocionales y afectivas. En los casos más leves, podemos notar que el grado de intensidad de las reacciones emocionales no guarda proporción con los diversos acontecimientos que han provocado esas reacciones. La intensidad de las reacciones afectivas puede variar desde una completa carencia de expresión emocional hasta respuestas afectivamente exageradas. La afectividad también puede manifestarse como cualitativamente anormal; esto es como inadecuada respecto a los procesos intelectuales involucrados. Además de los frecuentemente expuestos signos de ―deterioro‖, en la mayoría de los casos hospitalizados están presentes además muchos otros síntomas. Descubrimos alucinaciones, ideas delirantes, confusión, estupor, manía, fluctuaciones afectivas melancólicas y síntomas catatónicos. La presencia de estos síntomas accesorios puede ser de utilidad para diagnosticar la enfermedad. Fuera del hospital, hay esquizofrénicos en quienes los síntomas accesorios son menos evidentes o faltan por completo. En la actualidad dividimos a la Demencia Precoz, provisoriamente, en cuatro subgrupos: 1-PARANOIDE La alucinaciones e ideas delirantes ocupan continuamente el primer plano del cuadro clínico.
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2-CATATONIA Los síntomas catatónicos dominan continuamente o durante períodos largos 3-HEBEFRENIA Aparecen síntomas accesorios, pero no dominan el cuadro clínico continuamente 4-ESQUIZOFRENIA SIMPLE A través de todo su curso sólo pueden descubrirse los síntomas básicos específicos La delimitación teórica de la esquizofrenia respecto a otros grupos de psicosis es bastante inequívoca., como lo demostrará una revisión de los síntomas que aparecen en otras enfermedades. Las psicosis orgánicas: que comprenden a las que son consideradas manifestaciones de una desintegración difusa de la corteza cerebral (demencia senil, demencia paralítica, psicosis de Korsakow) muestran estas características: percepciones lentas y poco claras; incapacidad para aprehender problemas complejos, trastornos de memoria característicos, fuerte daño en la percepción del tiempo, espacio y situación. Atención se ve perturbada. Se conservan las emociones y se corresponden cualitativamente con el contenido intelectual pero son superficiales e inconstantes, incapaces de dar dirección definida a ningún impulso. Ninguno de estos síntomas es característico de la Demencia Precoz. Los estados epilépticos: la apercepción es lenta y borrosa; las asociaciones de ideas se reducen gradualmente de manera marcadamente egocéntrica. El flujo de pensamiento es lento y vacilante, con dificultad para desprenderse de una idea o tema. Hay una tendencia al detalle innecesario, así como a la perseverancia. Los trastornos de la memoria aparecen tardíamente y son más difusos que en las psicosis orgánicas. Las amnesias parecen tener causas físicas. Los afectos parecen cualitativamente adecuados al contenido intelectual, pero intensificados, duraderos y congruentes en cualquier momento dado (delirio epiléptico). Habla canturreante, vacilante. Los ataques epilépticos convulsivos pueden aparecer en muchas afecciones, particularmente en la esquizofrenia. Lo que es característico de la epilepsia no es el ataque individual sino su repetición durante muchos años, y el cuadro clínico que lo acompaña Idiotez: tiene en común que comienzan tempranamente, e inclusive en el estado intrauterino y no manifiesta cambios progresivos considerables. La afectividad es variable. No hay depresión afectiva. Las asociaciones se limitan a lo que es más obvio intelectualmente. Paranoia: la construcción a partir de premisas falsas, de un sistema de ideas delirantes lógicamente desarrollado, inconmovible, sin afectación de las otras funciones mentales y por lo tanto sin síntomas de deterioración, si se pasa por alto la completa carencia de compresión por parte del paranoico, del propio sistema delirante. En la demencia precoz, las ideas delirantes, cuando existen, por lo general muestran crudas, pero siempre sutiles, violaciones de la coherencia lógica obvia. Además, están presentes los otros síntomas de la demencia precoz
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Alcoholismo crónico: cadenas de pensamiento rápidas y superficiales y una fuerte necesidad de perfeccionar las ideas, especialmente en cuanto a sus relaciones causales. Marcada quisquillosidad ante toda insinuación personal y predisposición a presentar excusas. Afectividad está fácilmente movilizada, efímera, lábil. La atención siempre dirigida a lo momentáneo y carece de resistencia. En etapas avanzadas aparecen signos de trastornos orgánicos (atrofia cerebral) Es lo opuesto a la esquizofrenia pero es muy frecuente la combinación de ambas enfermedades. Delirium tremens: acompañado por un tipo definido de alucinación, estado delirante con la capacidad de de ―ser vuelto en si‖. Afectividad variable, pero congruente en cualquier momento dado, con una corriente subterránea de ―humor de horca‖. Amencia: muestra un trastorno de la percepción y la apercepción muy característico. Psicosis febriles: no han sido estudiadas todavía lo suficiente como para dar una descripción breve. Formas maníaco-depresivas; tono psíquico generalmente exaltado o deprimido en lo que atañe ala afectividad, la asociación y la movilidad. Ausencia del deterioro en el sentido de la esquizofrenia. En la locura maníaco-depresiva el deterioro tiene que ver con la incontinencia emocional o la obstrucción mental depresiva. No es raro encontrar en la Demencia Precoz los síntomas positivos de la perturbación maníaco-depresiva, complicados con las características de la demencia precoz. Histeria los síntomas pueden explicarse en términos de factores psicogénicos como la exageración de ideas. Sin embargo, no hay deterioro. En la Demencia Precoz podemos encontrar síntomas histéricos pero parecen caricaturizados.
Sección 1 SINTOMATOLOGÍA INTRODUCCIÓN Ciertos síntomas de la esquizofrenia están presentes en todos los casos y en todos los períodos de la enfermedad, aún cuando deben haber alcanzado cierto grado de intensidad antes de que puedan ser reconocidos, aquí por supuesto, estamos tratando los amplios complejos de síntomas como un todo. Además de estos síntomas específicos, permanentes o fundamentales, podemos descubrir otras manifestaciones más accesorias, tales como ideas delirantes, alucinaciones o síntomas catatónicos. Estas pueden faltar completamente durante ciertos períodos o inclusive durante todo el curso de la enfermedad; otras veces ellas solas pueden determinar permanentemente el cuadro clínico. Los síntomas fundamentales son característicos de la esquizofrenia, mientras que los accesorios pueden aparecer también en otros tipos de enfermedad.
