Universidad Nacional de Tucumán Facultad de Medicina Pasantía Periurbana Barrio El Mirador

Estratificación del pie de riesgo de los pacientes con diabetes mellitus que son atendidos en el centro de salud N°60 de Barrio El Mirador

Raposo Guillermo Federico Instructora: Dra. Lía Sartori. Octubre – Diciembre 2016

Introducción La Diabetes Mellitus (DM) es un desorden metabólico crónico, caracterizado por hiperglucemia crónica con alteraciones del metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas, resultante de la disminución de la secreción y/o acción de la insulina. Su curso es progresivo, y se acompaña de lesiones micro (retina, riñón, nervios) y macrovasculares (cerebro, corazón, miembros inferiores), cuando no se trata adecuadamente la hiperglucemia y los factores de riesgo cardiovascular asociados. (1) La clasificación de la DM se basa actualmente en su etiopatogenia, siendo la DMT2 (antes denominada no insulinodependiente) su forma más frecuente (90 y 95% de los casos de diabetes). Si bien su prevalencia aumenta con la edad puede aparecer en cualquier edad de la vida. El desarrollo de la DMT2 es la consecuencia de la incapacidad del páncreas endocrino de producir suficiente insulina para cubrir el incremento de su demanda debida a una menor respuesta de los tejidos periféricos a la hormona (insulinorrersistencia). Si bien la mayor parte de los pacientes logra un control metabólico adecuado mediante adopción de estilos de vida saludables (practica regular de actividad física y plan de alimentación) y antidiabéticos orales, durante el transcurso de la enfermedad un porcentaje variable de pacientes puede requerir insulina para lograr dicho control. Las personas con DMT2 presentan antecedentes familiares de diabetes, historia previa de diabetes desarrollada durante el embarazo, recién nacidos con alto peso (mayores de 4,0 Kg, y abortos a repetición no provocados y sedentarismo, Esta asociada habitualmente con otros factores de riesgo cardiovascular: obesidad, hipertensión arterial y dislipemia (niveles bajos de colesterol HDL y altos niveles de colesterol LDL y triglicéridos). La tolerancia a la glucosa alterada (TGA) y la glucemia de ayunas alterada (GAA) son estadios previos a la manifestación clínica de la diabetes y si bien representan un riesgo para su desarrollo pueden permanecer como tales, revertir a la normalidad o progresar hacia la DMT2. Mundialmente, la prevalencia de la DMT2 va en continuo aumento, con una velocidad de crecimiento variable pero consistentemente mayor en los países en desarrollo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha previsto que los aproximadamente 180 millones de diabéticos que existen en el mundo, de los cuales 90% corresponden al Tipo 2, se duplicaran para el año 2030. (1) Algunos estudios de base poblacional que determinaron, mediante mediciones de glucemia, la prevalencia de DM en ciudades de nuestro país como Rosario, La Plata y en cuatro ciudades de la región pampeana, registraron una prevalencia entre 6 y 7 % en mayores de 18 años. La Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR) del 2005, en base a auto reporte de adultos de 18 años y más, registro una prevalencia nacional de hiperglucemia y/o DM de 11,9% entre aquellos encuestados que reconocieron haberse efectuado algún control de

