EPOC La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un proceso que se caracteriza por una limitación permanente del flujo aéreo causada por anormalidades de las vías aéreas y del parénquima pulmonar en forma de enfisema. Los pacientes con EPOC siempre presentan limitación u obstrucción al flujo aéreo, aunque ésta puede variar en el curso de la enfermedad e incluso mejorar con la administración de broncodilatadores. El término EPOC es preferible a los de bronquitis crónica o enfisema, porque engloba a éstos y describe mejor la enfermedad obstructiva que se observa en los fumadores. La bronquitis crónica se define en términos clínicos por tos y expectoración durante más de 3 meses al año, por más de 2 años consecutivos. La bronquitis crónica por sí sola no es causa de obstrucción al flujo aéreo, por lo que es preferible reservar este término para designar el cuadro clínico de aquellos pacientes que no presentan obstrucción al flujo aéreo. El enfisema se define en términos anatomopatológicos por el agrandamiento anormal de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, que se acompaña de destrucción de la pared alveolar, sin fibrosis manifiesta. Aunque el enfisema está presente en la mayoría de los pacientes con EPOC, su diagnóstico no es clínico y su presencia tampoco explica todas las alteraciones fisiopatológicas de la EPOC. Por ello, tampoco es aconsejable usar el término enfisema para definir el proceso obstructivo de los fumadores. Es importante diferenciar la EPOC de otras enfermedades que cursan con obstrucción al flujo aéreo, dado que la etiología, la fisiopatología y el curso evolutivo son distintos. La EPOC se distingue del asma bronquial en que, una vez establecida la enfermedad, no existen períodos en los que la obstrucción al flujo aéreo remita completamente. Las enfermedades obstructivas cuya etiología es conocida, o cuya anatomía patológica es específica, como es el caso de la bronquiectasia, la fibrosis quística o la bronquiolitis obliterante, deben considerarse separadas del concepto de EPOC. FACTORES DE RIESGO (EPOC) Consumo de tabaco. El tabaco desempeña un papel extraordinariamente importante en la EPOC, dado que el 80-90% de los pacientes son fumadores o lo han sido. Asimismo, la mortalidad por EPOC es 15 veces superior en los fumadores que en los no fumadores. Estudios de seguimiento de la función pulmonar han demostrado que los no fumadores, exentos de cualquier otra enfermedad respiratoria, a partir de los 25 años experimentan una caída en el FEV 1 de unos 35 mL/ año, atribuible al envejecimiento natural del pulmón. En los fumadores esta caída es algo superior, de unos 50 mL/año. Sin embargo, existe un grupo de fumadores predispuestos a desarrollar EPOC, en los que la pérdida de la función respiratoria es notablemente superior, descendiendo el FEV1 unos 100 mL/año. En este último grupo, el FEV1 alcanza valores muy bajos a partir de la quinta o sexta década de la vida, momento en el que se establece el diagnóstico de EPOC, pero en el que la enfermedad ya está muy avanzada, existe disnea incapacitante y la mortalidad es elevada. Los pacientes que abandonan el consumo del tabaco consiguen reducir el ritmo de deterioro de la función respiratoria, sin llegar a normalizarla por completo, y tienen una supervivencia mayor. De estos datos se desprende que si bien prácticamente todos los casos de EPOC están asociados al consumo de tabaco, no todos los fumadores desarrollan una EPOC, ya que sólo el 15-20% de ellos llegan a padecer la enfermedad. Los mecanismos que determinan esta distinta predisposición no son bien conocidos. Se ha sugerido que factores como la exposición laboral, la contaminación atmosférica, la hiperreactividad bronquial o infecciones víricas latentes pueden tener un papel coadyuvante en el desarrollo de la enfermedad. Exposición laboral. Los trabajadores expuestos a polvo de origen mineral (minas de carbón y de oro, fundiciones) o vegetal (granos, algodón) muestran mayor prevalencia de bronquitis crónica. Asimismo, la exposición a polvo en el lugar de trabajo aumenta el riesgo de padecer una EPOC en los trabajadores que, además, son fumadores. Contaminación atmosférica. El papel de la contaminación atmosférica es difícil de establecer en la actualidad, dado que los niveles de contaminantes son inferiores a los registrados en la primera mitad del siglo. Sin embargo, estudios efectuados en los años sesenta demostraron mayor prevalencia de síntomas respiratorios y de bronquitis crónica en las zonas más contaminadas. En la actualidad, sí está bien establecida una relación entre los niveles de contaminación atmosférica y las exacerbaciones de la EPOC. Por otra parte, la contaminación atmosférica y el consumo de tabaco tienen un efecto sinérgico nocivo sobre la vía aérea, y todo parece indicar que la contaminación atmosférica incrementa el riesgo de los fumadores a desarrollar EPOC. Factores genéticos. En 1960 se estableció la relación entre el déficit de α1-antitripsina (también denominada α1antiproteasa) y el enfisema familiar. La tasa de α1-antitripsina está determinada genéticamente por el alelo Z, y su concentración está marcadamente disminuida en los individuos homocigotos y moderadamente en los heterocigotos. La presencia de un fenotipo homocigoto para el alelo Z es el factor genético más importante para el desarrollo de enfisema.

Neumopatías pediátricas. La función pulmonar aumenta durante la infancia y la adolescencia, alcanzando un valor máximo hacia los 20 años. El hecho de no alcanzar este valor máximo puede predisponer al desarrollo de EPOC en la edad adulta. Estudios retrospectivos han demostrado una relación entre antecedentes de neumopatías agudas en la infancia y síntomas respiratorios en la edad adulta. Ello ha llevado a formular la hipótesis de que las infecciones víricas de la infancia pueden producir hiperreactividad bronquial persistente y asociarse a un mayor deterioro de la función pulmonar en la edad adulta. Investigaciones recientes han demostrado una mayor prevalencia de procesos respiratorios agudos en los niños expuestos al tabaquismo pasivo. Aunque se desconoce la influencia de este factor en el desarrollo de EPOC, se estima que el tabaquismo pasivo podría disminuir en un 5% el FEV1 máximo esperado. Hiperreactividad bronquial y atopia. Distintos estudios sugieren que la hiperreactividad bronquial y la atopia pueden ser factores de riesgo individual que aumenten la predisposición a padecer EPOC si estos individuos se exponen al tabaco o a otros factores ambientales. Dado que esta hipótesis fue formulada por investigadores holandeses, es conocida como la hipótesis holandesa del desarrollo de la EPOC. Si bien se ha demostrado que la hiperreactividad bronquial se asocia a mayor declive de la función pulmonar, el papel de la atopia como factor de riesgo de la EPOC es más controvertido. De todos modos, es importante desaconsejar el consumo de tabaco a pacientes con hiperreactividad bronquial y/o atopia. ANATOMÍA PATOLÓGICA En los pacientes con EPOC, y en buena parte de los fumadores asintomáticos, existen alteraciones en las distintas estructuras pulmonares: árbol traqueobronquial, parénquima alveolar y vasos sanguíneos. Bronquios. En los bronquios se observa una mayor proporción de glándulas mucosas, engrosamiento de la capa muscular, infiltrado inflamatorio submucoso y atrofia cartilaginosa. Estas alteraciones producen engrosamiento de la pared y reducción de la luz de las vías aéreas. La lesión bronquial más característica es el aumento del espesor de la capa glandular, que se correlaciona con la hipersecreción mucosa, pero no influye significativamente en el grado de obstrucción al flujo aéreo. Bronquiolos. Los bronquiolos son vías aéreas de conducción, sin cartílago en la pared y de diámetro inferior a 2 mm, a las que también se denomina vías aéreas de pequeño calibre o periféricas. En el epitelio se observa aumento de células caliciformes y metaplasia de células escamosas. En la pared existe infiltrado inflamatorio, constituido por neutrófilos, linfocitos y macrófagos. En estadios más avanzados se observa fibrosis y aumento de la cantidad de músculo liso. Estas alteraciones provocan engrosamiento de la pared y distorsión y estrechamiento de la luz bronquiolar, factores muy relevantes en la limitación al flujo aéreo. El infiltrado inflamatorio puede extenderse a los tabiques alveolares peribronquiales y destruirlos, con la consiguiente pérdida de soporte que contribuye al aumento de la resistencia al flujo aéreo. Parénquima pulmonar. La alteración anatomopatológica más característica es el enfisema, que consiste en el agrandamiento anómalo de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, que se acompaña de destrucción de la pared alveolar, sin que exista fibrosis manifiesta de los tabiques alveolares. El ácino es la unidad respiratoria básica ventilada por un bronquiolo terminal. Según su afectación, se distinguen dos tipos de enfisema 1. Enfisema centroacinar o centrolobulillar. En este tipo de enfisema la zona central del lobulillo –bronquiolos respiratorios y conductos alveolares– está destruida, manteniéndose intacta la zona periférica –alveolos propiamente dichos– hasta bien avanzada la enfermedad. Es típica, además, la existencia de infiltrado inflamatorio y cierto grado de fibrosis en los bronquiolos respiratorios y en los conductos alveolares destruidos. El enfisema centroacinar es más frecuente y adquiere mayor gravedad en los campos pulmonares superiores. Este tipo de enfisema ocurre prácticamente sólo en los fumadores, aunque no es el único tipo de enfisema que éstos pueden desarrollar. 2. Enfisema panacinar o panlobulillar. En este tipo de enfisema todas las estructuras del ácino están destruidas, con el consiguiente agrandamiento tanto de los conductos alveolares como de los alveolos. El pulmón se afecta de forma homogénea, aunque el examen macroscópico revela que la afectación es mayor en los lóbulos inferiores. El enfisema panacinar es típico de los pacientes con déficit de 1-antitripsina, aunque también se observa en ocasiones en ancianos no fumadores. Recientemente se ha comprobado que los fumadores pueden presentar formas bastante puras de enfisema panacinar, con una frecuencia similar a la del enfisema centroacinar. Vasos sanguíneos pulmonares. Las principales alteraciones vasculares consisten en hipertrofia muscular y engrosamiento de la capa íntima de las arterias musculares y muscularización de las arteriolas. Estos cambios son más aparentes en los estadios avanzados de la enfermedad, cuando existen hipoxemia e hipertensión pulmonar.

