TOMO 4 Colección Estudios de Suficiencia UPC-POS

Ministerio de la Protección Social

Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud Carrera 13 No. 32 - 76 Piso 15 Bogotá, D.C. Teléfono: 330 50 00 Ext.: 1590 Línea de atención al usuario desde Bogotá: 330 5000 Exts.: 3380/81 Correo electrónico: [email protected] Resto del país: 01 8000 910097 www.minproteccionsocial.gov.co

Estudio de Suficiencia UPC-POS 2009

Este estudio, realizado por la Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud del Ministerio de la Protección Social durante 2008 a partir de información del año 2007, tiene dos énfasis. El primero, en el análisis de los aspectos económicos y financieros de los determinantes del gasto en salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, y el segundo, en la profundización del ajuste de riesgo por edad y sexo de los afiliados al régimen contributivo.

La publicación de la Colección Estudios de Suficiencia UPC-POS, de la cual hace parte el presente estudio, ofrece a investigadores, académicos y tomadores de decisión de sistemas de salud con modelos equivalentes al nuestro, detalles técnicos de la metodología utilizada para el cálculo de la prima de aseguramiento en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y el costeo del Plan Obligatorio de Salud en Colombia.

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Informe al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud

El Ministerio de la Protección Social presenta el Estudio de la suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo de la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan Obligatorio de Salud en el año 2009, correspondiente al cuarto tomo de la Colección Estudios UPC-POS.

Las recomendaciones del estudio fueron recogidas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud – CNSSS, en los Acuerdos 403 y 404 de diciembre de 2008.

Estudio de la suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo para el cálculo de la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan Obligatorio de Salud en el Año 2009

Estudio de la suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo para el cálculo de la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan Obligatorio de Salud en el Año 2009

Informe al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud

Programa de Reorganización, Rediseño y Modernización de las Redes de Prestación de Servicios de Salud

© Ministerio de la Protección Social Colección Estudios de Suficiencia UPC-POS Estudio de la suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo para el cálculo de la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan Obligatorio de Salud en el Año 2009

ISBN Colección: 978-958-8717-25-8 ISBN: 978-958-8717-29-6 Bogotá, Colombia Octubre de 2011 Estudio realizado en el año 2008 y publicado en el año 2011 Ministerio de la Protección Social Diego Palacio Betancourt Ministro de Protección Social (hasta agosto de 2010) Blanca Elvira Cajigas de Acosta Vice Ministra de Salud y Bienestar (hasta abril de 2008) Carlos Ignacio Cuervo Vice Ministro de Salud y Bienestar (hasta agosto de 2010) Leonardo Cubillos Turriago Director General de Gestión de la Demanda en Salud (desde marzo de 2007 hasta noviembre de 2009) Autores del estudio Mery Concepción Bolívar Vargas Eduardo Andrés Alfonso Sierra Giovanni Esteban Hurtado Cárdenas Hernando Guerrero Moreno Gonzalo Aldea Castrillón Genny Torres Ovalle Consultores Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud Ministerio de la Protección Social Coordinación editorial Jannette Bonilla T. Consultora Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud Ministerio de la Protección Social Imagen Institucional Oficina Asesora de Comunicaciones Ministerio de la Protección Social Diseño, impresión y acabados Impresol Ediciones Ltda www.impresolediciones.com Tanto la realización del Estudio de Suficiencia UPC-POS 2009 como su publicación fueron financiadas por el Programa de Reorganización, Rediseño y Modernización de las Redes de Prestación de Servicios de Salud. Contrato de préstamo BID 1742/OC-CO. - Dirección General de Calidad de Servicios del Ministerio de la Protección Social © Queda prohibida la reproducción parcial o total de este documento por cualquier medio escrito o visual, sin previa autorización de Ministerio de la Protección Social

Mauricio Santa María Salamanca Ministro de la Protección Social Beatriz Londoño Soto Viceministra de Salud y Bienestar Paula Acosta Márquez Viceministra Técnica Javier Parga Coca Viceministro de Relaciones Laborales Gerardo Burgos Bernal Secretario General Orlando Gracia Fajardo Director General de Gestión de la Demanda en Salud

Contenido Presentación ....................................................................................................................................................... 11 Introducción ....................................................................................................................................................... 13 1. AnteCeDentes ..........................................................................................................................15 2. objetIvos .............................................................................................................................25 2.1 Objetivo general ................................................................................................................................... 25 2.2 Objetivos específicos........................................................................................................................... 25 3. metoDologíA ...........................................................................................................................27 3.1 Tipo de estudio ..................................................................................................................................... 27 3.2 Periodo de análisis ............................................................................................................................... 27 3.3 Unidad de observación ....................................................................................................................... 27 3.4 Universo ............................................................................................................................................ 27 3.5 Tipo de información............................................................................................................................ 27 3.6 Variables ............................................................................................................................................ 28 3.7 Fuentes de información ...................................................................................................................... 28 3.8 Gestión de la información ................................................................................................................. 29 3.9 Método ............................................................................................................................................ 33 4. resultADos .............................................................................................................................37 4.1 Aseguradoras que cumplen criterios de cobertura y calidad de información ........................ 37 4.2 Población ............................................................................................................................................ 46 4.3 Plan de beneficios ................................................................................................................................ 54 4.4 Suficiencia de la Unidad de Pago por Capitación ........................................................................ 54 4.5 Ajuste de riesgo ................................................................................................................................... 73 5. ConClusIones ...........................................................................................................................83 5.1 Régimen contributivo ......................................................................................................................... 83 5.2 Régimen subsidiado ............................................................................................................................ 84 5. 3 Disponibilidad y calidad de la información ................................................................................... 84 6. reComenDACIones .................................................................................................................85 6.1 Régimen contributivo ......................................................................................................................... 85 6.2 Régimen subsidiado ............................................................................................................................ 86 6.3 Disponibilidad y calidad de la información .................................................................................... 86 7. bIblIogrAFíA .............................................................................................................................91

8. AneXos

...................................................................................................................................95

Anexo 1. Variables de población del Estudio de suficiencia POS – UPC 2009 .....................................................96 Anexo 2. Variables de prestación de servicios del plan de beneficio del Estudio de suficiencia POS – UPC 2009 ......................................................................................................97 Anexo 3. Variables de la Unidad de Pago por Capitación del Estudio de suficiencia POS – UPC 2009 ..........99 (Anexos para consulta en cd adjunto) Anexo 4. Solicitud de información a aseguradoras para el “ Estudio de la suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo de la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan Obligatorio de Salud en el año 2009” Anexo 5. Metodología para la evaluación de la suficiencia de la UPC Anexo 6. Malla de validación 2009 Anexo 7. Nota técnica 2009

Índice general de tablas Tabla 1. La UPC y sus variaciones porcentuales, las del Índice de Precios al Consumidor y el crecimiento del salario mínimo en Colombia, años 1994-2007 ..........................................................................................................................................................................................................21 Tabla 2. Coberturas de información en registros y valores en el régimen contributivo, Colombia, año 2008 .....................................................................38 Tabla 3. EPS seleccionadas para el estudio de suficiencia 2009 en el régimen contributivo, Colombia, año 2008 .............................................................40 Tabla 4. Coberturas brutas de información en registros y valores en el régimen subsidiado pleno, Colombia, año 2008...............................................40 Tabla 5. Coberturas de información en registros y valores en el régimen subsidiado pleno sin valores extremos, Colombia, año 2008 ..................42 Tabla 6. EPS seleccionadas para el estudio de suficiencia 2009 en el régimen subsidiado pleno, Colombia, año 2008 ....................................................44 Tabla 7. Coberturas brutas de información en registros y valores en el régimen subsidiado parcial, Colombia, año 2008 ............................................46 Tabla 8. Distribución por edad y sexo de los afiliados equivalentes al régimen contributivo, Colombia, año 2008 ...........................................................46 Tabla 9. Distribución por EPS de los afiliados equivalentes del régimen contributivo, Colombia, año 2008 .......................................................................47 Tabla 10. Distribución porcentual de los afiliados equivalentes del régimen contributivo por departamentos, Colombia, año 2008........................48 Tabla 11. Distribución poblacional de los afiliados equivalentes del régimen subsidiado pleno por grupos de edad y sexo, Colombia, año 2008 .................................................................................................................................................................................................. 49 Tabla 12. Distribución porcentual de los afiliados equivalentes al régimen subsidiado pleno por departamento, Colombia, año 2008 ...................49 Tabla 13. Distribución de los afiliados equivalentes del régimen subsidiado pleno según EPS, Colombia, año 2008 .......................................................50 Tabla 14. Distribución de los afiliados equivalentes del régimen subsidiado parcial, según género y grupo de edad, Colombia, año 2008.............52 Tabla 15. Distribución porcentual de los afiliados equivalentes del régimen subsidiado parcial según departamento, Colombia, año 2008...52 Tabla 16. Distribución porcentual de afiliados equivalentes del régimen subsidiado parcial por EPS, según sexo, Colombia, año 2008..................53 Tabla 17. Gasto per cápita en el régimen contributivo, Colombia, año 2008....................................................................................................................................55 Tabla 18. Ingreso per cápita de las EPS en el régimen contributivo, Colombia, año 2008 ...........................................................................................................56 Tabla 19. Relación gasto-ingreso en el régimen contributivo, Colombia, año 2008 .......................................................................................................................57 Tabla 20. Partidas contables para los escenarios de suficiencia del régimen contributivo, Colombia, año 2008.................................................................58 Tabla 21. Entidades del régimen contributivo incluidas en el universo del Estudio Colombia, año 2008.............................................................................60 Tabla 22. Suficiencia del universo incluidas provisiones en el régimen contributivo, con base en el gasto y el ingreso per cápita, Colombia, año 2008 ............................................................................................................................................................................................................ 61 Tabla 23. Suficiencia del universo excluidas provisiones, régimen contributivo, con base en el gasto y el ingreso per cápita, Colombia, año 2008 .................................................................................................................................................................................................. 62 Tabla 24. Gastos administrativos, de ventas y otros gastos como porcentaje de los ingresos operativos en el régimen contributivo, Colombia, años 2004-2007 ..................................................................................................................................................................................................................................63 Tabla 25. Suficiencia de las EPS seleccionadas, incluidas provisiones, régimen contributivo, con base en el gasto y el ingreso per cápita. Colombia, año 2008 ................................................................................................................................................................................................................................................64 Tabla 26. Suficiencia de las EPS seleccionadas, excluidas provisiones, régimen contributivo, con base en el gasto y el ingreso per cápita, Colombia, año 2008 ................................................................................................................................................................................................................................................64 Tabla 27. Resumen suficiencia del régimen contributivo. Colombia, año 2008................................................................................................... 64 Tabla 28. Gasto per cápita en el régimen subsidiado pleno. Colombia, año 2008 ............................................................................................... 65 Tabla 29. Ingreso per cápita de las EPS en el régimen subsidiado pleno. Colombia, año 2008 ........................................................................ 66 Tabla 30. Relación gasto-ingreso en el régimen subsidiado pleno, Colombia, año 2008 ................................................................................... 66 Tabla 31. Partidas contables para los escenarios de suficiencia del régimen subsidiado. Colombia, año 2008 ............................................ 68 Tabla 32. Lista de entidades incluidas en el universo, régimen subsidiado. Colombia, año 2008.................................................................... 69 Tabla 33. Suficiencia del universo, régimen subsidiado, con base en los gastos y los ingresos totales. Colombia, año 2008 .......................70 Tabla 34. Suficiencia de las entidades seleccionadas, régimen subsidiado, con base en el gasto y el ingreso per cápita. Colombia, año 2008 ........73 Tabla 35. Resumen suficiencia del régimen subsidiado. Colombia, año 2008 ...................................................................................................... 73 Tabla 36. Ponderadores obtenidos por grupo etario. Colombia años 2005, 2006 y 2007 ................................................................................................75 Tabla 37. Ajuste de los ponderadores del régimen contributivo, grupo etario-sexo y zona. Colombia años 2007 a 2010 ...............................76 Tabla 38. Ajuste de los ponderadores para el régimen subsidiado, zona urbana y zona especial. Colombia años 2007 a 2010......................76 Tabla 39. Ponderadores estimados para el estudio de suficiencia. Colombia año 2008 .......................................................................................................76 Tabla 40. Diferencia porcentual entre los ponderadores estimados para 2009 y los ponderadores vigentes en el año 2008. Colombia, año 2008 .......77 Tabla 41. Senda de transición propuesta en el año 2007 versus ponderadores observados en 2008. Colombia año 2008...............................77 Tabla 42. Grupos de ajuste de la UPC por edad y sexo propuestos, ponderadores vigentes y observados. Colombia año 2008 ....................79 Tabla 43. Senda de transición de ajuste de los ponderadores. Colombia año 2008 .......................................................................................................................80 Tabla 44. Impacto estimado de los ponderadores del régimen contributivo en relación con la UPC promedio real en el 2007. Colombia año 2008 ....................................................................................................................................................................... 81 Tabla 45. Impacto observado de los ponderadores del régimen contributivo en relación con la UPC promedio real en el 2007. Colombia año 2008 ....................................................................................................................................................................... 83