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Una descripción de los síntomas sólo puede fundarse en los casos de corte más nítido. Pero es muy importante reconocer que ellos existen en grados y matices diversos en toda la escala que va desde lo patológico a lo normal. Así mismo los casos más leves, esquizofrénicos latentes con síntomas mucho menos manifiestos, son muchas veces más comunes que los casos evidentes. Además, en vista del carácter fluctuante que distingue al cuadro clínico de la esquizofrenia, no debe esperarse que podamos demostrar cada uno de los síntomas en cada momento de la enfermedad. Capítulo I LOS SINTOMAS FUNDAMENTALES Los síntomas fundamentales consisten en trastornos de la asociación y la afectividad, la predilección por la fantasía en oposición a la realidad, y la inclinación a divorciarse de la realidad (autismo). Además, podemos añadir la ausencia de otros síntomas que juegan un papel tan grande en otras afecciones, tales como los trastornos primarios de la percepción, la orientación, la memoria, etc. A) LAS FUNCIONES SIMPLES 1)- Las funciones simples alteradas a-Asociación En el proceso normal del pensar, las numerosas imágenes presentes y latentes se combinan para determinar cada asociación. En la esquizofrenia en cambo, pueden volverse ineficaces imágenes aisladas o combinaciones de ellas, el pensamiento opera con ideas y conceptos que no tienen relación, o tienen una relación insuficiente, con la idea principal y que por lo tanto deberían quedar excluidos del proceso mental. El resultado es que el pensar se vuelve confuso, extravagante, incorrecto, quebrado. Algunas veces faltan todos los hilos asociativos y la cadena de pensamientos se interrumpe totalmente; después de una tal ―obstrucción‖ pueden aparecer ideas que no tienen ninguna relación con las precedentes. De tal modo, el pensamiento se hace ilógico y a menudo extravagante. Además, las asociaciones tienden a efectuarse siguiendo nuevas líneas, de las cuales conocemos hasta ahora éstas: dos ideas, que se encuentran casualmente, se combinan en un pensamiento, cuya forma lógica es determinada por circunstancias incidentales. Tienen importancia desusada las asociaciones por el sonido (asonancias), así como las asociaciones indirectas. Dos o más ideas son condensadas en una sola. La tendencia al estereotipo produce la inclinación a aferrarse a una idea a la que el paciente retorna una y otra vez. Generalmente, hay una marcada escasez de ideas, hasta llegar al monoideísmo -persistencia de una sola idea- (No en formas expansivas, parafrénicas, muy productivas). Con frecuencia, alguna idea domina la cadena de pensamientos bajo la forma de obstrucción, "poniendo nombres" ("naming‖) o ecopraxia. En muchos pacientes, y especialmente en aquellos confusos, la única asociación reconocible a las impresiones que proviene del exterior consiste en nombrarlas: ―esto es un espejo‖, o
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bien ―mesa‖. Por ejemplo, tomo a un paciente de la mano; y dice ―la mano‖. De una manera parecida, los pacientes alucinados a menudo ―nombran‖ sus actividades: ―ahora él se sienta‖, ―ahora él quiere escribir‖. Un paciente al ver que alguien se acerca llevando una linterna dice ―Declaro que esto es una linterna‖. Es una característica de los esquizofrénicos la fijación a una impresión sensorial, debido a la carencia de un concepto de fin. Un proceso similar es el tocar los objetos, que consiste en que el paciente sigue con sus manos el contorno des mismos. Si un concepto implica elementos motrices, entonces puede suceder que la única acción reconocible consista en la representación de la idea. El paciente representa, imita, copia lo que oye y ve: ecopraxia y ecolalia. Por ejemplo, un paciente ha roto el panel de vidrio de una puerta; otro atraviesa el agujero, arrastrándose, una y otra vez. Persiste en ello sin saber por qué lo hace. Si bien un paciente puede estar aprisionado a la impresión visual, también puede suceder lo inverso, que el paciente ignore completamente el mundo exterior. El grado de distracción esquizofrénica no está necesariamente alterado en alguna dirección específica, en cuanto respecta a las asociaciones. En los diversos tipos de esquizofrenia, la propensión a distraerse no se presenta de una manera uniforme. La mayoría de los casos crónicos la capacidad de distracción está amenguada, se concentran en su trabajo, cuando hablan es imposible interrumpirlos. SI el esquizofrénico está emocionalmente excitado, y en particular colérico, se comprueba una perturbación en la capacidad de distracción. Desdeña totalmente las objeciones, o las entiende sólo de acuerdo a su pensamiento, a menudo le sirven como nuevos pretextos para sus desahogos. Es muy común que un paciente esquizofrénico que está profiriendo insultos, a quien abandonamos, continúe maldiciendo e insultando sin que lo perturbe el que no haya nadie escuchándolo. A veces la completa falta de interés puede ser tomada por una deficiente capacidad de distracción. Sin embargo, puede demostrarse que estos mismos pacientes comprenden muy bien lo que sucede alrededor suyo aunque no parezcan dirigir su atención a alguna cosa. Un alto grado de trastornos asociativos tienen por resultado, generalmente, estados de confusión. (Pensamiento disgregado, con incoherencia ideo-verbal). La confusión debe ser considerada como el resultado de las diversas perturbaciones mentales elementales que han alcanzado finalmente tal grado de intensidad, que se han perdido por completo las conexiones o relaciones, para el paciente para el observador, a o para ambos. El curso de las asociaciones En cuanto al elemento tiempo de las asociaciones de ideas, encontramos en los estados maníacos un flujo acelerado o fuga de ideas y en los estados depresivos, un retardamiento. La premura en el pensar puede durar años,, aunque apenas se la puede observar en casos completamente deteriorados. Muchos pacientes se quejan de que tienen que pensar demasiado, de un ―desbordamiento de los pensamientos‖ porque no pueden retener nada en su mente. Pero el elemento más extraordinario de los procesos de pensamientos esquizofrénicos es la denominada obstrucción (―blocking‖) o bloqueo del pensamiento, que se traduce en la alteración formal del lenguaje: pausas, bloqueos, asonancias, precipitaciones, descarrilamiento, interposición, obstrucción, puede llegar hasta el mutismo, lenguaje disgregado, o incoherencia ideo-verbal, como consecuencia de la falta del concepto unificador de fin u objetivo en las asociaciones. A menudo, parece que la