ETIOPATOGENIA Al considerar los mecanismos etiopatogénicos de la EPOC es preferible analizar las alteraciones de las distintas estructuras por separado, ya que su etiopatogenia puede ser distinta. Alteraciones bronquiolares. Las alteraciones bronquiolares se inician a partir de la lesión del epitelio. El humo del tabaco daña la barrera epitelial y facilita la exposición de las terminaciones nerviosas aferentes y los receptores irritantes a agentes broncoconstrictores y sustancias proinflamatorias. Las células epiteliales también participan en la inflamación bronquial liberando productos derivados del ácido araquidónico y estimulando las fibras nerviosas no adrenérgicas no colinérgicas (inflamación neurogénica). La inflamación bronquiolar es la anomalía morfológica más constante y temprana de la vía aérea en los fumadores. El infiltrado inflamatorio causa engrosamiento de la pared y obstrucción al flujo aéreo. Asimismo, la liberación de mediadores inflamatorios produce la contracción de la musculatura lisa. La cronificación de la inflamación conduce a la fibrosis de la pared y al aumento de la cantidad de músculo liso, que son los principales determinantes del estrechamiento bronquiolar. La inflamación bronquiolar también desempeña un papel importante en la destrucción de los tabiques alveolares peribronquiales y del centro del ácino, hechos característicos del enfisema centrolobulillar. Enfisema. La formación de enfisema es un fenómeno complejo en el que participan distintos mecanismos. Todos los fumadores con déficit de 1-antitripsina desarrollan EPOC con enfisema panacinar en edades tempranas, indicando que el déficit de antiproteasas tiene un papel relevante en la patogenia del enfisema. Una de las propiedades más importantes de la 1-antitripsina es la inhibición de la elastasa, particularmente la derivada de los neutrófilos. En este sentido, se considera que para mantener la arquitectura normal del pulmón es necesario un balance adecuado entre las enzimas proteolíticas que destruyen la matriz elástica pulmonar y las antiproteasas que la preservan. En la actualidad, la teoría prevaleciente sobre la patogenia del enfisema en los fumadores sugiere que en estos pacientes existe un desequilibrio entre proteasas y antiproteasas, que se atribuye a una mayor producción de proteasas por los neutrófilos y los macrófagos alveolares. A este desequilibrio también puede contribuir la inactivación de la 1-antitripsina, oxidada directamente por el humo del tabaco o, de manera indirecta, por radicales libres de oxígeno producidos por neutrófilos y macrófagos alveolares activados. De todos modos, esta teoría no explica por sí sola todas las alteraciones que se observan en los pacientes con EPOC, por lo que se ha propuesto que otros fenómenos, principalmente de tipo inflamatorio, también participan en la patogenia del enfisema. Los linfocitos son los principales constituyentes de la reacción inflamatoria de las paredes alveolares. Estas células pueden tener importancia en la formación de enfisema, dado que al ser estimuladas producirían mediadores capaces de destruir el parénquima pulmonar. La actividad de los linfocitos también parece estar regulada por la 1antitripsina, por lo que el déficit de esta enzima puede favorecer la activación de linfocitos con actividad citotóxica. A los mecanismos ya señalados cabría añadir el efecto de los radicales libres de oxígeno, moléculas contenidas en el humo de tabaco o liberadas por macrófagos activados, que tienen capacidad de degradar la matriz proteica pulmonar y de inactivar la α1-antitripsina. El humo del tabaco también inhibe la lisiloxidasa, enzima que cataliza los primeros pasos en la formación de elastina y colágeno y altera el proceso de reparación tras la lesión del tejido pulmonar. Alteraciones vasculares. La respuesta normal de la circulación pulmonar a la hipoxia alveolar es la contracción arterial. Este mecanismo permite reducir el flujo sanguíneo en las unidades alveolares hipóxicas y mantener el equilibrio de las relaciones ventilación/perfusión pulmonares. Sin embargo, esta contracción vascular ocasiona hipertensión pulmonar y favorece el desarrollo de cambios morfológicos permanentes en las arterias pulmonares. Por lo que en las fases avanzadas de la enfermedad suelen existir importantes alteraciones en la estructura de los vasos pulmonares (hipertrofia muscular, engrosamiento intimal), que se acompañan de las lesiones del ventrículo derecho características del cor pulmonale. FISIOPATOLOGIA La anomalía funcional que define a la EPOC es la disminución del flujo espiratorio. Esta disminución es el resultado de las alteraciones anatómicas de los bronquiolos, que ocasionan un aumento de la resistencia al flujo aéreo, y del parénquima alveolar, que producen una disminución de la elasticidad pulmonar. Estas alteraciones también ocasionan anomalías en el intercambio gaseoso y pueden provocar cambios en la mecánica ventilatoria, la hemodinámica pulmonar y la respuesta al ejercicio. Aumento de la resistencia al flujo aéreo. El aumento de la resistencia al flujo aéreo en la EPOC es atribuible a los siguientes fenómenos: a) disminución de la luz bronquial por engrosamiento de la pared; b) contracción de la musculatura lisa, y c) pérdida del soporte elástico del parénquima alveolar. El aumento de la resistencia al flujo aéreo determina una prolongación del tiempo necesario para el vaciado de las unidades alveolares anómalas, lo que se conoce como aumento

de las constantes de tiempo de estas unidades, fenómeno de gran relevancia en las alteraciones de la mecánica ventilatoria y del intercambio de gases. En el examen de la función respiratoria estos cambios se reflejan en una alteración ventilatoria obstructiva en la espirometría forzada y en el aumento de la resistencia de la vía aérea medida por pletismografía. En las fases tempranas de la enfermedad pueden existir alteraciones bronquiolares que no causan cambios significativos en la espirometría. Ello obedece a que la resistencia al flujo aéreo que ofrecen las vías aéreas de pequeño calibre es muy baja, el 20% de la resistencia total, debido a la gran sección que este segmento tiene en conjunto. Para detectar estas alteraciones tempranas se han diseñado distintas pruebas (lavado de nitrógeno, curva de flujo-volumen con aire y helio), que están alteradas en los estadios iniciales. Con la progresión de la enfermedad, la resistencia de las vías aéreas de pequeño calibre llega a representar el 80-90% de la resistencia total y constituye la principal causa de las alteraciones espirométricas. Disminución de la elasticidad pulmonar. Los cambios en la matriz proteica y en el tamaño de los alveolos que se producen en el enfisema son responsables de la disminución de la elasticidad pulmonar. Las propiedades elásticas del pulmón se miden con la curva de presión-volumen, que en el enfisema suele estar desviada hacia arriba y a la izquierda, y con una pendiente pronunciada (véase Exploración de la función respiratoria, en Generalidades). Las presiones elásticas a volúmenes pulmonares altos están disminuidas, y la distensibilidad (compliance), aumentada. El comportamiento mecánico varía según el tipo de enfisema. En el enfisema panacinar existe un aumento global de la distensibilidad, que se traduce en la pérdida de la presión elástica a distintos volúmenes pulmonares, y es el mecanismo principal de la disminución del flujo aéreo en estos pacientes. Por el contrario, en el enfisema centroacinar la distensibilidad y la presión elástica a volúmenes altos se mantienen normales en los estadios iniciales. Por ello, en este tipo de enfisema la obstrucción al flujo aéreo se debe, inicialmente, a las alteraciones bronquiolares. Cuando la enfermedad progresa, la pérdida de elasticidad en los espacios centroacinares se añade a las alteraciones bronquiolares y reduce en mayor medida el flujo aéreo. La pérdida de elasticidad pulmonar también ocasiona alteraciones en los volúmenes estáticos pulmonares. En la EPOC, el cierre de las vías aéreas se produce a volúmenes pulmonares más altos, causando un aumento del volumen residual (RV). Asimismo, la disminución de la elasticidad y el aumento de la resistencia de la vía aérea ocasionan la aparición de unidades alveolares de vaciado lento (con constantes de tiempo prolongadas). Dado que no es posible prolongar la espiración durante el tiempo necesario para que se vacíen completamente estas unidades, se produce un aumento del RV y de la capacidad residual funcional (FRC). La pérdida de elasticidad pulmonar también es causa de que, con la misma fuerza muscular de insuflado, se produzca mayor expansión pulmonar y aumente la capacidad pulmonar total (TLC). Alteraciones del intercambio gaseoso. Las alteraciones de la vía aérea y del parénquima pulmonar originan importantes desequilibrios en las relaciones ventilación/perfusión (V.A/Q. ) pulmonar. Por un lado, las anomalías de la vía aérea determinan la formación de unidades alveolares con constantes de tiempo prolongadas, cuya ventilación efectiva está reducida. Como consecuencia, en estas unidades la oxigenación y la eliminación de CO 2 no son adecuadas. Si la perfusión de estas unidades se mantiene, se originan áreas con cocientes V.A/Q. bajos (más perfusión que ventilación) y aparecen hipoxemia e hipercapnia. Por otro lado, la pérdida de la red capilar que ocasiona el enfisema determina la existencia de áreas con cocientes V.A/Q. elevados (más ventilación que perfusión), que contribuyen a aumentar el espacio muerto fisiológico, es decir, la fracción del volumen inspirado que es poco útil para el intercambio de gases. En la EPOC, la hipoxemia y la hipercapnia se deben principalmente al desequilibrio en las relaciones V.A/Q. . El aumento del cortocircuito pulmonar tiene un papel secundario como mecanismo de hipoxemia. Tampoco se ha demostrado que en la EPOC exista limitación en la difusión alveolocapilar de O2. El grado de hipoxemia o de hipercapnia también depende de la ventilación, el gasto cardíaco y la reactividad de la circulación pulmonar a la hipoxia. La interacción de estos factores con las alteraciones morfológicas que determinan el desequilibrio de las relaciones V.A/Q. puede resultar en valores de Pa O2 y de PaCO2 diferentes de un paciente a otro, incluso cuando el nivel de obstrucción al flujo aéreo es similar. La destrucción de tabiques alveolares y la consiguiente pérdida de la red capilar pulmonar que ocasiona el enfisema reducen la superficie de intercambio gaseoso, que se traduce en una disminución de la capacidad de transferencia del monóxido de carbono (DLCO). Dado que en el enfisema aumentan los volúmenes pulmonares, la relación entre la DLCO y el volumen alveolar (VA), es decir, la KCO, también está disminuida. Alteraciones de la mecánica ventilatoria. El desequilibrio en las relaciones V.A/Q. obliga a los pacientes con EPOC a aumentar la ventilación, con el fin de conseguir un intercambio de gases más eficaz. Para ello pueden seguir dos estrategias: aumentar la frecuencia respiratoria o incrementar el flujo inspiratorio. El aumento de la frecuencia respiratoria ocasiona un vaciado incompleto de las unidades alveolares de vaciado lento que, además de aumentar la FRC (hiperinsuflación dinámica), determinan la aparición de presiones pleurales positivas al final de la espiración, lo que se

