ANÁLISIS DEL ÉXITO EN LA LUCHA CONTRA LA DESNUTRICIÓN EN EL PERU ESTUDIO DE CASO PREPARADO PARA CARE

Lima, Perú Junio, 2011 Investigación realizada por: Andrés Mejía Acosta Investigador del Institute of Development Studies Coordinación técnica de CARE Perú Programa de Nutrición y Seguridad Alimentaria Walter Vilchez, Coordinador Paul Lucich, Asesor de Monitoreo y Evaluación Gabriela Ayzanoa, Asesora Nacional de Comunicaciones Fotografías Archivo CARE Foto carátula: Archivo de CARE/Walter Silvera Traducción Patricias Ramos Herrada Diseño e Impresión Publimagen ABC sac Calle Collasuyo 125, Lima 28 Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº 2011-08136 ISBN: 978-9972-227-47-9

© CARE Perú Av. Santa Cruz 659 Lima 11 - Perú Telf (511) 417 1100 Fax (511) 433 4753 [email protected]

www.care.org.pe El contenido de la presente publicación es de responsabilidad del autor y no necesariamente refleja el punto de vista de las instituciones involucradas en el estudio.

El presente informe ha recibido los valiosos comentarios y aportes de Lawrence Haddad, Director del Institute of Development Studies. Linnet Taylor facilitó valiosa asistencia en la investigación. El autor desea dar las gracias por la ayuda que le brindó el personal de CARE, especialmente Jay Goulden, Carlos Rojas, Walter Vilchez y Fiorella Oneeglio sin quienes este documento no habría sido posible. Todas las omisiones y errores son responsabilidad del autor.

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ANÁLISIS DEL ÉXITO EN LA LUCHA CONTRA LA DESNUTRICIÓN EN EL PERÚ

ÍNDICE

GLOSARIO................................................................................................................................... 7 RESUMEN EJECUTIVO................................................................................................................ 9 RESUMEN................................................................................................................................. 15 INTRODUCCIÓN........................................................................................................................ 17 Enfoque y metodología........................................................................................................ 17 Esquema del informe.......................................................................................................... 18 1. Tendencias mundiales y reducción de la desnutrición en el Perú................................... 21 ¿Cuál es la magnitud de la reducción de la desnutrición crónica en el Perú?............... 21 Perú desde una perspectiva comparativa......................................................................... 22 Evolución histórica y desempeño comparativo................................................................. 23 Determinantes socioeconómicos del cambio................................................................... 25 2. El contexto peruano: políticas sociales 1985-2010.......................................................... 31 Seguridad alimentaria y asistencia del Estado................................................................. 32 Esfuerzos recientes del gobierno para reducir la desnutrición crónica.......................... 33

CRECER y la estrategia de reducción de la pobreza............................................... 34

JUNTOS....................................................................................................................... 37 3. La ideología política para reducir la desnutrición en el Perú........................................... 41 La Iniciativa contra la Desnutrición Crónica Infantil......................................................... 41 Coordinación horizontal: articulación multisectorial......................................................... 44 Coordinación vertical: gobernabilidad a múltiples niveles............................................... 46 Estimación de los costos de las estrategias de nutrición: presupuesto por resultados... 49 4. Desafíos para la sostenibilidad y recomendaciones de política...................................... 53 Desafíos políticos................................................................................................................ 54 Desafíos legales y organizacionales.................................................................................. 56 Desafíos económicos.......................................................................................................... 57 REFERENCIAS........................................................................................................................... 59 APÉNDICE................................................................................................................................. 61

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FIGURAS Figura 1: Tasas de crecimiento promedio del PBI (2000-2009) y prevalencia de la desnutrición crónica (datos de los últimos años). América Latina y el Caribe........22 Figura 2: Desnutrición crónica infantil en Perú, 1975-2010....................................................23 Figura 3: Proporción de niños menores de 5 años con desnutrición crónica, por región (2009)..........................................................................................................................24 Figura 4: Cambio en la desnutrición crónica infantil (2009) versus crecimiento del PBI regional (2000-2009) y gasto público por región (2005-2009)..............................25 Figura 5: Impuestos de las actividades extractivas recibidos por los gobiernos regionales y locales (2001-9) / cambio en la desnutrición infantil (2000-9), valores registrados......................................................................................................26 Figura 6: Cambio en la desnutrición infantil (2000-9) / crecimiento de la población urbana (1993-2007), por región...............................................................................27 Figura 7: Cambio en la desnutrición infantil (2000-9) / nivel de pobreza regional (2001-9).......................................................................................................................28 Figura 8: Niveles de Coordinación y Articulación......................................................................36

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GLOSARIO CIAS

Comisión Interministerial de Asuntos Sociales

CST

Comité de Supervisión y Transparencia

CTM

Comités Técnicos Multisectoriales

DFID

Department for International Development

ENDES

Encuesta Demográfica y de Salud Familiar

FONCOMÚN Fondo de Compensación Municipal FONIPREL

Fondo de Infraestructura Regional y Local

FONCODES Fondo de Cooperación para el Desarrollo Social GIZ

Cooperación Alemana al Desarrollo

IDS

Institute of Development Studies

IEP

Instituto de Estudios Peruanos

INEI

Instituto Nacional de Estadística e Informática

MCLCP

Mesa de Concertación para la Lucha Contra la Pobreza

MEF

Ministerio de Economía y Finanzas

MIMDES

Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social

MVCS

Ministerio de Vivienda, Construcción y Saneamiento

ODM

Objetivos de Desarrollo del Milenio

ONAA

Oficina Nacional de Apoyo Alimentario

ONG

Organizaciones No Gubernamentales

OPS

Organización Panamericana de la Salud

PAD

Programa de Asistencia Directa

PBI

Producto Bruto Interno

PCM

Presidencia del Consejo de Ministros

PIN

Programa Integral de Nutrición

PMA

Programa Mundial de Alimentos

PRODIA

Proyecto de Desarrollo Integral con Apoyo Alimentario

PRONAA

Programa Nacional de Asistencia Alimentaria

PPR

Presupuesto por Resultados

SIS

Seguro Integral de Salud

SNMI

Salud y Nutrición Maternoinfantil

UNICEF

Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia

USAID

Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional

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RESUMEN EJECUTIVO

En el marco mundial, en el que la lucha para reducir la desnutrición crónica infantil ha producido resultados lentos y desiguales, el inesperado éxito en el Perú es una meritoria excepción que rompe la regla. Según el informe de UNICEF, el porcentaje de niños de bajo peso a escala mundial se redujo de 31%, en 1990, a 26%, en 2008 (UNICEF 2010). Sin embargo, en el Perú, las tasas de retardo del crecimiento cayeron de 22.9%, en 2005, a 17.9%, en 2010, y la mayoría de las reducciones se produjeron en las zonas rurales pobres (de 40.1%, en 2005, a 31.3%, en 2010), según el Centro Nacional de Estadísticas de la Salud (NCHS, por su acrónimo en inglés). Los avances observados son más notables considerando que prácticamente no hubo cambios en la desnutrición durante la década anterior, entre 1996 y 2005. Este informe documenta y sistematiza el éxito del Perú en la lucha contra la desnutrición. En él se plantea que el éxito no se explica por la presencia de cambios socioeconómicos favorables en el país sino, en gran parte, por las adecuadas intervenciones del gobierno. Durante los últimos cinco años, Perú ha sido una de las economías de más rápido crecimiento de América del Sur, con tasas de crecimiento del PBI cercanas al 7%, a pesar de la recesión económica mundial. Este crecimiento fue en parte impulsado por el fuerte aumento en los precios de los minerales, principales productos que exporta el Perú, desde el 2004 (The Economist 2008). Sin embargo, este documento demuestra que la reducción, en las tasas de desnutrición, está asociada a la pobreza, pero no está significativamente asociada a las mayores tasas de crecimiento económico, mayores transferencias fiscales, ingresos provenientes de la minería, desarrollo urbano o mayor acceso a los servicios básicos. A falta de explicaciones sobre los “ingresos”, este informe busca explicaciones para el éxito en términos de economía política, que se centran en los esfuerzos del Estado para crear estructuras de coordinación nacional en los ministerios, focalizar el gasto público para promover mejoras en la nutrición y alinear las iniciativas de reducción de la pobreza con la estrategia nacional CRECER.

La Iniciativa contra la Desnutrición Infantil Una parte fundamental de este caso exitoso es el papel que desempeñó el sistema internacional de ayuda y las organizaciones de la sociedad civil en la creación de la Iniciativa contra la Desnutrición Infantil (IDI) en 2006. La IDI, coalición dedicada a la incidencia e integrada por diversas agencias, reconocía la naturaleza multicausal de la desnutrición en el Perú.1 La Iniciativa: a) trató de influenciar las políticas públicas para hacer que la nutrición se convirtiera en el componente central de la lucha del Estado contra la desnutrición, b) estableció un 1.

Los miembros integrantes de la Iniciativa contra la Desnutrición Infantil son: Acción contra el Hambre (ACH), ADRA Perú, CARE Perú, CARITAS Perú, UNICEF, Fondo de Población de las Naciones Unidades (UNFPA), Future Generations, Instituto de Investigación Nutricional (IIN), Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza (MCLCP), Organización de las Naciones Unidades para la Agricultura y Alimentación (FAO), Organización Panamericana de la Salud (OMS/OPS), Plan Internacional, PRISMA, Programa Mundial de Alimentos (PMA) y la Agencia de la Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID).

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mecanismo de coordinación informal para canalizar las contribuciones técnicas y financieras de diversas agencias de cooperación, y c) sirvió de plataforma para diseminar y analizar los esfuerzos del Estado en la lucha contra la desnutrición y garantizar el futuro compromiso político de los políticos electos. En 2006, la IDI generó el impulso político necesario logrando que 10 candidatos a la presidencia del Perú firmasen un acta en la que se comprometían a reducir, en 5 años, la desnutrición en niños menores de 5 años en un 5 por ciento, meta que se cumplió. Este informe explora los determinantes políticos de éxito en tres dimensiones: la formación de coaliciones horizontales de política entre los representantes de diversas entidades públicas y organizaciones no gubernamentales; la integración de las agencias y programas entre los gobiernos nacional, regionales y municipales; y la asignación de recursos del Estado para financiar los esfuerzos de reducción de la desnutrición del gobierno.

Integración horizontal Uno de los factores que determinaron el éxito fue el firme liderazgo del gobierno para coordinar a los diversos sectores y organizaciones no gubernamentales en la generación de un esfuerzo coherente para combatir la desnutrición en el Perú. El Poder Ejecutivo creo, en 2006, la Estrategia Nacional de Intervención Articulada de Lucha contra la Pobreza y la Desnutrición Crónica Infantil (CRECER) y la puso bajo el control directo de la Presidencia del Consejo de Ministros (PCM) a través de la Secretaría Técnica de la Comisión Intersectorial de Asuntos Sociales (CT-CIAS). Este acto de apropiación política dio a CRECER suficiente ventaja política para convocar a otros ministerios y entidades públicas. La adopción de CRECER representó una ruptura radical con las intervenciones de gobiernos pasados para aliviar la desnutrición en la medida en que: a) promovió un conjunto de intervenciones políticas más amplias que fueron más allá de la distribución de alimentos, b) promovió la complementariedad de las intervenciones y facilitó la coordinación política al interior de las entidades públicas y entre las organizaciones no gubernamentales y las entidades públicas, c) descentralizó el ámbito de las intervenciones, delegando responsabilidades administrativas, financieras y políticas a los gobiernos regionales y municipales, y d) buscó que las intervenciones de política contaran con un financiamiento suficiente y adecuado a través del Presupuesto por Resultados, herramienta de presupuesto que permitió que el gasto público fuese transparente y focalizado.

Coordinación vertical El desafío de una articulación vertical efectiva alude a la capacidad del Estado para coordinar, implementar y monitorear su estrategia de reducción de la pobreza a los diversos niveles de gobierno: nacional, regional y municipal. Paradójicamente, este informe considera que una sólida autoridad ejecutiva, factor decisivo para la coordinación horizontal efectiva, a veces puede minar la coordinación vertical efectiva. La Estrategia Nacional promovió una efectiva coordinación entre el gobierno central y los gobiernos regionales, pero quedaron grandes brechas para vincular las políticas de reducción de la desnutrición entre los niveles regional y municipal. A pesar de la legislación adoptada para descentralizar la implementación de CRECER, los gobiernos regionales y municipales necesitaban claros incentivos y mayor capacitación para implementar la estrategia nacional. Sólo, en muy pocos casos, como el programa CRECER - Wari en Ayacucho, los presidentes regionales asumieron la agenda de CRECER, dejaron su impronta regional en ella, que gradualmente derivó en otros programas claves encaminados a mejorar el capital humano, promover el crecimiento económico, y mejorar la provisión de servicios sociales.

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El caso de Ayacucho a menudo es presentado como un ejemplo de éxito en la coordinación de las políticas, entre los sectores, y en la coordinación política entre las autoridades electas a nivel subnacional. La región logró una reducción notable en las tasas de desnutrición crónica y pobreza, de 6% y 15.6% respectivamente, durante el período 2005-2009, respectivamente. CRECER-Wari reprodujo a nivel regional y, en la misma medida, la coordinación intersectorial entre las autoridades nacionales (incluyendo la Secretaría Técnica de la Comisión Interministerial de Asuntos Sociales, la Coordinación Nacional de CRECER y los representantes de los ministerios de Salud, Educación, Vivienda y Trabajo), entidades públicas regionales (incluida la Presidencia del Consejo Regional para la Lucha contra la Pobreza y Desnutrición Infantil, y los directores regionales de JUNTOS, PRONAA y FONCODES), autoridades electas, incluido el Presidente Regional de Ayacucho y alcaldes de doce municipalidades distritales. Los representantes del Acuerdo Nacional y de la Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza, también contribuyeron a la coordinación y aplicación de las políticas a través de sus oficinas en Ayacucho. La coordinación vertical y horizontal efectiva, entre las agencias de cooperación y las entidades públicas, se cimentó en las afinidades profesionales y personales de los actores; varios entrevistados afirmaron que la coordinación fue posible gracias a la ausencia de partidos políticos. Paradójicamente, los partidos políticos han perdido la capacidad de ofrecer trayectorias claras y confiables a los jóvenes políticos, dar claros incentivos electorales y organizar la cooperación entre los niveles de gobierno para garantizar el compromiso a largo plazo con las reformas. Hay otros desafíos de carácter técnico y organizacional que socavan la cooperación vertical y que se discutirán en la última sección de este documento.

Recuadro 1. Cooperación Horizontal y Vertical Efectiva: el caso de JUNTOS. La adopción del programa de transferencias de efectivo JUNTOS, en 2005, demuestra el papel decisivo que puede tener una autoridad eficaz y centralizada para garantizar el éxito de la articulación intersectorial y territorial. En el caso del Perú, el Poder Ejecutivo desempeñó un papel protagónico en el diseño, implementación y monitoreo del programa JUNTOS. Desde Lima, la PCM-CIAS fue capaz de diseñar, identificar y focalizar las asignaciones monetarias a los hogares pobres de los distritos más necesitados. El cálculo y transferencia de los fondos se coordinó desde el gobierno central, a través del Ministerio de Economía y Finanzas (MEF). La asignación de las transferencias condicionadas de efectivo requirió que los padres de familia demostrasen que sus hijos asistían a la escuela, tuviesen las cartillas de vacunación completas, llevasen a sus hijos a chequeos de salud y a las mujeres embarazadas a chequeos pre y posnatales, y que hicieran uso del paquete ofrecido por el Programa Nacional de Asistencia Nutricional. Para prestar los servicios y hacer cumplir las condicionalidades del programa, fue necesario que los sectores de gobierno coordinasen esfuerzos a nivel local. Los ministerios de Salud, Educación, Vivienda y Desarrollo Social tuvieron que coordinar acciones, compartir información, monitorear el cumplimiento e informar sobre los gastos al MEF. Para facilitar estos desafíos de coordinación se constituyó la junta directiva de JUNTOS a nivel distrital, la cual estaba compuesta de un presidente, cuatro representantes del Acuerdo Nacional que formaran parte de la sociedad civil, así como representantes de los ministerios de Educación, Salud, Mujer y Desarrollo Social, Economía y Finanzas. En cierto modo, la estructura de coordinación establecida a nivel nacional se reprodujo en una escala proporcional a nivel distrital. Por consiguiente, la coordinación intersectorial estaba a cargo de los Comités Técnicos Multisectoriales (CTM).

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Financiamiento del modelo Uno de los factores claves que ayudan a explicar el éxito político fue la decisión de diseñar y financiar la estrategia nacional de lucha contra la desnutrición por medio del Presupuesto por Resultados (PPR). La adopción de este enfoque, inicialmente propuesto por el Banco Mundial, buscaba asegurar una mayor rendición de cuentas del gobierno y una mayor eficiencia operacional en el uso de los fondos públicos y donados. La lucha contra la desnutrición se convirtió en el campo natural de pruebas ya que se requería la coordinación de diversos ministerios (Educación, Vivienda y Trabajo) y programas sociales (JUNTOS, PRONAA). El enfoque del PPR: a) ayudó a calcular y asegurar los fondos necesarios para cumplir las metas de nutrición y, de ese modo, salvaguardar el gasto social, y b) generó incentivos directos para que los burócratas y autoridades electas hicieran que el gasto público fuese más transparente y visible para el público. La adopción del PPR constituyó un cambio fundamental puesto que se dejó de lado el enfoque de presupuesto orientado a los recursos para adoptar un enfoque orientado a resultados que se concentraba en la prestación de servicios. Asimismo, esto permitió la coordinación de los proyectos entre el personal de administración y logística responsable de prestar el servicio, quedando la ejecución del presupuesto en las manos del tecnócrata y la firma de los cheques a cargo del tesorero público. Desde el punto de vista político se arguye que la adopción del PPR posiblemente reduzca las motivaciones para la captación de rentas porque es difícil sobreestimar el gasto. Mirando hacia adelante, el Presupuesto Por Resultados (PPR) debe centrar más la atención en el monitoreo del desembolso y el gasto eficiente de acuerdo a los resultados. El PPR también tiene que resolver el conflicto de las asignaciones presupuestarias entre las regiones y municipalidades. Los gobiernos regionales tienen mayor capacidad para absorber y utilizar las transferencias fiscales de manera más responsable que los gobiernos municipales. Sin embargo, en el largo plazo, los gobiernos municipales son los que harán mayor uso de las transferencias fiscales, por lo que deben mejorar sus capacidades técnicas y para la planificación del presupuesto.

Desafíos para la sostenibilidad y recomendaciones de política Si la reducción observada en la desnutrición crónica infantil no está directamente vinculada a mayores recursos fiscales ni a factores socioeconómicos, sino a intervenciones efectivas por parte del gobierno – buenas políticas, ¿cómo se puede mantener esas intervenciones en el largo plazo? ¿Cómo puede contribuir la IDI a la sostenibilidad de esas intervenciones? El tema de la continuidad política y de las políticas es de suma importancia si tenemos presente que la mayor parte de la elite política, directamente involucrada en el diseño e implementación de la estrategia nacional, finalizará su periodo después de las elecciones presidenciales de abril 2011, con una segunda vuelta, en junio 2011. Paradójicamente, la elite política peruana no podrá sacar provecho del crecimiento económico ni de las políticas sociales exitosas porque carece de partidos políticos organizados que puedan garantizar la continuidad de las políticas. Las siguientes recomendaciones de política buscan fortalecer los esfuerzos de la IDI para promover lo siguiente en el largo plazo y en tres dimensiones: continuidad política, fortalecimiento organizacional y pericia técnica, y financiamiento sostenible.

99Desafíos políticos 1. Asegurar el compromiso político de las elites entrantes (candidatos presidenciales, así como autoridades regionales y municipales), para que respalden la estrategia nacional de reducción de la desnutrición y un plan de acción concreto para los primeros 100 días de gobierno. Un paso en esa dirección fue la promoción de Vota por la Niñez durante la campaña 2010-2011. La coalición, liderada por CARE y la Mesa de Concertación para la

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Lucha Contra la Pobreza (MCLCP), abogó por metas específicas para reducir la anemia y desnutrición crónica infantil, así como por otros temas críticos relacionados con los derechos del niño (salud, educación, identidad, trabajo infantil, participación, violencia). 2. Involucrar al Congreso de la República como escenario clave de la formulación de políticas en el Perú. Este esfuerzo tiene que combinar el trabajo con cada uno de los legisladores para defender causas y leyes concretas, impartir capacitación a los nuevos legisladores en las metas y en la importancia de combatir la desnutrición, y promover debates entre comités legislativos, académicos, expertos en nutrición y representantes de la sociedad civil sobre iniciativas de nutrición que sean innovadoras. 3. Promover una mayor integración vertical de las intervenciones de política en los gobiernos subnacionales. Este esfuerzo implica: a) alentar a las regiones a adoptar las metas de nutrición de acuerdo a sus capacidades y sus desafíos, b) reproducir los esfuerzos técnicos, financieros y de incidencia política de la IDI a nivel subnacional, y c) llegar y apoyar a un mayor número de municipalidades con asistencia técnica, recursos financieros, y esfuerzos orientados al desarrollo de capacidades. 4. Continuar desempeñando un papel supervisor para demandar, monitorear e influir en el trabajo de los políticos electos y las autoridades públicas. En este sentido, la IDI podría ayudar a crear mecanismos de focalización tales como el SISFOH, fortalecer el papel de monitoreo de la MCLCP, y con trabajar con organizaciones de la sociedad civil para promover la creación de mecanismos de rendición de cuentas sociales tales como entes de fiscalización ciudadana con la finalidad de analizar los datos sobre nutrición y monitorear los compromisos del gobierno.

99Desafíos legales y organizacionales 1. Para institucionalizar los esfuerzos en la lucha contra la desnutrición, la IDI podría hacer que los congresistas trabajen activamente con las agencias de cooperación, ciudadanos organizados y grupos de interés pertinentes en la formulación y el debate de las leyes, tales como la Ley Especial de Lactancia Materna. La IDI también debe continuar con sus esfuerzos por identificar, encargar e incorporar en los debates legislativos investigaciones académicas pertinentes sobre los factores que contribuirían a la reducción de la desnutrición infantil y la pobreza. 2. Retener y ascender a los servidores civiles y el personal técnico de entidades públicas y organizaciones no gubernamentales. La IDI podría promover una clara separación de funciones y una coordinación interna para facilitar el trabajo de las entidades especializadas (MCLCP, MIMDES, Salud y ST-CIAS). La Iniciativa también podría ayudar a diseñar programas de capacitación específicos para ampliar la experiencia acumulada de los funcionarios públicos en áreas clave como el Presupuesto por Resultados. Del mismo modo, la Iniciativa podría ayudar a identificar y conservar una lista de expertos en políticas relacionadas con iniciativas de nutrición, apoyar las iniciativas que el gobierno está llevando a cabo para mejorar su competencia técnica por medio de programas de intercambio profesional (SERVIR).

99Desafíos económicos 1. Contribuir al debate de mecanismos que permitan la asignación de fondos del MEF con más flexibilidad con miras a reparar las desigualdades económicas y las deficiencias en la pericia técnica. Para ello, la IDI podría abogar por un mayor apoyo técnico por parte del MEF de tal manera que ayude a las regiones a preparar sus estimaciones presupuestarias y usar con eficiencia los fondos asignados a ellas. La IDI también podría

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seguir proporcionando financiamiento complementario para apoyar iniciativas nuevas o adicionales que no estén consideradas originalmente en el plan del PPR, dando así a los gobiernos locales la posibilidad de ejecutar proyectos pilotos. 2. Considerar un sistema de fondos de contrapartida que dé a los gobiernos locales incentivos financieros para mejorar su desempeño. La IDI podría agrupar una determinada cantidad de fondos del programa, pero establecería criterios comunes de condicionalidad que el gobierno tendría que cumplir para recibir los desembolsos. Los fondos de contrapartida darían a los gobiernos regionales y locales mayor flexibilidad para implementar iniciativas de acuerdo a las prioridades contextualizadas en materia de políticas y, al mismo tiempo, tendrían que rendir cuentas del uso responsable de los fondos.

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RESUMEN

El porcentaje de niños, de bajo peso a escala mundial, se redujo de 31%, en 1990, a 26%, en 2008 (UNICEF 2010). Sin embargo, el progreso continúa siendo lento y muy desigual. La mitad de los países han hecho progresos en la lucha contra el hambre, pero los niveles de desnutrición no han disminuido en 28 y se han elevado en 24 de ellos. El caso del Perú, al parecer, es una promisoria excepción a la regla. Con el apoyo de CARE, otras organizaciones de la sociedad civil y la comunidad donante, el gobierno peruano generó el impulso político necesario para superar obstáculos y crear estructuras y mecanismos de coordinación nacionales, aumentar el gasto público (y privado) en programas encaminados a combatir la desnutrición y alinear los programas sociales con la Estrategia Nacional de intervención articulada de lucha contra la pobreza y desnutrición crónica infantil CRECER. Ello supuso incorporar condiciones a cumplir como llevar a los niños a su control periódico de crecimiento y desarrollo en el Programa de Transferencias Condicionadas de Efectivo JUNTOS. El sistema de asistencia internacional también se alineó alrededor de CRECER. Tras diez años sin producirse prácticamente ningún cambio en las tasas de desnutrición crónica infantil (retardo del crecimiento), (25.8% en 1996 y 22.9% en 2005. Las tasas de desnutrición en zonas rurales bajaron de 40.4% a 40.1%), el cambio de estrategia comenzó a producir resultados: las tasas de desnutrición se redujeron a 17.9% entre 2005 y 2010. Las reducciones ocurrieron principalmente en áreas rurales donde las tasas de desnutrición se caracterizan por ser muy elevadas (de 40.1% en 2005 a 31.3% en 2010) según el Centro Nacional de Estadísticas de la Salud (NCHS). En la actualidad, más de 130,000 niños menores de cinco años no sufren de desnutrición crónica. En efecto, existen razones de peso para afirmar que estos cambios no habrían ocurrido sin la creación de la Iniciativa contra la Desnutrición Infantil, a inicios de 2006, ni las acciones de incidencia con las que logró que 10 candidatos a la Presidencia del Perú firmasen un acta en la que se comprometían a reducir la desnutrición infantil en niños menores de 5 años en un 5 por ciento (“5 por 5 por 5”), seguido del apoyo brindado posteriormente al nuevo gobierno para cumplir tal compromiso. Este informe documenta y sistematiza la experiencia reciente del Perú en la lucha contra la desnutrición. Mediante un examen intenso de la evidencia cualitativa y cuantitativa, este informe plantea que el éxito no se explica por la presencia de cambios socioeconómicos favorables en el país, y explora los determinantes políticos del éxito en tres dimensiones: a) horizontalmente, examina los esfuerzos del gobierno para formar coaliciones políticas entre representantes de entidades públicas y organizaciones no gubernamentales; b)examina la integración vertical de las agencias y programas entre los gobiernos nacional, regionales y municipales, y c)analiza la asignación de los recursos del Estado para financiar la iniciativa de nutrición del gobierno. Para terminar, el informe identifica desafíos notables para asegurar la sostenibilidad de la iniciativa en el largo plazo y expone recomendaciones políticas y lecciones sobre intercambio de conocimiento que podrían ser de utilidad para los gobiernos del sur, agencias donantes y organizaciones de la sociedad civil.

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INTRODUCCIÓN

Entre 1995 y 2005, las tasas de desnutrición en el Perú se mantuvieron prácticamente estáticas, disminuyendo de 25.8% a sólo 22.9%. Pero en el periodo comprendido entre 2005 y 2010, estas tasas descendieron a 17.9% con una mayor rapidez, registrándose una reducción mayor en las áreas rurales (40.1% a 31.3%). Este informe formula las siguientes preguntas: ¿Por qué se aceleró la tasa? y ¿cuáles fueron los impulsores de economía política que produjeron este éxito? El informe plantea que el éxito del gobierno en la reducción de la desnutrición tuvo menos relación con factores estructurales, tales como el crecimiento económico o el auge de las materias primas. En cambio, las mejoras en la nutrición parecen estar relacionadas con: 1) mayores esfuerzos del gobierno para crear estructuras y mecanismos de coordinación nacional, 2) un mayor gasto público (y privado) focalizado en programas de nutrición, y 3) alineación de los programas sociales con la estrategia nacional CRECER. Uno de los programas sociales emblemáticos relacionados con la reducción de las tasas de desnutrición es JUNTOS, programa de transferencias condicionadas de efectivo para los hogares más pobres, principalmente de las zonas rurales. Una de las características más saltantes del éxito obtenido en el Perú es el papel decisivo del sistema de asistencia internacional y las organizaciones de la sociedad civil en la creación de la Iniciativa contra la Desnutrición Infantil (IDI), a principios de 2006, que reconoció la naturaleza multicausal de la problemática y cabildeó con efectividad al gobierno para priorizar la asignación de recursos y la formulación de políticas contra la desnutrición crónica infantil. La Iniciativa contribuyó al diseño, implementación y diseminación de los esfuerzos del gobierno en la lucha contra la desnutrición. Asimismo, brindó asesoramiento programático, proporcionó asistencia técnica oportuna para la eficiente implementación del programa y generó el impulso político necesario para lograr que diez candidatos a la Presidencia del Perú firmasen, en 2006, un acta en la que se comprometían a reducir la desnutrición crónica en niños menores de cinco años, en un 5 por ciento (“5 por 5 por 5”).

Enfoque y metodología Este estudio aplica un análisis de economía política para documentar el éxito en la adopción de reformas políticas y analiza sus perspectivas de sostenibilidad en el largo plazo. Se afirma que el éxito en los cambios de política ocurre cuando un determinado número de jugadores con veto comparten preferencias políticas similares (Tsebelis 2002). Puede producirse un cambio rápido en las políticas cuando los responsables de

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las mismas delegan autoridad a un sólo líder o artífice de la agenda, pero las nuevas políticas se pueden aplicar y mantener sólo cuando otros actores obtienen un beneficio directo y visible de este tipo de cambio en el largo plazo. A menudo, los responsables de las políticas tienen que formar coaliciones de reforma con otros actores (electos y no electos en los diferentes niveles de gobierno) para garantizar que los actores nuevos se comprometan a apoyar la nueva política. Aplicando la teoría de los jugadores con veto, este informe analiza dos dimensiones en las que se podrían haber formado coaliciones de reforma. Horizontalmente, explora si el gobierno se esforzó en afianzar las coaliciones de reforma con representantes de los diversos sectores y organizaciones no gubernamentales. Verticalmente, analiza si el gobierno intentó promover cambios de política en el territorio nacional y en los territorios subnacionales, examinando hasta qué punto los actores colaboraron unos con otros para cumplir las metas en materia de nutrición. Además de estas dos dimensiones, el informe analiza la naturaleza y asignación de recursos financieros y presupuestarios para financiar la iniciativa de nutrición del gobierno. Para documentar las estrategias de éxito, el informe combina información cualitativa detallada y específica sobre los esfuerzos del gobierno para combatir la desnutrición crónica, con información cuantitativa comparativa y objetiva sobre la dinámica existente. Cualitativamente, el estudio se basa en entrevistas realizadas a los actores durante una visita a Lima y Ayacucho, entre el 8 y 15 de noviembre de 2010. El objetivo de las entrevistas era explorar y entender los esfuerzos de coordinación y la dinámica política en torno a este exitoso esfuerzo de nutrición (ver cuestionario en el Apéndice). Entrevistamos a un total de 26 personas seleccionadas de un gran número de autoridades públicas electas y no electas, organizaciones no gubernamentales y agencias de cooperación; así como gobiernos regionales y locales de Ayacucho y Lima (ver lista completa en el Apéndice). Algunos de estos actores fueron jugadores claves del gobierno nacional (Ministerios y programas ejecutores), autoridades públicas electas (legisladores, presidentes regionales y alcaldes municipales), agencias donantes y de asistencia técnica (USAID, UNICEF, Banco Mundial) y organizaciones de investigación y de la sociedad civil como IEP, PRISMA, IIN y CARE. Además de la información cualitativa, el estudio documenta y analiza datos secundarios sobre nutrición y seguridad alimentaria obtenidos de informes publicados por el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI), el Censo Nacional, documentos de proyectos financiados por donantes, documentos e informes de estrategia del gobierno, y estudios de sistematización desde 1998.