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actividad asociativa hiciera un alto brusco y completo. Cuando se la reanuda nuevamente, surgen ideas que tienen escasa o ninguna relación con las que antes se habían presentado. Sin embargo sólo en los estados de estupor encontramos un cese completo del pensar. Es más común que las nuevas ideas surjan de inmediato o después de un corto intervalo, aún si los hilos asociativos se han roto. La obstrucción es esencialmente diferente de la inhibición, que es un síntoma habitual en las depresiones. El actuar y el pensar inhibidos proceden lentamente y con dificultad, acompañados por un anormal dispendio de energía psíquica. En la obstrucción, el libre flujo de ideas se detiene súbitamente, como si cerrara una llave de paso. A un paciente que ha efectuado pocos movimientos, y éstos lenta y débilmente, y que apenas ha dicho alguna palabra, se le ordena que haga girar rápidamente las manos o que cuente rápido de uno a diez. El paciente inhibido lo hará con mucho esfuerzo y despacio; el paciente obstruido lo hará rápidamente una vez superada la obstrucción. Los mismos pacientes perciben esta obstrucción de la secuencia de sus pensamientos y los llaman de distinta manera: ―privación del pensamiento‖, ―obstáculos para pensar‖, ―apartamiento de los pensamientos‖. La obstrucción tiene en apariencia algo de caprichoso. A veces el paciente puede hablar con facilidad y libertad, y luego repentinamente los pensamientos se detienen, se congelan. Sin embargo, una indagación cuidadosa muestra que el fundamento de este mecanismo reside en la importancia que tiene para el paciente la secuencia del pensamiento bloqueado. Una paciente canta una canción de amor, pero pretende después que ella era meramente la descripción de un paisaje rural. No la puede volver a reproducir, aunque se le canten partes de ella. Sostiene firmemente que ella nunca cantó esa canción. Todas las perturbaciones indicadas pueden variar entre un máximo, que corresponde a la confusión mental, y un mínimo que puede ser apenas perceptible. b- Afectividad En las formas francas de la esquizofrenia, el ―deterioro emocional " ocupa el primer plano del cuadro clínico. Una psicosis "aguda curable" se convierte en crónica cuando comienzan a desaparecer las emociones. En las últimas etapas, muchos esquizofrénicos dejan de manifestar afecto alguno durante años y aún decenios enteros. Se sientan por ahí, en las instituciones donde están confinados, con rostros inexpresivos, encorvados, la imagen de la indiferencia. Permiten que se los vista y se los desvista como si fueran autómatas, que se los lleve desde su lugar habitual de inactividad hasta el salón comedor, y luego de vuelta nuevamente, sin manifestar signo alguno de satisfacción o desagrado. Ni siquiera parecen reaccionar ante los daños que les infligen otros pacientes. Aun en las formas menos graves de la enfermedad, la indiferencia parece ser el signo exterior de su condición; una indiferencia ante todas las cosas, ante los amigos y conocidos, la vocación y los esparcimientos, los deberes y los derechos, la buena y la mala fortuna. "No me importa lo más mínimo, sea de un modo o de otro", dijo un paciente. Generalmente este defecto se manifiesta del modo más sorprendente en relación con los intereses más vitales del paciente, requiera o no su comprensión un proceso mental complicado. Ya al comienzo de su enfermedad, una madre puede mostrarse indiferente ante el bienestar o el infortunio de sus hijos; sin embargo, no sólo puede emplear las palabras que usaría una madre con sentimientos normales, sino comprender realmente lo que es bueno o malo para un niño. Cuando la ocasión lo
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exige (por ejemplo, cuando necesita un pretexto para pedir que se le permita salir del hospital), puede discutir sobre el tema con mucha competencia. Para tal paciente es indiferente que él mismo o su familia vayan a la destrucción o a la ruina. A menudo el instinto de conservación está reducido a cero. Los pacientes ya no se preocupan, sea que estén muriendo de inanición o no, que yazgan sobre un montón de nieve o sobre un horno al rojo vivo. Durante un incendio en el hospital, cierto número de pacientes tuvo que ser sacado de la sala amenazada; ellos mismos no se hubieran movido de sus lugares; se hubieran dejado quemar o asfixiar sin mostrar ninguna respuesta afectiva. Los esquizofrénicos pueden escribir autobiografías completas sin manifestar la menor emoción. Describirán sus sufrimientos y sus acciones como si fueran un tema de física. Un hebefrénico habla de la muerte de su padre: "Dado que en esa época yo estaba en casa, fui al funeral, y me alegré de que no era yo a quien enterraban; ahora estoy enterrado vivo". Generalmente es muy notable el modo como muchos pacientes, en especial los más viejos, revelan la misma indiferencia ante sus propias ideas delirantes, con las cuales, sin embargo, están constantemente preocupados. En los casos más leves, esta indiferencia puede estar ausente o disimulada. Al comienzo de la enfermedad, comprobamos a menudo una hipersensibilidad, de modo que los pacientes se aíslan consciente y deliberadamente para evitar todo lo que pueda suscitarles emociones, pese a que pueden tener todavía algún interés por la vida. Los esquizofrénicos latentes pueden parecer casi demasiado lábiles en su afectividad. Pero sus emociones carecen de profundidad. Además, en una observación más atenta de tales casos se verifica que hay una indiferencia parcial respecto a intereses que anteriormente inquietaban al paciente Además, hay muchos esquizofrénicos que, al menos en ciertos aspectos, exhiben vivas emociones. Entre ellos están los escritores activos, los reformadores del mundo, los fanáticos de la salud, los fundadores de nuevas religiones. Estas personas son unilaterales en su pensamiento, y desconsideradas en su conducta. Es muy difícil comprobar si sus emociones en cuanto tales son también patológicamente unilaterales. A menudo observamos "estados de ánimo básicos" significativos de euforia, tristeza o ansiedad. Vemos las transiciones desde un estado de euforia a la indiferencia o a una mezcla de ambas, en los muy frecuentes estados emocionales de los hebefrénicos que manifiestan lo que se denomina una "indiferencia callosa", o "je-m'en-fichisme" (de los franceses), ―I don't give a damn!". (De los ingleses). En tales casos los pacientes, si no son felices, están por lo menos muy satisfechos con ellos mismos y con el mundo.. La diferencia con la psicosis maníaco-depresiva sería que en ésta se presenta la emoción clara y hondamente sentida, en cambio en la esquizofrenia tenemos la impresión de una afectividad nada profunda. Lo que está ausente, sobre todo, es la coherencia de la manifestación afectiva. Las palabras que, según se supone, expresan dolor o placer, el tono de voz, y los gestos, no parecen ser congruentes o apropiados respecto a la actitud total del paciente.