glucemia y del 8,5% en el total de la población adulta encuestada. En esta encuesta, la frecuencia nacional de determinación de glucemia reportada fue mayor al 84% en personas mayores de 50 años, con frecuencias significativamente menores a edades más tempranas. El hecho sugiere que la indicación de cuando efectuar una glucemia está en concordancia con las recomendaciones de la mayoría de las guías internacionales. Sin embargo, este porcentaje tiene notables variaciones regionales (95,5% en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires vs. 77,6 % en la región Noreste), así como también disminuye con el descenso del nivel de ingresos y el menor nivel educativo, señalando claras situaciones de inequidad. (1) En base a lo mencionado, no es extraña la elevada incidencia de complicaciones crónicas: en nuestro país, la diabetes es responsable de casi el 50% de las amputaciones no traumáticas de miembros inferiores, una importante proporción de los infartos agudos de miocardio, accidentes cerebrovasculares e insuficiencia renal crónica en tratamiento dialítico, constituyendo la primera causa de ceguera no traumática en adultos. (1) En los estudios nacionales reportados por Argentina, Barbados, Brasil y Cuba, el rango de amputaciones del pié secundario a la Diabetes Mellitus (DM) oscila entre el 45 y el 75% de todas las causas de las amputaciones. (2) Una comprensión acabada de la etiopatogenia de la ulceración del pie es fundamental para lograr la reducción de la incidencia, morbilidad y mortalidad de este problema. La vía causal que lleva a la ulceración y amputación del pie incluye varios componentes que actúan en conjunto con la polineuropatía diabética (PND) la cual puede afectar hasta el 50% de los individuos con diabetes, mayores de 60 años o más (9-10). La neuropatía sensitiva se comporta como el desencadenante de las lesiones a través de un traumatismo externo indoloro debido a la falta de las sensaciones protectoras. (Ejemplo: bolsa de agua caliente, caminar descalzo, calzado inadecuado.)(2) La neuropatía motora producirá el denominado traumatismo interno responsable de la hiperpresión plantar que se evidencia a través de la hiperqueratosis. A su vez hay deformaciones en el dorso del pie (dedos en garra o martillo) que por contacto con un calzado inapropiado conducirá o no a lesiones. (2) Por ultimo en la etiopatogenia del pie juega un rol la neuropatía autonómica condicionando una piel fina, seca, atrófica y con fisuras, que facilita el ingreso de gérmenes. (2) El 25% de los pacientes con DM desarrollarán una úlcera en el pie durante su vida. Un examen anual del pie es mandatorio para la identificación temprana y oportuna del riesgo.

La recurrencia de la ulceración es de alrededor de un 60% en aquellos pacientes que han presentado una úlcera previa y es más común en los pacientes con severas complicaciones. Los factores de riesgo se muestran en la siguiente tabla. (2) Tabla 1 – Factores de riesgo de ulceración en el pie diabético

 Historia de úlcera previa y/o amputaciones  Duración de diabetes mayor de 10 años  Mal control metabólico – Hemoglobina A1c > 7.0%  Sexo masculino  Polineuropatía diabética (especialmente aquellos con deformidades neuropáticas y limitación de movilidad articular)

 Enfermedad arterial periférica (claudicación puede estar ausente en 1 de 4 pacientes)

 Retinopatía, nefropatía  Pobre educación sobre DM. Condiciones sociales de deprivación: vivir solo  Acceso pobre al sistema de salud  Fumadores El screening del riesgo neuropático de ulceración es crucial y debe ser hecho anualmente como se recomienda para el diagnóstico precoz y la prevención de la nefropatía, retinopatía y de las enfermedades cardiovasculares. El monofilamento de SemmesWeinstein de 5.07 (10 g) debe ser testeado en 3 puntos plantares (1ª,5ª cabezas de metatarsianos y regiones plantar distal de Hallux). La insensibilidad en cualquiera de los puntos indica riesgo de daño neuropático.(2)

El síndrome de pie diabético representa una de las complicaciones crónicas de mayor morbilidad y discapacidad en los pacientes diabéticos en la actualidad. Las altas tasas de amputaciones causan un importante grado de invalidez con un elevado costo y social. El consenso de la sociedad española de Angiología Vascular estima que esta enfermedad se presenta entre el 8 y el 13% de los diabéticos, y el consenso sobre cuidados del pie diabético de la asociación americana de diabetes efectuado en Boston en el año 1999, estimo la prevalencia en el 15% de los diabéticos.(3)

Objetivos Determinar el periodo que existe entre el diagnóstico de diabetes mellitus y la presencia de neuropatía diabética de los pacientes con diabetes mellitus que concurren al centro de salud N°60 Barrio El Mirador durante el periodo de octubre de 2016 a diciembre del 2016. Clasificar el nivel de riesgo de pie diabético de los pacientes con diabetes mellitus que concurren al centro de salud N°60 Barrio El Mirador durante el periodo de octubre de 2016 a diciembre del 2016

El propósito de este trabajo es realizar la estratificación del riesgo de los pies de los pacientes. Instancias necesarias para el establecimiento de futuras estrategias preventivas (exploraciones periódicas, programas educativos específicos de cuidado en los pies de los diabéticos). Articular la contrareferencia. Mejorar las condiciones socioeconómicas de los pacientes para de esta manera alcanzar un mejor cuidado de sus pies.