Esquema del informe La primera sección documenta la magnitud y las tendencias generales de la reducción de la desnutrición crónica, y examina el alcance de la reducción y explicaciones alternativas para ésta. La segunda sección documenta brevemente la evolución de las políticas sociales en el Perú desde los años 90. La tercera sección explica en qué se diferencia la actual estrategia del gobierno del modelo anterior y se concentra en los dos programas emblemáticos de política social: CRECER (Estrategia Nacional de Intervención Articulada de Lucha contra la Pobreza y la Desnutrición Crónica Infantil) y JUNTOS (Programa de Transferencias Condicionadas a los Más Pobres). La cuarta sección discute en mayor detalle la “economía política para reducir la desnutrición” en el Perú, prestando especial atención a la creación de la Iniciativa contra la Desnutrición Infantil (IDI), y su papel en la coordinación de numerosos actores, la provisión de pericia técnica y los esfuerzos realizados para asegurar una mayor visibilidad pública y un mayor compromiso político en torno a la Iniciativa. Esta sección hace hincapié en las tres dimensiones cruciales: la articulación “horizontal” entre los sectores,

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la coordinación “vertical” entre las diversas unidades territoriales, y la “estimación de costos” de la estrategia nacional de lucha contra la desnutrición en base al presupuesto por resultados. La quinta sección explora los desafíos para la sostenibilidad del esfuerzo del gobierno, y la última parte expone recomendaciones políticas y lecciones sobre intercambio de conocimiento respecto al éxito obtenido, que podrían resultarles útiles a los gobiernos del sur, agencias donantes y organizaciones de la sociedad civil.

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1.TENDENCIAS MUNDIALES Y REDUCCIÓN DE LA DESNUTRICIÓN EN EL PERÚ

Esta sección analiza la magnitud y validez de las mejoras registradas en la nutrición explorando si tales mejoras son sustanciales desde una perspectiva histórica y comparativa. Desde una perspectiva histórica, examinamos los cambios que se produjeron en la nutrición en distintos periodos históricos a partir de 1975. Desde una perspectiva comparativa, nos basamos en una comparación con otros países latinoamericanos. Lo más importante es que esta sección comienza explorando el impacto de ciertos factores socioeconómicos tales como el crecimiento económico, transferencias fiscales, desarrollo urbano, mejora en el acceso a servicios básicos y alivio de la pobrez sobre la reducción de la desnutrición crónica. La evidencia aportada no indica que el éxito ostensible en el Perú sea una función directa del efecto “ingresos”. La falta de evidencia en las explicaciones estructurales nos lleva a explorar en la siguiente sección las explicaciones del éxito en términos de economía política, que guardan relación con las estrategias efectivas de gobierno.

¿Cuál es la magnitud de la reducción de la desnutrición crónica en el Perú? Existen tres indicadores distintos de desnutrición. La emaciación (peso bajo para la talla) es un indicador de déficit de peso, generalmente a consecuencia de un desastre. El retardo del crecimiento (talla baja para la edad) es un indicador de carencia acumulativa y crónica de nutrientes. El peso inferior al normal (peso bajo para la edad) es una combinación de los dos indicadores y a menudo se usa como indicador general. La desnutrición es causada por la interacción de una dieta pobre y las infecciones, que se basa en la conjugación de la inseguridad alimentaria en el hogar, malas prácticas de alimentación y cuidado de los hijos, y un frágil entorno de salud. En la actualidad, el problema principal en el Perú es la desnutrición crónica, medida como el retardo de crecimiento entre niños menores de cinco años. Esta problemática, también conocida como atrofia del crecimiento, es una manifestación de desnutrición prolongada que está asociada a efectos adversos para la salud, educativos y económicos (el último citado reduce la productividad y los recursos tanto a nivel familiar como a nivel nacional). En este informe, las alusiones a la desnutrición crónica se refieren al retardo del crecimiento a menos que se indique lo contrario. Perú registró, entre 2005 y 2010, una reducción total del 5% en la desnutrición crónica infantil, de 22.9% a 17.9%, según el Centro Nacional de Estadísticas de la Salud (NCHS).2

2.

El año 2005 se tomó como punto de partida para establecer las metas para reducir las tasas de desnutrición crónica infantil en el Perú.

21

ANÁLISIS DEL ÉXITO EN LA LUCHA CONTRA LA DESNUTRICIÓN EN EL PERÚ

La desnutrición en las zonas urbanas se elevó ligeramente a 10.1%, pero en las zonas rurales se registró una reducción del 8.8%, de 40.1 a 31.3%, durante el quinquenio comprendido entre 2005 y 2010 (INEI 2010).3

Perú desde una perspectiva comparativa El gráfico de la página (Figura 1) muestra la prevalencia de la desnutrición crónica entre niños menores de 5 años en base a las cifras oficiales más recientes de cada país de América Latina y el Caribe. Para dar un sentido comparativo, el gráfico también muestra los índices de crecimiento promedio del PBI de estos países entre 2000 y 2009. Según estos datos, el Perú tenía, en 2008, una de las tasas de desnutrición más altas de la región (29.8%) conforme al patrón de crecimiento infantil de la Organización Mundial de la Salud, es decir más de 7 puntos por encima del promedio regional (22.3%). Esta prevalencia es especialmente significativa si se toma en cuenta que el Perú era la segunda economía de más rápido crecimiento en la región después de Panamá y ligeramente por encima de República Dominicana, dos países con tasas de desnutrición crónica bajas en los últimos años (23.7% y 9.8%, respectivamente). Figura 1: Tasas de crecimiento promedio del PBI (2000-2009) y prevalencia de la desnutrición crónica (datos de los últimos años). América Latina y el Caribe

Guatemala (2002) Honduras (2005) Haití (2005) Perú (2008) Bolivia (2008) Panamá (2003) Promedio Nicaragua (2006) El Salvador (2008) Colombia (2005) México (2006) República Dominicana (2007) Brasil (2007) Costa Rica (2009) 0

10

Crecimiento promedio del PBI 2000-9(%)

20

30

40

50

60

Prevalencia de desnutrición crónica (%)

Fuentes: información sobre desnutrición crónica – análisis de datos sobre DHS de la OMS y encuestas de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, Boletín de la Organización Mundial de la Salud 2011; 89:22–30. Información sobre el PBI – Banco Mundial. 3.

22

Hay dos importantes fuentes de información en el Perú, una es la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) y la otra es la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES). La información obtenida de la ENAHO muestra una reducción de 28% a 23.8% desde 2005 hasta 2009: una reducción de 4.2% a nivel nacional, con un descenso de 6.8 % en las zonas rurales (47.1% a 40.3%), y un aumento de 0.7% en la desnutrición urbana (13.5% a 14.2%). La mayor parte de los datos usados y reportados pertenecen a ENDES, ya que ofrece una serie de datos más uniformes y de largo plazo, en comparación con ENAHO que ajustó la serie de datos después de 2004, luego de introducir correcciones metodológicas.

ANÁLISIS DEL ÉXITO EN LA LUCHA CONTRA LA DESNUTRICIÓN EN EL PERÚ

Evolución histórica y desempeño comparativo El análisis histórico de los cambios relacionados con la nutrición en el Perú a lo largo del tiempo, revela por lo menos tres periodos de cambio que se presentan en la Figura 2: a) reducción constante de la desnutrición entre el inicio de la serie cronológica en 1975 hasta el primer gobierno de Alberto Fujimori en 1996; b) estancamiento relativo del desempeño entre 1996 y 2005, y c) nuevos avances después de 2005.4 Figura 2: Desnutrición crónica infantil en Perú, 1975-2010 60

50

40

30

20

2009

2007

2005

2003

2001

1999

1997

1995

1993

1991

1989

1987

1985

1983

1981

1979

1977

0

1975

10

Urbano Nacional Rural Fuentes: ENDES (INEI), 1992-2009, Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (Instituto Nacional de Estadística e Informática) 1984; Encuesta Nacional del Poblador Peruano. (Ministerio de Salud, Instituto de Nutrición) 1975.

El primer periodo podría explicarse principalmente por la gran modernización socioeconómica que el país atravesó, destacando factores tales como el aumento de la migración a las ciudades, mayor acceso a la educación, y mejor infraestructura, entre otros. A finales de los años 80, el aumento de la desnutrición en las zonas urbanas coincidió con el descenso de la desnutrición en las áreas rurales. Esto podría guardar relación con la fase aguda del violento conflicto armado que incentivó la migración rural-urbana, generando de este modo mucha pobreza en las ciudades del país. La atenuación del conflicto a principios de los 4.

Desde 1975 hasta 1992, el descenso porcentual a nivel nacional fue (39.7-36.5)/17 años ó 0.188 por ciento al año. Para el periodo comprendido entre 1996 y 2005, la tasa correspondiente fue (25.8-22.9)/9 ó 0.3 por ciento al año, y para el periodo comprendido entre 2005 y 2009 fue (22.9-17.9)/4 o 1.3 por ciento al año. Por lo tanto, entre 1996 y 2005 la tasa de cambio fue ligeramente mayor que en el pasado (a excepción de la drástica caída entre 1992 y 1996) y sustancialmente menor que en el futuro. La diferencia entre los cambios en las tasas de desnutrición en las áreas rurales es particularmente notoria entre los periodos 1996-2005 y 2005-2009.

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ANÁLISIS DEL ÉXITO EN LA LUCHA CONTRA LA DESNUTRICIÓN EN EL PERÚ

años 90 coincidió con la reactivación del país como resultado de reformas estructurales y el restablecimiento del gasto social. Esta combinación provocó una reducción sin precedentes en los indicadores de la desnutrición durante la primera mitad de los años 90. Sin embargo, en los siguientes diez años no hubo cambios importantes en los indicadores de desnutrición; aunque se registró una reducción importante de la desnutrición urbana (de 16.2% en 1995 a 9.9% en 2005), la desnutrición rural se mantuvo prácticamente estable (40.4% a 40.1%), frenando con ello el indicador nacional. Las tasas de desnutrición rural y nacional comenzaron a reducirse una vez más después de 2005, a pesar del breve crecimiento del indicador urbano para ese periodo.5 Un análisis detenido de la reducción después de 2005, y un planteamiento importante de este informe, sugiere que la reducción podría atribuirse a la introducción del Programa JUNTOS y el Seguro Integral de Salud (SIS) en 2005, la creación de Estrategia Nacional de Intervención Articulada de Lucha contra la Pobreza y Desnutrición Crónica Infantil CRECER, en junio de 2007, y la adopción del enfoque “presupuesto por resultados” en 2008. Todas estas intervenciones de gobierno destacaron la lucha contra la desnutrición como una prioridad central. Figura 3: Proporción de niños menores de 5 años con desnutrición crónica, por región (2009)

Huancavelica Huánuco Cajamarca Cusco Ayacucho Junín Apurímac Pasco Loreto Ucayali Ancash Amazonas La Libertad San Martín Puno PERú Piura Lambayeque Tumbes Arequipa Madre de Dios Ica Lima Moquegua Tacna 0

2.1

5.4 4.2

5

10.0 8.5 8.4 8.1

10

12.9

15

23.7 23.3 23.1 22.2 21.1 20.9 19.8 18.3 16.0

20

25

42.9

32.7 31.9 31.7 31.2 28.8 28.5 28.5

30

35

40

45

50

Porcentaje

Fuente: INEI – Encuesta Demográfica y de Salud Familiar - ENDES 2009.

5.

24

Según los datos del Censo Nacional 2007: XI de Población, el 75.9% de la población peruana vive en zonas urbana, mientras que el 24,1% en zonas rurales. En términos relativos, esto significa que los progresos en las zonas urbanas fueron considerables, pero la diferencia tal vez no sea significativa en términos absolutos.

ANÁLISIS DEL ÉXITO EN LA LUCHA CONTRA LA DESNUTRICIÓN EN EL PERÚ

La situación de la desnutrición a nivel subnacional pone de manifiesto una gran disparidad en las tasas. En primer lugar, existe una marcada brecha entre el centro y la periferia: la tasa de desnutrición de Lima, la capital, se encuentra entre las más bajas en comparación con otros departamentos. Por otro lado, Huancavelica tiene una tasa de desnutrición comparable a las de países africanos como Burundi, Madagascar o Malawi (UNICEF 2009). Las regiones de la sierra (Cajamarca, Cusco, Ayacucho) y las ubicadas en la selva (Loreto, Ucayali, Amazonas y San Martín) están bastante rezagadas con respecto a las regiones de la costa (Lima, Ica, Tumbes). Curiosamente, no parece haber un cambio significativo entre las regiones mineras que se beneficiaron en gran medida con los ingresos provenientes del auge de las materias primas (Cajamarca) y las regiones que no eran elegibles para las transferencias adicionales (Ayacucho). En ambos casos, las tasas promedio de desnutrición eran superiores al 31%.

Determinantes socioeconómicos del cambio Figura 4: Cambio en la desnutrición crónica infantil (2009)6 versus crecimiento del PBI regional (2000-2009) y gasto público por región (2005-2009)7. Apurímac Amazonas Cusco Áncash Cajamarca Lambayeque Huancavelica Ucayali Madre de Dios Huánuco Puno Loreto Piura La Libertad Moquegua Ica Arequipa Tacna Tumbes Lima Junín Ayacucho San Martín Pasco 0

50

100

150

200

250

% de reducción en la desnutrición crónica 2000-2009 % de cambio en el PBI regional 2005-9 % de cambio en el gasto público por región, 2005-2009

Fuentes: Crecimiento del PBI regional - 2003, 2010. Gasto público-Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) Desnutrición crónica infantil – ENDES 2000, ENDES Continua 2005, ENDES 2007 (línea de base-PPE-PAN), ENDES 2009-INEI.

6.

Las cifras se refieren a niños entre 0 y 59 meses de edad al momento del estudio. Cada índice está en términos de desviaciones estándar del promedio internacional

7.

No se dispone cifras del gasto público regional con anterioridad a 2005.

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ANÁLISIS DEL ÉXITO EN LA LUCHA CONTRA LA DESNUTRICIÓN EN EL PERÚ

¿La reducción significativa de las tasas de desnutrición está asociada a mejoras sustanciales en el ámbito socioeconómico, como el crecimiento económico, mayores transferencias fiscales, influencia de los ingresos provenientes de la minería o reducción general de la pobreza? Esta sección compara algunos de los indicadores más relevantes para entender si tales mejoras guardan relación alguna con las condiciones estructurales o con estrategias de gobierno deliberadas y efectivas. Las siguientes comparaciones que muestran las tasas de desnutrición crónica infantil reflejan una combinación de datos censales e intercensales obtenidos de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES). Los datos de desnutrición crónica a nivel regional se recogieron en 2000, realizándose mayores estudios de línea base en 2007 y 2009. Figura 5: Impuestos de las actividades extractivas recibidos por lso gobiernos regionales y locales (2001-9)8/ cambio en la desnutrición infantil (2000-9), valores registrados.

Apurímac Amazonas Cusco Áncash Cajamarca Lambayeque Huancavelica Ucayali Madre de Dios Huánuco Puno Loreto Piura La Libertad Moquegua Ica Arequipa Tacna Tumbes Lima Junín Ayacucho San Martín Pasco 0

50

100

150

200

% de reducción en la desnutrición crónica 2000-9 (valores registrados % de cambio anual promedio en ingresos fiscales, 2001-9 (valores registrados)

Fuentes: minería: Ministerio de Economía y Finanzas - Portal de Transparencia Económica; petróleo y gas: PERUPETRO - Área de Desarrollo y Producción.

Según el INEI, el Perú tuvo la segunda tasa de crecimiento económico más alto en América Latina y el Caribe entre 2002 y 2007, y su presupuesto público por poco se duplicó entre 2000 y 2010 (Tanaka y Vera 2010). En vista de las disparidades en los periodos de datos disponibles, resulta difícil afirmar que exista un vínculo inequívoco entre el cambio promedio en las tasas de crecimiento económico, el gasto fiscal y los cambios en las tasas de desnutrición cuando se desagregan por región. Como se ilustra en el gráfico (Figura 4), las tres variables no están relacionadas ya que hay tres regiones con aproximadamente 100% de cambios en el gasto público entre 2005 y 2009 (Cusco, Huánuco y San Martín) que muestran cambios muy 8.

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No se dispone de información sobre los ingresos obtenidos por las regiones, en 2000, como resultado de las actividades extractivas.

ANÁLISIS DEL ÉXITO EN LA LUCHA CONTRA LA DESNUTRICIÓN EN EL PERÚ

diferentes en las tasas de desnutrición crónica infantil. Se puede efectuar una comparación similar con las regiones tomando sus tasas de crecimiento económico promedio, pero no existe relación alguna con un mejor desempeño en materia de nutrición. El cálculo de los coeficientes de correlación por rangos de Spearman (no incluido en la Figura 4) confirma que ninguno de estos factores, el crecimiento del PBI ni el gasto público, está correlacionado de manera significativamente con las reducciones en la desnutrición crónica (los coeficientes son -0.1726 y -0.0839 respectivamente, y ninguno es significativo al nivel del 10%). En el gráfico anterior (Figura 5) se examina si la transferencia de los ingresos provenientes de la minería contribuyó a la reducción de la desnutrición infantil. El gráfico muestra los ingresos que cada región recibió de las actividades mineras como resultado de la recaudación de impuestos de empresas mineras privadas. Se previó que las regiones que recibían ingresos extraordinarios durante el auge de las materias primas mejorarían sustancialmente sus indicadores de nutrición en comparación con otras regiones que no recibirían ingresos extraordinarios. Los datos emplean valores registrados porque ciertas regiones (Piura, Ayacucho y Amazonas) presentaron incrementos repentinos en sus ingresos por las actividades extractivas durante este periodo. El coeficiente de correlación por rangos de Spearman (de 0.2114, no significativo a nivel del 10%) muestra la falta de relación clara entre los ingresos mineros y las reducciones de la desnutrición infantil, siendo San Martín y Pasco las regiones que tuvieron el peor desempeño. Figura 6: Cambio en la desnutrición infantil (2000-9)9 / crecimiento de la población urbana (1993-2007), por región

Apurímac Amazonas Cusco Áncash Cajamarca Lambayeque Huancavelica Ucayali Madre de Dios Huánuco Puno Loreto Piura La Libertad Moquegua Ica Arequipa Tacna Tumbes Lima Junín Ayacucho San Martín Pasco -5

0

5

10

15

20

% de cambio en la población urbana 1993-2007 % de reducción en la desnutrición crónica 2000-2009 Fuentes: Desarrollo urbano - INEI - Censos Nacionales de Población y Vivienda 1993 y 2007. Desnutrición crónica infantil – ENDES 2000, ENDES Continua 2005, ENDES 2007 (línea de base-PPE-PAN), ENDES 2009INEI. 9.

Datos sobre desnutrición recolectados en 2000, 2007 y 2009. Las cifras se refieren a niños entre 0 y 59 meses de edad en el momento de la encuesta. Cada índice está en términos de desviaciones estándar del promedio internacional.

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ANÁLISIS DEL ÉXITO EN LA LUCHA CONTRA LA DESNUTRICIÓN EN EL PERÚ

Otra comparación relevante es explorar si hay mayores probabilidades de que se produzcan mejoras en la nutrición en las áreas urbanas. Durante las tres décadas pasadas, el desarrollo urbano fue especialmente marcado en las grandes áreas urbanas. Ellas recibieron innumerables inmigrantes rurales de las regiones andinas de Ayacucho y de los territorios Quechua y Ashaninka, quienes, en muchos casos, huían de los violentos conflictos políticos en los años 80 y 90. El crecimiento de las ciudades y la correspondiente disminución de la población rural hicieron que la participación política se redujera en las áreas rurales y aumentara en las zonas urbanas, marginando aun más a los grupos rurales pobres y exacerbando las inequidades espaciales. El vínculo entre un mayor desarrollo urbano y una mejor nutrición parece bastante frágil sobre la base de los datos disponibles (Figura 6), en parte porque los datos sobre desarrollo urbano se recolectaron a nivel regional y corresponden al periodo 1993-2007, mientras que los datos sobre desnutrición crónica infantil se recolectaron en 2000, 2007 y 2009. En cualquier caso, un coeficiente débil de correlación por rangos Spearman de 0.3293 (no significativo a nivel del 10%) sugiere que no hay evidencia suficiente para establecer una asociación empírica en las variables. Figura 7: Cambio en la desnutrición infantil (2000-9) / nivel de pobreza regional (2001-9)10

Apurímac Amazonas Cusco Áncash Cajamarca Lambayeque Huancavelica Ucayali Madre de Dios Huánuco Puno Loreto Piura La Libertad Moquegua Ica Arequipa Tacna Lima Tumbes Junín Ayacucho San Martín Pasco -10

0

10

20

30

40

50

60

70

% de reducción de la pobreza 2001-9 % de reducción de la desnutrición crónica 2000-9

Fuentes: Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) - Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO), Anual 2004-2009. 2002-3 Instituto Nacional de Estadística e Informática Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) IV trimestre 2002 y anual 2003 Mayo/2004 Abril. 2001 INEI-Encuesta Nacional de Hogares - IV Trimestre de 2001.

10. No se dispone de datos sobre pobreza a nivel regional, correspondientes al año 2000.

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ANÁLISIS DEL ÉXITO EN LA LUCHA CONTRA LA DESNUTRICIÓN EN EL PERÚ

La Figura 7 presenta una relación positiva entre los cambios en la desnutrición infantil y los cambios en los niveles de pobreza por región. El coeficiente de correlación de rangos de Spearman es -0.6832, que es bastante significativo (al nivel de 0.001). Esto significa que en general las regiones que redujeron sus niveles de pobreza también tuvieron posibilidades de reducir sus tasas de desnutrición. Sin embargo, un análisis más detenido de los datos revela que ciertas regiones (San Martín y Pasco) hicieron importantes progresos en la reducción de la pobreza pero se desempeñaron deficientemente en cuanto a la reducción de la desnutrición, mientras que en otras regiones (Apurímac) se redujo la desnutrición en mayor proporción que la pobreza. La evidencia empírica presentada concuerda con la hipótesis principal de este informe que los cambios socioeconómicos en el Perú en las últimas décadas, incluido el crecimiento económico, el auge de las materias primas y el proceso de desarrollo urbano, no están directamente relacionados con la mejora de los indicadores de nutrición infantil observada desde 2005. La sección siguiente de este informe se concentra en factores adicionales que contribuyeron a reducir la tasa de nutrición, incluyendo el diseño, la coordinación e implementación de una estrategia nacional para reducir la desnutrición en el Perú. La siguiente sección hace un breve repaso de las políticas pasadas y recientes para atacar la desnutrición, y la sección subsiguiente destaca el papel de los factores políticos que contribuyeron al éxito de la estrategia, incluida la coordinación horizontal entre los diversos sectores del gobierno y la integración vertical de las jurisdicciones territoriales (nacional, regional y municipal).

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2. El contexto peruano: políticas sociales 1985-2010

Durante los últimos cinco años, el Perú ha sido una de las economías sudamericanas de crecimiento más rápido, registrando tasas promedio de crecimiento del PBI cercanas al 7% a pesar de la recesión económica mundial. Este crecimiento estuvo impulsado por el fuerte aumento en los precios de los minerales, principales productos que exporta el Perú, pero el país también se convirtió en exportador líder de bienes de consumo tales como prendas de vestir y productos agrícolas, incluyendo frutas y verduras. Durante este periodo, tanto la inversión privada como el consumo interno crecieron con rapidez (la primera 20% anual y el segundo 9.2%) (The Economist 2008). El Perú también mantuvo, en 2008, un superávit presupuestario y una fuerte tasa de ahorro (24% anual del PBI), a pesar de la elevada tasa de inflación ocasionada por el alza en los precios de los alimentos y el combustible a nivel mundial. Esta mejora del panorama económico contribuyó a una mejor clasificación de crédito del país (The Economist 2008). No obstante, el crecimiento económico sin precedentes no permitió subsanar desigualdades sociales y económicas más profundas. Al distribuirse la nueva riqueza de manera irregular, la desigualdad social aumentó y las poblaciones de la sierra y la selva no recibieron los mismos beneficios que las poblaciones de la costa. En la región andina, por ejemplo, la pobreza se mantiene en 70%, la mayor parte de la población indígena se dedica a la agricultura de subsistencia y sólo una pequeña parte de la población son trabajadores remunerados (27% en la región de Apurímac) en comparación con la fuerza laboral remunerada en Lima (60%) (The Economist 2008). La brecha entre el sector formal e informal es un factor importante que contribuye a multiplicar las desigualdades económicas. Si bien los salaries percibidos en puestos de trabajo del sector formal se están elevando en una economía más fuerte, el sector informal continúa empleando a la mayor parte de la población pobre, cuyos salarios no aumentan a nivel nacional. El crecimiento reciente de la economía peruana también ocurre en el contexto de instituciones políticas muy frágiles. En general, el Estado carece de legitimidad institucional y de partidos políticos que representen y agreguen de manera eficiente las demandas del público. Durante el mandato de Alberto Fujimori (1990-2000), se implementaron reformas estructurales con el fin de fortalecer la burocracia estatal y mejorar su capacidad para manejar las finanzas públicas, promover el crecimiento económico y proveer servicios a los pobres. Sin embargo, Tanaka y Vera (2010) plantean que la formulación de políticas en el país podría calificarse de “neo-dualista”, ya que existen incentivos económicos que apoyan la formulación de políticas moderadas y tecnocráticas a nivel nacional, pero este estilo se contrapone a expresiones de descontento más radicalizadas con las que se identifican los ciudadanos que continúan sintiéndose marginados y excluidos del crecimiento y la prosperidad imperantes a nivel local. La percepción de la exclusión social y política ha

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ANÁLISIS DEL ÉXITO EN LA LUCHA CONTRA LA DESNUTRICIÓN EN EL PERÚ

provocado, entre los grupos pobres, mayor resentimiento y desconfianza en el gobierno, y ha alimentando aun más los conflictos sociales y la preferencia por opciones antisistema y candidatos outsider. Los bajos niveles de confianza en las instituciones públicas se recogen en el estudio realizado por la ONG Latinobarómetro, en 2008, el cual revela que el Perú posee el más bajo nivel de confianza pública en su congreso y sus partidos políticos en toda América Latina. Los niveles de aprobación presidencial de los dos últimos presidentes del Perú, Alejandro Toledo (2001-2006) y Alan García (2006-2011), han sido paradójicamente bajos dado el rápido aumento de prosperidad en el país que superó con creces el de países con presidentes más populares, como Venezuela y Bolivia. Desde esta perspectiva, la configuración política e institucional no ofreció un escenario favorable para promover los cambios radicales necesarios para mejorar la cobertura y calidad de los servicios públicos provistos en el país. Esta sección explora, sin realizar un análisis histórico detallado, la evolución de las políticas sociales peruanas durante casi tres décadas. La siguiente sección examina brevemente las políticas sociales y de nutrición hasta el año 2000 y la sección final explica los esfuerzos recientes del gobierno, en los que se incluye la adopción del programa de transferencias de efectivo JUNTOS y posteriormente la creación de la estrategia nacional de reducción de la pobreza CRECER.

Seguridad alimentaria y asistencia del Estado El gobierno del Perú tuvo una participación temprana en la lucha contra la desnutrición desde los años 70, primero con la creación de la Oficina Nacional de Apoyo Alimentario (ONAA) en 1972, y después con la creación del Ministerio de Alimentación en 1974. La misión de estas instituciones públicas era básicamente coordinar las donaciones realizadas por programas de asistencia al exterior, pero los esfuerzos del gobierno fueron precarios e incoherentes. El Ministerio de Alimentación cerró sus puertas poco después de su creación y la ONAA terminó coordinando sólo una fracción de la asistencia alimentaria, delegando a las ONG gran parte de la implementación de las actividades de asistencia alimentaria. Durante los años 80, el gobierno jugó un papel más protagónico en la asistencia alimenta con la creación del Programa de Asistencia Directa (PAD) para la asistencia alimentaria basada en el trabajo y el Programa del Vaso de Leche (VdL) con la finalidad de beneficiar a los niños vulnerables menores de seis años. A comienzos de los años 90, los programas de asistencia alimentaria estaban dispersos en entidades públicas distintas, incluida la Presidencia. Más adelante, producto de la integración del PAD y la ONAA, se creó el Programa Nacional de Asistencia Alimentaria (PRONAA) cuyo control directo estuvo a cargo de la Presidencia del Consejo de Ministros (PCM). El PRONAA administró la mayoría de los programas alimentarios, incluido un programa de alimentación directa por medio de Comedores Populares. Estos comedores eran organizaciones vecinales creadas en un principio por iglesias, parroquias u ONG y financiadas con fondos locales para alimentar a la población local (Aguiar et al. 2007). Los Comedores Populares recibieron además el apoyo de USAID a través del Proyecto de Desarrollo Integral con Apoyo Alimentario (PRODIA) como una manera de aliviar la crisis económica de los años 80, habiendo 5,000 comedores en la zona de Lima Metropolitana en 1994 y aproximadamente 13,000 en otras regiones del país, de los cuales alrededor de la mitad eran autogestionados. El Programa del Vaso de Leche no se integró a la administración del PRONAA, continuó recibiendo financiamiento directo del Ministerio de Economía y Finanzas, y fue administrado por los gobiernos municipales. En los años 90, el gobierno aprobó una serie de reformas para destinar fondos a estos programas y proteger a los mismos de la inflación y los cambios políticos.

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En 2002, el Perú estaba gastando US$ 250 millones al año en programas de alimentación y nutrición, pero sin un enfoque integral para atacar las causas de la desnutrición en el país el esfuerzo no bastó para reducir con efectividad las tasas de desnutrición crónica. Más de la mitad del presupuesto de asistencia alimentaria (aproximadamente 59% en 2000) se concentró en los programas del Vaso de Leche y Comedores Populares, a los cuales les siguió el programa de Desayunos Escolares (programa de alimentación dirigido a escolares, que se creó en 1996). A pesar del financiamiento proporcionado por el gobierno, fue poco lo que el programa del Vaso de Leche y el PRONAA lograron en los esfuerzos de reducción de la desnutrición. Como se mencionó en la sección anterior, las tasas de desnutrición crónica descendieron de 36.5% a 25.8% entre 1992 y 1996 pero luego se mantuvieron estables en los siguientes diez años.11 En 2000, el 25.4% de los niños menores de 5 años sufría de desnutrición, principalmente en la sierra (60% del total), la selva (14% del total) y las zonas rurales (46% del total) (Rogers et al. 2002). Un factor que contribuyó fue la deficiente selección de beneficiarios. Por ejemplo, en 2000, el 28% de los distritos con las tasas más altas de desnutrición crónica infantil no recibió servicios nutricionales (del Vaso de Leche o Comedores Populares), mientras que el 47% de los distritos con baja prevalencia de desnutrición crónica sí los recibió. Un factor relacionado fue el escaso acceso a los servicios y las bajas tasas de usuarios. Aunque los servicios de nutrición de ambos programas atendieron aproximadamente al 68 por ciento de las personas pobres en 2005, en realidad sólo el 28 por ciento de las personas elegibles se benefició con estos servicios (Vásquez 2007: 68, citado en Banco Mundial 2009). Además, los comedores del PRONAA no atendieron a muchos de los beneficiarios seleccionados, con una cobertura del 97% pero sólo con 36% de uso (ibid). Otro factor asociado al bajo nivel de éxito fue la existencia de planes de financiamiento insuficientes: por ejemplo, el país aumentó, en los años 90, el número de beneficiarios del programa del Vaso de Leche (para incluir niños de hasta 13 años) sin aumentar el financiamiento del programa (Banco Mundial 2009). Este ejemplo ilustra que el Vaso de Leche había creado clientelas políticas entre las familias con hijos con edades mayores a las del grupo beneficiario inicial. Aunque muchos de los actores entrevistados durante este estudio confirmaron los problemas y las deficiencias del Vaso de Leche, los especialistas rápidamente sacaron a relucir la dificultad política de cortar los fondos destinados a este programa ante las actividades de cabildeo político, activo e influente que se habían llevado a cabo. Como era de esperar, el cambio hacia una nueva articulación de las políticas sociales por parte del gobierno –que se discutirán en la sección siguiente– no tocó la estructura política y el financiamiento del Vaso de Leche. En 2006, el gobierno de Alan García creó el Programa Integral de Nutrición (PIN) que fusionó seis programas de distribución de alimentos implementados por el PRONAA: PACFO, PANFAR, Comedores Infantiles, Desayunos Escolares, Almuerzos Escolares, Comedores de Educación Inicial. Sería inexacto describir los programas de distribución de alimentos como representativos de las políticas nutricionales peruanas. Hubo otras acciones importantes adoptadas por el gobierno que abarcaron intervenciones políticas más amplias entre sectores distintos, como por ejemplo salud, educación, agricultura y saneamiento.12 El propósito de esta sección es 11.