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La mímica carece de unidad; la frente arrugada, por ejemplo, expresa algo parecido a la sorpresa; los ojos, con sus pequeñas patas de gallo, dan la impresión de hilaridad, y las comisuras de los labios pueden estar caídas como en el pesar. A menudo las expresiones faciales parecen exageradas y melodramáticas. En estos casos es muy notable la rigidez o torpeza de los movimientos. Tanto los lamentos como el júbilo se expresan con monotonía. Lo que puede subrayarse mejor en la exposición es la falta de adaptabilidad al cambiante contenido mental, la deficiente capacidad de modulación. En algunos casos, comprobamos claramente oscilaciones emocionales que casi se aproximan a las normales. No obstante, una rigidez afectiva subyacente puede otorgar a las expresiones de los estados de ánimo más diversos una especie de denominador común difícil de describir. Podría decirse, como comparación, que parece como si toda la mímica estuviera teñida del mismo color. Estas personas parecen reír y llorar con el mismo tono de voz. Aun cuando al expresar una emoción eleven las comisuras de los labios y en otra las dejen caer, ambas expresiones conservan un elemento de evidente similitud. A menudo se evidenciará la inadecuada profundidad de la emoción en cuanto el paciente se muestra incapaz de mantener un humor. Otra catatónica pasa sus días y sus noches acusándose desesperadamente e intentando causarse daño. Sin embargo, cuando puede escapar de los enfermeros, se ríe de todo eso. En los estados agudos, puede producirse una rápida alteración de la expresión afectiva, aun sin que haya un humor básico continuo, dentro de un breve período de tiempo, por ejemplo, durante un examen clínico. Debido a cualquier asociación fortuita, accidental, el paciente pasará en un segundo de una agitación colérica exageradamente intensa, con maldiciones, gritos y saltos, a un estado de ánimo exageradamente erótico, dichoso, para volver a ponerse triste y lacrimoso minutos después. En estos casos, parece, transformarse, junto con la emoción, la entera personalidad. A menudo los afectos parecen rezagarse detrás de las ideas. Durante una entrevista, se le mostró reiteradamente a una paciente un cuadro con un niño. La emoción correspondiente tardó un cuarto de hora en aparecer. Asimismo, puede observarse durante las celebraciones, cuánto más que la persona sana tarda el esquizofrénico en llegar al humor festivo. Aunque la cólera y la furia tienden a prolongarse, pueden aparecer tan bruscamente en la persona normal como en el esquizofrénico. De todo esto debemos extraer la conclusión de que la labilidad del esquizofrénico no es un fenómeno esencial, lo son las variaciones y desplazamientos no provocados de los estados de ánimo; la aparición caprichosa de emociones. Hoy un paciente puede aparecer muy indiferente, mañana puede estar irritable o ser accesible a sentimientos muy diferentes. Como sucede tan a menudo, las emociones comienzan a revelarse cuando los pacientes se ven obligados a enfrentarse con su medio ambiente y a reaccionar ante él. Las emociones aparecen como si hubieran sido resguardadas. Todos los matices del placer sexual, de la turbación, el dolor o los celos, pueden surgir con toda vivacidad, cosa que nunca encontramos en las personas sanas cuando se trata de recordar el pasado. Con frecuencia se expresan estos recuerdos de tal modo, que manifiestan el carácter de las experiencias de tiempos idos, en notable contraste con la madura edad actual del paciente. Se lleva al hospital debido a una moderada depresión, a una paciente hebefrénica de setenta y un años. Había tenido su primer ataque transitorio poco
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después de la pubertad. Habló con la mayor indiferencia de los acontecimientos de su vida, en particular de su esposo. Cuando conseguimos, hacerla acordarse de un amante del período inmediatamente anterior a su primera afección, exhibió el semblante turbado de una jovencita a quien se interroga sobre tales temas. Manifestó todas las reacciones características; no sólo se ruborizó y bajó los ojos, sino que también se rió con embarazada satisfacción, retorció alrededor de sus dedos el dobladillo del delantal, se arregló el cabello y exhibió otros pequeños gestos que sólo pueden ser vistos, pero no descritos. La emoción juvenil pudo así evocarse, casi se diría excavarse, en toda su frescura después de medio siglo; y todo ello en el más notable contraste con el aspecto sumido y el rostro arrugado de una anciana. Aún cuando se inicia la atrofia cerebral, a menudo se presentan las emociones, con el resultado de que algunos de esos individuos afectados difieren poco de los casos habituales de senilidad, "quienes pueden llorar y reír siempre que lo desean‖. Por lo tanto, no puede haber ninguna duda de que la capacidad psíquica de presentar emociones no ha desaparecido en la esquizofrenia. De modo que no puede causar asombro encontrar que tal o cual afecto se conserva bien, inclusive en los casos más graves. Con frecuencia pudimos descubrir impulsos eróticos (en un sentido amplio).Inclusive en los casos avanzados, encontramos, en lugar de interés, su equivalente, curiosidad. Los pacientes que aparentemente no se interesaban por nada de lo que sucedía alrededor de ellos, siempre se las arreglaban para espiar o escuchar una conversación a través de una puerta abierta, o echar un vistazo a un libro