BOLETÍN SEMESTRAL Nº 4 · OCTUBRE DE 2017

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ÍNDICE 5

Editorial

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Los psiquiatras y los libros

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Transitando senderos de locura en el trabajo

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Cuestiones no escritas en las UHB: experiencia de un enfermero

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Personas con problemas de salud mental en la junta directiva de la AENP: una experiencia enriquecedora

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Exhorto

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Devolviendo la palabra al niño. Evaluación en población infantil

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“La Colectiva - Salud entre pares”. Manos a la obra desde la experiencia

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Mientras tanto en la prensa: controversias judicial-penitenciarias y la cuestión de lo mental

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Mientras tanto en la AEN

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Acreditados por la ESM AEN

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En números anteriores

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BOLETÍN SEMESTRAL · Nº 4 · OCTUBRE · 2017 JUNTA DIRECTIVA DE LA AEN

La Convención de los Derechos de las Personas con Discapacidad redactada por las Naciones Unidas hace 10 años es un hito indiscutible. Desde el primer momento, y más aún tras su ratificación completa por el Estado Español en 2008, los movimientos de familiares y usuarios han militado activamente por su conocimiento y sobre todo por su cumplimiento también en el campo de la discapacidad asociada al sufrimiento psíquico. Nuestra Asociación no se ha quedado atrás. El Comité de Ética y Legislación ha desarrollado documentos para facilitar los cambios legislativos a los que la Convención obliga. Desarrollamos junto con la Confederació Salud Mental España una guía para la participación de usuarios absolutamente alineada con sus principios. Hemos apoyado, a traves de nuestra implicación en Mental Health Europe la adaptación de las directivas europeas. Recientemente concluimos el Manifiesto de Cartagena con la misma orientación. Hay todavía mucho camino para que la ratificación votada en las Cortes Españolas se convierta en leyes efectivas y más aún para que el ejercicio de los derechos que proclama sea real. La Convención plantea además otros retos, que, sin perder de vista la necesaria lucha por el desarrollo de sus aspectos legislativos, tenemos que abordar. Uno de ellos es de carácter

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EDITORIAL

epistemologico y se refiere a lo que aporta considerar el sufrimiento psíquico no tanto desde la perspectiva de la enfermedad, el déficit o la avería sino desde la de la discapacidad o la diversidad funcional. Posiblemente ambas visiones son lechos de Procusto que amputan elementos importantes del sujeto y de su historicidad, aunque la segunda recoge mejor los aspectos contextuales e interaccionales. Pero merece una reflexión reposada, amplia y compartida con las personas afectadas. No sería de extrañar que algunas de las conclusiones de este trabajo afectaran a la psicopatologia convencional en lo teórico y al reparto de roles en las prácticas. Más allá del significado concreto de discapacidad y de sus semejanzas o diferencias con el modelo de enfermedad, lo realmente significativo es el firme enraizamiento de la Convención en el modelo social. Una persona con discapacidad no tiene solo el derecho a la mejor atención para reparar el deficit. Eso es un modelo de rehabilitación. Tiene derecho a que la sociedad haga las adaptaciones necesarias para que pueda ejercer sus derechos en todo momento, tanto si tiene como si no tiene el deficit. Una discapacidad lo es no en la medida de la avería que padece el individuo, sino en la de las barreras que se le alzan. Los ejemplos son abundantes en el campo de las discapacidades motoras o sensoriales. Y mucho más complejos de encontrar en nuestro ámbito.

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Las instrucciones previas, los planes acordados de crisis y el apoyo a las decisiones ya nos empiezan a sonar, aunque no sean aún practica habitual. El concepto de recuperación está en sintonía total con este modelo. Hay quien ha avanzado en el desarrollo de entornos alternativos a la hospitalización y de intervenciones comunitarias intensivas que ofrecen un ambiente en el que las crisis puedan encontrar su sentido. El apoyo mutuo y los espacios inclusivos desarrollados desde el activismo de los usuarios ( y también de sus allegados) ayudan a convivir en la diferencia. En la más auténtica tradición psicopatologica la comprensión de los sintomas como formas de dar sentido o desactivar la locura y el sinsentido siempre han estado en nuestro acervo profesional, aunque haya promociones enteras de profesionales de la salud mental que no sepan de qué va esto. Incluso la discutida “evidencia” ya nos dice que es mejor colocar y luego apoyar (“place and train”) que los interminables itinerarios de la “reinserción”. La apostilla de “con apoyo”

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acompañada del respeto las opciones personales y a la oferta de alternativas alientan la esperanza frente a las “falsas desesperanzas” que volcamos en nuestros pronósticos. La salud mental colectiva acabara siendo la manera correcta de denominar el terreno al que nos dedicamos. En definitiva, cotejar nuestras prácticas con el espíritu de la Convención, resulta un ejercicio fructífero. Cuando el trabajo no es saludable, cuando la escuela es competitiva, cuando la fraternidad se quiebra, cuando la creatividad cotiza, cuando dejar a gente tirada o al otro lado de la valla es un efecto colateral, cuando el miedo y no la esperanza compartida son el “aglutinante” de la sociedad ¿en que parte de la barrera esta la locura? Igual va y resulta que defender la Convención no es más que defender los derechos de todos.

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LOS PSIQUIATRAS Y LOS LIBROS Ramón Area Carracedo Mucho antes que psiquiatra fui lector, con una biografía alrededor de los libros que, inexplicablemente, se fue enmarañando. Las letras del alfabeto, los primeros cuentos infantiles, las novelas de aventuras, los clásicos de la literatura universal, los rusos, la latinoamérica del boom, los Estados unidos del desencanto, el ensayo filosófico, la lingüística, la arquitectura o la literatura italiana de postguerra. Cuando entré en la psiquiatría, la cuestión de los libros formaba parte de esa identidad imaginaria del oficio por la que todo aprendiz debía transitar. Había una cantidad ingente, de psicopatología, de farmacología, de diagnóstico, de psicoterapia… Todos aquellos aparatos de papel parecían realizar una invitación que acepté sin mayores dudas. Fue durante aquellos días cuando decidí dejar de ser un lector a lo loco y me entregué a una tarea optimista y enciclopédica: voy a leer todo este asunto de la psiquiatría y punto. Fracasé, pero por poco. Al principio, el saber se presentaba como información. Los tratados principales (Ey, Kaplan, Talbott, Barcia, Rojo, Vallejo…) fueron lecturas de tiempo y peso considerables. La invitación inocente parecía afirmar que un tratado es una totalidad y, por lo tanto, varias totalidades debían ser el total de todo. Cuando terminé, tal vez durante un mes de septiembre, se me dio por comparar los índices y reflexionar en la manera que tenían cada uno de los autores de estructurar el saber psiquiátrico: la coherencia afrancesada, los detalles acumulativos, la originalidad escondida por detrás de lo estándar… Fue, por decirlo así, el primer paso en falso en mi decidido camino hacia la totalidad. No obstante, aquella era una psiquiatría de lectores. En ocasiones te encontrabas a compañeros de formación (o incluso a algún adjunto) en la compostelana librería Follas novas y era frecuente al comentar los casos, que se recomendaran lecturas especializadas. Entre los residentes intercambiábamos libros y como no todo se podía conseguir, en ocasiones hacías encargos a familiares o amigos que viajaban al extranjero (en mi caso, contaba con la ventaja de un tío funcionario en la biblioteca nacional que se hartó de hacer fotocopias). De vez en cuando dejaba espacio para mis viejos asuntos y continuaba con las novelas y los ensayos variados. En la psiquiatría existía una cierta lasitud bibliográfica y se consideraba que un psiquiatra debía leer variado y así pasaban desapercibidas las lecturas ajenas al oficio. No asomaba discrepancia alguna entre la especialidad escogida (la psiquiatría) y el vicio que arrastraba (la lectura). Los enfermos, despacio, también conducían a los libros aunque fuese de una manera diferente. Poco a poco, me alejaba de la oficialidad bibliográfica y buscaba ideas o puntos de vista distintos

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a los discursos monolíticos. Fueron los tiempos de páginas alrededor del ser humano, escritas por Jaspers, Vygotski o Foucault. Nada grave, a fin de cuentas muchos facultativos asumían sin rubor que una cosa es lo que se escribe en los libros y otra lo que les sucede a los pacientes. Luego, ya adjunto, entré en tratos definitivos con la psicosis. La locura obligaba a leer, como obliga a tantas otras cosas. De nuevo la psicopatología clásica, en aquel momento convertida en imprescindible mediación entre un psiquiatra novato y ese sufrimiento que se atasca en el delirio, las voces, la familia o la institución. Reaparecieron Clerembault, Conrad, Minkowski, Jaspers, Seglas, Cotard… pero también otros libros que aspiraban a una comprensión más totalizadora y que proponían otra idea del síntoma: Freud, Lacan, Klein, Bion, Winnicott, el existencialismo francés y el alemán, el estructuralismo lingüístico o antropológico. Sin estridencias, se reabrió un boquete entre el lector de datos y ese otro lector de síntomas y psicopatologías surgido del estar con los pacientes, y ese otro lector de los asuntos de las personas, y ese otro lector de mis cosas. Una mañana, hace ya unos años, recibí un mensaje en el teléfono móvil. Me escribía un amigo de la infancia con una recomendación. Estaba el título (El fiasco del señor Brecher) y un autor (Martin Kessel) pero también una frase final: cómpralo, es uno de los nuestros. Me quedé atrapado entre aquellas palabras. Era ya el tiempo en el que los libros estaban de despedida en la psiquiatra y yo no tenía excusa ni para leer a lo loco ni para leer enciclopédicamente. En todo caso, era mejor leer con disimulo. La salud mental había entrado definitivamente en la medicina. Las páginas del oficio eran los journals, de un blanco satinado donde se hacían obligatorios los resúmenes bilingües y las palabras clave. Y también, las notas a pie de página que citaban otros artículos, los gráficos presuntamente pedagógicos y la diferencia entre conclusión y discusión.

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El trabajo, sin embargo, ya había transformado mi hábito. La consulta y los pacientes fijaban unos límites muy singulares y no me permitían leer cualquier cosa y, sobre todo, de cualquier manera. A

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pesar de que los psiquiatras y la psiquiatría caminaban por otros senderos yo, poco a poco, fusioné libros y clínica sin posibilidad de considerar las dos cosas por separado. “Los psiquiatras ya no leen” es una afirmación descriptiva de la contemporaneidad que deja un regusto amargo en el que asoma el declinar de una práctica de la clínica. Todo parece formar parte de ese otro todo que convierte el sufrimiento en los códigos de un libro. En la consulta, el texto siempre finaliza en una cuestión más propia de bibliotecarios que, al lado de las páginas de la vida, escriben dígitos que derrotan a las palabras. Todas las personas podemos convertir nuestro pasado en los tiempos de antes. Solo hay que sobrevivir y esperar hasta que, un buen día, se presente la nostalgia y su amenaza de ruptura sentimental con el presente. Repentinamente nos vemos excéntricos y anticuados. Creo que esto es lo que esconde cualquier devoción, incluida la devoción por el papel. Al final de este camino nos espera el pesimismo de la rendición y su particular alquimia entre lo amable y lo irritado. Cuando pienso en ello, creo que solo podemos contraponer la travesura juvenil, la paciencia del rigor o la ética de la honestidad. “El texto electrónico como enemigo”, ese es el estado de la cuestión. Podemos encontrar un montón de beligerancias al respecto, incluso desde ese nosotros que, en el fondo, ya no lee. En primer lugar, la infancia, tan diferente de la nuestra y repleta de nuevos peligros. No están libres los sesudos investigadores de nostalgias y excentricidades, a fin de cuentas, poseen un pasado personal y un catálogo de devociones. Como todos. La neurocientífica Maryanne Wolf alerta del cambio de atención de los chicos durante una hora: en veinte ocasiones. David Nicholas identifica en los nativos digitales dificultades para analizar la información compleja y una tendencia a leer apresuradamente y de manera más superficial. Andrew Dillon también habla de esa tendencia a la superficialidad que junto a un pensamiento simplista y fragmentado propio de la lectura digital, dificulta el manejo de ideas complicadas. Anne Mangen, en algunos estudios experimentales, cree haber probado que la lectura en papel facilita más la comprensión que la lectura digital y, además, considera que el papel se relaciona con una mayor empatía cuando los textos poseen una valencia emocional. Naomi Baron insiste en la dificultad de concentración inherente a lo electrónico y desde la universidad de Northwestern informan que al comentar la lectura de un libro las cuestiones giran alrededor de la historia y del vocabulario mientras que, por el contrario, al hablar de un texto digital, los atractores semánticos son sobre todo de tipo técnico. También hay quien duda de conclusiones tan tajantes. Puede que por haber leído a Sócrates (desconozco si en papel o en electrónico), gran defensor de la cultura oral y que protestó con vehemencia frente a la cultura escrita al pensar que solo la primera permitía al intelecto probar, analizar, interiorizar conocimientos y conducir a la juventud hacia la sabiduría y la virtud. Salmerón, en un trabajo con chavales de catorce años, afirma que los buenos alumnos en papel siguen siéndolo en la lectura digital, sobre todo cuando son capaces de emplear estrategias diferentes. Ackerman y Goldsmith precisan que la juventud no se está agilipollando (en realidad utilizan otro término más benevolente)

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por culpa de las pantallas pero sí consideran que la lectura digital genera una sensación de falso aprendizaje y que los jóvenes tienden a abandonar las tareas antes de tiempo. Desde la universidad de Connecticut creen que el problema es la multitarea y no el formato. La anteriormente citada Baron considera que no se trata de una cuestión de soporte sino de las distracciones inherentes a la conexión a internet y las redes sociales, es decir, también la multitarea que, a diferencia de otras actividades (por ejemplo tocar el violín) no mejora con la práctica continuada. Este tipo de análisis tienden a centrar la cuestión en la deep attention. En general, y más allá de lo cognitivo, puede ser que la lectura clásica posibilite el paso desde la lectura sostenida a la reflexión, tanto acerca del texto como sobre el estado subjetivo del lector. Tal vez la lectura electrónica tienda a dirigir al lector hacia el medio y no hacia ese triángulo fundamental que conforman el texto, la memoria y la reflexión. Para Alain Giffard los formatos digitales impiden olvidar el medio con la facilidad con la que lo hace el papel, esto es, ejercer ese desacordarse necesario para transitar desde la literalidad del aparato a la creación mental que debe suscitar la lectura. Lejeune compara esta cuestión con el llamado pacto autobiográfico de la literatura que permite desplazarse desde la realidad a la ficción para así colocar el texto en un espacio transicional. ¿Estar en el oficio de la clínica supone asumir sin más el problema del libro como una cuestión de beligerancia frente a lo digital? ¿Un psiquiatra lector debe conformarse con la nostalgia por lo que en un tiempo fue la psiquiatría? ¿O quizás proceder a una rendición incondicional más o menos irritada? Ruhnken, en el 1768, definió el canon como el listado de los textos selectos de un género literario. El kanón, esto es, la vara de medir de los griegos, pretendía la construcción de un modelo o prototipo y, al tiempo, la consagración de los mejores. Harold Bloom reabrió esta vieja polémica al publicar, en el año 1994, el libro El canon occidental con sus veintiséis autores imprescindibles. Las críticas a la izquierda y a la derecha fueron importantes (se calificó como el listado de los dead white males -varones blancos muertos-). Fuera de los debates especializados, no se reparó demasiado en su concepto de angustia de influencia: la pugna creativa de todo escritor respecto a sus antecesores y en donde es inevitable la sombra de la competencia y la contaminación. “…Cualquier obra literaria malinterpreta un texto o textos precursores. Los grandes escritores poseen la inteligencia de transformar a sus antecesores en seres compuestos y, por lo tanto, imaginarios. Mientras la angustia de influencia quiebra los talentos más débiles, estimula al genio canónico…”. El canon psiquiátrico callejeaba entre los listados de libros recomendados o la bibliografía cuidado-

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samente seleccionada pero también en las revistas a las que el hospital estaba suscrito y a las que, por el contrario, hoy ya no. Había hasta un canon en los libros con los que los laboratorios solían

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agasajar en sus visitas a los facultativos. La citación es hoy el canon seudodemocrático donde el voto se hace frecuencia y la frecuencia, verdad. La angustia de influencia, el cambio generacional, la relectura, la mezcla en la clínica entre el discurso del enfermo y ese otro discurso que se va tejiendo en la consulta a partir de lecturas, conversaciones y otros casos atendidos y otros psiquiatras consultados… Por ahí se enreda todo este embrollo. Desde hace años los libros se van acumulando en la sala, en la habitación donde estudio, en el dormitorio, en la casa de Pontevedra, en las escaleras, y muchos de ellos embalados en cajas en el garaje. Cuando no soy capaz de encontrar alguno en concreto, siempre recuerdo una película, Alta fidelidad, donde el protagonista al ser preguntado por el orden de los vinilos que atestaban su pequeño apartamento de Chicago, solo acertaba a decir: no están por género ni por orden alfabético. Están por orden sentimental. El orden sentimental piensa el canon no como una cuestión de autor o de obra sino como una cuestión formal y, al tiempo, subjetiva. La divergencia digital como polémica hace olvidar tales sutilezas y compara al lector consagrado al libro en papel con aquel otro ubicado en la lectura digital. El debate sobre la lectura coloca en la centralidad una dicotomía y, a su alrededor, se diluyen los otros elementos: la seriedad, la calidad, la profundidad, la cuestión cognitiva, las diferencias radicales, la autoría y, por supuesto, lo subjetivo. Hay un canon formal, ese aparato llamado libro, y por fuera están todas las lecturas diferentes. Sin más. La psiquiatría, si es una especialidad médica, se beneficia de las ventajas de lo digital en términos de espacio, velocidad, posibilidad de consulta, avances en el saber estadístico, adecuación de los nuevos formatos a la presunta metodología de la ciencia y de la evidencia. Sin embargo, esos mismos psiquiatras por fin liberados en su saber del canon del papel, suelen sumarse a la opinión mayoritaria cuando se trata de textos literarios o, con carácter general, de toda escritura que consideren por fuera de la ciencia. Y así, en una misma conversación hospitalaria se puede escuchar: - Donde esté un buen libro, que se quite el libro electrónico. - Te paso el american journal en pdf. La cuestión de la lectura tuvo un cambio profundo a lo largo de los siglos XVIII, XIX y XX. Durante esos años, el nacimiento y desarrollo del estado moderno había hecho de la educación escolar universal un objetivo irrenunciable. La lectura de libros se fue asociando en el imaginario social a una cultura general, útil en la mayoría de los ciudadanos: el sentido común, las habilidades personales, la educación y los modales, el sentimiento estético, los conocimientos básicos, las experiencias personales proporcionadas por el otro del papel que abrían la puerta a las tramas y conflictos universales. Las modulaciones de estos aspectos están muy poco estudiadas aunque podemos rastrear pistas en las polémicas y debates de la época: la poesía, la novela, el ensayo, los autores clásicos, los periódicos, los folletines, las novelas románticas o por entregas, las novelas de vaqueros, la prensa política, las revistas de humor.

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Antes del siglo XVIII la lectura era de pocos libros, transmitidos generacionalmente, con lecturas compartidas y orales, con importancia de la recitación y de la memorización. Era un leer escuchando donde el adoctrinamiento religioso y moral dejaba algunos momentos para las lecturas entretenidas o de carácter más práctico. Con posterioridad se desarrolló la lectura de por sí y para sí, extensiva, con libros muy diversos, de una lectura más superficial, por lo general sin relecturas y donde el texto liberado definitivamente de su carácter sagrado pretendió la apertura, la intención de desasosegar a los espíritus y de estimular la imaginación. Encontramos en este cambio del canon formal una divergencia que puede recordar a la divergencia del presente. En las admoniciones de la iglesia y de las jerarquías se pueden deducir la esencia de lo que consideraban como peligroso en las nuevas formas de lectura. La novela debilitaba el espíritu, provocaba una excitación pasajera, oscurecía la razón, languidecía la voluntad. Por el contrario, los discursos progresistas hablaban de unos libros para todos que erosionarían la autoridad. Y así, de la lectura en voz alta se pasó a una lectura guiada, en donde se fabricaban libros peligrosos, inmorales, revolucionarios, de mala calidad literaria, inútiles, emancipadores, liberadores, transformadores… Es martes, pongamos por caso. El día que voy de compras a la librería. Por excepcionalidad veraniega, un residente está rotando conmigo. Reparo en la rapidez con que escribe y lee en la pantalla, parecen no importarle demasiado las faltas de ortografía, disfruta con la jerga psiquiátrica que adorna con un montón de abreviaturas, no repasa el escrito buscando una manera de mejorar el párrafo, me dice que está leyendo una novela policíaca sensacional y abre una ventana en la que consulta la prensa deportiva mientras busca en el móvil las interacciones farmacológicas de un nuevo medicamento antes de quedarse definitivamente pasmado delante de la previsión de meteogalicia para el fin de semana. Sé que está leyendo y que eso no implica únicamente entender palabras y frases. Por el contrario, también consiste en emplear iconos para la navegación, pestañas, menús e hipervínculos que conectan con imágenes, mapas o sonidos. Como lector también es un autor que copia y pega con eficacia. En cuanto consumidor de software es productor de textos que cuelga en el programa electrónico del Sergas convencido de realizar con eficacia una historia clínica mientras, de soslayo, escucha a una enferma. Resisto a la tentación de la nostalgia por el papel y también a la confrontación con lo digital que me dejaría en la minoría de lo marginal.

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Como lector puedo conservar mis manías, particularidades, preferencias y firmes adhesiones. Por eso y por ser martes esta tarde me voy a pegar un festín en una conocida librería del centro que alivia el duelo cronificado después del cierre de Michelena y la decadencia de Tanco.