El éxito menor de lo esperado en los indicadores nutricionales se hicieron eco en otros sectores. Entre 1992 y 2000, se lograron progresos en el acceso a los servicios de salud y en las tasas de asistencia escolar y de fertilidad, pero las condiciones de vivienda y el índice de bienes de vivienda mejoraron a duras penas y no produjeron cambios sustanciales en las desigualdades regionales y étnicas (Larrea 2005).

12.

Para un análisis histórico más amplio de las políticas nutricionales en el Perú, consultar “Política Nacional para la Reducción de la Desnutrición Crónica en el Perú” (Instituto Apoyo, Julio 2001) y la Estrategia de Nutrición del Ministerio de Salud (2001).

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ilustrar lo siguiente: a) que los programas de distribución de alimentos continuaron teniendo gran visibilidad entre la población y, por lo tanto, produjeron y mantuvieron un capital político importante, especialmente durante los períodos electorales (el gobierno de Alberto Fujimori obtuvo los máximos beneficios políticos de estos programas), b) que estos programas generalmente promovían poca integración con otros sectores, en los que se incluye salud, saneamiento y educación, y c) que no tuvieron un impacto positivo en la reducción de la desnutrición crónica. Dos de estos elementos, la visibilidad política y cooperación intersectorial, se adaptaron de manera positiva al diseño de la estrategia de nutrición del Perú después de 2006. Este tema se discutirá en las secciones posteriores.

Esfuerzos recientes del gobierno para reducir la desnutrición crónica. Tras la destitución de Fujimori en 2000, el Presidente Interino, Valentín Paniagua (noviembre 2000 a julio 2001), creo, en enero de 2001, la Mesa de Concertación para la Lucha Contra la Pobreza (MCLCP) como un espacio de concertación en el que los actores del Estado y la sociedad civil coordinarían iniciativas encaminadas a reducir la pobreza.13 Cuando Alejandro Toledo asumió la presidencia del país, en 2001, él priorizó la agenda social para reducir la pobreza y mejorar la justicia social reuniendo a representantes del gobierno, la sociedad civil, el sector privado, y agencias donantes internacionales alrededor de la MCLCP. Juntos, estos agentes acordaron reformar la política social, mejorar la provisión de los servicios, y dar mayor participación a los ciudadanos en el diseño, toma de decisiones y planificación financiera de la política social (Banco Mundial 2009). Durante el mandato de Toledo, la nueva política social se fundó en cuatro pilares: en primer lugar, promover la Carta Social del país, cuyas metas eran el empleo universal, el acceso garantizado a los servicios de atención de la salud, la educación y la cultura, así como una mayor rendición de cuentas del gobierno; en segundo lugar, promover los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM); en tercer lugar, involucrar al Acuerdo Nacional, un ente político representativo, en el diseño de políticas orientadas a promover la justicia social; y, en cuarto lugar, fortalecer la estrategia nacional contra la pobreza (en 2004) con la meta de crear una red de protección social, fortalecer la capacidad institucional y humana, y promover la transparencia y la participación ciudadana. Hacia el final de su mandato, Toledo también creó la Estrategia Nacional de Seguridad Alimentaria (ENSA) a cargo de la Presidencia del Consejo de Ministros.14 Aunque no se llegó a poner en marcha esta estrategia, sentó las bases organizacionales y administrativas para la posterior creación de CRECER, y ayudó a formular algunas de las recomendaciones políticas que la IDI15 adoptó más adelante.

99CRECER y la estrategia de reducción de la pobreza La Estrategia Nacional CRECER se creó, en julio de 2007 por un decreto supremo, como una estrategia coordinada para la reducción de la pobreza que articula a todas las entidades públicas de los gobiernos nacional, regionales y locales, el sector privado, la cooperación internacional, y la sociedad civil en general, con la finalidad de promover, facilitar y cumplir las metas de reducción de la pobreza y desarrollo humano.16 La estrategia nacional fue concebida

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13.

Paniagua (Nov-2000 a Jul-2001) había reconocido previamente la complejidad del problema de la desnutrición en el país, y destacó la necesidad de establecer una política de Estado que incorporase la participación de los sectores público y privado, así como de la sociedad civil, en el diseño, la implementación y el monitoreo de la políticas.

14.

Decreto Supremo DS 0068-2006-PCM.

15.

Carlos Rojas, Comunicación Personal, 15 de febrero de 2011.

16.

Decreto Supremo Nº 055 - PCM, publicado el 8 de septiembre de 2007.

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básicamente para reducir la ineficiencia y desarticulación de los programas sociales existentes, ya que se había calculado que aproximadamente S/. 200 millones de los S/.1 mil millones asignados, en 2006, a los programas sociales se destinaban a gastos administrativos (Vargas 2010). En marzo de 2007, el Presidente Alan García puso en marcha el Plan de Reforma de Programas Sociales para mejorar la calidad del gasto social, fusionar e integrar 82 programas públicos existentes en 26 iniciativas concentradas en la pobreza y desnutrición infantil. Las 26 iniciativas estaban relacionadas con la salud maternoinfantil, nutrición, logros en el aprendizaje, acceso a la inscripción de nacimientos, acceso a servicios sociales básicos y oportunidades comerciales, entre otros . Se inició en el 2008 la aplicación del Presupuesto por Resultados (PPR), que introduce un cambio en la forma de hacer el presupuesto público, creándose los programas: articulado nutricional, salud materna neonatal, logros del aprendizaje, acceso a la identidad y acceso a servicios sociales básicos y oportunidades de mercado. Hubo otros programas relacionados con el PPR que se incorporaron en 2010, como por ejemplo manejo del medio ambiente, electricidad en áreas rurales, agua y saneamiento, y telecomunicaciones en áreas rurales. Algunas de las características más saltantes de CRECER representaban un cambio radical en la estrategia política del gobierno para combatir la desnutrición: Ir más allá de la distribución de alimentos. El gobierno no podía abandonar 1. completamente programas de nutrición de alimentos que se consideraban en gran medida ineficientes y clientelistas (como el Vaso de Leche), pero adoptó medidas decisivas destinadas a incluir un grupo de intervenciones políticas más amplias que comprendían mayor capacitación, mejores prácticas de cocina, mejores hábitos de higiene, acceso a agua segura, y uso de transferencias condicionadas de efectivo para apoyar la reducción de la desnutrición. 2. Promover la complementariedad de las intervenciones. A diferencia de otros ámbitos políticos, la nutrición parece reunir múltiples enfoques e intervenciones políticas, generando así pocos conflictos institucionales por enfoques predominantes o preferidos. Esta naturaleza consensual facilitó la coordinación política al interior de las entidades públicas y entre las instituciones públicas y las organizaciones no gubernamentales para alcanzar la complementariedad por medio de la especialización. 3. Descentralizar el ámbito de las intervenciones. La premisa principal es que el gobierno central ya no es el único proveedor de servicios. Por el contrario, el gobierno está realizando esfuerzos sostenidos para transferir las responsabilidades administrativas, financieras y políticas a los gobiernos regionales y municipales. 4. Financiar intervenciones políticas con fondos suficientes. El financiamiento de la estrategia de nutrición del gobierno está preparado en su totalidad con el Presupuesto por Resultados (PPR). Esta estrategia permite a las entidades públicas diseñar, formular y ejecutar políticas de acuerdo a los resultados esperados dando, al mismo tiempo, al MEF la capacidad de vigilar el uso de las asignaciones presupuestarias. El PPR ayuda a orientar el gasto del gobierno y, al mismo tiempo, mejorar la transparencia y la rendición de cuentas en torno a las intervenciones políticas. Uno de los momentos cruciales en la institucionalización de la estrategia para la reducción de la pobreza consistió en el traspaso de la iniciativa del Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social (MIMDES) a la Secretaría Técnica de la Comisión Interministerial de Asuntos Sociales (ST-CIAS), a cargo de la Presidencia del Consejo de Ministros (PCM).17 Aunque CRECER estuvo 17.

Durante esta transición, el subsecretario del MIMDES, Iván Hidalgo, jugó un papel decisivo pues dio a CRECER mayor notoriedad política al interior de CT-CIAS, y facilitó la comunicación con la Iniciativa de Nutrición Infantil (IDI). Carlos Rojas, Comunicación Personal, 15 de febrero de 2011.

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a cargo del PCM, su ejecución a nivel subnacional fue dirigida por los gobiernos regionales y locales. CRECER también requirió la coordinación horizontal entre la sociedad civil, el gobierno y las ONG's (ver gráfico).

Figura 8: Niveles de Coordinación y Articulación.

NIVEL NACIONAL

ST-CIAS

NIVEL REGIONAL

Gobierno Regional

NIVEL LOCAL

Gobierno Local

Fuente: MIMDES (2010)

Las intervenciones de CRECER se conceptualizaron de acuerdo a un modelo causal de desnutrición enfocado principalmente en agua y saneamiento, prácticas alimentario nutricionales y tratamiento de enfermedades infecciosas, especialmente diarrea y problemas respiratorios (Vargas 2010). El país adoptaba por primera vez un modelo de causa-y-efecto para las intervenciones en términos de su presupuesto nacional, e incorporó objetivos y resultados que se pueden cuantificar y medir, (Vargas 2010). La estrategia nacional CRECER consta de tres ejes operacionales: 1) el desarrollo de las capacidades humanas y el respeto de los derechos fundamentales, 2) la promoción de oportunidades y capacidades económicas, y 3) el establecimiento de una red de protección social.18 Estas dimensiones requieren una coordinación sustancial entre las entidades públicas. Por la variedad de intervenciones políticas existentes, el programa de transferencias condicionadas de efectivo, JUNTOS, se ha convertido, posiblemente, en uno de los programas más visibles de CRECER ya que contribuye directamente al primer y tercer objetivos de la estrategia nacional. La implementación descentralizada de CRECER supuso la participación de organizaciones de la sociedad civil y cooperación internacional. La descentralización se articuló nuevamente, en 2008, cuando a los líderes del programa JUNTOS se les encomendó la tarea de desarrollar las capacidades a nivel local y, en el mismo año, el presupuesto asignado a los principales programas sociales aumentó de $ 1.1 mil millones en 2007 a $ 2 mil millones (Vargas 2010). Con el programa reformado, los gobiernos locales proporcionan asistencia técnica y recursos, y además ayudan a las comunidades a compartir conocimientos por medio de pasantías o 18.

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http://www.cias.gob.pe/crecer.php?var=5

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visitas de aprendizaje. CRECER se programó ejecutar en 1,119 distritos en los primeros dos quintiles del índice de pobreza, con énfasis en las zonas rurales de la sierra y los distritos urbanos que mostraban los más altos índices de concentración de desnutrición infantil (MIMDES 2010). La evaluación del primer año de CRECER (GdP 2007) indicó que los gobiernos regionales se habían comprometido, bajo el programa, a gastar 30% más de su presupuesto ordinario destinado a reducir la desnutrición, pero no estaban cumpliendo con el desarrollo de capacidades y necesitaban incentivos. El MIMDES y MINSA estaban trabajando con las municipalidades para desarrollar las capacidades, pero éste aún era de pequeña escala. El MEF estaba apoyando a los gobiernos regionales a través del SNIP, pero no se concentró en la inversión social. La evaluación recomendó incentivar a los gobiernos regionales en el periodo siguiente. Según el informe 2008 de la Iniciativa contra la Desnutrición Infantil, 12 gobiernos regionales habían institucionalizado CRECER y la estrategia del presupuesto por resultados se estaba poniendo en práctica a nivel nacional (IDI 2008).

99JUNTOS Este un programa de transferencias condicionadas de efectivo cuyo objetivo es contribuir con la reducción de la pobreza y la desnutrición crónica infantil, y acabar con la transmisión intergeneracional de la pobreza mediante la construcción de capital humano, especialmente entre las poblaciones socialmente excluidas y de alto riesgo (Gobierno del Perú 2011). Inicialmente establecido en el último año de gobierno de Toledo, el programa consta de un componente educativo importante (destinado a aumentar la tasa de asistencia a la escuelas de educación primaria y reducir la tasa de deserción escolar y el trabajo infantil) y un componente de salud (orientado a reducir la desnutrición y mortalidad de lactantes y niños y mejorar la atención de la salud durante el embarazo). Esta meta exige que JUNTOS desempeñe un papel activo en lo que se refiere a mejorar la calidad y provisión de los servicios públicos a través de las escuelas y los centros de atención de la salud. Al igual que la mayoría de los programas de TCE, JUNTOS también promueve actividades productivas dirigidas por mujeres con la idea de aumentar el número de mujeres que perciban ingresos económicos estables (Perova y Vakis 2009). El programa de transferencias condicionadas de efectivo fue creado por el Presidente Toledo, en 2005, como una iniciativa para reducir la pobreza. Toledo se inspiró en la experiencia de otros programas de TCE, particularmente Progresa/ Oportunidades en México, convencido de que las transferencias de efectivo eran menos caras y más efectivas que las transferencias de alimentos. El programa encontró oposición entre quienes afirmaban que las transferencias se usarían para hacer clientelismo durante la elecciones de 2006. Al adoptar JUNTOS, el gobierno también desoyó la recomendación de algunos analistas peruanos que plantearon que los programas existentes de reducción de la pobreza debían unirse y reestructurarse, en lugar de crear otros nuevos (UNICEF 2006). Finalmente, la iniciativa del gobierno ganó fuerza política cuando recibió el respaldo parlamentario, y el programa estuvo inicialmente bajo el control de la Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza (MCLCP) con el fin de garantizar su transparencia. JUNTOS entrega a los hogares elegibles S/. 200.00 (US$ 71) cada dos meses, que se transfieren como una suma fija a condición de que cumplan lo siguiente: • Tramitar documentos completos de identidad para toda la familia • 85% de asistencia a la escuela entre los niños. • Tener las cartillas de vacunación completas, asistir a chequeos de salud y chequeos pre y posnatales, y asistir a programas de desarrollo de capacidades.

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• Hacer uso del paquete que ofrece el Programa Nacional de Asistencia Nutricional para niños menores de tres años, y consumir agua potable y medicamentos antiparasitarios (UNICEF 2006). Respecto a la focalización, JUNTOS se destaca entre los programas de TCE en la medida en que parte de su focalización está diseñada para compensar a los hogares afectados por conflictos políticos violentos. La primera comunidad en la que el programa se puso en marcha fue Chuschi, lugar donde comenzó la campaña de Sendero Luminoso contra el gobierno en 1980, y que sufrió una masacre a manos del grupo terrorista en 1991. La focalización comprende tres etapas. La primera está basada en criterios objetivos como exposición a la violencia, nivel de pobreza, nivel de desnutrición crónica infantil, y pobreza extrema en términos de ingresos. Los datos de focalización provienen de los mapas de pobreza elaborados por el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) y FONCODES, el censo nacional del INEI, y el Informe de la Comisión de la Verdad y Reconciliación. La segunda etapa está basada en un cuestionario a nivel de hogares elaborado por el INEI, el cual está combinado con un algoritmo para establecer el punto de corte entre pobres y no pobres. Este algoritmo ha generado problemas ya que no distingue adecuadamente entre las familias elegibles y no elegibles y, en algunos casos, la diferencia es la fracción de un porcentaje. Esto ha provocado errores de inclusión y exclusión por parte del programa. La tercera etapa es la validación de los hogares elegibles en asambleas locales, en las que se han generado conflictos debido a las relaciones de poder y el temor a represalias cuando se indica y compara el nivel de bienes y propiedades de un miembro de la comunidad (Valente 2010). En lo que se refiere a la gestión, el programa fue diseñado para reducir al mínimo los problemas existentes con otros programas sociales del país (dirigidos por el MIMDES): captación política de los beneficios del programa, redes clientelistas que afectaban a las poblaciones beneficiarias, falta de colaboración entre sectores, e incapacidad de focalizar con éxito a las poblaciones pobres. Para contrarrestar estas deficiencias, el diseño de JUNTOS incluye una junta directiva centralizada a cargo de la PCM, la provisión de mecanismos para promover la coordinación intersectorial, como por ejemplo las condicionalidades múltiples (mencionadas más arriba), y un sólido sistema de monitoreo y evaluación con su propio comité de gestión y facilitadores comunitarios. La junta directiva de JUNTOS está integrada por un presidente, cuatro representantes de la sociedad civil que forman parte del Acuerdo Nacional, y funcionarios de los Ministerios de Educación, Salud, la Mujer y Desarrollo Social, y Economía y Finanzas. La junta directiva tiene a su cargo la gestión permanente de los componentes del programa y la resolución de problemas relacionados con la politización y la sobrecarga de los servicios. La junta directiva práctica la toma de decisiones de consenso y la transparencia con el fin de poner énfasis en la legitimidad de JUNTOS. La coordinación entre los sectores del gobierno está a cargo de los Comités Técnicos Multisectoriales (CTM), cuya responsabilidad es vincular el programa con los sectores del gobierno y la Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza (MCLCP).19 El presupuesto de JUNTOS fue promulgado, en 2005, mediante la Ley Nº 28562, destinando S/. 120 millones (aproximadamente US$ 40 millones) para financiar la fase piloto del programa 19.

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La administración e implementación es responsabilidad del director ejecutivo, con el apoyo de un comité técnico y coordinadores regionales y distritales. También intervienen facilitadores que son elegidos en un proceso público competitivo supervisado por la Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza, y que sirven de enlace entre los servicios y beneficiarios del programa. El monitoreo y evaluación es facilitado por un sistema que está parcialmente automatizado, en el que se usan códigos de barras que permiten el acceso a información sobre cada beneficiario. El sistema de registro de JUNTOS también reúne información sobre otros programas sociales que no disponen de registros apropiados. La supervisión de la función de monitoreo y evaluación está a cargo del Comité de Supervisión y Transparencia (CST) que está formado por representantes de la iglesia y de la sociedad civil, en colaboración con las MCLCP locales y provinciales (UNICEF 2006).

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que cubrió 110 distritos de Huancavelica, Ayacucho, Apurímac y Huánuco. Al año siguiente, se desembolsaron S/. 300 millones para la expansión del programa a otros 210 distritos de cinco regiones más: Puno, Cajamarca, La Libertad, Junín y Ancash. Del presupuesto total asignado, 60% es para pagar las transferencias de efectivo, 30% para financiar servicios básicos, y 10% para cubrir gastos operacionales, que son menores a los de los programas TCE de México y Chile (UNICEF 2006). Las asignaciones presupuestarias entregadas al programa JUNTOS han aumentando sustancialmente en los últimos años, de $106 millones en 2006 a $177 millones en 2007 (Alcázar, 2009). En 2009, la asignación presupuestaria de JUNTOS (a través del presupuesto por resultados) representó el 8.2% del presupuesto total asignado a los programas sociales.

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3. La ideología politica para reducir la desnutrición en el Perú Este informe plantea que el éxito del gobierno en la reducción de la desnutrición no guarda mucha relación con factores estructurales tales como el crecimiento económico o el auge de las materias primas, sino con una intervención efectiva por parte del gobierno que: a) promovió la coordinación eficiente de una estrategia nacional entre los sectores de gobierno y múltiples actores, b) puso en práctica la estrategia en diversos territorios a nivel regional y local, y c) asignó de manera eficiente el financiamiento necesario a través del proceso de presupuestación por resultados. Un ingrediente primordial del éxito en cuanto a las políticas es el papel que desempeñó la Iniciativa contra la Desnutrición Crónica Infantil (IDI), un colectivo formado por agencias de cooperación, ONG internacionales, organizaciones de la sociedad civil e instituciones de investigación que promovieron y facilitaron la integración horizontal entre los sectores (a), la integración vertical entre los territorios (b), y la coordinación financiera o presupuestaria (c) entre todos los niveles.

La iniciativa contra la desnutrición infantil. La experiencia peruana en la reducción de la desnutrición crónica destaca un esfuerzo de fructífero entre las entidades públicas y las organizaciones no gubernamentales para promover buenas políticas más allá de la nutrición, trabajando en los diversos sectores de política, entre ellos salud, educación, vivienda, y finanzas públicas. La Iniciativa contra la Desnutrición Crónica Infantil (IDI) se creó y desarrolló en 2006 con la finalidad de acompañar los esfuerzos del gobierno. La IDI es una coalición dedicada a la incidencia política, integrada por diversas instituciones, todas las cuales vienen trabajando activamente para aliviar la desnutrición infantil en el Perú. Estas instituciones son Acción contra el Hambre (ACH), ADRA Perú, CARE Perú, CARITAS Perú, Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA), Future Generations, Instituto de Investigación Nutricional (IIN), Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza (MCLCP), Organización de las Naciones Unidas para la Agricutultura y Alimentación (FAO), Organización Panamericana de la Salud (OMS/OPS), Plan Internacional, PRISMA, Programa Mundial de Alimentos (PMA) y USAID. Tal como lo reconocen varios de los actores entrevistados, la creación de la IDI en 2006, se atribuye en gran medida al papel de liderazgo desempeñado por CARE Perú, particularmente a su Director de País, Milo Stanojevich. La creación de la IDI representó, para CARE, una valiosa oportunidad para llevar a escala nacional los esfuerzos realizados ininterrumpidamente por esta ONG para combatir la desnutrición a nivel regional. Hasta

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2005, CARE y otras agencias de desarrollo que luchaban contra la desnutrición infantil (Caritas, ADRA, PRISMA y UNICEF) habían recibido financiamiento de USAID para apoyar intervenciones de alimentación y nutrición maternoinfantil en Perú. En 2005, el consorcio había recibido aproximadamente US$ 50 millones de USAID, en su mayor parte como asistencia alimentaria, para trabajar en zonas con altas tasas de pobreza como la sierra y la selva peruanas. El término del financiamiento provisto por USAID (Título II), en 2005, brindó a CARE la oportunidad de continuar ampliando sus esfuerzos para combatir la pobreza y desnutrición a nivel regional. El programa de desnutrición de CARE en Perú había comenzado en 1990. En 2006, las agencias de cooperación internacional tuvieron algunas experiencias exitosas en la reducción de la desnutrición crónica (talla para edad) atacando algunas de sus causas subyacentes, incluida la pobreza. Sin embargo, era preciso realizar mayores esfuerzos para demostrar al gobierno que la desnutrición crónica se podía reducir por medio de intervenciones políticas coordinadas e integrales. La IDI ofreció un espacio de coordinación que congregó a diversos socios multilaterales que estaban llevando a cabo intervenciones sobre nutrición infantil. CARE, por ejemplo, había estado promoviendo programas de salud y nutrición que educaban a las personas acerca de los cuidados materno infantil y valores nutricionales de los alimentos locales. Algunas agencias se dedicaban principalmente a programas de alimentación, tales como la distribución mensual de paquetes de alimentos a familias elegibles con hijos menores de cinco años o a mujeres embarazadas o en periodo de lactancia, o administraban centros de alimentación en las comunidades en las que operaban. Otras auspiciaban programas para mejorar la producción e infraestructura agrícolas, incluido el saneamiento, u ofrecían programas de microcrédito como estrategia para reducir la desnutrición. Donantes como el Banco Mundial financiaron proyectos de salud y nutrición entre 1995 y 2001, o apoyaron la distribución de micronutrientes para la deficiencia de yodo, como en el caso de UNICEF (USAID 1997). Uno de los miembros fundadores de la IDI opinó que ésta ofreció a las agencias donantes y de cooperación la oportunidad de concentrarse en “¿qué funciona?”, los enfoques comunes y complementarios para luchar contra la desnutrición, a fin de superar la fragmentación de diversos sectores del gobierno y asegurar que las estrategias del Estado llegasen a los beneficiarios de más bajos ingresos familiares (Entrevista # 22). Algunos entrevistados reconocieron que la IDI había obtenido mayor éxito promoviendo la coordinación de las políticas entre el Estado, las ONG y las agencias de cooperación internacional, en comparación con la coordinación moderada que logró el Acuerdo Nacional, anterior intento de Toledo por crear un colectivo para el alivio de la pobreza (Entrevista #10). A diferencia de la IDI, el Acuerdo Nacional carecía de la aceptación necesaria de los actores políticos clave. Otros reconocieron que la IDI tuvo un papel capital en atraer la inversión del sector privado en iniciativas de reducción de la pobreza y desnutrición, y en aumentar el potencial de influencia política de ONG más pequeñas (Entrevista #8). En términos sustantivos, la IDI tuvo un papel clave en: a) abogar para que la nutrición fuera el componente central de la lucha del Estado contra la pobreza, b) establecer un mecanismo de coordinación informal para canalizar las contribuciones técnicas y financieras de las agencias de cooperación, y c) servir de plataforma pública para diseminar y analizar los esfuerzos del Estado en la lucha contra la desnutrición y garantizar el futuro compromiso político de los políticos electos. Según un entrevistado, la Iniciativa se convirtió en una especie de “Pepe Grillo”, una “conciencia orientada a la incidencia” que recordaba, guiaba y monitoreaba el compromiso del Estado con la reducción de la desnutrición (Entrevista #25). Respecto a su primer papel función, la IDI desarrolló, junto con el gobierno peruano, un marco integral con miras a entender las causas que contribuían a la desnutrición, las consecuencias negativas de la misma, y su impacto en la reducción de la pobreza. En cuanto a su segundo papel, la IDI creó una plataforma para intensificar las acciones de incidencia política e influir en la formulación de políticas del Estado. Aunque la IDI carecía de personería jurídica, era dirigida por una Junta Directiva y estaba compuesta de Comités Técnicos y de Comunicaciones (IDI

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Acuerdo Interno 2006). Gracias a esta plataforma, los donantes y las agencias de cooperación pudieron reunirse para discutir asuntos políticos urgentes, analizar mecanismos efectivos para influenciar las políticas, e idear sistemas de costos compartidos y de cofinanciamiento que ayudaron a promover la campaña de lucha contra la pobreza. Sin embargo, la Iniciativa no intentó compartir las prioridades ni los costos programáticos, ya que se tenía la idea de que coordinar la asignación de fondos programáticos generaría inevitablemente controversias entre sus integrantes. El tercer papel de la IDI fue lanzar y mantener los esfuerzos de incidencia para garantizar el compromiso de las autoridades electas, elites políticas (incluyendo los candidatos a la presidencia en primer lugar y los presidentes regionales en segundo lugar) y el público en general. Uno de los actos públicos más importantes que dio a conocer el trabajo de incidencia de la IDI fue el lanzamiento, en 2006, de una campaña suscrita por diez candidatos a la presidencia del Perú, quienes firmaron un acta comprometiéndose a hacer de la lucha contra la desnutrición una prioridad nacional de su gobierno en caso ganaran las elecciones. El compromiso suscrito por los candidatos era reducir la desnutrición crónica en 5 puntos porcentuales en niños menores de cinco años, en los siguientes cinco años (5x5x5) hasta 2011, y cerrar la brecha urbana-rural existente.20 Después de las elecciones presidenciales, la IDI se vio ante el desafío de convencer al candidato ganador, Alan García, para que cumpliese con sus promesas electorales. Una vez más, la IDI tomó la iniciativa de redactar un documento de política con acciones concretas para los 100 primeros días de su mandato. Una vez que García asumió la presidencia, se comprometió a reducir la desnutrición infantil, elevando la meta a 9 puntos porcentuales, dando prioridad a los niños menores de 3 años que eran los más vulnerables en cuanto a nutrición y pobreza. El plan original de García se concentró en desarrollar capital humana, promover el desarrollo social y la responsabilidad compartida, y reducir la pobreza en 1,119 distritos a nivel nacional. Ante el éxito del esfuerzo para obtener influencia política, el siguiente paso de la IDI fue involucrar a las autoridades públicas regionales, junto con otros aliados como el Banco Mundial (que no era formalmente parte de la IDI, pero asistía a las reuniones). Los Presidentes Regionales suscribieron la Declaración de Lima sobre la Desnutrición Infantil, que les comprometía a reducir la desnutrición crónica infantil en 5 puntos porcentuales para 2011. Por medio de estos actos públicos de influencia política, la IDI obtuvo el compromiso a largo plazo de las elites políticas para promover esfuerzos de política en la lucha contra la desnutrición. Los esfuerzos de la IDI obtuvieron el apoyo y aprobación del Primer Ministro, Jorge del Castillo, estrecho colaborador del Presidente García, y Virginia Borra, titular del Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social (MIMDES). Cuando Jorge del Castillo fue sustituido en el cargo por Yehude Simon, en 2009, la IDI recordó rápidamente al nuevo Primer Ministro los compromisos políticos suscritos por su antecesor (Entrevista #24). Al final de su primer año, la evaluación que la Iniciativa realizó de los avances hechos por el gobierno en la lucha contra la desnutrición crónica reveló que los gobiernos regionales no estaban desempeñando el papel que se esperaba de ellos y que se requerían incentivos y capacitación para alinearles alrededor del esfuerzo nacional (IDI 2007). Esto se resolvió de dos maneras. En primer lugar, en 2008 se aprobó la Norma Técnica 001-2008 que descentralizaba la implementación local de CRECER hacia los gobiernos regionales y municipales, con lo cual 12 gobiernos regionales se suscribieron formalmente para manifestar su compromiso con el programa.21En segundo lugar, para atender las necesidades de capacitación, a los directivos 20.

Esta última fue una importante contribución puesto que reflejó el enfoque basado en derechos adoptado por las instituciones integrantes de la IDI.

21.

Al momento de redactarse el presente informe, había 21 gobiernos regionales y 650 gobiernos locales que adoptaron e institucionalizaron la Estrategia Nacional CRECER.

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del programa JUNTOS se les encomendó la tarea de desarrollar las capacidades entre 108 gobiernos locales. La Iniciativa tuvo resonancia a nivel internacional. En 2008, la Cumbre de Jefes de Estado y de Gobierno de América Latina, el Caribe y la Unión Europea aprobó la declaración de Lima, en la que manifiesta que la lucha contra la desnutrición crónica infantil debe ser considerado como un elemento primordial de la lucha contra la pobreza y desigualdad. Este ambicioso escalamiento regional es resultado directo de la experiencia de la IDI pues el Dr. Manuel Peña, representante de la Organización Panamericana de la Salud (OMS/OPS) a cargo de la declaración de 2008, fue uno de los principales miembros de la IDI.22

Coordinación horizontal: articulación multisectorial Uno de los factores primordiales para el éxito de las políticas sobre desnutrición fue la eficiente “coordinación horizontal” de los diversos sectores del gobierno y las organizaciones no gubernamentales en la generación de un esfuerzo coherente para combatir la desnutrición en el país. El desafío de coordinación supuso: a) la participación directa de la Presidencia del Consejo de Ministros en la gestión de las estrategias de reducción de la desnutrición y pobreza, y b) una efectiva colaboración intrasectorial en los ministerios pertinentes. Como se discutió ampliamente en la sección anterior, un tercer factor que contribuyó al éxito de la articulación horizontal fue el papel desempeñado por la IDI, que permitió a la organizaciones no gubernamentales y agencias donantes acompañar la formulación, adopción, implementación y monitoreo de la estrategia. El primer factor de peso para el éxito fue la apropiación política del Poder Ejecutivo que puso la Estrategia Nacional de Superación de la Pobreza y Oportunidades Económicas bajo el control directo de la Presidencia del Consejo de Ministros (PCM).23 Después del debate inicial respecto a si la Estrategia debía delegarse al Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social (MIMDES), el Presidente finalmente dejó la coordinación, ejecución, monitoreo y evaluación de la Estrategia Nacional en manos de la PCM, a través de la Secretaría Técnica de la Comisión Interministerial de Asuntos Sociales (ST-CIAS).24 La decisión fue disputada en el plano político ya que los titulares del MIMDES, Virginia Borras, y de la PCM, Jorge del Castillo, habían participado activamente en las reuniones técnicas anteriores a la creación de la Estrategia y su meta era recibir este mandato del Presidente (Entrevista #26). Uno de los argumentos principales de la IDI en contra de poner la Estrategia Nacional bajo el control del MIMDES era que reduciría la cooperación del Ministerio de Economía y Finanzas y de otros ministerios sociales, dada la limitada influencia política del MIMDES. Por lo tanto, la decisión trató de dar a la Estrategia Nacional CRECER suficiente peso político para convocar a otras entidades públicas. El Comité Ejecutivo estuvo conformado por la Secretaría Técnica de la Comisión Interministerial de Asuntos Sociales, y convocó a representantes de los ministerios de la Mujer y Desarrollo Social, Salud, Educación, Trabajo y Promoción del Empleo, Transportes y Comunicaciones, Agricultura, y Finanzas. El representante del Ministerio de Economía y Finanzas generalmente presidía la CIAS (Entrevista #24).

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22.

La Estrategia y Plan de Acción para la Reducción de la Desnutrición Crónica de la OMS (CD50.R11) insta a los Estados Miembros a que: a) Den prioridad a las acciones intersectoriales para prevenir la desnutrición crónica, y b) Promuevan el diálogo y la coordinación entre ministerios y otras instituciones del sector público, así como entre los sectores público, privado y la sociedad civil para lograr consensos nacionales en relación a las medidas encaminadas a prevenir y reducir la desnutrición crónica.