abierto. Hacen esto aunque parezcan demasiado aletargados como para tocar inclusive lo que consideran peculiar. Es en la esfera de la irritabilidad, cólera, y aún furia, donde encontramos con mayor frecuencia que se conservan las emociones. Muchos pacientes hospitalizados sólo reaccionan de este modo. El personal que los asiste corre siempre el riesgo de ser insultado o atacado mientras les prestan los cuidados ordinarios y de rutina, inclusive cuando les llevan sus alimentos. De modo que la cólera es la reacción habitual de muchos pacientes ante sus alucinaciones, y lo que es muy importante, eso sucede aunque sus "voces" no les digan nada desagradable. Con gran frecuencia se encuentra que el único elemento afectivo que se ha conservado, además de la irritabilidad del paciente, es el amor paternal o maternal. Las madres, en particular, a menudo se siguen interesando verdaderamente por el bienestar de sus hijos; mientras que pueden no preocuparse por ninguna otra cosa, ni siquiera por su propia salud física. Tales pacientes manifestarán una real alegría cuando sus hijos las visitan o cuando reciben buenas noticias de ellos. Tampoco el sentimiento de simpatía hacia los demás está siempre extinguido. A menudo los pacientes pueden simpatizar mucho con la situación o condición de otros, especialmente en los hospitales, donde la mayoría se conocen unos a otros bastante bien. Inclusive la simpatía artística no es tampoco rara, moderada. Mientras se encontraba aparentemente en un profundo estado de estupor, una mujer catatónica grave danzaba al compás de la música con pasos y movimientos que ella misma improvisaba, y que ofrecían una interpretación delicadamente estética, y asombrosamente exacta, de los sentimientos expresados por la música. Pocos pacientes muestran inclinación al humorismo; podría decirse que son
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más propensos a producir ellos mismos algún rasgo de humorismo que a apreciar los de los demás; no obstante, las bromas groseras son a menudo apreciadas en cierta medida Es notable cuán pronto se embotan los sentimientos que regulan el intercambio social con las personas. Confiesan fechorías, se masturban abiertamente, Dos pacientes, mujeres, comen su propio excremento. Una de ellas, una vieja doncella, todavía se resiste esquivamente a revelar su edad; la otra, una pintora, encontraba un gran deleite en los hermosos colores de su "extraño alimento‖. Respecto al sentido ético, los pacientes parecen tan embotados en este sentido como en otros. Dado que la mayoría de ellos no son muy activos, pocos llegan a ser criminales. Sólo ocasionalmente alguno se convierte en ladrón o en estafador luego de la aparición de la enfermedad. En tal caso es imposible decir si se ha puesto de manifiesto una tendencia anteriormente inhibida o si la misma enfermedad provoca la conducta criminal. En los casos más leves aparece a menudo una dolorosa conciencia moral y escrupulosidad. Por supuesto, nada tienen que ver con la ética los ataques cometidos como consecuencia de ideas delirantes, puesto que desde el punto de vista de los pacientes son actos justificados de autodefensa. No obstante, la indiferencia, la tendencia al apartamiento, la inaccesibilidad a las influencias, los caprichos y la irritabilidad, todas estas peculiaridades son características recurrentes que indudablemente dotan a todos los casos avanzados de una apariencia externa común. Pese a todas las dificultades, algunos pueden conservar un carácter agradable, e inclusive amable, hasta muy avanzado el curso de la enfermedad. Otros se convierten en monstruos vengativos, crueles y mendaces, inclinados a toda clase de excesos. Kraepelin describe con cuánta frecuencia los pacientes reciben las visitas de sus parientes sin una palabra de agradecimiento ni signo alguno de participación emocional, pero en cambio arrebatan sus bolsos y cestos para buscar alimentos que devoran inmediatamente, con voracidad y hasta la última migaja. En contraste, hay muchos que parecen totalmente impermeables al hambre, la sed, la falta de sueño o los malos tratamientos de todo tipo. A menudo una extrema acumulación de excrementos en el recto o la vejiga, o bien posiciones incómodas, no son acompañadas por sentimientos desagradables. Ni siquiera las estimulaciones acústicas más fuertes y agudas, ni el efecto de una luz cegadora, parecen perturbarles. Especialmente conspicua en los esquizofrénicos es la paratimia. Los pacientes pueden reaccionar ante noticias tristes con regocijo, e inclusive con risas. Estos pacientes se entristecerán o, con mayor frecuencia, se irritarán ante acontecimientos que a otros dejarían indiferentes o producirían placer. Un simple "¿cómo le va?" puede encolerizarlos. Muchas veces experimentarán sentimientos eróticos hacia personas o cosas que no parecen ser de ningún modo apropiadas. Una paciente afirmaba que el agua de su baño estaba envenenada, que tenía un gusto muy amargo, y acompañaba sus palabras con una recatada sonrisa erótica. Una forma particularmente frecuente de paratimia la constituyen los estallidos de risa inoportunos o no provocados. La disfunción de la afectividad puede manifestarse en la mutua relación cuantitativa de los sentimientos. Así, una paciente se echó a reír fuertemente ante la noticia de la muerte de su hermano, porque le agradaba mucho recibir cartas con ribetes negros; pero la pérdida del hermano no pareció suscitarle ninguna emoción.