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Como psiquiatra… el asunto es otro. Cada época le da consideración de ley articuladora del saber a asuntos que no lo son en absoluto. El estado de la cuestión en la psiquiatría incluye los fármacos, la medicina o las clasificaciones. A nada que reflexionemos, muchos consideraríamos imprescindible la libertad y algunos, seguramente, también la lectura. Tal vez el itinerario por el cada uno de nosotros transita en el oficio siempre sea un tinglado heterogéneo sobre el que, de vez en cuando, parece conveniente reflexionar. La clínica digital preside el trabajo diario. Se lee el sufrimiento de una manera breve y discontinua, como un zapping de muchos principios y pocos finales. Lo transversal es el infinito de la red mientras que lo longitudinal es la modernización del aparataje o la actualización de las aplicaciones bajo el significante de progreso. No hay clausura en la sucesión de consultas de revisión, en el sube y baja de medicación, en los resultados de las escalas y los tests, en los cambios de diagnóstico, en las consultas con otros especialistas que se abren como una ventana nueva en el windows asistencial. El hipertexto puede enriquecer o abreviar, ya lo sé. Y Levi Strauss ya había hablado del bricoleur del pensamiento primitivo: el recortar, el pegar, el empleo de residuos. Todos los días, delante de los enfermos, se colocan una legión de Harold(s) Bloom(s) con un canon navegable a su narcisista disposición o insertado a voluntad en la barra de favoritos. Hubo un tiempo en el que la psiquiatría toleraba a los lectores y así podíamos pasar desapercibidos. Nuestro vicio quedaba a cubierto en medio de la multidisciplinariedad, la medicina humanista o el saber holístico. Si uno se declaraba en el proyecto enciclopédico de leer toda la psiquiatría, pues ya estaba. Luego, los tiempos cambiaron y la psiquiatría me fue esquinando. El debate político, ético, psicológico, psicoterapéutico, institucional, profesional… dejó bandos y posiciones. Y, paradoja, mientras la psiquiatría oficial apostaba por un minifundio próspero, ignorante y en el que los ciclos de los psicofármacos no precisan de barbecho, yo sentía que la dicotomía entre clínica y lectura, que de siempre había arrastrado, se estaba suavizando. Estoy en casa. Abro un libro. Tiene mucho de realidad. Puedo tocarlo, olerlo, pasar las hojas, hacer anotaciones. Y, al tiempo, hay un otro que va contando, diciendo, enhebrando palabras y frases. Le presto atención, hay cosas importantes y banales. Párrafos que despiertan emociones o desencadenan un flujo de ideas que tienen algo de compartido. Hay cosas singulares y originales mientras que muchas otras son eco de otros libros y de otros escritores. Seguro que paso por alto asociaciones importantes y que dentro de unas semanas olvidaré trozos que pensé siempre recordaría. Un silencio especial acompaña al flujo del discurso que, en ocasiones, se hace en la mente puro sentido mientras que en otras deja notar las letras que intentaron capturar fonemas. Hago pausas, miro al techo, estoy incómodo o a gusto. Puede ser que lo comente con algún amigo o que me niegue a compartir esta intimidad. Y siempre puede asomar ese sufrimiento que escucho a diario en el hospital para cavilar y buscar en otras páginas y en otros capítulos. Siempre. Me siento en la consulta. El encuentro con el enfermo tendrá un principio y un final, habrá unos temas a los que tendremos que darle vueltas. Hago pausas, miro al techo, estoy incómodo o a gusto.

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A veces la voz tiene que ser única pero en ocasiones debo llevarla al lado de esas otras palabras escritas que me permiten entender y hacer ver que entiendo. Por detrás hay un montón de libros y de lecturas que guían suavemente mi atención ayudándome a aceptar la radical singularidad de la persona que tengo delante. Cuando uno anda entre libros debe ser cuidadoso. Tanta palabra puede rematar en un autismo repleto de ficción y de saber pero ignorante del síntoma y de las personas. Posiblemente, lo digital no precise de admoniciones ante el peligro, de dicotomías simplificadoras, de nostalgias o beligerancias. Necesita psiquiatras lectores que reflexionen sobre su posición subjetiva, que huyan de la hiperactividad de lo tecnológico, del mundo del acto que se esconde detrás de lo virtual y que alcancen su propia paz con la clínica. Creo que mi divergencia de juventud entre oficio y vicio, entre lectura y clínica, va a mejor. Nunca se curará, lo sé, pero está estabilizada. Por el contrario, mi divergencia con la psiquiatría empeora gravemente. No puede decirse que se trate únicamente de una cuestión alrededor del papel, pero tal vez sí tenga que ver con la lectura.

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TRANSITANDO SENDEROS DE LOCURA EN EL TRABAJO1 Eva Muñiz Giner Brienne de Tarh: “Lady Sansa os ofrezco mis servicios de nuevo. Seré vuestro escudo, os aconsejaré, y, si es necesario daré mi vida por vos. Lo juro por los dioses antiguos y los nuevos” Sansa Stark: “Y yo juro que siempre habrá un lugar para vos junto a mi chimenea, carne e hidromiel en mi mesa. Y que no pediré de vos ningún servicio que pueda deshonraros. Lo juro por los dioses antiguos y los nuevos”. Juego de Tronos

La locura es una experiencia del ser humano en su contexto. Los diagnósticos no son más que un intento torpe de poner coto a una realidad que nos rebasa, nos compromete y nos erosiona. Salud y enfermedad, locura y cordura trascienden los límites de la piel. Lejos de ser un asunto de química y estructura del cerebro es un asunto de relaciones. Cualquier manifestación sintomática en el individuo tiene un reflejo en el contexto en el que se relaciona. En palabras de Minuchin (2001, pag. 29) “La patología puede ubicarse en el interior del paciente, en su contexto social o en el feedback entre ambos. La frontera artificial es confusa y, por tanto, el enfoque de la patología debe modificarse". Por contexto no nos referimos solo a la familia o la comunidad, sino también al espacio socioeconómico que nos atraviesa, configurando nuestro aparato psíquico y nuestras relaciones. Por tanto, la locura que surge en el trabajo se imbrica en este entramado. Emerge, se hace sitio y para reducirla no basta con psicofármacos o coaching, es necesario sacar a la luz las dinámicas que la alimentan, pues su poder reside en la oscuridad. Sería injusto decir que la locura no distingue entre salarios o jerarquías. La pobreza afecta la salud mental, pero la riqueza no la preserva. Sin duda, las personas que tienen una mayor cobertura económica ven ampliadas sus opciones, y quienes ostentan lugares de poder pueden mover algunas piezas del tablero y por tanto, pueden cambiar el escenario (como decía una famosa reina “poder es poder”). Pero también transitan los senderos de la locura, son humanos en un contexto alienante. En

1.  Para la elaboración de este trabajo ha sido fundamental la formación en el modelo sistémico recibida del Grupo Zurbano.

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esto, jefas2 y subordinadas3, autónomas y contratadas, con y sin discapacidad, diagnosticadas o por diagnosticar, nos parecemos más que nos diferenciamos, y por tanto, toca crear alianzas y combatir juntas. Los senderos de locura en el trabajo no empiezan con la actividad adulta asalariada. Desde la mayoría de las escuelas se impone un diseño curricular que pretende satisfacer el reclamo social de crear personas competentes para el ejercicio de sus funciones. Personas que en el futuro produzcan de manera eficiente. Para ello, se imparten contenidos teóricos, cada vez más segmentados y menos contextualizados, utilizando una metodología homogénea que no atiende al perfil del alumnado. La falta de adecuación entre metodología e individuo genera síntomas (entendidos en sentido amplio) sin embargo, con frecuencia es el niño quien es “diagnosticado” y “tratado”, para corregir la “tara” subyacente a esta falta de adecuación. El método pedagógico no se transforma. La enajenación emerge desde la infancia pero no parte del niño sino de la negación de la diversidad funcional. El contexto macroeconómico en el que nacen las organizaciones define las reglas que estas deben seguir para crecer y sostenerse en el tiempo de manera competitiva. Como señala Peiró (2004) las transformaciones sociales, económicas y tecnológicas suponen un reto que les lleva a incrementar la productividad y la calidad, reducir los costes, innovar, difundir y diseñar maneras creativas para comercializar sus productos. Una de las estrategias para sobrevivir a estos cambios es la reorganización del trabajo, que se ha traducido en temporalidad en la contratación,reducción de salarios y la exigencia al trabajador de un amplio repertorio de competencias entre las que destaca la flexibilidad, la creatividad y una extraordinaria capacidad de adaptación. En palabras de Amable (2006) “La expansión de la flexibilidad productiva impone un modelo de relaciones laborales que se caracteriza por escasas normas que limiten la utilización de la fuerza de trabajo. Es decir, modifica la base de las relaciones de poder en la sociedad salarial al alterar uno de sus principios legitimadores. La pérdida de poder de los asalariados que implica la transformación de la regulación salarial repercute sobre sus modos de vida. Las relaciones de reproducción social se apoyan sobre una subjetividad “nueva”, producto de una gestión de la fuerza de trabajo flexible que impone el temor en las relaciones cotidianas en el ámbito de producción. Ante la extensión y profundidad de la reestructuración del trabajo es de esperar modificaciones en los perfiles de exposiciones de riesgos y sus consecuencias sobre la salud”. Si las organizaciones tienen margen o no para tomar decisiones distintas a la precarización del trabajo, si pueden humanizarse manteniendo la productividad, si deliran cuando creen que esa productividad puede sostenerse desligada de la salud del trabajador, o si son capaces de introducir en la fórmula de la rentabilidad los costes por bajas médicas o por la pérdida de talento, ha de ser objeto de otro debate, y de un análisis mucho más profundo por parte de expertos en el tema. Lo que es

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2.  Dado que en el imaginario social los niveles altos de la jerarquía del trabajo están vinculados al género masculino utilizaré aquí el femenino como genérico. 3.  A lo largo del texto el término subordinada/o se utiliza en el sentido de subalterno, o empleado de categoría inferior (según la tercera acepción del diccionario de la RAE).

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innegable es que el fenómeno de la precarización abona el terreno de la desesperanza erosionando en la persona trabajadora, en cualquiera de ellas, la posibilidad de proyectarse más allá del momento presente (Stolkiner A. 1994) y más allá del puesto de trabajo actual. La sensación de inseguridad que promueve la temporalidad y la ausencia de alternativas generan miedo, y el miedo somete. Pero el sometimiento también tiene relación con los cambios en el modo en que el poder del sistema socioeconómico se manifiesta. Cada vez queda más difuminada la figura de un poder represor que actúa de manera explícita. Según Byung-Chul Han (2014, pag. 16) “Radicalmente más eficiente es la técnica de poder que cuida de que los hombres se sometan por sí mismos al entramado de dominación. Quiere activar, motivar, optimizar y no obstaculizar o someter. Su particular eficiencia se debe a que no actúa a través de la prohibición y la sustracción sino de complacer y colmar. En lugar de hacer a los hombres sumisos, intenta hacerlos dependientes… El poder inteligente, de apariencia libre y amable, que estimula y seduce, es más efectivo que el poder que clasifica, amenaza y prescribe… Apuesta por la organización y optimización propias realizadas de forma voluntaria”. El trabajador asume y hace suyas prácticas que ponen en riesgo su salud mental. No es difícil encontrar personas, especialmente aquellas que ostentan cargos de responsabilidad, que no han construido un dique para separar la vida personal y laboral. Su dedicación es completa, su compromiso absoluto. El tiempo de descanso es escaso, y prácticamente nula la intimidad, pues el trabajo habita en todos los espacios. Pero no es un intruso, es un invitado al que se da paso a través de un móvil o un ordenador permanentemente encendidos. No hay un mandato explícito que diga “no descanses, abandona tu familia y tu ocio en favor del trabajo”, si fuera explícito seguramente tendría el efecto opuesto. Es un mandato interiorizado para cumplir las expectativas del rol. Cuando aparece el sufrimiento psíquico no se encuentran motivos para rebelarse, no hay contra quien, salvo contra uno mismo, por no ser suficientemente competente. Por el contrario, también encontramos personas, en todos los niveles de la jerarquía, que no cumplen o cumplen mal con sus obligaciones y utilizan el espacio de trabajo como prolongación del tiempo de ocio o de la vida personal, o como lugar donde saldar necesidades propias, ajenas al objeto de trabajo. Dada la oferta y la demanda de empleados, la solución parece fácil: aplicar el sistema de amonestaciones pertinente, lo que significa ser consecuente con el marco normativo, que permite al individuo regular su conducta. Sin embargo, no es tan sencillo. Según Castillo (1997, pag. 224) “conviene mirar las organizaciones como el resultado de interacciones consensuadas, pragmáticamente aceptadas, entre los miembros de todos sus niveles, así como entre ellas mismas y su entorno “, y sigue más adelante “contradicción, imprevisibilidad, conflicto, confusión ambigüedad, etc., son constituyentes organizacionales, y en consecuencia, condiciones de trabajo para cualquier operador”. Las organizaciones, como cualquier sistema humano, son complejas, no siempre tienen estructuras definidas, ni una comunicación clara, ni criterios coherentes, ni siquiera límites que permitan distinguir lo correcto de lo incorrecto. Nada de lo que tiene que ver con las relaciones humanas es sencillo.

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El siguiente texto pretende describir algunas dinámicas laborales que, como el ilusionismo, ejercen su influjo porque actúan fuera de los focos, ocultas a la mirada de los agentes. Mientras que se atiende a la productividad y la competencia, las prácticas alienantes actúan en la sombra. Pero cuando se acerca la luz, cuando se observa pacientemente cada movimiento, el truco se desvela y el hechizo se rompe…Y el sendero deja de ser transitable…

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SENDEROS DE LOCURA LA ESTRUCTURA Y SUS DESÓRDENES Ya en 1968 Von Bertalanffy planteaba que el único modo significativo de estudiar una organización formal es concebirla como un sistema de variables mutuamente dependientes. Es decir, un conjunto de elementos que están relacionados entre sí, y se influyen de tal modo que los cambios en uno generan cambios en los otros. Están ordenados según una estructura y tienen definidas unas funciones para alcanzar unos objetivos. Desde otros planteamientos las definen como sistemas en las que se generan conflictos entre los fines individuales y los organizacionales, lo que genera una tensión entre las reglas formales, que tratan de controlar la conducta de los miembros de la organización, y la dimensión más informal, del comportamiento de los individuos que tratan de dar cauce a estas aspiraciones e intereses (Zamanillo, 2008, pag 252). El análisis organizacional comprende tres dominios (Zamanillo, ibídem, 259-260): el de las relaciones (las personas se relacionan por medio de un sistema de roles que se ponen en funcionamiento en un contexto determinado); el de los propósitos (metas y políticas que orientan la organización) y el de las capacidades existentes (medios materiales y normas que determinan el funcionamiento, los criterios para tomar decisiones…). En este texto nos ceñiremos al ámbito de las relaciones, por ser el espacio en donde se gesta el continuo salud-enfermedad, aunque los otros dos dominios se entretejen con este irremediablemente. El ámbito de aplicación del paradigma sistémico es extraordinariamente amplio. El análisis de las dinámicas familiares y su papel en la aparición de síntomas en sus miembros es una fuente de inspiración para el estudio de la salud mental de los trabajadores dentro de las organizaciones formales. Sin embargo, como señalan Medina, Agulló,Castro, Calderón y de Lourdes Eguiluz, L. (2009, pags 23-24) citando a Rodríguez, es necesario establecer algunas diferencias entre familia y organización: 1) en la familia las funciones son definidas de manera implícita, mientras que en la organización son explícitas y específicas, 2) en la familia no hay condiciones de pertenencia mientras en la organización hay condiciones de pertenencia y permanencia, 3) en la familia es difícil hablar y pensar en términos de adecuación medios-fines, 4) en la familia las personas son irremplazables y únicas mientras que en la organización son perfectamente sustituibles, 5) en la familia se atiende a las necesidades individuales, mientras que en la organización se manejan grandes cantidades de personas a través de incentivos como el salario, y se atienden las necesidades individuales en tanto se generalizan a necesidades colectivas. Minuchin (1991, pag. 25) definió la estructura familiar como el conjunto de pautas de interacción que se han elaborado en el curso del tiempo y que rigen el funcionamiento de los miembros de la familia. Consideró que esta ha de ser viable para desempeñar sus tareas esenciales, que en el caso de este grupo tienen relación con el proceso de individuación y el sentimiento de pertenencia. Siguiendo este planteamiento, la estructura de una organización podría definirse como las pautas de interacción construidas a partir de procesos de trabajo y de las interacciones cotidianas. Cuanto

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más sano es un sistema más amplio es el repertorio de reglas que lo rigen y más flexibles son estas. Cuanto más enfermo, más estrictas y rígidas,y menos capacidad para generar maneras de cambiarlas en función de las necesidades (Watzlawick, 1982, pag. 260). En una familia se pueden diferenciar dos tipos básicos de relaciones: las que se establecen desde una posición de simetría (entre cónyuges o entre hermanos) y las que se crean desde una relación jerárquica complementaria (entre padres e hijos). Siguiendo este paralelismo en un equipo de trabajo podemos distinguir al menos 2 tipos de relaciones: de subordinación y de cooperación horizontal4. La persona que ostenta el nivel superior de la jerarquía tiene la función de liderar a quienes ocupan el nivel inferior para que se cumplan los objetivos de productividad establecidos por la organización. Es la responsable última de las decisiones que atañen al objetivo de trabajo. Tiene derecho/obligación de mantener segmentos de privacidad sobre asuntos que atañen a su nivel de responsabilidad, gestionando adecuadamente la información oculta para que no genere dinámicas paranoides. Ha de tener la autoridad, la información y los recursos necesarios para llevar a cabo las tareas que le han sido asignadas. Respecto a sus subordinados, se ocupa de aspectos que podríamos llamar “nutricios”, en tanto suponen aportes que refuerzan y permiten el crecimiento del trabajador, como orientación, formación, incentivos, apoyo en las dificultades, protección ante los riesgos y el maltrato, y “normativos” que suponen el conjunto de reglas y sanciones que regulan el comportamiento de los trabajadores. El crecimiento de las personas y de la organización está sujeto a la capacidad del líder para delegar, mantener la cohesión necesaria para el trabajo en equipo y permitir la diferenciación, entendida como el pensamiento divergente que da lugar a nuevas ideas, iniciativas, pero también a conflictos. El liderazgo exige flexibilidad y encuadre, por lo que su papel sería equiparable al del subsistema parental en las familias5. Los trabajadores que mantienen relación de horizontalidad deben colaborar para conseguir los objetivos del trabajo. Es necesario que dispongan de espacios independientes de los superiores para reflexionar y crear sus propias maneras de cooperar y negociar. Si surgen conflictos es importante que los resuelvan sin necesidad de acudir a ellos, aunque, en caso de no ser posible, los superiores son responsables de facilitar su gestión. Cada trabajador tiene unas características de personalidad, una historia biográfica y unas experiencias laborales previas que interactúan con el contexto de trabajo. Ha de poder identificar sus funciones y obligaciones, y diferenciarlas de las de otros con cometidos diferentes dentro del trabajo

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4.  Cada jefa de equipo tiene a su vez unos iguales (otras jefas de equipo) y una o varias superiores, con lo que tiene un doble rol, jefa y subordinada. El drama de las trabajadoras que tienen una posición alta en la jerarquía es que no son incluidas en el grupo de trabajadoras que son amparadas por un comité de empresa, pero tampoco tienen ni los privilegios ni el poder de las responsables últimas de la organización. Lamentablemente quedan en tierra de nadie. 5.  Para una descripción de las funciones de los subsistemas en las familias ver Minuchin, S. y Fishman, H. CH. (1992). “Técnicas de terapia familiar”. Edit. Paidós. Barcelona. (3ª edición)

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conjunto. De hecho, uno de los factores de riesgo psicosocial identificados tiene relación con la confusión respecto al rol6. Profundizaré en este punto más adelante. Tiene que realizar su tarea con calidad aplicando el conocimiento técnico necesario y resolver los problemas que se le presenten, comunicando las incidencias que no puede solucionar por sí mismo o los elementos del contexto que dificultan el desempeño de su trabajo. Es importante que pueda establecer límites entre la esfera personal y la productiva. La comunicación entre diversos niveles de la jerarquía ha de ser clara, ha de permitir que surjan las diferencias y facilitar llegar a consensos. Cuando las personas que ostentan lugares jerárquicos superiores descuidan alguna de estas funciones o son desjerarquizados; cuando los trabajadores ascienden en la jerarquía sin ser legitimados abiertamente; cuando no fluyen las relaciones de cooperación o se crean coaliciones en lugar de alianzas, podríamos hablar de desórdenes en la estructura que, de mantenerse en el tiempo, pueden generar dinámicas patogénicas. A continuación describiremos algunas de las mencionadas.