Antecedentes

Índice de gráficos Gráfico 1. Variaciones porcentuales de la UPC del régimen contributivo y del Índice de Precios al Consumidor y crecimiento del salario mínimo en Colombia, años 1996-2008 ..................................................................................................................................... 22 Gráfico 2. Porcentaje de respuesta de las EPS del Régimen Contributivo a la solicitud de información para el Estudio de Suficiencia. Colombia, años 2001-2007 ......................................................................................................................................................................................................... 22 Gráfico 3. Porcentaje de respuesta de las EPS del Régimen Subsidiado a la solicitud de información para el Estudio de Suficiencia. Colombia, años 2001-2007 ......................................................................................................................................................................................................... 22 Gráfico 4. Porcentaje de registros validos del total de enviados para los Estudios de Suficiencias en el Régimen Contributivo. Colombia, años 2001-2007 .............................................................................................................................................................................................................................. 23 Gráfico 5. Porcentaje de registros validos del total de enviados para los Estudios de Suficiencia en el Régimen Subsidiado. Colombia, años 2001-2007 ............................................................................................................................................................................................................................... 23 Gráfico 6. Distribución del gasto de la UPC en el régimen contributivo. Colombia, años 2001-2007................................................................... 23 Gráfico 7. Gestión de información del Estudio de suficiencia POS – UPC. Colombia, año 2008........................................................................... 29 Gráfico 8. Distribución por edad y sexo de los afiliados equivalentes al régimen contributivo, Colombia, año 2008 ....................................... 47 Gráfico 9. Pirámide poblacional de los afiliados equivalentes del régimen subsidiado pleno, Colombia, año 2008 .......................................... 49 Gráfico 10. Distribución de los afiliados equivalentes del régimen subsidiado parcial, según género y grupo de edad de riesgo, Colombia, año 2008 ....................................................................................................................................................................................................................... 51 Gráfico 11. Evolución de los ponderadores por edad y sexo de la Unidad de Pago por Capitación. Colombia, años 1995-2008 .................. 74 Gráfico 12. Evolución de los ponderadores por edad y sexo de la Unidad de Pago por Capitación. Colombia años 1995-2008 ................... 74 Gráfico 13. Gasto per cápita y ponderadores por edad y sexo. Colombia año 2007.....................................................................................................78 Gráfico 14 . Gasto per cápita y ponderadores por edad y sexo. Colombia año 2008................................................................................................... 78 Gráfico 15. Error de predicción como porcentaje del valor de la UPC de cada grupo etario. Colombia, año 2008........................................... 79 Gráfico 16. Gasto per cápita y ponderadores por edad y sexo, según los nuevos grupos de ajuste de la UPC propuestos (ponderadores observados). Colombia, año 2008 ...............................................................................................................................................................................................79 Gráfico 17. Gasto per cápita y ponderadores por edad y sexo, según los nuevos grupos de ajuste de la UPC propuestos Colombia, año 2008 ....................................................................................................................................................................................................................... 81

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Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009

Presentación

E

l Ministerio de la Protección Social presenta el Estudio de la suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo de la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan Obligatorio de Salud en el año 2009, correspondiente al cuarto tomo de la Colección Estudios UPC-POS. Este estudio, realizado por la Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud del Ministerio de la Protección Social durante 2008 a partir de información del año 2007, tiene dos énfasis. El primero, en el análisis de los aspectos económicos y financieros de los determinantes del gasto en salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, y el segundo, en la profundización del ajuste de riesgo por edad y sexo de los afiliados al régimen contributivo. Las recomendaciones del estudio fueron recogidas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud – CNSSS, en los Acuerdos 403 y 404 de diciembre de 2008. Frente a la definición de la UPC del régimen contributivo, el Consejo acordó un incrementó de 8.5% de la UPC para financiar lo incluido en el POS vigente en 2009. Y para la UPC del régimen subsidiado, consideró un incremento de 7.6%, según lo previsto por el estudio del Ministerio de la Protección Social. Frente al ajuste de riesgo del régimen contributivo, las decisiones del CNSSS expresan el avance en la senda de transición propuesta desde el año anterior por el estudio y acogida por el Consejo. Para el año 2009, el Consejo consideró pertinente profundizar los mecanismos de ajuste de riesgo de la UPC, en los grupos donde el estudio identificó gran variabilidad del gasto en salud, en particular en los grupos de 45 a 59 años, los mayores de 60 años y en alguna medida, en el grupo entre 15 y 45 años. Por ello, amplió los ponderadores del régimen contributivo y pasó de fijar siete primas diferenciales a fijar 14 primas de acuerdo con los correspondientes grupos etarios, en concordancia con lo propuesto por el estudió. Además, ajustó el ponderador de las grandes ciudades y las conurbadas de 2.25% a 4% de la UPC. 11

Antecedentes

La publicación de la Colección Estudios de Suficiencia UPC-POS, de la cual hace parte el presente estudio, ofrece a investigadores, académicos y tomadores de decisión de sistemas de salud con modelos equivalentes al nuestro, detalles técnicos de la metodología utilizada para el cálculo de la prima de aseguramiento en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y el costeo del Plan Obligatorio de Salud en Colombia.

Orlando Gracia Fajardo Director General de Gestión de la Demanda en Salud Ministerio de la Protección Social - 2011

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Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009

intrODUcción

E

l Ministerio de la Protección Social, como ente rector del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), tiene a su cargo la Secretaría Técnica del Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSSS). Desde hace cuatro años viene realizando los estudios técnicos tanto en el ámbito de la suficiencia de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) para financiar el Plan Obligatorio de Salud (POS) como en el de las actualizaciones y ampliaciones al plan de beneficios, con el fin de entregar al Consejo elementos de juicio para que tome las decisiones sobre el ajuste del plan de beneficios de los regímenes contributivo y subsidiado, (POS), y sus respectivas Unidades de Pago por Capitación(UPC), para la vigencia de 2009. Los estudios de suficiencia tienen por objeto determinar la suficiencia de la UPC de los regímenes contributivo y subsidiado para financiar los servicios contenidos en los respectivos planes de beneficios. La fuente de información han sido las Entidades Promotoras de Salud (EPS) del país de ambos regímenes. Adicionalmente, se ha logrado conocer el comportamiento del aseguramiento, la morbilidad, los servicios y sus costos, y los mecanismos de ajuste de riesgo vigentes en el aseguramiento en salud del país. En el presente documento se exponen los hallazgos identificados en el desarrollo del estudio de suficiencia UPC- POS- para el 2009, con base en la información suministrada por las EPS, resultado de su gestión y operación en el aseguramiento en salud. Entre ellos, se cuenta con la valoración y descripción del comportamiento de los determinantes del gasto en salud de los afiliados al SGSSS, edad, sexo y zona geográfica, que permitirá efectuar los ajustes de riesgo a través de los respectivos ponderadores de la UPC. El estudio describe los antecedentes, objetivos, aspectos y pasos metodológicos que se utilizan para analizar la información sobre la suficiencia de la UPC y de los determinantes del gasto. Estos incluyen variables, fuentes de información, procesos de 13

Antecedentes

calidad de la información y de selección de aseguradoras, y métodos de cálculo para la suficiencia y para los determinantes del gasto. Los resultados contienen una descripción de los procesos de calidad de la información entregada por las aseguradoras, las características por régimen de la población asegurada y las coberturas del aseguramiento, así como los ingresos y los gastos por servicios de salud para el SGSSS en cada régimen y sus respectivas suficiencias, para cerrar con los determinantes del gasto que ajustan el riesgo en salud. Finalmente, se presenta un escenario de suficiencia para el año 2009, en el cual, tomando como base la suficiencia de 2007, se estima el impacto financiero de los ajustes a los ponderadores. Por último, se presentan las conclusiones y las recomendaciones.

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1. AntECEdEntEs

E

l Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSS), desde 1994 hasta la fecha, ha mostrado importantes avances en términos de cobertura, instrumentos técnicos y reglamentación, sobre cada una de sus áreas de competencia. Sin embargo, a pesar de los grandes avances en coberturas de aseguramiento, las previsiones iniciales, sobre universalización del aseguramiento y la convergencia en los planes de benéficos, no se han cumplido. Muchos son los factores que determinan la situación actual. Por una parte, las variables macroeconómicas como el crecimiento del PIB, el déficit fiscal, el nivel de empleo, los salarios y la informalización de las relaciones laborales, y por otra, aún con la implementación de la Planilla Integrada de la Liquidación de Aportes (Pila), es necesario continuar trabajando en contra de la evasión, la elusión y las afiliaciones fraudulentas. Esto configura un nivel de dependencia coyuntural entre la cobertura y el comportamiento económico y social, haciendo necesario ajustes periódicos en la relación Unidad de Pago por Capitación (UPC) -Plan Obligatorio de Salud (POS). Al inicio del Sistema normado por la Ley 100 de 1993, el contenido y el costo del POS para el régimen contributivo, se fundamentó en la experiencia alcanzada en el sistema de salud por el plan de salud ofrecido por el Instituto de los Seguros Sociales (ISS) para sus afiliados. En el caso del régimen subsidiado se construyó un plan de beneficios a partir de las normas técnicas de prestación de servicios, de las actividades más costo efectivas en la prevención y protección de la salud y las frecuencias de uso de las atenciones dirigidas a la recuperación y rehabilitación de la salud. El valor de la UPC para el régimen contributivo se calculó a partir del promedio ponderado de los costos de la atención en salud que tenía el ISS, las Cajas de Compensación Familiar, las instituciones de la medicina prepagada y las instituciones públicas y privadas de la red hospitalaria nacional que atendía la población no afiliada a sistema alguno de seguridad en salud. El valor de la UPC para el régimen subsidiado se calculó a partir de los costos unitarios estimados de los insumos necesarios para brindar las atenciones de salud y la estimación de las frecuencias de uso, según las normas técnicas de prestación de servicios 15

Antecedentes

La estructura interna de la UPc del régimen contributivo fue definida por grupos de población, en función de los costos de la atención medidos por los años de Vida saludable Potencialmente Perdidos (aVisas) de acuerdo con el estudio técnico realizado por el Ministerio de salud. y la demanda observada en las instituciones de salud por los riesgos cubiertos por el plan de beneficios. La estructura interna de la UPC del régimen contributivo fue definida por grupos de población, en función de los costos de la atención medidos por los Años de Vida Saludable Potencialmente Perdidos (AVISAS) de acuerdo con el estudio técnico realizado por el Ministerio de Salud1. El cual propuso diferenciar 6 grupos de edad: de 0-1 año, de 1-4 a años, 5-14 años, 15-44 años, 45-59 años y mayores de 60 años y diferenciar entre hombres y mujeres solo para los grupos de edad de 15-44 años, básicamente relacionados con la salud reproductiva de la mujer.2 Adicionalmente, se definió una UPC diferencial mayor para las zonas con menor densidad poblacional debido a los sobrecostos en la atención de la atención en salud de esta población. Los departamentos definidos en ese entonces fueron los cinco que tenían dos personas por kilometro cuadrado: Vichada, Guainía, Vaupés, Amazonas y Guaviare y los seis departamentos que tenían una densidad mayor a dos, pero menor que diez: Caquetá, Casanare, Arauca, Meta, Chocó y Putumayo, con excepción de las ciudades de Villavicencio, Arauca y Yopal.3

1995: la reforma de salud en Colombia y el Plan maestro de Implementación – universidad de Harvard

En 1995, el Ministerio de Salud contrató una asistencia técnica con la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard, para apoyar la implementación de la Reforma de 1 2 3

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Ministerio de Salud. Análisis de la carga de Enfermedad en Colombia. Informe al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Bogotá, mayo 31 de 1994, mimeo. Ministerio de Salud. La reforma a la seguridad social en salud. Antecedentes y resultados. Tomo 1. 1994 Ibídem

la Salud en Colombia, generada por la Ley 100 de 1993. Esta Escuela conceptuó en el documento final, “La Reforma de Salud en Colombia y el Plan Maestro de Implementación”, que los aspectos financieros del seguro universal de la salud parecían razonables al final del primer año. La UPC parecía tener la capacidad para pagar los paquetes de beneficios bajo el régimen Contributivo y el régimen Subsidiado. “En la actualidad parecen existir suficientes fondos para financiar el Plan Obligatorio de Salud para los gastos de salud de la población subsidiada hasta el año 2002”. Sin embargo, recomendó: “realizar una estrecha monitoría de la operación financiera para asegurar la sostenibilidad y que Colombia cambie la fórmula para la transferencia de fondos del FOSYGA para cubrir déficits en la regiones pobres”. En este sentido, el informe de Harvard que consolida el apoyo y asesoramiento de la Universidad a la implementación de la reforma recomienda: “La meta del sistema colombiano de seguridad social en salud es suministrar a toda la población los servicios que necesitan dentro de las limitaciones económicas existentes. Por lo tanto, el paquete básico de beneficios determina los parámetros para la atención universal de la salud. La definición apropiada del paquete de beneficios garantiza que la prestación de la atención de la salud necesaria sea financiable con los recursos disponibles. Las inconsistencias en su determinación, ponen en peligro las metas de la reforma. Por esto, es importante evaluar la suficiencia y la viabilidad financiera de los servicios que se ofrecen en el paquete básico de beneficios.” Al respecto la Universidad de Harvard recomendó, en su momento 4 • Realizar los ajustes a la prima de aseguramiento (UPC) y a los demás programas en salud atendiendo la heterogeneidad de las zonas geográficas y de los otros determinantes del consumo de servicios de salud. El ajuste mejora la eficiencia en la asignación de recursos y la descentralización de los servicios de salud. Uno de los métodos sugeridos para determinar la necesidad de ajuste fue la determinación de carga de enfermedad. • Formular políticas en salud que regularan tanto la selección adversa como la selección de riesgo. Entendiendo que la regulación adecuada de las mismas es condición necesaria para la operación adecuada, en el mediano y largo plazo, de un sistema de salud basado en el aseguramiento. • Hacer un seguimiento a la distribución del riesgo predecible en todas las entidades con información completa sobre las características demográficas de los individuos 4

Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. “La Reforma de Salud en Colombia y el Plan Maestro

Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009

La definición apropiada del paquete de beneficios garantiza que la prestación de la atención de la salud necesaria sea financiable con los recursos disponibles.

afiliados en una entidad, sus gastos de atención de salud, la lista de los servicios que reciben y los diagnósticos que los llevan a solicitar dichos servicios. Se sugirió que estos datos debieran cubrir un período de tiempo razonable, preferiblemente un mínimo de dos años. Frente al POS, la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard, concluyó y recomendó que “la concurrencia por etapas del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado y el Plan Obligatorio de Salud, en lugar de una sola, crea la dificultad de priorizar los servicios para la convergencia parcial. Para resolver este problema se sugiere la creación de una “Fuerza de trabajo para el paquete de beneficios”, que sea la encargada de hacer recomendaciones para aumentar los beneficios de acuerdo al incremento de la UPC”. Adicionalmente sugirió llevar a cabo algunos estudios como “Evaluar la validez de la metodología utilizada en los cálculos de la carga de la Enfermedad; revisión de la metodología de costos; y revisión del costo – efectividad del actual Plan Obligatorio de Salud”.

1997: estudio de Costos del Plan obligatorio de salud -PosContributivo y subsidiado

En el año de 1997, el Ministerio de Salud, realizó, con base en información considerada como muy confiable, en especial la relacionada con el alto costo, el “Estudio de Costos del Plan Obligatorio de Salud -POS-Contributivo y Subsidiado”, el cual concluyó que solo se estaba utilizando el 70% del valor de la UPC en el gasto de salud. Sin embargo, podría pensarse que este gasto puede llegar a una cifra que varía entre 80% y 85%. En este estudio se reclasificaron como alto costo los eventos definidos como tal en el Artículo 17 de la Resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud5. 5

Conrado Adolfo Gómez Vélez y colaboradores. El plan obligatorio de salud -pos- contributivo y subsidiado - Estudio de Costos Santafé de Bogotá 1998.

En este estudio se hace un análisis de riesgo por grupo etario y ponderadores y se hace referencia a la definición de ponderaciones de la UPC con el objeto de evitar la selección adversa, en reconocimiento del gasto diferencial de servicios de salud determinado por la diferencia en la edad y el sexo de los afiliados al Sistema.

2001: estudio de evaluación Integral del equilibrio Financiero del sistema

En el año 2001 se realizó un estudio de Evaluación Integral del Equilibrio Financiero del Sistema6, bajo la coordinación de la Dirección General de Aseguramiento del entonces Ministerio de Salud, en el marco de la cooperación brindada por la Organización Panamericana de la Salud (OPS). El estudio se orientó a implementar en el SGSSS una metodología de revisión y ajuste sistemático de los contenidos, costos y financiación de los planes de beneficios que le permitieran al Ministerio de Salud y al CNSSS tomar las decisiones sobre el incremento anual de la UPC, garantizar su equilibrio financiero y construir los escenarios para la sostenibilidad financiera del Sistema. Los temas que se abordaron y sus avances se relacionan en el recuadro: 6

Ministerio de la Protección Social “Evaluación Integral del Equilibrio Financiero del Sistema General de Seguridad Social en Salud

equilibrio Financiero del sistema. colombia, año 2001 temas

Avances

Evaluación de los contenidos de los Traducción del manual de actividades, procedimientos e intervenciones del POS en CUPS, con Planes de Beneficios su la tabla de referencia cruzada. Estructura y estimación de la UPC

Identificación de las tendencias históricas y actuales de los factores relacionados con el equilibrio financiero UPC / POS.

Financiamiento del SGSSS

Revisión de la evolución de la subcuenta de compensación y de los indicadores claves del proceso de compensación.

Institucionalización del proceso de Propuesta para la reorganización funcional de la Dirección General de Aseguramiento, basada revisión y actualización sistemática en una capacitación y actualización sistemática para adquirir liderazgo técnico, articular los del POS, UPC y financiación apoyos y la información de otras Direcciones y coordinar la incorporación de otras instituciones. Fuente: Elaboraciones propias de los autores. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2008

17

Antecedentes

el cnsss, mediante el Acuerdo 217, estableció el mecanismo para el reconocimiento de la desviación del perfil epidemiológico de la atención en salud del régimen contributivo. En relación con la evaluación de la UPC, se concluye que no ha podido ser realizada en su totalidad, debido a la falta de la información requerida, por problemas en los sistemas de información epidemiológica, de producción de servicios, y contable y financiera (costos de producción) de las instituciones aseguradoras y prestadoras públicas y privadas del Sistema y sugiere que estas limitaciones deben ser superadas de forma sostenida, sistemática y progresiva, estableciendo prioridades en su implementación.

2001: Acuerdo 217 del Cnsss

El 31 de diciembre de 2001 el CNSSS, mediante el Acuerdo 217, estableció el mecanismo para el reconocimiento de la desviación del perfil epidemiológico de la atención en salud del régimen contributivo, los eventos incluidos para el estudio, así como el contenido de la solicitud de información de los casos de mayor impacto en el gasto en salud. En primer lugar definió las seis categorías que debían ser incluidas en el estudio y reconocimiento de la desviación del perfil epidemiológico en la composición de la UPC, a saber: • Los medicamentos anti – retrovirales utilizados para el tratamiento del VIH SIDA. • Diálisis peritoneal y hemodiálisis renal por Insuficiencia Renal Crónica (IRC). • Tratamientos con radioterapia del cáncer y / o medicamentos incluidos para tratamiento con quimioterapia. • Acto quirúrgico y prótesis en reemplazos articulares de cadera y/o rodilla. • Acto quirúrgico para trasplante de medula ósea, corazón y/o riñón, incluyendo el salvamento de órgano y medicamentos inmunosupresores post trasplante. • Acto quirúrgico en tratamiento por enfermedad cardiaca: angioplastia coronaria (incluye colocación de marcapaso y coronariograf ía post-angioplastia inmediata); puente coronario (bypass) aortocoronario (con vena safena) uno o más vasos; recambio valvular. cambios valvulares con aplicación de prótesis; corrección de cardiopatías congénitas. 18

Estas seis categorías corresponden a tratamientos de alto costo que son realizados a pacientes que padecen las denominadas enfermedades catastróficas o ruinosas, términos que hacen referencia al impacto severo que ocasionan sobre la estabilidad económica y emocional de un grupo familiar por los altos costos de su atención, y lo grave y devastador de estas patologías. Por lo mismo, se decidió cubrirlas dentro del POS como un conglomerado o paquete cuyo manejo debe ser objeto de un sistema o mecanismo de reaseguro para dispersar los riesgos y minimizar su impacto en las finanzas de las Entidades Promotoras de Salud (EPS), quienes deben financiarlos con recursos de una UPC que para el Sistema como un todo, guarde equilibrio frente al POS. El mismo Acuerdo 217 del CNSSS definió la metodología para la fijación del porcentaje de la UPC objeto de distribución por ajuste epidemiológico, donde debía considerarse el número y tipo de eventos por EPS y EOC señalados en el artículo 2° y demás información requerida previamente analizada, criticada y validada; el cálculo de medidas estadísticas pertinentes y que reflejen un rango por encima del cual se entenderá que existe desviación del perfil epidemiológico por cada uno de los eventos, con base en la población efectivamente compensada de las EPS y EOC; y el cálculo de las desviaciones por EPS y EOC sobre las cuales se determinará el porcentaje a descontar por ajuste epidemiológico.

2003: Acuerdo 245 del Cnsss

El 31 de enero de 2003 el CNSSS según el Acuerdo 245, y teniendo en cuenta el estudio previo realizado, estableció la política de atención integral de patologías de alto costo, para los regímenes contributivo y subsidiado del SGSSS, contemplando la redistribución del riesgo, el control de la selección del riesgo, el modelo de atención y de vigilancia epidemiológica.

2003: grupo de trabajo: Ajuste a los Planes de beneficios y la unidad de Pago por Capitación

En el mismo año 2003, la Dirección General de Gestión a la Demanda, del Ministerio de la Protección Social con el apoyo del Programa de Apoyo a la Reforma de Salud, PARS conformó un grupo de trabajo para realizar los estudios sobre “Ajuste a los Planes de Beneficios y la Unidad de Pago por Capitación” con los siguientes objetivos: Describir el perfil epidemiológico actual de la población colombiana en términos de las principales causas de morbilidad, mortalidad, discapacidad y riesgo; evaluar los contenidos actuales de los planes de beneficios básicos en cuanto a pertinencia,

Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009

El 28 de enero del 2005 el CNSSS expidió el acuerdo 287 donde definió el coeficiente de alto costo que se aplicaría a la UPc de cada año, en el régimen contributivo, para equilibrar las desviaciones que se presentan entre las distintas ePs en función del número de pacientes con la enfermedad de alto costo irc.

perfil epidemiológico, costo/efectividad y equidad; diseñar procesos sistemáticos de evaluación y actualización periódica de los contenidos de los planes de beneficios; evaluar el costo de intervenciones incluidas en los planes de beneficios; diseñar una base de datos y una metodología para la actualización de los costos de las intervenciones que pueda ser utilizada en forma permanente por el Ministerio de la Protección Social; determinar el equilibrio financiero en términos de la disponibilidad y flujo de recursos del SGSSS; estimar el valor de la UPC/UPC-S dados los patrones de uso de servicios de la población asegurada; evaluar los mecanismos de ajuste de riesgo de la UPC/UPC-s; y diseñar e implementar un proceso para la evaluación y ajuste periódico de la UPC.

2004: el ministerio de la Protección adopta una metodología para determinar la suficiencia de la uPC

En el año 2004, el Ministerio de la Protección adoptó una metodología para determinar la suficiencia de la UPC basada en los registros agregados de información. La solicitud de información de prestación de servicios de este año correspondió al periodo comprendido entre los años 2001 a 2004, se realizó una solicitud diferente para los regímenes contributivo y subsidiado, con 38variables, tres formatos de diligenciamiento, múltiples codificaciones sin estandarización y validación por variable de forma manual. Los resultados del Estudio de suficiencia POS – UPC 20012004 afirman que “La falta de cobertura de las fuentes de la EPS hace imprescindible utilizar como fuente para todas las aseguradoras, los estados financieros, entendiendo que estos también tienen limitaciones. La fuente menos confiable para el gasto total son los archivos de servicios individuales, dada la baja cobertura del gasto reportado en ellos al compararlo con el total. Esta fuente de información no es útil para los cálculos de suficiencia por EPS, pero es imprescindible para buscar los puntos medios de frecuencias y costos del sistema, teniendo en cuenta las correcciones y ajustes que deben hacerse para superar las limitaciones de cobertura de los archivos.” Los estudios de suficiencia se complementan con los estudios de Balance Global de la Compensación y Ajuste de la UPC que están soportados en los modelos de series de tiempo para proyectar los ingresos y egresos de la subcuenta de compensación y finalmente presentan un análisis de sensibilidad del balance corriente de la subcuenta de compensación, que aporta la UPC máxima según la variación del incremento esperado del Ingreso Base de Cotización (IBC).

En el mismo año 2004, el ISS, elaboró y presentó a consideración del CNSSS el documento “Marco de referencia para el control de las desviaciones de riesgo en salud”, donde se hace una crítica a los estudios técnicos y las decisiones hasta ahora tomadas para controlar la inequidad en el financiamiento de la atención del alto costo y plantea alternativas para lograr equilibrio en el Sistema. Desde un comienzo, cuando se empezó a discutir la reforma a la Seguridad Social en el tema de salud, se identificaron unos riesgos que por su alto costo tendrían un gran impacto económico en el equilibrio financiero de las EPS y que por lo tanto, para ser asumidos requerirían de esquemas aún más solidarios que los que se pueden encontrar al interior de una sola EPS. Estos riesgos dentro de un sistema de salud están influenciados por múltiples variables convolutivas7 (edad, género, accesibilidad y oportunidad de los servicios de promoción y tratamiento, factores asociados al medio ambiente, nutrición, etc.), que hacen complejo su seguimiento estacional frente a las premisas sobre las cuales fueros calculados.