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En las esferas del gusto y del olfato, la perturbación paratímica puede ser a menudo muy notable. Muchos pacientes engullen tranquilamente objetos que le producirían a una persona normal sensaciones decididamente desagradables. La paratimia no puede nunca diferenciarse verdaderamente de la paramimia. Una paciente se quejaba amargamente de sus "voces" y alucinaciones; su boca y frente, manifestaban disgusto, pero sus ojos expresaban una dicha erótica. Después de pocos minutos la boca también asumió la expresión de felicidad, mientras que la frente seguía pareciendo sombría y arrugada. Ella misma decía que los sentimientos que describía como desagradables, eran agradables en ciertos aspectos. De modo que cada uno de los componentes de una actitud expresiva (voz, posición, movimiento de las manos, pies, etc.) puede estar disociado de los demás. c) Ambivalencia La tendencia de la psique esquizofrénica a otorgar a los psiquismos más diversos un índice positivo y otro negativo al mismo tiempo, no siempre es muy explícita. No obstante, luego de una observación lo suficientemente larga, siempre se la encontrará presente, inclusive en los casos leves. Es una consecuencia tan inmediata de los trastornos esquizofrénicos de la asociación, que su completa ausencia parece ser altamente improbable. Es por esa razón que la incluimos entre los síntomas fundamentales. El mismo concepto puede estar acompañado simultáneamente por sentimientos agradables y desagradables (ambivalencia afectiva): el esposo ama y odia a su mujer. Sus alucinaciones revelan a la madre la "deseada" muerte del hijo a manos del esposo no querido. En la ambivalencia de la voluntad ("Ambi-Tendenz"), el paciente quiere y no quiere comer. Comienza a llevar la cuchara a su boca docenas de veces, pero nunca completa el acto, o hace algún movimiento inútil. Clama que se lo deje en libertad y luego se resiste con abundantes denuestos cuando se le informa que será dado de baja de la institución. Solicita trabajo, pero se pone furioso cuando se le da algo para hacer, y no puede decidirse a ejecutar su tarea. Un catatónico con educación filosófica hizo la siguiente observación: "Cuando uno expresa un pensamiento, siempre ve el pensamiento opuesto. Esto se intensifica, y se vuelve tan rápido que uno no sabe realmente cuál fue el primero". La afectividad y la voluntad son sólo distintas facetas de una misma función; aun las contradicciones intelectuales, a menudo no pueden separarse de las afectivas. El paciente es especialmente poderoso, y al mismo tiempo impotente; la persona amada o protectora se convierte fácilmente en perseguidora sin abandonar su papel anterior. Es más excepcional que el enemigo se convierta en amigo y aliado. De un modo semejante, muchos pacientes se quejan acerca de persecuciones, pero creen realmente que ellas contribuyen a su educación, a su progreso, y son un paso preliminar para su exaltación a un rango o posición social superiores. La ambivalencia manifiesta todas las gradaciones hasta llegar al al negativismo, particularmente en la forma de "Ambi-Tendenz". Esto tiene importancia en la estructura de las ideas delirantes. (Sensación, movilidad)
2- Las funciones simples intactas percepción, orientación, memoria,
conciencia,
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En contraste con las psicosis orgánicas, comprobamos en la esquizofrenia, al menos con nuestros métodos de investigación actuales, que la sensación, la memoria, la conciencia, y la movilidad no están afectadas directamente. Un proceso patológico muy avanzado puede quizás alterar inclusive esas funciones; pero en los pacientes en quienes aparecen tales perturbaciones no podemos distinguirlas de las alteraciones secundarias que a veces se presentan. Las anomalías que verificamos en esas esferas son todas secundarias y por ello, accidentales. Por ello, debemos clasificarlas como síntomas accesorios. B) LAS FUNCIONES COMPUESTAS a) Relación con la realidad: Autismo del esquizofrénico. Los esquizofrénicos más graves, que no tienen más contacto con el mundo externo, viven en un mundo propio. Se han encerrado en sus deseos y anhelos (que consideran cumplidos), o se ocupan de las vicisitudes y tribulaciones de sus ideas persecutorias; se han apartado en todo lo posible de todo contacto con el mundo exterior. A este desapego de la realidad, junto con la predominancia, relativa y absoluta de la vida interior, lo denominamos autismo. Estos pacientes pueden ofrecer recuerdos detallados que demuestran ser muy correctos mostrando que no han perdido su sentido de la realidad, sino que esa capacidad está inhibida o deformada por la predominancia de sus delirios y alucinaciones, verdaderos ejes de su vida. En los casos menos graves, la importancia afectiva y lógica de la realidad está sólo algo deteriorada. Los pacientes son todavía capaces de desenvolverse en el mundo externo, pero ni la evidencia ni la lógica tienen influencia alguna sobre sus esperanzas e ideas delirantes. Lo que está en contradicción con sus complejos, simplemente no existe para su pensamiento o sus sentimientos. Con gran frecuencia los esquizofrénicos nos entregarán numerosas cartas sin esperar ninguna respuesta; o nos formularán una docena de preguntas, una detrás de la otra, sin darnos siquiera tiempo para contestar. Predicen un acontecimiento para un cierto día, pero cuando la profecía no se cumple ello les afecta tan poco que no intentan siquiera buscar explicaciones. Aun cuando la realidad ha confirmado en apariencia sus creaciones patológicas, la ignoran frecuentemente. Los anhelos y deseos de muchos pacientes giran en torno a su liberación del hospital. Sin embargo, permanecen indiferentes cuando ella se produce realmente. Durante semanas, una madre apela a todos los medios que haya su disposición para ver a su hijo. Cuando se le concede el permiso, prefiere pedir un vaso de vino. Sólo en una observación prolongada se comprueba en qué medida buscan siempre su propia senda, y cuán poco permiten a su medio ambiente influirlos. Aun los pacientes crónicos graves mantienen un buen contacto con su contorno respecto a cuestiones indiferentes, de todos los días. Conversan, participan en los juegos, buscan estímulo, pero son siempre selectivos. Se guardan sus complejos para sí mismos, no dicen nunca una sola palabra acerca de ellos y no quieren que se los toque de ningún modo desde el exterior. Ya no reaccionan ante las influencias del exterior. Parecen estar "atontados" aunque ninguna otra perturbación inhiba su voluntad o sus acciones.