Jefas desjerarquizadas - trabajadoras jerarquizadas En toda organización se establecen relaciones de poder, pero como señala Castillo (2009, pag. 33) tienen más que ver con las interacciones que con las jerarquías. El poder no emana de una persona o grupo sino que se manifiesta en una relación concreta dentro de una estructura concreta, por tanto, cualquiera tiene poder. Se ejerce sobre unos aspectos y no sobre otros y está dirigido a gestionar zonas de incertidumbre de la organización. Según este autor el poder puede basarse en: la coerción o ejercicio de la fuerza, la recompensa, el conocimiento y la información, el carisma y su posición oficial dentro de la estructura. La persona encargada de liderar al equipo de trabajo necesita haber sido legitimada como tal de manera explícita, contar con las habilidades para obtener la adhesión a sus propuestas por parte de sus subordinados, disponer de la información relevante para llevar a cabo sus tareas y tener acceso a los sistemas de contingencias para regular la conducta. Se asemeja a las figuras parentales en tanto, ha de tener capacidad para proporcionar seguridad, tanto en la consistencia del criterio técnico como respecto al amparo en el ejercicio del trabajo y la resolución de dificultades, entender las necesidades del equipo que varían a lo largo del tiempo, tener claros los objetivos que guían el trabajo común y encontrar el modo de satisfacer ambas demandas, siguiendo patrones predecibles. Así mismo es fundamental que tenga capacidad para tolerar/gestionar la tensión interpersonal y la soledad derivada del lugar que ocupa. 6.  NTP 388 (Guía de buenas prácticas del Ministerio de trabajo y asuntos sociales y el INSHT): Cuando una persona entra a formar parte de una organización, ocupará un puesto en la misma en función del trabajo que vaya a realizar. Esta persona tiene sus propias ideas acerca del papel o rol que debe desempeñar en su puesto. También, otras personas de la organización, o relacionadas con ella, tienen sus propias expectativas acerca del papel o rol que aquella persona debe desempeñar. Tales expectativas pueden expresarse de modo más o menos explícito y concreto Una situación deseable se produciría cuando la persona percibe concordancia entre las expectativas de la organización y las suyas propias acerca del rol que debe jugar, su papel está claramente configurado y es asumido por todos. Pero cuando la persona percibe divergencias entre ellas, se podría hablar de una situación de «conflicto de rol»

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Los motivos por los que una persona pierde su lugar en la jerarquía tienen que ver con múltiples factores. En ocasiones, son sus propios superiores los que deslegitiman su criterio, abiertamente o negándole los recursos para asumir sus responsabilidades, incluida la información pertinente; en otros casos, el líder no sabe o no puede erigirse en un referente predecible y consistente; también puede darse que haya algún miembro del equipo con más poder que él (por poseer los elementos referidos por Castillo en párrafos anteriores). Pero uno de los factores que tienen más relevancia en este proceso de desjerarquización es que el líder no pueda tolerar el cuestionamiento, la distancia y la soledad que supone tomar decisiones impopulares, lo que le va a hacer esclavo de la evitación del conflicto. La desjerarquización tiene un gran impacto en la salud del equipo. Las tareas que debe realizar para que el sistema funcione quedan desatendidas. Las responsabilidades no son asumidas ni reasignadas de manera explícita. La ausencia de jerarquía puede conducir a una permisividad generalizada, o una aplicación de las normas arbitraria, dominada por la evitación del conflicto. Esto condiciona los patrones de interacción, desatendiendo cualquier planteamiento divergente y complaciendo todo tipo de demandas, fundamentalmente las de los más beligerantes, al menos a un nivel explícito. Dado que complacer a todos es imposible, las demandas no son unánimes y proceden de fuentes con intereses contrapuestos, aparecen los desórdenes en la comunicación, el secreto, la pseudomutualidad y la mixtificación, de los que hablaremos más adelante, que crean una ilusión de armonía donde hay conflicto. La ausencia de una figura de autoridad que asuma las responsabilidades propias de ese lugar en la jerarquía genera un vacío en el sistema. En muchas ocasiones, de manera natural, un miembro del equipo se hace cargo de algunas tareas sin estar legitimado para ello, ni por parte de la jefa inmediata, ni del resto del equipo. Se coloca de este modo en una posición confusa. Por un lado se sobrecarga de tareas que no le han sido explícitamente encomendadas lo que invalida su queja cuando aparece el estrés, o no atiende a sus funciones; por otro, asume responsabilidades que requieren una toma de decisiones para las que no tiene ni poder ni permiso. Las actitudes trianguladoras son uno de los procesos relacionales que se han considerado disfuncionales y generadores de síntomas. Se definen como alianzas entre personas de diferente orden jerárquico, con el objetivo de disminuir la tensión, resolver el conflicto o ir contra un tercero. Haley considera que no siempre son patológicas y define “triángulo perverso” cuando la pauta relacional es negada o se mantiene durante mucho tiempo sin que sea consciente para sus miembros (Serrano, Galán y Rosa, 2009, pags. 474-477). En una organización la triangulación se produce si el jefe establece una “alianza secreta” (en el sentido de que no es un vínculo explícito para el resto) con un trabajador para atender situaciones difíciles con otro/s miembro/s del equipo. Esta situación, por un lado, satisface algunas necesidades de reconocimiento y valoración del trabajador, pero por otro, genera suspicacia, desconfianza y problemas en las tareas de cooperación con el resto de los compañeros, así como una deuda de lealtad que distorsiona la necesaria posición de neutralidad que requiere el líder. Boszormenyi-Nagy y Spark (1983, pag. 61) introducen el concepto de culpa como 6 mecanismo regulador vinculado a la lealtad cuando dicen: “El componente de obligación ética en la lealtad está vinculado, primeramente, al despertar del sentido del deber, ecuanimidad y justicia

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en los miembros comprometidos por esa lealtad. La incapacidad de cumplir las obligaciones genera sentimientos de culpa que constituyen, entonces, fuerzas secundarias de regulación del sistema”. Con la coalición se establecen unas expectativas relacionales que sitúan a líder y subordinado en una posición ambivalente. El vínculo excepcional que goza con el jefe le lleva a un ineludible distanciamiento o aislamiento con respecto a sus iguales en la jerarquía. Las relaciones de cooperación se obstaculizan y se crea un conflicto que no puede ser gestionado porque la coalición es negada.

LA COMUNICACIÓN Y SUS DESÓRDENES Comunicarse no es tarea fácil. En las relaciones no hay verdades objetivas, verificables que puedan ayudarnos a discernir quien tenía razón. Como señala Watzlawick (ibidem, pag 252) el error que sostiene la mayor parte de los conflictos humanos es “la creencia ingenua de que nuestra propia percepción de la realidad interpersonal es, con toda evidencia, la única posible y exacta; y que el otro debe de estar loco o ser un perverso para verla de un modo diferente”. El único modo de transitar por tanta confusión es negociar y renegociar hasta llegar a alguna suerte de consenso y para ello, es necesario que la comunicación sea clara. Watzlawick, Beavin y Jackson (1981, pags. 49-71) ofrecen, a modo tentativo, unos axiomas preliminares que permiten analizar varias características de la comunicación: - No es posible no comunicarse. Una persona que no se pronuncia en una reunión y dice “no tengo nada que decir” está mandando un mensaje, ambiguo, en ocasiones enloquecedor, pero un mensaje al fin y al cabo. Cuando una persona no desea una interacción puede “rechazar” la comunicación lo que genera una situación de tensión que a la vez está siendo un mensaje, puede aceptar la comunicación lo que generará malestar consigo mismo y con el otro, o descalificar la comunicación, es decir, comunicarse de tal modo que su comunicación o la del otro queden descalificadas (p.e. autocontradicciones, incongruencias, cambios de tema, tangencializaciones, oraciones incompletas, metáforas…). - Una comunicación no solo transmite información a un nivel de contenido sino que habla de aspectos relacionales. La capacidad para metacomunicar es fundamental en la relación y también está íntimamente ligada a la percepción del sí mismo y del otro. - Una comunicación puede definirse como una serie de intercambios. La naturaleza de una relación depende de la puntuación de la secuencia de intercambios entre los comunicantes (p.e. alguien llega sistemáticamente tarde a la reunión, esto supone una trasgresión de la norma y una negación de la jerarquía, la jefa se desmotiva, no lo aborda, se mantiene la desjerarquización, la persona sigue llegando tarde a la reunión. Se podría señalar cualquiera de los puntos de la interacción como inicio de la misma, pero lo cierto es que es circular y si no se habla de lo que está sucediendo la dinámica se mantiene. - El ser humano se comunica a través de las palabras (comunicación digital) y a través de otros muchos medios no verbales (comunicación analógica). La primera posee una sintaxis lógica y

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precisión en los significados, sin embargo, aporta poca información en torno a la relación. La segunda es rica en significados relacionales pero carece de precisión para que el mensaje sea inequívoco. - Todos los intercambios comunicacionales son simétricos o complementarios, según estén basados en la igualdad o en la diferencia En ocasiones, en las organizaciones, el mensaje inicial se pierde por los canales, no se sabe dónde quedó sepultado, o perdido, pero el ruido que ha dejado a su paso sigue su camino, siendo caldo de cultivo para el rumor y la alienación en los trabajadores. Es frecuente que haya dos canales para trasladar información, uno informal y otro formal, que no suelen concordar, y una gran versatilidad respecto a los medios utilizados para la comunicación: documentos escritos formales, correo electrónico, software como Skype, que introducen matices y peculiaridades en la interacción7. Merece la pena detenerse en las particularidades que introduce el correo electrónico (últimamente también el whatsapp), especialmente en lo que se refiere a la gestión de los recursos humanos: por un lado permite dar una información precisa, reflexionada (carente de espontaneidad) que queda por escrito; por otro, permite introducir temas conflictivos sin tener que enfrentarse a la persona directamente al menos en un primer momento; también impide que se pueda rechazar la comunicación, el mensaje entra, con la pauta, la orden o la tarea, sin el límite que supone el horario de trabajo, una puerta cerrada, un gesto de rechazo o un comentario del tipo “ahora no”. Para obtener una relación satisfactoria y enriquecedora es fundamental la capacidad para metacomunicar, es decir, comunicar sobre las dinámicas de la comunicación. Esta tarea es especialmente difícil si quien debe realizarla está descalificado en sí, por padecer una enfermedad, tener una cultura, género, tipo de formación, nivel de cualificación, etc. diferente. Cualquier intento de poner sobre el tapete lo que está sucediendo en la relación puede ser cuestionado aludiendo a “fallos” en la percepción derivados de un posible trastorno mental, la “interferencia de las hormonas”, una perspectiva cultural desajustada, un modelo teórico incompatible o un nivel educativo bajo. Sin embargo, la posibilidad de metacomunicar dentro de la relación supone la diferencia entre la salud y la enfermedad mental. En las relaciones trastornadas la distancia entre las percepciones subjetivas de la relación es de tal magnitud que cualquier forma de acercamiento supone una amenaza para el equilibrio psíquico. Esta fosa es tanto menos salvable cuando la relación discurre bajo el yugo del secreto. El secreto según Ausloos es “un elemento de información no transmitido que nos esforzamos conscientemente, voluntariamente en esconder a otro, evitando comunicar el contenido, bien sea según el modo digital o el analógico”. En las relaciones afectivas el secreto suele estar relacionado con la culpa o la vergüenza. El secreto es diferente a lo que no se dice para proteger a otros de una información que no les afecta directamente. En las organizaciones es habitual que haya segmentos de 6 la información a la que los trabajadores no tienen acceso precisamente porque no les compete, sin 7.  Gracias a “Mayte” por esta aportación

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embargo, los límites con el secreto son difusos. En ocasiones, se oculta información para que no se difunda la existencia de prácticas ilegales o inmorales, pero también para conseguir determinados objetivos, con el menor conflicto posible. Respecto a las dinámicas relacionales, siguiendo a Ausloos, los secretos tienen implicaciones claras. Establecer un secreto supone hacer que una información se vuelva intransmisible, la persona que cuenta con esta información decide por los que no la tienen lo que es bueno que sepan y lo que no, sin consultarles ni pedirles opinión. En ocasiones, quienes son guardianes del secreto son colocados en una posición que pone en jaque su ética. Tener información privilegiada implica un poder sobre el otro. Pero si no se manejan los sistemas de control para que no se difunda, quien comparte el secreto ve debilitado su poder. Si bien en algún momento puede ser útil, con el tiempo se convierte en un freno. El secreto, con frecuencia, sirve para obstaculizar el pensamiento crítico, la oposición y el cambio. Los mecanismos para controlar la difusión de lo oculto no siempre son eficaces, parte de la información circula, tanto a un nivel digital como analógico (según terminología de Watzlawick). Los trabajadores conocen, sospechan, saben a medias, generan teorías, mantienen una actitud vigilante, construyen alianzas y coaliciones para obtener datos. Aparece un conflicto imposible de abordar sin desvelar el misterio. Las relaciones se vuelven superficiales y autómatas. La comunicación se hace confusa y psicotizante. Watzlawick (1982, pags. 253-264) trata de sistematizar tres tipos de comunicaciones que ponen en riesgo la salud, especialmente si no se puede metacomunicar y aclarar la confusión que producen en la interacción: La tangencialización supone reconocer la voluntad de comunicar del interlocutor, responder a esa comunicación, pero con un contenido que o no se adecúa al contexto o no hace referencia al contenido central del otro, sino a aspectos tangenciales. Un ejemplo de este tipo de comunicación sería el trabajador que acude al jefe a mostrarle un error en los horarios y el jefe le responde que tiene pendiente la facturación de hace un mes. En este caso, no se está abordando de manera directa la demanda del trabajador, ni el jefe está introduciendo en la comunicación el marco que permita entender su crítica. Este tipo de interacción supone una descalificación que puede generar muchas emociones, pero que sobretodo genera confusión, de la que solo se salehaciendo explícita la mecánica de la interacción. La mixtificación es un término que Laing tomó de los escritos de Marx para ejemplificar el modo en que las formas de explotación a los trabajadores quedaban disfrazadas de benevolencia, lo que hacía que cualquier forma de rebelión fuera definida como locura. La comunicación mixtificante supone decir “tus pensamientos y sentimientos son falsos” “yo te voy a decir lo que piensas y sientes” o “yo te voy a decir cómo es la realidad”. En el trabajo se puede decir: “no estás estresado, necesitas apoyo para la gestión del tiempo”, “no te sientas excluido, no estás convocado a esta reunión para que tengas tiempo de hacer otras cosas”). Si el receptor no puede percibir y exponer el mensaje de su interlocutor, queda en una situación insostenible, a veces está mixtificado sin sentir que lo está.

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La paradoja puede definirse como una contradicción que resulta de una deducción correcta a partir de premisas congruentes (Watzlawick et al. 1981, pag 174). La paradoja tiene importantes efectos en las interacciones humanas. Bateson se refirió a ellas como doble vínculo. Los elementos que la componen son: una relación intensa, complementaria muy importante para la superviviencia de una o varias personas (p.e. padre-hijo, jefe-trabajador), una contradicción entre dos partes del mensaje o entre el contenido digital y analógico (p e. a un nivel de contenido se dice “confío en tu criterio profesional, decide tú”, pero a un nivel de relación se supervisa y controla cualquier acción, se dice “es fundamental que tengáis iniciativas”pero se censura y bloquea cualquier decisión que no concuerde con el criterio del jefe, se plantea “tenéis que dar el mejor servicio, aplicando vuestro conocimiento técnico, pero metodológicamente solo puede hacerse de este modo y con estos recursos”, “eso es muy importante pero no tenemos tiempo para hablar de ello”), y una situación que no puede evitarse unida a la imposibilidad de metacomunicar (o cuando se metacomunica se niega que el mensaje haya existido, “yo nunca dije eso” “no me consta”). Hablar sobre lo que está sucediendo no es tarea fácil. Implica desear hablar de uno mismo y de lo que trasciende a la tarea. Sólo es útil cuando el interlocutor es receptivo y no deslegitima la percepción ni la experiencia del que habla, puede mostrar desacuerdo pero si niega su existencia enloquece. Es frecuente que los esfuerzos por esclarecer un sistema de comunicación queden sepultados bajo una invalidación masiva.

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DE LA EVITACIÓN DEL CONFLICTO A LA ALIENACIÓN Relacionarse es una necesidad de primer orden en el ser humano. También lo es tener un sentido de identidad personal, en palabras de Wynne, Rycoff, Day y Hirsch, (1971, pag 113) “aquellas autorrepresentaciones explícitas e implícitas que confieren continuidad y coherencia a la experiencia, a pesar del fluir constante de estímulos internos y externos”. Para tener un sentido de identidad es fundamental diferenciarse de los otros. Para Stierlin (1997, pag. 97-98) una individuación exitosa supondría: 1) experimentarse como alguien que conserva la organización interior a pesar de los avatares del desarrollo, 2) ser capaz de delimitarse como individuo frente a otros individuos, 3) ser capaz de establecer relaciones intersubjetivas con otros, transmitiendo y recibiendo significaciones, 4) saber defender metas y valores propios contra otras personas importantes considerandose con derecho a hacerlo, 5) experimentarse como centro y autor de las propias iniciativas, 6) exponerse a los conflictos interiores, 7) ser consciente de que la individuación pasa por múltiples dependencias. El proceso de individuación puede realizarse “con”, es decir, delimitando las diferencias sin que esto suponga un conflicto, “dejándose inspirar” por las influencias de otros y, prevaleciendo por tanto, el sentimiento de pertenencia; o “contra” cuando el individuo se construye cuestionando las aportaciones de los demás e incluso descartándolas, lo que habitualmente conlleva conflicto. Es necesario resolver tanto los problemas de identidad como los de relación, para ello Wynne y otros (ibidem, pag. 114) proponen tres posibles “soluciones”: la mutualidad, la no mutualidad y la pseudomutualidad. En la mutualidad cada persona trae a la relación aspectos de su identidad que son reconocidos por el otro, cuando surgen las diferencias se produce cierta tensión, se saca provecho de ellas, hay un ajuste de expectativas y la relación se establece sobre una base ampliada. La no-mutualidad supone la integración de expectativas recíprocas o complementarias pero definidas por unos roles particulares. En la pseudomutualidad no se toleran las diferencias, se trata de mantener a toda costa el cumplimiento recíproco de expectativas, porque la divergencia produce un nivel de tensión muy alto, no se tolera que la relación se desarrolle o se amplíe, y por tanto,se vuelve cada vez más estéril. En la organización perdemos importancia como individuos, nuestra subjetividad se descentraliza, pasamos a formar parte de un grupo en el que nuestra importancia es relativa pero que nos vincula a una matriz que nos proporciona cierta identidad. Aparece la tensión entre ser uno mismo y pertenecer, entre la semejanza y la diferencia. En ocasiones, la organización obliga a un “juramento de lealtad” que sofoca cualquier posicionamiento divergente. Zamanillo (ibidem, 256) menciona como una de las principales fuentes de sufrimiento en los individuos que trabajan en instituciones u organizaciones, el sacrificio de los intereses del yo y la renuncia a sus tendencias reivindicativas. Uno de los factores de riesgo psicosocial que más afectan a los trabajadores es la mala gestión de conflictos. Cuando hablamos de una mala gestión nos estamos refiriendo tanto a la armonía a cualquier precio como a la lucha estéril e indefinida. Como señala Castillo (ibídem, pag. 223) “el conflicto, tanto como la colaboración, forma parte del tejido estructural de una organización, así como

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la estrategia y las racionalidades implícitas, el cálculo y también la imprevisibilidad básica”. Al ser parte inherente es necesario abordarlo y resolverlo. La comunicación pseudomutual está al servicio de mantener una ilusión de armonía y avenencia que no puede sostenerse en el tiempo. Los trabajadores se vuelven camaleónicos, aparecen absolutamente mimetizados entre sí. El grupo se convierte en una masa carente de matices que actúa respondiendo a las expectativas de unidad y uniformidad a pesar de las diferencias individuales y de los avatares del quehacer cotidiano. Cualquier divergencia se vive como una amenaza a la concordia. Los conflictos se eluden, se taponan, se niegan, las posturas disconformes se reprimen en el espacio común pero se actúan en la intimidad. La ilusión de armonía se mantiene más fácilmente si hay una persona o grupo al que se atribuya todo el mal y haga la función de “chivo expiatorio”, en este caso la unidad se consigue por “estar contra”. Si esta manera de interactuar se sostiene en el tiempo el propio equipo de trabajo genera mecanismos para evitar el reconocimiento de las diferencias (p.e. evitar que el trabajador con una perspectiva diferente participe en los espacios donde se toman las decisiones a través de mecanismos implícitos como aprovechar sus vacaciones para hacer la reunión, no informar de fechas, horarios…), y si estas aparecen se redefinen de tal modo que vuelve a generarse una ilusión de homogeneidad (p.e. hacer un comentario del tipo “en realidad estamos de acuerdo”). Si alguna persona se desmarca es castigada con la exclusión o etiquetada; se convierte enuna amenaza. El quehacer cotidiano está privado de espontaneidad. Este funcionamiento resulta alienante para el trabajador en tanto le exige negar su pensamiento divergente, escindir el conflicto del quehacer cotidiano y redefinirla experiencia subjetiva de desacuerdo como acuerdo. En ocasiones, se hace un pseudoabordaje del conflicto, es decir, se trata el tema, se ofrecen alternativas de solución a las partes implicadas, pero luego no se lleva a cabo ninguna de las acciones planteadas. Esto siempre devuelve el conflicto de forma amplificada a los trabajadores, frustrando a todas las partes y generando una sensación de abandono y soledad en los mismos. A la larga destruye cualquier expectativa de cambio.8 No hay otro modo de gestionar el conflicto que identificarlo y sacarlo a la luz. El conflicto entendido como la tensión entre posturas diferentes es una fuente de crecimiento para cualquier organización. Cuando las diferencias son reprimidas aparece otro tipo de conflicto, el que sienta sus bases en posiciones maniqueas, donde lo que está en juego son las relaciones de poder.

6 8.  Gracias a Inmaculada Liébana por sus aportaciones (en algunos casos trascritas literalmente) en este punto.

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DE LA SELECCIÓN POR COMPETENCIAS A LA EXIGENCIA DE OMNIPOTENCIA. DEAMBULANDO HACIA EL MALTRATO9 Según el balance de la situación del mercado laboral elaborado por la Secretaría de Políticas Sociales, Empleo y Seguridad Social de la Unión General de Trabajadores (2017, pag. 3) “Las reformas laborales desde 2010, y sobre todo la de 2012, han promovido una precariedad generalizada: ha aumentado el empleo a tiempo parcial, eminentemente involuntario (58,6%), configurado prácticamente como un contrato “a llamada” con el que es imposible cualquier tipo de conciliación; los contratos indefinidos ni siquiera llegan a 9 de cada 100 del total; crece el peso de los contratos de duración muy reducida: (25,7%); el empleo indefinido es cada vez más inestable, al incorporar figuras como el contrato de apoyo a emprendedores, más barato y precario que cualquier temporal; y han aparecido nuevas formas laborales que están generando condiciones de trabajo incluso peores, puesto que burlan las garantías mínimas que establecen los convenios colectivos, como las empresas de multiservicios. En suma, crece el PIB, pero no mejoran las condiciones laborales”. En estas condiciones cabría esperar que se pidiera a los trabajadores una cualificación y desempeño acordes con la compensación que van a recibir por el mismo, sin embargo, las empresas han incrementado su exigencia, no solo en términos de conocimientos (idiomas, tecnología, formación académica…) sino en lo que se llaman “competencias blandas”, es decir, todas aquellas habilidades que tienen que ver con las relaciones interpersonales, la gestión de emociones, la responsabilidad, la creatividad, el compromiso, la autonomía, el compromiso con la misión de la empresa… Con este marco el reclutamiento de buenos profesionales con garantía de permanencia se convierte en un reto inalcanzable. Con frecuencia se seleccionan personas que tienen un nivel de cualificación y madurez por debajo de las demandas del puesto. El trabajador, en muchas ocasiones, en un intento por ser seleccionado, no sólo garantiza su capacidad y su rápida adaptación, sino que, una vez incorporado, niega la necesidad de ayuda probablemente para no defraudar las expectativas que él mismo creó. Esta situación tiene dos posibles soluciones: reducir las exigencias del trabajo, u obligar a la persona a asumir funciones y responsabilidades para las que no está preparada. La primera opción no suele plantearse, porque supondría cambiar los parámetros de calidad y productividad. La segunda posibilidad conlleva un desajuste entre recursos y demandas, cuyas consecuencias en la salud no se atribuyen a una tara contextual sino a un déficit de competencias del trabajador. Este no solo es tachado de inepto sino también de tener pocas habilidades para la gestión del estrés, mala actitud hacia el aprendizaje, poca iniciativa y poco compromiso con su desarrollo profesional. Una de las cualidades más valoradas en las organizaciones es “el esfuerzo”, probablemente por encima del conocimiento. Este “mantra” tiene especial efecto en las personas que trabajan en el sector por vocación. Cuando se dice a alguien “no te esfuerzas” se está poniendo el foco en las actitudes/valores y en su potencial desaprovechado. Hacer las cosas mejor se convierte en una cuestión de compromiso, de motivación y de intención. La organización plantea la exigencia como un beneficio 9.  Para el desarrollo de este punto han sido fundamentales las aportaciones de Belén Muñiz e Inmaculada Liébana.