2005 - 2006: Acuerdo 287 del Cnsss

El 28 de enero del 2005 el CNSSS expidió el Acuerdo 287 donde definió el coeficiente de alto costo que se aplicaría a la UPC de cada año, en el régimen contributivo, para equilibrar las desviaciones que se presentan entre las distintas EPS en función del número de pacientes con la enfermedad de alto costo IRC. El Coeficiente que fue calculado en 7

En la aproximación actuarial de cualquier evento, las variables convolutivas son aquellas que pueden relacionarse entre sí a través de funciones matemáticas y estadísticas, y donde los cambios en el comportamiento de una de ellas afecta directamente la participación de las otras variables relacionadas y el evento analizado en su conjunto.

19

Antecedentes

A partir del año 2006 se mantiene y se consolida la metodología tanto la de suficiencia POS – UPC, como la de los mecanismos de ajuste de riesgo determinantes del gasto de la UPc. De tal forma que los Estudios de suficiencia POS – UPc que realiza el Ministerio de la Protección social soportan las decisiones del cnsss relacionadas con la fijación del valor de la UPC de los regímenes contributivo y subsidiado cada año.

mecanismos de ajuste de riesgo determinantes del gasto de la UPC. De tal forma que los Estudios de suficiencia POS – UPC que realiza el Ministerio de la Protección Social soportan las decisiones del CNSSS relacionadas con la fijación del valor de la UPC de los regímenes contributivo y subsidiado cada año.

función de las frecuencias totales de casos de IRC en las EPS – tasas brutas, abriendo una opción metodológica para redistribuir el gasto y financiamiento de otras patologías de alto costo.

• Revisión y ajuste de instrumentos metodológicos para la realización de los estudios de suficiencia POS – UPC. • Diseño, desarrollo e implementación de sistemas de obtención de información relevante para la realización de los estudios de suficiencia POS – UPC. • Análisis crítico de estudios técnicos del POS y la UPC realizados hasta el 2003. • Procesamiento y conformación de una base de datos de la población afiliada y de la prestación de servicios de salud, 2005-2008. • Análisis de la información obtenida, y elaboración de documentos técnicos para la Secretaría Técnica del CNSSS y el mismo Consejo, entre los que se pueden destacar los siguientes: • Resumen y evaluación de los planes de beneficios y la UPC, documento marco para la reunión ordinaria CXLII CNSSS, 9 de noviembre de 2003; • Documento sobre la evaluación del POS de 2004; • Análisis de los recobros por tutelas y medicamentos NO POS en el regímenes contributivo y subsidiado de 2004; • Estudios de suficiencia de la UPC contributivo y subsidiado en los años 2001 a 2007. • Elaboración de un documento sobre los lineamientos metodológicos para la Evaluación de la suficiencia de la UPC/UPC-S; • La caracterización de un grupo de recobros y tutelas en el Sistema General de Seguridad Social en Salud; y • El diseño de una metodología de evaluación de Tecnologías en Salud, concepto, definiciones, modelos y perspectivas en el contexto colombiano.

En el año 2006, después de observar el impacto del coeficiente que fue calculado en función de las frecuencias totales de casos de IRC en las EPS, se hizo un ajuste a partir de la aplicación de las tasas específicas de casos de IRC por los grupos de edad de la UPC, logrando un coeficiente de alto costo ponderado en función de la estructura por edad de los afiliados a cada una de la EPS, que se formalizó mediante el Acuerdo del CNSSS 327 de 2006.

2005: se consolidan la metodología de suficiencia Pos – uPC y la de los mecanismos de ajuste de riesgo determinantes del gasto de la uPC

En este año 2005, el Ministerio de la Protección Social con base en la experiencia del año anterior y con el concurso de las aseguradoras, realiza ajustes a la metodología y a la solicitud de información por lo que se unifican las solicitudes para ambos regímenes, se disminuye la solicitud a 16 variables, se simplifica a dos formatos de diligenciamiento uno de servicios y el otro de población, se estandarizan las múltiples codificaciones y la validación es por registro completo mediante software (malla de validación) la cual verifica la consistencia interna de cada uno de los campos. A partir del año 2006 se mantiene y se consolida la metodología tanto la de suficiencia POS – UPC, como la de los 20

Así mismo, los mecanismos de ajuste de riesgo se monitorean desde este año con la información de los Estudios de Suficiencia a partir del año 2005, y soportan las decisiones del CNSSS relacionadas con el ajuste a los ponderadores de la UPC por grupos de edad y zona geográfica a partir del 1 de enero de 2007. A manera de resumen se puede afirmar que son muchos los avances metodológicos obtenidos, desde 1994, en la construcción de los planes de beneficios del SGSSS y en el análisis de su financiamiento a través de la UPC, donde vale la pena mencionar los siguientes, entre otros muchos que se desarrollaron, a saber:

Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009

Aunque los estudios mencionados han aportado instrumentos metodológicos útiles para la revisión y actualización sistemática del POS - UPC y su financiamiento, aún se hace necesario la construcción de otros que incentiven y garanticen la operación de un sistema de información (generación, recopilación, envío, recepción, validación, almacenamiento y custodia) para el monitoreo y análisis permanente de la suficiencia de la UPC y la cobertura de los planes de beneficio frente a las necesidades y demandas de salud que tiene la población afiliada al Sistema.

evolución de la uPC y los estudios de suficiencia

Los ajustes de la UPC en los primeros años correspondieron al incremento del salario mínimo en el período de 1996 al 2000, tal como lo previó la Ley. En el año de 1995 se presentó un decrecimiento de la UPC en un 14.55%. A partir del año 2001 y hasta el 2004 el crecimiento de la UPC fue inferior al crecimiento del salario mínimo. Para los años 2002 y 2003 el ajuste fue inferior a la inflación, ver Gráfico 1 página siguiente.

tabla 1. la uPC y sus variaciones porcentuales, las del Índice de Precios al Consumidor y el crecimiento del salario mínimo en Colombia, años 1994-2007 Crecimiento del salario mínimo

Índice de Precios al Consumidor

21,09%

22,59%

-14,55%

20,50%

19,46%

144.595,00

19,50%

19,50%

21,63%

50

174.989,00

21,02%

21,02%

17,68%

1998

84

207.362,00

18,50%

18,50%

16,70%

1999

119

241.577,00

16,50%

16,01%

9,23%

2000

161

265.734,00

10,00%

10,00%

8,75%

2001

186

289.119,60

8,80%

9,96%

7,65%

2002

234

304.153,82

5,20%

8,04%

6,99%

2003

241

323.316,00

6,30%

7,44%

6,49%

2004

259

344.973,60

6,70%

7,83%

5,50%

2005

282

365.673,60

6,00%

6,56%

4,85%

2006

322

386.881,20

5,80%

6,95%

4,48%

2007

351

404.215,20

5,80%

6,30%

5,69%

2008

379

430.488,00

6,50%

6,41%

7,67%

Año

Acuerdo

uPC Promedio

1994

7

141.600,00

1995

11 y 12

121.000,00

1996

24 y 26

1997

tasa de variación de la uPC

Fuente: Cálculos propios de los autores. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2008.

21

Antecedentes

gráfico Variacionesporcentuales porcentuales de de la y del Índice de de Gráfico 1. 1.Variaciones la uPC UPCdel delrégimen régimencontributivo contributivo y del Índice Precios al Consumidor y crecimiento del salario mínimo en Colombia, años 1996-2008 Precios al Consumidor y crecimiento del salario mínimo en Colombia, años 1996-2008 0.25 0.20 0.15

0.10 0.05 0.00

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Año Tasa de variación de la UPC

Crecimiento del salario mínimo

IPC

Fuente: Cálculos propias de los autores. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2008.

Para los años siguientes esta solicitud y metodología se mantienen y consolidan (ver porcentaje de cumplimiento por regímenes en los gráficos 2 y 3), por lo que la Suficiencia de la UPC se establece a través del estudio que realiza

el Ministerio de la Protección Social y que soporta las decisiones del CNSSS relacionadas con la fijación del valor de la UPC de los regímenes contributivo y subsidiado de cada año.

gráfico 2.2.Porcentaje Porcentaje de de respuesta respuesta de de las las EPS EPs del del régimen Gráfico Régimen Contributivo a la solicitud de información para el de Contributivo a la solicitud de información para Estudio el Estudio suficiencia. Colombia, años 2001-2007 de Suficiencia. Colombia, años 2001-2007

gráfico 3. 3. Porcentaje Porcentaje de de respuesta respuestade delas lasEPS EPsdel delRégimen régimen Gráfico subsidiado a la solicitud de información para el Estudio Subsidiado a la solicitud de información para el Estudio de de suficiencia. Colombia, Colombia, años Suficiencia. años2001-2007 2001-2007

100%

100%

80%

80%

60%

60%

40%

40%

20%

20%

0%

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

% Cumplimiento en el régimen contributivo Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos Estudio de Suficiencia UPC año 2004, 2005, 2006 y 2007. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2008.

22

0%

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

% Cumplimiento en el régimen subsidiado Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos Estudio de Suficiencia UPC año 2004, 2005, 2006 y 2007. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2008.

Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009

gráfico 4. Porcentaje de registros validos del total de

Gráfico 4. Porcentaje de registros validos del total de enviados para los Estudios de enviados para losRégimen Estudios de suficiencias en el régimen Suficiencias en el Contributivo. Colombia, años 2001-2007

Contributivo. Colombia, años 2001-2007

100% 80% 60% 40% 20% 0% 2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

% Cumplimiento en el régimen subsidiado

El ponderador de zona geográfica, que otorgaba una prima adicional del 33% de UPc a las zonas geográficas apartadas se mantuvo vigente por un poco más de una década desde la reforma. En el año 2005 este ponderador de zona se disminuyó a una prima adicional del 20%. Gráfico 6. Distribución del gasto de la UPC en el régimen gráficocontributivo. 6. distribución del gastoaños de la2001-2007. uPC en el régimen Colombia, contributivo. Colombia, años 2001-2007. 100%

Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos Estudio de Suficiencia UPC año 2004, 2005, 2006 y 2007. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2008.

Gráfico deltotal totalde de gráfico5.5.Porcentaje Porcentaje de de registros registros validos validos del enviados enelelrégimen Régimen enviadospara paralos losEstudios Estudiosde de Suficiencia suficiencia en Subsidiado. años2001-2007 2001-2007 subsidiado. Colombia, Colombia, años

80% 60% 40%

100% 20%

80%

0%

60%

2004BD

2004EF

Gasto en salud

2005BD

2005EF

2006BD

2006EF

Gasto administrativo

Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos Estudio de Suficiencia UPC y los Estados Financiero reportados a la Superintendencia Nacional de Salud años 2004, 2005 y 2006. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2008.

40% 20% 0% 2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

% Cumplimiento en el régimen subsidiado Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos Estudio de Suficiencia UPC año 2004, 2005, 2006 y 2007. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2008.

Los resultados de la distribución del gasto de la UPC en el régimen contributivo para los años 2004 a 2006 muestran un incremento en el gasto en prestación de servicios de salud año a año.

Adicionalmente, la prima denominada UPC está ajustada en el país por riesgos, ellos son edad, sexo y zona geográfica. El monitoreo permanente del ajuste de la UPC por riesgo permite equilibrar el valor de la UPC al valor esperado y a la probabilidad de siniestros. Ajustar la UPC por riesgos hace que el pago acompañe a cada afiliado o beneficiario del Sistema y su objetivo es el pago justo al paquete de beneficios que brinda las EPS por afiliado con el fin de reducir al mínimo la selección de riesgo y afrontar la selección adversa, manteniendo los incentivos hacia la eficiencia en la producción de servicios de salud. A la fecha se han realizado ajustes a los ponderadores de edad, sexo y zona geográfica y la evolución el tiempo se observa en la gráfica 34. Los ponderadores por edad y sexo se 23

Antecedentes

modificaron durante el quinquenio siguiente a la reforma en tres ocasiones, la última realizada en 1998 estuvo vigente por nueve años y sólo hasta el año 2007 se realizaron ajustes a los grupos extremos de la vida: menores de un año y mayores de 60 años.

24

Por su parte el ponderador de zona geográfica, que otorgaba una prima adicional del 33% de UPC a las zonas geográficas apartadas se mantuvo vigente por un poco más de una década desde la reforma. En el año 2005 este ponderador de zona se disminuyó a una prima adicional del 20%.

2. objEtiVos

2.1 objetivo general

Determinar para el año 2009 la suficiencia de las UPC con las que se financian los servicios contenidos en el plan de beneficios de cada uno de los regímenes que se discriminan en actividades, intervenciones, procedimientos, medicamentos e insumos, teniendo en cuenta los mecanismos de ajuste de riesgo.

2.2 objetivos específicos

a. Mejorar la calidad del proceso de gestión de la información para establecer la suficiencia de las UPC. b. Caracterizar la población asegurada al SGSSS por intermedio de los factores demográficos, socioeconómicos, geográficos, del aseguramiento y epidemiológicos según morbilidad atendida que inciden o están relacionados en el uso y costo de los servicios de salud de los afiliados a cada régimen. c. Describir el comportamiento del plan de beneficios a través de los indicadores de utilización y costos de los servicios de la población afiliada a cada régimen. d. Estimar el ingreso y el gasto por servicios de salud para el SGSSS en cada régimen. e. Calcular la suficiencia de la UPC para financiar el plan de beneficios en cada uno de los regímenes del Sistema. f. Evaluar los mecanismos de ajuste de riesgo con variables demográficas (edad, sexo y localización geográfica) que están dados por los determinantes del gasto por cada uno de los componentes (ponderadores) de la UPC. g. Establecer la UPC para el 2009 y los respectivos ponderadores.