Materiales y Métodos Tipo de estudio: Se realizó un estudio descriptivo, observacional, de corte transversal. Población: Se tomaron todos los pacientes con diabetes mellitus que consultaron en el centro de salud N°60 Barrio El Mirador durante el periodo de Octubre del 2016 a Diciembre del 2016 Criterios de inclusión: personas catalogadas como diabéticas (tipo 1 y tipo 2) y estar registradas en el centro de salud N°60 Barrio El Mirador. Criterios de exclusión: ser menor de edad y/o rehusar participar en el estudio. Pacientes con deterioro cognitivo Instrumentos de recolección de datos: se realizó una planilla estructurada donde se registró la presencia o ausencia de factores de riesgo para el desarrollo de pie diabético y el examen físico de los pies en forma específica. Variables: Deformidad en los pies Perdida de la sensibilidad protectora Ulcera/amputación previa. Presencia de pulsos. Presencia de hiperqueratosis Ausencia del reflejo del tendón de Aquiles Definiciones operativas Pulsos presentes: se consideró sujetos con pulsos presentes a aquellas personas a las cuales se consiguió palpar, al menos, el pulso pedio o el tibial posterior en ambos miembros inferiores. Ulcera/amputación previa: se consideró como ulcera previa a toda lesión estadio I, II, III, IV y V según la clasificación de Wagner para pie diabético en uno o ambos pies de origen traumático o no traumático. Se consideró como amputación previa a toda resección de alguna sección anatómica de una o ambas extremidades inferiores. Disminución de la sensibilidad protectora: se consideró que sufrían disminución de sensibilidad protectora aquellos pacientes que tras exploración

con monofilamento de Semmes-Weinstein 5.07 mm- 10 gramos percibieron el estímulo en 3 o más puntos de los preestablecidos en uno o ambos pies en, al menos, 2 ocasiones tras tres intentos. El test se realizó en 3 zonas preestablecidas 1° falange y 1ª y 5ª cabeza metatarsal. Ausencia de reflejo Aquileo: se consideró ausencia de reflejo tendinoso a la ausencia de respuesta extensora o de flexión dorsal del pie tras percusión sobre el tendón de Aquiles de ambos pies con martillo de exploración de reflejos. Ausencia de reflejo rotuliano: se consideró ausencia de reflejo tendinoso a la ausencia de respuesta extensora de la pierna tras percusión sobre el tendón rotuliano de ambas piernas con martillo de exploración de reflejos. Presencia de hiperqueratosis: se consideró la presencia de hiperqueratosis a la existencia tras inspección visual de zonas de presión como cabezas metatarsales, zonas dorsales de los dedos o espacios interdigitales como en otras zonas del pie como talones. Deformidades del pie: se consideró como deformidades del pie a las siguientes alteraciones de la morfología podal normal: Hallux adductus Valgus: se entendió presente esta deformidad en aquellos sujetos que presentaban una subluxación estática de la primera articulación metatarsofalángica con desviación lateral del primer dedo y desviación medial del primer metatarsiano con o sin pronación del dedo. Pie plano: se consideró presente esta alteración en aquellos sujetos con un aplanamiento de los arcos longitudinales del pie que produjesen una huella plantar anormal a la exploración. Pie cavo: se entendió presente esta alteración en aquellos sujetos con pies con un aumento anormal de la altura de la bóveda plantar que a la exploración produjesen una huella con falta de apoyo en la zona medial, con o sin acortamiento del pie. Dedos en garra: se entendió presente esta alteración en aquellos sujetos con uno o varios dedos donde existiera una contractura en flexión dorsal de la articulación metatarsofalángica, acompañada de flexión de la articulación interfalángica proximal o de la interfalángica distal. • Categorización del riesgo: se utilizó para la categorización del riesgo la clasificación de riesgo propuesta por el Documento de Consenso Internacional de Pie Diabético del año 2007: – Pie de riesgo 1: se incluyeron en esta categoría a aquellas personas sujetas a estudio que no tenían historia de úlcera ni amputación previa, con pulsos presentes, sin deformidad y con sensibilidad protectora conservada. – Pie de riesgo 2: se incluyeron en esta categoría a aquellas personas sujetas a estudio con pulsos presentes, pero donde se apreció afectación de la