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para el trabajador en tanto contribuye a su “desarrollo profesional”, es decir, un regalo difícil de rehusar. Este proceso se aplica igualmente a los mandos intermedios, y sucesivos escalafones. Se les exige que alcancen los niveles de calidad y productividad que debe cumplir la empresa para mantenerse en el mercado con recursos materiales y humanos deficientes. El escenario de la locura podría ser el siguiente: un trabajador reclutado por una organización, que trabaja en condiciones precarias, con los mínimos recursos, al que se le dice que no se esfuerza lo suficiente cuando no cumple con las demandas de producción y al que se castiga (de una manera más o menos implícita) si no desea continuar trabajando fuera de su horario laboral. Si desea ser un trabajador valorado, deberá realizar sus tareas con pericia, mostrar disposición a formarse, mantener una actitud proactiva y motivada, conformarse con un salario mínimo y un horario impredecible y colaborar en la ilusión de armonía evitando cualquier conato de reivindicación. La definición del rol es un asunto complejo en todos los niveles de la jerarquía, no solo depende de las competencias técnicas del trabajador, o de las tareas necesarias para alcanzar los objetivos; se construye en función de una realidad cambiante, tanto de las personas, como de las características de la propia organización o del marco sociopolítico en el que la organización se inserta. Requiere referencias claras de las funciones principales, pero también cierto margen de flexibilidad para que la adaptación al cambio sea posible. Las variaciones continuas en lo que se espera del trabajador, sin que se traten de manera explícita los motivos, ni se dé un periodo de adaptación, o se ajusten los parámetros del desempeño, genera una vivencia de ineficacia, incertidumbre e inseguridad. En este marco, las devoluciones de desempeño, cuando las hay, quedan resumidas en el déficit. La meta siempre se mueve, el trabajador nunca la alcanza. Hacer una valoración a un trabajador es una tarea compleja, requiere el sutil arte de destacar cualidades, motivar y señalar áreas de mejora de una manera clara y concreta. Es una situación que genera tensión, pero es una tarea fundamental para que tenga referencias claras acerca de lo que se espera de él. La capacidad para delegar/asumir tarea por parte de todos y la capacidad de respetar el área de trabajo del compañero o subordinado son aspectos fundamentales en esta delimitación flexible del rol que contribuye a la salud mental de los trabajadores. Está íntimamente ligado a la capacidad para tolerar que el otro es diferente y hace las cosas de un modo distinto, a la exposición clara, evitando la pseudomutualidad, de los desacuerdos, y a la posibilidad de llegar a consensos. La incapacidad de delegar ejerce diferente efecto si proviene del jefe o de un compañero. Cuando el primero asume las tareas o se entromete en ellas (que no es lo mismo que ayudar) compromete seriamente la identidad del trabajador, su percepción de competencia y su desarrollo profesional. Por otro lado, queda confuso quien debe asumir las responsabilidades de las acciones, la persona que las ha hecho (en ese caso el jefe) o quien debería haberlas hecho según su rol. El trabajador queda sumido en un estado de indefensión. En algunos casos, se instaura una dinámica de supervisión constante, hipervigilancia y control exhaustivos que impiden al trabajador hacerse con su rol, probar, corregir y finalmente, ser autónomo en la acción. Si un compañero no sabe delegar o se entromete en el trabajo de otro, se 6 transmite desconfianza en su competencia y sobrevaloración de la propia, algo así como “quita que ya lo hago yo”, pero el impacto es diferente por proceder de una relación horizontal. También se

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dificultan las tareas de cooperación y se genera una situación de conflicto soterrado difícil de abordar. En este sentido, la labor esclarecedora del líder es fundamental, tanto de la posición de cada trabajador con respecto al conjunto, como de la situación de conflicto. El maltrato en el trabajo ha sido ampliamente estudiado a través del fenómeno del acoso laboral, cuyas características particulares, por ejemplo la intencionalidad denigratoria, requiere de otro tipo de análisis. En este texto se pretende señalar como maltrato todas aquellas prácticas que suponen daño físico o psíquico hacia un trabajador. En ocasiones, se tratará de violencia física o verbal claramente identificable, pero en otras, la sutileza del fenómeno (mixtificación, abandono o la negligencia), la clandestinidad (por ejemplo, ejercida en un despacho a puerta cerrada) o la connivencia con el mismo por propiciar objetivos superiores (p.e. someter a un trabajador a un exceso de jornada o a una flexibilización de su horario en pro del bienestar del cliente), harán difícil atajarlo. En los contextos laborales se dan situaciones de maltrato que requieren un análisis pormenorizado, una labor de escucha, validación y ejecución de medidas para proteger al empleado, sea cual sea su categoría. El fenómeno más enloquecedor del maltrato no es el daño recibido, sino la negación/minimización del mismo por los referentes (que hace dudar de la propia experiencia y por tanto, psicotiza), y la ausencia de medidas de protección, lo que supone un doble maltrato.

LA RIGIDIFICACIÓN DE LOS PROCESOS. EL DELIRIO DE UNA REALIDAD ORDENABLE El ser humano tolera mal la incertidumbre. Le tranquiliza tener un cuaderno de recetas que le digan paso por paso qué ingredientes utilizar y qué pasos dar. Así se mantiene la ilusión de que el resultado será siempre el mismo y será bueno. Pero esto no ocurre, no hay dos tortillas de patata iguales. La realidad es caótica por definición, y el ser humano lleva tiempo tratando de acotarla, encorsetarla y predecirla, sin demasiado éxito. En los trabajos se crean procedimientos para realizar las tareas con dos objetivos claros: mantener la uniformidad en la producción y tener más control sobre la calidad y los tiempos. Sin duda tenerlos es útil para que el trabajador pueda aprender a realizar su tarea y se pueda adaptar al puesto de trabajo lo antes posible. Pero los procedimientos no son un video a tiempo real, son tan solo mapas. Esquemas provisionales que no se ajustan fielmente al terreno. Seguir ciegamente el camino trazado en un mapa, sin mirar el terreno que se pisa, sin tener en cuenta las condiciones del caminante ni los avatares meteorológicos, sería calificado de enajenación por cualquier experto montañero. La rigidez en los procesos fractura el quehacer ante cualquier eventualidad. Deja al trabajador sin guía. Cuando nos aferramos ciegamente a ellos estamos negando que la realidad, en un momento determinado, no encaja con lo que fue predicho cuando se formularon. Seguirlos a pesar de todo nos lleva a un territorio situado entre lo absurdo, lo delirante y lo nocivo. Los mapas requieren más destrezas. Obligan a analizar el terreno, reflexionar sobre senderos alternativos y consensuar el recorrido si caminamos con otros, puesto que tendremos perspectivas diferentes. Llevan a probar, a veces sin suerte, desandar, intentar otra cosa. Llevan a innovar.

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CONCLUYENDO… “Cuando los mineros del Harz bajaban a las galerías de la mina era frecuente que llevaran con ellos a alguno de sus canarios, cuya jaulita se colgaba de una viga iluminada de manera que el pájaro se viera incitado a cantar. La música del bosque conquistaba este ambiente inhóspito, pero no sólo para alegrar la dureza del trabajo, sino para advertir en caso de que se produjeran emanaciones del temido gas grisú, emanaciones que producen la "muerte dulce" al combinarse con la hemoglobina sanguínea para hacerla incapaz de liberar el oxígeno en los tejidos. Si los pájaros enmudecían, se mostraban tristes o alguno daba signos de muerte inminente, los mineros escapaban a toda velocidad, pero nunca olvidaban salvar al cantor que les había advertido del peligro“10 Este artículo no pretende ser un recorrido exhaustivo por los senderos de la enajenación en el trabajo. Tan solo es un intento de poner luz en dinámicas inefables, cuyos mecanismos más alienantes se escapan entre los hilos de la memoria convirtiendo su narración en una parodia de sí misma. No se trata de formas groseras de maltrato, o de estructuras patogénicas claramente identificables, de las que podríamos huir o defendernos porque se las ve de lejos. Son como el gas grisú de las minas, inapreciables a través de los sentidos, pero letales. Las personas que padecen un trastorno mental se parecen a los canarios que utilizaban los mineros. Su naturaleza, su idiosincrasia, hace que sean mucho más sensibles a estas dinámicas enloquecedoras. Enferman antes de que otros trabajadores empiecen a sentir su impacto. Pero los demás trabajadores nos diferenciamos de los mineros en que, en lugar de correr a salvarles y escapar con ellos, los consideramos seres averiados y los expulsamos sin tomar su síntoma como una advertencia del peligro. Tratamos de convertir al canario en minero, en lugar de protegernos juntos del gas grisú. Los senderos de la locura en el trabajo son caminos intrincados, que se recorren en las dinámicas relacionales. No son unidireccionales, no siguen líneas rectas, son caminos circulares. No se rigen por el paradigma causa-efecto. Cada uno de nosotros somos terreno fácil para construirlos y transitarlos. Tenemos responsabilidad sobre su génesis y mantenimiento. Para combatirlos es necesario conocerlos y asumir los riesgos del cambio.

Juntos es más fácil11.

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10.  http://www.libertaddigital.com/opinion/miguel-del-pino/canarios-en-la-mina-un-seguro-de-vida-69879/ 11.  En este “juntos” estarían Paco, Juanjo y Cris, Belén, José y Virginia, Inma, Pilar, Marta, “Mayte”, la Junta,… familia, maestros, amigos, todos ellos compañeros en estos senderos de locura. Con ellos siempre es más fácil.

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CUESTIONES NO ESCRITAS EN LAS UHB: EXPERIENCIA DE UN ENFERMERO Israel Coronado Contreras claración previa: este es un artículo de opinión. Se basa en mi experiencia en alguna unidad de hospitalización breve (UHB) de psiquiatría, tanto pública como privada, y en lo que algún colega, psiquiatras y enfermeros sobre todo, me han contado también desde su experiencia. No pretendo sentar cátedra ni generalizar. Este artículo sí es profundamente crítico. Y lo es porque esa posición favorece el debate. Y, aquí sí, llegamos al objetivo: el debate, la discusión. La defensa de posiciones encontradas y, lo más difícil, la búsqueda de enlaces entre esas posiciones. Y el debate, ¿para qué? Para ofrecer los mejores cuidados en Salud Mental.

Un edificio achaparrado, de solo treinta y cuatro plantas. Sobre la entrada principal se lee: “Centro de Incubación y Condicionamiento de la Central de Londres”, y, en su escudo, la divisa del Estado Mundial: “Comunidad, Identidad, Estabilidad”. Este es el primer párrafo de la maravillosa distopía (¿distopía?) que relató Aldous Huxley en “Un mundo feliz”. Cada vez que la leo, cosa que hago más a menudo de lo recomendable, cambio las 34 plantas por un pasillo, y me lo imagino como cartel en la puerta de cualquier unidad de hospitalización psiquiátrica. Comunidad psiquiátrica. Identidad psiquiátrica. Estabilidad psiquiátrica.

INTRODUCCIÓN Para poder analizar cómo se desarrolla nuestro trabajo en una unidad de hospitalización breve (UHB) de psiquiatría, creo necesario recordar el porqué de estas unidades. El capítulo III de la Ley General de Sanidad, aprobada en 1986, establece que la hospitalización se realizará en las unidades psiquiátricas de los hospitales generales. Llegó la tan ansiada reforma psiquiátrica, y el júbilo, la alegría y los depot corrieron de un lado a otro. Pero, tras 30 años de centros de salud mental y hospitales generales con su planta de psiquiatría, ¿qué hemos ganado? ¿En qué se ha avanzado?

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La psiquiatría comunitaria se ha convertido en psiquiatría hospitalaria en la comunidad. Lo dice muy acertadamente Laura Martín en su Manual de Instrucciones para la deconstrucción de un dispositivo. Se han establecido unidades de hospitalización psiquiátricas en casi todos los hospitales generales del país, con resultados desiguales. En algunos casos se habilitaron zonas que permitieron mantener un ambiente terapéutico acorde (construcción de un jardín, puerta a un patio...). En otros hubo menos suerte: se habilitó una antigua unidad de hospitalización de cirugía o medicina interna. Y es verdad: tenemos al paciente atendido de manera holística: con todos sus especialistas cerca, con sus máquinas diagnósticas cerca. Con psiquiatría incluida en la urgencia general, y su box de psiquiatría ocupado de manera permanente por otros porque, ya sabemos, necesidades del servicio. En definitiva, nos hemos hecho iguales. Porque de eso se trataba. De ser iguales, ¿no? Sería interesante también analizar la atención hospitalaria aguda en el contexto de un psiquiátrico actual, y de una UHB de un hospital general. Quizá lleguemos a conclusiones que no gusten demasiado a algunos defensores de La Reforma. Se podrían analizar muchos elementos asistenciales de una UHB. Me he centrado en tres que, a mi juicio, son importantes en la actividad diaria.

NORMATIVIDAD EN LAS UHB La normatividad es uno de los elementos característicos de cualquier UHB. Se exponen dos motivos principales: la seguridad y el buen desarrollo de la actividad. Pero, ¿qué es una norma? Dice la RAE que es una regla que se debe seguir o a que se deben ajustar las conductas. No dice La Academia nada sobre conductas disruptivas porque, en ese caso, reforzaría su acepción. En un terreno más filosófico podríamos unir los conceptos de “ser social” con el hecho de vivir en comunidad y, por tanto, de cumplir una serie de preceptos que todos nos hemos dado para posibilitar la convivencia. Incluso podemos ir más allá, y ceñirnos al ámbito terapéutico: ¿debe un paciente aprender un cumplimiento normativo? ¿Le ayudará en su vida extra-hospitalaria saber cumplir normas? No es mi intención aquí resolver el debate, pero considero necesario crearlo. Vayamos, pues, a la experiencia normativa en una UHB.

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Partimos de un axioma: el hecho de la convivencia lleva implícito el establecimiento de una serie de reglas que la permitan. La propia institución hospitalaria tiene sus normas, y todas las unidades también. Es decir, no es un hecho exclusivo de psiquiatría. Pero sí es un hecho diferenciador la particularidad de las reglas con las que convivimos a diario pacientes y personal. Algunas de esas normas existen desde siempre, y por tanto, ya son costumbre. Nada más complicado de cuestionar y romper que la costumbre. Y, si no, vayámonos a las fuentes del ordenamiento jurídico. Otras se crearon a raíz de algún suceso negativo, relacionado con UN paciente, y ahí siguen. Y otras, no nos engañemos, existen para que el personal tengamos unas horas laborales más tranquilas y agradables. Me gustaría exponer algunas de las más comunes que existen, y un somero análisis.

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- Uniformidad textil. El paciente va con el pijama corporativo. Sin excusas. Sin cambios. Solo se salva quien refiere, y a veces también demuestra, alergia al mismo. A veces preguntan: ¿puedo llevar el pantalón de mi pijama? No, bajo ningún concepto. En numerosas ocasiones, y sobre todo cuando hablamos de normas, yo me pregunto qué respuesta daríamos a un paciente en otra unidad de hospitalización. ¿Puede un paciente de Medicina Interna llevar su pantalón del pijama? Pues podremos decir que no, pero justificando la respuesta. Es decir, si existe alguna razón terapéutica (portar un dispositivo tipo catéter o existencia de alguna lesión) que lo impida. ¿En la UHB se justifica la respuesta? “Son las normas”. Ya que van a permanecer en un ambiente hostil (toda hospitalización, de entrada y por definición, es hostil), durante un periodo más o menos largo de tiempo, en ocasiones sin salir a la calle y encerrados (las puertas están cerradas en la mayoría de unidades, no lo interprete el lector con ánimo peyorativo), ¿por qué no podrían llevar un pijama que trajesen de casa? Rápidamente los Altos Guardianes responderían: ¿y cuando se los manchen? ¿Y quien no tenga pijama porque no haya quien se lo facilite? Vale, pues para eso está el pijama del hospital. Pero si alguien se siente más cómodo con su pijama, ¿por qué no permitirlo? Quizá nada más ejemplarizante para la identidad psiquiátrica (hospitalaria) que el pijama obligatorio. - Restricción de comidas o ciertos alimentos. No nos meteremos en el terreno de las dietas terapéuticas. Pero sí en una cuestión que, no dándose en todas las UHB, genera ciertas contradicciones. Muchos de los pacientes toman antipsicóticos o antidepresivos. Una de sus reacciones adversas son todas las relacionadas con los efectos anticolinérgicos. ¿Se trata el estreñimiento? Sí, indudablemente. Constituye, de hecho, una actividad muy importante del Plan de Cuidados de Enfermería. ¿Y la sequedad de boca? Pues parece que es más secundario. Al margen de ofrecer diversos enjuagues bucales (diversos, no: clorhexidina, con todas las contraindicaciones de su uso continuado), ¿no podrían tomar caramelos, que disminuye la sensación subjetiva de sequedad bucal? Pues no, porque, ya sabemos, se atragantan. ¿Toma el paciente caramelos en su casa? ¿Se atraganta en casa? Ya sé que, quizá en hospitalización, las dosis de medicación sean superiores y, además, haya concomitancia de fármacos con efectos secundarios parecidos. En todo caso, debería poder hacerse una valoración individualizada, que incluso suponga cierta supervisión (por aquello de que alguien de un malvado caramelo a quien no debe): es decir, dar laxitud a la norma. Y para ello, volvamos a pensar en pacientes no psiquiátricos. ¿Se aplicaría a toda la colectividad de ancianos porque algunos presentan disfagia o cierta somnolencia? En la respuesta está la justificación. - Registros en el ingreso y tras los permisos de salida. Sin duda, es el momento más “carcelario” de la asistencia en una UHB. Ya sabemos que la sagrada seguridad está en juego, y entiendo que a un paciente de riesgo habría que hacerlo. ¿Pero realizarlo de manera sistematizada? Aquí sí existe una diferencia: el que se hace al ingreso, y el que se hace tras la entrada a la unidad (sea cual sea el motivo, siempre y cuando llegues de la calle y con ropa de calle). Si no hay una causa que lo justifique, da manera individualizada, deberíamos dejar de realizar registros exhaustivos (que incluyen, en muchos casos, la visión directa por parte del profesional de los genitales). No solo por la flagrante vulneración de la intimidad del paciente, sino por el vínculo que establecemos como profesionales. No deberíamos ser funcionarios de prisiones.