conoce como fenómeno de PEEP (presión positiva telespiratoria) intrínseca. Como consecuencia del aumento de la FRC se aplana el diafragma, reduciéndose la fuerza que este músculo es capaz de generar. La segunda estrategia consiste en el aumento del flujo, que permite acortar el tiempo inspiratorio y aumentar el tiempo espiratorio. Para aumentar el flujo, los músculos inspiratorios deben realizar mayor trabajo. A ello se añaden el aumento de la resistencia de la vía aérea, el incremento de la FRC y la necesidad de vencer presiones positivas al final de la espiración. Todas estas circunstancias pueden conducir a la fatiga del diafragma y al fallo de la bomba respiratoria, cuya consecuencia es la hipoventilación y la hipercapnia. Alteraciones hemodinámicas. En los pacientes con EPOC e hipoxemia arterial con frecuencia se observa un aumento de la presión de la arteria pulmonar, como consecuencia de la constricción de las arterias pulmonares frente a la hipoxia alveolar y las lesiones que se producen en la pared de los vasos. A estos fenómenos pueden añadirse la reducción de la trama vascular producida por el enfisema y el enlentecimiento circulatorio secundario a la poliglobulia. La hipertensión pulmonar sostenida causa la sobrecarga del ventrículo derecho y puede conducir al cor pulmonale, característico de los estadios avanzados de la enfermedad. La función del ventrículo izquierdo también puede verse afectada, dado que el incremento de la presión intralveolar disminuye el retorno venoso al corazón. Además, cuando existe gran resistencia al flujo aéreo, se alcanzan grandes presiones inspiratorias negativas que disminuyen la precarga, y también la presión generada por el ventrículo izquierdo (aumento de la poscarga), lo que se manifiesta clínicamente como pulso paradójico. Respuesta al ejercicio. En la EPOC existe menor tolerancia al esfuerzo, cuya principal causa radica en el aumento de la resistencia al flujo aéreo. Durante el esfuerzo se requiere aumentar la ventilación para compensar las demandas metabólicas. La ventilación que estos pacientes pueden alcanzar es inversamente proporcional al grado de obstrucción al flujo aéreo. Cuanto mayor es ésta, mayor es la dificultad para movilizar el aire rápidamente, apareciendo la sensación de disnea, motivo principal por el que estos pacientes suspenden el esfuerzo. En algunos casos también se produce un descenso de la PaO2, cuando el aumento de la ventilación y del gasto cardíaco resultan insuficientes para compensar el aumento del consumo de O2 y de la producción de CO2. CUADRO CLINICO ANAMNESIS. El diagnóstico de EPOC se sospecha por la anamnesis y la exploración física, pero es el estudio de la función pulmonar el que permite confirmar el diagnóstico y evaluar la gravedad de la enfermedad. Se ha intentado separar a los pacientes con EPOC en dos tipos clínicos diferenciados, el tipo A (o de hábito enfisematoso) y el tipo B (o de hábito bronquítico), con la idea de que una presentación clínica determinada se correspondería con alteraciones anatómicas precisas. Actualmente no se aconseja utilizar esta separación dado que carece de base anatómica, la mayoría de los enfermos, sean de hábito enfisematoso o bronquítico, tienen enfisema anatómico y entre el 80 y el 90% de los pacientes con EPOC presentan un cuadro clínico mixto de ambos tipos. La causa más importante de EPOC es el consumo de tabaco, por lo que este antecedente es esencial en el diagnóstico de la enfermedad. Ante cuadros obstructivos de la vía aérea en no fumadores deben sospecharse otras enfermedades, como asma bronquial o bronquiectasias. Asimismo, ante una alteración ventilatoria obstructiva en una persona joven no fumadora con signos de enfisema debe descartarse un déficit de 1-antitripsina. El 80% de los pacientes con EPOC son varones, aunque la incidencia en mujeres se halla en aumento, coincidiendo con su mayor consumo de cigarrillos. La mitad de los fumadores que han consumido tabaco durante más de 10 años presentan tos y expectoración. La prevalencia de esta sintomatología aumenta con la edad y los años de exposición al tabaco. Estos síntomas son considerados a menudo por los pacientes como "normales" o, simplemente, como la "tos del fumador" y con frecuencia no son reconocidos como una manifestación de la enfermedad. La tos en la EPOC es crónica, algunas veces tiene carácter episódico y se intensifica por la mañana al levantarse. El esputo es de color blanquecino y se expulsa preferentemente en la primera hora de la mañana, después de levantarse. Una persona sana produce unos 10 mL diarios de esputo, que es deglutido de forma imperceptible. En los pacientes suele ser difícil estimar la producción diaria de esputo, puesto que puede ser deglutido de forma inconsciente en grandes cantidades. Por tanto, como regla general hay que considerar como anormal cualquier cantidad de esputo referida. Los pacientes con tos y expectoración habitual son más propensos a las infecciones bronquiales. Éstas se manifiestan por aumento de la tos y de la expectoración y por cambios en las características del esputo, que adquiere una coloración amarillenta o verdosa. La fiebre es rara y, cuando aparece, debe sospecharse una infección grave o neumonía. El cuadro clínico de tos y expectoración durante más de 3 meses al año por más de 2 años consecutivos es el que define la bronquitis crónica. Este cuadro se observa en el 50% de los fumadores, de

los cuales sólo un pequeño porcentaje desarrolla EPOC. Los fumadores que presentan este cuadro, pero sin alteraciones de la función pulmonar, deben ser diagnosticados de bronquitis crónica simple y no de EPOC. La disnea es el síntoma más característico de los fumadores que han desarrollado EPOC. La edad de presentación suele ser después de los 50 años, aunque los primeros síntomas por lo general aparecen con mucha anterioridad, dado que la EPOC tiene una evolución lenta y progresiva. Con frecuencia se acompaña de tos, expectoración y, en ocasiones, de sibilancias. La disnea no es episódica, como en el asma bronquial, sino que está siempre presente al mismo nivel de actividad y empeora con los cuadros catarrales y las infecciones bronquiales. La ortopnea y la disnea paroxística nocturna, típicas de la insuficiencia cardíaca, no se observan en la EPOC. Los pacientes suelen acudir a la consulta médica cuando la disnea interfiere en la actividad cotidiana, lo cual ocurre cuando ya existe gran pérdida de la función pulmonar. La disnea se correlaciona, en general, con el grado de obstrucción al flujo aéreo. Es mínima cuando el FEV 1 es superior al 65% del valor de referencia, y se presenta con actividades como vestirse o bañarse cuando el FEV1 es inferior al 40%. Los pacientes pueden referir sibilancias, que son más manifiestas cuando existe un componente reversible de la obstrucción bronquial. Las sibilancias pueden presentarse también con el esfuerzo, debido a la dificultad del paso del aire por la vía aérea. La disnea nocturna con sibilancias es rara en la EPOC y sugiere asma bronquial o insuficiencia cardíaca. En los estadios avanzados de la enfermedad puede haber anorexia y pérdida de peso, síntomas indicativos de mal pronóstico. El dolor torácico es infrecuente y no atribuible a la enfermedad, por lo que su presencia obliga a descartar enfermedades pleurales, embolia pulmonar o neumotórax. La hemoptisis de escasa cantidad mezclada con el esputo puede presentarse en los episodios de infección bronquial. De todos modos, si es intensa o no se acompaña de mayor producción de esputo, debe considerarse la posibilidad de un tumor broncopulmonar. EXPLORACIÓN FÍSICA. Los hallazgos de la exploración física varían de acuerdo con la evolución de la enfermedad y pueden ser normales en los estadios iniciales. La inspección física debe ir dirigida a documentar el grado de disnea o de hiperinsuflación y el funcionamiento de la musculatura respiratoria. La taquipnea en reposo es frecuente y su intensidad es proporcional a la gravedad de la enfermedad. Algunos pacientes con disnea intensa espiran con los labios fruncidos. La hiperinsuflación torácica se manifiesta por aumento del diámetro anteroposterior del tórax, hundimiento de la tráquea y de los espacios intercostales durante la inspiración y acortamiento de la distancia entre el cartílago cricoides y la horquilla esternal, que habitualmente es de unos tres traveses de dedo. Debe prestarse especial atención al uso de los músculos respiratorios accesorios, como el esternocleidomastoideo y los escalenos durante la inspiración y los músculos abdominales durante la espiración. Los pacientes con obstrucción intensa al flujo aéreo incrementan la efectividad de la musculatura accesoria sentándose inclinados hacia delante y sujetando un objeto con los brazos, a fin de fijar la cintura escapular en la que se insertan los músculos inspiratorios. Algunos patrones respiratorios pueden indicar fatiga muscular respiratoria inminente. La respiración paradójica, movimiento hacia dentro de la pared abdominal superior, y el signo de Hoover, movimiento hacia dentro del tórax inferior durante la inspiración, son indicativos de contracción diafragmática débil o ineficaz. En la alternancia respiratoria, los ciclos respiratorios efectuados con el diafragma (movimiento del abdomen hacia fuera con la inspiración) se siguen de ciclos respiratorios paradójicos (movimiento del abdomen hacia dentro durante la inspiración). La cianosis es poco frecuente y sólo se detecta en estadios muy avanzados o en situaciones de insuficiencia respiratoria aguda. La acropaquia no es característica de la EPOC y su presencia debe sugerir bronquiectasias asociadas o carcinoma broncopulmonar. La percusión torácica revela el aumento simétrico del timpanismo de los campos pulmonares cuando existe hiperinsuflación. En algunos casos pueden detectarse desplazamiento inferior del diafragma y reducción de la excursión diafragmática durante el ciclo respiratorio. En la auscultación respiratoria, el murmullo vesicular está disminuido y el tiempo espiratorio prolongado. El murmullo vesicular es menos audible cuanto mayor es el grado de obstrucción al flujo aéreo. También es frecuente auscultar roncus y sibilancias. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que puede existir una obstrucción intensa del flujo aéreo sin que se ausculte sonido adventicio alguno, en cuyo caso la disminución del murmullo vesicular es el signo más revelador del grado de obstrucción. Los estertores también son frecuentes. Suelen ser de escasa duración y auscultarse al inicio de la inspiración, preferentemente en las bases pulmonares. Estos estertores representan el paso de aire a través de bronquios con secreciones, por lo que pueden modificarse con la tos y no deben confundirse con los que se auscultan en la fibrosis pulmonar. La auscultación cardíaca es con frecuencia difícil, ya que los ruidos cardíacos están atenuados y a veces son inaudibles. Los tonos cardíacos se auscultan mejor en la zona subxifoidea. En las fases avanzadas de la enfermedad suele haber taquicardia y, en ocasiones, arritmias. Debe prestarse atención a los signos de sobrecarga o insuficiencia del ventrículo

derecho, como el refuerzo del segundo tono pulmonar y los soplos de insuficiencia tricúspide o pulmonar. Los pacientes con EPOC presentan con frecuencia hernias inguinales, que guardan relación con el aumento de la presión abdominal producido por la espiración forzada y la tos. Por último, debe prestarse atención a la presencia de signos indicativos de cor pulmonale, como la elevación del pulso yugular, la hepatomegalia y el edema periférico. EXPLORACIÓN FUNCIONAL RESPIRATORIA. El examen de la función pulmonar constituye la base para establecer el diagnóstico de EPOC, cuando existen datos clínicos compatibles, a la vez que permite cuantificar la gravedad del proceso, evaluar la reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo y efectuar el seguimiento de la enfermedad. La evaluación inicial de la función pulmonar debe incluir la espirometría forzada, la medición de los volúmenes pulmonares estáticos y de la DLCO y una gasometría arterial. Los estudios de seguimiento pueden efectuarse sólo con una espirometría forzada y, eventualmente, una gasometría arterial, realizadas con una periodicidad semestral o anual. En la espirometría forzada se observa una alteración ventilatoria obstructiva con disminución del FEV 1, del cociente FEV1/FVC y de los distintos índices de flujo (flujo espiratorio máximo y flujo mesospiratorio). El valor del FEV 1 es el índice más fiable de la gravedad de la enfermedad y el que debe utilizarse para valorar su evolución. En los estadios iniciales de la enfermedad, el único parámetro anormal de la espirometría puede ser el flujo mesospiratorio (FEF 25-75). En las fases avanzadas puede observarse una reducción de la FVC, debido al fenómeno de atrapamiento aéreo, por lo que el cociente FEV1/FVC puede infraestimar el grado real de obstrucción. La curva de flujo-volumen adopta una morfología obstructiva característica, con concavidad en la porción intermedia y flujos muy bajos al final de la espiración (véase Exploración de la función respiratoria, en Generalidades). La evaluación inicial también debe incluir una prueba broncodilatadora, que, si es significativa, indica mejor pronóstico. Debe tenerse en cuenta que, aun siendo significativa, la respuesta broncodilatadora en la EPOC es poco pronunciada y no se llegan a alcanzar valores espirométricos normales. Cuando la reversibilidad tras la prueba broncodilatadora es superior al 30%, o se alcanzan valores espirométricos normales, debe sospecharse asma bronquial. Los volúmenes pulmonares estáticos pueden ser normales o estar aumentados. En los casos con reducción de la FVC, la medición de volúmenes confirmará si ésta se debe a atrapamiento aéreo, producido por el cierre de las vías aéreas de pequeño calibre a volúmenes altos, y al aumento del tiempo espiratorio. En estas condiciones, el volumen residual y el cociente RV/TLC aumentan, pudiendo llegar a valores 2 o 3 veces superiores a los normales. La FRC puede estar igualmente aumentada. Algunos pacientes llegan a respirar hasta 2 L por encima de su valor normal, debido a la hiperinsuflación dinámica y a la activación precoz de los músculos inspiratorios durante la espiración. La TLC también puede aumentar, correlacionándose su valor con el grado de gravedad del enfisema y la pérdida de elasticidad pulmonar. La DLCO puede ser normal o estar disminuida. Su disminución se atribuye a la pérdida de superficie disponible para el intercambio de gases que ocasiona el enfisema. Ante un valor de DLCO superior al normal, en presencia de un cuadro obstructivo importante, debe sospecharse asma bronquial y no EPOC. La gasometría arterial debe efectuarse en todos los pacientes que se estudian por primera vez, sobre todo si el FEV1 es inferior al 60% del valor de referencia, con el fin de caracterizar la gravedad de las alteraciones del intercambio gaseoso. La anomalía inicial suele ser hipoxemia moderada con elevación del gradiente alveoloarterial de O2. Por lo general no se observa un aumento significativo de la Pa CO2 hasta estadios avanzados de la enfermedad, cuando el FEV 1 es inferior a 1 L, o bien durante las fases de agudización. Debe tenerse en cuenta que pacientes con FEV1 similares pueden presentar valores de PaO2 y PaCO2 muy distintos, reflejando diferentes grados de alteración de las relaciones ventilación/perfusión y diferencias en los mecanismos compensadores de estas alteraciones. El estudio de la mecánica pulmonar con la curva de presión-volumen puede ser normal o poner de manifiesto la disminución de la presión de retracción elástica a volúmenes pulmonares altos, sobre todo en las fases avanzadas de la enfermedad con intenso enfisema. En los pacientes con predominio de enfisema panacinar es típico el hallazgo de aumento de la distensibilidad pulmonar (compliance) y disminución de la presión de retracción elástica. La realización de la curva de presión-volumen está indicada cuando interesa confirmar la presencia de enfisema o diferenciar esta enfermedad del asma bronquial o de neumopatías que cursen con alteraciones funcionales similares a las del enfisema (reducción de la DLCO). La prueba de esfuerzo proporciona información acerca de la limitación al ejercicio, la magnitud de la disnea, las alteraciones cardíacas que pueden contribuir a la disnea, la aparición de hipoxemia durante el ejercicio y la posible broncoconstricción postejercicio, que sugiere asma bronquial.