25

Antecedentes

26

3. mEtodologÍA

E

l Estudio de Suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo de la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan Obligatorio de Salud es una investigación interdisciplinaria que realiza anualmente el Ministerio de Protección Social de Colombia.

3.1 tipo de estudio

El estudio es de corte transversal pues toma los datos en un momento del tiempo. Estos datos son retrospectivos del año inmediatamente anterior al que se efectúa el análisis para realizar un cálculo prospectivo, es decir, la UPC.

3.2 Periodo de análisis

El periodo de análisis es un año completo tanto para el régimen contributivo como para el subsidiado. Es el calendario (de enero a diciembre) previo al que se efectúa el análisis de suficiencia.

3.3 unidad de observación

las unidades de observación son los ingresos por concepto de UPC y adicionales para financiar los planes obligatorios de salud y los gastos en prestación de servicios de los planes obligatorios de salud de los regímenes contributivo y subsidiado.

3.4 universo

El universo de estudio lo constituyen todas las entidades aseguradoras autorizadas para administrar los regímenes contributivo y subsidiado en el periodo de análisis.

3.5 tipo de información

Para efectuar los análisis requeridos para el cumplimiento de los objetivos se necesita la siguiente información. 1. Población: la afiliada a las entidades aseguradoras del régimen contributivo y la población carnetizada en el régimen subsidiado 27

metodología

Las fuentes de información para el análisis de suficiencia son las bases de datos poblacionales y de servicios. Estas bases de datos son las de servicios de salud para todas las aseguradoras, las de población carnetizada de las aseguradoras del régimen subsidiado y las del proceso de compensación del Fosyga. durante el periodo de análisis, distribuida por edad, sexo, municipio, zona de residencia, nivel de Sisben, Ingreso Básico de Cotización (IBC), tipo de afiliado y antigüedad. 2. Prestación de servicios del plan de beneficios: la totalidad de las atenciones en salud recibidas por los afiliados y sus costos (directos) respectivos (para el asegurador, para el usuario y para el Sistema), al igual que las formas de reconocimiento y pago de esas atenciones. 3. Ingresos: los ingresos para la prestación de servicios de salud recibidos por las aseguradoras. 4. Egresos: los gastos en la prestación de servicios a los afiliados por parte de la aseguradora.

3.6 variables

Cada tipo de información requiere unas variables que se enumeran a continuación y se detallan de acuerdo con el uso, el indicador o el análisis con el que se relacionan y tipo de información que generan. Las variables de población son: tipo de identificación, identificación, fecha de nacimiento, sexo, código del departamento, código del municipio, zona geográfica, nivel de Sisben, IBC, afiliados compensados equivalentes, afiliados carnetizados equivalentes, tipo de afiliado y fecha de afiliación al SGSSS. (Ver anexo 1). Las variables del plan de beneficios son: tipo de identificación, identificación; fecha de nacimiento, sexo, código del departamento, código del municipio, zona geográfica, código del diagnóstico, fecha de prestación del servicio, código de actividad, intervención o procedimiento y medicamentos; ámbito de prestación de la actividad, intervención o procedimiento y medicamento; forma de reconocimiento y pago de la actividad, intervención o procedimiento y medicamento; número de días estancia normal; valor actividad, 28

intervención o procedimiento y medicamento y valor asumido por el usuario. (Ver anexo 2). Por último, las variables de la Unidad de Pago por Capitación son: tipo de identificación, identificación, fecha de nacimiento, sexo, código del departamento, código del municipio, zona geográfica, días compensados, afiliados compensados equivalentes, afiliados carnetizados equivalentes, ingresos servicios de salud UPC, ingresos servicios de salud de promoción y prevención, valor asumido por el usuario (cuota moderadora y copago) y costos servicios de salud. (Ver anexo 3).

3.7 Fuentes de información

Las fuentes de información para el análisis de suficiencia son las bases de datos poblacionales y de servicios. Estas bases de datos son las de servicios de salud para todas las aseguradoras, las de población carnetizada de las aseguradoras del régimen subsidiado y las del proceso de compensación del Fosyga. Adicionalmente, los estados financieros reportados por las aseguradoras a la Superintendencia Nacional de Salud (SNS) y la información de la población nacional del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE). Toda la información corresponde al periodo en estudio. El tipo de información y las fuentes correspondientes se presentan en el recuadro siguiente: Fuentes de información por tipo de información tipo de información

fuente de información

Población

base de datos de la compensación del fosyga Histórico de población afiliada compensada (HAC) Histórico de población afiliada no compensada (HAnC) base de datos única de afiliados (bduA) registro único de afiliado a la protección social (ruAf) base de datos de carnetizados de aseguradoras rs Archivos de población del dAnE datos de prestación de servicios de aseguradoras

Prestación de servicios del plan de beneficio

datos de prestación de servicios de aseguradoras Estados financieros reportados por aseguradoras a la sns manual tarifario soAt vigentes

unidad de Pago por Capitación

base de datos de la compensación del fosyga base de datos de carnetizados de aseguradoras rs datos de prestación de servicios de aseguradoras Estados financieros reportados por aseguradoras a la sns

Fuente: Elaboración propias de los autores. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2008.

Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009

Base de datos de la compensación El Ministerio de la Protección Social cuenta con las declaraciones de giro y compensación de las EPS, obtenidas de las bases de datos del Consorcio Fidufosyga 2007. De estos archivos se obtienen datos de población e ingresos por concepto de UPC y promoción y prevención para cada EPS. Base de datos de carnetizados del régimen subsidiado Las EPS cuentan con la base de la población contratada y carnetizada, por grupo de edad y sexo, municipio y departamento de cada uno de los periodos de contratación e ingresos percibidos por UPC en zona especial y normal. De estos archivos se obtienen datos de población e ingresos por concepto de UPC para cada EPS. Bases de datos de prestación de servicios de salud Las aseguradoras cuentan con datos de prestación de servicios por afiliado, por esto estas bases se caracterizan porque se registran una a una las atenciones solicitadas8, por lo que cada persona puede aparecer varias veces. Esta información se obtiene de varias fuentes, entre ellas los Registros Individuales de Prestación de Servicios de Salud (RIPS), el sistema de facturación, las autorizaciones y los recobros y las tutelas. De ellos se logra información de los servicios de salud prestados a los afiliados, por individuo, con las variables de población y de prestación de servicios del plan de beneficios. Archivos de los estados financieros La SNS tiene los estados financieros reportados por las aseguradoras. Estos datos son de origen contable y corresponden al periodo fiscal, con corte a 30 de diciembre de cada año. De allí se obtienen variables de la UPC. Archivos de población nacional El DANE cuenta con las proyecciones de la población nacional total, por sexo y por grupo etario a partir del censo de 2005. Archivos de los manuales tarifarios El Ministerio cuenta con el manual tarifario de referencia para accidentes de tránsito (Decreto 2423 de 1996). De ellos se obtienen valores de referencia para el plan de beneficios.

3.8 gestión de la información

La gestión de la información se realiza a través de la solicitud de información y el procesamiento que incluye la verificación de la calidad y cobertura y la conformación de la base de datos. (Ver grafico 7) 8

Con excepción de las formas de reconocimiento y pago por servicios sin detalle, diagnóstico y procedimiento en los cuales un reporte puede pertenecer a un conjunto de actividades, intervenciones, procedimientos, medicamentos e insumos.

gráfico 7. gestión de información del Estudio de suficiencia Pos – uPC. Colombia, año 2008

Elaboración de la solicitud de información

Verificación de la calidad y cobertura

Conformación de la base de datos

Recepción y organización de información

Retroalimentación MPS - EPS/ARS

Generación de salidas

Fuente: Elaboración propias de los autores. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2008.

a. Solicitud de información Las solicitudes de información se realizan por fuentes de información, de acuerdo con el tipo requerido y el periodo de análisis del estudio, con los instrumentos que se detallan a continuación. Además, se describe el proceso de envío de la solicitud y las estrategias para garantizar la obtención de los datos y recepción de información. Base de datos de la compensación Esta información se solicitó a la Dirección de Financiamiento del Ministerio, a través de una estructura diseñada para tal fin por el Ministerio, con las variables de población y UPC: tipo de identificación, identificación, fecha de nacimiento, sexo, código del departamento, código del municipio, zona geográfica, IBC, días compensados, tipo de afiliado y fecha de afiliación al SGSSS. Es importante anotar que es la misma información que se utiliza para el análisis de equilibrio financiero de la subcuenta de compensación, con el fin de que los datos sean consistentes.

Base de datos de carnetizados del régimen subsidiado Se solicitó a las EPS, a través de una estructura diseñada para ello por el Ministerio, con las variables de población: tipo de identificación, identificación, fecha de nacimiento, sexo, código del departamento, código del municipio, zona geográfica, nivel de Sisben y afiliados carnetizados equivalentes. (Ver solicitud de información en el anexo 4 del CD que acompaña esta publicación) 29

metodología

Es importante resaltar que la solicitud contiene la información detallada de la prestación de servicios de salud con el objeto de obtener las frecuencias y los costos por actividad, intervención o procedimiento y medicamento del plan de beneficios, de tal forma que se obtengan los valores a los cuales se están reconociendo los servicios por parte de las aseguradoras y, a su vez, los costos de los servicios por régimen como insumo del estudio de la suficiencia de la UPC. Bases de datos de prestación de servicios Esta información se solicitó a las aseguradoras, en una estructura diseñada para este fin por el Ministerio y una declaración certificada del gasto en salud reportado en la carta remisoria de la información, con las variables de prestación de servicios del plan de beneficios: tipo de identificación, identificación, fecha de nacimiento, sexo, código del departamento, código del municipio, zona geográfica, código del diagnóstico, fecha de prestación del servicio, código de actividad, intervención o procedimiento y medicamentos; ámbito de prestación de la actividad, intervención o procedimiento y medicamento; forma de reconocimiento y pago de la actividad, intervención o procedimiento y medicamento; número de días estancia normal; valor actividad, intervención o procedimiento y medicamento y valor asumido por el usuario. Es importante resaltar que la solicitud contiene la información detallada de la prestación de servicios de salud con el objeto de obtener las frecuencias y los costos por actividad, intervención o procedimiento y medicamento del plan de beneficios, de tal forma que se obtengan los valores a los cuales se están reconociendo los servicios por parte de las aseguradoras y, a su vez, los costos de los servicios por régimen como insumo del estudio de la suficiencia de la UPC. (Ver solicitud de información en el anexo 4 del CD que acompaña esta publicación) 30

En el año 2008 se realizó una revisión de la solicitud de información. El proceso de concertación con las aseguradoras tuvo lugar entre enero y mayo de 2008. Para este año al igual que el año anterior, por solicitud de las EPS que no tenían información desagregada, se continuó con el reporte de la forma de reconocimiento y pago por servicio sin detalle. En el régimen subsidiado se continuó el reporte de información de actividades individuales, realizadas en el año 2007, en el marco del Acuerdo 326 de 2006, a través de los códigos asignados para tal fin, producto de las reuniones con las EPS indígenas. Por iniciativa del Ministerio, se deja explicito, en la variable forma de reconocimiento y pago, el servicio autorizado y no facturado a la fecha de corte de recolección de la información y que se constituyen en reserva técnica. La solicitud definitiva se envío el 28 de mayo de 2008 y se otorgaron dos prorrogas por solicitud de las EPS. La fecha de cierre final fue el 18 de julio de 2008. Se realizaron retroalimentaciones y aclaraciones durante todo el periodo de los diferentes procesos de calidad. La última retroalimentación se realizó el 25 de noviembre de 2008 y se recibió información de las EPS hasta el 5 de diciembre, a petición de Acemi, vía correo electrónico. Así mismo, se solicitó al área encargada del régimen contributivo en el Ministerio, la base de datos de población, así como la información sobre tutelas y recobros al Fosyga y los estados financieros a la SNS. Se reportó a la SNS las aseguradoras que no cumplieron con los plazos para la entrega de información.

b. Procesamiento de información El procesamiento de la información del Estudio es dinámico desde la concertación para la solicitud de información, hasta la recepción, organización, retroalimentación y validación de la misma. Una vez recibida la información de población y servicios de salud provenientes de las EPS se realiza un inventario de la misma y se conforma una base de datos inicial por cada uno de los regímenes. Luego se inicia su proceso de verificación de la calidad y cobertura de la información, los cuales se describen a continuación. Finalmente, se conforma la base de datos con las EPS seleccionadas. • Verificación de la calidad de la información A la verificación y validación de la calidad de la información reportada por las aseguradoras, se le adicionó un nuevo proceso relacionado con valores extremos de frecuencia y valor, los procesos que se describen a continuación, tanto para población carnetizada como para prestación de servicios de salud.

Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009

Procesos de verificación de la calidad Estudio de Suficiencia UPC 2009 Proceso

Descripción

El objetivo de el proceso de la verificación cruzada de la información es buscar la correspondencia entre las actividades, las intervenciones y los procedimientos con su ámbito y días de estancia, en los registros de prestación de servicios.

Calidad 1

Verificación de la estructura de los archivos de reporte que incluye la completitud de los campos y el cumplimiento del formato definido en la solicitud de información.

Calidad 2

Verificación de la consistencia interna de la información se relaciona con la revisión de las relaciones entre diagnósticos con edad y sexo; y actividades, intervenciones y procedimientos con sexo.

Calidad 3

Verificación cruzada de la información busca la correspondencia entre las actividades, intervenciones y procedimientos con su ámbito y días de estancia; y en el ámbito ambulatorio alertas en cuanto a valores reconocidos máximos y mínimos.

Calidad 4

Verificación de derechos de los usuarios cruza los usuarios a los que se les prestaron servicios contra la totalidad de las base de datos de poblacionales disponibles para el régimen contributivo y contra la base de datos de carnetizados para el régimen subsidiado.

Calidad 5

Verificación de atenciones en salud únicas detecta registros iguales por año y día con las variables de identificación y fecha de servicio.

Calidad 6

Verificación de frecuencias y valor de afiliados con frecuencias mayores a 100 actividades anuales y valores de prestación de servicios mayores a 100.000.000.

Calidad 2 Consistencia de la información epidemiológica El objetivo de este proceso es verificar la consistencia interna de los datos de los archivos de población y prestación de servicios de salud. Las verificaciones de la población consisten en detectar duplicidades por aseguradora, tipo y número de documento de identidad.

Verificación de la consistencia de la información financiera en el gasto en salud tanto en lo declarado como en lo soportado en los registros de prestación de servicios de salud reportados por las EPS; y en los ingresos en relación con la información declarada en los estados financieros de la SNS.

Las verificaciones de los registros de prestaciones de servicios consisten en que los diagnósticos y los procedimientos correspondan a ciertos grupos de edad y sexo. Para ello se diseñaron unas tablas de clasificación de la CIE-10 y de los códigos CUPS por grupo de edad y sexo, las cuales se corrieron contra la base de datos.

Calidad 7

Fuente: Elaboraciones propias de los autores. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2007.

Calidad 1 Verificación de estructura El objetivo de este proceso es realizar una verificación de que la estructura de los archivos de reporte corresponde a la estructura solicitada, los campos están diligenciados de forma completa y se da cumplimiento al formato definido en la solicitud de información (longitud, texto-numérico). Para ello se diseñó una malla de validación con las características y las tablas de cada campo según el tipo de archivo, la cual permitía un máximo de 2.000 errores y con

un eporte que permitía identificar el número de registro, el campo y el tipo de error. Con este proceso se hizo un primer diagnóstico de calidad por parte de las aseguradoras que enviaron el reporte de la malla de validación junto con la información. Luego el Ministerio validó nuevamente la información, e hizo las devoluciones a las EPS tantas veces enviaron, hasta el mes de noviembre que se cerró el proceso de validación.

Calidad 3 Verificación cruzada de la Información El objetivo de este proceso es buscar la correspondencia entre las actividades, las intervenciones y los procedimientos con su ámbito y días de estancia, en los registros de prestación de servicios. En el ámbito ambulatorio de estos mismos registros se busca generar alertas en cuanto a valores reconocidos máximos y mínimos. Calidad 4 Verificación de Derechos de los Usuarios El objetivo de este proceso es verificar en los registros de prestación de servicios de salud, los derechos de los pacientes a los servicios reportados. Esto se realiza mediante el cruce de los usuarios a los que se les prestaron los servicios 31

metodología

Una vez establecida la calidad de la información, se determina la cobertura de los datos a través de la Matriz de cobertura de registros de información de prestación de servicios de salud de cada una de las ePs. Esta matriz verifica la cobertura de registros frente al universo de datos que debieron ser reportados por los prestadores a las aseguradoras, los registros válidos y los valores soportados en la base de datos. contra la base de datos de afiliados compensados del Fosyga, para el caso del régimen contributivo, y contra la base de datos de carnetizados, para el régimen subsidiado. Calidad 5 Verificación de Atenciones en Salud Únicas El objetivo de este proceso es detectar registros duplicados, en los registros de prestación de servicios de salud. Estas duplicidades se pueden presentar por año y día y se realizan con las variables de identificación y fecha de prestación del servicio de salud. Calidad 6 Verificación de valores extremos de frecuencia y valor El objetivo de este proceso es verificar frecuencias y valores reportados por los afiliados. Se verifican frecuencias mayores a cien actividades anuales y valores de prestación de servicios mayores a 100’000.000 de pesos, por cada afiliado. Calidad 7 Consistencia de la información financiera El objetivo de este proceso es verificar que tanto los datos de los registros de prestación de servicios de salud reportados por las aseguradoras representen el gasto en salud como que los ingresos sean consistentes. Se verificaron dos tipos de validación de las variables de gasto, una que compara los datos de gastos declarados por la aseguradora frente a los datos de gastos soportados en la base de datos y otra que compara los datos declarados por la aseguradora contra los estados financieros de la SNS. 32

De igual forma, se realizó una validación de los ingresos en el régimen contributivo con los datos arrojados por el proceso de compensación por afiliado equivalente y los datos declarados de ingreso en los estados financieros de la SNS. En el régimen subsidiado se realizó entre los ingresos estimados por afiliados equivalentes carnetizados y los datos declarados de ingreso en los estados financieros de la SNS. Las validaciones se expresan en un cociente entre los valores soportado en registros y los valores declarados y otro cociente entre los valores declarados y los valores de los estados financieros para los gastos; y un cociente entre los valores de los ingresos por afiliado equivalente y los valores de los ingresos en los estados financieros, en los que un valor de 100% se considera que representa el dato oficial. Los tres primeros procesos están incluidos en la malla de validación. Los restantes se realizan una vez conformada la base de datos con los registros que pasaron la malla. • Verificación de la cobertura de información Una vez establecida la calidad de la información, se determina la cobertura de los datos a través de la Matriz de cobertura de registros de información de prestación de servicios de salud de cada una de las EPS. Esta matriz verifica la cobertura de registros frente al universo de datos que debieron ser reportados por los prestadores a las aseguradoras, los registros válidos y los valores soportados en la base de datos. Adicionalmente, en ella se identifican los numeradores y denominadores para cada uno de los indicadores de cobertura, teniendo en cuenta dos variables de referencia, el ámbito en el que se realizó la prestación del servicio y, la forma de reconocimiento o pago del servicio de salud prestado. Si se dieran todas las formas de reconocimiento y de ámbito, se tendría un total de sesenta indicadores por aseguradora. (Ver anexo 6 del CD que acompaña esta publicación). En el caso de los registros que tengan valor cero en la capitación, se les aplica el valor correspondiente al código del servicio del Decreto 2423 de 1996, con el objeto de estimar la cobertura. Es importante precisar que para el reemplazo de los valores cero en la capitación, en el caso de las EPS003, EPS013 y EPS023, se realizaron dos reemplazos diferentes a los de las demás EPS. El primer reemplazo correspondió al 19, 18 y 18% del valor de las tarifas SOAT, respectivamente, y el segundo fue del 68, 72 y 63 de las tarifas SOAT, también respectivamente. Para estas EPS no se utilizaron los valores plenos del SOAT en el reemplazo de los valores en cero de la capitación, debido a que esto generaba coberturas en valor para dichas EPS muy superiores al 100% del gasto declarado.

Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009

Para tomar la decisión sobre cuáles de las aseguradoras pueden hacer parte del estudio porque tienen una cobertura aceptable, con todas las coberturas obtenidas para cada una de las aseguradoras, se construye una Matriz de coberturas de registros de información de prestación de servicios de salud para el conjunto de las EPS.

Una vez fueron consultadas por el Ministerio, las EPS certificaron que no había inconsistencia en el número de eventos reportados y que, en consecuencia, las tarifas SOAT plenas no correspondían a la realidad de las EPS, ya que la contratación per cápita les permitía contratar servicios con valores inferiores a las tarifas SOAT. Para tomar la decisión sobre cuáles de las aseguradoras pueden hacer parte del estudio porque tienen una cobertura aceptable, con todas las coberturas obtenidas para cada una de las aseguradoras, se construye una Matriz de coberturas de registros de información de prestación de servicios de salud para el conjunto de las EPS. El criterio de selección es una cobertura igual o mayor al 90%; sin embargo, cuando las aseguradoras no alcanzan este porcentaje, se determina el percentil 75 una vez eliminados valores por encima de 100% y se selecciona el conjunto de aseguradoras. En ningún caso las coberturas deberán ser inferiores al 70%, dado que se estima que coberturas por debajo de ese nivel ponen en riesgo el cálculo adecuado de la suficiencia. En el caso del régimen subsidiado, debido a que las EPS argumentan que la cobertura de registros y valor soportado en la base de datos en la forma de reconocimiento y pago por capitación es muy baja, se realizó un tratamiento especial. La matriz de cobertura se construyó con la estimación de las coberturas de las otras formas de reconocimiento y pago diferente a la capitación; es decir, pago por servicios, por procedimiento, por diagnóstico y pago directo. El criterio de selección sigue siendo una cobertura en valor por encima del 90%; sin embargo, cuando no todas las EPS alcanzan este porcentaje, se determina el percentil 75, igual que el procedimiento descrito para el régimen contributivo. A las EPS seleccionadas se les tiene en cuenta la totalidad del valor declarado en la capitación, tal como se describe en el capítulo de resultados. (Ver anexo 6).

cional general y pirámide poblacional de afiliados por régimen.

Descripción de morbilidad atendida • Número de personas atendidas por entidad • Distribución de diagnósticos más frecuentes por tabla de agrupación. b. Planes de beneficios Utilización de los servicios • Frecuencias de uso • Por régimen. Costo de los servicios • Costos promedios de actividades, intervenciones, procedimientos y medicamentos. • Por régimen.

3.9 método

c. Evaluación de la suficiencia de la UPC Aunque la solicitud de información para el estudio de la suficiencia estableció como unidad de registro la relacionada con actividad, intervención, procedimiento o medicamento prestados o entregados a una sola persona, en una fecha definida9, algunas EPS reportaron de forma agregada tanto los servicios como su costo. Dado lo anterior, el costo per cápita será calculado de diferentes formas, como se describe a continuación.

a. Descripción de la población Descripción demográfica Distribución por grupos de edad y sexo. • Estructura total afiliados sistemas: pirámide pobla-

9

Una vez obtenidos los datos a través de la solicitud de información para el proyecto “Evaluación de POS y UPC en los regímenes contributivo y subsidiado 2008”, se llevó a cabo la validación de la información mediante los diferentes procesos de calidad descritos en el numeral anterior. A partir de la verificación y la validación de la calidad de la información, se conformó la base de datos para proceder a realizar las descripciones y cálculos descritos a continuación:

Cuando en una misma fecha se prestan varios servicios, se registrarán uno a uno con su respectivo código. Cada registro debe contener un solo tipo de actividad, intervención, procedimiento o medicamento, de acuerdo con la descripción de variables y estructura de la solicitud de información.

33

metodología

Metodología del cálculo del gasto método 1 de cálculo del gasto Los elementos que componen la prima - UPC son la UPC neta, un factor de seguridad (FS), los costos asumidos por la aseguradora por siniestros no incluidos en los planes de beneficios y no asumidos por el Fosyga por concepto de comités técnico-científicos (CTC) y tutelas, denominados CTCT, los costos por concepto de pólizas de alto costo (CPA) y los costos de administración y utilidades. uPC = uPC neta + fs + CtCt + pólizas AC + Au Unidad de Pago por Capitación Neta: la UPC neta resulta de la sumatoria del costo esperado (margen de riesgo) de cada uno de las actividades, intervenciones, procedimientos, medicamentos e insumos utilizados por los afiliados como se expresa en la siguiente fórmula:

UPC = NETA

∑S MR (a,i,p,m,n)

Donde MR(s) (margen de riesgo de actividades, intervenciones, procedimientos, medicamentos e insumos (a,i,p,m,n)) = Frecuencia (a,i,p,m,n) X costo(s) Y Frecuencia (a,i,p,m,n) = Número total de actividades, intervenciones, procedimientos, medicamentos e insumos (s) prestados a la población afiliada / Número total de afiliados El costo de actividades, intervenciones, procedimientos, medicamentos e insumos es el valor que la EPS reporta haber pagado por cada uno de ellos. Factor de seguridad

donde: = uPC con cargo de riesgo = uPC neta = percentil 1-a de la distribución normal = desviación estándar Costos de tutelas y comité técnico científicos: Los costos de tutelas y comité técnico-científico, asumidos por la EPS por siniestros no incluidos en los planes de beneficios, resultan de la diferencia del toContinúa