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MEDIDAS COERCITIVAS Y CONTENCIÓN MECÁNICA Quiero, en primer lugar, citar textualmente un párrafo del informe del Comité de Bioética de España sobre el uso de contenciones mecánicas (CM). “Para respetar el principio de proporcionalidad en la adopción de medidas de sujeción mecánica o uso de fármacos para controlar a enfermos psiquiátricos, personas incapaces o pacientes peligrosos, es necesario constatar que cumplen los siguientes requisitos: si tales medidas son susceptibles de conseguir el efecto propuesto de evitar lesiones propias o ajenas - juicio de idoneidad-; si, además, son necesarias, en el sentido de no existir otras menos gravosas para la consecución del mismo objetivo con igual eficacia - juicio de necesidad-, y, finalmente, si las mismas son proporcionadas en sentido estricto, es decir, ponderadas o equilibradas por derivarse de ellas más beneficios que perjuicios sobre otros bienes o valores en conflicto - juicio de proporcionalidad en sentido estricto”. Estoy convencido que, si antes de realizar una CM, tuviésemos presentes los tres requisitos de proporcionalidad, muchas no se llevarían a cabo. La aplicación de medidas coercitivas en general, y la contención mecánica en particular, constituyen medidas muy importantes en la asistencia diaria de una UHB, tanto por sus implicaciones éticas y morales como orgánicas, propiamente dichas. Han generado, siguen generando, un intenso debate entre todos los actores de la salud mental. Me detendré en la medida más importante, a mi juicio, en la práctica asistencial desde el punto de vista de enfermería: la contención mecánica. Gestores que defienden limitar su uso, por aquello de la humanización de la asistencia sanitaria, tan de moda últimamente, pero que no aumentan recursos de ningún tipo, por lo que se queda en una declaración bien intencionada y vacía; profesionales que se dividen entre los que piden regular su uso, abolirla u otros que se sienten cómodos con el actual statu quo y la visión de los pacientes que, ¡sorpresa!, piden eliminar, sin excusa, el acto de atar. Debo decir algo previamente, muy personal: hasta que no leí las experiencias de pacientes sometidos a contención mecánica no me planteé, de manera muy crítica, que cuidados estaba realizando en mis horas laborales. Me planteaba si el concepto de cuidar, que define mi profesión, es compatible con la vulneración de derechos fundamentales, aunque tengan la consiguiente justificación clínica. Dejo aquí este relato de Daniel Cuesta, enfermero, sobre su primera contención mecánica. En la mayoría de ocasiones, en una UHB, la CM se va a iniciar a instancias del equipo de enfermería. Somos los que estamos constantemente en la unidad, y observamos in situ todas las variables “prodrómicas”: alteración psicomotriz en escalada, alteraciones conductuales, conductas disruptivas, ambiente poco terapéutico en la unidad... También somos los que, en primer lugar, van a realizar contención verbal y, si procede, farmacológica, dada la habitualidad de la prescripción por rescates. Por tanto, nuestra actuación será fundamental para que un paciente termine con CM o no. Debemos analizar, pues, de qué base se parte en el equipo asistencial cuando se realiza una con-

6 tención mecánica. ¿Lo consideramos una medida más o, por el contrario, establecemos que ha sido un fracaso terapéutico? Y lo más importante, pragmáticamente hablando: ¿Pueden coexistir en un

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equipo profesionales que partan de bases distintas? La realidad es que, como casi todo en la vida, la escala de grises predomina. Coexisten, y con ello debemos aprender a trabajar. Me parece absurdo, una temeridad incluso, querer imponer tu visión cuando la mayor parte del equipo parte de otra. Si así se hace, ese equipo no funcionará. Algunas voces, de profesionales y pacientes, piden que se regule la objeción de conciencia en los profesionales que no quieran aplicar estas medidas (Propuestas de FLIPAS GAM para la mejora de la atención a la salud mental en la sanidad pública en la Comunidad de Madrid). Sin ánimo de entrar al debate, nunca he apoyado la objeción de conciencia de un empleado público. Este empleado, al servicio de la sociedad, debe realizar aquellos procedimientos que permitan las leyes (todas legítimas en sociedades democráticas). Es decir, si un ginecólogo no realiza una IVE no debería poder trabajar en un hospital público. De la misma manera, en este caso, el objetivo debería ser el cambio legal, que ofrecería garantías jurídicas plenas tanto a pacientes como a profesionales. Imaginemos un equipo de una UHB en el que un enfermero, o todos los enfermeros del turno, son objetores de conciencia. No habría equipo en la toma de decisiones: habría ambiente laboral disruptivo y ausencia absoluta de sinergias. Entiendo la proposición, pero creo que el camino es otro: presionar a los que legislan, a los que crean Planes de Salud, a los gestores. O convertir al paciente en el auténtico protagonista. Una propuesta interesante al respecto es la Planificación Anticipada de Decisiones en Salud Mental. Puesto en marcha en el Servicio Andaluz de Salud, se trata de que el paciente/usuario exprese en un documento sus preferencias en el tratamiento a recibir. Obliga éticamente al equipo, y supone dinamizar la relación terapéutica. Se puede consultar aquí, o escuchar aquí. Y, por supuesto, el ejemplo propio para tus colegas. Y si no, pongamos este (hipervínculo) algoritmo de Iago Robles en los controles de Enfermería. El discurso del poder. Me gustaría reflexionar sobre aquellas actitudes que mantenemos los enfermeros, y el equipo asistencial de una UHB, con respecto a las técnicas discursivas represivas y constructivas de poder. Denise Gastaldo dice que “si estas prácticas están marcadas por el statu quo o por prácticas que no reflexionen sobre las consecuencias de nuestra manera de cuidar, en ese caso estamos siendo agentes de gobierno de un grupo excluido para que se queden ahí, al margen, y sin hacer mucho ruido”. Lo cito porque nombra la clave: el grupo excluido, el margen. José Félix Tezanos, en su libro “La sociedad dividida”, establece que es el propio sistema, con su lógica de mercado, el que deja fuera del núcleo de oportunidades a quienes no necesitan, a los prescindibles, “más allá del contexto social de procedencia”. El entrecomillado es fundamental, pues en este elemento, que define como infraclase, el hecho diferenciador es su segregación del sistema y su exclusión de la lógica de las relaciones económicas ordinarias. Esta idea de Tezanos, sin embargo, no es del todo nueva: ya la aplicó al campo de los alienados Foucault. Sin ánimo de realizar un tratado sociofilosófico, sí me parece interesante comenzar de esta forma para que podamos visualizar a qué tipo de personas atendemos. Porque los actos que hagamos desde la situación de poder que nos da la Institución pueden ser fatales. Como dijo James Rhodes, “en todo entorno en el que hay poder, se acaba dando un abuso de ese poder”. Pongamos algunos ejemplos:

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- Los pacientes dejan muchas de sus pertenencias en los controles de Enfermería. Si las quieren, las tienen que pedir. A nuestro juicio queda si la pueden usar, o si es el momento, o si alguna norma no escrita lo impide. ¿Cuántas veces hemos visto a algún compañero enseñar un objeto a un paciente y volverlo a colocar donde estaba? El paciente ve que está ahí, pero que no lo usará. - Hablar con un paciente y, en un momento de cierta discusión, o ante algunas preguntas lógicas (¿por qué no puedo hacer yo eso y tú sí?) decirle que “yo llevo un pijama de un color y tú de otro”. Desde luego, puede haber una justificación. ¿Pero emplear ese poder tácito para que quede claro quién manda? - Todos podemos estar rodeados de personas mal educadas: en la calle, en la panadería, en la casa de tus tíos... y también en el hospital. La mala educación, per se, no es patológica. ¿Qué pasa cuando tenemos a un paciente mal educado? ¿Amenazamos, desde nuestra posición, con alguna medida coercitiva? ¿Establecemos alguna punición? Mi experiencia me dice que sí. Volvamos a comparar con un paciente de otra unidad de hospitalización. ¿Actúa igual un enfermero u otro miembro del equipo? La respuesta es un no mayúsculo. - ¿Cuántas veces nos ha dicho un paciente que “yo me porto bien”? ¿O, dándole la vuelta a la moneda, cuántas decimos “sí, te estás portando bien”? La conclusión es clara: no tratamos al paciente como un igual. Lo infantilizamos, adoptamos una posición paternalista. “Yo sé y tú no. Y mi sapiencia es la absoluta, la válida”. Arrebatamos su autonomía, dejamos de tener en cuenta los principios filosóficos y éticos que se incluyeron en toda relación entre profesional de la salud y paciente. Administramos un depot sin que el paciente tenga muy claro qué estamos pinchando. Damos medicación y, ante la pregunta de qué estamos dando, derivamos inmediatamente a “su” psiquiatra, que volverá al día siguiente, o si es viernes, volverá en tres días. ¿No tiene derecho el paciente a saber qué está tomando? ¿No es esto una manera más de ejercitación del poder, de construcción de poder? El poder, que deberíamos entregárselo al paciente para empoderarlo. Sé que alguien puede decir que exponer esto así es simplificar. Y es cierto: hay que tener en cuenta otras variables como la involuntariedad o la, a mi juicio, mal llamada “nula conciencia de enfermedad”. Pero seguro que podemos adaptarlo a situaciones concretas, teniendo siempre presente la autonomía del paciente y su derecho a conocer su plan terapéutico.

GRUPOS TERAPÉUTICOS El desarrollo de grupos terapéuticos en una UHB es fundamental para la contención y el abordaje de diversos problemas de salud, sobre todo síntomas “psiquiátricos”. Pero no solo eso: en un ambiente hostil, desconocido en muchas ocasiones, y tan normativizado y, a veces, judicializado, es importante que los pacientes interactúen, se conozcan y creen una suerte de identidad y comunidad positiva. Las propias normas de los grupos varía de una UHB a otra: obligatoriedad en la asistencia y/o en la permanencia, grupos de temática cerrada, con objetivos ya establecidos, independientemente 6 del perfil de pacientes que en ese momento haya o de la opinión del profesional que los realiza. Con respecto a quién los lleva a cabo, también hay disparidad: en ocasiones se cuenta con la presencia

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de terapeutas ocupacionales, o de algún PIR, además de, por supuesto, el personal de enfermería. Es una actividad propia de Enfermería (propia no implica exclusividad), recogida en los diagnósticos, NIC (5450: Intervención: Terapia de Grupo) y NOC que sustentan nuestros paradigmas profesionales. Digo esto porque un grupo debería tener unos objetivos y un desarrollo, una profesionalización. A veces parece que el grupo se crea con el único objetivo de que los pacientes no tengan horas muertas. Si no, pensemos en cuantas veces se interrumpe un grupo y por qué. Cuantos pacientes salen y entran, y por qué. ¿Sabe todo el equipo de la UHB cuando se realizan los grupos, sus horarios?

Insisto en lo que dije al inicio: esto no es un análisis científico ni un estudio sobre las UHB. Es parte de mi experiencia en alguna de ellas. Sé que es compartida por algunos colegas, y que hay otros que, al leerla, fruncirán el ceño y buscarán mi fuente financiadora. Aun así, no importa: sé que todos perseguimos realizar cada día mejor nuestro trabajo, porque ese es el medio para que los pacientes puedan tener una vida mejor.

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PERSONAS CON PROBLEMAS DE SALUD MENTAL EN LA JUNTA DIRECTIVA DE LA AENPV: UNA EXPERIENCIA ENRIQUECEDORA La incorporación de la voz de los usuarios a la vida asociativa de la AEN es un hecho desde hace años y puede decirse que va en aumento. Se ha ido incrementando su participación en jornadas y congresos como ponentes en mesas y debates, así como en documentos o materiales, desde textos de intervención, como el reciente Manifiesto de Cartagena, a otros textos de carácter operativo como la Guía PARTISAM Promoción de la participación y autonomía en salud mental o la Guía de práctica clínica sobre trastorno bipolar. Hay que resaltar que la participación de estas personas se está convirtiendo en otro de los rasgos distintivos de la AEN respecto a otras asociaciones de profesionales de la salud mental de nuestro entorno. También desde otras entidades, como las administraciones públicas, se abren puertas a la participación de personas con enfermedad mental. A nivel estatal, en 2006 el Ministerio de Sanidad contó con ellas para la elaboración de la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud y lo mismo ha sucedido en la elaboración de guías y documentos de la profesión. A nivel autonómico, con diferentes ritmos, se van incorporando a los grupos de trabajo de salud mental organizados por las Consejerías de Salud, donde se deciden las líneas de actuación que les atañen. Pero hasta el momento no se les había dado la posibilidad de integrarse plenamente en los órganos de gobierno de la AEN que dirigen la vida asociativa en las diferentes comunidades autónomas. Y es en este punto donde nos gustaría compartir nuestra breve experiencia, ya que desde septiembre de 2014 una persona con problemas de salud mental se integró en nuestra junta. La experiencia da cumplimiento a decisiones adoptadas por la asamblea que celebramos en las Jornadas de la AEN del País Valencià en mayo de 2014 en Vila-real. Allí se votaron dos acuerdos que han resultado decisivos. El primero se aprobó por unanimidad y decía así: “La AENPV seguirá dando apoyo al movimiento de usuarios de S.M. fomentando su encuentro en espacios asociativos y financiando dichos encuentros económicamente”. El segundo, aprobado por mayoría simple, era un compromiso para “modificar los estatutos de la AENPV en lo que se refiere al apartado ‘composición de la junta’, en el sentido de que uno de sus miembros sea un usuario de los servicios públicos de S.M., con voz pero sin voto”. Desde septiembre de 2014 la integración fue un hecho, asistiendo una persona con problemática de salud mental a las reuniones de la junta e incorporándose como una más a la lista de correo y whatsapp que utilizamos para la comunicación interna. Una revisión posterior nos hizo ver que la segunda iniciativa acordada en la Asamblea de Vila-real no podía materializarse, ya que contradecía los estatutos generales de la AEN. Atendiendo al interés que generaba a ambas partes la experiencia y buscando respetar el mandato de la Asamblea, valo6 ramos la posibilidad de integración, no directamente en la Junta, lo que requiere la condición de asociado, sino como representante de una comisión asesora, para lo que los estatutos generales de la

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AEN y los de AENPV no exigen tal condición. De este modo, se redactó una propuesta que se llevaría para su aprobación a la asamblea ordinaria de abril de 2015 en València. La moción decía así: “Se creará una comisión asesora de usuarios con el objetivo de abrir la asociación al movimiento de usuarios y enriquecernos con sus aportaciones, que asesorará a la junta. Cada junta de gobierno elegirá a los miembros asesores (mínimo 2) a propuesta de los grupos representativos de usuarios que participen en la comisión”. La propuesta obtuvo la aprobación de la Asamblea pero surgió una nueva, auspiciada por varios socios y que también resultaría aprobada por mayoría: “Trasladar la propuesta de cambio de estatutos a la junta estatal en el sentido de poder incorporar usuarias/os a la junta de la asociación autonómica con voz y voto”. En esta Asamblea hicimos una primera valoración de la experiencia a lo largo de ese período. En ella se mostró la satisfacción por el modo en que se habían ido desmontando algunos de los temores y preocupaciones iniciales y se leyó el relato que la propia persona con problemática de salud mental hacía de su experiencia y su deseo de continuarla. Veamos algunas de las objeciones que fueron planteadas por los socios y las socias y cuál ha sido nuestra experiencia o la argumentación que hemos encontrado para observarla, aceptarla y/o debatirla: Una de ellas atañía a la representatividad de la persona elegida dentro del colectivo con problemática de salud mental. Por un lado, pensamos que este problema quedaría obviado con la creación de la comisión asesora y por otro entendimos que, al igual que cualquier otro profesional en la Junta, cada persona representa a la asociación y a los principios que la sustentan y no a su categoría profesional. Aun así y como cualquier otro miembro, cuando se tratan temas cercanos a su actividad cotidiana es lógico que participe en mayor medida y con argumentos más próximos a su experiencia. Otro punto se refería al escaso interés que podrían tener para el usuario muchos de los temas que cotidianamente se tratan en la junta. La respuesta a esta objeción fue que sería la propia experiencia la que iría señalando qué asuntos le iban a resultar de más interés y que también de ello surgiría un aprendizaje bidireccional, ya que el resto de miembros de la Junta tendría que revisar sus propias aportaciones. El enriquecimiento, con toda seguridad, ha sido mutuo. Hubieron también temores a cierta pérdida de naturalidad y a limitar nuestra conversación, comunicación o el tono distendido entre los miembros de la Junta. Si bien en el momento inicial pudo ocurrir en alguna medida, pronto se normalizó la situación y las reuniones se desarrollan hoy de la misma forma que en el pasado. También la persona que se incorporó a la Junta pasó por un período de adaptación. Quizás en un principio le costó más intervenir y tenía menos claro cuál podía ser su función allí. Tras los primeros meses nos planteó que pensaba que debían acudir un mínimo de dos usuarios/as. Creía que podría ayudarle poder comentar algunas cosas y contar con otra opinión, por si en algún momento la suya

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fuese demasiado personal y poco representativa del colectivo. Apoyamos y reforzamos la idea, de modo que desde 2015 se han integrado dos personas en la Junta de la AENPV. Actualmente existe un interés creciente por nuestra parte en continuar generando vínculos y espacios de reflexión conjuntos, que seguro nos ayudarán a entender de manera más global la problemática y las posibles actuaciones, entendiendo que quienes la presentan son los y las protagonistas indiscutibles en la tarea de la defensa de sus intereses y derechos. Además, participamos colaborando y apoyando las iniciativas que el movimiento de usuarios pone en marcha, estableciendo mecanismos de colaboración e intercambio de experiencias. Nuestra apuesta de futuro pasa por dar cumplimiento a lo aprobado en la Asamblea de 2015 y proponer a la Junta de la AEN la modificación de los estatutos, para poder dar cabida a personas con problemática de salud mental en la Junta Directiva como miembros de pleno derecho. Somos conscientes de que es preciso generar un debate sobre este asunto. Al ser un tema importante y que afecta a la propia identidad de nuestra asociación necesita ser aprobado y apoyado por la inmensa mayoría de personas asociadas. A juzgar por lo que nos enseña la experiencia, vale la pena intentarlo. Se trata de dar continuidad al camino iniciado por la AEN a nivel estatal y en cada una de las asociaciones autonómicas. Este colectivo profesional, que ha estado siempre comprometido con la salud mental, que venía ya estrechando vínculos con las personas afectadas por esta problemática, auténticas protagonistas de sus vidas, y dando voz a sus colectivos, bien puede hoy dar un paso más allá e integrarlas en los órganos de gobierno de nuestra asociación, en la medida en que ellas así lo deseen o al menos ofrecer la posibilidad de que esto se produzca.

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EXHORTO Patricia Rey Artime [Texto publicado en el blog Crónica perdida, originalmente redactado en la convocatoria de textos para el dossier “en primera persona” del Vol. 36, nº 129 de la revista de la AEN] Un día, hace muchos años, y de forma bastante súbita, las personas más cercanas de mi entorno se alarmaron por mi estado. Las ideas que expresaba, mis comportamientos, mi lenguaje verbal y corporal, no tenían sentido ni coherencia para ellas. Previamente a que se confirmara lo que eran sospechas y atribuirle a mi estado un origen patológico, observaban que vivía una experiencia muy intensa, plagada de emociones de las que desconocían el motivo, que se manifestaba en comportamientos e ideas de carente, desconocido o falso significado para ellas, teñida a momentos de miedo o de un sufrimiento intenso, a los que, por no acertar a encontrar motivos concretos, una lógica argumental “válida”, desconocían como contribuir a poner remedio, aliviar o acompañar. Para todas estas personas fue una situación de completa incertidumbre. Se enfrentaban con un proceso, una experiencia humana, que no es que viniera a poner en evidencia tan sólo su falta de conocimientos, que les generara dificultades de relación y sesgos atribuibles tan sólo al “estigma”, palabra de la se ha abusado tanto, y que en realidad nos transmite la idea de una mancha difusa, y de la que no acertamos a desmenuzar o analizar el pigmento, y que se atribuye por lo general únicamente a la “ignorancia”.  La locura en general, es una manifestación muy antigua, sobre la que tomamos conciencia y comenzamos a aprender y a adquirir cultura ya en la infancia. Ha cuestionado a todos los saberes humanos y ha obtenido multiplicidad de respuestas. No ha sido interpretada, afrontada, ni atribuida o representada de forma única o uniforme por las sociedades, que la han juzgado o valorado de forma muy diversa en relación a interpretaciones, sistemas, conjuntos de creencias... Investigada, reflexionada, estudiada y representada desde un abanico muy amplio de perspectivas y disciplinas, con un largo patrimonio y una variada aportación de manifestaciones, ha ocupado distintas posiciones en las comunidades y a menudo ha cumplido funciones utilitarias al servicio involuntario de múltiples intereses, desde el ámbito más privado a la organización de las sociedades. En nuestra noción de la locura, en nuestra gestión de la locura, de lo particular a lo colectivo, no sólo se interponen la falta de habilidades, de capacitación, de familiaridad, la “ignorancia”, el “estigma”... Si no un sistema entero, una construcción laboriosa y compleja, sedimentada más que sobre el desconocimiento sobre la destrucción, la manipulación y el olvido o el bloqueo de lógicas de relación esencialmente humanas, instintivas y de sentido común a la hora de acercarse al sufrimiento, al dolor, a lo incomprensible, a lo extremo, a lo dislocado... y el aprendizaje de otras, aparatosas, inútiles e inhumanas, cimentadas por corrientes ideológicas basadas en mitos, falsedades, teorías infundadas; corrientes científicas que promueven que la producción de la locura no tiene sentido, y se aplican en silenciarla, mediante la segregación, el exceso de química... Que niega que los discursos de la locura sean dignos

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de escucha o para los que exista interpretación, que contengan verdad alguna o información relevante que ayude a la comprensión o identificación de causas humanamente razonables, impidiendo e incluso desaconsejando que la razón establezca diálogos con la sinrazón, o que el loco reflexione, verbalice, hable, relacione, tome parte activa en encontrar interpretaciones sobre las que las que reconstruirse. Se edifican mediante la difusión de prejuicios e ideas erróneas, convenientemente preservadas por el tabú y el miedo, y que se traducen en el ámbito comunitario en un conjunto de opresiones y discriminaciones sobre las personas que sufren, y que contribuyen a empeorar el tránsito por la experiencia tanto de estas como de su círculo íntimo, siendo sentenciadas y marcadas de por vida. Y finalmente, en la aprobación y normalización social de las prácticas de coerción, que se aplican de forma transversal apelando a la necesidad extrema, la inexistencia de alternativas, o a su función preventiva o terapéutica, como ocurre en el ámbito de la psiquiatría, que cuenta aún entre sus técnicas con el uso habitual de la contención mecánica, atar a las personas, una de las expresiones más tangibles, simbólicas o metafóricas más representativas del fracaso y la impotencia de la especie humana frente a la locura, que despoja de dignidad a todas las partes implicadas: quienes la aplican, quienes la reciben, quienes la presencian, quienes la toleran, quienes se inhiben, quienes argumentan sobre su condición “imprescindible”, o sobre quienes silencian u ocultan la existencia de alternativas posibles. Las prácticas de coerción en general, contribuyen a la retraumatización de la persona y son maltrato evidente. Una vez se producen, se quiebran las bases esenciales para establecer vínculos saludables, relaciones humanas de calidad, las terapéuticas o cualquier otra. En relación al ámbito de la salud, al mismo tiempo que se conmina a la persona que enloquece a que deposite su confianza en personas que están preparadas para cuidarla, acompañarla e intervenir aportando soluciones a sus padecimientos en espacios especialmente diseñados para ello, si “es necesario”, se recurre al encierro involuntario y el aislamiento, se la obliga, se la somete, se la violenta, se la fuerza, se la despoja de sus derechos, a menudo se la engaña, se la presiona para que acepte determinadas prescripciones, se le aplican tratos desconsiderados, técnicas y tratamientos que son percibidas y vivenciadas como torturas o castigos, doblegándolas mediante el uso de la violencia, generando violencia, en toda una puesta en escena que sitúa en un lugar prominente a la violencia, el uso del poder y la fuerza, empezando por el propio contexto espacial de las unidades de internamiento y su funcionamiento, instalaciones y organización, que aluden de hecho, de continuo, a la violencia. Una vez tienen lugar estos episodios, se presupone que la persona y/o su entorno comprenderán que se actúa en todo momento basándose en qué es lo mejor para ella y la mismas manos que ordenan o aplican estos métodos, que establecen esta forma indeseable de relación, serán tendidas ofreciendo ayuda, apoyo, cuidados... Todo esto, al mismo tiempo, convive con un discurso que promueve la integración de la persona loca en una sociedad que la maltrata y que aprueba y legitima o se inhibe ante gran parte de ese maltrato. Para relacionarse en lo humano, no se precisan saberes clínicos. Y hemos perdido totalmente la espontaneidad, el sencillo recurso de nuestras brújulas internas, la 6 naturalidad. Tras la inquietud y el estupor, cuando mi entorno concluyó que los indicios apuntaban a la “pérdida de la razón”, al “clásico enloquecer”, al “enfermar grave y de forma crónica”, se