Radiología. La radiografía de tórax puede ser normal o presentar anomalías mínimas hasta en el 50% de los pacientes. Las alteraciones bronquiales no suelen tener traducción alguna en el examen radiológico. Sin embargo, el enfisema puede modificar sustancialmente la apariencia radiológica del tórax, produciendo cambios en la aireación del parénquima, la distribución vascular y la configuración del tórax. Los signos radiográficos más sugestivos de enfisema son la hiperinsuflación, la oligohemia y la presencia de bullas. La hiperinsuflación se manifiesta por el descenso de la posición del diafragma, que se sitúa por debajo del borde anterior de la séptima costilla, y el aplanamiento o la inversión de aquél en la proyección lateral. Puede observarse también el aumento del diámetro anteroposterior del tórax, con incremento del espacio aéreo retrosternal superior a 4 cm. La oligohemia se manifiesta con campos pulmonares hiperclaros y disminución bilateral y simétrica de la trama vascular, que afecta preferentemente la periferia del pulmón, por lo que las estructuras hiliares aparecen más marcadas. Algunos pacientes con enfisema presentan un patrón opuesto al de oligohemia, mostrando refuerzo de la trama broncovascular, preferentemente en las bases pulmonares, lo que comúnmente se denomina "tórax sucio". En casos de enfisema avanzado también pueden observarse bullas, áreas de hiperclaridad rodeadas de una pared fina. Merece destacarse, de todos modos, que estos cambios son manifiestos cuando el enfisema pulmonar es grave y que es posible la existencia de enfisema sin alteraciones radiológicas significativas. Las estructuras vasculares visibles en la radiografía de tórax también pueden modificarse en la EPOC. En los casos con hipertensión pulmonar o cor pulmonale se observan agrandamiento hiliar e incremento del diámetro de las arterias pulmonares, que suele acompañarse de aumento del tamaño de la silueta cardíaca. La TC del tórax proporciona imágenes que definen con mayor precisión los cambios morfológicos producidos por el enfisema. En cortes finos de 1-2 mm se aprecian áreas de baja atenuación y amputación periférica de los vasos. La TC permite, asimismo, detectar de forma sensible las bullas y las áreas con destrucción parenquimatosa extensa, por lo que se ha convertido en una herramienta fundamental en la valoración de los pacientes candidatos a cirugía del enfisema. Aunque existe buena correlación entre la gravedad del enfisema y la información proporcionada por la TC, el papel de ésta en los estadios iniciales de enfisema no está establecido. Electrocardiograma. El ECG es anormal en el 75% de los pacientes con EPOC. Las alteraciones electrocardiográficas son secundarias a la sobrecarga de las cavidades derechas y a los cambios en la posición del corazón producidos por la hiperinsuflación pulmonar. El eje de la onda auricular es más vertical, dando lugar a una onda P bifásica, isoeléctrica y, en ocasiones, negativa en las derivaciones DI y aVL. La P pulmonale, onda P picuda (más de 2,5 mm) en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF), se observa en enfermos con obstrucción intensa al flujo aéreo. El complejo QRS está desviado hacia la derecha y puede asociarse con un patrón S1 S2 S3. En las derivaciones precordiales se observa una rotación en sentido horario, con una relación entre ondas R y S inferior a 1, que puede verse hasta V 5. También son frecuentes los bloqueos incompletos de rama derecha. Las arritmias, sobre todo supraventriculares, también son relativamente frecuentes. El tipo de arritmia guarda relación con el estado clínico, el grado de hipoxemia y la concentración plasmática de algunos fármacos (aminofilina y simpaticomiméticos). Exámenes de laboratorio. La poliglobulia en pacientes con EPOC estable no complicada con otras enfermedades es poco frecuente, por lo que cuando se detecte deberían sospecharse otras condiciones como bronquiectasias, episodios de hipoxemia durante el sueño o el esfuerzo, o bien carboxihemoglobinemia elevada. Algunos pacientes pueden presentar hiponatremia, hipopotasemia y alcalosis metabólica, habitualmente producidas por el empleo de diuréticos. La hiponatremia también puede ser secundaria a la retención de sodio y agua dirigida a amortiguar los niveles elevados de CO 2. Durante los episodios de agudización es conveniente analizar la concentración de fósforo, calcio y magnesio, dado que el déficit de estos elementos se asocia a debilidad muscular y puede contribuir al fracaso ventilatorio. DIAGNOSTICO El diagnóstico de EPOC se establece sobre la base de la existencia de: a) antecedentes de consumo de tabaco; b) anamnesis compatible, en la que los síntomas principales son disnea, tos y expectoración; c) demostración de una alteración ventilatoria obstructiva en el examen de la función respiratoria. En la evaluación clínica de los pacientes con EPOC es importante además considerar los siguientes aspectos: d) el grado de reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo; e) la presencia de enfisema y su gravedad; f) la presencia de hipoxemia e hipercapnia; g) la aparición de

complicaciones asociadas como hipertensión pulmonar, cor pulmonale, desaturaciones nocturnas y poliglobulia, y h) la evolución de la enfermedad y el tratamiento empleado. La reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo se evalúa mediante la prueba broncodilatadora en la espirometría forzada. De todos modos, un resultado negativo de la prueba no excluye que pueda mejorar la obstrucción al flujo aéreo tras un período de tratamiento prolongado. El enfisema pulmonar está presente en la mayoría de los pacientes con EPOC, aunque su detección clínica es difícil cuando su intensidad es escasa. Los estudios funcionales permiten evaluar la repercusión fisiológica del enfisema, mientras que el examen radiológico, principalmente el efectuado con TC, informa sobre su gravedad y extensión. El diagnóstico de hipertensión pulmonar o de cor pulmonale se basa en los hallazgos de la exploración física y la presencia de cambios compatibles en la radiografía de tórax, el ECG y, eventualmente, el ecocardiograma. Es aconsejable, asimismo, realizar exámenes hematológico y bioquímico básicos, con el objeto de detectar poliglobulia o trastornos hidroelectrolíticos asociados. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial de la EPOC debe establecerse con las enfermedades que pueden cursar con obstrucción al flujo aéreo, sobre todo asma bronquial, bronquiectasias y bronquiolitis obliterante. La historia clínica es fundamental en la diferenciación entre asma bronquial y EPOC. Los episodios de disnea con sibilancias en el asma son agudos y mejoran con el tratamiento. En la EPOC, por el contrario, la disnea es de instauración lenta y progresiva y, una vez establecida, suele aparecer con el mismo grado de esfuerzo. En el curso de la EPOC pueden presentarse episodios de agudización, que tienen una evolución más lenta que en el asma bronquial, a menudo se acompañan de infecciones bronquiales y la respuesta al tratamiento es más lenta. El asma bronquial afecta a personas jóvenes y adultas, mientras que la EPOC es característica de los adultos de edad avanzada y, casi exclusivamente, con antecedentes de consumo de tabaco. La obstrucción al flujo aéreo en el asma es reversible y en los períodos de estabilidad clínica la función pulmonar es normal. En la EPOC siempre existe obstrucción al flujo aéreo y, aun cuando la respuesta broncodilatadora puede ser positiva en algunos pacientes, ésta es de carácter moderado y la espirometría nunca se normaliza totalmente. Asimismo, en la EPOC se encontrarán valores anormales en los volúmenes pulmonares y en la DLCO. A pesar de que estas características permiten diferenciar el asma bronquial de la EPOC en la mayoría de las ocasiones, algunos pacientes de edad avanzada con asma bronquial no llegan a normalizar las alteraciones de la función respiratoria. Aunque en estos casos es difícil establecer una diferencia clara entre asma bronquial y EPOC, los antecedentes de consumo de tabaco, las alteraciones radiológicas sugestivas de enfisema, la disminución de la DLCO y la hipoxemia crónica grave orientan hacia el diagnóstico de EPOC. Por el contrario, la atopia y la reversibilidad evidente en la obstrucción al flujo aéreo tras la administración de broncodilatadores o glucocorticoides, son indicativas del diagnóstico de asma bronquial. El cuadro clínico de las bronquiectasias en estadio avanzado, en el que puede existir disnea y una alteración ventilatoria obstructiva, es similar al de la EPOC. Para distinguir ambas entidades debe considerarse que en las bronquiectasias el inicio de la sintomatología puede remontarse a la infancia, el cuadro clínico predominante es de secreción mucosa bronquial muy abundante y repetida, la acropaquia es frecuente y puede existir una etiología específica (fibrosis quística, discinesias ciliares, inmunodeficiencias humorales). El estudio radiológico de las bronquiectasias es claramente distinto al de la EPOC, sobre todo el efectuado con TC torácica, y permite el diagnóstico con una sensibilidad y especificidad elevadas. Si bien algunos fumadores con EPOC pueden presentar también bronquiectasias, éstas no constituyen el elemento fundamental del cuadro clínico. Por ello, los pacientes no fumadores con un cuadro clínico característico de bronquiectasias, sobre todo si éstas tienen una etiología definida, no deben ser incluidos dentro del espectro clínico de la EPOC. A diferencia de la EPOC, la bronquiolitis obliterante suele tener un comienzo preciso, se presenta a cualquier edad y habitualmente está relacionada con un factor desencadenante (trasplante de órganos, exposición a humos, infecciones víricas, artritis reumatoide) y no con el consumo de tabaco. En el cuadro clínico de la bronquiolitis obliterante predominan la disnea y los sibilantes, mientras que la hipersecreción mucosa bronquial es infrecuente. En el estudio radiológico y funcional de la bronquiolitis obliterante pueden encontrarse signos de hiperinsuflación pulmonar, aunque estudios más detallados permiten descartar la existencia de enfisema. Evolución y pronostico El pronóstico de los pacientes con EPOC depende fundamentalmente del grado de obstrucción al flujo aéreo y del abandono del consumo de tabaco. En los pacientes con FEV1 superior al 50% del valor de referencia, el porcentaje de supervivencia a los 5 años es superior al 75%. Por el contrario, en los pacientes con FEV 1 inferior a 1 L (aproximadamente, el 30% del valor de referencia) la supervivencia a los 5 años es inferior al 50%. Los pacientes que abandonan el hábito