23.

Decreto Supremo Nº 002-2003-PCM (02.01.2003).

24.

La ST-CIAS fue constituida por el Decreto Legislativo Nº 560 del Poder Ejecutivo (28.03.1990).

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La PCM, por medio de la CIAS, tuvo un papel primordial en articular y coordinar CRECER desde 2007. Como se mencionó anteriormente, CRECER jugó un papel decisivo en articular una serie de iniciativas de protección social dispersas anteriormente en diversos ministerios y ejecutadas en diferentes sectores (Entrevista #21 y Banco Mundial 2007).25

Recuadro 1. Cooperación Intersectorial y Vertical Eficiente: el caso de JUNTOS. La adopción del programa de transferencias condicionadas, JUNTOS, demuestra el papel decisivo que puede tener una autoridad eficaz y centralizada en garantizar el éxito de la articulación horizontal (intersectorial). En el caso del Perú, el Poder Ejecutivo desempeño un papel protagónico en el diseño, implementación y monitoreo del programa JUNTOS. Desde Lima, la PCM-CIAS fue capaz de diseñar, identificar y focalizar las asignaciones monetarias a los hogares pobres de los distritos más necesitados. El cálculo y transferencia de los fondos se coordinó desde el gobierno central, a través del Ministerio de Economía y Finanzas (MEF). La asignación de las transferencias condicionadas de efectivo requirió que los padres de familia demostrasen que sus hijos asistían a la escuela, tuviesen las cartillas de vacunación completas, llevasen a sus hijos a chequeos de salud y a las mujeres embarazadas a chequeos pre y posnatales, y que hicieran uso del paquete ofrecido por el Programa Nacional de Asistencia Alimentaria. Para prestar los servicios y hacer cumplir las condicionalidades del programa, fue necesario que los sectores de gobierno coordinasen esfuerzos a nivel local. Los ministerios de Salud, Educación, Vivienda, y Desarrollo Social tuvieron que coordinar acciones, compartir información, monitorear el cumplimiento e informar sobre los gastos al MEF. Para facilitar estos desafíos de coordinación, se constituyó la junta directiva de JUNTOS a nivel distrital, la cual estaba compuesta de un presidente, cuatro representantes del Acuerdo Nacional que formaran parte de la sociedad civil, así como representantes de los ministerios de Educación, Salud, MIMDES y MEF. En cierto modo, la estructura de coordinación establecida a nivel nacional se reprodujo en una escala proporcional a nivel distrital. Por consiguiente, la coordinación intersectorial estaba a cargo de los Comités Técnicos Multisectoriales (CTM). Paradójicamente, la marcada delegación de autoridad para tomar decisiones a la autoridad ejecutiva también significó que los representantes electos a nivel nacional congregados en el Congreso de la República fueran excluidos del diseño, formulación o implementación de la Estrategia Nacional. Con muy pocas excepciones, los congresistas mantenían conversaciones o tenían interacciones muy limitadas con representantes de los ministerios de Salud, Educación o Desarrollo Social, y apenas acababan de enterarse que la ST-CIAS era la entidad pública responsable de las políticas sociales (Entrevista #9). El hecho de que el Congreso no participase en la promoción de los esfuerzos relativos a la formulación de políticas quizás no fue sorprendente teniendo en cuenta su bajos niveles de capacidad técnica y aprobación pública (Mejía Acosta 2008). Sin embargo, la exclusión del Congreso de la República como legítima esfera de la formulación de políticas se explica por la fragmentación persistente de sus partidos políticos. Ante la falta 25.

El programa de pensiones y el Programa del Vaso de Leche (VdL) fueron coordinados por el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF); el de empleo temporal/ mercado laboral por el Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo (MINTRA); otros programas de distribución de alimentos (excepto el VdL) fueron coordinados por el Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social (MIMDES); los programas de protección a la niñez, población desplazada y adultos mayores estuvieron a cargo de FONCODES; los subsidios para los grupos pobres fueron administrados por el Ministerio de Vivienda, Construcción y Saneamiento (MVCS) y el Ministerio de Energía y Minas (MEM); y el programa Manejo Sostenible de Recursos Naturales para la Población Rural estuvo a cargo del Ministerio de Agricultura (MINAG).

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de una mayoría unipartidista que respaldase su agenda, el Presidente García concentró las prerrogativas en materia de formulación de políticas convencido de que las negociaciones políticas con diversos socios de la coalición menoscabaría la coherencia o el costo de las reformas políticas tan necesarias (Mejía Acosta 2009). La ausencia de partidos políticos nacionales es un problema de importancia en la estrategia de los gobiernos para atacar la desnutrición en el largo plazo. El Congreso tiene la responsabilidad y el mandato de: a) producir una legislación de calidad para promover e institucionalizar los esfuerzos del Estado en la lucha contra la desnutrición crónica, b) jugar un papel activo en el monitoreo y supervisión de las iniciativas del Estado, y c) establecer vínculos directos de rendición de cuentas entre los legisladores y sus bases de apoyo en lo que respecta a reducir la desnutrición. Hasta ahora el Congreso ha jugado un papel marginal en el proceso de formulación de políticas, que se limita a la preparación de un proyecto de ley sobre seguridad alimentaria en cooperación con la FAO, pero quedan otros asuntos de política (como la Ley Especial de Lactancia Materna) en los que el Congreso puede tener un papel decisivo en la lucha contra la desnutrición. (Entrevistas #9 y #17).

Coordinación vertical: gobernabilidad a múltiples niveles. El desafío de una articulación vertical efectiva alude a la capacidad del Estado para coordinar, implementar y monitorear su estrategia de reducción de la pobreza a los diversos niveles de gobierno: nacional, regional y municipal. Paradójicamente, este informe considera que el factor decisivo que contribuyó a una coordinación horizontal efectiva, a saber la autoridad ejecutiva directa en planificación y orientación de las políticas, a veces puede resultar contraproducente para la promoción de una coordinación vertical efectiva. La pregunta central es: ¿cuáles son los incentivos de cooperación de los gobiernos subnacionales (regionales y municipales) para adoptar, promover y beneficiarse de las intervenciones políticas establecidas por el gobierno central nacional? Este es un dilema de cooperación particularmente difícil teniendo en cuenta el escenario político extremadamente fragmentado y desconectado en el Perú. Después de las elecciones presidenciales de 2006, sólo dos de los 25 gobiernos regionales electos pertenecían al APRA, el partido político gobernante. A nivel local, en las 195 provincias y los 1,831 distritos, el escenario está aun más fragmentado, dominando agrupaciones políticas locales poco conectadas con los partidos nacionales. Los actores entrevistados para este informe confirmaron la idea de que la articulación vertical de la Estrategia Nacional había promovido una coordinación efectiva entre el gobierno central y los gobiernos regionales, pero persistían serios problemas para vincular las políticas de reducción de la pobreza entre los niveles regional y municipal. Esta información es coherente con los esfuerzos del gobierno para delegar a los gobiernos regionales una parte de la responsabilidad administrativa y financiera para promover la Estrategia Nacional de Reducción de la Pobreza. La IDI tuvo un papel decisivo en asegurar la coordinación política y el compromiso político de las autoridades nacionales y regionales. Después del lanzamiento oficial de CRECER en marzo de 2007 con la Declaración de Lima, firmada por el jefe de estado y los presidentes regionales, la IDI y sus aliados (como el Banco Mundial) movilizaron a los presidentes de los gobiernos regionales para que firmasen la Declaración de Lima sobre la Desnutrición Infantil, asegurando así su compromiso político con la reducción de la desnutrición crónica en 5 puntos porcentuales antes de 2011. En la práctica, la implementación (regional) de CRECER no fue nada fácil. Una de las evaluaciones internas del proceso, encargada por la IDI, publicada a fines de 2007, demostró que los gobiernos regionales requerían incentivos más claros y mayor capacitación para

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impulsar la estrategia con la finalidad de que hubiese correspondencia con los esfuerzos nacionales (IDI 2007). A este efecto, en 2008 se aprobó la Norma Técnica 001-2008 que descentralizaba la implementación local de CRECER hacia los gobiernos municipales y regionales, e inicialmente sólo 12 gobiernos regionales se suscribieron formalmente para manifestar su compromiso con la implementación del programa. La descentralización fue crucial para estimular a los presidentes regionales a asumir gradualmente la agenda de CRECER y dejar su impronta regional en ella, como el programa CRECER-Wari en Ayacucho. La experiencia de Ayacucho demuestra que la estrategia de nutrición comenzó como prioridad del Estado y gradualmente derivó en otros programas clave encaminados a mejorar el capital humano, promover el crecimiento económico y mejorar la provisión de los servicios sociales (Entrevista #14). A diferencia de CRECER, la implementación del programa JUNTOS provocó grandes conflictos políticos entre el gobierno central y las autoridades locales por la propiedad y control de los recursos. En principio, el programa de transferencias condicionadas de efectivo asignaba directamente las transferencias del gobierno central a hogares elegibles de municipalidades seleccionadas en base a evaluaciones de necesidades, líneas de pobreza y un proceso local de revisión por expertos. El gobierno central capacitó y movilizó a funcionarios del programa JUNTOS para desarrollar las capacidades administrativas y ejecutivas en más de 100 gobiernos locales. La asignación de las transferencias centrales generó una serie de conflictos. En primer lugar, los hogares excluidos de los beneficios del programa cuestionaron la selección de los beneficiarios y la asignación de los fondos del programa pues se tenía la percepción de que los hogares beneficiarios simpatizaban con las autoridades locales (JUNTOS 2009). Los alcaldes, a su vez, resentían el hecho de que no tuvieran a su cargo la administración de los fondos a las prioridades locales aun cuando fueron elegidos (Entrevista # 6). Otros arguyeron que la presencia de JUNTOS produjo un impacto político positivo que mejoró las perspectivas electorales de los alcaldes en las municipalidades beneficiarias aunque no pudieran manejar directamente el financiamiento de JUNTOS (Entrevistas # 3, 12 y 16). Para los fines de este estudio, empero, no fue sido posible demostrar empíricamente cuál fue el impacto exacto de JUNTOS en las probabilidades de reelección municipal, y si era probable que la presencia de JUNTOS hubiese cambiado el apoyo político a favor del partido gobernante. Cuando se entrevistó a los actores, el tema recurrente fue que la implementación de JUNTOS provocó problemas de coordinación no resueltos entre los gobiernos municipales y los niveles nacional y regional. Un asunto relacionado que obstaculizó la cooperación fue la limitada capacidad técnica y administrativa de los gobiernos locales para administrar los fondos del gobierno central. Paradójicamente, diversos entrevistados reiteraron que los esfuerzos del gobierno por reducir la desnutrición produjeron resultados positivos gracias a la ausencia de partidos políticos a nivel local. El supuesto en el que se basaba era que las políticas de nutrición tenían que mantener su naturaleza técnica para producir los resultados esperados y que los partidos habrían politizado el diseño de las políticas de nutrición y la asignación de las transferencias monetarias (Entrevistas #3, 9 y 11). Con base en la observación del trabajo de campo, es razonable decir que las elites políticas locales no tienen una clara estructura de aspiraciones o incentivos profesionales que definan sus objetivos políticos en el largo plazo en el actual contexto nacional. Por el contrario, las dinámicas políticas parecer estar guiadas por acciones de corto plazo que buscan un impacto inmediato en sus perspectivas electorales. Sin embargo, a la larga, los partidos políticos tendrán que jugar un papel central en asegurar el compromiso del país con las reformas. Los partidos políticos sólidos jugarán un papel decisivo en coordinar, financiar y movilizar campañas de reelección, ofrecer trayectorias profesionales claras y confiables a políticos jóvenes y ambiciosos, y en facilitar la cooperación política entre los gobiernos central, regional y municipal. En resumidas cuentas, los partidos políticos

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pueden ofrecer incentivos claros y beneficios tangibles a los políticos comprometidos con el éxito de las estrategias de reducción de la pobreza. Esta idea se discutirá más a fondo en la siguiente sección.

99Coordinación desde abajo: el caso de Ayacucho Diversos observadores entrevistados coincidieron en que la región de Ayacucho constituye un excelente estudio de caso sobre la coordinación de las políticas entre los sectores y sobre la cooperación política entre las autoridades elegidas a nivel subnacional. La región alcanzó un crecimiento económico sin precedentes (11% del PBI en 2009) con una drástica reducción de la desnutrición crónica en más de 6 puntos porcentuales y una reducción de la tasa de pobreza durante el periodo 2005-2009. El éxito logrado en Ayacucho es realmente excepcional porque esta región fue el principal blanco de la violencia política durante los años 80 y 90. La violencia causó estragos en la población civil, destruyó el tejido social y trastocó la productividad económica. El caso de Ayacucho también es notable porque consiguió éxito sin tener acceso a transferencias o ingresos provenientes de la exportación de recursos naturales, a diferencia de la región de Cajamarca, que se benefició con abundantes ingresos pero no pudo mejorar sus indicadores socioeconómicos. Existen razones para creer que el éxito de Ayacucho se debe en parte a una buena coordinación sectorial (horizontal) y territorial (vertical) de las entidades públicas encargadas de la lucha contra la desnutrición. La adopción de la estrategia CRECER -Wari, la versión regional de CRECER, reprodujo los mismos casos de coordinación política para facilitar el diálogo intersectorial y político, y estableció una clara división de roles en la planificación y ejecución del programa entre las entidades públicas y las organizaciones no gubernamentales. En efecto, Ayacucho ha asegurado la cooperación entre las autoridades nacionales (incluyendo la Secretaría Técnica de ST-CIAS, la Coordinación Nacional de CRECER y representantes de los ministerios de Salud, Educación, Vivienda, y Trabajo), entidades públicas regionales (incluida la Presidencia del Consejo Regional de Lucha contra la Pobreza y Desnutrición Infantil, y Directores Regionales de JUNTOS, PRONAA y FONCODES), autoridades electas como el Presidente Regional de Ayacucho, y alcaldes de 12 municipalidades distritales. Los representantes del Acuerdo Nacional, y la Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza también contribuyeron a la coordinación política y la implementación de la estrategia CRECER-Wari a través de sus oficinas regionales en Ayacucho (Entrevistas # 13, #14 y #16). La cooperación internacional y las agencies donantes también desempeñaron un papel importante en lo que se refiere a posibilitar la coordinación proporcionando pericia técnica y apoyo financiero para la actividades de implementación, de capacitación y de desarrollo de capacidades. CARE generó informalmente otras sinergias importantes entre la cooperación y el gobierno, lo que facilitó el éxito de las políticas. Por ejemplo, Raúl Luna, el primer gerente de desarrollo social de la estrategia CRECER -Wari había trabajado antes en CARE Perú y conocía muy bien los enfoques de política de UNICEF. Otro experto, el segundo gerente de desarrollo social en el gobierno de Ayacucho, Hugo García Godos, también había sido Jefe de Seguridad Alimentaria en CARE Perú. El Presidente Regional de Ayacucho, Ernesto Molina García, había establecido una estrecha relación de trabajo con el equipo técnico de CARE y otras instituciones, lo cual cimentó su compromiso con la implementación de la estrategia de nutrición desde su elección (Entrevista #16). En lo que respecta a la integración vertical, la experiencia de Ayacucho evidencia sinergias importantes entre el gobierno nacional y regional. El Presidente Regional, Ernesto Molina, adoptó la estrategia nacional CRECER como política social central de su gobierno, le puso su propia marca y la adaptó a las capacidades y potencialidades de su región. Molina creó un comité intersectorial (semejante a la estructura de coordinación nacional) para facilitar las alineaciones “horizontales” en la lucha contra la pobreza. Asimismo estableció una buena

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relación personal con los principales actores a nivel nacional, incluyendo el Director Nacional de ST-CIAS, Iván Hidalgo, y la Ministra de la Mujer y Desarrollo Social, Virginia Borra. El gobierno regional también estableció una estrecha relación con la Congresista por la Región de Ayacucho, Elizabeth León, lo que facilitó el ejercicio de influencia en las políticas a nivel nacional (Entrevista #16). No obstante, en el contexto nacional fragmentado, este tipo de involucramiento del Congreso en las políticas regionales ha sido más una excepción que una regla. Si bien Ayacucho es un buen ejemplo de coordinación nacional y regional, el verdadero desafío está en las competencias y capacidades de la región para coordinar la implementación de las políticas entre la presidencia regional y las 111 municipalidades distritales. Generalmente los gobiernos regionales carecen de capacidades y recursos que les permitan implementar proyectos a nivel local y es entonces cuando instituciones como CARE pueden dar un paso al frente para capacitar coordinadores de proyecto y aportar experiencia y asistencia técnica a las municipalidades (Entrevista #16). La coordinación regional-local se ve obstaculizada cuando los distritos son gobernados por grupos políticos distintos. Por ejemplo, después de las elecciones municipales de 2010, se dio a conocer que menos de 20 de los 111 distritos tenían afinidades partidistas directas con el presidente regional electo, lo que socavó los incentivos políticos de los distritos para colaborar y adoptar una estrategia de reducción de la pobreza dirigida por otro partido. El Presidente Molina, a su vez, decidió no volver a presentar su candidatura en las elecciones regionales de 2010, por lo que aún no se garantiza la continuidad política de sus políticas. La falta de incentivos para promover carreras políticas en el Perú constituye una seria amenaza para la continuidad política no sólo en la región de Ayacucho, sino en todo el país.

Estimación de los costos de las estrategias de nutrición: presupuesto por resultados Uno de los factores clave que ayudan a explicar el éxito político fue la decisión de diseñar y financiar la estrategia nacional para la lucha contra la desnutrición por medio del Presupuesto por Resultados o PPR.26 Aunque la propuesta inicial de adoptar un sistema de presupuesto público por resultados se evaluó por primera vez durante el gobierno de Toledo, en 2001, la idea ganó fuerza política durante el mandato de García. La decisión de adoptar el enfoque PPR fue, en un principio, sugerida y promovida por el Banco Mundial porque contribuía a una mayor rendición de cuentas del gobierno y una mayor eficiencia operacional en el uso de los fondos públicos y donados (Entrevista #26). En este contexto, fue una decisión estratégica elegir la nutrición como área piloto para adoptar el PPR puesto que requería la coordinación de diversos ministerios (Salud, Educación, Vivienda y Trabajo) y programas sociales del gobierno (JUNTOS y PRONAA) para prestar servicios públicos y cumplir metas complementarias. La estrategia del PPR tuvo una ventaja doble: a) ayudó a calcular y asegurar los fondos necesarios para cumplir las metas de nutrición – y de ese modo salvaguardar el gasto social, y b) generó incentivos directos para que los burócratas y autoridades electas hicieran que el gasto público fuese más transparente y visible para el público (Entrevista #26). La adopción del PPR se vio facilitada por el hecho de que John Newman, Representante del Banco Mundial en el Perú, era un partidario comprometido y defensor de la IDI. Sin embargo, por razones tácticas, el BM no integró la IDI, puesto que consideraba que podía agregar mayor valor a través de su trabajo e influencia ante el gobierno, especialmente ante el Ministerio de Economía y Finanzas (Entrevista #26). Esta sinergia entre el interés del Banco Mundial en 26.

La base legal del presupuesto por resultados se encuentra en la Ley Marco de Modernización de la Gestión del Estado (Ley Nº 27658 - 29.01.2002) y la Ley de Presupuesto del Sector Público 2007.

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un proceso de presupuesto más transparente y capaz de rendir cuentas, y la preocupación de la IDI en proteger el financiamiento a largo plazo de las políticas de nutrición fue otro factor contribuyente que explica la adopción del PPR por parte del gobierno. Una vez más, las relaciones informales y personales jugaron un papel primordial en facilitar la cooperación y el intercambio de información entre instituciones. Por ejemplo, Carlos Rojas, funcionario de programa de CARE, miembro activo de la IDI y conocedor de las operaciones del programa JUNTOS, fue destinado a tiempo parcial al Banco Mundial para tratar el tema de la adopción del PPR. Otros expertos técnicos de diversos ministerios atendían frecuentemente las consultas del Ministerio de Economía y Finanzas sobre aspectos de adaptación técnica del PPR para satisfacer sus necesidades sectoriales. El Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) estuvo directamente involucrado en el proceso del presupuesto a través de sus unidades ejecutoras responsables de calcular y reunir las estimaciones presupuestarias pertinentes para el siguiente año, y enviar la información al gobierno central para una correcta proyección del presupuesto del siguiente año. Esto constituyó un cambio fundamental puesto que se dejó de lado el enfoque de presupuesto orientado a los recursos para adoptar un enfoque orientado a resultados que se concentraba en la prestación de servicios. Asimismo, esto permitió la coordinación de los proyectos entre el personal de administración y logística responsable de prestar el servicio, quedando la ejecución del presupuesto en las manos del tecnócrata y la firma de los cheques a cargo del tesorero público (Entrevista #1). La decisión de estimar los costos de los esfuerzos de nutrición por medio del PPR puso de relieve grandes diferencias entre el MEF que puso énfasis en los resultados y en la buena relación costo-calidad y los miembros del sector social, como la MCLCP, que se concentraron en los procesos y resultados sociales. Un importante compromiso que se cumplió, gracias a las acciones de incidencia política de la MCLCP, fue la inclusión de metas sociales específicas a cumplir como parte de las metas macroeconómicas de establecidas por el MEF (Entrevista #11). Si bien el MEF ha hecho buenos progresos en la asignación de presupuestos de acuerdo a los productos, ha sido más difícil monitorear el desembolso y el gasto eficiente de acuerdo a los resultados, y este continúa siendo uno de los desafíos pendientes (Entrevista #26). A nivel micro no está claro si la introducción del PPR eliminó por completo el cabildeo y las negociaciones políticas de los ministerios para obtener mayores asignaciones presupuestarias. Con la adopción del PPR, es más difícil tratar de desglosar e identificar los gastos corrientes en lugar de los gastos de capital (Entrevistas #3 y 11). Por lo tanto, las mismas motivaciones políticas para redistribuir el financiamiento entre los gastos de capital y los gastos corrientes continúan en el marco del PPR (Entrevista #11), pero se arguye que con este enfoque es difícil sobreestimar los gastos, disminuyendo de este modo las motivaciones para la captación de rentas (Entrevista #26). La primacía cada vez mayor del Poder Ejecutivo y el MEF sobre el proceso del PPR provocó reacciones opuestas entre los actores y beneficiarios. Por un lado, muchos reconocen las ventajas organizacionales y técnicas del MEF para proyectar y transferir las asignaciones presupuestarias, lo cual ha permitido la continuidad del financiamiento para seguir adelante con los esfuerzos del gobierno en materia de nutrición. Del mismo modo, es importante que el MEF otorgue a los distritos cierto grado de autonomía y flexibilidad de gasto para adaptarse a circunstancias imprevistas, como el alza en los precios de los alimentos o ingresos inesperados (Entrevista #6). Uno de los entrevistados advirtió que, si las autoridades del MEF en Lima continúan teniendo excesivo control sobre las decisiones de gasto, corren el riesgo de asfixiar el proceso de planificación y socavar la capacidad innovadora de las autoridades regionales (Entrevista #6).

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A nivel subnacional, el enfoque del PPR no ha solucionado el conflicto de las asignaciones presupuestarias entre las regiones y municipalidades. Por un lado, los gobiernos regionales tienen capacidad para absorber y utilizar las transferencias fiscales de manera más responsable que los gobiernos municipales. Sin embargo, en lo que respecta a la sostenibilidad a largo plazo, los gobiernos municipales deben mejorar sus capacidades de planificación para hacer uso de las transferencias fiscales del modo más eficiente. La mayor parte de los actores reconocen la necesidad de mejorar la inversión a nivel municipal, pero el gobierno central insiste en promover el gasto a nivel regional aduciendo que “los gobiernos municipales aún no están preparados porque carecen de capacidades técnicas, y nosotros no podemos permitirnos perder nuestra inversión social…” (Entrevista #20). En teoría, existen diversos mecanismos por los cuales los gobiernos municipales intentan acceder al gobierno central, incluyendo las transferencias del canon o regalías provenientes de la explotación de los recursos naturales, los fondos de JUNTOS (a pesar de estar focalizados a nivel individual), las transferencias del PPR, y el acceso a los fondos de inversión de FONCOMÚN y FONIPREL por medio de procesos competitivos. En la práctica, las capacidades técnicas de las municipalidades para acceder a estos fondos son muy variables, especialmente en procesos competitivos. Durante la entrevista al Alcalde de Tambillo, él indicó que la asignación presupuestaria transferida por el gobierno central, en 2009, fue aproximadamente S/. 600,000 (alrededor de US$200,000) al año para una población de aproximadamente 6,000 habitantes. “No hay mucho que podamos hacer con ese dinero” manifestó el alcalde, y explicó que usa los mecanismos del presupuesto participativo para destinar el 50% a gastos corrientes y el resto a inversión de capital (Entrevista #12). Arturo Quispe, el alcalde reelegido recientemente, invirtió cantidades importantes en la contratación de un especialista para que le ayudase a atraer más inversiones de los donantes, las agencias de cooperación y el fondo concursable para la promoción nacional FONIPREL (Entrevista #12). Quispe se ganó el derecho a alojar en su distrito a una sucursal de la Agencia de Promoción de la Inversión del MEF para brindar asistencia técnica en la elaboración de proyectos a las municipalidades vecinas. Los ingresos de otras fuentes combinadas le reportaron cantidades considerablemente superiores a las obtenidas por las transferencias directas del gobierno. No es de extrañar que Tambillo sea uno de los distritos con la tasa más alta de ejecución del presupuesto en el país (89% del presupuesto asignado) y que se le presente como un ejemplo exitoso de gobierno local eficiente.

*** El análisis combinado de la integración vertical, horizontal y financiera ofrece un modelo analítico para evaluar los esfuerzos del gobierno en la lucha contra la desnutrición crónica. La experiencia del Perú ilustra el éxito en la integración de los distintos sectores de gobierno y las organizaciones no gubernamentales en el diseño, implementación y monitoreo de la estrategia de nutrición. Hubo integración parcial (vertical) entre los niveles nacional y regional del gobierno, pero aún queda mucho trabajo por hacer en cuanto a coordinación para integrar eficientemente a los gobiernos municipales con los niveles nacional y regional. Finalmente, el proceso del presupuesto por resultados ha permitido asignar y proteger los fondos necesarios para hacer que la estrategia sea sostenible en el largo plazo, pero todavía no ha surgido como un modelo que pueda fomentar el uso de los recursos del Estado de manera más responsable independientemente de la fuerte influencia del Poder Ejecutivo. Los factores se discuten más a fondo en la siguiente sección.

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4. Desafios para la sostenibilidad y recomendaciones de política ¿La estrategia del gobierno para reducir los niveles de desnutrición alcanzó un umbral de éxito? De ser así, ¿cuáles fueron los aspectos políticos, técnicos y financieros que contribuyeron al éxito? ¿Cómo se puede mantener en el largo plazo las intervenciones exitosas del gobierno? ¿Cómo puede contribuir la IDI al cumplimiento de esta meta? Este informe plantea que la reducción observada en la desnutrición crónica infantil, especialmente en las áreas rurales entre los años 2005 y 2010, no está directamente ligada a mayores recursos fiscales ni a factores socioeconómicos, sino a intervenciones efectivas por parte del gobierno- buenas políticas. La articulación de una estrategia nacional para la reducción de la pobreza que básicamente se concentró en la distribución de transferencias condicionadas de efectivo contribuyó a la reducción de la desnutrición crónica infantil en el Perú. La pregunta latente es si la actual estrategia ha llegado a “un punto sin retorno”, más allá del cual será difícil revertir o recortar los actuales esfuerzos del gobierno para reducir la desnutrición. El tema de la continuidad política y de las políticas es de suma importancia si tenemos presente que la mayor parte de la elite política directamente involucrada en el diseño e implementación de la estrategia nacional finalizará su periodo después de las elecciones presidenciales de abril de 2011, con una segunda vuelta, en mayo de 2011, entre los dos candidatos con mayoría de votos. La revista The Economist señaló hace poco lo siguiente, “las elecciones en el Perú corren el riesgo de convertirse en una lección de lo que ocurre cuando el crecimiento económico no tiene el respaldo de un gobierno más efectivo y cuando una democracia se ve menoscabada por partidos políticos frágiles y divididos”.27 Desde una perspectiva comparativa, el Perú es un caso único en América Latina pues su gran crecimiento económico y el evidente éxito de sus políticas sociales no le ha reportado beneficios electorales visibles al gobierno. A diferencia de los gobiernos de turno en Brasil, Colombia, Venezuela, México, Ecuador o Bolivia, el Presidente Alan García no podrá evaluar el éxito electoral de sus políticas de reducción de la pobreza, pues no buscará la reelección ni respaldará la campaña electoral de un sucesor en las elecciones generales de abril de 2011. Asimismo, la falta de una figura política destacada aniquiló las perspectivas electorales de los candidatos del APRA en las elecciones municipales y regionales de 2010, dándole sólo el 6.5% de los escaños en el congreso a los candidatos del APRA en las elecciones legislativas de 2011.

27.

The Economist (2011). The risk of throwing it all away: Peru’s Presidential Election. Mar 31st 2011. http://www.economist. com/node/18486281?story_id=18486281

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Si bien existe consenso general respecto a la necesidad de ampliar los esfuerzos de reducción de la pobreza y desnutrición infantil, las opiniones están divididas en lo que respecta a cómo mantener este esfuerzo a lo largo del tiempo. Como ya se mencionó, el principal desafío es garantizar la continuidad política. Las siguientes páginas se centran en dos dimensiones adicionales para asegurar la sostenibilidad a largo plazo: el fortalecimiento organizacional y la experiencia técnica, y el financiamiento sostenible. Cada sección describe la naturaleza del problema, identifica desafíos concretos, y formula recomendaciones políticas con las que la IDI podría jugar un papel más importante e influyente de incidencia política ante el gobierno y la sociedad civil.