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acentuó la determinación de “urgencia” y les sobrevinieron toda clase de temores, entre ellos a lo irreversible. Afrontaron invadidas por la angustia, el miedo, la inseguridad, el nerviosismo.., con la inmediata, instintiva, y tácita resolución de discreción absoluta, desestimando por inútil, imposible e incluso perniciosa para mí, mi participación en la toma de decisiones, evitando por las mismas causas e improcedencia valerse de los cauces habituales de la comunicación humana, estrechándola, al contrario, opacando la mecánica de sus interacciones, debates, decisiones e intervenciones, el momento de actuar individual y colectivamente para manejar esta situación nueva y encontrar la mejor solución a su alcance, todo ello comprensiblemente influidos por toda una cultura, inadecuada y contraproducente, largamente instalada y profundamente arraigada en el imaginario colectivo de nuestro conjunto social, y que encuentra un caldo ideal en el capitalismo tardío, en el neoliberalismo salvaje, su escala de valores y sus políticas, que abocan a relaciones de escasa calidad, que apuestan por soluciones caras, individuales, que benefician a las grandes corporaciones de la industria farmacéutica, más interesada obviamente en enfoques que contemplen la locura exclusivamente como la expresión de un cerebro “enfermo”, que reste importancia, niegue o difumine otras posibles causas más que las “medicables”, que hagan hincapié en la necesidad del uso de drogas psiquiátricas a largo plazo o de por vida, y que ofrezca como resultado la cronificación, y no la recuperación y el bienestar de las personas. En aquel momento crítico, yo ni tan siquiera me sentía “enferma”, pero mi familia me encomendó a los cuidados médicos, a los que me condujo con la misma clase de fe y desesperación con la que otras recurren al exorcismo, en la ignorancia total de lo nocivo, iatrogénico de algunas de sus prácticas, e ingresé en una unidad de agudos. Fue la primera vez, pero hubo otras. En todas ellas, viví abundantemente en carnes propias y ajenas, durante el transcurso de una cotidianidad que se evita a toda costa exponer a la contemplación del resto de la comunidad, la totalidad de tratos y tratamientos que he descrito antes, y que han petrificado en mi memoria un relato interminable de situaciones lamentables, injustas, trágicas, vergonzosas, denunciables... En el año 2012 y en el contexto de un congreso, tuve ocasión de ver, junto muchas personas profesionales y un abultado número de psiquiatras, el documental “Los olvidados de los olvidados”, una producción española que muestra la horrible realidad de las personas que sufren, por la ausencia de salud mental y el trato que se les da, en algunas zonas de África. Para ese entonces ya llevaba muchos años clamando, primero en soledad y de forma individual, lo más duro, contra una realidad espantosa que a todo el mundo a mi alrededor le parecía “normal”, justificable, y en la seguridad interna y la intuición de que existían otras alternativas que se me negó u ocultó que existieran. Luego, afortunadamente, conociendo a más personas y compartiendo con ellas, encontrando cabos de madejas, textos, referentes, dialogando sobre estas problemáticas, construyendo discursos compartidos, investigando otros enfoques, asociándonos, apoyándonos, haciendo ruido... pero aún en el desconocimiento de la existencia de nuevos modelos, otras propuestas, y de alternativas, lo que siempre era, en última instancia, cuestionado o reprochado por quienes estaban al otro lado en el debate: familia, amistades, otras personas afectadas o relacionadas y las personas profesionales. La crítica, la queja, en ausencia de acompañamiento de propuestas concretas, no se daba por válida en

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los ámbitos en los que era necesario. Las personas que vimos juntas aquel documental, personas de carne y hueso, ya fuera implicadas desde la experiencia y la reivindicación, o la vocación de ayuda y el oficio, nos conmovimos y vibramos juntas, compartiendo nuestra emoción, nuestro rechazo, tristeza, e incredulidad, ante la visión del horror que envuelve a aquellas personas encadenadas por los pies a los árboles, a fijaciones de hierro en el interior de habitaciones inhóspitas, permaneciendo en esta situación larguísimas temporadas, años, o gran parte de sus vidas, a las que se arroja comida o agua, como quien alimenta a un prisionero al que se desprecia y teme, aisladas por completo de sus comunidades, ante la inhibición de todas las personas y estamentos que las contemplan, y que toleran, permiten, justifican y silencian o niegan la existencia de alternativas posibles... Mismo perro, distinto collar, pensé. Un perro más pobre, un perro del tercer mundo, más sucio y esquelético. Un collar distinto, más apretado, más oxidado, pero un collar. En el debate posterior, se compartieron impresiones, y un psiquiatra comentaba conmocionado que creía haberlo visto todo y... uf. Yo sí creo que sí lo había visto todo. Todas las personas que allí estábamos lo habíamos visto. Pero además del natural rechazo a asumir que en nuestra sociedad se proceda de forma sustancialmente similar, sobre todo cuando ejerces la profesión que tiene una gran porción de responsabilidad en que así sea, se suman una serie de mecanismos que impiden que identifiquemos o tomemos conciencia del parecido que existe entre ambas realidades, la suya y la nuestra. Y que supongo que son los mismos que pueden confundirnos hasta el punto de concluir que resulta más saludable e higiénico y mucho menos repugnante, comerse un BigMac, que alimentarse de alguna clase de insecto, o tomarse una coca-cola, en lugar de un cuerno rebosante de leche de vaca mezclada con sangre. Atar personas es atar personas, aquí y en África. Después de aquello, continué en la lucha conjunta, y poco a poco, con la participación e implicación de muchísimas personas que nos hemos ido sumando, uniendo, compartiendo, en nuestro estado y a lo largo y ancho del planeta, a través de la generosidad y solidaridad de las gentes, a base de mucho trabajo, esfuerzo e implicación, y con la ayuda de la inestimable herramienta que ha supuesto internet, se han podido ir rompiendo las barreras del aislamiento, del idioma, ir revirtiendo la atrofia y la ceguera, y aportando una luz que ha terminado poniendo bajo su foco a las vergüenzas desnudas, y que ilumina nuevos caminos que nos llenan de esperanza. Ahora ya conocemos alternativas. Conocemos modelos ajenos al médico. Sabemos que existen países en los que, aunque se trate bajo el modelo médico, no se utiliza la contención mecánica... Gracias a ello hemos recargado las baterías, en la determinación de seguir luchando, reivindicando, trabajando, difundiendo, y reclamando. Y cooperando en la implantación, experimentación, traslado o implementación de otros modelos, otras formas de relacionarse, afrontar, acompañar, y resolver las experiencias de sufrimiento psíquico, las vivencias de realidades no consensuadas, y la rica diversidad de vivencias, no por inusuales menos humanas. En la construcción de entornos y comunidades sanas, respetuosas y capaces de evitarlas o acogerlas, aprendiendo a convivir y relacionarse con ellas, sin necesidad de segregarlas, de forma que se garanticen a las personas que las experimentan sus derechos, su dignidad, su inte6 gridad, y el reconocimiento pleno de su condición de igualdad.

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En Enero del presente 2016, se dio el pistoletazo de salida a una campaña en Italia, el país vecino, que tiene como objetivo la abolición del uso de las contenciones “mecánicas-terapéuticas”, atar a las personas a la cama, y lograr que se prohíban su uso y esta práctica, por ley. Una campaña largamente diseñada, y que por desgracia se apoya entre otros en un hecho lamentable. La muerte de Franco Mastrogiovanni, después de haber sido recluido y atado a la cama durante 81 horas, tras las que falleció, en un hospital público. El personal hospitalario no se percató del fallecimiento de Franco hasta la mañana siguiente, y la autopsia practicada, relata heridas de dos centímetros de profundidad en sus muñecas. A esta muerte le siguió un juicio en el que fueron condenados seis médicos, y absueltas doce enfermeras, por considerarse que cumplían órdenes. Históricamente, a menudo ha tenido que derramarse sangre de inocentes para que se produzcan la sensibilización, la movilización, la implicación social necesaria, que impulse la consecución de logros, derechos, garantías sociales... aunque a veces no basta, lo estamos viendo en nuestro estado con el asesinato constante de mujeres a manos de un sistema, el patricarcado, su ideología, el machismo, y sus verdugos, hombres impregnados de esta cultura y que mantienen relaciones con ellas. En nuestro país, no tenemos a un Franco Mastrogiovanni, y espero que no lo tengamos nunca, que no le toque a nadie jugar ese papel, que no sea una de mis amistades, que no sea yo misma, que no sea necesario para abrir un debate que implique a todas las partes, y para que estas se comprometan a trabajar colectivamente en la eliminación de esta y otras prácticas de coerción, como objetivo específico, y en definitiva en propiciar todo un cambio cultural en relación a la locura, que es el ambicioso y honesto objetivo general al que humildemente debemos aspirar. El relator especial de la Asamblea de las Naciones Unidas, realiza un exhorto a todos los estados a: “Imponer una prohibición absoluta de todas las intervenciones médicas forzadas y no consentidas, sustituir el tratamiento psiquiátrico forzoso por servicios en la comunidad, que deben hacer hincapié en otros modelos distintos al modelo médico en salud mental, incluido el apoyo entre pares”. Me gustan la palabra exhorto y su acción. La exhortación apela a la buena voluntad, no obliga, no exige, no impone. Induce con palabras, razones y ruegos. Eso mismo me he propuesto yo con este texto, y por eso he decidido titularlo “exhorto”, por su intención, y porque el exhorto se abre al diálogo, al debate, a la respuesta... Nada que ver con la imposición, la coerción o la violencia. Y lo es por si pudiera en algo inducir a las personas que lo lean, profesionales o no, a comprometerse humana y profesionalmente en la construcción de un futuro diferente, a convertirse en piezas del motor del cambio, que por urgente, ya no puede esperar. Tengo la certeza de que algún día que no sé si veré, la sociedad adquirirá una perspectiva en la que, al mirar hacia atrás y observar las ataduras blancas, y las imágenes de las personas atadas a sus camas, en los hospitales de Madrid, Sevilla, Mallorca o Bilbao, se horrorizará como lo hicimos algunas personas en el año 2012, ante la visión de las cadenas y las ataduras africanas. Pensarán seguramente, que son técnicas propias de modelos obsoletos y países poco avanzados, con una pésima cultura sobre la locura. O eso espero.

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DEVOLVIENDO LA PALABRA AL NIÑO. EVALUACIÓN EN POBLACIÓN INFANTIL Ana Elúa Samaniego [Artículo basado en la ponencia que se realizó en las III Jornadas de La Revolución Delirante (2013), en la mesa «La evaluación en Salud Mental». Mesa en la que participaron Isabel Sevillano y Sandra Colás]

En una ocasión, la mamá de un niño, que estuvo siendo atendido durante un año y medio en el Centro de Salud Mental Infanto-juvenil del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid, decidió terminar con el tratamiento tras la petición de un informe sobre su hijo; informe, que según refirió, había sido solicitado por la escuela. En la última sesión, a la que acudieron tanto el niño como la madre, ésta nos comentó, como motivo para la finalización del tratamiento, lo siguiente: «como no le habéis valorado y no me habéis dicho qué le pasa…». Tras esa verbalización de la madre, nos asaltaron diferentes dudas: ¿qué nos quiere decir cuándo nos dice que no le hemos valorado?, ¿por qué nos dice que no le hemos informado de qué le pasa a su hijo, si durante la intervención se dedicaron varias sesiones para realizarle una devolución de lo que le podría estar pasando a su hijo y para recoger sus angustias con respecto a su hijo? Hasta nos llegamos a plantear si con la petición del informe, la madre, estaba esperando un diagnóstico o mejor dicho una etiqueta diagnóstica. Y más allá de este caso concreto, nos preguntamos, finalmente, qué visión existe en la sociedad sobre qué es evaluar en Salud Mental y, concretamente, en población infanto-juvenil. Parece, que bajo el imperativo científico y su supuesta objetividad, la valoración de un niño con dificultades consiste en la aplicación de diferentes tests y escalas de forma indiscriminada, cuyo único criterio clínico es la confirmación de un supuesto trastorno mental a partir de una determinada clasificación de enfermedades mentales. Evaluación cuantitativa que nos aporta una gran cantidad de datos sobre diferentes esferas en las que el sujeto se desenvuelve (capacidades cognitivas, adaptación familiar, escolar, social), valoración que toma al niño como un objeto que debe ser medido, cuantificado y mensurado. Obteniendo una visión fragmentada del funcionamiento del niño por áreas y cuya integración de todos los resultados aportados por los tests consiste en una etiqueta diagnóstica, etiqueta que anula la idiosincrasia como sujeto del niño. La información procedente de su palabra, de su subjetividad, queda en muchas ocasiones desestimada por no poder ser cuantificada, ni poder compararse con la de otros niños de su rango de edad. Valoraciones psicométricas que nada nos dice de su funcionamiento psíquico como un todo, de cómo se desenvuelve en sus entornos habituales, de cómo es su propia historia biográfica. Perdiendo el niño su estatus de sujeto como alguien 6 que sufre, siente, piensa y fundamentalmente habla e interacciona con su entorno, transformándolo y a su vez siendo transformado por él.

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Suele ser frecuente, sobre todo en los últimos años, encontrarnos con niños y adolescentes que acuden a nuestras consultas acompañados de un informe que le han realizado en centros psicológicos o psicopedagógicos, informes de interminables páginas, en las que aparece las pruebas que le han sido aplicadas y qué significan las puntuaciones obtenidas según el manual de referencia, desconociendo cuál ha sido el criterio para aplicar esa serie de escalas y baterías de preguntas. Hasta en ocasiones da la impresión de que no han visto al niño a solas si no ha sido por la mediación de algún instrumento de evaluación estandarizado, añadiéndose los casos en que los niños no son quienes responden a dichas escalas, sino que son los padres y los maestros quienes realizan una valoración de él, imponiéndose su subjetividad a la del niño. Subjetividad, la de los padres y los profesores, que al estar mediada por un instrumento de evaluación estandarizado, se supone más objetiva y veraz que lo que el niño nos pueda contar de aquello que le pasa.

En dichos informes nos encontramos una selección interesada de los datos confirmatorios de la sospecha diagnóstica, desechando los que la ponen en duda y desestimando los que nos hablan de las fortalezas del niño, perdiéndose así la pretendida objetividad según el modelo científico. Un ejemplo: la conclusión de que un niño tiene un TDAH (Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad)

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por haber puntuado bajo en velocidad de procesamiento en el WISC, aun teniendo un cociente intelectual de 70, permaneciendo el retraso mental como diagnóstico secundario. Otro: cuando, a pesar de obtener bajas puntuaciones en compresión lectora, sigue primando el TDAH como diagnóstico principal. Además, aspectos relacionados de cómo el niño se ha enfrentado a la situación de aplicación de las pruebas dejan de tener importancia a la hora de interpretar los datos como posibles variables explicativas de su baja ejecución, como puede ser la ansiedad ante un extraño, la inhibición en un estado depresivo o en la timidez. En el presente trabajo no se pretende realizar una crítica a la psicometría, ya que en muchas ocasiones nos ayudan a confirmar parte de nuestras hipótesis o plantear otras nuevas, así como explorar aspectos en los que el sujeto se muestra reticente. Pero sí queremos señalar el abuso actual de la aplicación de pruebas como casi único modo de llegar a un diagnóstico, sustituyendo a las entrevistas clínicas con el protagonista que ha de recibir nuestra ayuda, silenciado su palabra y su subjetividad, todo ello por estar basado, supuestamente, en la evidencia científica. En clínica infantil nos encontramos con niños que en muy pocas ocasiones son los que solicitan ayuda, más bien son sus padres, quienes testimonian con sus palabras las dificultades que ellos tienen con sus hijos en el día a día. Realizando una demanda dirigida a la corrección de una conducta juzgada como inadecuada por la familia o la escuela a partir de criterios externos y de adaptación, en el que se espera que todos los niños respondan del mismo modo a las mismas situaciones. Ello sin tener en cuenta sus particularidades como individuos, sus ritmos de maduración o posibles conflictos externos (familiares, relaciones sociales, situación económica). Encontrándonos con una demanda que viene ya revestida y nominada como síntoma (es desatento, hiperactivo, desafiante) y un sujeto pasivo, el niño, el cual no ha decidido ni ha demandado nada. Antes de iniciar un proceso evaluativo deberíamos plantearnos cuáles son las formas de expresión del malestar o enfermar mental en el niño, qué significación tiene cada síntoma psíquico, analizar la particularidad de la demanda y el sufrimiento infantil en tanto que el niño no pide ayuda, sino que es traído por sus padres, preguntándonos finalmente de qué vamos tratarle y a cuáles de ellos debemos realmente atender en Salud Mental12. No pretendemos dar respuesta a todas estas preguntas, ya que nos llevaría mucho tiempo y el presente texto no va dirigido a llegar a conclusiones tan amplias. Además, nuestra corta experiencia nos hace hablar desde la cautela y la sencillez. Sin embargo, el objetivo de llegar a algunas de las particularidades de la clínica infantil se nos antoja mucho más cercano. En el primer encuentro, como ya hemos comentado suelen ser los padres quienes formulan la

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12.  En el trabajo con niños son varios los aspectos a tener en cuenta: lo que se nos presenta como síntoma, la comprensión del mismo, las personas implicadas más allá del niño problema y sus relaciones, y las vivencias de todos los implicados, como nos señala Federico Menéndez Osorio: «La demanda que traen los padres colocada en su hijo (léase profesor en sus alumnos, sociedad en sus miembros, etc.) debe ser evaluada en su sentido más amplio». Véase el artículo Menéndez F. La clínica en Salud Mental Infantil: La necesidad y el deseo en el que-hacer terapéutico infantil. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 1986; 6 (16): 86-94.

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demanda (ya sea por iniciativa suya, por el colegio, por el pediatra o servicios sociales). En este primer contacto consideramos que es importante escuchar a la familia, pero también abrir un espacio para la palabra del niño, dirigiéndonos a él como sujeto protagonista de que lo que ahí acontece, transfiriendo una participación activa a alguien que hasta el momento actual ha podido ser considerado como algo pasivo. Así, comunicamos al entorno que el niño es capaz de recibir y emitir un mensaje vehiculizado a través de la palabra y no solamente por actos sucesivos. Este simple pero simbólico gesto de devolverle la palabra al niño implica dotarle de su capacidad de hablar, de comunicarse, dejándole claro que a su vez va a ser escuchado; reconociéndole como sujeto de su propia historia y no como alguien que es hablado por el entorno13. Nos solemos encontrar con padres que ante la primera consulta suelen preguntarnos si es necesario que el niño acuda o no, o que, cuando el niño va a iniciar su discurso en presencia de sus progenitores, alguno de ellos intenta contestar antes de que lo haga el niño. También es frecuente que adjetiven como «incierto» lo que el niño está relatando, impidiendo que aparezca un espacio para las vivencias del pequeño. Es importante situar al niño y su subjetividad en la demanda expuesta por los padres, ya que al principio, él puede parecer ajeno a las dificultades que le atribuyen o le refieren, desconociendo en muchos casos la razón por la que acude a Salud Mental y el peligro de que, como sujeto, quede reducido a la negación más total de un síntoma o síndrome. Su subjetividad encontrará un lugar en el momento que le dirigimos la mirada, le preguntamos si hay algo que le preocupe, le haga sufrir o en qué cree que se le podría ayudar para encontrarse mejor14. En la demanda inicial, la que nos realizan los padres, se suelen presentar como síntomas una serie de manifestaciones externas del niño, sobre todo conductas, que no son consideradas como normales o incomodan en determinados entornos, no quedando claro quién es el que sufre, si el niño o el entorno. Estos comportamientos molestos («no para quieto», «no obedece, hace lo que quiere», «no 13.  La clínica del sujeto, como nos señala Francisco Pereña es una clínica de historias, en la que el síntoma aparece como expresión objetiva de la subjetividad, subjetividad inclasificable que se refiere a la existencia de un sujeto que en sí mismo es un corte del otro y a la vez una dependencia radical con el otro: «La infancia es tiempo y construcción de la subjetividad, y la construcción de la subjetivad es un proceso muy complicado, muy contradictorio que requiere de parte del clínico no ser invasivo, aunque sí atento, requiere, como decía Simone Weil, ‘atención creativa’. La infancia es una etapa dolorosa y confusa. El niño se encuentra enseguida con la perplejidad, con la angustia, con la agresividad, con la inhibición… Están todas estas figuras del conflicto psíquico que aparecen en la construcción de la subjetividad. Pero también es cierto que cabe ayudar en ese proceso, aparte de rellenar informes y de instituir espacios profesionales que justifiquen una profesión. Si en ninguna clínica se puede desatender al sujeto, mucho menos en infantil. ¿Dónde está el sujeto?, ¿qué está pasando?, ¿qué siente?, ¿cuál es su experiencia?». Pereña F. Apuntes para una psicopatología infantil. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2011; 31 (110): 263. 14.  Hay que tener en cuenta que los niños nos cuentan sus preocupaciones y sufrimientos en otros lenguajes de los que solemos utilizar los adultos, lenguajes (dibujos, juegos, cuentos) que merecen ser tenidos en cuenta en las entrevistas con niños. Como nos señala Beatriz Janin: «El niño expresa lo que le molesta y habla de sus sufrimientos en tanto que hay otro que esté dispuesto a oír aún lo que no le gusta». En, Janin B. Intervenciones en la clínica psicoanalítica con niños. Buenos Aires: Ediciones Novedades Educativas de México; 2013, p. 64. «Este acto de preguntarle si hay algo que le preocupa, que le hace sufrir, qué querría que cambie me parece importante porque es diferenciar la demanda de un niño de la de sus padres y maestros e implica darle la palabra al niño, ubicarlo a él como protagonista de su historia», (Janin, ob cit., p. 62).