tabáquico consiguen enlentecer el empeoramiento de la función pulmonar. Por el contrario, si continúan fumando, la pérdida funcional sigue el curso acelerado que ha llevado al desarrollo de la enfermedad. Otros factores que inciden negativamente en el pronóstico son la hipoxemia, la hipercapnia, la hipertensión pulmonar, el cor pulmonale y la malnutrición. La evolución de la EPOC se caracteriza por un curso lento, en el que pueden sobrevenir episodios de exacerbación con desarrollo de insuficiencia respiratoria, habitualmente acompañada de hipercapnia. Estos episodios pueden ser graves, y llegar a comprometer la vida del paciente, y constituyen una emergencia médica frecuente. La clínica se caracteriza por el aumento de la disnea, que llega a ser de mínimos esfuerzos o de reposo. El precedente más común es el cambio en las características de la expectoración que sugiere infección bronquial, aunque también debe interrogarse acerca de cambios en la medicación habitual o síntomas de insuficiencia cardíaca. En la exploración física destaca la presencia de cianosis, taquipnea, empleo de la musculatura respiratoria accesoria y signos de broncospasmo. Debe prestarse especial atención a los signos neurológicos de insuficiencia respiratoria, que consisten en agitación, estado confusional, temblor aleteante, letargia o coma, así como a los signos indicativos del fracaso inminente de la musculatura ventilatoria (respiración paradójica, signo de Hoover o alternancia respiratoria). En la gasometría arterial suele existir hipoxemia grave, hipercapnia y acidosis. Otros exámenes que contribuyen a caracterizar el cuadro son la radiografía de tórax, el ECG y los exámenes hematológico y bioquímico básicos. Los episodios de exacerbación deben ser reconocidos y caracterizados lo más rápidamente posible, con el objeto de instaurar las medidas terapéuticas adecuadas y decidir si procede el ingreso en una unidad de cuidados intensivos. Otras enfermedades que pueden complicar el curso evolutivo de la EPOC son el cor pulmonale, los episodios de apneas durante el sueño (síndrome de solapamiento) o de desaturación nocturna de la oxihemoglobina, el neumotórax y las bullas gigantes.

RINITIS La rinitis alérgica es un proceso muy frecuente que puede llegar a afectar al 15% de la población; se presenta sobre todo en niños y adultos jóvenes, siendo rara su aparición después de los 45 años. Se trata de una reacción alérgica local desencadenada por la inhalación de alergenos, que causan la liberación de mediadores por los mastocitos de la submucosa sensibilizados con anticuerpos IgE. En la mucosa nasal hay infiltración de eosinófilos, así como abundantes linfocitos T CD4+. Clínicamente se caracteriza por crisis de estornudos, intenso prurito nasal, rinorrea y congestión nasal, que, además, suelen acompañarse de prurito y congestión conjuntivales y lagrimeo. El prurito nasal (los pacientes se rascan la nariz como si se tratara de un tic nervioso) y los síntomas conjuntivales no suelen estar presentes en otras formas de rinitis. La rinitis alérgica puede ser estacional o perenne. La rinitis estacional se debe a alergenos polínicos (rinitis polínica). El hecho de que un polen sea alergizante depende de varios factores, entre los que destacan el tamaño, su producción en grandes cantidades y su distribución por la atmósfera (aerovagantes). Los pólenes implicados con mayor frecuencia varían según las zonas geográficas; en España son los cereales, la Parietaria judaica y el olivo. La rinitis perenne se debe a alergenos presentes de forma continua en el medio ambiente del paciente, como los que se encuentran en el polvo doméstico, ácaros microscópicos (Dermatophagoides pteronyssinus) o escamas de animales domésticos, o bien a sustancias alergénicas del medio laboral como las involucradas en el desarrollo de asma. Los pacientes pueden relacionar la aparición de los síntomas con determinadas circunstancias que impliquen la exposición al alergeno; en el caso de la rinitis polínica su presentación es claramente estacional, coincidente con las fases de polinización del alergeno implicado. Una anamnesis detallada y las pruebas cutáneas permiten identificar, en la mayoría de los casos, el alergeno implicado. En la secreción nasal hay abundantes eosinófilos y durante las exacerbaciones puede también detectarse eosinofilia periférica. En la rinitis alérgica de larga evolución suele ser frecuente la presencia de pólipos e infección de los senos. En la denominada rinitis eosinofílica no alérgica no se puede demostrar un alergeno desencadenante. Suele afectar a adultos y se caracteriza por hidrorrea intensa, seguida de obstrucción nasal con pérdida de olfato. Los pacientes refieren síntomas continuos, con exacerbaciones por irritantes inespecíficos (aire frío, perfumes, detergentes, sustancias mentoladas, humo del tabaco). En la secreción nasal se hallan abundantes eosinófilos. Con frecuencia hay pólipos nasales y afectación de senos nasales, así como intolerancia a los antiinflamatorios no esteroides y presencia de asma persistente. Otras formas de rinitis no alérgica son: a) rinitis vasomotora, consistente en síntomas recurrentes de congestión y secreción nasales causados por los irritantes indicados, así como especies culinarias ("rinitis gustatoria"); se considera un estado de hiperrespuesta de los reflejos nasales frente a cambios ambientales; b) rinitis medicamentosa, en la que la congestión nasal es el síntoma predominante, siendo los anovulatorios, los antihipertensivos y el uso prolongado de vasoconstrictores de aplicación tópica nasal los medicamentos involucrados con mayor frecuencia, y c) rinitis asociada al embarazo, al hipotiroidismo y a la adicción a inhalar cocaína; esta última posibilidad no debe olvidarse ante una rinitis rebelde con obstrucción nasal continuada. La medida más efectiva para controlar y prevenir la rinitis alérgica es evitar la exposición al alergeno. Si éste lo constituyen los ácaros del polvo doméstico, resulta muy eficaz eliminar moquetas, alfombras y cortinas (y todo tipo de ropajes decorativos), lavar la ropa de la cama a temperaturas superiores a 65 °C y cubrir el colchón y la almohada con fundas de plástico. En el caso de alergenos derivados de animales domésticos, hay que evitar convivir en su compañía. Es difícil evitar la exposición a los pólenes durante las fases de polinización; puede ser útil viajar con las ventanillas del coche cerradas y evitar los viajes a zonas rurales con altas concentraciones del polen implicado. Los fármacos para el tratamiento sintomático incluyen anticongestionantes (vasoconstrictores), antihistamínicos, cromoglicato sódico y glucocorticoides. Los descongestionantes son eficaces y pueden usarse en forma tópica (aerosol) o por vía oral. La forma tópica debe reducirse al mínimo (se recomienda un máximo de 10 días), ya que puede causar rinitis medicamentosa; las fórmulas orales no entrañan este riesgo, pero pueden producir hipertensión en individuos predispuestos y no deben prescribirse en hipertensos. Los antihistamínicos (ebastina, terfenadina, astemizol, lorotadina, miquetazina, fexofenadina) son eficaces para reducir el prurito y los estornudos, pero tienen poco efecto sobre la congestión nasal. El cromoglicato sódico impide la desgranulación de los mastocitos y, por tanto, previene la aparición de los síntomas; sin embargo, carece de efecto sobre éstos una vez han aparecido, por lo que debe administrarse de forma sistemática a lo largo del día (4 veces) para que sea eficaz. Los glucocorticoides por vía tópica (inhalados), de reciente introducción, son muy eficaces en todos los tipos de rinitis, aunque probablemente lo son más en las alérgicas: los más usados son la budesonida y la beclometasona, a la dosis de 100-400 g/día, y la fluticasona 100 g/día que puede incrementarse hasta el doble si es necesario sin que se produzcan efectos sistémicos preocupantes; pueden producir efectos locales como epistaxis o costras, los cuales, sin embargo, han disminuido con las soluciones acuosas. En casos de molestias muy intensas, que no responden a los

glucocorticoides tópicos, se puede recurrir al empleo de la vía oral, a la dosis de 30 mg/día de prednisona o prednisolona durante 7-10 días, que se retira luego de forma brusca y se sigue con los glucocorticoides tópicos y antihistamínicos. La inmunoterapia hiposensibilizante está indicada, sobre todo, en la rinitis polínica cuando los síntomas no pueden controlarse con la medicación farmacológica sencilla (antihistamínicos y glucocorticoides tópicos); sólo debe ser practicada por personal especializado, ya que pueden producirse reacciones sistémicas graves durante su aplicación. ASMA BRONQUIAL Aunque el asma es una entidad clínica reconocida desde hace muchos años, aún no se ha conseguido establecer una definición de ella totalmente satisfactoria. Por ahora tampoco es posible diferenciar mediante una prueba el asma bronquial de otras enfermedades que causan obstrucción de la vía aérea. Un criterio habitualmente utilizado en el diagnóstico del asma es la demostración de una broncodilatación del 15% o superior (véase Prueba broncodilatadora, más adelante). Sin embargo, cuando este criterio no se cumple, no es posible excluir el diagnóstico de asma, y cuando se cumple, no pueden descartarse otras enfermedades obstructivas de los bronquios (EPOC, bronquiectasias). La mayoría de las definiciones hasta ahora propuestas incluyen tres aspectos considerados como los más característicos de la enfermedad. Éstos son: obstrucción bronquial reversible, hiperreactividad e inflamación. De acuerdo con ello se puede considerar el asma como: una enfermedad inflamatoria de las vías aéreas a la que se asocia intensa hiperreactividad bronquial frente a estímulos diversos. Actuando conjuntamente, ambos fenómenos ocasionan la obstrucción bronquial, cuya intensidad varía de manera espontánea o por la acción terapéutica. EPIDEMIOLOGIA Estudios realizados recientemente a escala mundial (estudio ISAAC), europea y española han mostrado una gran variabilidad de un país a otro e incluso entre regiones de un mismo país en la prevalencia de la enfermedad. Factores genéticos y ambientales seguramente explican las diferencias en la prevalencia de la enfermedad en diversas comunidades y regiones del mundo. Como ejemplos de esas diferencias se conocen los esquimales y los habitantes de la isla Tristan de Cunha. Entre los primeros, el asma es extraordinariamente rara; por el contrario, en la isla mencionada, uno de cada tres habitantes padece asma. En los países con mayor prevalencia (Australia, Nueva Zelanda) el asma afecta al 25% de los niños. En España la prevalencia oscila entre el 3% de algunas regiones hasta el 12% de otras. Los niños están más predispuestos que las niñas al desarrollo de asma. En los adultos jóvenes la enfermedad afecta más a las mujeres. Esta predominancia desaparece en los ancianos, en los que el asma se presenta en ambos sexos con la misma frecuencia. Cuando se analiza la evolución del asma de manera prospectiva desde la infancia a la edad adulta se observa que la mayoría de los niños que presentan síntomas en los tres primeros años de vida (sibiladores precoces) suelen presentar una remisión de sus síntomas en los siguientes 3 años. Los síntomas de estos niños se atribuyen al hecho de poseer un menor tamaño de la vías aéreas que facilita el desarrollo de sibilancias con las infecciones víricas. Cuando los síntomas de asma comienzan más tarde (sibiladores tardíos) o en los sibiladores precoces en los que persisten los síntomas más allá de los 3 años, suele encontrarse historia familiar de asma y títulos elevados de IgE sérica, lo cual sugiere que su proceso está relacionado con el desarrollo de atopia. En las tres últimas décadas parece observarse un aumento en la prevalencia y en la gravedad de la enfermedad. Diversos cambios en el entorno y en los hábitos se han implicado en el aumento del asma, entre los cuales destacan el hábito tabáquico, la dieta y el aumento en la concentración ambiental de los alergenos. Varios estudios han demostrado que el hábito tabáquico, especialmente el de la madre, favorece la aparición de síntomas asmáticos sobre todo en los llamados sibiladores precoces. Las familas numerosas sufren menos asma que las que cuentan con uno o dos hijos, fenómeno que ha sido atribuido a que con menos hijos se producen menos infecciones víricas infantiles y ello influye en el tipo de respuesta inmune mediada por linfocitos (véase más adelante). En dos ocasiones se ha producido gran alarma ante la comprobación de que, en algunos países, el aumento de las muertes por asma alcanzaba el grado de epidemia. El primer episodio ocurrió en los años sesenta en Gran Bretaña y el segundo en Nueva Zelanda en la década de los ochenta. En ambas ocasiones se relacionó el fenómeno con la utilización de dosis elevadas de broncodilatadores betamiméticos. En el primer caso se trataba del isoproterenol, y en el segundo, del fenoterol.