Desafíos políticos La falta de continuidad por parte de la elite política constituye un desafío bastante serio para la sostenibilidad de la estrategia de reducción de la pobreza. En una democracia, los políticos en el poder se enfrentan al dilema de dedicar su tiempo y sus esfuerzos a la provisión de beneficios visibles en el corto plazo a algunos votantes, o de contribuir a la implementación de políticas y programas a largo plazo que beneficien a la mayoría de los votantes. El principal desafío para asegurar que las autoridades electas continúen promoviendo iniciativas de nutrición es vincular los actuales esfuerzos de política con los beneficios políticos a largo plazo de mantener votantes en buen estado de salud. En el Perú, este proceso está en marcha. En el pasado se decía que no valía la pena invertir en el bienestar de los niños porque “ellos no votan” pero, como uno de los entrevistados manifestó, cada vez más políticos se han dado cuenta de que “sus madre sí votan” (Entrevista #9). Durante el periodo de análisis, existía la conciencia cada vez más mayor de que la necesidad de reducir la pobreza y la desnutrición infantil eran asuntos clave de la agenda pública. Muchos actores entrevistados coinciden en que los esfuerzos del gobierno para combatir la desnutrición llegaron a un punto sin retorno cuando la lucha contra la desnutrición se convirtió en un asunto visible en la agenda pública (Entrevistas # 3 y #22). De acuerdo a lo tratado sobre las elecciones generales de 2006, todos los candidatos a la presidencia manifestaron su firme compromiso político suscribiendo una declaración pública, y la creciente conciencia pública encontró eco y fue validada por la prensa escrita independiente como la revista Caretas y otros medios de comunicación como Radio Programas del Perú (RPP) (Entrevista # 3). De cara al futuro, no está claro si los políticos electos y las organizaciones políticas del país tendrán incentivos directos para organizar e implementar la estrategia nacional CRECER de acuerdo a las pautas programáticas establecidas por el gobierno actual. Considerando que no está permitida la reelección del presidente y que los índices de reelección de los partidos políticos y autoridades electas son tradicionalmente bajos, hay pocas garantías institucionales de que los candidatos fortalezcan los aspectos positivos de las políticas sociales vigentes. Por consiguiente, se formulan las siguientes recomendaciones de política con la finalidad de cerrar esa brecha. 1. Para asegurar el compromiso político de las elites entrantes, la IDI y, particularmente, CARE, adoptaron en 2006 una estrategia decisiva para buscar influencia política, la cual resultó efectiva.Es probable que la sostenibilidad a largo plazo mejore mediante la continuación y ampliación de esta influencia: a.Se requiere un nuevo esfuerzo de coordinación por parte de la IDI para asegurar el respaldo formal de la estrategia nacional de reducción de la desnutrición por parte de los nuevos candidatos presidenciales y las autoridades regionales y municipales recién electas, en torno a un plan de acción conciso. La IDI podría elaborar y consolidar un plan de acción que guíe los primeros 100 días de gobierno, tal como

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lo hizo en el pasado. Los colectivos de la infancia, niñez y adolescencia han unido esfuerzos para la promoción de Vota por la Niñez durante las elecciones regionales de 2010 y las elecciones nacionales de 2011. Esta iniciativa ofrece una plataforma complementaria para promover los derechos del niño siguiendo la línea de los asuntos por los que la IDI ha abogado, incluyendo metas concretas para reducir la anemia y desnutrición crónica infantil, así como metas en otras 6 áreas críticas relacionadas con los derechos del niño (salud, educación, identidad, trabajo infantil, participación, violencia). Los compromisos definidos por Vota por la Niñez recibieron el respaldo de los principales candidatos presidenciales y la aceptación de 23 de las 25 regiones en las elecciones locales y regionales de 2010. Este es un gran paso adelante para asegurar la futura continuidad política de los actuales esfuerzos. 2. Es necesario ampliar la influencia política para involucrar al Congreso de la República como escenario clave de la formulación de políticas en el Perú. Esta dimensión es de vital importancia puesto que menos del 23% de los legisladores del periodo anterior fueron reelectos en las elecciones de 2011, no pudiéndose considerar a ninguno de ellos como “campeones” en materia de nutrición. El esfuerzo de influencia política tiene que combinar el trabajo con cada uno de los legisladores para defender causas y leyes concretas (por ejemplo, la Ley Especial de Lactancia Materna) y con comités legislativos clave para presentar debates legislativos e invitar a académicos, expertos en nutrición y representantes de la sociedad civil a participar en sesiones legislativas sobre iniciativas de nutrición. El Poder Legislativo también puede tener un papel clave en asegurar y modificar la asignación de fondos a los programas sociales. a.Una recomendación concreta es impartir a los políticos entrantes un taller de capacitación intensivo y corto sobre los antecedentes, las metas y la importancia de combatir la desnutrición en el Perú. Además de conseguir que los políticos se pongan rápidamente al corriente de los asuntos críticos, este taller podría ayudar a los legisladores a establecer contactos unos con otros. b.Una recomendación afín es identificar y trabajar con campeones legislativos bien informados, comprometidos y capaces de ejercer influencia en la formulación de políticas para asegurar un debate y un proceso consultivo adecuados sobre la nueva legislación, el financiamiento y las reformas organizacionales discutidas en este informe. 3. La IDI podría intensificar su esfuerzo por promover una mayor integración vertical de las intervenciones de política en los niveles regional y municipal. Paradójicamente, la existencia de una mayor influencia del Ejecutivo fue vital para explicar el éxito de una mejor coordinación intersectorial en la lucha contra la desnutrición. Para que se logren mayores progresos será preciso que el gobierno central delegue poderes a las unidades subnacionales sin dejar de ser un actor central en la coordinación de las iniciativas políticas. a.La IDI ha tenido un papel decisivo en promover las prioridades del programa y reproducir a nivel regional las estructuras de coordinación nacional. Es necesario trabajar más para asegurar que otras regiones del Perú adopten la estrategia nacional de acuerdo a las capacidades y los desafíos específicos de cada región. Establecer metas realistas y contextualizadas es primordial para asegurar el cumplimiento y obtener resultados políticos satisfactorios por parte de los gobiernos regionales. b.LA IDI debe sopesar la posibilidad de reproducir sus esfuerzos de coordinación técnica, financiera y de incidencia política a nivel subnacional, para evitar la duplicación de funciones y ampliar el alcance de su influencia en las políticas dado que los recursos disponibles son limitados. Un paso en esa dirección podría ser la creación de un Comité Regional de la IDI que coordine las acciones.

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c.La IDI podría jugar un papel más importante en llegar y apoyar a un mayor número de municipalidades con asistencia técnica, recursos financieros, y esfuerzos orientados al desarrollo de capacidades. La Iniciativa debe idear incentivos políticos que motiven a los alcaldes a cooperar con los otros niveles del gobierno, y premien el buen desempeño (de acuerdo a los indicadores de resultado o cobertura) con incentivos financieros (por ejemplo, fondos de contrapartida). Es necesario ofrecer una serie de incentivos adecuados a los municipios que reciben y a los que no reciben financiamiento de JUNTOS. 4. La IDI debe continuar desempeñando un papel supervisor para demandar, monitorear e influir en el trabajo de los políticos electos y las autoridades públicas. Hay diversos canales y numerosos actores que pueden llevar a cabo esta labor. a.La IDI podría contribuir al fortalecimiento de mecanismos tales como el Sistema de Focalización de Hogares (SISFOH) para identificar y seleccionar a los hogares más pobres – especialmente en las zonas rurales – para la implementación y el monitoreo de programas sociales. b.La IDI podría fortalecer y apoyar el papel de seguimiento de la MCLCP, y ampliar esta capacidad de supervisión para asegurar que el gobierno nacional y sus contrapartes regionales adopten metas de reducción de la pobreza y desnutrición. c.Los socios de la IDI podrían trabajar con organizaciones de la sociedad civil para promover la creación de mecanismos de rendición de cuentas social tales como entes de fiscalización ciudadana, para analizar los datos sobre nutrición y monitorear los compromisos del gobierno. En este sentido, la Iniciativa podría ejercer presión sobre el gobierno para que publique los datos de las encuestas nacionales anuales con el fin de monitorear los progresos intermedios y finales en la lucha contra la desnutrición crónica infantil.

Desafíos legales y organizacionales El rol decisivo del Poder Ejecutivo (ST-CIAS/PCM) en promover la coordinación política entre las entidades públicas es incierto en el largo plazo sin una estrategia para institucionalizar las prácticas organizacionales y adoptar marcos legales que promuevan los esfuerzos de reducción de la pobreza. La IDI facilitó el éxito político contribuyendo a la formulación, adopción, implementación y monitoreo de la Estrategia Nacional CRECER y proporcionó asistencia técnica y apoyo logístico al programa de transferencias condicionadas de efectivo JUNTOS. Hay dos tipos de reformas que se deben abordar: fortalecer los marcos legales vigentes y adoptar otros nuevos, y asegurar la continuidad de la experiencia técnica y administrativa de los empleados que vienen trabajando en entidades públicas y organizaciones no gubernamentales. 1. En cuanto al papel de legislación, los entrevistados destacaron la necesidad de adoptar leyes clave que puedan garantizar y promover los esfuerzos en la lucha contra la desnutrición. Algunas de estas leyes incluían la aplicación eficaz de la Ley Especial de Lactancia Materna” para defender el derecho del niño a alimentarse de la leche materna, controlar la propaganda, eliminar la ambigüedad, y aumentar las sanciones a quienes hagan publicidad de la leche artificial como un sucedáneo adecuado de la lecha materna (Entrevista #2). a.La IDI podría hacer más para que los congresistas trabajen activamente con las agencias de cooperación, ciudadanos organizados y grupos de interés pertinentes en la formulación y el debate de las leyes de acuerdo a las prioridades programáticas.

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b.La IDI debe continuar con sus esfuerzos por identificar, encargar e incorporar en los debates legislativos investigaciones académicas pertinentes sobre los factores que contribuirían a la reducción de la desnutrición infantil y la pobreza en el Perú y desde una perspectiva comparativa. 2. El segundo desafío consiste en retener y ascender a los servidores civiles y el personal técnico de entidades públicas. En la actual situación, hay pocos incentivos profesionales o materiales para retener y ascender a los mejores servidores públicos. Se corre el riesgo de perder la experiencia técnica acumulada de los funcionarios públicos en la formulación e implementación de las políticas. Más importante quizás, existe el riesgo de perder la experiencia acumulada para continuar la negociación política con las elites regionales y locales, que ha sido crucial para el éxito y que en la actualidad viene realizando ciertos miembros de la MCLCP y personal del MIMDES y CT-CIAS. a.Los burócratas a menudo se sienten abrumados por las crecientes demandas del Poder Ejecutivo (en cuanto a implementación de políticas) y de la ciudadanía (mayor provisión de servicios), pero carecen de recursos técnicos y financieros para atender las demandas (Entrevista # 2). La IDI podría contribuir al debate de una clara separación de funciones y una coordinación interna para facilitar no sólo una buena división del trabajo, sino también el diseño de programas de capacitación específicos para ampliar la experiencia acumulada de los funcionarios públicos en áreas clave como el Presupuesto por Resultados. b.La IDI ha presenciado y, en ciertos casos, ha facilitado el intercambio de expertos en políticas que pasaron del sector público a organizaciones no gubernamentales y de las esferas municipal y local al ámbito nacional. Estos expertos pueden desempeñar un papel decisivo asesorando a los nuevos funcionarios públicos en la continuación de las iniciativas. La Iniciativa puede tener un papel importante en identificar y conservar una lista de expertos en políticas relacionadas con iniciativas de nutrición.

c.La IDI también puede apoyar y ampliar las iniciativas del gobierno para mejorar su competencia técnica como, por ejemplo, SERVIR, herramienta mediante la cual el gobierno central puede contratar tecnócratas altamente calificados hasta por 5 años en comisión de servicios, a fin de compensar la falta de habilidades técnicas en el gobierno (Entrevista # 21).

Desafíos económicos La adopción del Presupuesto por Resultados (PPR) fue uno de los principales pilares para garantizar el financiamiento continuo y transparente de la estrategia de nutrición. La adopción del PPR también promovió una mayor coordinación entre las entidades públicas y entre las organizaciones no gubernamentales y entidades públicas. El desafío de hoy consiste en garantizar la continuidad del financiamiento de los programas sociales bajo el nuevo gobierno. Otro desafío es encontrar la manera de equilibrar la asignación de fondos entre los gobiernos regionales y locales. Asegurar que los programas reciban un financiamiento adecuado, y asignar los fondos de acuerdo a las necesidades y capacidades administrativas de cada nivel de gobierno. 1. El Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) tuvo un papel crucial en centralizar el diseño, asignación y monitoreo de los fondos para financiar la estrategia de nutrición. Paradójicamente, la marcada naturaleza técnica centralizada del MEF que fue clave para producir los primeros éxitos es vista por algunos entrevistados como una amenaza potencial para la sostenibilidad de los esfuerzos de nutrición en el largo plazo. El argumento es que el MEF es “tan poderoso” y burocrático que asfixia la innovación, no permite la asignación de fondos con flexibilidad y reproduce las desigualdades

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recompensando los esfuerzos de los gobiernos locales y regionales que tienen mejores habilidades técnicas a costa de los que tienen menos capacidades para hacerlo.

a.Un desafío importante es la necesidad de descentralizar una parte de los fondos asignados por el MEF a los gobiernos locales y regionales. En la actualidad el MEF tiene un representante regional del SIAF, cuyo cometido es asegurar la asignación de fondos. La IDI podría abogar por mayor apoyo técnico por parte del MEF de tal manera que ayude a las regiones a preparar sus estimaciones presupuestarias, por ejemplo a través de un especialista en el PPR que resida en cada región. b.La IDI y las agencias de cooperación deben continuar proporcionando financiamiento complementario para apoyar iniciativas adicionales o nuevas que no estén consideradas originalmente en el plan del PPR, dando así a los gobiernos locales la posibilidad de ejecutar proyectos piloto. Se recomienda que la IDI siga concentrándose en la coordinación y financiamiento de los esfuerzos de nutrición, especialmente a nivel local, para equilibrar las capacidades de los gobiernos municipales frente a las de los gobiernos regionales. c.Durante cierto tiempo, la IDI (particularmente USAID) ha debatido la posibilidad de agrupar los fondos del programa para asistir al gobierno con una implementación más flexible del mismo (Entrevista #8). Si bien esta iniciativa puede impulsar en el corto plazo la implementación del programa, la recomendación para asegurar el financiamiento a largo plazo es considerar un sistema de fondos de contrapartida con el gobierno. Bajo este sistema, la Iniciativa agruparía una determinada cantidad de fondos del programa pero establecería criterios comunes de condicionalidad que el gobierno tendría que cumplir para recibir los desembolsos. Los fondos de contrapartida darían a los gobiernos regionales y locales mayor flexibilidad para implementar iniciativas de acuerdo a las prioridades contextualizadas en materia de políticas y, al mismo tiempo, tendrían que rendir cuentas del uso responsable de los fondos.

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Referencias

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Apéndice

Resumen del Protocolo de investigación y preguntas del estudio Estudio sobre la iniciativa de la lucha contra la desnutrición infantil en Perú Entrevistas Lima y Ayacucho, Perú Del 8 al 12 de noviembre de 2010 CARE Perú

“El propósito de este estudio es documentar y analizar la reciente experiencia del Perú en reducir la desnutrición infantil, identificando los factores que contribuyeron a su éxito, identificando las dinámicas y coaliciones más favorables entre los actores relevantes, y extrayendo lecciones y recomendaciones de políticas para compartirlo con otros gobiernos de países en desarrollo, agencias de cooperación y organizaciones de la sociedad civil”. I. Experiencia en reducir las tasas de desnutrición infantil en Perú (28-23 y 47-40): a.¿Está de acuerdo con la magnitud de este cambio? Los datos sobre desnutrición crónica muestran una reducción (ENDES 2009), pero los datos sobre consumo calórico no corroboran la historia (información poco confiable) b.En su opinión, ¿qué tan importante es la magnitud de este cambio (en términos de evolución histórica, o cobertura geográfica por ejemplo)? c.¿Por qué este cambio ocurre ahora y no hace 5 ó 10 años? d.¿Cuáles cree usted que fueron las intervenciones de políticas clave que contribuyeron a esta reducción? e.¿Cree usted que hubo innovaciones técnicas/tecnológicas que ayuden a comprender esta reducción? f.¿Cree usted que hubo un cambio en la cantidad de recursos financieros destinados para el combate de la desnutrición? ¿Fueron más públicos o privados? g.¿Cómo cree usted que el contexto político contribuyó con esta reducción? h.¿Existen otras condiciones de contexto favorable que hayan contribuido en el combate de la desnutrición? II. Analizando el proceso de cambio (para reducir la desnutrición en el Perú) a.¿Tradicionalmente, cuáles han sido las políticas gubernamentales para reducir la desnutrición? ¿Por qué funcionaron o no?

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ANÁLISIS DEL ÉXITO EN LA LUCHA CONTRA LA DESNUTRICIÓN EN EL PERÚ

b.En su opinión, ¿cuál fue el agente o grupo de agentes clave que iniciaron el proceso de cambio para combatir la desnutrición? (el mismo Gobierno, las ONG, agencias de cooperación y donantes) c.¿Existió un discurso predominante en torno a la desnutrición que cambió en la agenda pública? d.¿Estuvo este proceso de cambio abierto a la influencia o interferencia de nuevos actores sociales? ¿Actores marginales? e.¿En qué momento la elite política tomó decidido interés en apoyar la campaña para reducir la desnutrición? ¿Por qué? III.La iniciativa para la reducción de la desnutrición infantil (RDI) [y el papel de CARE] a.¿Cree usted que la RDI aparece como una alternativa o complemento a las diferentes políticas gubernamentales para la reducción de la desnutrición? b.¿Cómo se juntaron las diferentes agencias de cooperación en torno a la RDI? c.¿En qué momento el gobierno decidió sumarse a la iniciativa (o bloquearla)? d.¿Cómo funciona (formal e informal) la RDI? ¿Existe una estructura formal de gobierno? ¿Cada cuánto tiempo se reúnen las agencias? e.¿Quién toma las decisiones clave? ¿Hay alguna agencia que tenga mayor influencia para introducir o bloquear alguna iniciativa en particular? f.¿Cómo o quién financia la RDI? g.¿Hay una asignación o pedido de asignación de recursos fiscales para combatir la desnutrición? h.¿Con qué agencia o agencias del gobierno interactúa la RDI? ¿Existe igualdad de apertura? i.¿Se ha involucrado a legisladores para apoyar o legislar en materias clave para el combate de la desnutrición? (por ejemplo, comercialización de alimentos complementarios, subsidios, etc.) j.¿Cómo se han involucrado los gobiernos locales en el proceso? ¿Qué capacidades o limitaciones tienen los alcaldes? ¿Qué capacidades o limitaciones tienen los presidentes regionales? k.¿Han habido esfuerzos de coordinación (vertical) explícita entre diferentes agencias de gobierno en diferentes niveles territoriales? l.¿Existen otros beneficios no esperados de la configuración de la RDI (mayor coordinación entre el sistema de la ONU, ONG, para fomentar otras campañas como Vota por la Niñez)? IV. Motivación política y sustentabilidad a.En el lado gubernamental, ¿quiénes cree usted que fueron los más importantes defensores de esta iniciativa? i.¿Hubo un interés particular por parte de los partidos políticos (electorales)? ¿Hubo diferencias entre políticos de gobierno y oposición? ¿Entre políticos de Lima o del interior? b.En su opinión, ¿por qué piensa usted que a los políticos les interesó apoyar los planteamientos de la RDI? c.¿Usted piensa que el actual compromiso es sustentable más allá del proceso electoral? ¿Cuáles son las reacciones o apertura de los nuevos candidatos electos? d.¿Cuáles han sido las lecciones más importantes de esta experiencia?

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ANÁLISIS DEL ÉXITO EN LA LUCHA CONTRA LA DESNUTRICIÓN EN EL PERÚ

Directorio de entrevistados No.

Fecha

1

8 Nov. 2010

2

8 Nov. 2010

3

8 Nov. 2010

4

9 Nov. 2010

5

9 Nov. 2010

6

9 Nov. 2010

7

Nombre

Cargo

Institución

Sector

Luis Miguel León García Hamilton Alejandro García Díaz Delia Haustein Van Ginhoven Elías Wilfredo Salinas Castro Jorge Gobitz Morales Elizabeth Linda Castillo Altez

Director de Atención Integral de Salud Director General de Promoción de la Salud

12 Nov. 2010

Carolina Trivelli

Investigadora

8

10 Nov. 2010

Erick Janowsky

Jefe – Oficina de Salud

USAID

Agencia de Cooperación

9

10 Nov. 2010

Congresista

Congreso de la República del Perú

Gobierno

10

10 Nov. 2010

Secretario Técnico

Acuerdo Nacional

Combinación

11

10 Nov. 2010

Presidente

Mesa de Concertación para la lucha contra la pobreza

Combinación

12

11 Nov. 2010

Alcalde

Municipalidad Distrital de Tambillo

Gobierno Local

13

11 Nov. 2010

Director Regional de Salud

Gobierno Regional de Ayacucho

Gobierno Local

14

11 Nov. 2010

Gobierno Regional de Ayacucho

Gobierno Local

15

11 Nov. 2010

CARE Perú

Organización No Gubernamental

16

11 Nov. 2010

17

11 Nov. 2010

18

12 Nov. 2010

Mary Penny

Directora General

19

12 Nov. 2010

María Elena Ugaz

Oficial de Nutrición y Desarrollo Infantil

20

12 Nov. 2010

21

15 Nov. 2010

22

9 Nov. 2010

Milo Stanojevich

Director Nacional

CARE Perú

23

8 Nov. 2010

Jay Goulden

Director de Programas

CARE Perú

24

9 Nov. 2010

Walter Vilchez

Coordinador del Programa de Nutrición y Seguridad Alimentaria

CARE Perú

25

10 Nov. 2010

Luis Seminario

Oficial de Programas

USAID

26

15 Feb. 2011

Carlos Rojas Dávila

Asesor Principal, Evaluación, Monitoreo e Incidencia

CARE USA

Guido Lombardi Elías Max Hernández Camarero Federico Arnillas Lafert Arturo Quispe Solórzano Walter Bedriñana Carrasco Marcos Cabrera Pimentel Lía García León Jesús Ospina Salinas Elizabeth León Minaya

Zoila Zegarra Montes Iván Hidalgo Romero

Directora Ejecutiva Director General Director Ejecutivo Adjunto Unidad Gerencial de Planeamiento Presupuesto y Evaluación

Gerente Regional de Desarrollo Social Coordinadora Regional Ayacucho Proyecto Ventana de Oportunidad Secretario Técnico Congresista

Viceministra de Desarrollo Social Presidente del Consejo Directivo

Ministerio de Salud Ministerio de Salud PRISMA Centro Nacional de Alimentación y Nutrición-CENAN Programa Nacional de Apoyo Directo a los más Pobres JUNTOS Programa Nacional de Apoyo Directo a los más Pobres JUNTOS Instituto de Estudios PeruanosIEP

Mesa de Concertación para la lucha contra la pobreza-Ayacucho Congreso de la República del Perú Instituto de Investigación Nutricional UNICEF Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social Programa Nacional de Apoyo Directo a los más pobres JUNTOS

Gobierno Central Gobierno Central Organización No Gubernamental Investigación Gobierno Central Gobierno Central Investigación

Combinación Gobierno Investigación Agencia de la ONU Gobierno Central Gobierno Central Organización No Gubernamental Organización No Gubernamental Organización No Gubernamental Agencia de Cooperación Organización No Gubernamental

63

ANALYZING SUCCESS IN THE FIGHT AGAINST MALNUTRITION IN PERU CASE STUDY PREPARED FOR CARE

Lima, Peru June 2011 Study conducted by: Andrés Mejía Acosta Research Fellow for the Institute of Development Studies CARE Peru Technical Coordination Food Security and Nutrition Program Walter Vilchez, Coordinator Paul Lucich, Monitoring and Evaluation Advisor Gabriela Ayzanoa, National Communications Advisor Pictures CARE archives Cover Page Picture: CARE Archives/Walter Silvera Design and Printing Publimagen ABC sac Calle Collasuyo 125, Lima 28 Legal Deposit No. 2011-08136 made at the National Library of Peru.   ISBN: 978-9972-227-47-9 © CARE Perú Av. Santa Cruz 659 Lima 11 - Perú Telf (511) 417 1100 Fax (511) 433 4753 [email protected] www.care.org.pe The contents of this publication are responsibility of the author and do not necessarily reflect the view of the institutions involved in the study.

This report benefited from valuable contributions and comments of Lawrence Haddad, Director, Institute of Development Studies. Linnet Taylor provided invaluable research assistance. The author also wishes to thank and acknowledge the support of the staff at CARE, especially Jay Goulden, Carlos Rojas, Walter Vilchez and Fiorella Oneeglio without whom this work would have not been made possible. All omissions and errors are responsibility of the author.

3

3

ANALYZING SUCESS IN THE FIGHT AGAINST MALNUTRITION IN PERU

Contents

GLOSSARY.................................................................................................................................. 7 EXECUTIVE SUMMARY............................................................................................................... 9 ABSTRACT................................................................................................................................. 15 INTRODUCTION......................................................................................................................... 17 Approach and methodology................................................................................................ 17 Paper overview.................................................................................................................... 18 1. Global trends and reduction of malnutrition in Peru........................................................ 19 What is the magnitude of chronic malnutrition reduction in Peru?................................. 19 Peru in comparative perspective........................................................................................ 20 Historical evolution and comparative performance.......................................................... 20 Socioeconomic determinants of change........................................................................... 23 2. The Peruvian context: social policies 1985-2010............................................................. 29 Food security and government assistance........................................................................ 30 Recent government efforts in reducing child malnutrition............................................... 31 CRECER and the strategy for poverty reduction........................................................... 32 JUNTOS............................................................................................................................ 34 3. The politics of reducing nutrition in Peru........................................................................... 37 The Child Malnutrition Initiative......................................................................................... 37 Horizontal coordination: multi-sectoral articulation.......................................................... 40 Vertical coordination: multi level governance.................................................................... 42 Costing nutrition strategies: results based budgeting...................................................... 44 4. Sustainability challenges and policy recommendations................................................... 49 Political challenges.............................................................................................................. 50 Legal and organizational challenges.................................................................................. 52 Economic challenges.......................................................................................................... 53 REFERENCES............................................................................................................................ 55 APPENDIX................................................................................................................................. 57

5

ANALYZING SUCESS IN THE FIGHT AGAINST MALNUTRITION IN PERU

Table of Figures Figure 1: Average GDP growth rates (2000-2009) and prevalence of stunting (most recent year data is available). Latin America and the Caribbean............................20 Figure 2: Chronic child malnutrition in Peru, 1975-2010.........................................................21 Figure 3: Proportion of children under 5 with chronic malnutrition, by region (2009)...........22 Figure 4: Change in chronic child malnutrition (2009) vs. regional GDP growth (2000-2009) and public expenditure by region (2005-2009).................................23 Figure 5: Extraction taxes paid to regional and local governments (2001-9) / change in child malnutrition (2000-9), logged values...............................................................24 Figure 6: Change in child malnutrition (2000-9) / urban population growth (1993-2007), by region.......................................................................................................................25 Figure 7: Change in child malnutrition (2000-9) / regional poverty level (2001-9).......................... 26 Figure 8: Articulation and Coordination Levels.........................................................................33

6

Glossary CST

Committee on Supervision and Transparency

CIAS

Inter-Ministerial Commission for Social Affairs

DFID

Department for International Development

ENDES

National Survey of Nutrition and Health

FONCODES National Fund for Development Cooperation FONCOMUN Municipal Compensation Fund FONIPREL Fund to Promote Public Regional and Local Investment

7

GDP

Growth Domestic Product

GIZ

Organization for international cooperation

IDS

Institute of Development Studies

IEP

Institute of Peruvian Studies

INEI

Peruvian National Statistical Office

MCLCP

Roundtable for Poverty Reduction

MCHN

Mother and Child Health and Nutrition

MDG

Millennium Development Goals

MEF

Ministry of Finance and Economics

MIMDES

Ministry of Women and Social Development

MTC

Multi-Sectoral Technical Committees

MVCS

Ministry of Housing, Construction and Sanitation

NGO

Non-Governmental Organisations

ONAA

National Office for Food Support

PAD

Direct Assistance Program

PAHO

Pan American Health Organization

PCM

Council of Ministers at the Office of the Presidency

PIN

Integrated Nutrition Program

PRODIA

Integrated Development and Food Assistance Project

PRONAA

National Program for Food Assistance

RBB

Results-Based Budgeting

SIS

Integrated Health Insurance

UNICEF

United Nations Children's Fund

USAID

United States Agency for International Development

WFP

World Food Program

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Executive Summary

In a global context where the battle to reduce chronic child malnutrition has produced slow and uneven results, the sudden case of success in Peru is a worthy exception that breaks the rule. According to UNICEF, the prevalence of underweight children worldwide fell from 31% in 1990 to 26% in 2008 (UNICEF 2010). In Peru however, stunting rates dropped from 22.9% in 2005 to 17.9% in 2010, with most of the reductions occurring in poor rural areas (from 40.1% in 2005 to 31.3% in 2010) according to the National Center Health Statistics (NCHS). The observed progress is more remarkable considering that there was virtually no change in malnutrition in the previous decade, between 1996 and 2005. This paper documents and systematizes Peru’s success in tackling chronic malnutrition. It argues that success is not explained by the presence of favorable socioeconomic changes occurring in Peru but partly due to adequate government interventions. For the past five years, Peru has been one of South America's fastest-growing economies, with average growth rates nearing 7% GDP, despite the global economic slowdown. This growth was partly fuelled by dramatic increases in the price of minerals, Peru’s main export, since 2004 (The Economist 2008). Yet, the paper shows that reductions in malnutrition rates are only associated with poverty, but are not significantly associated with improved economic growth rates, greater fiscal transfers, mineral rents, urbanization, or increased access to basic services. In the absence of “income” based explanations, the paper develops a political economy explanation of success that focuses on Government efforts to create national coordination structures across government ministries, target public spending to promote improved nutrition and align poverty reduction initiatives with the National Strategy CRECER.

The Child Malnutrition Initiative A fundamental part of the success story is the role played by the international aid system and civil society organizations in the formation of the Child Malnutrition Initiative (CMI hereafter) in 2006. The CMI, an advocacy coalition integrated by several agencies, recognized the multicausal nature of malnutrition in Peru.1 The CMI: a) sought to influence government policies to make nutrition the central component in the government’s fight against poverty, b) established an informal coordination mechanism to channel technical and financial contributions from different cooperation agencies, and c) served as a platform to disseminate and review government efforts in the fight against malnutrition and secure future political commitment from elected politicians. In 2006, the CMI generated the necessary political momentum to get

1. The founding agencies included Action Against Hunger (ACH), ADRA Perú, CARE Perú, CARITAS Perú, UNICEF, UN Population Fund, Future Generations, Institute of Nutritional Research (IIN), Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza (MCLCP), FAO, Panamerican Health Organization (PAHO), Plan International, PRISMA, World Food Program (WFP) and USAID..

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10 Presidential candidates to sign a public commitment to reducing chronic malnutrition in children under five by 5 percent in five years, a goal that was effectively accomplished. The paper explores the political determinants of success along three dimensions: the formation of horizontal policy coalitions across representatives of different government and non government agencies; the integration of agencies and programs between national, regional and municipal governments; and the allocation of government resources used to fund the government’s nutrition effort.

Horizontal integration One of the critical factors for the success was the decisive government leadership to coordinate different government sectors and non government agencies in the delivery of a coherent effort to fight malnutrition in Peru. The Executive created in 2006, the National Strategy for Poverty Reduction and Economic Opportunities (CRECER), and put the strategy under the direct control of the Prime Minister’s Office (Presidencia del Consejo de Ministros- PCM) through the Technical Secretariat of the Inter-Ministerial Commission for Social Affairs (CT-CIAS). This act of political ownership gave the National Strategy CRECER sufficient political leverage to convene other government ministries and entities. The adoption of CRECER represented a radical break with past government interventions to alleviate malnutrition in that: a) it promoted a wider set of policy interventions that went beyond food distribution, b) it promoted complementarity of interventions and facilitated policy coordination within government agencies and between government and non governmental agencies, c) it decentralized the scope of interventions, devolving administrative, financial and political responsibilities to regional and municipal governments, and d) it sought to adequately fund policy interventions through Results Based Budgeting, a budgeting tool which allowed for focused and transparent government spending.

Vertical Coordination The challenge of effective vertical articulation refers to the government’s ability to coordinate, implement and monitor its poverty reduction strategy across different government tiers at the national, regional and municipal level. Paradoxically, the paper finds that strong executive authority, a critical factor for effective horizontal coordination, can sometimes undermine effective vertical coordination. The National Strategy promoted an effective coordination between the central and regional governments, but there were significant gaps remaining to link poverty reduction policies between the regional and municipal levels. Despite adopted legislation to decentralize the implementation of CRECER, regional and municipal governments needed to have clearer incentives and improved training to implement the national strategy. Only in very few cases, such as the Ayacucho’s CRECER -Wari program, regional presidents took over the CRECER agenda, put their own regional stamp on it, and gradually developed into other key programs to improve human capital, to promote economic growth and improve provision of social services. The region of Ayacucho is often cited as a successful case of policy coordination across sectors and political cooperation across elected officials at the sub national level. The region achieved a remarkable reduction in chronic malnutrition and poverty rates of 6% and 15.6% during the 2005-2009 period respectively. CRECER -Wari reproduced at the regional level, the same degree of inter sectoral coordination between national authorities (including the Technical Secretariat of CT-CIAS, the National Coordination of CRECER and representatives from the ministries of Health, Education, Housing and Labor), regional government entities (including the Presidency of the Regional Council for the Fight against Poverty and Child Malnutrition, and Regional Managers of JUNTOS, PRONAA and FONCODES), elected authorities including

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the Regional President of Ayacucho, and mayors from 12 municipal districts. Representatives of the National Agreement for Poverty Alleviation, and the Poverty Alleviation Roundtable also contributed to policy coordination and implementation through their Ayacucho offices. Effective vertical and horizontal coordination between government and cooperation agencies was cemented around professional and personal affinities of stakeholders; many interviewees argued that such coordination was also possible thanks to the absence of political parties. Paradoxically in Peru, political parties have lost the ability to provide reliable career paths to young ambitious politicians, offer them clear electoral incentives, and organize cooperation across government tiers to ensure a long term commitment to reforms. There are other technical and organizational challenges that undermine vertical cooperation and will be addressed in the latter part of the summary.