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atiende, no escucha»), que nos van exponiendo los padres como el problema principal de niño, son interpretados como que algo no funciona bien en su hijo; comportamientos que deben ser eliminados por el bienestar del niño. Puede que no se caiga en la cuenta que con dichas conductas esté expresando su malestar actuándolo; en lugar de utilizar la palabra como hacemos los adultos, tras varios intentos infructuosos por parte del niño de comunicar su malestar al entorno, ha encontrado en las conductas disruptivas la única forma de ser escuchado y atendido15. Desde esa demanda y lo que los cuidadores nos presentan como síntoma, deberíamos escuchar al niño, para conocerle, saber qué le pasa, el porqué de sus supuestos síntomas, para intentar comprenderlos en su dinámica individual, familiar y social, ya que como nos señala Maud Mannoni «el síntoma es un lenguaje cifrado, del cual, el niño, guarda el secreto» (Mannoni, 1967). En el primer encuentro con el niño a solas, éste se ve enfrentado a algunas situaciones para él angustiantes, como es el tener que separarse de sus padres y permanecer y relacionarse con un extraño, desconociendo lo que se espera de él. Extraño que se inmiscuye en su intimad y le somete a preguntas, sin saber muy bien por qué, siendo sus reacciones claves para el inicio del proceso evaluativo. Siendo nuestro primer objetivo la creación de un clima de confianza para que el niño pueda expresarse con tranquilidad, sin olvidar que nuestro marco de trabajo es relacional e intersubjetivo, siendo imprescindible el establecimiento de un vínculo de confianza tanto con el niño como sus padres por medio de la escucha activa. Serán las entrevistas clínicas, tanto con el niño a solas como con los padres nuestro instrumento principal en el proceso diagnóstico, en las que se intentará ampliar el foco de la demanda, ubicar el síntoma en la red de las interacciones que tiene el paciente, en su organización psicopatológica, en su momento evolutivo y en la dinámica de su familia16. La evaluación no debería consistir en la administración de una sucesión de instrumentos a demanda de otros o para la confirmación de lo que en un principio se presenta como síntoma, sino que nuestras preguntas se guiarán a partir de lo que ellos nos exponen durante la entrevista como motivo inicial para llegar a una compresión de la situación problemática. Preguntamos, como señala Beatriz Janin, mediante preguntas abiertas que ayuden a los padres y a los niños a construir su propia historia y así poder contextualizar sus sufrimientos en una historia única que va más allá de la nominación de lo que se presenta como síntomas17. 15.  Maud Mannoni nos señala: «Cuando el síntoma se ha convertido en la única posibilidad de comunicación del sujeto, éste se aferra a él. El síntoma se convierte en su lenguaje, y él intenta que se le reconozca como tal. O, más bien, está decidido a ofrecer solo una máscara cerrada, impenetrable, indescifrable para quien no posea su secreto». Ver Mannoni M. La primera entrevista con el psicoanalista. Barcelona: Gedisa; 2003, p. 73. 16.  Ver: Fernández de la Vega S, Navarro A. La entrevista clínica y el proceso psicodiagnóstico en Psicología Clínica II. Niños y adolescentes. In: Escudero C, Balanza P, comp. Manual del Residente en Psicología Clínica. Madrid: Asoc. Esp. Neuropsiq; 2012. p.143-56.

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17.  La autora nos dice «ningún sujeto puede ser pensado solamente desde una descripción de síntomas, sino que lo que le ocurre es efecto de la complejidad de todo funcionamiento psíquico, cuestión imposible de abarcar en una denominación. Habría que agregar a esto que la conflictiva en un niño, inevitablemente, involucra a los padres y que está a la vez sujeta a transformaciones

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Será el niño el que guiará el proceso evaluativo, siendo necesario conocer sus formas de expresión, como son el lenguaje del dibujo y del juego, para acercarnos a sus experiencias subjetivas. Él nos aportará la información necesaria sobre su psiquismo y su funcionamiento. En los encuentros que mantendremos a solas, intentaremos averiguar si sabe por qué acude a consulta y su opinión al respecto, cómo se relaciona con los diferentes miembros de su familia, si espontáneamente verbaliza algún conflicto familiar; iremos conociendo cómo vivencia la escuela, su relación con los compañeros, con los profesores, sus resultados académicos y actitud ante éstos, y ahondaremos en sus intereses, gustos, deseos, preocupaciones y temores. Todo, respetando el espacio de escucha al niño, lugar en el que comenzamos como espectadores de lo que él quiera mostrarnos y comunicarnos. Sólo tras conocerle y establecer un vínculo con él, podríamos plantearnos la aplicación de alguna prueba psicométrica, pero nunca con una pretensión diagnóstica, en la que los aspectos cualitativos adquirirán un papel importante a la hora de interpretar los datos cuantitativos. Donde los resultados finales van a estar afectados por cómo se enfrenta a la tarea (ansioso, pasivo, inhibido, desafiante) o cómo va resolviendo los ítems de capacidad (si muestra impulsividad, lo hace por ensayo-error o tras una análisis minucioso) o por la simple presencia del examinador y su mirada. Evitando simplificaciones, muy comunes en nuestra práctica diaria, de interpretar una puntación como indicativo, por ejemplo, de un déficit de atención, sin preguntarse la razón de esa desatención durante la realización del test. Además, antes de cualquier aplicación, hay que conocer los fundamentos teóricos en los que se basa la prueba, para conocer qué es lo que se supone que se está midiendo. Ya que estas pruebas lejos de ser objetivas, parten de construcciones de la realidad propuestas por el autor de la prueba, en el que una serie de conductas externas se interpretan como indicativo de depresión, inteligencia o déficit atención, pudiendo caer en reduccionismos como «es TDAH porque ha dado positivo en el test», como nos comentó una vez un padre. La evaluación psicopatológica en niños supone una visión global que abarque la totalidad de la personalidad, no debería centrarse únicamente en la presencia o ausencia de síntomas a partir de un listado. Se trata de percibir y registrar todos los aspectos del funcionamiento psíquico tanto normales como desviados de la personalidad, de las capacidades cognitivas, aspectos orgánicos y sociales. Y desde ahí construir una síntesis única de la problemática del niño, donde lo que se presentó inicialmente como síntoma forma parte de una estructura con un significado. Los trastornos no son únicamente expresiones de malestar, sino también reajustes y reorganizaciones entre los elementos que constituyen la psique del niño para poder adaptarse al medio y así proseguir en su desarrollo de la mejor forma posible. Por lo que valoración debe ir más allá de las conductas sintomáticas, intentando comprender qué función están cumpliendo, qué dificultades está planteando al niño en su desarrollo y en su interacción con el exterior, teniendo en cuenta que la infancia es en sí misma un proceso conflictivo, donde lo normal y lo patológico muestran un límite complejo y difuso18. permanentes». En Janin, ob. cit., p. 32. 18.  Juan Manzano nos dice que «el niño, desde el nacimiento, es un organismo; constituye un conjunto de elementos en interacción

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También es importante construir un vínculo con los padres o familiares, ya que van a ser estos quienes van a traer y decidir en último término que el niño continúe acudiendo o no, y van a tener un papel fundamental en el proceso evaluativo y en la mayoría de los casos del terapéutico. Un aspecto a cuidar en los momentos iniciales es su imagen como padres, ya que haber tenido que solicitar ayuda despierta un miedo muy relacionado con la herida narcisista que representa reconocer que algo no funciona bien en su hijo, apareciendo temores de ser culpabilizados en sus funciones parentales por un profesional al que le suponen un saber y por quien pueden ser sancionados. Pudiendo mostrar una actitud defensiva, como es el pedir una etiqueta diagnóstica y una medicación, como forma de desmarcarse de lo que le pueda estar sucediendo a su hijo, «tiene una enfermedad», «algo le pasa en su cerebro, no es normal»; actitud que sólo cederá si adoptamos una postura no culpabilizadora. En las entrevistas con ellos es importante conocer el significado que otorgan a la sintomatología de su hijo y sus reacciones, recoger la historia biográfica del niño, la historia familiar, sus propias experiencias infantiles, explorar qué imagen transmiten de su hijo, ya que en ocasiones cuando hablan de su hijo, hablan más bien desde su niñez, identificándose con el niño, cobrando gran importancia la exploración de sus ideales de maternidad-paternidad19. En esa imagen que transmiten de su hijo, en algunos casos, se puede encontrar un posible significado a los supuestos síntomas del niño, ya que éste se identifica con el discurso paterno; en el que muchos de los comportamientos estarían relacionados con los que sus padres o maestros esperan de él, «es muy inquieto», mostrándose así, movido para ellos. Expectativas identificatorias que en muchos de los casos nos remiten a la propia infancia de los adultos, convirtiéndose el niño en el portavoz de sus padres y de sus conflictos sin resolver mediante su manifestación sintomatológica20. relativamente estable; es pues un sistema o estructura viva», en el que los trastornos se conceptualizarían como «reajustes y reorganizaciones de la estructura para que los objetivos del desarrollo puedan seguir adelante, a pesar de las alteraciones. Los objetivos pueden resumirse en una palabra: vivir, lo que implica mantener la unidad del organismo, estar en relación con los otros, adaptarse y reproducirse. Los trastornos psicopatológicos son pues la expresión del sistema que se ha organizado de esta manera». Ver: Manzano J. La Evaluación psicopatológica estructural. El estatuto clínico psicodinámico. Cuadernos de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente. 2005; 39/40: 107-16. 19.  En la actualidad nos encontramos con libros, revistas, blogs que les dicen a los padres cómo deberían criar a sus hijos, qué es un desarrollo normal y qué hacer ante los conflictos; sobreinformación que en vez de calmar las angustias paternales, retroalimentan un estado de preocupación constante e intensifican un sentimiento de culpa por no poder llegar a ser los «padres perfectos». A propósito de esto, Bruno Bettelheim nos avisa: «Educar a un niño es un empresa creativa, un arte más que una ciencia. Intentaré presentar algunas sugerencias sobre cómo hay que pensar en este arte y cómo cabe aplicarlo. No puedo decirle al lector cómo debe experimentar este arte, ni cómo ha de apreciar lo que el mismo lleva aparejado, pues estas cuestiones son demasiado personales para que decidan los demás, aunque las opiniones ajenas pueden intensificar nuestra capacidad de actuar de modo creativo, a nuestro aire». Bettelheim B. No hay padres perfectos. Barcelona: Crítica, 2011, p. 29.

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20.  Para el niño, en tanto sujeto en desarrollo, asumirán importancia las palabras pronunciadas por quienes le rodean acerca de sus experiencias y padecimientos. Palabras pronunciadas o no pronunciadas que a través de la mirada del adulto hacia el niño, encontrará un punto de referencia, o su ausencia, para la construcción de su identidad, ya que el niño es en la mente de su madre, antes de nacer. Representación maternal del niño que guiará la relación de la madre con su hijo. Eulalia Torras nos señala cómo «la identidad del recién nacido se esboza ante todo en la realidad interna de la madre, de hecho ya durante el embarazo. La madre iniciará su

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En la primera entrevista con los padres es necesario tantear las expectativas que han construido en torno a la consulta, como pueden ser unas demandas de resultados rápidos y tangibles, que en muchas ocasiones representan sus propias angustias y frustraciones con sus hijos. A su vez, explorar el grado de tolerancia frente a futuros cambios en el niño y por ende en la dinámica familiar. Valorándose, finalmente, la inclusión o no de la familia como agentes importantes en el proceso terapéutico, ya que en muchas ocasiones el síntoma del niño es un emergente de una conflictiva familiar o una reactualización de los conflictos de los padres. El trabajo con las familias también será primordial para abrir un diálogo y así exponer otras formas de comprender las dificultades de su hijo, más allá de una sintomatología reduccionista y simplista como consecuencia de una enfermedad mental. Presentándoles a su hijo como un sujeto activo que se mantiene en relación con ellos y que al igual que ellos también sufre. Al fin y al cabo, ante la demanda inicial que nos traen los padres debemos «colocar al niño en el lugar que se merece, el de ser respetado por su propia capacidad para vivir y el de ser escuchado»21. En el encuentro con un niño y sus padecimientos, primeramente tenemos que preguntarnos qué es patológico en la infancia y que no. En la actualidad nos encontramos con las clasificaciones internacionales (DSM y CIE) que, al no contemplar el factor evolutivo, silencian las diferentes formas de expresión de los síntomas según la edad, en la que la psicopatología infantil sigue siendo muy dependiente de la nosografía del adulto. Proponiendo unas categorías estancas y superficiales, consistentes en descriptores sobre la conducta externa, dejando fuera toda subjetividad en la clínica mental, en el que el paciente se nos presenta como alguien ajeno en su forma de enfermar. Estas clasificaciones en vez de hacer más compresible la psicopatología, nos invaden con etiquetas diagnósticas, que más que para diagnosticar sirven para clasificar y patologizar a la población, anulando el discurso particular del paciente como sujeto que sufre, negando sus posibilidades de reconducir su vida ante las dificultades. Uno de los peligros de estas clasificaciones en nuestros días es la difusión de sus criterios y etiquetas diagnósticas; donde, por ejemplo, los colegios se convierten en centros de diagnóstico de supuestas enfermedades, sin tener en cuenta que estas clasificaciones no son más que artefactos relación con el bebé según la representación que en su mente se haga de éste, construidas mayormente a partir de sus experiencias emocionales y de sus expectativas. En un comienzo pues, la interacción entre la madre y el bebé estará en buena parte determinada por esta representación que es la identidad del bebé en la mente de la madre. Pero si ésta es capaz de captar, si es sensible a su hijo, la realidad de éste irá modificando esta representación, y la madre -o los padres- irán construyendo en su mente una identidad del hijo más determinada por la relación con éste. Entonces, a través de las sucesivas identificaciones con estas imágenes que los padres ofrecen, la interacción ayuda al niño a estructurarse y construir su identidad. Por supuesto, las identidades del hijo en la mente de cada padre pueden ser parecidas o distintas e incluso contrapuestas. Por el contrario, una realidad interna más rígida y unas proyecciones menos modificables dificultan a los padres captar la realidad de sus hijos. En este caso, la identidad-en-su-mente que los padres ofrecen al hijo –especialmente, si es de carácter negativo– dificultan o perturban la tarea del hijo de construir su identidad». Ver Beá N, Torras E. El desarrollo de la identidad en el tratamiento de niños pequeños. Cuadernos de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente. 1994; 17/18: 78. 21.  Blinder C, Knobel J y Siquier M. La clínica psicoanalítica con niños. Madrid: Editorial Síntesis; 2008, p. 23.

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que los profesionales introducimos en la naturaleza para simplificarla y comunicarnos entre nosotros. Asumiéndose la etiqueta diagnóstica como causa de las manifestaciones sintomatológicas, «está desatento porque tiene un TDAH», como si de una enfermedad del cuerpo se tratase. En el caso de los niños nos encontramos que dichos enunciados descriptivos se terminan transformando en enunciados identificatorios. En nuestro trabajo diario son comunes comentarios como «es autista», «es TDAH», hasta somos testigos como los niños se identifican con los descriptores sintomáticos de las categorías diagnósticas, verbalizando «es que no atiendo», «no paro quieto», dando lugar a que el niño se sienta solamente como el portador de esa enfermedad y no como un niño normal que tiene una dificultad o malestar puntual. Se identifican con su supuesta enfermedad y se comportan como si estuvieran enfermos, perdiendo así su identidad, silenciándose su palabra, negándose su propia historia. Añadiéndose, a su vez, el carácter iatrogénico que pueden adquirir determinados diagnósticos que no contemplan el carácter evolutivo y cambiante del desarrollo del niño, encontrándonos en muchas ocasiones como diagnósticos de Asperger, Autismo, Retraso Mental y TDAH se viven como algo inamovible e inmodificable en el devenir del niño; obstaculizándose así su desarrollo, lo que puede dar lugar a ver sólo las debilidades del niño y no sus fortalezas o potencialidades. Pudiéndose dificultar la evolución positiva del niño por cómo el entorno se relaciona con él como alguien incapaz, que está enfermo. El niño dejará de ser mirado como sujeto, para ser ubicado como otro extraño, discapacitado de por vida. Es necesario explicar a los padres que la etiqueta diagnóstica dada a un niño es sólo el nombre que se le da a un conjunto de manifestaciones, no es que su hijo tenga TDAH o sea un Asperger. El proceso diagnóstico no se puede limitar a poner etiquetas diagnósticas, deberíamos intentar buscar qué significado tienen en su historia personal y familiar las manifestaciones disruptivas del niño, más allá de lo que supone determinada patología (no es lo mismo un comportamiento hiperactivo en un niño cuya madre ha muerto recientemente, que en una niña que tiene dificultades en el lenguaje expresivo). La devolución que se realiza a los padres sobre lo que pensamos que le pasa a su hijo, tendría que realizarse con cautela y cuidado. Si bien en un principio puede tener un efecto calmante en los progenitores saber qué le ocurre a su hijo, también deben tenerse en cuenta los efectos negativos ya comentados (la enfermedad de por vida) debido a la información añadida que puedan encontrar en internet, libros, prensa. Es necesario explicitar cómo determinado diagnóstico sólo será válido en el momento puntual en que ha sido evaluado, dada la plasticidad infantil y los cambios evolutivos; este gesto puede ser la oportunidad de otro devenir en la historia del niño22. En consonancia a las clasificaciones internacionales, con sus propuestas diagnósticas y sus criterios, en los últimos años se han ido construyendo diferentes escalas e instrumentos diagnósticos para una valoración supuestamente más objetiva; cuando no, se utilizan los propios criterios como un test en

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22.  Como ya se ha comentado, abrir un espacio de escucha a los padres será fundamental tanto en el proceso evaluativo como en el tratamiento, Beatriz Janin remarca este punto en el trabajo con niños: «El relato que los padres realicen sobre la vida del hijo es clave para pensar vías identificatorias que le han sido propuestas a ese niño, los deseos que se han jugado con él, las posibilidades de transmitir o no el anhelo de que él viva y crezca. La idea de futuro, el ubicarlo en un devenir, el poder pensar al hijo siendo él mismo y a la vez otro, abre un espectro de posibilidades». Ver: Janin, ob. cit., p. 52.

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sí mismo. Ejemplos de tests construidos al amparo de los criterios del DSM, son la SNAP IV para la detección del TDAH o la M-CHAT para la valoración del autismo. Cuestionarios que son cumplimentados por los padres y/o los maestros del niño, en los que se valoran conductas externas descontextualizadas de la historia del sujeto. Tests en los que no cabe cuestionarse qué significado atribuirán los adultos a cada uno de los comportamientos que han de valorar en el niño («a menudo tiene dificultad para ordenar sus tareas y actividades», SNAP IV). Significado que dependerá de sus experiencias y sus propias historias, de su imagen ya construida del infante, de lo qué consideren normal o patológico23. Cuestionarios que, en muchas de las ocasiones, a pesar de tener un carácter de cribado o screening, sin que sus resultados sean decisivos para el diagnóstico, son calificados como instrumentos de verdad absoluta. Es posible que representar mediante números la experiencia humana aporte esa apariencia pseudocientífica que padres y profesionales necesitan para creer en lo que se ve, en lugar de pensar en lo que puede haber. Las pruebas estandarizadas nos hablan más de las angustias de los adultos respecto a los niños que no se adecuan a sus expectativas, que de lo que realmente le pueda estar pasando al niño o de su sufrimiento. En la clínica infantil no hay que olvidar que nos encontramos frente a un psiquismo en estructuración, siendo característico el devenir y el cambio, con las dificultades que esto conlleva tanto para el niño como para sus padres. En Salud Mental deberíamos intentar descubrir cuál es el sufrimiento del niño, antes que identificar un trastorno psíquico o asignarle una etiqueta diagnóstica. El objetivo del proceso psicodiagnóstico es entender cuáles son las causas de sus dificultades, qué conflictivas expresa y a quiénes incluye. Tengamos presente que el niño debe ser el sujeto protagonista, al que hay escuchar para entender su funcionamiento psíquico y sus manifestaciones de malestar. Nadie mejor que él para mostrarnos quién es y qué le pasa devolviéndole la palabra.

BIBLIOGRAFÍA Beá N, Torras E. El desarrollo de la identidad en el tratamiento de niños pequeños. Cuadernos de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente. 1994; 17/18: 78-86. Bettelheim B. No hay padres perfectos. Barcelona: Crítica, 2011. Blinder C, Knobel J y Siquier M. La clínica psicoanalítica con niños. Madrid: Editorial Síntesis; 2008. Fernández de la Vega S, Navarro A. La entrevista clínica y el proceso psicodiagnóstico en Psicología Clínica II. Niños y adolescentes. In: Escudero C, Balanza P, comp. Manual del Residente en Psicología Clínica. Madrid: Asoc. Esp. Neuropsiq; 2012. p.143-56. Janín B. Intervenciones en la clínica psicoanalítica con niños. Buenos Aires: Ediciones Novedades Educativas de México; 2013. 23.  Ver en: Janin B. El ADHA y los diagnósticos en la infancia: la complejidad de las determinaciones. Cuadernos de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente. 2006; 41/42: 83-110.

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Janín B. El ADHA y los diagnósticos en la infancia: la complejidad de las determinaciones. Cuadernos de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente. 2006; 41/42: 83-110. Mannoni M. La primera entrevista con el psicoanalista. Barcelona: Gedisa; 2003. Mannoni M. El niño, su «enfermedad» y los otros. Buenos Aires: Ediciones Nueva Visión; 1976. Manzano J. La evaluación psicopatológica estructural. El estatuto clínico psicodinámico. Cuadernos de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente. 2005; 39/40: 107-16. Marcelli D. Psicopatología del niño. Barcelona: Elsevier Masson; 2007. Menéndez Osorio F. La clínica en Salud Mental Infantil: La necesidad y el deseo en el que-hacer terapéutico infantil, Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 1986; 6 (16): 86-94. Pereña F. Apuntes para una psicopatología infantil. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2011; 31 (110): 255-68.