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El mundo externo debe parecerles a menudo muy hostil, puesto que tiende a molestarlos en sus fantasías. No obstante, hay también casos en que el aislamiento del mundo exterior es causado por razones distintas. Particularmente en el comienzo de la enfermedad, estos pacientes rehúyen conscientemente todo contacto con la realidad debido a que sus emociones son tan fuertes que deben evitar todo lo que pueda suscitarlas. La apatía frente al mundo externo es entonces secundaria, y brota de una sensibilidad hipertrofiada. Muchos pacientes manifiestan también el autismo exterior. No sólo no se interesan por nada de lo que los rodea, sino que se sientan con el rostro continuamente desviado, mirando hacia una pared desprovista de adornos; o aíslan sus conductos sensoriales tapándose con la pollera o con la ropa de cama. En realidad, anteriormente, cuando en general se abandonaba a los pacientes a su propia iniciativa, se los encontraba a menudo en posiciones encorvadas o agachadas, indicando que intentaban restringir todo lo posible el área sensorial de su piel. Los pacientes no pueden corregir casi nunca, o bien con gran dificultad solamente, los malos entendidos que surgen de sus procesos intelectuales autistas. El mundo autista tiene para el paciente tanta realidad como el verdadero, pero es una realidad de distinta especie. Con frecuencia, no puede mantener separados los dos tipos de realidad, aunque pueda distinguirlos en principio. La realidad del mundo autista puede también parecer más válida que la del mundo real; entonces los pacientes toman a su mundo fantástico por real, y a la realidad por una ilusión. Ya no creen en la evidencia de sus propios sentidos. Schreber describió a sus asistentes como "individuos milagrosos, cambiantes". El paciente se puede dar cuenta muy bien de que otras personas juzgan las cosas de un modo diferente. También sabe que él mismo las ve en esa forma, pero para él no es real. La persona enferma se ocupa del mundo real tan poco como la persona normal de sus sueños. Con frecuencia se presentan simultáneamente ambos trastornos, la inmovilidad del estupor y la exclusión de la realidad. Los pacientes que no manifiestan una obnubilación de la conciencia parecen ser a menudo mucho menos autistas de lo que realmente son, porque pueden reprimir sus pensamientos autistas, o sólo se ocupan de ellos, aparentemente, como ciertos histéricos, de una manera teórica, y ordinariamente les conceden muy escasa influencia sobre sus acciones. Estos pacientes rara vez permanecen bajo nuestra observación durante mucho tiempo, pues nos sentimos inclinados a darlos de baja como mejorados o curados. Una exclusión completa y constante del mundo externo sólo aparece, si se produce, en el grado más alto del estupor. En los casos más leves, los mundos real y autista, no sólo existen uno al lado del otro, sino que a menudo se interpenetran de la manera más ilógica. En aquellos raros casos en que no son percibidas de ningún modo las contradicciones con la realidad, están involucrados solamente los deseos; los temores aparecen cuando el paciente se da cuenta de los obstáculos que se oponen a sus deseos. Aun cuando no surjan verdaderas ideas delirantes, el autismo se manifiesta en la incapacidad de los pacientes para enfrentarse con la realidad, en sus reacciones inadecuadas ante las influencias exteriores (irritabilidad), y en que no presentan resistencia a ninguna idea o impulso.
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Del mismo modo como los sentimientos autistas se desligan de la realidad, el pensamiento autista obedece a sus propias leyes. Sin duda, utiliza las relaciones lógicas habituales en la medida en que le resultan convenientes, pero no está atado de ningún modo a esas leyes lógicas. En el pensamiento realista el paciente se orienta perfectamente bien en el tiempo y en el espacio. Adapta sus acciones a la realidad, hasta el punto de que ellas parecen normales. El pensamiento autista es la fuente de las ideas delirantes, de las crudas infracciones de la lógica y de la propiedad, y de todos los otros síntomas patológicos. A menudo las dos formas de pensamiento están bastante bien separadas, de modo que el paciente puede pensar a veces de una manera completamente autista, y otras veces muy normalmente. En otros casos las dos formas se mezclan, llegando a la completa fusión, como vimos en los casos ya citados. El paciente no se da cuenta necesariamente de la peculiaridad, de la desviación de su pensamiento autista de su anterior tipo realista de pensamiento. Sin embargo, los pacientes más inteligentes pueden apreciar la diferencia durante años. Experimentan el estado autista como penoso; sólo rara vez como placentero. Se quejan de que la realidad les parece diferente de lo que era antes. El autismo no debe ser confundido con "lo inconsciente". Tanto el pensamiento autista como el realista pueden ser conscientes e inconscientes. b –Atención. En cuanto a fenómeno parcial de la afectividad, la atención se ve afectada junto con ella por la deterioración. En la medida que existe interés, la atención parece ser normal. Donde falta la disposición afectiva, no habrá una atención activa. La atención pasiva está alterada de forma distinta, Por un lado es evidente que los pacientes que no muestran interés por el mundo exterior y se han encerrado en sí mimos, prestan escasa atención. Por otro lado, empero, es notable cuanto de los sucesos que los pacientes parecen ignorar, son registrados por ellos. También la atención puede desdoblarse. Por ejemplo, algunos pacientes pueden relatar a la perfección lo que han escuchado o visto, aunque durante todo ese tempo hayan conversado continuamente con su ―voces‖. c- Voluntad. La voluntad, en cuanto resultante de los diversos procesos afectivos y asociativos, es alterada de varios modos, pero sobre todo por la postración emocional. Los pacientes parecen ser perezosos y negligentes, porque ya no se sienten impulsados a hacer nada. Abulia. Sin embargo, en otros casos, puede verse lo que llamamos hiperbulia. Pacientes que ejecutan con la mayor energía lo que se les ha metido en la cabeza, sea algo razonable o absurdo. Vemos también a menudo la combinación de ambas, aunque en general, la mayoría evidencian displicencia, volubilidad y vacilación. La obstrucción de la volición es particularmente notable. Con frecuencia un paciente quiere hacer algo y no puede porque falla su aparato psicomotriz, pudiendo llegar al estupor catatónico. d- La persona. La orientación autopsíquica es habitualmente normal. Los pacientes saben quiénes son, en la medida que las ideas delirantes no falsifiquen su personalidad. Pero el ego puede sufrir múltiples alteraciones, en especial la tendencia al desdoblamiento. La pérdida de la sensación de actividad y, en particular, la incapacidad de dirigir los propios pensamientos, despojan al ego de uno de sus principales componentes.