Box 1. Effective Horizontal and Vertical Cooperation: the case of JUNTOS. The adoption of a cash transfer program JUNTOS in 2005 illustrates the key role that effective centralized authority can play to ensure successful inter-sectoral and territorial articulation. In the case of Peru, the executive branch had a leading role in the design, implementation and monitoring of the JUNTOS program. Working from Lima, the PCM-CIAS was able to design, identify and target cash allocations to poor households in districts in most need. The calculation and transfer of the funds was coordinated from the Central government through the Ministry of Finance (MEF). The allocation of conditional cash transfers required parents to show that children attend school, fulfill complete vaccination charts, take children for health and pre and post-natal care checks, and make use of National Nutritional Assistance Program. In order to deliver the services and enforce the conditionalities of the Program, different government branches had to coordinate efforts at the local level. Ministries such as Health, Education, Housing, and Social Development had to coordinate actions, share information, monitor compliance and report expenditures back to MEF. To facilitate these coordination challenges, a directory of JUNTOS was established at the district level and it was composed of a president, four civil society representatives from the National Accord, as well as representatives from the Ministries of Education, Health, MIMDES and MEF. In a way, the coordination structure established at the national level was replicated in proportional scale at the district level. Thus, the inter-sectoral coordination is managed by Multi-sectoral Technical Committees (MTCs).

Financing the model One of the key factors helping explain policy success was the decision to design and fund the national strategy to fight malnutrition through Results Based Budgeting (Presupuesto por Resultados) or RBB. This World Bank initiative sought to ensure greater government accountability and operational efficiency in the use of public and donor monies. The fight against malnutrition became a natural testing ground since it required the coordination of several government ministries and social programs (Health, Education, Housing, Labor, JUNTOS, PRONAA). The RBB strategy: a) helped calculate and secure the necessary funds for accomplishing nutrition targets –and thus protect social spending-, and b) created direct incentives for government bureaucrats and elected authorities to make government spending more transparent and visible to the public and to one another. The adoption of RBB represented a fundamental shift of budgeting from an input oriented approach to a product oriented

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approach that focused on delivery of services. RBB also allowed for project coordination between the administrative and logistical persons in charge of providing the service, with the technocrat in charge of executing the budget, with the government planner in charge of signing the checks. Politically, it is argued that the move towards RBB is likely to reduce rent seeking motivations as it is difficult to overestimate spending. Looking ahead, RBB needs to focus more attention to monitor the disbursement and effective spending according to results. Also, RBB needs to address the conflict over budget allocations between regions and municipalities. On the one hand, regional governments have greater capacity to absorb and use fiscal transfers in a more accountable manner than municipal governments. In the long term however, municipal governments are the ones making the most use of fiscal transfers, thus they need to improve their budget planning and technical capabilities.

Sustainability challenges and policy recommendations If the observable reduction in chronic child malnutrition is not directly linked to increased fiscal resources or socioeconomic factors but rather to effective government interventions – good policies- then how can such government interventions be maintained in the long run? And how can the CMI effectively contribute to sustainability? The question of policy and political continuity is of utmost importance in Peru when most of the political elite directly involved in the design and implementation of the national strategy will end their political tenure when new general elections are held in April of 2011 and a runoff presidential election in May 2011. Paradoxically, the Peruvian political elite will not be able to capitalize on the economic growth or successful social policies because it lacks the organized political parties that can ensure policy continuity. The following policy recommendations seek to strengthen CMI’s effort in promoting long term sustainability along three dimensions: political continuity, the technical expertise and organizational strengthening, and sustainable financing.

99Political challenges 1. To secure the political commitment of incoming elites (presidential candidates, as well as regional and municipal authorities), to endorse a national strategy for reducing malnutrition and a concrete plan of action for the first 100 days of government. One step in this direction has been the promotion of the Vota por la Niñez coalition during the 2010-2011 campaign. The coalition, led by CARE and the MCLCP, has advocated for specific targets for reducing chronic child malnutrition and anemia, as well as other critical areas of child rights (health, education, identity, working children, participation, violence). 2. To engage the National Congress as a key arena for policymaking in Peru. The effort should combine work with individual legislators to champion specific causes and pieces of legislation, to train incoming legislators on the goals and importance of fighting malnutrition, and to promote active debates between legislative committees, academics, nutrition experts and civil society around innovative nutrition initiatives. 3. To promote greater vertical integration of policy interventions across sub national governments. This effort involves a) encouraging regions to adopt nutrition goals according to their own capacities and challenges, b) replicating CMI’s own technical, advocacy and financial coordination efforts at the sub national level, and c) reaching out and supporting a greater number of municipalities with technical assistance, financial resources, and capacity building efforts.

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ANALYZING SUCESS IN THE FIGHT AGAINST MALNUTRITION IN PERU

4. To continue to play an oversight role to demand, monitor, and influence the work of elected politicians and government officials. To this extent, the CMI could help develop focalization schemes such as SISFOH, strengthen the monitoring role of the MCLCP, and work with civil society organizations to promote the creation of social accountability mechanisms like citizens’ watchdogs to analyze nutrition data and monitor government commitments.

99Legal and Organizational Challenges 1. To institutionalize efforts in the fight against malnutrition, the CMI could actively engage Members of Congress with cooperation agencies, organized citizens and relevant interest groups in the formulation and discussion of key pieces of legislation such as “Lactation’s special Law”. The CMI should also continue its effort to identify, commission and incorporate into legislative discussions relevant academic research on the factors contributing to reducing children’s malnutrition and poverty reduction. 2. To retain and promote civil servants and technical staff in government and nongovernment agencies. The CMI could promote a clear separation of roles and coordination to facilitate the work of specialized agencies (MCLCP, MIMDES, Health and CT-CIAS). CMI could also help design specific training programs to expand the accumulated expertise of government officials in key areas such as Results Based Budgeting. The CMI could also help to identify and maintain a roster of the necessary policy expertise around nutrition initiatives, and support existing government initiatives to improve its technical expertise through professional exchange programs (SERVIR).

99Economic challenges 1. To contribute to the discussion of mechanisms that allow a more flexible allocation of MEF funding that seeks to redress economic inequalities and gaps in technical expertise. To do so, the CMI could advocate for greater technical support from the MEF to help regions prepare their budget estimates and make effective use of their share of allocated funds. The CMI could also continue to provide complementary funding to support additional or new initiatives not originally considered in the RBB plan, thus giving local governments the possibility to try pilot projects. 2. To consider a matching funds scheme that provides local governments with financial incentives to improve their performance. The CMI could pool program funds and establish common conditionality criteria that the government has to meet in order to receive the disbursements. The matching fund would give regional and local governments some additional flexibility to implement initiatives according to context specific policy priorities, while remaining accountable for the responsible use of funds.

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Abstract

The prevalence of underweight children worldwide fell from 31% in 1990 to 26% in 2008 (UNICEF 2010). However, progress is still slow and very uneven. Half of the countries have made progress on hunger, but levels of malnutrition did not improve in 28 countries and got worse in 24. The case of Peru appears to be an encouraging exception to the rule. With the support of CARE and others organizations from civil society and the donor community, the Peruvian Government has generated the political momentum to overcome obstacles and create national coordination structures and mechanisms, increase public (and private) spending on programs to tackle malnutrition and align social programs with the national nutrition strategy (known as CRECER). This included adding conditionalities on taking children to regular growth monitoring in the Conditional Cash Transfer program, JUNTOS. The international aid system has also aligned itself around CRECER. After ten years of almost no change in child chronic malnutrition (stunting) rates (25.8% in 1996, and 22.9% in 2005 – with rural rates moving from 40.4% to 40.1%), this change in strategy has started to lead to results: malnutrition rates fell to 17.9% between 2005 and 2010, with reductions mainly occurring in rural areas where malnutrition rates are highest (from 40.1% in 2005 to 31.3% in 2010) according to the National Center Health Statistics (NCHS). Over 130,000 children under five are now not chronically malnourished who would have been had rates not fallen. Indeed, there is a strong case to be made that these changes would not have occurred without the formation in early 2006 of the Child Malnutrition Initiative, and its advocacy success in getting 10 Presidential candidates to sign a commitment to reduce chronic malnutrition in children under five by 5 percent (“5 by 5 by 5”), followed by the support provided subsequently to the new government to meet that commitment. This paper documents and systematizes Peru’s recent experience in tackling malnutrition. Through an intensive review of quantitative and qualitative evidence, it argues that success is not explained by the presence of favorable socioeconomic changes in Peru, and it explores the political determinants of success in three dimensions. Horizontally, it looks at government efforts to form policy coalitions across representatives of different government and non government agencies; it looks at the vertical integration of agencies and programs between national, regional and municipal governments, and it analyzes the allocation of government resources used to fund the government’s nutrition effort. In closing, the paper identifies some salient challenges to ensure long term sustainability of the initiative and draws policy recommendations and knowledge sharing lessons that could be of use for Southern Governments, donor agencies and civil society organizations.

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Introduction

Between 1995 and 2005, malnutrition rates in Peru were virtually static, dropping from 25.8% to only 22.9%. But in the 2005-2010 period, the rates fell much more rapidly, to 17.9%, with an even greater reduction in rural areas (40.1% to 31.3%). This report asks why the rate accelerated and what the political economy drivers behind this success were. The report argues that government success in reducing malnutrition was less related to structural factors such as economic growth or the commodities boom. Rather, nutrition improvements appear to be associated with 1) greater government efforts to create national coordination structures and mechanisms, 2) increased targeted public (and private) spending on nutrition programs, and 3) alignment of social programs with the national nutrition strategy (known as CRECER). One of the flagship social programs associated with the reduction in malnutrition rates is the adoption of JUNTOS, a conditional cash transfer program granted to the poorest, mostly rural, households. One of the salient features of the Peruvian success is the fundamental role played by the international aid system and civil society organizations in the formation in early 2006 of the Child Malnutrition Initiative (CMI hereafter) that recognized the multi-causal nature of the problem and effectively lobbied the government to prioritize the allocation of resources and formation of policy around proven tactics against chronic child malnutrition. The initiative contributed to the design, implementation and dissemination of government efforts in the fight against malnutrition. It also provided clear programmatic guidance, lent opportune technical assistance for effective program implementation, and generated the necessary political momentum by getting 10 Presidential candidates to sign in 2006 a commitment to reduce chronic malnutrition in children under five by 5 percent (“5 by 5 by 5”).

Approach and methodology This study adopts a political economy analysis to document the success in adopting policy reforms and analyze their prospects for long term sustainability. It is argued that successful policy change takes place when a sufficient number of veto players share similar policy preferences (Tsebelis 2002). Swift policy change can occur when policymakers delegate authority to a single leader or agenda setter, but this new policy can only be enforced and maintained when other stakeholders derive a visible direct benefit from this type of change in the long run. Often, policymakers need to assemble reform coalitions with other players (elected and non elected across different levels of government), to ensure that new actors are committed to supporting the new policy. Using the insights of veto players’ theory, this paper analyzes two dimensions along which reform coalitions could have been assembled. Horizontally, it explores whether the government

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made efforts to cement policy coalitions with representatives of different government sectors and non government agencies. Vertically, it analyzes if the government sought to promote policy changes across different national and sub national territories, looking at the extent to which stakeholders collaborated with one another in achieving nutrition targets. In addition to these two dimensions, the paper analyzes the nature and allocation of financial and budgetary resources to fund the government’s nutrition effort. In order to document success strategies, the paper combines case specific in-depth qualitative information regarding government efforts to fight chronic malnutrition, with comparative and objective quantitative information about the existing dynamics. Qualitatively, the study builds on stakeholder interviews conducted during a one week visit to Lima and Ayacucho during November 8 to 15, 2010. The interviews sought to explore and understand the coordination efforts and political dynamics around this successful nutrition effort (see Appendix B for questionnaire). In total, we interviewed 26 people selected from a broad range of elected and non elected government officials, non government and cooperation agencies, as well as regional and local governments in Lima and Ayacucho (see Appendix C for complete list). Some of these stakeholders were key players in the national government (Ministry of the Presidency, Line Ministries), elected government officials (legislators, regional presidents and municipal mayors), donor and technical assistance agencies (USAID, UNICEF, World Bank), and research and civil society organizations such as IEP, PRISMA, IIN and CARE. In addition to the qualitative information, the study documents and analyzes secondary data on nutrition and food security, obtained from National Statistics Agency reports (INEI), National Census, donor project documents, government strategy papers and reports, and systematization studies since 1998.

Paper overview The first part of this report documents the magnitude and general trends in the reduction of chronic malnutrition in Peru and examines the scope of reduction and alternative explanations for them. The second part briefly documents the evolution of social policies in Peru since the 1990s. The third part explains how the current government strategy differs from the previous pattern and focuses on the two flagship programs of social policy: CRECER (the National Strategy for Poverty Alleviation) and JUNTOS (the conditional cash transfer program). The next part develops in greater detail the “political economy of reducing malnutrition” in Peru, with special attention to the formation of the Children’s Malnutrition Initiative (CMI), and its role in coordinating a large number of stakeholders, the provision of technical expertise and the efforts for securing greater public visibility and political commitment around the Initiative. This section draws attention to three critical dimensions: the “horizontal” articulation between government sectors, the “vertical” coordination across different territorial units, and the “costing” of the national malnutrition strategy based on results based budgeting. The fifth section explores the challenges for sustainability of the government effort and the final part elaborates policy recommendations and knowledge sharing lessons about success that could be of use for Southern Governments, donor agencies and civil society organizations.

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1.Global trends and reduction of malnutrition in Peru

This section analyzes the magnitude and the validity of the reported improvement in nutrition by exploring whether the improvements are significant when taken in historical and comparative perspective. For the historical perspective, we look at nutrition changes in different historical periods since 1975. For the comparative framework, we rely on a comparison with other Latin American countries. More importantly, this section begins to explore the impact of some socioeconomic factors like economic growth, fiscal transfers, urbanization, increases in access to basic services, and poverty reduction, on the reduction of chronic malnutrition. The reported evidence does not suggest that the apparent success in Peru is a direct function of an “income” effect. This lack of evidence for structural explanations leads us to explore, in the following section of the paper, the political economy explanations of success, associated with effective government strategies.

What is the magnitude of chronic malnutrition reduction in Peru? There are three different measures of malnutrition. Wasting (low weight for height) is a measure of underweight, usually as a result of a disaster. Stunting (low height for age) is a measure of chronic cumulative deprivations. Underweight (low weight for age) is a mix of the two indicators and is often used as an all-purpose measure. Under nutrition is caused by the interaction of poor diet and infection, underpinned by combinations of household food insecurity, poor infant feeding and caring behaviors and a weak health environment. In Peru the principal issue currently is chronic malnutrition, measured as the retardation of growth among children younger than five. This problem, also known as stunting, is a manifestation of long-term malnutrition that is associated with adverse health, educational and economic outcomes (the latter reducing productivity and resources both at the family and the national level). In this paper, the references to malnutrition refer to stunting unless otherwise specified. Peru saw a 5 percent drop in overall chronic child malnutrition between 2005 and 2010, from 22.9% to 17.9% according to the National Center Health Statistics (NCHS).1 There was no drop in urban malnutrition, which rose slightly to 10.1%, but a 8.8 percent drop in rural malnutrition, from 40.1 to 31.3% over the five year period between 2005 and 2010 (INEI 2010).2 1. The year 2005 was taken as a baseline to set the goals for reducing chronic child malnutrition rates in Peru. 2. There are two main sources of data in Peru, one produced by the National Survey of households (ENAHO) and the other by the Demographic Survey and Family Health (ENDES). The ENAHO data show a drop from 28 to 23.8 from 2005-2009: a 4.2 percent drop nationally, with a rural drop of 6.8 percent (47.1 to 40.3 %), and a 0.7-point rise in urban malnutrition (13.5 to 14.2 %). Most of the data used and reported correspond to ENDES as it offers a more consistent long term data series, compared to ENAHO which adjusted the series after 2004 after some methodological corrections.

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Peru in comparative perspective The following chart (Figure 1) shows the prevalence of stunting among children under 5, using the most recent official figures available for each country, from the years as shown, in Latin America and the Caribbean. To give a sense of comparison, it also illustrates the average GDP growth rates for those countries between 2000 and 2009. According to the data, Peru in 2008 had one of the highest rates of under nutrition in the region (29.8%) according to the pattern of children’s growth of the World Health Organization, more than 7 points above the regional average (22.3%). This prevalence is especially significant taking into account the fact that Peru was the second fastest growing economy in the region after Panama and slightly above Dominican Republic, two countries with lower stunting rates in previous years (23.7% and 9.8% respectively). Figure 1: Average GDP growth rates (2000-2009) and prevalence of stunting (most recent year data is available). Latin America and the Caribbean

Guatemala (2002) Honduras (2005) Haiti (2005) Peru (2008) Bolivia (2008) Panama (2003) Average Nicaragua (2006) El Salvador (2008) Colombia (2005) Mexico (2006) Dominican Republic (2007) Brazil (2007) Costa Rica (2009) 0

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Average GDP growth 2000-9(%)

20

30

40

50

60

Prevalence of stunting(%)

Sources: Stunting data - WHO analyses of DHS or Centers for Disease Control and Prevention surveys, Bull World Health Organ 2011; 89:22–30. GDP data – World Bank

Historical evolution and comparative performance A historical analysis of changes in nutrition in Peru over time reveals at least three periods of change, as shown by Figure 2: a) a steady decline in malnutrition between the start of the

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time series in 1975 until the first Fujimori administration in 1996; b) a relative “stalling” in performance between 1996 and 2005, and c) a renewed improvement after 2005.3

Figure 2: Chronic child malnutrition in Peru, 1975-2010

60

50

40

30

20

Urban

National

2009

2007

2005

2003

2001

1999

1997

1995

1993

1991

1989

1987

1985

1983

1981

1979

1977

0

1975

10

Rural

Sources: ENDES (INEI), 1992-2009, Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (Instituto Nacional de Estadística e Informática) 1984; Encuesta Nacional del Poblador Peruano. (Ministerio de Salud, Instituto de Nutrición) 1975.

The first period could be largely explained by the greater socioeconomic modernization that Peru witnessed, featuring factors like increased migration to cities, better access to education, and improved infrastructure, among others. During the late 1980s, a rise in urban malnutrition coincided with a drop in rural malnutrition. This may be related to the acute phase of the violent guerrilla conflict in Peru, which drove rural-urban migration and thus moved much poverty to Peru’s cities. The easing of the conflict in the early 1990s coincided with the country’s recovery from structural reforms and the revival of social spending. This combination produced an unprecedented reduction in malnutrition indicators during the first half of the nineties. In the following 10 years however, malnutrition indicators did not change significantly; although

3. From 1975-92 the national percentage decline was (39.7-36.5)/17 years or 0.188 percent per year. For 96-2005 the corresponding rate was (25.8-22.9)/9 or 0.3 percent per year and for 2005-2009 it was (22.9-17.9)/4 or 1.3 percent per year. So in the 1996-2005 period the rate of change was slightly higher than in the past (except for the sharp fall between 1992-1996), as well as substantially lower than the future. The difference between changes in malnutrition rates in rural areas is particularly remarkable between the 1996-2005 period and the 2005-2009 period.

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ANALYZING SUCESS IN THE FIGHT AGAINST MALNUTRITION IN PERU

there was an important drop in urban malnutrition (from 16.2% in 1995 to 9.9% in 2005), rural malnutrition remained virtually unchanged (40.4% to 40.1%), thus stalling the national indicator. The rural and national rates of malnutrition began to fall once again after 2005, despite the short bulge of the urban indicator for that period.4 A closer look at the post 2005 reduction, and a key argument of this paper suggests that reduction could be attributable to the 2005 introduction of JUNTOS and the National Health Insurance Program (SIS), the June 2007 introduction of the CRECER poverty alleviation strategy, and the 2008 adoption of ”budgeting for results” approach. All of these government interventions featured the fight against malnutrition as the core set of priorities.

Figure 3: Proportion of children under 5 with chronic malnutrition, by region (2009)

Huancavelica Huanuco Cajamarca Cusco Ayacucho Junin Apurimac Pasco Loreto Ucayali Ancash Amazonas La Libertad San Martin Puno PERU Piura Lambayeque Tumbes Arequipa Madre de Dios Ica Lima Moquegua Tacna

42.9 32.7 31.9 31.7 31.2 28.8 28.5 28.5 23.7 23.3 23.1 22.2 21.1 20.9 19.8 18.3 16.0 12.9 10.0 8.5 8.4 8.1 5.4 4.2 2.1

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Percentage

Source: INEI – Encuesta Demográfica y de Salud Familiar ENDES 2009.

A sub national picture of malnutrition in Peru reveals severe disparities in malnutrition rates. First of all there is a marked center-periphery gap: malnutrition rates are among the lowest in the capital city of Lima compared to other provinces. Huancavelica, on the other hand, shows a malnutrition rate comparable to African nations such as Burundi, Madagascar or Malawi (UNICEF 2009). The regions located in the Andean sierra (Cajamarca, Cusco, Ayacucho), as well as those of the Amazonian area (Loreto, Ucayali, Amazonas and San Martin) are lagging 4. According to the 2007 National Census data, 75,9% of the Peruvian population is urban, whereas 24,1% is rural. In relative terms, it means that the urban improvement was considerable, but the difference may not be significant in absolute terms.

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ANALYZING SUCESS IN THE FIGHT AGAINST MALNUTRITION IN PERU

far behind the coastal regions (Lima, Ica, Tumbes). Interestingly, there does not seem to be significant variation between mining regions that greatly benefitted from revenues of the commodities boom (Cajamarca) and those that were not eligible for such additional transfers (Ayacucho). In both cases, the average nutrition rates were above 31%.

Socioeconomic determinants of change Figure 4: Change in chronic child malnutrition (2009)5 vs. regional GDP growth (2000-2009) and public expenditure by region (2005-2009).6 Apurimac Amazonas Cusco Ancash Cajamarca Lambayeque Huancavelica Ucayali Madre de Dios Huanuco Puno Loreto Piura La Libertad Moquegua Ica Arequipa Tacna Tumbes Lima Junin Ayacucho San Martin Pasco 0

50

100

150

200

250

% Reduction in chronic malnutrition 2000-2009 % Change in regional GDP 2005-9 % change in plubic expenditure by region, 2005-2009

Sources: Regional GDP growth - INEI (ENDES), 2003, 2010. Public expenditure - Ministerio de Economía y Finanzas (MEF).5 Chronic child malnutrition – ENDES 2000 (national data only), ENDES Continua 2005 (regional data) and ENDES Baseline survey 2007-9.6

Is the significant reduction in malnutrition rates associated with marked improvements in the socioeconomic environment, such as economic growth, greater fiscal transfers, the influence of mining rents or overall poverty reduction? This section compares some of the most relevant indicators to understand whether improvements are related to structural conditions or deliberate and effective government strategies. The following comparisons showing rates of chronic child malnutrition reflect a combination of census and inter-census data from the

5. Regional public expenditure figures are not available before 2005. 6. Figures refer to children 0-59 months old at the time of the survey. Each index is in terms of standard deviations from the international average.

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ANALYZING SUCESS IN THE FIGHT AGAINST MALNUTRITION IN PERU

Peruvian Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (Demographic and Family Health survey), or ENDES. Regional-level data on chronic malnutrition was collected in 2000, with further baseline surveys completed in 2007 and 2009. Figure 5: Extraction taxes paid to regional and local governments (2001-9)7 / change in child malnutrition (2000-9), logged values. Apurimac Amazonas Cusco Ancash Cajamarca Lambayeque Huancavelica Ucayali Madre de Dios Huanuco Puno Loreto Piura La Libertad Moquegua Ica Arequipa Tacna Tumbes Lima Junin Ayacucho San Martin Pasco 0

5

10

15

20

% reduction in chronic malnutrition 2000-9 (logged values) % average annual change in extraction revenues, 2001-9 (logged values) Sources: mining: Ministerio de Economía y Finanzas - Portal de Transparencia Económica; oil and gas: PERUPETRO - Área de Desarrollo y Producción.

According to the INEI, Peru had the second highest rate of economic growth in Latin American and the Caribbean between 2002 and 2007, and its public budget nearly doubled between 2000 and 2010 (Tanaka and Vera 2010). Given the disparities of available data periods, it is difficult to argue that there is a clear association between the average change in economic growth rates, fiscal spending and changes in malnutrition rates when disaggregating by region. As illustrated by the graph below (Figure 4), the three variables do not appear to be related as there are regions with approximately 100% change in public expenditure between 2005 and 2009 (Cusco, Huánuco and San Martin) that show very different changes in chronic child malnutrition rates. A similar comparison can be made for regions based on their average economic growth rates, but there is no association with improved nutrition performance. The calculation of Spearman rank correlation coefficients (not reported in Figure 4) confirms that neither of these factors, GDP growth or public expenditure, are significantly correlated with

7. Data for extraction revenues are not available for regions for 2000.

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the reductions in chronic malnutrition (coefficients are -0.1726 and -0.0839 respectively, with neither significant at the 10% level). The next graph (Figure 5) explores whether the transfer of mining revenues contributed to reductions in child malnutrition. The chart reports the revenues each region received from mining activities in the form of tax collections from private mining companies. The expectation is that regions benefiting from windfall revenues during the commodities boom would have made significant improvements on their nutrition indicators compared to those that did not. The data uses logged values because a few of the regions (Piura, Ayacucho and Amazonas) saw sudden increases in extraction revenues over this period. The Spearman rank correlation coefficient (of 0.2114, not significant at the 10% level) shows the lack of a clear relationship between mining revenues and reductions in child malnutrition, with the regions of San Martin and Pasco being the worst performers. Figure 6: Change in child malnutrition (2000-9)8 / urban population growth (1993-2007), by region

Apurimac Amazonas Cusco Ancash Cajamarca Lambayeque Huancavelica Ucayali Madre de Dios Huanuco Puno Loreto Piura La Libertad Moquegua Ica Arequipa Tacna Tumbes Lima Junin Ayacucho San Martin Pasco -5.0

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

% change in urban population 1993-2007 % reduction in chronic malnutrition 2000-2009

Sources: Urbanisation - INEI - Censos Nacionales de Población y Vivienda 1993 and 2007. Chronic child malnutrition - ENDES 2000 (national data only), ENDES Continua 2005 (regional data) and ENDES Baseline survey 2007-9.

8. Malnutrition data collected in 2000, 2007 and 2009. Figures refer to children 0-59 months old at the time of the survey. Each index is in terms of standard deviations from the international average.

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Another relevant comparison is to explore whether improvements in nutrition are more likely to happen in urban areas. Over the last three decades, urbanization in Peru was especially strong in the larger urban areas. These areas received many rural immigrants from the Andean regions of Ayacucho and the Quechua and Asháninka areas, who were in many cases, fleeing from political and violent conflicts in the eighties and nineties. The growth of cities and corresponding diminishing of the rural population led to a shifting of political participation in rural areas, and an increase in urban ones, further disadvantaging the rural poor and exacerbating spatial inequalities. The association between greater urbanization and improved nutrition appears fairly weak based on the available data (Figure 6 below), partly because urbanization data was collected on a regional level for the 1993-2007 period and the data on chronic child malnutrition was collected in 2000, 2007 and 2009. In any case, a weak Spearman rank correlation coefficient of 0.3293 (not significant at the 10% level) suggests there is not sufficient evidence to establish an empirical association in the variables.

Figure 7: Change in child malnutrition (2000-9) / regional poverty level (2001-9)9

Apurimac Amazonas Cusco Ancash Cajamarca Lambayeque Huancavelica Ucayali Madre de Dios Huanuco Puno Loreto Piura La Libertad Moquegua Ica Arequipa Tacna Lima Tumbes Junin Ayacucho San Martin Pasco -10

0

10

20

30

40

50

60

70

% reduction in poverty 2001-9 % reduction in chronic malnutrition 2000-9

Sources: Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) - Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO), Anual 2004-2009. 2002-3 Instituto Nacional de Estadística e Informática Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) IV trimestre 2002 y anual 2003 Mayo/2004 Abril. 2001 INEI-Encuesta Nacional de Hogares - IV Trimestre de 2001.

9. Regional poverty data for 2000 is not available.

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Figure 7 (below) finds a positive relationship between changes in child malnutrition and changes in poverty levels by region. The Spearman rank correlation coefficient here is -0.6832, which is highly significant (at the 0.001 level). This means that in general, regions that reduced poverty were also likely to reduce malnutrition rates. A closer examination of the data however shows that some regions (San Martin and Pasco) made important advances in reducing poverty but performed poorly in reducing malnutrition, whereas others (Apurímac) reduced nutrition in a greater proportion than poverty. The reported empirical evidence is consistent with the main hypothesis of this paper that socioeconomic changes in Peru over recent decades, including economic growth, commodities boom, and urbanization processes are not directly associated with the improvement in child nutrition indicators observed since 2005. The next part of the paper focuses on additional factors that contributed to reducing nutrition, including the design, coordination and implementation of a national strategy to reduce malnutrition in Peru. The next section offers a brief review of old and recent government policies to attack malnutrition, and the following section highlights the role of political factors that contributed to a successful strategy including horizontal coordination across different government sectors and vertical integration of territorial jurisdictions (national, regional and municipal).

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2.The Peruvian context: social policies 1985-2010

For the past five years, Peru has been one of South America's fastest-growing economies, with average growth rates nearing 7% GDP, despite the economic slowdown of the global economy. This growth has been fuelled by the dramatic increases in the price of minerals, Peru’s main export, but the country has also become a leading exporter of consumer items such as clothing and commodities including fruit and vegetables. During this time, both private investment and domestic consumption have been growing fast (the former at 20% annually, and the latter at 9.2%) (The Economist 2008). Peru also maintained in 2008 a budget surplus and a strong savings rate (24% of GDP annually), despite higher inflation due to the rise in food and fuel prices globally. This improved economic outlook has contributed to the country’s improved credit ratings (The Economist 2008). The unprecedented economic growth however, has not helped alleviate deeper social and economic inequalities. As the new wealth has been unevenly distributed, social inequality increased and the Andean and Amazonian populations have not received the same benefits than their Coastal counterparts. In the Andean region for example, poverty is still at 70%, where most indigenous people are still subsistence farmers and only a fraction of the population are waged workers (27% in the Apurímac region) compared to the waged working force in Lima (60%) (The Economist 2008). The gap between the formal and informal sector is an important factor for reproducing economic inequalities. While wages in formal-sector jobs are rising in a stronger economy, the informal sector continues to employ most of the poor, whose wages do not rise at the national rate. The recent growth of the Peruvian economy also takes place in the context of fairly weak political institutions. The state generally lacks institutional legitimacy and political parties that fail to effectively represent and aggregate the demands of the public. During the Fujimori administration (1990-2000), structural reforms were implemented to strengthen the state bureaucracy and improve its ability to manage public finances, promote economic growth and deliver services to the poor. However, Tanaka and Vera (2010) argue that the country’s policy making could be characterized as “neo-dualist”, since there are economic incentives to support moderate and technocratic policymaking at the national level, but this style is contrasted by more radicalized expressions of discontent that resonate with those who still feel marginalized and left out of the current growth and prosperity at the local level. The perception of social and political exclusion has led to increased resentment and mistrust in government on the part of the poor, and has further fuelled social conflicts and citizens’ preference for anti-system, outsider candidates. Low levels of faith in public institutions are captured by the 2008 Latinobarómetro survey, which shows that Peru has dramatically lower levels of public confidence in its congress and political parties than all the other Latin American nations. President approval ratings for the two most recent presidents,

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Alejandro Toledo (2001-2006) and Alan García (2006-2011), have been paradoxically low given the country’s swift increase in prosperity which far surpassed that of countries with more popular presidents such as Venezuela and Bolivia. From this perspective, the political and institutional configuration did not provide a favorable context to promote the radical changes needed to improve the coverage and quality in the provision of public services in the country. This section explores, without making a detailed historical analysis, the evolution of social policies for nearly three decades in Peru. The next part briefly looks at Peru’s social and nutrition policies until 2000 and the last part explains recent government efforts including the adoption of a cash transfer program JUNTOS, and the subsequent development of a national poverty reduction strategy (CRECER).