sensibilidad protectora. – Pie de riesgo 3: se incluyeron en esta categoría a aquellas personas sujetas a estudio con la sensibilidad protectora afectada que presentaran, además, pulsos ausentes y/o con deformidad en los pies. También se incluyeron en esta categoría aquellos sujetos con sensibilidad protectora conservada, pero con pulsos ausentes ya que se interpretó la ausencia de pulsos como signo de enfermedad arterial periférica. – Pie de riesgo 4: se incluyeron en esta categoría a aquellas personas sujetas a estudio con historial previo de úlcera o amputación. Procedimientos El período de recogida de datos del presente estudio fue de 2 meses, desde el 15 de octubre del 2016 hasta el 07 de diciembre 2016. El período de captación de pacientes se inició el 15 de octubre de 2016, con el objeto de contar con un número inicial de pacientes con el que iniciar la recogida de datos. La captación de los pacientes se realizó en el curso habitual de las consultas médicas y de enfermería mediante derivación directa, utilizando el sistema de cita previa. Recogida de datos El proceso de recogida de datos constó de 3 fases bien diferenciadas: • Entrevista: en esta fase se realizó un interrogatorio dirigido a través de un formulario. Con el fin de identificar aquellos síntomas susceptibles de ser detectados mediante anamnesis, además de para recoger información sobre determinadas variables. • Exploración física: se realizó una exploración individual de cada sujeto consistente en: – Palpación manual del pulso pedio y tibial posterior de ambos pies. – Exploración de la sensibilidad táctil a la presión ligera (sensibilidad protectora) mediante el test del monofilamento según protocolo. Se utilizó el monofilamento Semmes-Weinstein 5,07 mm que ejerce una presión de 10 g. – Exploración del reflejo del tendón de Aquiles y rotuliano mediante martillo de reflejos. – Inspección visual de ambos pies, donde se valoró la presencia de hiperqueratosis, de deformidades, corte de uñas, y la existencia de úlceras activas/lesiones. – Exploración en aquellos pacientes con sospecha de existencia de pie plano/pie cavo tras la inspección visual. • Revisión de la historia clínica: tras la entrevista y la exploración se realizó una revisión de la historia clínica informatizada de cada paciente con el fin de detectar posibles factores de riesgo, comprobar la fiabilidad de los datos

recogidos (existencia de úlcera previa), así como para confirmar la condición de diabéticas de las personas sujetas a estudio. Este proceso tuvo una duración aproximada de unos 25 minutos para cada una de las personas sujetas a estudio, realizándose en el ámbito físico de una consulta médica del Centro de Salud N°60 Barrió El Mirador.

Procesamiento de datos: una vez realizadas las planillas de evaluación, la información ser volcada en cuadros y gráficos para su posterior análisis. Consideraciones éticas: se garantizara a los pacientes la confidencialidad de los datos, así como el derecho a no participar del estudio asegurándoles que la atención en el centro de salud no se vería modificada si se negaba a participar.

Resultados y gráficos Caracterización de la muestra. La muestra estudiada estuvo compuesta por un total de 30 pacientes procedentes del Centro de salud N°60 Barrio El Mirador. Tabla 1 Se muestran las variables que se estudiaron. Factores de Riesgo Duración de la diabetes menos de 10 años más de 10 años Presencia de pulsos si no Ulceraciones /amputaciones previas si no Perdida de sensibilidad protectora si no Ausencia de reflejos si no Presencia de hiperqueratosis si no Presencia de deformidades si no

Frecuencia N

Porcentaje %

18 14

56,25 43,5

26 6

81,25 18,25

4 28

12,5 87,5

11 21

34,4 65,6

2 30

6,25 93,75

9 23

28,1 71,9

7 25

21,9 78,1

En la tabla uno se muestra las variables que se examinaron. De los 30 pacientes examinados, 18 (60%) tenían una duración de la diabetes, desde su diagnóstico, de menos de 10 años frente a 12 (40%) con un tiempo de diabetes que superaba los 10 años desde su diagnóstico.