Anatomia patológica En los últimos años, la obtención de biopsias bronquiales mediante fibrobroncoscopia ha permitido conocer mejor las lesiones anatomopatológicas del asma. Las lesiones típicas son fragilidad del epitelio, infiltración de éste y de la submucosa por células inflamatorias y engrosamiento de la membrana basal. La fragilidad del epitelio se traduce por su tendencia a la descamación. El infiltrado inflamatorio del asma destaca por estar constituido por numerosos eosinófilos activados, hecho que se demuestra por la presencia de productos citotóxicos segregados por ellos. Junto con la infiltración eosinófila destaca la presencia de linfocitos colaboradores, identificados mediante el marcador de superficie CD4, los cuales están activados, hecho que se demuestra por la presencia del marcador CD25 que señala la secreción de interleucina 2 (IL-2). El número de mastocitos en la mucosa bronquial y en las secreciones bronquiales también está aumentado en los asmáticos; además, algunas alteraciones en sus gránulos citoplasmáticos sugieren que las citadas células están en actividad. El aumento en el grosor de la membrana basal de los bronquios es una de las lesiones histológicas más características del asma. Estudios recientes han demostrado que este engrosamiento se debe a un depósito de colágena en la lamina reticularis de la membrana basal. Mediante estudios inmunohistoquímicos se ha comprobado que el depósito está formado por colágeno de los tipos I, III y V, junto con fibronectina, sustancias probablemente sintetizadas por un tipo especial de célula, con características intermedias entre el fibroblasto y la célula muscular lisa denominado miofibroblasto, cuyo número está incrementado en esta zona subepitelial. En las biopsias bronquiales de los pacientes asmáticos también se puede observar hipertrofia del músculo liso y de las glándulas mucosas. En los pacientes con asma moderada o grave es habitual la presencia de numerosos tapones de moco que ocluyen parcial o totalmente la luz de bronquios y bronquiolos. Fisiopatologia En la fisiopatología del asma bronquial se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: inflamación bronquial, alergia e hiperreactividad bronquial. Inflamación bronquial. En la inflamación intervienen células, mediadores químicos y neurotransmisores. 1. Células. Como ya se ha señalado, la acumulación de eosinófilos y sus productos (proteína básica mayor, proteína catiónica, peroxidasa y neurotoxina) es una de las características del asma. Muy posiblemente estos productos son los responsables de la lesión del epitelio y de su posterior descamación. El infiltrado eosinófilo es el resultado de varios fenómenos: a) aumento de la formación de eosinófilos en la médula ósea por factores de crecimiento; b) atracción hacia la mucosa bronquial desde los vasos por citocinas, adhesinas y factores quimiotácticos, y c) activación in situ para que liberen sus productos. Las citocinas más activas sobre los eosinófilos son las interleucinas 3 y 5 (IL-3, IL-5), el factor estimulante de colonias granulocíticas y monocíticas (GM-CSF) y la eotaxina. Diversas adhesinas intervienen en su paso del torrente circulatorio a los tejidos. Las adhesinas eosinófilas más importantes son la LFA1 y la VLA4, con las cuales se fijan a otras presentes en las paredes de los vasos (ICAM-1 y VCAM-4) a los que traspasan para acercarse finalmente al epitelio bronquial. Posiblemente el trasiego de eosinófilos esté regulado por linfocitos T activados del tipo CD4 presentes en la mucosa respiratoria, los cuales se caracterizan por elaborar las citocinas (IL-3, IL-5, GM-CSF y eotaxina) que atraen y activan los eosinófilos. Estudios muy recientes han permitido clasificar los linfocitos T en dos grupos denominados Th1 y Th2. Estos últimos parecen ser los involucrados en las reacciones inmunológicas que participan en la inflamación del asma, ya que son los que segregan las citocinas anteriormente señaladas, que son las más activas sobre los eosinófilos y que también elaboran la interleucina 4 (IL-4), la cual es la responsable de la activación de los linfocitos B, responsables a su vez de la fabricación de la inmunoglobulina IgE implicada en las reacciones alérgicas inmediatas (véase más adelante). El aumento de la prevalencia del asma se ha relacionado con una polarización excesiva hacia respuestas del tipo Th2 en la población. Se ha sugerido que este fenómeno ocurre intrauterinamente o en los primeros días o semanas de la vida. Todo aquello que favorece la maduración de las respuestas tipo Th1, como son las infecciones víricas, podría prevenir la polarización de las respuestas Th2 favorecedoras del desarrollo de atopia, de ahí la especulación que los niños de familias numerosas estén relativamente protegidos frente a la atopia al sufrir más infecciones de este tipo. La presencia de eosinófilos y mastocitos activados en el epitelio y en la luz bronquial se traduce en el aumento de las concentraciones de los productos elaborados por estas células (histamina, prostaglandina D2 y leucotrienos). Las células cebadas poseen en su superficie receptores para las IgE. Estas células contienen en su interior numerosos gránulos que, a

su vez, almacenan algunas de las sustancias preformadas que se liberan en las respuestas alérgicas. Durante las reacciones alérgicas se produce la denominada desgranulación celular, que consiste en el vaciado de sus productos citoplasmáticos. 2. Mediadores químicos. Las células inflamatorias, es decir, eosinófilos y mastocitos, pueden liberar numerosas sustancias químicas capaces de ocasionar edema y broncoconstricción de la mucosa respiratoria; entre ellas destacan: histamina, eicosanoides (derivados del ácido araquidónico) y factor activador de las plaquetas (PAF). La histamina es broncoconstrictora y se ha demostrado que aumenta en las secreciones bronquiales tras una reacción alérgica. No obstante, el hecho de que los antihistamínicos tengan poca o nula eficacia en el asma hace pensar que el papel de la histamina en el asma es escaso. Los eicosanoides y el PAF se sintetizan a partir de los fosfolípidos de las membranas celulares por la acción de una enzima denominada fosfolipasa A 2. Los eicosanoides pueden seguir dos vías metabólicas: la de la cicloxigenasa y la de la lipoxigenasa. Por medio de la primera se forman las prostaglandinas, los tromboxanos y la prostaciclina. Entre las prostaglandinas, la PGD2 y la PGF2a actúan como potentes broncoconstrictores, mientras que la PGE2 ejerce una leve acción broncodilatadora. Durante las reacciones alérgicas inmediatas se encuentran cantidades elevadas de PGD2 en las secreciones bronquiales, lo que permite suponer que esta prostaglandina es en parte responsable de la obstrucción bronquial. El tromboxano B2 también es broncoconstrictor, aunque su posible papel en el asma es por ahora desconocido. No existen hasta ahora datos que impliquen la prostaciclina en el asma. A través de la lipoxigenasa se sintetizan diferentes metabolitos dependiendo de las enzimas que intervengan. Las tres vías más importantes son la 5, la 12 y la 15, aunque sólo la primera y la última participan en el asma bronquial. Por la vía de la 5-lipoxigenasa se forman los leucotrienos LTB4, LTC4, LTD4 y LTE4. Los tres últimos se conocen como leucotrienos cisteinilos y constituyen lo que antiguamente se denominaba sustancia de reacción lenta de la anafilaxia (SRS-A). El LTB4 es un potente secretagogo elaborado sobre todo por los neutrófilos. Los leucotrienos cisteinilos son potentes broncoconstrictores sintetizados por mastocitos, basófilos y eosinófilos. Dado que durante las reacciones alérgicas inmediatas y tardías se produce el aumento en la liberación de leucotrienos cisteinilos y que diversas sustancias con acción antileucotriénica son capaces de disminuir la intensidad de la respuesta, se considera demostrado que estos mediadores desempeñan un papel activo en el asma. La vía de la 15-lipoxigenasa predomina en las células epiteliales y a su metabolito más importante, el ácido 15-hidroxieicosatetraenoico (15-HETE), se le han atribuido funciones reguladoras de la síntesis de otros productos proinflamatorios y broncoconstrictores como los leucotrienos. El PAF es un potente broncoconstrictor que puede ser liberado por numerosas células inflamatorias (monocitos, macrófagos, neutrófilos y eosinófilos). Es también un potente agente quimiotáctico de los eosinófilos, por lo que su liberación, durante las reacciones alérgicas, puede ocasionar el reclutamiento de estas células hacia el árbol bronquial. El posible papel del PAF en el asma es por ahora desconocido, y los numerosos preparados anti-PAF hasta ahora ensayados han dado resultados nulos o escasos. 3. Neurotransmisores. Las vías aéreas están reguladas por el SNA, que actúa sobre la musculatura lisa bronquial y las glándulas secretoras. Formando parte del SNA se encuentran el sistema adrenérgico o simpático (broncodilatador), cuyo neurotransmisor es la noradrenalina, el sistema colinérgico o parasimpático (broncoconstrictor), con la acetilcolina como neurotransmisor, y el sistema no adrenérgico no colinérgico (NANC). A su vez, este sistema se ha subdividido en NANC inhibidor (broncodilatador) y NANC estimulador (broncoconstrictor). Existen además fibras nerviosas amielínicas de tipo C responsables de recoger los estímulos dolorosos e irritativos que recibe la mucosa respiratoria. Durante los últimos años se han descubierto en las terminaciones nerviosas un conjunto de polipéptidos conocidos como neuropéptidos. Los neuropéptidos mejor conocidos del sistema NANC son el péptido intestinal vasoactivo (VIP), que pertenece al sistema NANC inhibidor, y la sustancia P (SP), que actúa en el NANC estimulador. El VIP es el broncodilatador más potente hasta ahora conocido. También está presente en las terminaciones colinérgicas y es capaz de reducir el efecto constrictor de la acetilcolina, lo cual indica que ejerce una labor de freno o reguladora de la acción broncoconstrictora colinérgica. Algunos datos clínicos y experimentales recientes sugieren que la regulación del árbol bronquial por el SNA puede desempeñar un papel relevante en el asma. La SP es broncoconstrictora y vasodilatadora y se cree que interviene potenciando ambos fenómenos inicialmente desencadenados por reacciones alérgicas en el árbol bronquial. Otros neuropéptidos recientemente descubiertos son las taquicininas A y B, que se encuentran en los mismos lugares que la SP y provocan idénticos efectos. En el sistema sensitivo participan varios neuropéptidos, entre los cuales los mejor conocidos son la ya citada SP, el péptido dependiente del gen de la calcitonina (PDGC) y las neurocininas A y B (NCA y NCB). Todos