Food security and government assistance The government of Peru has had an early involvement in the fight against malnutrition since the seventies, first with the creation of the National Office for Food Support (ONAA) in 1972, and followed by the creation of the Ministry of Nourishment in 1974. The task of these government offices was mainly to coordinate donations by overseas aid programs, but government efforts were weak and inconsistent. The Ministry of Nourishment closed soon after its appearance and ONAA ended up coordinating only a fraction of food aid, with the bulk of implementation devolving instead to NGOs. During the eighties, the government took a more prominent role in food assistance with the creation of the Direct Assistance Program (Programa de Asistencia Directa - PAD) for employment-based food assistance and the Glass of Milk Program (Vaso de Leche - VdL) to benefit at-risk children under six years old. At the start of the nineties, food assistance programs remained spread across different government agencies, including the Presidency itself. Later, the PAD and ONAA were merged into the National Program for Food Assistance (PRONAA), and put under the direct control of the Office of the President. The PRONAA managed most of the food programs including a program of direct feeding through Comedores Populares. The Comedores Populares were neighborhood organizations originally started by churches, parishes or NGOs and were locally funded to feed the local population (Aguiar et al. 2007). The Comedores Populares were further supported by USAID through the Proyecto de Desarrollo Integral con Apoyo Alimentario (PRODIA) as a way to alleviate the economic crises of the eighties, and by 1994 there were 5,000 Comedores in the Lima Metropolitan area and approximately 13,000 elsewhere in the country, with about half of those being self-managed. The Glass of Milk program was not integrated under PRONAA management and remained directly funded by the Ministry of Finance and Economics and managed by municipal governments. In the nineties, the government passed a series of reforms to earmark and protect funding for these programs from inflation and political changes. By 2002, Peru was spending $250 USD million annually on food and nutrition programs, but without an integral approach to attacking the causes of malnutrition in Peru, the effort remained insufficient to produce effective reduction in stunting rates. More than half of Peru’s food assistance budget (roughly 59% in 2000) was concentrated in the Glass of Milk and Comedores Populares programs, followed by Desayunos Escolares (a school feeding program established in 1966). Despite government funding, the Glass of Milk and PRONAA programs had little success in reducing malnutrition. As illustrated in the previous section, stunting rates declined from 36.5% to 25.8% between 1992 and 1996 but then flattened for

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the next ten years.10 By 2000, 25.4% of Peru’s under-5s suffered from malnutrition, mostly in the Sierra region (60% of total), the Selva region (14% of total) and in rural areas (46% of total) (Rogers et al. 2002). One related factor was poor targeting. For example in 2000, 28% of districts with the highest child stunting rates received no nutrition services (from Vaso de Leche and Comedores Populares), whereas 47% of districts with low prevalence of stunting did receive services. A related issue was low access to services and user rates. Although nutrition services from both programs covered about 68 percent among the poor in 2005, only 28 percent of the eligible were actually benefiting from the services (Vásquez 2007: 68, quoted in World Bank 2009). PRONAA’s Comedores also failed to reach many of their target beneficiaries, with 97% coverage but only 36% use (ibid). Another factor associated with low success was inadequate funding schemes: for example, Peru increased the number of beneficiaries of the Glass of Milk program (to include children up to the age of 13) without increasing the program’s funding in the 1990s (World Bank 2009). This example illustrates how the Glass of Milk program had created political clienteles amongst families whose children had aged out of the initial beneficiary group. Although many of the stakeholders interviewed during this study corroborated the problems and inefficiencies of the Glass of Milk program, experts were quick to point out the political difficulty of dismantling or cutting funds for this program given the vocal and active political lobbying formed around it. Not surprisingly, the government shift to a new articulation of social policies –to be discussed in the next section- left the political structure and funding of the Glass of Milk program untouched. In 2006, the García Administration created the Integral Nutrition Program (Programa Integral de Nutrición – PIN) which consolidated six different food distribution programs executed by PRONAA: PACFO, PANFAR, Comedores Infantiles, Desayunos Escolares, Almuerzos escolares, Comedores de Educación Inicial. It would be inaccurate to portray food distribution programs as representative of Peru’s nutrition policies. There were other important government actions that included broader policy interventions across different sectors, including health, education, agriculture and sanitation.11 The point of this section is to illustrate that: a) food distribution programs remained highly visible to the population and therefore produced and maintained important political capital especially during electoral times (with the Fujimori administration reaping the most political benefits from these programs), b) that these food distribution programs usually promoted little integration with other sectors including health, sanitation and education, and c) did not have a positive impact on reducing chronic malnutrition. Two of these elements, political visibility and intersectoral cooperation were positively adapted into the design of Peru´s nutrition strategy after 2006 as it will be described in the following sections of this paper.

Recent government efforts in reducing child malnutrition Following the ousting of Fujimori in 2000, the interim president Valentín Paniagua (November 2000 to July 2001) created in January 2001 the Roundtable for Poverty Reduction (Mesa de Concertación para la Lucha Contra la Pobreza – MCLCP) as a convening space where

10. The less-than-expected success in nutritional indicators was echoed in other sectors. Progress was made on access to health service provision, school attendance and fertility rates between 1992 and 2000, but housing and household assets conditions barely improved and there was no significant change in regional and ethnic inequalities (Larrea 2005). 11. For a broader historical analysis of Peru’s nutrition policies, see “Politica Nacional para la Reducción de la Desnutrición Crónica en el Perú” (Instituto Apoyo, July 2001) and the Ministry of Health’s Nutrition Strategy (2001).

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state and civil society actors would coordinate poverty reduction initiatives.12 When President Alejandro Toledo took office in 2001, he prioritized the social agenda to reduce poverty and improve social justice by bringing together government representatives, civil society, the private sector, and international donor agencies around the MCLCP. Together these agents reached an agreement on reforming social policy, improving service delivery, and introducing greater participation by citizens in design, decision making, and financial planning of social policy (World Bank 2009). The new social policy under Toledo comprised four pillars: first, to promote the Peruvian Social Charter, which had the goal of universal employment, guaranteed access to healthcare, education and culture, and greater government accountability; second, to promote the Millennium Development Goals (MDGs); third, to involve the National Accord, a representative political body, in the design of policies to promote social justice, and fourth, to strengthen the country’s anti-poverty strategy (in 2004) with the goal of creating a social protection infrastructure, strengthening human and institutional capacity and promoting transparency and citizen involvement. Towards the end of his administration, Toledo also created the National Strategy for Food Security (Estrategia Nacional de Seguridad Alimentaria – ENSA) under the control of the Office of the Presidency.13 Although ENSA was never implemented, it established the organizational and administrative basis for the later creation of CRECER, and it helped outline some of the policy recommendations that were later taken up by the CMI.14

99CRECER and the strategy for poverty reduction The National Strategy CRECER was created through an Executive Decree in July 2007 as a coordinated poverty reduction strategy that articulates all public offices in the National, Regional and Local Government, as well as the private sector, international cooperation and civil society in general, to promote, facilitate and execute poverty reduction and human development goals.15 The national strategy was primarily conceived as a way to decrease the inefficiency and disarticulation of existing social programs, since it was calculated that around $200 million of the $1 billion assigned to social programs were used on administrative costs in 2006 (Vargas 2010). In March of 2007, President Alan Garcia created the Plan for the Reform of Social Programs to improve the quality of social expenditure, reducing and articulating 82 existing public programs into 26 initiatives focused on poverty and child malnutrition. The 26 initiatives involved maternal-child health, nutrition, learning achievements, access to birth registration, access to basic social services and market opportunities among others. There were other programs involving Results Based Budgeting that were added in 2010, such as environmental management, energy in rural areas, water and sanitation, and telecommunications in rural areas. Some of the salient features of CRECER represented a radical change in the government’s policy strategy for fighting malnutrition: 1. To go beyond food distribution. While the government could not entirely abandon food distribution schemes largely perceived as inefficient and clientelistic (such as Glass of Milk), it moved decisively to include a wider set of policy interventions that encompassed 12. Paniagua (Nov-2000 to Jul-2001) had already recognized the complex nature of the malnutrition problem in Peru, and called for the need of a state policy that involved the participation of the private and public sectors as well as civil society in the design, implementation and monitoring of policies. 13. Decreto Supremo DS 0068-2006-PCM. 14. Carlos Rojas, Personal Communication, 15 February 2011. 15. Decreto Supremo Nº 055 - PCM, publicado el 8 de septiembre de 2007.

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better training, improved cooking practices, improved hygiene, access to clean water, and the use of conditional cash transfers to support reductions in malnutrition. 2. To promote complementarity of interventions. Unlike other policy realms, nutrition appears to convene multiple approaches and policy interventions, thus generating few institutional conflicts over predominant or preferred approaches. This consensual nature facilitated policy coordination within government agencies and between government and non governmental agencies to achieve complementarity through specialization. 3. To decentralize the scope of interventions. The guiding premise is that the central state is no longer the sole provider of services. Rather, there is a sustained government effort to devolve administrative, financial and political responsibilities to regional and municipal governments. 4. To adequately fund policy interventions. The funding of the government’s nutrition strategy is fully elaborated through Results Based Budgeting. This strategy allows government agencies to design, formulate and implement policies according to expected results while giving MEF the ability to monitor the use of budgetary allocations. The RBB helps to focus government spending while improving the transparency and accountability of policy interventions. One of the key moments for institutionalizing the strategy for poverty reduction consisted in the transfer of the initiative from the Ministry of Development (MIMDES) to the Technical Secretariat of the Inter-ministerial Commission for Social Affairs (ST-CIAS) based at the Council of Government Ministries (PCM).16 Although CRECER was based at the Council of Government Ministries (PCM), its implementation at subnational level was led by regional and local governments. CRECER also involved horizontal coordination across civil society, government and NGOs (see diagram below).

Figura 8: Articulation and Coordination Levels

NATIONAL LEVEL

ST-CIAS

REGIONAL LEVEL

Regional Government

LOCAL LEVEL

Local Government

Source: MIMDES (2010)

16. During this transition, the sub secretary of MIMDES Ivan Hidalgo was a key figure to give CRECER greater political salience within CT-CIAS, as well as facilitating the communication with the Donor led Child Malnutrition Initiative (CMI). Carlos Rojas, Personal Communication, 15 February 2011.

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CRECER’s interventions were conceptualized according to a causal model of malnutrition principally focused on sanitation and water, nutritional practices and fighting infectious diseases, especially diarrhea and respiratory problems (Vargas 2010). The program marked the first time that Peru has adopted a cause-and-effect model for interventions in terms of its national budget, and has incorporated broad objectives and results that can be quantified and measured (Vargas 2010). There are three operational axis of the national strategy CRECER: 1) the development of human capabilities and respect of fundamental rights, 2) the promotion of opportunities and economic capacities, and 3) the establishment of a social protection network.17 These dimensions require significant coordination across government agencies. From the range of existing policy interventions, the conditional cash transfer program JUNTOS has been made perhaps one of the most visible programs of CRECER since it directly contributes to the first and the third objectives of the national strategy. CRECER’S decentralized implementation involved the participation of civil society organizations and international donors. This decentralization was rearticulated in 2008 when JUNTOS program leaders were assigned to build capacity at the local level and, in the same year, the budget assigned to the main social programs was increased from its 2007 level of $1.1 billion to $2 billion (Vargas 2010). Under the reformed program, local governments provide technical assistance and resources, and also help communities share knowledge through pasantías, or learning visits. CRECER was implemented in 1,119 districts at the first two quintiles of the poverty index, with an emphasis on the rural Sierra and urban districts with the highest concentration of child malnutrition (MIMDES 2010). The first-year review of CRECER (GoP 2007) stated that the regional governments had committed under the program to spend 30% above their usual malnutrition budget, but that they were failing at building capacity and needed to be incentivized. MIMDES and MINSA were doing work with municipalities to build capacity, but it was still on a small scale. MEF was supporting regional governments through SNIP, but did not focus on social investment. The evaluation recommended incentivizing regional governments for the next period. According to the 2008 report of the Child Malnutrition Initiative, 12 regional governments had institutionalized CRECER and the results based budgeting strategy was being implemented at the national level (CMI 2008).

99JUNTOS JUNTOS is a conditional cash transfer program that seeks to reduce poverty and children´s chronic malnutrition, and break the intergenerational transmission of poverty by building human capital especially among high risk and socially excluded populations (Government of Peru 2011). Originally set up in the last year of the Toledo Government, the program entails a strong educational component (aimed at increasing primary school attendance and decreasing dropouts and child labor) and a health component (aimed at decreasing infant and child malnutrition and mortality and increasing healthcare during pregnancy). This goal demands that JUNTOS plays an active role in improving the quality and the adequate delivery of public services through schools health service centers. JUNTOS, like most CCT programs that distribute cash transfers, also promotes productive activities led by women with the idea of increasing the number of females with stable incomes (Perova and Vakis 2009).

17. http://www.cias.gob.pe/crecer.php?var=5

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The cash transfer scheme was created by the Toledo government in 2005, as an initiative for poverty reduction. Toledo was inspired by the experience of other CCT programs, particularly Progresa/Oportunidades in Mexico, with the belief that cash transfers were less expensive but more effective than food transfers. The program was opposed by those who claimed that transfers would be used for patronage during the 2006 elections. In adopting JUNTOS, the government also went against the advice of some Peruvian analysts who argued that existing poverty reduction programs should be brought together and restructured instead of creating new ones (UNICEF 2006). In the end, the government initiative gained political momentum when endorsed by a congressional recommendation and the Program was originally put under the control of a directorate named by the National Roundtable for Poverty Reduction (MCLCP) in order to ensure transparency. JUNTOS offers eligible households a bimonthly cash transfer of 200 soles (US$ 71), paid as a lump sum, conditional on: • Acquisition of complete civic identification documents for the whole family • 85% school attendance among children • complete vaccination, health and pre and post-natal care checks, and attendance at related capacity-building programs • use of the National Nutritional Assistance Program package for children under three, and use of chlorinated water and anti-parasite medication (UNICEF 2006) Regarding the issue of targeting, JUNTOS is unusual among CCT programs in that part of its targeting is designed to provide reparations to those affected by violent political conflict. The first community where the program was rolled out was Chuschi, the community where the Shining Path’s campaign against the government began in 1980, and which suffered a massacre by the group in 1991. Overall, its targeting is done in three stages. The first is based on objective criteria like exposure to violence, poverty level, child malnutrition levels and extreme income poverty. The targeting data comes from the Ministry of Finance and Economics (MEF) and FONCODES poverty maps, the INEI national census and the Report on the Commission for Truth and Reconciliation. The second stage is done based on a household-level survey by INEI, with an algorithm that provides a cutoff point for poverty. This algorithm has been the source of conflict because it does not clearly distinguish between eligible and ineligible families, since in some cases the difference is based on very small percentage divisions. This has resulted in both inclusion and exclusion error on the part of the program. The third stage is validation of eligible households through local assemblies, where again there has been conflict due to power relations and the fear of retaliation when the extent of a neighbor’s assets are declared and compared (Valente 2010). On the issue of management, the program was designed to minimize the problems that prevailed with other social programs in Peru (run by MIMDES): political capture of program benefits, clientelist networks affecting beneficiary populations, lack of collaboration across government sectors and, failure to successfully target poor populations. To counter these pitfalls, the design of JUNTOS includes, a centralized directorate managed by the PCM, the provision of mechanisms to promote inter-sectoral coordination such as the multiple conditionality (as described above), and a strong M&E system with its own managing committee and community facilitators. The JUNTOS directorate is composed of a president, four civil society representatives from the National Accord, and individuals from the Ministries of Education, Health, MIMDES and MEF. The directorate is charged with both the ongoing management of the program’s components and with resolving issues of service overload and politicization. The directorate practices consensus decision-making and transparency to stress the legitimacy of JUNTOS. Coordination across government sectors is managed by Multi-sectoral Technical Committees (MTCs) which are charged

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with linking the program to different government sectors and the Roundtable for Poverty Reduction (MCLCP).18 JUNTOS’ budget was established by Law Nº 28562 in 2005, which provided 120 million soles (c. $40 million USD) to finance the pilot phase of the program. This pilot phase covered 110 districts in Huancavelica, Ayacucho, Apurímac and Huánuco. The next year 300 million soles were disbursed for expansion to 210 more districts in five additional regions: Puno, Cajamarca, La Libertad, Junín and Ancash. From the total allocated budget, 60% is used to pay for the actual cash transfers, 30% goes to fund basic services, and 10% covers operational costs, which are lower than those of Mexico and Chile’s CCT programs (UNICEF 2006). The budget allocations granted to the JUNTOS program have significantly increased in recent years, from $106 million in 2006 to $177 in 2007 (Alcázar, 2009). In 2009, the JUNTOS budget allocation (through results based budgeting) represented 8.2% of the total budget assigned to social programs.

18. Administration and implementation is managed by the executive director with a technical committee and regional and district coordinators. There are also facilitators, who are chosen in a competitive public process overseen by the Roundtable for Poverty Reduction, and who are supposed to liaise between the program’s services and beneficiaries. M&E is facilitated by a system that is partly automated, using barcodes for each transfer that offer information on each beneficiary. The record system of JUNTOS also brings together information on other social programs that do not themselves have adequate registries. The M&E is overseen by the Committee on Supervision and Transparency (CST), composed of members from the church and civil society, in association with local and provincial RTRs (UNICEF 2006).

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3.The politics of reducing nutrition in Peru

This report argues that government success in reducing malnutrition rates is less related to structural factors such as economic growth or the commodities boom, but rather to an effective government intervention that: a) promoted effective coordination of a nationwide strategy across different government sectors and multiple stakeholders, b) implemented the strategy across different territories at the regional and local level, and c) effectively allocated the necessary government funding through results based budgeting. A key ingredient of policy success has to do with the role played by the Child Malnutrition Initiative, a collective body formed by cooperation agencies, international NGOs, civil society organizations and research institutions that promoted and facilitated horizontal integration across sectors (a), vertical integration across territories (b), and financial or budgetary coordination (c) across all levels.

The Child Malnutrition Initiative The Peruvian experience of reducing malnutrition features a successful coordination effort between government and non governmental agencies to promote good policies beyond nutrition by working across different policy sectors including health, education, housing, and public finances. The Child Malnutrition Initiative (CMI) was formed and developed in 2006 to accompany these government efforts. The CMI is an advocacy coalition integrated by several agencies, all of which had been actively working to reduce Peru’s child malnutrition problem. These agencies included Action Against Hunger (ACH), ADRA Perú, CARE Perú, CARITAS Perú, UNICEF, UN Population Fund, Future Generations, Institute of Nutritional Research (IIN), Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza (MCLCP), FAO, Panamerican Health Organization (PAHO), Plan International, PRISMA, World Food Program (WFP) and USAID. The creation of the CMI in 2006, as recognized by many of the stakeholders interviewed, can be largely attributed to the leadership role played by CARE-Peru, and its National Director Milo Stanojevich in particular. For CARE, the formation of the CMI represented a valuable window of opportunity to upscale to the national level, the continuous effort made by the NGO to fight malnutrition at the regional level. Until 2005, CARE and other development agencies working on child malnutrition (Caritas, ADRA, PRISMA and UNICEF) had received funding from USAID to support mother and child health and nutrition (MCHN) in Peru. By 2005, the consortium had received nearly US$50 million from USAID, most of it in the form of food aid, to work in high poverty areas such as the Peruvian Sierra and Selva. The end of USAID (Title II) funding in 2005, offered CARE with an opportunity to continue and upscale efforts to fight poverty and malnutrition at the regional level. CARE’s

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malnutrition program in Peru had begun in 1990. In 2006, domestic and international cooperation agencies had recorded some successful experiences to reduce chronic malnutrition (height for age) by attacking some of its underlying causes, including poverty. However, a greater effort was needed to show the government that chronic malnutrition could be reduced through integral and coordinated policy interventions. The CMI offered a coordinating space to bring together several multilateral partners working on diverse child nutrition efforts. CARE for example, had been promoting health and food distribution programs that educated people about the nutritional values of local foods. Some agencies mainly pursued feeding programs such as the distribution of monthly food packages to eligible families with children under five years of age or pregnant or breastfeeding women, or ran on-site feeding centers in the villages where they operated. Others were sponsoring programs to improve agricultural production and infrastructure, including sanitation, or offering microcredit programs as a strategy to reduce malnutrition. Donors like World Bank funded health and nutrition projects between 1995 and 2001, or supported the distribution of micronutrients for iodine deficiency as in the case of UNICEF (USAID 1997). From the perspective of one of its founding members, the CMI offered donor and cooperation agencies an opportunity to focus on “what works?”, the common and complementary approaches to fighting malnutrition, in order to overcome the fragmentation of multiple government sectors and make sure that government strategies reached the lowest –household- level of beneficiaries (Interview # 22). Some interviewees acknowledged that the CMI had achieved greater success at promoting policy coordination between the government, NGOs and cooperation agencies, compared to the moderate coordination achieved by the National Agreement to Fight Poverty, Toledo’s previous attempt at creating a poverty alleviation collective (Interview #10). Unlike the CMI, the National Agreement lacked the necessary buy in from key political stakeholders. Others acknowledged CMI’s critical role in attracting private sector investment to poverty alleviation and nutrition initiatives and increasing the policy influencing potential of smaller NGOs (Interview #8). In substantive terms, the CMI played a key role to a) advocate in favor of making nutrition the central component in the government’s fight against poverty, b) establish an informal coordination mechanism to channel technical and financial contributions from different cooperation agencies, and c) serve as a public platform to disseminate and review government efforts in the fight against malnutrition and secure future political commitment from elected politicians. According to an interviewee, the Iniciativa became a sort of “Jiminy Cricket”, a sort of “advocacy conscience” that reminded, guided and monitored government commitment to reducing malnutrition (Interview #25). Regarding the first role, the CMI developed alongside the Government of Peru a comprehensive framework to understand the contributing causes and negative consequences of malnutrition in Peru, and its impact on poverty reduction. Secondly, the CMI established a platform to increase policy advocacy and influence government policymaking. Although the CMI lacked a legal entity status (personería jurídica), it was internally governed by a Board of Directors and composed by Technical and Communications Committees (CMI Acuerdo Interno 2006). Through this platform, donors and cooperation agencies could meet and discuss urgent policy issues, analyze effective mechanisms for policy influencing, and devise cost sharing and co funding schemes that helped advance the fight against poverty campaign. The Initiative however did not seek to share programmatic cost or priorities, as it was perceived that coordinating the allocation of programmatic funds will inevitably lead to greater controversy between the agencies involved. A third role of the CMI was to launch and maintain the advocacy efforts to secure the commitment of elected officials, political elites (including presidential candidates first and then regional presidents) and the public at large. One of the key events that publicized the advocacy work of the CMI was the 2006 launch of a campaign subscribed by ten presidential candidates who pledged to make the fight against malnutrition a national priority if elected.

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The specific pledge signed by candidates was to reduce chronic child malnutrition by five percentage points in children under five years old in the five years to 2011 (5x5x5), and to close the urban-rural gap.19 After the presidential election, the challenge for the CMI was to persuade the winning candidate, Alan Garcia, to fulfill his electoral promises. Once again, CARE and the CMI took the initiative to draft a policy document for action during the first 100 days of government. Once in government, President Garcia committed his government to reducing children’s malnutrition, upping the target to 9 percentage points, with a priority for children under 3 who were the most vulnerable in terms of nutrition and poverty. Garcia’s original plan focused on developing human capital, promoting social development and coresponsibility, and reducing poverty in 1,119 districts nationwide. In light of the successful effort to secure political influence, the CMI moved next to engage Peru’s regional government leaders, along with other allies such as the World Bank (who were not formally part of the CMI, but attended its meetings). The Presidentes Regionales signed the Lima Declaration on Child Malnutrition which committed them to reducing chronic child malnutrition by 5 percentage points by 2011. Through these public acts of political influencing, the CMI ensured long term commitment of political elites to advancing policy efforts in the fight against nutrition. These CMI efforts obtained the direct support and endorsement of Peru’s Premier Jorge del Castillo, a close collaborator of President García, and Virginia Borra, the Minister for Women and Social Development (MIMDES). When Mr. Del Castillo was replaced in office by Yehude Simon in 2009, the CMI swiftly moved in to remind the incoming Premier of the political commitments signed by his antecessor (Interview #24). At the end of its first year, the Initiative’s evaluation of government progress in the fight against chronic malnutrition showed that regional governments were not playing the role that had been hoped, and that incentives and training were needed to bring them into step with the national effort (CMI 2007). This was addressed in two ways. First, in 2008 a law (Norma 001-2008) was passed to decentralize the local implementation of CRECER to municipal and regional governments, so that 12 regional governments signed up formally to indicate their commitment to the program. 20 Second, to address the need for training, JUNTOS program managers were assigned to build capacity among 108 local governments. The initiative resonated beyond Peru. In 2008, the Summit of the heads of state of Latin America, the Caribbean and the EU made a declaration that the fight against child malnutrition was to be recognized as a main element of the fight against poverty and inequality. This ambitious regional up scaling is a direct result of CMI’s experience, since Manuel Peña, representative of the Panamerican Health Organization (PAHO) leading the 2008 declaration, was one of the core members of the CMI in Peru (Organización Panamericana de la Salud 2010).21

19. The latter was an important contribution as it reflected the rights based approach adopted by the CMI agencies. 20. At the time of writing, there were 21 regional governments and 650 local governments that adopted and institionalized the National Strategy CRECER. 21. The WHO’s Strategy and Action Plan for Reducing Chronic Malnutrition (CD50.R11) demands that Member States: a) Prioritize intersectoral efforts to prevent chronic malnutrition, and b) promote dialogue between Ministries and other public entities, private sector institutions and civil society to generate national consensus around preferred courses of action to prevent and undermine chronic malnutrition.

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Horizontal coordination: multi-sectoral articulation One of the critical factors for the success of malnutrition policies was the effective “horizontal coordination” of different government sectors and non government agencies in the delivery of a coherent effort to fight malnutrition in Peru. The coordination challenge implied: a) a direct involvement of the Prime Minister’s Office in the management of the malnutrition and poverty reduction strategies, and b) an effective intra-sectoral collaboration across relevant ministries. As extensively discussed in the previous section, a third contributing factor for successful horizontal articulation was the role of the Child Malnutrition Initiative (CMI) which allowed non government agencies and cooperation donors to accompany the formulation, adoption, implementation and monitoring of the strategy. The first relevant factor for success is the political ownership of the Executive Power who placed the National Strategy for Poverty Reduction and Economic Opportunities directly under the control of the Office of the Prime Minister (Presidencia del Consejo de Ministros- PCM).22 After some initial debate as to whether the Strategy should be delegated to the Ministry of Women and Social Development (MIMDES), the President finally left the coordination, execution, monitoring and evaluation of the National Strategy in the hands of the PCM, through the Technical Secretariat of the Inter-Ministerial Commission for Social Affairs (CT-CIAS).23 The decision had been politically contested as both the head of MIMDES, Virginia Borras, and PCM, Jorge del Castillo, actively participated in the technical meetings preceding the formation of the Strategy and sought to receive this mandate from the President (Interview #26). One of the key arguments made by the CMI against putting the National Strategy under MIMDES was that it would reduce cooperation from other social and Finance Ministries, given the limited political clout held by MIMDES. Thus, the decision sought to give the National Strategy CRECER sufficient political leverage to convene other government entities. The Executive Committee was formed by the Technical Secretary of the Inter-Ministerial Commission for Social Affairs, and convened representatives from the Woman and Development Ministry, Health, Education, Work and Job Creation, Transport and Communications, Agriculture, and Finance Ministries. The Finance Ministry representative usually chaired the CIAS (Interview #24). The PCM through CIAS played a critical role to articulate and coordinate CRECER since 2007. As explained earlier, CRECER was instrumental to articulating multiple social protection initiatives previously spread across different ministries and executed under different government branches (Interview #21 and World Bank 2007).24

22. Executive Decree Nº 002-2003-PCM (02.01.2003). 23. CT-CIAS had been created in under Legislative Decree Nº 560 of the Executive Branch (28.03.1990). 24. The program of Pensions and the Glass of Milk Program (GoM) was coordinated by the Ministry of Economy and Finance (MEF); the Temporary employment/labor market, by the Ministry of Labor and Employment Promotion (MINTRA); other food distribution programs (except Glass of Milk) were coordinated by the Ministry of Women and Social Development (MIMDES); Child protection, displaced people and elderly programs were under FONCODES; Subsidies to the poor were managed through the Ministry of Housing, Construction and Sanitation (MVCS) and the Ministry of Energy and Mining (MEM); and the Sustainable Management of Natural Resources for Rural Populations program was managed by the Ministry of Agriculture (MINAG).

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Box 1. Effective Inter sectoral and Vertical Cooperation: the case of JUNTOS. La adopción del programa de transferencias de efectivo, JUNTOS, demuestra el papel The adoption of a cash transfer program JUNTOS illustrates the key role that effective centralized authority can play to ensure successful horizontal (inter-sectoral) articulation. In the case of Peru, the executive branch had a leading role in the design, implementation and monitoring of the JUNTOS program. Working from Lima, the PCMCIAS was able to design, identify and target cash allocations to poor households in districts in most need. The calculation and transfer of the funds was coordinated from the Central government through the Ministry of Finance (MEF). The allocation of conditional cash transfers required parents to show that children attend school, fulfill complete vaccination charts, take children for health and pre and post-natal care checks, and make use of National Nutritional Assistance Program. In order to deliver the services and enforce the conditionalities of the Program, different government branches had to coordinate efforts at the local level. Ministries such as Health, Education, Housing, and Social Development had to coordinate actions, share information, monitor compliance and report expenditures back to MEF. To facilitate these coordination challenges, a directory of JUNTOS was established at the district level and it was composed of a president, four civil society representatives from the National Accord, as well as representatives from the Ministries of Education, Health, MIMDES and MEF. In a way, the coordination structure established at the national level was replicated in proportional scale at the district level. Thus, the inter-sectoral coordination is managed by Multi-sectoral Technical Committees (MTCs).

Paradoxically in Peru, the strong delegation of policymaking power to the executive authority also implied that nationally elected representatives gathered in the National Congress were implicitly excluded from the design, formulation, or implementation of the National Strategy. With very few exceptions, Members of Congress maintained very limited discussions or interactions with representatives from the Health, Social Development (MIMDES) or Education Ministries, and only recently they became aware of the existence of ST-CIAS as the government entity in charge of social policies (Interview #9). The non-involvement of the National Congress in advancing policymaking efforts was perhaps not surprising given the self reported low levels of technical capacity and its low levels of public approval ratings (Mejía Acosta 2008). The exclusion of Congress as a legitimate policymaking arena however, is largely explained by the chronic fragmentation of its political parties. In the absence of a single party majority backing Alan Garcia’s government agenda, the president has concentrated policymaking prerogatives in the belief that political bargaining with multiple coalition partners would undermine the coherence or cost of much needed policy reforms (Mejía Acosta 2009). The absence of national political parties is an important gap in the governments’ strategy to tackle malnutrition in the long run. As it will be discussed in the closing section of this paper, Congress has the responsibility and the mandate to: a) produce quality legislation to advance and institutionalize government efforts in the fight against malnutrition, b) play an active role in the monitoring and oversight of government initiatives, and c) establish direct accountability linkages between legislators and their constituents when it comes to reducing malnutrition. So far, Congress has played a marginal role in the policymaking process, by drafting a food security bill in cooperation with FAO, but there are other policy issues remaining (like the Special Lactancy Law) where Congress can play a decisive role in the fight against malnutrition (Interviews #9 and #17).