34

tal de los costos de las actividades, intervenciones, procedimientos, medicamentos e insumos por concepto de CTC y tutelas facturados al Fosyga y los costos no asumidos por el mismo. CTCT = Σ costos de actividades, intervenciones, procedimientos, medicamentos e insumos de CTC y tutelas facturados a Fosyga – Σ costos de actividades, intervenciones, procedimientos, medicamentos e insumos de CTC y tutelas no asumidos por el Fosyga Costos de pólizas de alto costos: los costos de pólizas de alto costo corresponden al valor pagado por las EPS por este concepto. Costos de administración y utilidades: los costos administrativos son los relativos a la suscripción, emisión, cobranza, administración, control u otra función para el manejo operativo y la utilidad definida por cada una de las aseguradoras.

método 2 de cálculo del gasto Dado que aseguradoras argumentaron, durante el proceso de concertación de solicitud de información para el estudio, que no contaban con la información desagregada a través de registros individuales de atención como se requería para calcular la UPC neta, se les permitió el reporte de información agregada tomada de otras fuentes de información diferentes a los Registros Individuales de Atención (RIPS), tales como la facturación y el sistema de autorizaciones, entre otros. Por lo anterior, la unidad de reporte no fue la misma para todas las aseguradoras y, ya que la variable de costos representada en el gasto soportado es igual para todas las aseguradoras, la UPC se calculó así: UPC neta = Σ gasto soportado en la base de datos por las aseguradoras luego de los procesos de calidad. Adicionalmente, se tuvieron en cuenta los gastos reportados por cada una de las EPS de forma agregada por concepto de pólizas de alto costo, valores no reconocidos por el Fosyga por CTC y tutelas; para finalmente quedar la UPC neta así: Costo per cápita = Σ gasto soportado en la base de datos por las aseguradoras luego de los procesos de calidad + pólizas de alto costo + valores no reconocidos por el Fosyga por CTC y tutelas / número total de afiliados El régimen subsidiado tendrá una variación de cálculo en este método, dados los argumentos de las EPS de este régimen, sobre la cobertura, en el sentido de que los registros y el valor soportado en la base de datos en la forma de reconocimiento

Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009

Continuación

y pago capitación es muy baja. Se calculará la UPC teniendo en cuenta el valor declarado para capitación, así:

declarados por pólizas de alto costo, valores no reconocidos por el Fosyga por CTC y tutelas.

UPC neta= Σ gasto en servicios por servicios + servicios sin detalle + procedimiento + diagnóstico + directo soportado en la base de datos por las aseguradoras luego de los procesos de calidad + gasto declarado por capitación

UPC neta = Gastos declarados

Al final, la UPC neta queda así: Costo per cápita = Σ gasto en servicios por servicios + servicios sin detalle + procedimiento + diagnóstico + directo soportado en la base de datos por las aseguradoras luego de los procesos de calidad + pólizas de alto costo + valores no reconocidos por el Fosyga por CTC y tutelas

método 3 de cálculo del gasto De igual forma, para los costos per cápita se tuvieron en cuenta los valores reportados en la declaración del gasto total por cada una de las formas de reconocimiento y pago, más los valores

Costo per cápita = Σ gasto en servicios por capitación + servicios + servicios sin detalle + procedimiento + diagnóstico + directo + gastos pólizas de alto costo + valores no reconocidos por el Fosyga por CTC y tutelas + otros gastos

método 4 de cálculo del gasto Para los costos per cápita se tienen en cuenta los valores reportados en los estados financieros de las cuentas seleccionadas, de acuerdo con cada uno de los regímenes. Costo per cápita = Σ valor de las cuentas del gasto seleccionadas de los estados financieros según el régimen Por su parte, los ingresos se calculan de dos formas para dar correspondencia a los diferentes abordajes de gasto.

Metodología del cálculo del ingreso método 1 de cálculo del ingreso En lo que respecta al ingreso, se tuvieron en cuenta las unidades de pago por capitación, el valor per cápita de promoción y prevención, copagos, cuotas moderadoras y recobros por la póliza de alto costo. Ingreso per cápita = Σ UPC ± valor per cápita de promoción y prevención + recobros de póliza de alto costo + copagos + cuotas moderadoras

mismas por concepto de primas UPC y UPC-S, copagos, cuotas moderadoras, recursos para promoción y prevención y recobro de pólizas de alto costo. La suficiencia, entonces, se expresa como el cociente del valor de la UPC neta y los ingresos recibidos por cada EPS para cubrir los servicios establecidos en el plan:

método 2 de cálculo del ingreso

Suficiencia UPC = UPC_neta +CTCT Ingresos

En relación con los ingresos per cápita, se toman las cuentas seleccionadas de los estados financieros, de acuerdo con el régimen.

El valor de este cociente estará entre 0 y 100% y se considerará suficiente dentro de un rango que toma en cuenta los valores aceptables de costos administrativos y utilidad.

Ingreso per cápita = Σ valor de las cuentas del ingreso seleccionadas de los estados financieros según el régimen

Cálculo de la suficiencia A partir de esta información, se hace una revisión que tiene como objetivo calcular la suficiencia y aquellas variables que se relacionan con el gasto, como la morbilidad y el uso de los servicios, entre otras. La suficiencia se determina comparando la suma total del valor de los siniestros en salud, amparados en los planes de beneficios ante las contingencias en salud, más los costos no asumidos por el Fosyga por concepto de CTC y tutelas, con relación a la suma total de los ingresos recibidos por las

El soporte del valor de los siniestros en salud o gasto en salud se evidencia de diferentes formas y en varias fuentes. Se plantea una primera forma que tiene en cuenta los datos agregados y obtenidos de las diferentes fuentes disponibles, de las cuales se seleccionan los datos más confiables a partir de las evaluaciones de la información y, por el otro lado, la segunda forma se basa en datos desagregados y hace referencia al cálculo de la UPC neta a partir de las frecuencias de uso de servicios de la población afiliada y los valores del costo de los respectivos servicios. Con todas estas combinaciones se realizarán cuatro escenarios con el objeto de revisar el comportamiento de la suficiencia y se tomará el escenario basado en los datos desagregados para las recomendaciones.

35

metodología

d. Ajuste de riesgo La evaluación de los mecanismos de ajuste de riesgo se realiza mediante el análisis del peso que tienen las variables edad, sexo y zona geográfica en el costo en salud, y se compara el comportamiento del ponderador estimado con ese gasto en salud y el ponderador actual. Los ponderadores estimados por grupo etario y zona se obtienen utilizando dos métodos basados en el gasto en salud per cápita. Método 1 cálculo mediante promedio de celdas La metodología para el cálculo mediante promedio de celdas es la siguiente: • Conformación de una nueva base de datos con los registros de las EPS seleccionadas, en la que se obtiene un solo registro per cápita, al cual se le suma todo el gasto en salud anual. • Obtención del gasto por edad y sexo de la nueva base de datos de prestación de servicios de salud de las EPS incluidas en el estudio. • Obtención del gasto por zona normal, especial y ciudades capitales y sus municipios conurbados de la nueva base de datos de prestación de servicios de salud de las EPS incluidas en el estudio. • Obtención del gasto per cápita para cada uno de los grupos de edad, sexo y zona de cada una de las EPS incluidas en el estudio y el total de las mismas. • Cálculo de la razón de ponderación o de los ponderadores para cada uno de los grupos de edad, sexo y zona a partir del gasto per cápita promedio de todas las EPS incluidas en el estudio, comparado con el costo promedio esperado para el año 2009, así: • Obtención de la relación entre el gasto per cápita promedio dividido por 86% de la UPC + valor de promoción y prevención. • Resultado: ponderadores del gasto en salud financiados con la UPC y valor de promoción y prevención. Ajuste de los ponderadores: • Estimación del ingreso según los ponderadores calculados. • Disminución de la estimación del ingreso en el valor de promoción y prevención.

36

• Comparación del ponderador estimado para cada uno de los factores con los ponderadores actuales de la UPC por edad, sexo y zona geográfica normal, especial y conurbados. • Estimación del impacto de los nuevos ponderadores de la UPC por edad, sexo y zona. Método 2 de cálculo con regresiones La metodología para el cálculo con regresiones es la siguiente: • Conformación de una nueva base de datos con los registros de las EPS seleccionadas, en la que se obtiene un solo registro per cápita, al cual se le suma todo el gasto en salud anual. • Realización de regresiones con los factores de grupo etario, sexo y zona geográfica, haciendo las respectivas interacciones entre las variables. • Los betas de cada una de las variables independientes corresponden al gasto en salud promedio por cada uno de los factores en estudio. • Cálculo de la razón de ponderación o de los ponderadores para cada uno de los grupos de edad, sexo y zona, a partir del gasto per cápita promedio de todas las EPS incluidas en el estudio, comparado con el costo promedio esperado para el año 2009, así: • Obtención de la relación entre el gasto per cápita promedio dividido por 86% de la UPC + valor de promoción y prevención. • Resultado: Ponderadores del gasto en salud financiados con la UPC y valor de promoción y prevención. Ajuste de los ponderadores: • Estimación del ingreso según los ponderadores calculados. • Disminución de la estimación del ingreso en el valor de promoción y prevención. • Estimación del impacto de los nuevos ponderadores de la UPC por edad, sexo y zona. • Finalmente, se presentan los datos de la suficiencia de las UPC para financiar los diferentes planes de beneficios y el comportamiento de los ponderadores del gasto para el año 2007.

4. rEsultAdos

4.1 Aseguradoras que cumplen criterios de cobertura y calidad de información a. Régimen contributivo En el régimen contributivo se recibió información de 20 de las 22 EPS autorizadas por la SNS para operar el régimen contributivo y se aplicaron las coberturas en todos los procesos de calidad. Los resultados se observan en la tabla 2.

37

38

100

99

62

0

100

100

100

97

98

59

97

98

98

96

91

EPs002

EPs003

EPs005

EPs006

EPs008

EPs009

EPs010

EPs012

EPs013

EPs014

EPs015

EPs016

EPs017

EPs018

EPs023

2

91

EPs001

EPs026

100

% Cobertura de registros

EAs016

EPs

25

58

92

93

97

53

10

63

85

100

51

74

54

69

68

97

94

101

% Cobertura de valor

Calidad 1, 2 y 3

2

90

95

97

98

96

50

97

96

98

96

99

0

61

99

99

90

96

% Cobertura de registros

25

88

92

92

97

52

58

96

84

98

69

95

54

68

98

96

93

97

% Cobertura de valor

Calidad 4

2

77

95

97

98

96

49

88

95

97

94

98

0

59

91

97

89

96

% Cobertura de registros

25

77

91

92

96

51

56

91

84

98

69

95

52

68

93

95

93

96

% Cobertura de valor

Calidad 5

2

77

95

97

98

96

49

88

95

97

94

98

0

59

90

89

89

33

25

75

88

91

94

51

56

89

84

98

69

95

52

68

89

73

93

47

% Cobertura de valor

Calidad 7 % Cobertura de registros

tabla 2. Coberturas de información en registros y valores en el régimen contributivo, Colombia, año 2008

resultados

Continúa

45

102

102%

97%

36%

47%

61%

99%

EPs035

total

Promedio ponderado

mediana

desv. est.

Coef. variación

Percentil 25

Percentil 75

93%

54%

37%

26%

72%

76%

76

38

92

% Cobertura de valor

97%

58%

48%

36%

96%

101%

101

43

0

% Cobertura de registros

96%

66%

30%

24%

92%

86%

medidas estadísticas

86

37

111

% Cobertura de valor

Calidad 4

96%

57%

48%

35%

93%

95%

95

43

0

% Cobertura de registros

95%

65%

30%

23%

91%

84%

84

36

108

% Cobertura de valor

Calidad 5

95%

48%

51%

36%

89%

94%

94

43

0

% Cobertura de registros

90%

52%

31%

22%

74%

81%

81

36

45

% Cobertura de valor

Calidad 7

Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos del estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008

0

% Cobertura de registros

EPs034

EPs

Calidad 1, 2 y 3

Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009

Continuación

39

resultados

Se recibió información de 39 de las 49 EPS autorizadas para la operación del régimen subsidiado, y se aplicaron las coberturas en todos los procesos de calidad. el proceso de calidad 7 se realizó sobre todas las aseguradoras. La selección de aseguradoras se realizó sobre las coberturas estimadas en calidad 7, con el criterio de cobertura de valor mayor al 90%, dado que el percentil 75 fue del 90% y no se presentaron valores extremos. Las EPS seleccionadas son las que se relacionan en la tabla 3. b. Régimen subsidiado pleno Se recibió información de 39 de las 49 EPS autorizadas para la operación del régimen subsidiado, y se aplicaron las coberturas en todos los procesos de calidad. El proceso de

calidad 7 se realizó sobre todas las aseguradoras. Sin embargo, se mantuvieron las coberturas de calidad 5 debido a que los hallazgos fueron soportados por las aseguradoras que tenían coberturas superiores al 90%. Los resultados seobservan en la tabla 4. tabla 3. EPs seleccionadas para el estudio de suficiencia 2009 en el régimen contributivo, Colombia, año 2008 EPs

nombre

Calidad 7 % cobertura de valor total

EPs001

Colmédica Entidad Promotora de salud s.A.

93

EPs008

Caja de Compensación familiar Compensar

95

EPs010

Compañía suramericana de servicios de salud s.A.

98

EPs016

Coomeva EPs s.A.

94

EPs017

EPs famisanar ltda.