estos neuropéptidos causan broncoconstricción y vasodilatación. La enzima endopeptidasa neutra o encefalinasa, que es segregada por diversas células, entre ellas las epiteliales, completa el mecanismo regulador del árbol bronquial, ya que inactiva los péptidos liberados, evitando así, en condiciones fisiológicas, el efecto potencialmente nocivo de los neurotransmisores liberados. Dado que los péptidos citados ocasionan muchos de los trastornos típicos del asma, se ha considerado la posibilidad de que contribuyan en la aparición de la enfermedad. Esta hipótesis considera la posibilidad de que exista una inflamación de origen nervioso (inflamación neurogénica), iniciada con la destrucción por parte de la inflamación del epitelio bronquial, que dejaría al descubierto las terminaciones nerviosas sensitivas, las cuales pasarían a ser excesivamente estimuladas por los mediadores químicos inflamatorios, lo que a su vez ocasionaría la liberación masiva de neuropéptidos sensitivos (SP, PDGC, NCA y NCB) responsables del incremento de la broncoconstricción y la permeabilidad vascular. Alergia y atopia 1. Atopia. En 1916, Coca y Cooke describieron la frecuente asociación del asma con la rinitis y el eccema. Como estas enfermedades solían presentarse en varios miembros de una misma familia, se sospechó que existía una predisposición hereditaria, a la que se denominó atopia. Posteriormente se descubrió en el suero de algunos de estos enfermos una sustancia que se denominó reagina, comprobándose en 1966 que se trataba de la IgE. La IgE es la responsable de las reacciones alérgicas de tipo inmediato. A las personas que sufren reacciones de este tipo se las denomina atópicas. La definición de atopia es confusa, ya que muchos individuos de la población muestran una tendencia a reaccionar frente a algunos antígenos ambientales (ácaros, pólenes), hecho demostrable mediante pruebas cutáneas o de laboratorio, y, no obstante, no desarrollan síntomas de enfermedad respiratoria (rinitis o asma), por lo que no pueden considerarse atópicos de acuerdo con la definición de Coca y Cooke. En la actualidad la atopia se considera una condición hereditaria caracterizada por una respuesta inmunológica excesiva, debida a la producción elevada de IgE frente a sustancias del medio ambiente. Estudios recientes han permitido localizar en el genoma los genes que pueden predisponer a la atopia y con ello al asma. Diversos estudios han mostrado asociaciones entre genes de los cromosomas 5, 6, 11, 12, 13 y 14 con la atopia y el asma. Muchos de estos genes están involucrados en los procesos responsables del desarrollo y progresión de la atopia (citocinas IL-3, IL-4, IL-5) y el asma (receptor 2 adrenérgico). La predisposición para desarrollar atopia y asma parece ser debida a la interacción de múltiples genes con el ambiente. La formación de esta inmunoglobulina por los linfocitos B está regulada por dos citocinas: la IL-4 y el interferón gamma (IFN- ). La primera, como ya se ha señalado, es sintetizada por los linfocitos Th2, mientras que el IFN- es sintetizado por los Th1. Como ya ha sido señalado la activación excesiva de los linfocitos Th2 sería la responsable de la producción excesiva de algunas interleucinas, como la IL-4, capaces de activar la producción de IgE y de otras citocinas que atraen y activan los eosinófilos (IL-3, IL-5 y GM-CSF). En el promotor del gen que regula la IL-4 se ha descrito un polimorfismo que se asocia a niveles elevados de IgE en los asmáticos. La intervención de los mastocitos en el asma bronquial se debe a la alta afinidad que tiene la IgE para fijarse en la membrana de estas células. Cuando se produce la reacción antígeno-anticuerpo sobre la superficie de los mastocitos, se liberan los mediadores químicos anteriormente señalados, los cuales causan cambios en la mucosa bronquial (contracción de la musculatura lisa, edema e hipersecreción) que son los responsables de la obstrucción bronquial. 2. Reacciones alérgicas inmediatas y tardías. La inhalación de un alergeno por un asmático sensible a aquél suele producir una obstrucción bronquial que se inicia a los 10-15 min y que mejora al cabo de 30-60 min. En algunos pacientes puede aparecer una reacción tardía, que suele comenzar unas horas más tarde y que se caracteriza por ser de desarrollo más lento y prolongado. Las reacciones inmediatas pueden ser prevenidas en parte por antihistamínicos, betadrenérgicos y cromoglicato sódico. Este último y los glucocorticoides pueden impedir el desarrollo de la reacción tardía. 3. Alergenos. Los antígenos o alergenos capaces de desencadenar reacciones de hipersensibilidad inmediata y tardía suelen ser sustancias procedentes del medio ambiente: pólenes, ácaros del polvo de las casas, hongos, sustancias dérmicas de origen animal y sustancias químicas de origen industrial. Los pólenes son una causa frecuente de rinitis y asma bronquial. Dado que la exposición es estacional, de forma característica, los pacientes con alergia a los pólenes desarrollan los síntomas en las épocas de polinización. El tipo de pólenes responsables de provocar reacciones alérgicas

varía de una zona geográfica a otra. En España, en la zona mediterránea los pólenes de las gramíneas, que suelen polinizar de abril a junio, y una hierba conocida con el nombre de Parietaria judaica, que florece de marzo hasta septiembre, son los responsables de numerosas rinitis y asmas. Entre los árboles destacan el olivo en el sur de la península Ibérica y el abedul en el norte de Europa. En América del Norte la ambrosía es causante de gran parte de las polinosis. Por su poder alergizante destaca el papel de los ácaros, sobre todo del Dermatophagoides pteronyssinus, que constituye la fracción más antigénica del polvo doméstico. Los antígenos responsables de las reacciones alérgicas han sido identificados; así, se sabe que son glucoproteínas excretadas con las deyecciones de los ácaros. Otros ácaros que también pueden tener un papel en el asma alérgica son los de las especies D. farinae, D. microceras y Euroglyphus maynei. Los alergenos mayoritarios identificados se conocen con las siglas Der p I (D. pteronyssinus) y Der f I (D. farinae). Los ácaros proliferan sobre todo en ambientes húmedos y cálidos. Tienen dificultades para sobrevivir en cotas superiores a los 1.000 m, donde predomina el clima seco con temperaturas bajas. Moquetas, alfombras, librerías, armarios de ropa y, sobre todo, colchones y almohadas son los lugares donde proliferan rápidamente los ácaros. Otros antígenos responsables de crisis asmáticas son los procedentes de los animales domésticos (perros, gatos) o de laboratorio (cobaya, rata, hámster). Los caballos también pueden en ocasiones producir asma alérgica. Más raros son los casos de asma provocados por pájaros, insectos, cucarachas, orugas y larvas. Los hongos aerógenos constituyen otro grupo de alergenos cuya importancia real no es bien conocida debido a las dificultades que plantea su estudio. Entre ellos destacan: Alternaria, Aspergillus fumigatus, Pullularia, Cladosporium y Penicillium. En los niños asmáticos, los alimentos constituyen una causa desencadenante poco frecuente de crisis asmáticas. Los huevos, las nueces, los cacahuetes, la soja, el pescado, la leche y el chocolate son los alimentos involucrados con mayor frecuencia. En los adultos es excepcional que los alimentos causen agudizaciones del asma como única manifestación de la reacción alérgica. Cuando la reacción pulmonar es desencadenada por alimentos, generalmente forma parte de una reacción generalizada con urticaria y angioedema. Algunos asmáticos con alergia a los pólenes pueden presentar reacciones cruzadas con alimentos (frutas y vegetales). También hay reacciones cruzadas entre alergia al látex y algunas frutas (castaña, kiwi, aguacate). En algunos pacientes las bebidas alcohólicas (cerveza, vino, cava) pueden, por mecanismos desconocidos, ocasionar broncospasmo. La lista de alergenos se amplía con numerosos productos (antibióticos, enzimas, polvos vegetales) que, presentes en el medio laboral, pueden ocasionar asma por mecanismos alérgicos (véase Asma profesional, más adelante). Hiperreactividad bronquial. La hiperreactividad bronquial se define como la tendencia del árbol bronquial a la respuesta broncoconstrictora excesiva frente a estímulos de diversa índole (físicos o químicos). No se puede establecer una clara distinción entre la reactividad fisiológica y la reactividad excesiva (hiperreactividad), ya que cuando se mide la respuesta broncoconstrictora frente a un estímulo, como la histamina, se observa que el grado de reactividad se distribuye de forma unimodal, encontrándose en la población sana individuos con diversos grados de reactividad. La mayoría de los asmáticos son hiperreactivos y por ello se ubican en la parte de la curva de distribución que corresponde a los individuos que reaccionan con más intensidad. Por otro lado, hay individuos sanos que pueden presentar hiperreactividad bronquial acusada y, sin embargo, no tienen síntomas asmáticos. La reactividad bronquial puede evaluarse mediante estímulos químicos (metacolina, histamina) o físicos (ejercicio, hiperventilación). Se ha podido comprobar que el grado de hiperreactividad frente a la metacolina o la histamina se correlaciona de forma moderada con la gravedad del asma. El grado de reactividad bronquial en los individuos sanos puede variar; así, se han podido comprobar aumentos transitorios de la reactividad tras infecciones víricas o tras la exposición al ozono. En los asmáticos, además de los factores mencionados, la exposición a los alergenos a los que son sensibles puede también incrementar de manera considerable la reactividad bronquial. El hecho de que en el asma la disminución de la inflamación bronquial se acompañe de la disminución del grado de hiperreactividad bronquial, ha llevado a pensar que ambos fenómenos están, al menos en parte, relacionados. También se ha relacionado la acentuada reactividad bronquial de los pacientes asmáticos con diversas anomalías del sistema nervioso que regulan la apertura y el cierre del árbol bronquial. La hiperreactividad bronquial se ha atribuido, entre otras, a anormalidades de la inervación adrenérgica, a alteraciones en las catecolaminas circulantes, a defectos de los receptores y al aumento anormal del tono vagal. No se ha podido demostrar la veracidad de ninguna de estas teorías.