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Vertical coordination: multi level governance The challenge of effective vertical articulation refers to the government’s ability to coordinate, implement and monitor its poverty reduction strategy across different government tiers at the national, regional and municipal level. Paradoxically, this paper finds that the critical factor that contributed to an effective horizontal coordination, namely direct executive authority in policy planning and guidance, can sometimes be counterproductive to promote effective vertical coordination. The central question to understand is: what are the cooperation incentives of sub national governments (regional and municipal), to adopt, advance and benefit from the policy interventions established by the national central government. This is a particularly difficult cooperation dilemma in the context of the highly disconnected and fragmented Peruvian political landscape. After the 2006 presidential election, only two out of 25 elected regional governments pertained to the governments’ political party, the APRA. At local levels, in the 195 provinces and 1,831 districts, the picture is even more fragmented, with a domination in power of local political groupings, little connected to national parties. The stakeholders interviewed for this paper confirmed the notion that a vertical articulation of the National Strategy had promoted an effective coordination between the central and regional governments, but there were significant gaps remaining to link poverty reduction policies between the regional and municipal levels. This narrative is consistent with the government efforts to devolve to regional governments some administrative and financial responsibility to advance the National Strategy for Poverty Reduction. The CMI played a crucial role to ensure policy coordination and political commitment from national and regional authorities. After the official launch of CRECER in March 2007 with the Lima declaration, signed by the President and the regional governors, the CMI and its allies (such as the World Bank) mobilized the presidents of Peru’s regional governments to sign the Lima Declaration on Child Malnutrition, thus securing their political commitment to reducing chronic malnutrition by 5 percentage points before 2011. The actual (regional) implementation of CRECER was far from smooth in practice. One of CMI’s internal evaluations of the process released at the end of 2007, showed that regional governments needed to gain clearer incentives and improved training to boost the strategy to match national efforts (CMI 2007). To this effect, a 2008 decree was passed (Norma 001-2008) to decentralize the local implementation of CRECER to municipal and regional governments and only 12 regional governments initially signed up formally to indicate their commitment to implementing the program Decentralization was crucial to encourage regional presidents to gradually take over the CRECER agenda and put their own regional stamp on it, such as Ayacucho’s CRECER -Wari program. The Ayacucho experience shows how the nutrition strategy started as a state priority and it gradually developed into other key programs to improve human capital, to promote economic growth and improve provision of social services (Interview #14). In contrast to CRECER, the implementation of the JUNTOS program triggered greater political conflicts between the central government and local authorities over ownership and control of resources. In principle, the conditional cash transfer scheme directly allocated central government transfers to eligible households in selected municipalities based on needs assessments, poverty lines and a local peer review process. The central government trained and deployed JUNTOS program managers to build administrative and executive capacity in more than 100 local governments. The allocation of central transfers to the local level generated multiple conflicts. First, households excluded from the program benefits challenged the selection and allocation of program funds on the basis that benefiting households were perceived to be sympathetic to

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local authorities (JUNTOS 2009). Mayors in turn, resented the fact that they were not in charge of directly managing funds or social priorities even though they were elected representatives (Interview # 6). Others argued that the presence of JUNTOS produced a positive political impact that increased mayors’ electoral prospects in recipient municipalities even though they could not directly manage JUNTOS funding (Interviews # 3, 12 and 16). For the purpose of this study however, it was not possible to empirically demonstrate what the exact impact of JUNTOS on the likelihood of municipal reelection is, and whether the presence of JUNTOS was likely to sway political support in favor of the government party. The recurrent theme when interviewing stakeholders was that the implementation of JUNTOS created unsolved coordination problems between municipal governments and the regional and national levels. A related issue that hindered cooperation was the limited technical and administrative capacity of local governments to administrate central government funds. Paradoxically, many interviewees repeatedly argued that the government efforts to reduce nutrition produced positive results thanks to the absence of political parties at the local level. The underlying assumption was that nutrition policies had to preserve their technical nature to produce the expected results and that parties would have politicized the design of nutrition policies and the allocation of antipoverty transfers (Interviews #3, 9 and 11). Based on fieldwork observation, it is fair to argue that local political elites don’t have a clear structure of career ambitions or incentives that would define their policy goals in the long term, in the contemporary Peruvian context. Rather, political dynamics appear to be guided by short term actions that seek an immediate impact on their electoral prospects. In the long run however, political parties will need to play a central role to secure the country’s commitment to reforms. Strong political parties will be instrumental to coordinate, fund and mobilize re election campaigns, provide clear and reliable career paths to young ambitious politicians, and facilitate political cooperation between central, regional and municipal governments. In short, political parties can provide clear incentives and tangible benefits for politicians committed to the success of poverty reduction strategies. This idea will be further developed in the next section.

99Coordination from below: the case of Ayacucho Many observers interviewed coincided that the region of Ayacucho offers an excellent case study of policy coordination across sectors and political cooperation across elected officials at the sub national level. The region achieved both a record economic growth (of 11% GDP in 2009) with a dramatic reduction in chronic malnutrition of more than 6% points, and a reduction of poverty rates of 15.6% during the 2005-2009 period. The case of success in Ayacucho is especially remarkable because this region was the primary target of political violence during the eighties and nineties. The violence undermined the civilian population, destroyed the social fabric and dismantled the economic productivity. Ayacucho is also remarkable because it achieved success without having access to rents and transfers from the export of natural resource, unlike the region of Cajamarca, which benefited from abundant revenue flows but could not improve its socioeconomic indicators. There are reasons to believe that the Ayacucho success story is partly explained by good sectoral (horizontal) and territorial (vertical) coordination of government offices in charge of fighting malnutrition. The adoption of CRECER -Wari strategy, the regional version of the CRECER, reproduced the same instances of policy coordination to facilitate intersectoral and political dialogue, and established a clear division of roles in the planning and program execution between government and non government entities. Ayacucho has in fact, ensured the cooperation between national authorities (including the Technical Secretariat of CT-CIAS, the National Coordination of CRECER and representatives from the ministries of Health, Education, Housing and Labor), regional government entities (including the Presidency of

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the Regional Council for the Fight against Poverty and Child Malnutrition, and Regional Managers of JUNTOS, PRONAA and FONCODES), elected authorities including the Regional President of Ayacucho, and mayors from 12 municipal districts. Representatives of the National Agreement for Poverty Alleviation, and the Poverty Alleviation Roundtable also contributed to policy coordination and implementation of the CRECER -Wari strategy through their regional offices in Ayacucho (Interviews # 13, #14 and #16). The international cooperation and donor agencies also played an important role to make coordination possible by lending technical expertise and financial support for implementation, capacity building and training initiatives. Informally, CARE generated other important synergies between cooperation and the government, which facilitated policy success. For example, Raul Luna, the first official in charge of social development for the CRECER -Wari strategy had already worked for CARE Peru before and was also very familiar with the policy approaches of UNICEF. Another expert, the second manager of social development in the Ayacucho Government, Hugo Garcia Godos, had also been chief of Food Security at CARE Peru. And the regional president of Ayacucho, Ernesto Molina Garcia, had developed a close working relationship with the technical team of CARE and other agencies, which cemented his commitment to the implementation of the nutrition strategy since he was first elected (Interview #16). In terms of vertical integration, the Ayacucho experience shows important synergies between the national and the regional government. The regional president Ernesto Molina adopted and the national CRECER strategy as the core social policy of his government, gave it his own branding and adapted it to his regions’ capabilities and potentials. He set up an inter-sectoral committee (mirroring the national coordination structure) to facilitate “horizontal” alignments in the fight against poverty. President Molina had also developed a good personal relationship with the main stakeholders at the national level, including national Director of CT-CIAS Iván Hidalgo and the Minister for Women and Social Development Virginia Borra. The regional government also established a close relationship with the congresswoman for the Ayacucho region, Elizabeth Leon, which facilitated some policy influencing at the national level (Interview #16). In the fragmented Peruvian context however, this type of involvement of congress with regional politics has been more an exception than a rule. While Ayacucho shows a good example of national with regional coordination, the real challenge lies in the region’s ability and capacity to coordinate policy implementation between the regional presidency and the 111 municipal districts. Usually the regional governments lack the capacity and resources to help implement projects at the local level, and this is where agencies like CARE can step up to train project coordinators, bring expertise and technical assistance to municipalities (Interview #16). Regional-local coordination is further challenged when districts are governed by different political groups. After the 2010 municipal election for example, it emerged that less than 20 out of 111 districts had direct partisan affinities with the newly elected regional president, which undermined the districts’ political incentives to collaborate and adopt a poverty reduction strategy led by another party. President Molina in turn, decided not to run for reelection in the 2010 regional elections, so the political continuity for his policies has not been assured yet. As it will be later discussed, the lack of incentives to develop political careers in Peru is a serious threat to policy continuity not just in the Ayacucho region but nationwide.

Costing nutrition strategies: results based budgeting One of the key factors helping explain policy success was the decision to design and fund the national strategy to fight malnutrition through Results Based Budgeting (Presupuesto por

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Resultados) or RBB.25 Although the initial proposal for adopting a results-based system of public budgeting was first considered during the Toledo Administration in 2001, the idea only gained political momentum with President Alejandro García. The decision to move towards a RBB approach was originally suggested and promoted by the World Bank because it contributed to greater government accountability and operational efficiency in the use of public and donor monies (Interview #26). In this context, it was a strategic decision to choose nutrition as a pilot area to adopt RBB since it required the coordination of several government ministries and social programs (Health, Education, Housing, Labor, JUNTOS, PRONAA) to provide public services and attain complementary goals. The RBB strategy had a double advantage: a) it helped calculate and secure the necessary funds for accomplishing nutrition targets –and thus protect social spending-, and b) it created direct incentives for government bureaucrats and elected authorities to make government spending more transparent and visible to the public and to one another (Interview #26). The adoption of RBB was facilitated by the fact that John Newman, World Bank Representative in Peru, was a committed supporter of and advocate for the CMI. For tactical reasons however, the Bank did not become a member of the CMI, as it felt it could add greater value through its direct work and influence with Government, particularly the Ministry of Economics and Finance (Interview #26). This synergy between the World Bank’s interest for a more transparent and accountable budgeting process, and the CMI’s concern with protecting the long term funding of nutrition policies was an additional contributing factor to explain the government’s adoption of RBB. Once again, informal and personal linkages played a pivotal role to facilitate cooperation and information sharing across agencies. For example, Carlos Rojas, a program officer at CARE, active member of the CMI, and familiar with the operations of the JUNTOS program, was seconded part time to assist the World Bank with the adoption of RBB. Other technical experts from different ministries were frequently consulted by the Finance Ministry on the technical adaptation aspects of RBB to meet their sectoral needs. The Ministry of Finance and Economy (MEF) was directly involved in the budgeting process through its executive units (unidades ejecutoras) in charge of calculating and collecting the appropriate budget estimates for the following year, and conveying that information to the central level for a proper forecast of next years’ budget. This was a fundamental change because it shifted budgeting from an input oriented approach to a product oriented approach that focused on delivery of services. It also allowed for project coordination between the administrative and logistical persons in charge of providing the service, with the technocrat in charge of executing the budget, with the government planner in charge of signing the checks (Interview #1). The decision to cost nutrition efforts through RBB highlighted important differences between the MEF –that placed emphasis on results and value for money- and members of the social sector such as the Poverty for Poverty Reduction (MCLCP) that focused on social outcomes and processes. An important compromise achieved was the inclusion, thanks to the advocacy of MCLCP, of specific social targets to be achieved as part of macroeconomic goals set by the MEF (Interview #11). While MEF has made good progress in the allocation of budgets according to outputs, it has been more difficult to monitor the disbursement and effective spending according to results and this remains one of the pending challenges (Interview #26). At the micro level, it is not clear that the introduction of RBB completely eliminated the political lobbying and bargaining of ministries to obtain greater budgetary allocations. With the adoption of RBB, it is more controversial to try to break up and identify current spending rather 25. The legal base for the results based budgeting is contained in the Ley Marco de Modernización de la Gestión del Estado (Law Nº 27658 - 29.01.2002) and the 2007 Public Budgets Law.

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than capital spending (Interviews #3 and 11). As a result, the same political motivations to reshuffle funding between capital spending and current spend remains under the RBB scheme (Interview #11), but it is argued that under the RBB scheme it is difficult to overestimate spending, thus reducing motivations for rent seeking (Interview #26). The growing predominance of the Executive and the MEF in the RBB process triggered mixed reactions among stakeholders and beneficiaries. On the one hand, many recognize the organizational and technical advantages of MEF to forecast and transfer budgetary allocations, which has enabled continuity of funds to advance government nutrition efforts. By the same token it is important that MEF allows districts some autonomy and spending flexibility to adapt to unexpected circumstances such as food price increases or windfall revenues (Interview #6). As one of the interviewees warned, if MEF officials continue to have an excessive control of spending decisions from the capital city Lima, they run the risk of asphyxiating the planning process and undermining the innovative capacity of regional officers (Interview #6). At the sub national level, the RBB scheme has not solved the conflict over budget allocations between regions and municipalities. On the one hand, regional governments have the capacity to absorb and use fiscal transfers in a more accountable manner than municipal governments. In terms of long term sustainability however, municipal governments need to improve their planning abilities to make the most use of fiscal transfers. Currently, most stakeholders recognize the need to improve investment at the municipal level, but the central government insists in promoting spending at the regional level because “municipal governments are not ready yet, they lack the technical capabilities and we cannot afford to waste our social investment…” (Interview #20). In theory, there are many mechanisms through which municipal governments try to access the central government, including canon transfers or royalties from the exploitation of natural resources, JUNTOS funds (although targeted at the individual level), RBB transfers, and competitive access to Foncomún and Foniprel investment funds. In practice, there is a great variation regarding municipalities’ technical abilities to access these funds, especially under competitive schemes. In talking to the Mayor of Tambillo, it emerges that the budgetary allocation given to his district from the central government in 2009 was around 600 thousand new soles (c. $200,000 USD) per year for a population of nearly 6,000 inhabitants. “There is not much we can do with that money” he says, and explains that uses participatory budget mechanisms to allocate 50% in current spending and the rest in capital investment (Interview #12). The recently re-elected mayor Arturo Quispe, invested significant resources to hire outside expertise to help him attract more investment from donors, cooperation agencies and competitive national Foniprel development funds (Interview #12). He also won the right to host a branch of MEF’s Investment Promotion Bureau in his district, to offer technical assistance in project preparation to neighbouring municipalities. The income from other sources combined, reported him many times over the amount obtained through direct government transfers. Not surprisingly, Tambillo is one of the districts with the highest budget execution rate in the country (at 89% of the allocated budget) and it is portrayed as a success story of effective local government.

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The combined analysis of the vertical, horizontal and financial integration offers an analytical template to evaluate government efforts in the fight against chronic malnutrition. The Peru experience illustrates a successful integration of different government sectors as well as nongovernmental organizations in the design, implementation and monitoring of the nutrition strategy. There has been a partial (vertical) integration between the national and regional tiers

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of government, but there is much coordination left to do to effectively integrate municipal governments with the national and regional spheres. Finally, the results based budgeting has made it possible to allocate and protect the necessary funds to make the strategy sustainable in the long run, but it has not yet emerged as a model that can produce more accountable use of government resources independently of strong executive influence. These factors are further developed in the next section.

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4.Sustainability challenges and policy recommendations

Has the government strategy to reduce malnutrition reached a threshold of success? If so, which are the political, technical and financial aspects contributing to success? How can successful government interventions be maintained in the long run? How can the CMI effectively contribute to this goal? This paper argues that the observable reduction in chronic child malnutrition especially in the rural areas between 2005 and 2010 is not directly linked to increased fiscal resources or socioeconomic factors but rather to effective government interventions – good policies. The articulation of a national strategy for poverty reduction that primarily focused on the distribution of conditional cash transfers contributed to the reduction of children’s chronic malnutrition in Peru. The imminent next question is whether the current strategy has reached “a point of no return” beyond which it will be difficult to reverse or downscale existing government efforts to reduce malnutrition. The question of policy and political continuity is of utmost importance when most of the political elite directly involved in the design and implementation of the national strategy will end their political tenure after new general elections are held in Peru in April of 2011 with a runoff election between the two most voted candidates in May 2011. As the weekly The Economist recently argued, “Peru’s election runs some risk of turning into a lesson in what happens when economic growth is not backed up by more effective government, and when a democracy is hobbled by weak and fragmented political parties”.26 Taken in comparative perspective, Peru is a unique case in Latin America where significant economic growth and the apparent success of its social policies has brought no visible electoral returns to the government. Unlike incumbent governments in Brazil, Colombia, Venezuela, Mexico, Ecuador or Bolivia, Peruvian president Alan Garcia will not be able to evaluate the electoral success of its poverty reduction policies as Garcia will not seek the re election or actively endorse the electoral campaign of a successor for the April 2011 general election. Furthermore, the lack of a leading political figure has destroyed the electoral prospects of APRA candidates for the 2010 municipal and regional elections and it only contributed with 6.5% of congressional seats for APRA candidates in the 2011 legislative elections. While there is widespread consensus on the need to upscale poverty reduction and child nutrition efforts, there are divided opinions as to how to maintain the effort over time. As

26. The Economist (2011). The risk of throwing it all away: Peru’s Presidential Election. Mar 31st 2011. http://www.economist. com/node/18486281?story_id=18486281

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discussed, the main challenge is to ensure political continuity. The following pages discuss two additional dimensions to ensure long term sustainability: the technical expertise and organizational strengthening, and the sustainable financing. Each section outlines the nature of the problem, identifies specific challenges and extracts specific policy recommendations where the CMI could play a stronger advocacy and policy influencing role vis-à-vis the government and civil society.

Political challenges The lack of continuity on the part of the political elite constitutes a very serious challenge for the sustainability of the poverty reduction strategy. In democracy, incumbent politicians face a dilemma between investing their time and efforts on the provision of short term visible benefits to some voters, or to contribute to the implementation of long term policies and programs that benefit the majority of voters. The key challenge to ensure that elected leaders continue to promote nutrition initiatives is to link current policy efforts with the long term political benefits of maintaining healthy voters. In Peru, this is a work in progress. It used to be a common saying that it didn’t pay to invest on children’s welfare because “kids don’t vote”, but as one of the interviewees pointed out, more politicians have become aware that “their mothers do vote” (Interview #9). During the period of analysis, there has been an increasing awareness in Peru that the need to reduce poverty and children’s malnutrition are key issues of the public agenda. Many stakeholders interviewed concur that government efforts to combat malnutrition reached a point of no return when the fight against nutrition became a visible issue in the public agenda (Interviewees # 3 and #22). As discussed for the 2006 general election, all presidential candidates showed their strong political commitment by signing a public declaration, and the increased public awareness was echoed and validated by independent (non government) printed media such as Revista Caretas and other media like Radio Programas del Peru (RPP) (Interview # 3). Looking ahead, it is unclear that elected politicians and political organizations in Peru would have direct incentives to organize, distribute and implement the national strategy CRECER along the programmatic lines established by the current government. Given the ban on presidential re-election and the traditionally low rates of re-election for political parties and elected officials, there are few institutional guarantees that existing candidates would strengthen the positive features of existing social policies. Thus, the following policy recommendations aim to bridge that gap. 1. To secure the political commitment of incoming elites, the CMI and CARE in particular adopted in 2006, a decisive strategy to seek political influence which proved to be effective. Long term sustainability is likely to increase by continuing and expanding this influence: a. A renewed coordination effort on the part of CMI is needed to secure the formal endorsement of a national strategy for reducing malnutrition from the new presidential candidates, as well as newly elected regional and municipal authorities, around a concise plan of action. The CMI could develop and consolidate an action plan to guide the first 100 days of government as it was done in the past. For example, CARE and the MCLCP have been key catalysts to promote the Vota por la Niñez coalition during the 2010 regional and 2011 national elections. This initiative offers a complementary platform to support child rights along the lines of issues that CMI has advocated for, including concrete targets for reducing chronic child malnutrition and anemia, as well as targets on 6 other critical areas of child rights (health, education, identity, working children, participation, violence). To

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commitments set forth by Vota por la Niñez have already received the endorsement of all the main Presidential candidates, as well as the signatures from 23 of the 25 regions in the 2010 local and regional elections. This is a solid step forward to ensure future political continuity of ongoing efforts. 2. There is a greater need to expand the political influence to engage the National Congress as a key arena for policymaking in Peru. This dimension is of paramount importance as less than 23% of legislators from the previous period reelected after the 2011 elections, none of which could be identified as being “champions” of nutrition issues. The political influence effort needs to combine work with individual legislators to champion specific causes and pieces of legislation (i.e. Special Lactation Law) as well as with key legislative committees to table legislative debates and invite academics, nutrition experts and civil society representatives to hold legislative hearings around nutrition initiatives. The legislative branch can also play a key role for ensuring and amending the allocation of funds for social programs. a. One specific recommendation is to offer incoming politicians with intensive short term training on the background, goals and importance of fighting malnutrition in Peru. In addition to bringing politicians up to speed on critical issues, these workshops may help legislators to network amongst themselves. b. A related recommendation is to identify and work with legislative champions that are sufficiently knowledgeable, committed and capable of exerting policymaking influence to ensure a proper debate and consultation about new legislation, funding and organizational reforms as discussed in this document. 3. The CMI could strengthen their effort to promote greater vertical integration of policy interventions across the regional and municipal levels. Paradoxically in Peru, greater executive influence was key to explain the success of improved inter sectoral coordination in the fight against malnutrition. Further progress requires that the central government devolves power to sub national units but remains a central player for coordinating different policy initiatives. a. The CMI has been instrumental to promote program priorities and replicate national coordination structures at the regional level. More work is needed to ensure that other regions in Peru adopt the national strategy according to the region’s own capacities and specific challenges. Establishing realistic and context specific goals is key to ensure compliance and successful policy outcomes from regional governments. b. The CMI itself should consider replicating its own technical, advocacy and financial coordination efforts at the sub national level, to avoid duplication of roles and expand the reach of its own policy influencing given limited resources available. One step in this direction could be the creation of a “Regional CMI” committee to coordinate such actions. c. The CMI should play a greater role to reach and support a greater number of municipalities with technical assistance, financial resources and capacity building efforts. The CMI needs to devise political incentives to encourage mayors to cooperate with other tiers of government, and reward good performance (according to outcome or coverage indicators) with financial incentives (such as matching funds). A proper set of incentives needs to be offered to those municipios that receive and do not JUNTOS funding.

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4. The CMI should continue to play an oversight role to continually demand, monitor, and influence the work of elected politicians and government officials. There are multiple channels and stakeholders to carry out this work. a. CMI could support the strengthening of mechanisms such as the Sistema de Focalización de Hogares (SISFOH) to identify and target the poorest households -especially in rural areas- for the delivery and monitoring of social programs. b. The CMI could strengthen and support the monitoring role of the MCLCP, and expand this oversight capability to ensure the adoption of nutrition and poverty reduction targets by the national government and regional counterparts. c. CMI partners could work with civil society organizations to promote the creation of social accountability mechanisms like citizens’ watchdogs to analyze nutrition data and monitor government commitments. In this regard, the CMI could lobby the government to make available data from annual national surveys to monitor intermediate and final progress in the fight against children’s chronic malnutrition.

Legal and Organizational Challenges The critical role of the Executive branch (ST-CIAS/PCM) in promoting policy coordination across Government agencies is far from secured in the long run without a strategy to institutionalize organizational practices and adopt legal frameworks to advance poverty reduction efforts. The CMI facilitated policy success by contributing to the formulation, adoption, implementation and monitoring of the National Strategy CRECER and provided technical and logistical support to the cash transfer scheme JUNTOS. There are two types of reforms that need addressing: the strengthening of existing and adopting new legal frameworks, and ensuring the continuity of technical and administrative expertise of existing staff in government and nongovernmental organizations. 1. Regarding the role of legislation, interviewees highlighted the need to adopt some key pieces of legislation that could secure and advance efforts in the fight against malnutrition. Some of these pieces of legislation included the effective application of the “Lactation’s special Law” to uphold the children’s right to access to mothers’ milk, and control the propaganda, eliminate ambiguity, and increase the sanctions for those that advertise artificial milk as a proper substitute (Interview #2). a. CMI could do more to actively engage Members of Congress with cooperation agencies, organized citizens and relevant interest groups in the formulation and discussion of pieces of legislation along the lines of programmatic priorities. b. The CMI should continue its effort to identify, commission and incorporate into legislative discussions relevant academic research on the factors contributing to reducing children’s malnutrition and poverty reduction, in Peru and in comparative perspective. 2. A second challenge is to retain and promote civil servants and technical staff in government and nongovernment agencies. In the current situation, there are few career or material incentives to retain and promote the best civil servants. There is a greater risk of losing the accumulated technical expertise of government officials for policy formulation and implementation. More importantly perhaps, there is a risk of losing the accumulated expertise to carry the kind of political bargaining with regional and local elites that has been critical for success and it is currently done by some of the MCLCP, MIMDES and CT-CIAS staff.

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a. Bureaucrats often feel overwhelmed with growing demands from the executive (in terms of policy implementation) and the citizenry (greater service delivery), but lack the technical and financial resources to respond to those expectations (Interview # 2). The CMI could contribute to the discussion of a clear separation of roles and internal coordination to facilitate an effective division of labor but also the design of specific training programs to expand the accumulated expertise of government officials in key areas such as Results Based Budgeting. b. The CMI has witnessed and in some cases facilitated the exchange of policy experts that moved from the government sector to nongovernmental organizations and from the municipal and local spheres to the national arena. These experts can play a critical role to advise new government officials on the continuation of such initiatives. The CMI can play an important role to identify and maintain a roster of the necessary policy expertise around nutrition initiatives. c. The CMI can also support and expand existing government initiatives to improve its technical expertise such as SERVIR whereby the central government can hire highly skilled technocrats for up to 5 years on a secondment basis, in order to compensate for the lack of governments’ own technical skills (Interview # 21).

Economic challenges The adoption of Results Based Budgeting was one of the key pillars to ensure the continuous and transparent funding of the nutrition strategy. The adoption of RBB also encouraged greater coordination across government agencies and between government and nongovernment agencies. The challenge is now to secure the continuity of funding for social programs under the new administration. A related challenge is to find ways to balance the funding allocation between regional and local governments, to ensure that programs are properly funded, but also to allocate according to needs and administrative capabilities of each government level. 1. The Finance Ministry (MEF) played a critical role in centralizing the design, allocation and monitoring of funds to finance the nutrition strategy. Paradoxically, the strong and centralized technical nature of the MEF that was key in producing early success, has been seen by some interviewees as a potential threat to the long term sustainability of nutrition efforts. The complaint is that the MEF has become “too powerful” and bureaucratic in a way that asphyxiates innovation, it does not allow for a flexible allocation of funding and reproduces inequalities by rewarding the efforts of local and regional governments with better technical skills at the expense of those less capable to do so. a. One important challenge is the need to decentralize a share of the funds allocated by MEF for the use local and regional governments. Currently, the MEF has a regional representative of SIAF to ensure the allocation of funds. The CMI could advocate for greater technical support from the MEF to help regions prepare their budget estimates, through a resident results based budgeting (RBB) expert in each region for example. b. The CMI and cooperation agencies should continue to provide complementary funding to support additional or new initiatives not originally considered in the RBB plan, thus giving local governments the possibility to try pilot projects. The recommendation is for CMI to continue and focus the coordination and funding of nutrition efforts especially at the local level to balance the capabilities of municipal governments’ vis-à-vis regional ones. c. For some time, the CMI (particularly USAID) has debated the possibility of pooling program funds to assist the government with more flexible program implementation (Interview #8). While this initiative may give a short term boost for program

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implementation, the recommendation for ensuring long term funding is to consider a matching funds scheme with the government. In this scheme, the CMI would pool some program funds but would establish common conditionality criteria that the government has to meet in order to receive the disbursements. The matching fund would give regional and local governments some additional flexibility to implement initiatives according to context specific policy priorities, while remaining accountable for the responsible use of funds.

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References

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ANALYZING SUCESS IN THE FIGHT AGAINST MALNUTRITION IN PERU

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Appendix

Research protocol and survey questions Study on the initiative of the fight against child malnutrition in Peru Interviews Lima and Ayacucho, Peru. November 8-12, 2010 CARE Peru.

"The purpose of this study is documenting and analyzing the recent experience of the Peru in reducing child malnutrition, by identifying the factors that contributed to its success, identifying the dynamics and more favorable coalitions among relevant actors, and extracting lessons and policy recommendations to share it with other Governments of developing countries, cooperation agencies and civil society organizations" I. Experience in reducing child malnutrition rates in Peru (28-23 and 47-40): a. Do you agree with the magnitude of this change? Data on chronic malnutrition show a reduction (ENDES 2009), but data on calorie intake does not corroborate the story (unreliable information). b. In your opinion, how important is the magnitude of this change? (e.g.: in terms of historical evolution or geographical coverage). c. Why this change is happening now and not 5 or 10 years ago? d. In your opinion, which were the key policy interventions that contributed to this reduction? e. Do you believe that there were technical/technological innovations that help understand this reduction? f. Do you believe that there was a change in the amount of financial resources to fight malnutrition? Were these more public or private? g. In your opinion, how did the political context contribute to this reduction? h. Are there any other conditions for favorable context that have helped to fight malnutrition? II. Analyzing the process of change (to reduce malnutrition in Peru) a. What have traditionally been Government policies to reduce malnutrition? Wwhy they worked or not?

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b. In your opinion, which was the agent or group of key players who started the process of change to fight malnutrition? (Government, NGOs, cooperation agencies and donors) c. Was there a predominant discourse on malnutrition that was changed on the public agenda? d. Was this process of change open to influence or interference of new social actors? Marginal actors? e. When did the political elite take strong interest in supporting the campaign to reduce malnutrition? Why? III. The initiative for the reduction of child malnutrition (CMI) [and the role of CARE] a. Do you think that CMI appears as an alternative or complement to different government policies for the reduction of malnutrition? b. How did various cooperation agencies joined together on the CMI? c. When did the Government decided to join the initiative (or block it)? d. How does the CMI work (formally and informally)? Is there a formal government structure? How often do agencies meet? e. Who make key decisions? Is there any agency that has greater influence to introduce or block any specific initiative? f. How is the CMI financed? ¿Who finance it? g. Is there an assignment or request for allocation of fiscal resources/public funding to fight malnutrition? h. With what Government agency or agencies become engaged the CMI? Is there equal openness? i. Have lawmakers been involved to provide support or enact laws in key areas to fight malnutrition? (E.g. marketing of supplementary food, subsidies, etc.) j. How local governments have become involved in the process? What capabilities or limitations have mayors? What capabilities or limitations have Regional Presidents? k. Have coordination (vertical) efforts been made among different Government agencies at different territorial levels? l. Are there other unexpected benefits from the configuration of the CMI (higher level of coordination between the UN system, NGOs, promotion of other campaigns such as Vote for Children Now). IV. Political motivation and sustainability a.On the Government side, who do you think were the most important champions of this initiative? i. Was there a particular interest from the (electoral) political parties? Were there differences between Government and opposition politicians? Between politicians in Lima or in the regions? b.Why do you think that politicians were interested in supporting the CMI approaches? c.Do you think that the current commitment is sustainable beyond the electoral process? What are the reactions or openness of new elected candidates? d. Which have been the most important lessons learned from this experience?

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Directory of interviewees No.

Date

1

8 Nov 2010

2

8 Nov 2010

3

8 Nov 2010

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9 Nov 2010

5

9 Nov 2010

6

9 Nov 2010

7

Name

Position

Institution

Luis Miguel León García Hamilton Alejandro García Díaz Delia Haustein Van Ginhoven Elías Wilfredo Salinas Castro Jorge Gobitz Morales Elizabeth Linda Castillo Altez

12 Nov 2010

8

10 Nov 2010

9

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10

10 Nov 2010

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10 Nov 2010

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11 Nov 2010

17

11 Nov 2010

18

12 Nov 2010

19

12 Nov 2010

20

12 Nov 2010

21

15 Nov 2010

22

9 Nov 2010

Milo Stanojevich

Director Nacional

CARE Perú

23

8 Nov 2010

Jay Goulden

Director de Programas

CARE Perú

24

9 Nov 2010

Walter Vilchez

Coordinador del Programa de Nutrición y Seguridad Alimentaria

CARE Perú

25

10 Nov 2010

Luis Seminario

Oficial de Programas

USAID

26

15 Feb 2011

Carlos Rojas Dávila

Senior Advisor Evaluation, Monitoring and Advocacy

CARE USA

Director de Atención Integral de Salud

Ministerio de Salud

Director General de Promoción de la Salud

Ministerio de Salud

Directora Ejecutiva

PRISMA

Sector Central Government Central Government Non Governmental Organization

Unidad Gerencial de Planeamiento, Presupuesto y Evaluación

Centro Nacional de Alimentación y Nutrición – CENAN Programa Nacional de Apoyo Directo a los Más pobres JUNTOS Programa Nacional de Apoyo Directo a los Más pobres JUNTOS

Central Government Central Government

Carolina Trivelli

Investigadora

Instituto de Estudios Peruanos – IEP

Research

Erick Janowsky

Jefe – Oficina de Salud

USAID

Development Agency

Congresista

Congreso de la República del Perú

Government

Secretario Técnico

Acuerdo Nacional

Mixed

Presidente

Mesa de Concertación para la lucha contra la Pobreza

Mixed

Alcalde

Municipalidad Distrital de Tambillo

Local Government

Director Regional de Salud

Gobierno Regional de Ayacucho

Local Government

Gobierno Regional de Ayacucho

Local Government

CARE Perú

Non Governmental Organization

Secretario Técnico

Mesa de Concertación para la lucha contra la pobreza - Ayacucho

Mixed

Congresista

Congreso de la República del Perú

Government

Mary Penny

Directora General

Instituto de Investigación Nutricional

Research

María Elena Ugaz

Oficial de Nutrición y Desarrollo Infantil

UNICEF

UN agency

Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social Programa Nacional de Apoyo Directo a los Más pobres JUNTOS

Central Government Central Government Non Governmental Organization Non Governmental Organization Non Governmental Organization Development Agency Non Governmental Organization

Guido Lombardi Elías Max Hernández Camarero Federico Arnillas Lafert Arturo Quispe Solorzano Walter Bedriñana Carrasco Marcos Cabrera Pimentel Lía García León Jesús Ospina Salinas Elizabeth León Minaya

Zoila Zegarra Montes Iván Hidalgo Romero

Director General Director Ejecutivo Adjunto

Gerente Regional de Desarrollo Social Coordinadora Regional Ayacucho Proyecto Ventana de Oportunidad

Viceministra de Desarrollo Social Presidente del Consejo Directivo

Research

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