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Todas las cosas pueden parecer diferentes; la propia persona así como el mundo externo, y por lo común esto sucede de una manera completamente oscura, de modo que el paciente ya casi no sabe cómo orientarse, sea internamente o en el exterior. Las parestesias de las sensaciones corporales pueden complicar aún más la orientación autopsíquica. La persona "pierde sus fronteras en el tiempo y en el espacio". Los pacientes pueden identificarse con alguna otra persona, y aun con objetos inanimados, con una silla, con Suiza (tales identificaciones son concebidas a veces en el sentido literal, otras simbólicamente o en algún otro sentido irreal). Inversamente, pueden perder toda vinculación con ellos mismos. Ideas o impulsos aislados, afectivamente acentuados, pueden alcanzar cierto grado de autonomía, de modo que la personalidad se rompe en pedazos. Estos fragmentos pueden entonces existir uno al lado del otro, y dominar alternadamente la parte primordial de la personalidad, la parte consciente del paciente. Sin embargo, el paciente también puede convertirse en una persona claramente diferente a partir de determinado momento. Así, puede suceder no sólo que el paciente se sienta el Emperador, sino también que pierda su pasado totalmente. Por cierto, por lo común conoce todavía lo que ha experimentado con anterioridad, pero lo atribuye a otra persona; no es él mismo quien lo ha vivido. Su pasado es completamente distinto, y en general no se lo reconstruye muy claramente. Naturalmente, esos pacientes deben hablar de sí mismos en una de sus versiones, o pueden hablar de ellas en tercera persona. Este tipo de referencia no es aquí meramente una figura de lenguaje desusada o desmañada, sino que expresa una real alteración de la personalidad. Pero aun cuando no se evidencia un desdoblamiento tal, el paciente puede hablar de sí mismo sólo en la tercera persona. Habitualmente se designa a sí mismo por uno de sus varios nombres. Una de nuestras pacientes crónicas hablaba persistentemente de sí misma en la segunda persona del singular. En general, una completa alteración de la personalidad está asociada con los grados severos de la denominada ―demencia‖ (esquizofrenia) En los casos más leves, los pacientes son a veces una persona imaginaria, y otras veces la persona real. La personalidad imaginaria puede ser siempre la misma, o puede asumir formas diferentes, Algunos de estos pacientes adoptan tan consistentemente y completamente una personalidad, en un momento dado, que ni siquiera pueden pensar en la otra persona cuando han asumido el papel de aquélla; la persona que representan en ese momento es considerada como la natural. En su mayoría, las distintas concepciones se mezclan de una manera irregular, ocasionalmente aún en una misma oración. La idea delirante de la transformación sexual también altera la personalidad. La carencia del sentido de la realidad puede extenderse también a la misma personalidad. Una paciente "no es realmente ella misma, sino meramente un reflejo de ella". Otra encuentra muy notable el que "a menudo no esté aquí, y sin embargo esté aquí"; Con no poca frecuencia una parte de la personalidad se desvincula y se la asocia entonces a otra persona (transitivismo). Cualquier cosa que el paciente haga
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o alucine, es una experiencia de otra persona. Con frecuencia los pacientes acusan a sus vecinos o a sus asistentes de lo que han hecho ellos mismos. Hay un componente transitivista en esa respuesta común, ante una pregunta dada: "Yo no le pregunté nada". Puede tratarse de una especie de semitransitivismo cuando un paciente no está muy seguro de si las personas o sus alucinaciones influyen sobre él, o si él influye sobre ellas; en realidad, no le importa en qué dirección actúa; no distingue claramente si sus acciones parten de él o se dirigen hacia él, y por lo tanto, tampoco a las personas involucradas. El paciente cree que es el sujeto de las acciones o experiencias de otra persona. No necesitan una descripción especial las transformaciones de la personalidad durante los estados crepusculares. Menor atención se ha concedido a los cambios similares que tienen lugar durante los frecuentes arrebatos de ira. El paciente, con quien se acaba de mantener una conversación agradable, se agita repentinamente, dice cosas en las que no cree en otras ocasiones, y trastrueca completamente su lógica en términos de su cólera. Es una persona totalmente distinta, pero pronto retorna a su estado anterior. A la inversa, la fantasía afectivamente acentuada puede convertir a un paciente negativista e irritado, en una persona sociable, al menos momentáneamente. Tenemos así a dos personalidades diferentes que operan lado a lado, cada una de ellas completamente atenta. Sin embargo, probablemente nunca están separadas por completo, puesto que es posible comunicarse con ambas. También la personalidad tiene su "doble contabilidad". En la conversación, un paciente puede ignorar completamente o interpretar mal nuestros argumentos, pero sin embargo los interpreta correctamente en alguna ocasión posterior. e- ―Demencia‖ esquizofrénica. En la esquizofrenia no vemos absolutamente nada de la pérdida definida de las imágenes de la memoria, ni de otros en los trastornos de la memoria que pertenecen verdaderamente al concepto de demencia. La demencia en el sentido de las psicosis orgánicas, es algo fundamentalmente diferente. El cuadro de la demencia esquizofrénica se caracteriza mucho más por el estado de la afectividad, por la falta de interés y de actividad, que por el trastorno intelectual en sentido estricto. Tampoco puede medirse mediante un test de inteligencia. En su conjunto, el monto real del conocimiento queda intacto, pero no siempre está disponible, o bien se lo emplea de una manera equivocada. El esquizofrénico no es generalmente un demente, pero lo es en ciertos períodos, respecto a ciertas constelaciones y ciertos complejos. La anomalía llamada demencia esquizofrénica, consiste en los efectos del trastorno de la asociación, la indiferencia y la irritabilidad en la esfera afectiva, y el apartamiento autista de la esfera exterior. La desintegración de las asociaciones afecta a la formación de conceptos; a veces los conceptos pierden alguna de sus partes componentes. Pero lo particular de esta enfermedad es que todos estos trastornos pueden variar de un momento a otro. Por ejemplo, por medio de la condensación, se comprime a varios conceptos en uno solo. Como el caso frecuente de concebir a varias personas como una sola. Un paciente es su padre, su madre y sus hijos.-
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