91

Percentil 75: 90% Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos del estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.

tabla 4. Coberturas brutas de información en registros y valores en el régimen subsidiado pleno, Colombia, año 2008 Calidad 1, 2 y 3

Calidad 5

Calidad 5*

% Cobertura de registros

% Cobertura de valor

% Cobertura de registros

% Cobertura de valor

% Cobertura de registros

% Cobertura de valor

% Cobertura de valor

CCf001

84

60

84

61

78

57

73

CCf002

80

82

74

91

70

78

85

CCf007

49

27

49

29

47

28

14

CCf009

47

30

43

28

42

27

46

CCf015

11

9

9

7

9

7

13

CCf018

54

23

44

53

42

52

61

CCf023

22

24

18

20

17

19

5

CCf024

64

25

60

32

59

31

33

CCf027

78

62

73

57

68

53

38

CCf028

61

5

55

6

55

5

6

CCf032

100

22

95

36

94

36

24

CCf033

0

27

0

21

0

21

42

CCf035

99

23

79

19

79

18

33

Continúa

40

Calidad 4

EPs

Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009

Continuación

Calidad 1, 2 y 3

Calidad 4

Calidad 5

Calidad 5*

EPs

% Cobertura de registros

% Cobertura de valor

% Cobertura de registros

% Cobertura de valor

% Cobertura de registros

% Cobertura de valor

% Cobertura de valor

CCf037

0

132

0

90

0

78

325

CCf045

91

13

87

27

84

26

23

CCf049

37

338

32

295

32

294

648

CCf055

7

4

6

5

5

4

6

CCf101

77

20

76

81

62

75

93

CCf103

100

52

96

50

96

49

95

EPs002

57

58

55

56

53

56

97

EPs003

17

30

17

32

15

31

97

EPs009

100

103

90

90

85

88

89

EPs014

61

37

43

416

42

414

66

EPs020

40

14

34

16

32

15

11

EPs022

0

1

0

3

0

2

0

EPs025

0

59

0

58

0

56

67

EPs026

1

40

1

40

1

40

99

EPs030

97

37

64

24

62

23

35

EPs031

36

35

35

32

33

30

238

EPsi03

79

59

66

48

60

45

43

EPsi04

11

19

9

16

9

16

5

EPsi05

95

100

94

102

93

101

97

EPsi06

91

33

75

33

71

32

48

Ess062

83

62

61

57

57

52

44

Ess062

83

62

61

57

57

52

44

Ess091

197

43

183

41

180

41

94

Ess118

100

34

100

53

98

52

67

Ess133

0

31

0

26

0

26

21 Continúa

41

resultados

Continuación

Calidad 1, 2 y 3

Calidad 4

Calidad 5

Calidad 5*

EPs

% Cobertura de registros

% Cobertura de valor

% Cobertura de registros

% Cobertura de valor

% Cobertura de registros

% Cobertura de valor

% Cobertura de valor

Ess207

30

68

30

68

24

52

98

total

55

42

47

55

45

52

59

medidas estadísticas Promedio ponderado

55%

42%

47%

55%

45%

52%

59%

mediana

57%

34%

49%

37%

47%

36%

48%

desv. est.

43%

55%

39%

76%

38%

75%

112%

Coef. variación

77%

115%

79%

131%

80%

135%

143%

Percentil 25

17%

23%

17%

25%

16%

24%

23%

Percentil 75

87%

59%

76%

57%

71%

54%

94%

* Estimación de las coberturas de las otras formas de reconocimiento y pago diferente a la capitación. Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos del estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008

Se calcularon nuevamente las medidas estadísticas para la selección final de aseguradoras, sin tener en cuenta aquellas que reportan valores extremos. El resultado se encuentra en la tabla 5. tabla 5. Coberturas de información en registros y valores en el régimen subsidiado pleno sin valores extremos, Colombia, año 2008 Calidad 1, 2 y 3 EPs

Calidad 5

Calidad 5*

% Cobertura de registros

% Cobertura de valor

% Cobertura de registros

% Cobertura de valor

% Cobertura de registros

% Cobertura de valor

% Cobertura de valor

CCf001

84

60

84

61

78

57

73

CCf002

80

82

74

91

70

78

85

CCf007

49

27

49

29

47

28

14

CCf009

47

30

43

28

42

27

46

CCf015

11

9

9

7

9

7

13

CCf018

54

23

44

53

42

52

61

CCf023

22

24

18

20

17

19

5

CCf024

64

25

60

32

59

31

33

CCf027

78

62

73

57

68

53

38

CCf028

61

5

55

6

55

5

6

CCf032

100

22

95

36

94

36

24

Continúa

42

Calidad 4

Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009

Continuación

Calidad 1, 2 y 3 EPs

Calidad 4

Calidad 5

Calidad 5*

% Cobertura de registros

% Cobertura de valor

% Cobertura de registros

% Cobertura de valor

% Cobertura de registros

% Cobertura de valor

% Cobertura de valor

CCf033

0

27

0

21

0

21

42

CCf035

99

23

79

19

79

18

33

CCf045

91

13

87

27

84

26

23

CCf055

7

4

6

5

5

4

6

CCf101

77

20

76

81

62

75

93

CCf103

100

52

96

50

96

49

95

EPs002

57

58

55

56

53

56

97

EPs003

17

30

17

32

15

31

97

EPs009

100

103

90

90

85

88

89

EPs014

61

37

43

416

42

414

66

EPs020

40

14

34

16

32

15

11

EPs022

0

1

0

3

0

2

0

EPs025

0

59

0

58

0

56

67

EPs026

1

40

1

40

1

40

99

EPs030

97

37

64

24

62

23

35

EPsi03

79

59

66

48

60

45

43

EPsi04

11

19

9

16

9

16

5

EPsi06

91

33

75

33

71

32

48

Ess062

83

62

61

57

57

52

44

Ess076

18

37

18

37

17

36

70

Ess091

197

43

183

41

180

41

94

Ess118

100

34

100

53

98

52

67

Ess133

0

31

0

26

0

26

21

Ess207

30

68

30

68

24

52

98

total

55

40

47

53

45

51

54 Continúa

43

resultados

Continuación

Calidad 1, 2 y 3 EPs

% Cobertura de registros

Calidad 4

% Cobertura de valor

% Cobertura de registros

Calidad 5

% Cobertura de valor

Calidad 5*

% Cobertura de registros

% Cobertura de valor

% Cobertura de valor

medidas estadísticas Promedio ponderado

55%

40%

47%

53%

45%

51%

54%

mediana

61%

32%

55%

37%

54%

36%

45%

desv. est.

43%

25%

40%

67%

39%

67%

34%

Coef. variación

74%

66%

76%

132%

78%

136%

66%

Percentil 25

18%

22%

17%

23%

16%

23%

22%

Percentil 75

91%

58%

77%

57%

73%

52%

86%

* Estimación de las coberturas de las otras formas de reconocimiento y pago diferente a la capitación. Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos del estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.

La selección de aseguradoras se realizó sobre calidad 5, con base en las EPS que tuvieron coberturas superiores al percentil 75, que fue del 86%, quedando seleccionadas las EPS que se relacionan en la tabla 6 . tabla 6. EPs seleccionadas para el estudio de suficiencia 2009 en el régimen subsidiado pleno, Colombia, año 2008 EPs

nombre

% cobertura de valor otras formas de reconocimiento y pago diferente a cápita

CCf101

Colsubsidio

93

CCf103

Comfaca

95

EPs002

salud total

97

EPs003

Cafesalud

97

EPs009

Comfenalco Antioquia

89

EPs026

solsalud

99

EPsi05

mallamas

97

Ess091

Ecoopsos

94

Ess207

mutual sEr

98

Percentil 75: 86%. Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos del estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.

44

Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009

c. Régimen subsidiado parcial Se recibió información de doce EPS y se aplicaron las coberturas en todos los procesos de calidad en los que el percentil 75 correspondió al 99%. Ninguna de las asegura-

doras cumplió este criterio, razón por la cual no hay estimación de la suficiencia en este régimen. Los resultados se observan en la tabla 7 .

tabla 7. Coberturas brutas de información en registros y valores en el régimen subsidiado parcial, Colombia, año 2008 Calidad 1, 2 y 3 EPs

Calidad 4

Calidad 5

Calidad 5*

% Cobertura de registros

% Cobertura de valor

% Cobertura de registros

% Cobertura de valor

% Cobertura de registros

% Cobertura de valor

% Cobertura de valor

CCf015

2

3

1

2

1

2

4

CCf018

16

10

15

47

15

46

100

CCf024

50

321

3

26

3

26

17

CCf055

44

23

22

15

14

14

14

EPs022

0

1

0

1

0

1

0

EPs026

5

69

5

69

5

69

98

EPs030

0

192

0

183

0

147

146

Ess062

82

44

56

38

56

38

40

Ess091

95

96

60

58

59

57

60

Ess118

100

30

100

30

96

30

34

Ess133

0

0

0

0

0

0

0

Ess207

28

111

28

111

23

103

115

total

33

59

20

42

17

40

48

medida estadística Promedio ponderado

33%

59%

20%

42%

17%

40%

48%

mediana

22%

37%

10%

34%

9%

34%

37%

desv. est.

39%

97%

32%

53%

31%

45%

51%

Coef. variación

110%

129%

132%

111%

137%

101%

97%

Percentil 25

2%

8%

1%

11%

1%

11%

11%

Percentil 75

58%

99%

35%

60%

32%

60%

99%

Percentil 75: 86%. Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos del estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.

45

resultados

En el régimen contributivo, se utiliza la población de afiliados equivalentes, entendida como un número calculado de personas que estuvieron afiliadas 360 días al año, resultado obtenido de dividir el total del número de días compensados durante el año, por todos los afiliados al régimen contributivo, dividido por 360 días. 4.2 Población a. Descripción demográfica A continuación se hace una descripción de la población afiliada al SGSSS, en los regímenes contributivo, subsidiado pleno y subsidiado parcial, tomando como base la información suministrada por las EPS al estudio de suficiencia y las consultas a la base de datos de compensación. En el régimen contributivo, se utiliza la población de afiliados equivalentes, entendida como un número calculado de personas que

estuvieron afiliadas 360 días al año, resultado obtenido de dividir el total del número de días compensados durante el año, por todos los afiliados al régimen contributivo, dividido por 360 días. El número de afiliados equivalentes es utilizado como población de referencia (denominador) para el cálculo de los ingresos y gastos per cápita, las tasas de prevalencia de las enfermedades, el promedio de las frecuencias de uso y ponderadores de la UPC. La información de afiliados equivalentes al régimen contributivo se obtuvo de la base de datos de compensación. En el régimen subsidiado se utiliza la información del número de días que estuvieron carnetizados los afiliados al régimen subsidiado, según los registros de afiliados suministrados por las EPS. Se consideró el número de días de afiliación a partir de la fecha de carnetización. • Descripción de la población afiliada al régimen contributivo El régimen contributivo, según los cálculos de afiliados equivalentes, cuenta con 15’877.968 afiliados equivalentes, que en su mayoría, en todos los grupos de edad, son del género femenino, , con excepción de los afiliados entre 1 y 14 años. En cuanto a la distribución por edad, la mayor cantidad de usuarios equivalentes están entre 15 y 44 años y la menor cantidad, tiene menos de 1 año. Esto obedece a la amplitud de los rangos de edad (ver tabla 8 y gráfico 8).

tabla 8. distribución por edad y sexo de los afiliados equivalentes al régimen contributivo, Colombia, año 2008 (total afiliados equivalentes = 15.877.968) masculino

femenino

total

grupo de edad (años)

número

%

número

%

número

%

relación fem./masc.

menor de 1 año

107.847

1,43

113.278

1,36

221.125

1,39

1,05

1 a 4 años

481.032

6,36

477.409

5,74

958.441

6,04

0,99

5 a 14 años

1.439.740

19,05

1.394.435

16,76

2.834.175

17,85

0,97

15 a 44 años

3.604.350

47,69

3.988.033

47,93

7.592.382

47,82

1,11

45 a 59 años

1.151.188

15,23

1.382.148

16,61

2.533.336

15,96

1,20

60 y más años

773.755

10,24

964.754

11,60

1.738.509

10,95

1,25

total

7.557.912

100,00

8.320.056

100,00

15.877.968

100,00

1,10

Nota: Afiliados equivalentes es un número calculado de personas que estuvieron afiliadas 360 días al año. Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos del estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.

En la tabla 9, se observa que cerca de la mitad de los afiliados equivalentes (48,16%) se encuentran afiliados a tres EPS (EPS006, EPS013 y EPS016). En contraste, 46

11% de los afiliados equivalentes están distribuidos en la mitad de las EPS.

Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009

gráfico 8. distribución por edad y sexo de los afiliados Gráfico 8. Distribución por edad y sexo de los afiliados equivalentes equivalentes al alrégimen contributivo, Colombia, año 2008 régimen contributivo, Colombia, año 2007 (total afiliados equivalentes = 15.877.968) (Total afiliados equivalentes = 15.877.968)

60 y más

Años

45 a 59 15 a 44 5 a 14 1a4

3.000.000

2.000.000

1.000.000

0

500.000

1.000.000

1.500.000

2.000.000

2.500.000

3.000.000

3.500.000

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