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“LA COLECTIVA – SALUD ENTRE PARES”: MANOS A LA OBRA DESDE LA EXPERIENCIA Patricia Rey Artime, Miguel “Bustión” Otero y Martín Téllez, de “La Colectiva - Salud Entre Pares” Desde hace tiempo, en el ámbito de la salud mental, a partir del activismo y de diferentes experiencias de participación, en distintas partes del mundo se ha venido valorando y aplicando la figura de la persona “experta por experiencia” o “par” (en el sentido de “igual”). Con mayor o menor éxito la evaluación de estas experiencias ha sido en general muy positiva. En nuestro país también comienza a desarrollarse esta figura, aunque todavía con timidez y desconocimiento por parte del mundo profesional socio-sanitario y “a nivel de calle”, y aún sin la debida regularización. Buena parte de estas formas de participación están recogidas en la Guía PARTISAM. Creemos que es inevitable que poco a poco surjan iniciativas que supongan alternativas que comprometan la participación de quienes cuentan con esta perspectiva “desde el otro lado”, quienes atesoran conocimiento experiencial. Tras años de vinculación al ámbito de la salud mental, desde la práctica del activismo, el ejercicio profesional y con formación en distintas disciplinas afines al ámbito de la salud mental, tres personas con diagnóstico psiquiátrico ponemos en marcha “La Colectiva – Salud Entre Pares”, que nace como un proyecto de autoempleo destinado a favorecer la puesta en práctica de los conocimientos adquiridos tras haber transitado por experiencias extremas, inusuales, y en general de sufrimiento psíquico, haciendo hincapié en aquellas que habitualmente se contienen en la etiqueta de “trastorno mental grave”. Partimos para ello de la certeza de que, efectivamente, estas experiencias pueden ser de utilidad tanto a la hora de realizar cualquier tipo de intervención, como para mejorar las prácticas y garantizar el cumplimiento de los derechos humanos en salud mental. La existencia de “La Colectiva - Salud Entre Pares”, se fundamenta también en la demanda de nuevas alternativas y recursos, tanto de formación como de acompañamiento en las crisis o apoyo en los procesos de recuperación, que hemos detectado a través de la escucha y el diálogo entre personas de nuestro colectivo y/o profesionales, amistades y familiares, que nos hemos ido encontrando en estos largos años de camino. Abordamos esta tarea con la intención de promover una formación de calidad y colaborar en una atención en salud mental como creemos y sentimos saber que debe ser: respetuosa con la experiencia y las vivencias de las personas y sus derechos, capaz de ofrecerles apoyo en su propio camino y proceso de recuperación. Conscientes de la extrema relevancia del contexto, apostamos por un enfoque social y comunitario, tantas veces olvidado. En cuanto a la red de atención existente y en lo concerniente a las relaciones con otras entidades, públicas o privadas, sanitarias o sociales, del ámbito de la salud mental y otras áreas que la atraviesan, nos gustaría sumar nuestras energías y lograr ser un catalizador más para la mejora del sistema, aportando para ello nuestra ilusión, visión, trabajo y conocimientos. En base a las mencionadas

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experiencias de participación y el valor del saber en primera persona, pretendemos ser permeables a personas, propuestas y proyectos que compartan nuestra visión y valores. Deseamos, en la medida de lo posible, estimular la creación de empleo para nuestro colectivo sabiendo lo mucho que tiene que aportar, una riqueza que actualmente multiplica el número de personas que además de haber superado experiencias de sufrimiento psíquico, se han formado en campos como la intervención social, la sanidad, la psicología u otros, a menudo con especialización en la propia rama de salud mental. Son aquellos a los que nos referimos como “perfiles dobles” y que en algunos casos son triples, ya que además de ser profesionales y personas con diversidad mental, han ejercido o ejercen el cuidado y apoyo de familiares próximos. En este aspecto, tenemos un ojo puesto en un proyecto en EEUU, Parachute NYC, en el cual se ofrecen servicios que parten de una filosofía idéntica, con el trabajo de una mayoría de pares y un porcentaje mínimo de profesionales. Creemos que todo este capital humano puede contribuir añadiendo un valor inestimable a la hora de trabajar en las necesidades del colectivo de personas que se enfrentan al sufrimiento psíquico y queremos tenerlo presente como piedra angular de las actividades de “La Colectiva”. Este esbozo se concreta en varias líneas de trabajo definidas hasta ahora y que pretendemos desarrollar, sin ponernos límites en cuanto a otras que puedan surgir, pues tenemos intereses diversos, inquietudes amplias, muchas esperanzas y creemos que “está todo por hacer”...

Formación Dirigida a: Personas que trabajen en el sector de la salud mental sea en contextos sanitarios o sociales. Personas que pertenezcan a nuestro colectivo diverso mental, tengan o no perfil múltiple de profesional o familia cuidadora. Familiares que quieran comprender o profundizar en las perspectivas “en primera persona”. Con los objetivos de calidad y transversalidad, a través de recursos formativos y propuestas propias, también ofreceremos acciones formativas, facilitaciones y talleres a medida de los grupos o entidades que nos las soliciten. Aunque nuestro objetivo más obvio es la atención social y sanitaria, colegios y asociaciones profesionales, entidades del tercer sector, universidades, incluimos a todo colectivo y entidad cuyo trabajo se relacione con el sufrimiento psíquico. Uno de nuestros principales intereses en este campo es contribuir en la medida de nuestras posibilidades al avance, el cambio y la mejora de los dispositivos de salud mental, por lo que algunas de las acciones formativas en las que nos centraremos principalmente, irán encaminadas a la consecución del logro de objetivos que consideramos prioritarios como puede ser el cese de la aplicación de las “contenciones mecánicas”, para lo que resulta necesaria más allá de otros recursos, una formación adecuada al empeño.

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Nos situamos, según la revisión de literatura “Personas con enfermedad mental grave que forman a profesionales de la Salud Mental” , en los grados más altos de implicación de pares en esta tarea.

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Acciones Formativas Específicas Para El Colectivo Con Diversidad Mental: Destinados exclusivamente a personas diagnosticadas por la psiquiatría o con experiencias de sufrimiento psíquico, ofreceremos varios talleres y formaciones con diferentes temáticas: Voluntades anticipadas, en el que las participantes podrán conocer, crear y gestionar este documento. Derechos, para conocer y aprender a hacer efectiva la garantía de nuestros derechos, en las situaciones comunes en las que son susceptibles de ser vulnerados. Agentes de Apoyo Mutuo, mediante la que ofreceremos la cualificación para llevar a cabo las tareas de las que se ocupa esta figura que esperamos contribuir a potenciar. Creación y Facilitación de GAM, precedido de una charla sobre los grupos de apoyo mutuo y su relación y beneficios para la recuperación, diseñamos este taller que proporcionará los materiales y las herramientas necesarias, así como los recursos y habilidades para afrontar la creación y facilitación de grupos de apoyo mutuo.

Acompañamiento Entre Pares Pensado para la atención y apoyo a la persona y su contexto social y familiar inmediatos, en su propia casa y en los espacios públicos de su comunidad. Un acompañamiento de este tipo se puede configurar de forma individual y grupal. El vínculo es el núcleo fundamental del acompañamiento y se apoya en la participación y la autonomía de la persona, la toma de sus propias decisiones, sea en ámbito de prevención, apoyo o reinserción. Al acompañamiento entre pares, se añade un elemento de empatía y conocimiento íntimo que puede facilitar la aparición de los recursos de la persona para afrontar las barreras con las que se encuentra. El equipo de acompañamiento con la participación de pares se ve pues beneficiado de la visión “desde dentro”. Cabe mencionar que estos equipos de acompañamiento entre pares cuentan a su vez con supervisión de personas expertas.

Grupos de Reflexión Para Las Buenas Prácticas En Salud Mental. Dirigidos a personas que trabajan en el ámbito de la salud mental. El objetivo de estos grupos es analizar las prácticas profesionales para la mejora de estas en general y para adecuarlas al cumplimiento de los derechos de las personas. En estos grupos los contenidos se articulan en torno a los aportes, inquietudes y necesidades planteadas por las personas participantes, que compartirán y debatirán sobre su práctica cotidiana. Hasta aquí, pensamos que nuestro proyecto requiere de mucho más que esfuerzo y entusiasmo y de un ejercicio de autoevaluación permanente que nos hemos propuesto sostener con la esperanza de que lo que hacemos resultará de utilidad; precisa también de apoyos que afortunadamente estamos recibiendo, por lo que aprovechamos para agradecer la buena acogida y el interés que está suscitando “La Colectiva”.

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Creemos que nuestra iniciativa puede permitirnos trabajar y vivir de forma digna y a través de una actividad significativa en un campo que nos apasiona y en el que hemos decidido volcarnos por completo. Y aún más allá, que esta apuesta es coherente con nuestra trayectoria individual y colectiva, pues nada más coherente con nuestra labor activista nos parece en este momento, que afrontar el compromiso y la tarea que supone poner en pie un proyecto como el que hemos expuesto en estas líneas. Esperamos encontrar las fórmulas para crecer y perseverar en nuestra intención de prestar un servicio a la comunidad, colaborando en la construcción de tejidos sanos y ayudando a la transformación social, cooperando a propiciar un cambio cultural que permita afrontar de una forma más humana el malestar psíquico y que se traslade en la consecución de una igualdad real de derechos para las personas que han vivido o viven con esta particular forma de estar en el mundo, tan válida y respetable como todas las demás. Deseamos con toda nuestra fuerza ver y vivir estos avances y que otras muchas personas puedan ver mejorada su situación. Poder realizar nuestra humilde aportación para su materialización, es también, un regalo inestimable.

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MIENTRAS TANTO EN LA PRENSA: CONTROVERSIAS JUDICIAL-PENITENCIARIAS Y “LA CUESTIÓN DE LO MENTAL” Mariano Hernández Monsalve Sin que se hubieran ido del todo (nunca se van del todo), vuelven las controversias judicial-penitenciarias y “la cuestión de lo mental” a las primeras páginas en la prensa. En estos últimos días, con ocasión del anuncio de posible próxima salida del hospital penitenciario de N. M., tristemente célebre por el brusco episodio de turbulenta y totalmente imprevista agresividad, con resultado de tres muertes y varios heridos, que protagonizó en el hospital en que trabajaba como MIR de Reumatología, en plena eclosión psicótica, hace algo más de 14 años. Aunque sin haber podido seguir la noticia en todos los medios en que ha aparecido, parece que ha predominado  esa mirada sensacionalista, con gusto por el morbo y el espectáculo, a la que nos tienen, desafortunadamente, demasiado acostumbrados. No les prestaré ahora mayor atención a esos aspectos. Volveremos sobre ello en otro momento. Pero me parece importante señalar ahora algunos otros indicadores que nos informan de las cuestiones de fondo (El Pais, 29 y 30 de mayo; y 3 de junio 2017). De modo que entre la información disponible quiero centrarme en algunas apreciaciones: 1. La relevancia de lo que a todas luces parece ser una buena evolución del problema (¡¡¡aunque tras 14 años de evolución!!! ), y de algunos medios empleados para propiciar su recuperación ( salidas supervisadas con progresiva duración de las mismas, estudios que ha realizado durante el internamiento, actividad literaria …), que muestran un cambio sustancial en las tradiciones penitenciarias, desde el mero control conductual hacia la aceptación del compromiso con la recuperación de la paciente (aun en un medio tan inhóspito – quien no haya visitado el Hospital Psiquiátrico Penitenciario de Fontcalent ( Alicante), y en particular el pabellón de mujeres – hacinamiento, condiciones duras de vida diaria- no se puede hacer una idea), aprovechando al máximo todas las oportunidades del sistema para propiciar actividades en pro de la salud de la paciente. Y siendo, simultáneamente, respetuosos con la compleja legalidad que regula la estancia en esos centros (juzgado de vigilancia penitenciaria). La paciente fue declarada inimputable, por lo que no se le imponía pena, sino “medida de seguridad” consistente en el seguimiento del necesario tratamiento. Sabemos que un episodio psicótico grave en mujer joven, con buena adaptación psicosocial previa, no consumidora de drogas etc., nunca habría necesitado un ingreso tan prolongado, ni siquiera una parte decimal del mismo; las circunstancias asociadas a la “alarma social”, y no razones clínicas, explican ese internamiento tan prolongado. 2. Me consta que han sido años duros y, a juzgar por los resultados, con un excelente trabajo realizado por el equipo de profesionales del hospital. En varios medios se recoge la opinión de familiares de las víctimas (¿y acaso también del periodista, alentando ciertos ecos, generando “opinión pública” con información difusa?) sobre su incredulidad acerca de la “curación”. Debemos insistir, la remisión de síntomas y la recuperación personal de quien ha padecido una psicosis es posible, y

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forma parte de las expectativas realistas de todo proyecto terapéutico. Otra cosa es que no siempre se alcance en su máximo expresión. Y otra cosa es – y ¿cómo no?, de trascendente importancia- la predicción acerca del riesgo de reincidencia. También aquí merece la pena un comentario: sin conocer los aspectos técnicos (detalles clínicos, biográficos,  psicopatológicos), las conclusiones de los profesionales que han hecho estimación del riesgo de reincidencia, merecen toda credibilidad. Nos informan de que se dan todas las circunstancias para pasar a tratamiento en régimen ambulatorio, con las garantías oportunas, y sin riesgo apreciable de reincidencia. 3. Otra cosa bien es distinta es reconocer la dificultad de los familiares de las víctimas en sentir consuelo por el daño recibido en su momento. Ahí la reparación posible habría de circular por otros caminos, no desde luego por los del resentimiento hacia quien en su momento actuó víctima de una situación reconocida como de “enajenación”. ¿Puede ser el momento de reconsiderar las propuestas de la Justicia Restaurativa, que propone el acercamiento, en ciertas ocasiones, entre perpetrador y víctima?  Ante unos efectos irreversibles tan duros, ¿cabe pensar en un acercamiento desde el espectro de lo empático, de ponerse en el lugar del otro?, ¿cabe atisbar la posibilidad de pedir, y de otorgar, algún tipo de perdón? Uno quiere pensar que sí; pero es, en cualquier caso, algo que escapa a los trámites, normativa, burocracia, o imposición alguna; solo en el libre ejercicio de la generosa libertad humana, cabría. 4. Y por último, parece necesario volver a señalar que los medios de comunicación deben ser más cuidadosos en el tratamiento de temas tan delicados y sensibles como éste, tener en cuenta el respeto a la intimidad de todas las personas y tratar la información de modo que no generen más inseguridades infundadas,  incertidumbres o miedos, incrementando así el grave estigma social con el que ya cargan las personas con diagnóstico de enfermedad mental. Las consideraciones éticas deberían primar sobre el comprensible objetivo de incremento de audiencias o lectores.

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MIENTRAS TANTO EN LA AEN La sección de Derechos Humanos prepara una junta para principios de 2018, donde renovarán su junta directiva y prepararán las actividades del próximo año. Recuerda que aquí tienes algunas muestras de su trabajo. Si tienes interés en colaborar con la sección ¡es un momento espléndido para acercarte! Por su parte la Sección de Psicoanálisis acaba de retomar su actividad y comienza a preparar sus jornadas de 2019, que a buen seguro darán mucho que hablar. Os mantendremos informados en próximos números. La Sección de salud mental Infantojuvenil se encuentra muy activa, por una parte preparan su ponencia sobre salud mental perinatal para el Congreso de la AEN de 2018, que tendrá lugar en Córdoba, por otra mantienen grupos de trabajo conjuntos con Sepypna en torno a Hospitales de día y salud mental perinatal. Participarán también en el Congreso Europeo de la AEPEA el próximo abril en Bilbao y continúan poniendo en marcha una encuesta para profesionales acerca de la realidad asistencial en su campo. Otra sección muy activa es la de Historia, que prepara sus XI Jornadas para la segunda quincena de octubre de 2018, en Madrid. Pronto podrán dar más detalles de contenido y fecha exacta pero mientras tanto podemos seguir el proyecto en su página y en las redes sociales habilitadas: Facebook y twitter. La sección de Psicoterapia de grupo está también muy activa y el pasado 5-6 de octubre realizó sus primeras jornadas, en las que mantienen su propuesta de que los grupos terapéuticos sean la herramienta terapéutica de elección en los servicios públicos para la mayoría de las psicopatologías. Durante las jornadas se pudo debatir sobre los factores terapéuticos, la aplicabilidad de la psicoterapia de grupo a las diversas patologías, sobre el equipo en la institución y sobre el grupo familiar y los grupos multifamiliares. Además de las jornadas nos recuerdan su espacio clínico “Pensando en común lo grupal” al que os animan encarecidamente a participar. A su vez, la sección de Neurociencia clínica ha llevado a cabo sus jornadas “Claves de evaluación e intervención en Neurociencia clínica” los días 16 y 17 de octubre. Basando su programa en las disecciones de caso desde distintas perspectivas (el síntoma, lo psicosocial, lo multimodal, el sujeto) han dotado de múltiples puntos de vista su análisis sobre la evaluación. Además nos recuerdan su espacio de reunión mensual del que informan periódicamente en su blog. Por otra parte las autonómicas se encuentran también inmersas en actividad. La Asociación Madrileña de Salud Mental prepara sus próximas jornadas para primavera de 2018, cuya temática se vertebrará en torno a los cuidados. Irán informando próximamente en su web. Muy pronto encontraréis también en su canal de vídeo las conferencias de las pasadas jornadas estatales, Sujet_s a lo social. La Asociación Galega Saúde Mental organiza el 27 de octubre en Pontevedra sus III Xornadas bajo

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el nombre “O sufrimento psíquico: malestares e expresións psicopatoloxicas”. Organiza también la I Xornada Galega sobre traballo social e saúde mental “Relegados á condición de infra-cidadáns: novos desafíos en saúde mental” que tendrán lugar el próximo 24 de noviembre en Vigo. Dispones de información detallada sobre ambas en su excelente página web. La Asociación Castellano Leonesa de Salud Mental está a punto de realizar sus XVI Jornadas “Deberes incumplidos, derechos violados” el próximo 10 de noviembre en Burgos. La Asociación Asturiana de Neuropsiquiatría y Salud Mental a su vez ha organizado un curso de formación en dolor crónico el día 21 de octubre en Gijón, con un claro perfil experiencial y multidisciplinar, destinado a profesionales de la salud y a estudiantes de medicina, psicología, enfermería, terapia ocupacional y trabajo social. También han organizado unas Jornadas de Salud mental perinatal de 14 horas de duración que tendrán lugar en Gijón el 17 y 18 de noviembre. Las jornadas tienen como objetivo tratar la temática de salud mental perinatal desde la perspectiva profesional y de los programas de fuera y dentro de Asturias.

OBJETIVO DE LAS JORNADAS Se tendrá como eje vertebrador el Modelo de recuperación; paradigma que ofrece un INTERCAMBIO DE MIRADAS para que desde las perspectivas de los usuarios, las familias y la multidisciplinariedad de los profesionales, podamos compartir y reflexionar en torno al proceso de recuperación, derechos y aspectos éticos a tener en cuenta, así como el papel del Hospital de Día en la red de Salud Mental en relación a dicho proceso.

COMITÉ CIENTÍFICO Sección de Hospitales de Día de la AEN. Compuesta por: José Luis López Atienza, Miguel Martínez Hernández, Mª Carmen Masferrer Herrera, David Núñez Palomo, Mª Mar Soler Sánchez, Josefina Mas Hesse, Paz Flores Martínez.

DIRIGIDA A Psiquiatras, psicólogos clínicos, enfermeros, terapeutas ocupacionales, auxiliares, personal en formación (MIR, PIR, EIR) y otros profesionales del área de salud mental que trabajen en hospital de día o estén interesados en ellos.

INFORMACIÓN E INSCRIPCIONES Hasta el 6 de Octubre

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A partir del 6 de Octubre

Socios AEN

30 €

50 €

No socios

50€

70 €

Plazas limitadas por cuestión de espacio, la prioridad se establecerá por orden de inscripción.

FORMALIZACIÓN INSCRIPCIÓN Y COMUNICACIONES Enviar correo electrónico indicando nombre, titulación y Centro de Trabajo a:

[email protected] Asunto: Jornadas HD Madrid / Comunicaciones Jornadas HD Madrid

PAGO POR TRANSFERENCIA BANCARIA TITULAR: Asociación Española de Neuropsiquiatría ENTIDAD: Banco Popular Nº CUENTA: ES58 0075 0080 13 0600873650 CONCEPTO: Inscripción Jornadas HD Enviar los justificantes de pago por correo electrónico. Consultas para información: 636.72.55.99 (Secretaría AEN)

ACREDITACIÓN DOCENTE

X JORNADAS NACIONALES

DE HOSPITALES DE DÍA HOSPITAL DE DÍA: INTERCAMBIO DE MIRADAS

Acreditación docente solicitada por la ESMAEN

COLABORADORES

IV JORNADAS DE HOSPITALES DE DÍA DE LA AEN

3 y 4 DE NOVIEMBRE DE 2017 CASA DE SOCORRO DE ALCALÁ DE HENARES C/ SANTIAGO, 13, 28801 ALCALÁ DE HENARES MADRID

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ACREDITADOS POR LA ESMAEN La Escuela de Salud Mental de la AEN evalúa según unos criterios estandarizados la calidad de las actividades organizadas dentro y fuera de la AEN. Puedes consultar cómo solicitar la evaluación y los criterios aquí. Recientemente han sido acreditados los siguientes cursos, jornadas y actividades: - VII Jornadas de Jóvenes Profesionales de la Salud Mental: La revolución delirante (avalado como Excelente) - I International Conference on Deaf People and Personality Disorders: The Need for a Careful Diagnostic Process and Special Treatment Facilities (avalada como Correcto) - Curso de Formación en Psicopatología y Psicoterapia de Niños y Adolescentes (1er Curso) 20172018 (avalado como Excelente) - Curso de Formación en Psicopatología y Psicoterapia de Niños y Adolescentes (2o Curso – 1o Profundización) 2017-2018 (avalado como Excelente) - Curso de Formación en Psicopatología y Psicoterapia de Niños y Adolescentes (3o Curso – 2o Profundización) 2017-2018 (avalado como Excelente) - Jornadas La psicoterapia de grupo en los Servicios de Salud Mental (avalado como Excelente) - Jornadas Claves de Evaluación e Intervención en Neurociencia Clínica (avalado como Suficiente) - Jornadas de Salud Mental Perinatal: intervenciones, iniciativas y experiencias (avalado como Excelente)

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EN NÚMEROS ANTERIORES… Si te perdiste las entregas previas del boletín semestral puedes encontrarlos aquí Boletín nº1, abril 2016 Boletín nº2, noviembre 2016 Boletín nº3, abril 2017 Y no olvides también consultar el boletín de comunicaciones libres de las Jornadas Sujet_s a lo social, de junio de 2017.

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