Prevalencia de cada Factor de Riesgo

Figura 1. Gráfico de tablas simples donde se muestra la prevalencia de cada factor de riesgo. Se puede observar que son 3 los factores de riesgo más prevalentes en el estudio, perdida de la sensibilidad protectora 10 (33%), seguido de presencia de hiperqueratosis 9 (30%) y en tercer lugar deformidades 7 (23%). También se evaluó la presencia de pulso, para considerar la existencia de una posible enfermedad arterial periférica en los pacientes. De los 30 pacientes se contabilizaron 25 (83%) con pulsos presentes y los 5 (17%) restantes se pulso ausente.

Categorización del Riesgo

Figura 2. Gráfico de barras simples donde se realizó la categorización de pie de riesgo. Se puede apreciar el 53% (16 pacientes) en la categoría pie de riesgo 1, un 20% (6 pacientes) en la categoría de riesgo 2, y 13,5% (4 pacientes) tanto para categoría de riesgo 3 y riesgo 4. Asociación entre dos variables, periodo de diabetes y categorización del pie de riesgo

Figura 3. Gráfico de barras agrupadas donde se asocian dos variables. De los 30 pacientes unos 19 pacientes tienen una duración de diabetes de menos de 10 años desde su diagnóstico, de los cuales, cerca del 70% (68,4%) tienen pie de riesgo 1, mientras que en el grupo de pacientes con una duración de diabetes de más 10 años desde su diagnóstico, más del 50% tienen un pie de riesgo 3 o 4.

Discusión En la búsqueda bibliografía internacional, una investigación con un número de muestra parecido a la investigación realizada informo las siguientes la categorización del riesgo, se observó un 44,49% (43 casos) en la categoría de riesgo nivel 1 o pie de riesgo 1, un 14,58% (14 sujetos) en la categoría de riesgo 2, un 26,04% (25 casos) en el nivel de riesgo 3 y un 14,50% (14 pacientes) con pie de riesgo 4. Según categoría de riesgo del consenso internacional de diabetes (4) Es llamativo que, a pesar de que en ambos trabajos se usó un sistema de categorización de riesgo diferente, los resultados obtenidos para las muestras estudiadas fueron muy parecidos, detectándose en ambos estudios dos grandes grupos de riesgo (categoría de riesgo 1 y categoría de riesgo 3). Lo que sí se desprende de los resultados obtenidos es que el riesgo de sufrir lesiones en pie diabético aumenta a partir de los 10 años de duración de la diabetes. (4)

CONCLUSIONES La detección e identificación de los factores de riesgo asociados al pie diabético debería ser una prioridad para el profesional de salud que trabaje con pacientes diabéticos. Esta detección es realizable en el ámbito de Atención Primaria mediante métodos exploratorios Sencillos y con un coste aceptable. Estas actividades deben enmarcarse además, en el contexto de un equipo multidisciplinar, ya que sólo de esta forma el abordaje del pie diabético será completamente integral. (4)

Las estrategias preventivas deben adecuarse al nivel de riesgo detectado. La utilización de un sistema de estratificación de riesgo puede ser una herramienta adecuada para este fin. La utilización de un sistema de estratificación del riesgo se hace necesaria para realizar una clasificación del riesgo que permita la planificación y adaptación de las estrategias preventivas. Se deberían intensificar estas actividades en los grupos donde se sabe que el riesgo puede ser mayor, como en los pacientes diabéticos con una duración de la diabetes mayor a 10 años. (4) La asociación de determinados factores, como la presencia de hiperqueratosis y la presencia de deformidades, puede hacer necesaria la aplicación de tratamientos podológicos de carácter preventivo. (4)

Referencias Bibliográficas (1)http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000070cnt-2012-0802_guia-prevencion-diagnostico-tratamiento-diabetes-mellitus-tipo-2.pdf (2)http://www.soched.cl/Guias-alad-pie-diabetico.doc (3)http://www.bvs.sld.cu/revistas/ang/vol7_1_06/ang04106.htm (4)http://www.scielo.iscii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134928x2010004400006