Formas clínicas Desde el punto de vista clínico el asma se clasifica en: intermitente, persistente o crónica y atípica. Asma intermitente. Se caracteriza por cursar con episodios de disnea con sibilancias, de intensidad variable, intercalados con períodos asintomáticos. Esta forma clínica predomina en la infancia. Los episodios pueden estar relacionados con causas desencadenantes alérgicas o no alérgicas (ejercicio, exposición a tóxicos ambientales, infecciones víricas) o no mostrar relación con causas evidentes. El número de episodios asmáticos puede ser muy variable de un paciente a otro y en un mismo individuo en diversas épocas. Así, por ejemplo, en el asma polínica los síntomas aparecen en primavera y verano y, luego, el paciente permanece asintomático. En otras ocasiones, las crisis sólo aparecen en relación con hechos concretos, como el trabajo esporádico con una sustancia desencadenante de ataques asmáticos. También es variable la intensidad de las crisis, que pueden ser leves, percibidas como ligeras opresiones torácicas, o presentarse en forma de ataques de gran intensidad. Cuando la crisis es intensa el paciente experimenta sensación de dificultad respiratoria, sobre todo durante la inspiración. El aumento del trabajo respiratorio es evidente al advertirse la utilización de los músculos auxiliares de la ventilación, por lo cual el paciente debe permanecer sentado. Asimismo, suelen auscultarse abundantes roncus y sibilancias. En general, el asma intermitente tiene buen pronóstico, ya que en muchos casos se observa mejoría de los síntomas a lo largo de los años o persistencia de una situación estacionaria con síntomas leves. Es relativamente frecuente que en los niños con asma intermitente los síntomas de la enfermedad mejoren, e incluso desaparezcan, al llegar a la adolescencia. Asma persistente o crónica. Se caracteriza por la presencia de síntomas continuos en forma de tos, sibilancias y sensación disneica oscilante y variable en su intensidad. Los síntomas suelen aumentar por las noches, especialmente durante las primeras horas de la madrugada. El empleo diario de fármacos broncodilatadores es obligado en estos pacientes, los cuales con frecuencia presentan agudizaciones graves de su enfermedad. Esta forma de presentación clínica es poco frecuente en el asma infantil y suele observarse en los asmáticos que inician la enfermedad en la edad adulta, aunque en algunos casos se recoge en la historia clínica la existencia de asma intermitente en la infancia que posteriormente se cronifica. Algunos pacientes refieren el antecedente de asma en la infancia que, tras desaparecer al llegar a la adolescencia, se reinicia de nuevo en la edad adulta, pero esta vez en forma de asma persistente. En ocasiones, algunos pacientes evolucionan con rapidez a la cronicidad tras un corto período de tiempo de síntomas intermitentes. Muchos enfermos relacionan el inicio de su enfermedad con un episodio catarral de aparente etiología vírica. La tos y la disnea del asma persistente suelen sufrir oscilaciones que pueden guardar relación con alguna enfermedad específica u ocurrir sin causa aparente. La alergia como causa desencadenante es detectada en una proporción baja de pacientes en comparación con el asma intermitente, aunque un número no despreciable de asmas persistentes se deben a la exposición continuada a alergenos (ácaros, animales domésticos, alergenos laborales). Algunos pacientes relacionan las oscilaciones de sus síntomas con cambios en el clima y en su situación anímica o con la existencia de irritantes ambientales. Es muy característico del asma persistente que los síntomas empeoren durante las primeras horas de la madrugada. Si se realiza un control continuado de la función ventilatoria, por ejemplo, mediante la determinación del pico de flujo espiratorio (PEF), se observa que la obstrucción bronquial sigue un ritmo circadiano y se acentúa sobre todo por las mañanas. Cuando la diferencia entre los valores del flujo máximo correspondientes a la madrugada y al resto del día es pronunciada, se considera que el asma muestra un patrón de caídas matutinas. Se desconoce el origen de este tipo de oscilaciones, que se atribuyen a la ampliación exagerada de un fenómeno que ocurre en las personas sanas, ya que en éstas las resistencias bronquiales también oscilan, aunque de forma menos acentuada que en los asmáticos. Con cierta frecuencia, las oscilaciones en los síntomas del asma no se corresponden con fenómenos responsables detectables a los cuales atribuir el empeoramiento de los síntomas. En estos casos es frecuente observar en las gráficas del PEF oscilaciones erráticas que incluso ocurren cuando el paciente recibe tratamiento antiasmático adecuado. A este modelo de asma se lo denomina asma lábil. El asma persistente tiene peor pronóstico que el intermitente, y el paciente con esta forma clínica rara vez llega a curarse y suele requerir tratamiento y supervisión médica de por vida. Asma atípica. En algunos asmáticos la enfermedad se presenta en forma de tos persistente, disnea de esfuerzo y/u opresión torácica. La relevancia de la tos en la historia de los pacientes lleva a orientaciones diagnósticas erróneas y a exploraciones mal indicadas. El diagnóstico de asma atípica debe considerarse sobre todo si la tos se acompaña de sibilancias y la

exploración de la función ventilatoria muestra una obstrucción bronquial reversible con un broncodilatador. Una prueba terapéutica con broncodilatadores y glucocorticoides inhalados ayuda a discernir si la tos del paciente es, o no, de etiología asmática. No es raro observar enfermos asmáticos adultos que presentan clínica sugestiva de enfermedad obstructiva crónica fija (tos, expectoración y disnea de esfuerzo), es decir, sin oscilaciones notables en la intensidad de los síntomas y que rara vez sufren episodios disneicos recortados típicos de un ataque asmático. Estos pacientes son diagnosticados de bronquitis crónica y tratados con antibióticos de amplio espectro y mucolíticos. La respuesta a estos tratamientos suele ser escasa o nula. Sólo cuando el paciente es considerado asmático y tratado como tal, mediante broncodilatadores y glucocorticoides inhalados, la sintomatología del enfermo mejora de forma notable. Exploración física Los roncus y las sibilancias son los signos característicos del asma bronquial. En las intercrisis el asma puede cursar con una exploración física normal, aunque no es raro auscultar sibilancias en enfermos asintomáticos. En la mayoría de los pacientes con asma persistente se auscultan roncus y sibilancias. Sin embargo, la auscultación puede ser normal incluso en algunos pacientes que afirman tener síntomas diarios y en los que las pruebas de función pulmonar demuestran obstrucción bronquial. En los asmáticos con agudización grave, la obstrucción es en ocasiones tan acentuada que el tórax puede mostrarse mudo, es decir, no ofrecer ruidos respiratorios adventicios. Este hecho no debe interpretarse como un signo de obstrucción leve, ya que precisamente señala lo contrario. En el asma persistente iniciado en la infancia pueden observarse deformaciones torácicas en forma de tórax de pichón o tórax en tonel. Agudización grave del asma Se considera que una agudización del asma es grave cuando requiere el inicio inmediato de tratamiento enérgico bajo supervisión médica hasta su resolución. Existen dos tipos de agudización grave del asma (AGA) de acuerdo con la instauración de la gravedad del ataque. La forma más frecuente es la subaguda, en la cual el empeoramiento del asma ocurre de manera progresiva a lo largo de varios días o semanas. Habitualmente, el paciente comienza presentando síntomas nocturnos que le impiden dormir con normalidad. Posteriormente, los síntomas también se producen durante el día y progresan en su intensidad, hecho que el paciente advierte por la aparición de disnea ante esfuerzos mínimos. El empleo de broncodilatadores es continuo y el asmático percibe que su efecto es inferior al habitual y que la duración de su acción broncodilatadora se acorta día a día. Finalmente, la progresión de la obstrucción lleva al paciente a una situación crítica que obliga a su traslado a un servicio de urgencias hospitalario. Otra forma de AGA es la de presentación súbita, que se caracteriza por la aparición en minutos de un cuadro grave de obstrucción en un paciente aparentemente estable. Estas formas súbitas pueden ocurrir de forma epidémica o aislada. El asma epidémico se ha detectado en grandes ciudades, como son los casos de Nueva Orleans, Nueva York, Brisbane y Barcelona. Estos episodios se caracterizan por afectar al mismo tiempo a varios asmáticos residentes en la ciudad. En el caso de Barcelona se pudo descubrir que el polvo de soja era el responsable de las epidemias. Ante un paciente con AGA súbita es obligado descartar que el ataque esté relacionado con la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Debe recordarse que este tipo de fármacos se encuentra en numerosos preparados farmacéuticos empleados en el tratamiento de muchas y variadas enfermedades. Algunos pacientes presentan agudizaciones graves y súbitas en repetidas ocasiones y sin motivo aparente. Es posible que factores ambientales, alérgicos o no, sean responsables de estos episodios. Recientemente se ha descrito la alergia a un hongo, la Alternaria alternata, como responsable de agudizaciones asmáticas súbitas. Clínicamente los síntomas y signos de gravedad permiten clasificar a los pacientes en dos categorías: a) extrema gravedad, que obliga a considerar inmediatamente maniobras extraordinarias que incluyen la ventilación mecánica, y b) potencial gravedad, que permite iniciar medidas terapéuticas que no incluyen inicialmente la ventilación mecánica. En los casos con extrema gravedad, la presencia de una de las siguientes características indica la existencia de una situación límite: cianosis, bradicardia y confusión, inconsciencia o agotamiento. En los casos potencialmente graves, la presencia de alguno de los siguientes datos señala una agudización grave que obliga a establecer tratamiento bajo observación continuada: silencio pulmonar a la auscultación, frecuencia respiratoria elevada (superior a 25 respiraciones/min), taquicardia (superior a 120 lat/min), PEF inferior a 200 L/min y pulso paradójico (caída de la tensión arterial sistólica más de 10 mm Hg). Para valorar adecuadamente la gravedad de una agudización asmática se debe realizar siempre una gasometría arterial y un balance ácido-básico. En el ataque asmático la evolución de los gases arteriales puede dividirse en cuatro estadios. Cuando la agudización es súbita el paciente puede llegar a la situación más avanzada sin pasar por los pasos previos. La presencia de normocapnia con hipoxemia moderada no debe interpretarse como sinónimo de benignidad del ataque; todo

lo contrario, son datos que señalan que la intensidad de la obstrucción es acentuada y que el paciente está en situación de peligro. La existencia de ingresos hospitalarios previos y el antecedente de asma persistente corticodependiente son datos que sugieren gravedad potencial del ataque asmático. Factores desencadenantes del asma Alergia. La alergia es el desencadenante más frecuente de asma bronquial. La mayoría de los alergenos responsables son proteínas procedentes de los reinos vegetal y animal. Los alergenos involucrados varían de acuerdo con el ecosistema en el que vive el paciente. Entre los alergenos más comunes destacan: ácaros del polvo de las casas, pólenes, sustancias dérmicas procedentes de los animales domésticos y mohos. En España, los ácaros (Dermatophagoides pteronyssinus y D. farinae) son los alergenos más comunes. Cuando alguna actividad moviliza los alergenos (barrer, consultar libros, extraer ropa de un armario), se facilita su dispersión en el aire y, por consiguiente, su inhalación, que provoca síntomas en las personas alérgicas. En el caso de los pólenes, el carácter estacional de las manifestaciones permite, en la mayoría de los casos, detectar su origen. Los alergenos procedentes de los animales domésticos (gatos y perros) son también responsables de un número no despreciable de asmas alérgicas. El diagnóstico de alergia a los hongos a través de la historia es en general difícil y los pacientes rara vez pueden relacionar sus síntomas con la exposición a hongos en lugares húmedos (bodegas, fábricas de quesos) o de objetos que contienen hongos (legajos antiguos). El diagnóstico de alergia se establece a partir de la anamnesis y se confirma mediante pruebas cutáneas o análisis de laboratorio [prueba radioalergosorbente (RAST) o enzimoinmunoanálisis (ELISA)]. Asma de tipo ocupacional. Son numerosas las profesiones relacionadas con el asma. La enfermedad puede estar inducida por reacciones alérgicas, por pura irritación sobre los receptores del epitelio bronquial o por mecanismos desconocidos. En el primer caso, los síntomas asmáticos suelen aparecer tras un período de latencia, cuya duración depende del grado de predisposición individual a desarrollar reacciones de hipersensibilidad inmediata y del tipo y grado de la exposición. Los síntomas respiratorios pueden presentarse de forma diversa. En algunos pacientes se observa una respuesta inmediata tras la exposición. En otros casos, los síntomas aparecen varias horas después del contacto, por ejemplo por la noche, lo que no permite establecer fácilmente una relación causa-efecto y, por consiguiente, el desencadenante puede pasar inadvertido. Algunos pacientes presentan reacciones inmediatas y tardías, mientras que en otros los síntomas son continuos, por ejemplo en forma de disnea de esfuerzo, sin oscilaciones ni agudizaciones. En estos asmáticos suele contemplarse todo tipo de diagnósticos (insuficiencia cardíaca, enfisema pulmonar) antes de llegar al diagnóstico de la enfermedad real que sufre el paciente. El alejamiento de la fuente de exposición (baja laboral, vacaciones o fines de semana) y la consiguiente mejoría de los síntomas permiten sospechar el origen profesional de la enfermedad. Se puede confirmar el diagnóstico comparando los valores del PEF obtenidos mientras el paciente está expuesto con los registrados durante los períodos que permanece alejado de su puesto de trabajo. Si hay dudas en el diagnóstico se puede recurrir a pruebas de provocación. Ejercicio e hiperventilación. El broncospasmo puede aparecer después de realizar un esfuerzo. Se ha comprobado que la hiperventilación y el esfuerzo están relacionados. El mecanismo responsable de este fenómeno es desconocido. Cuando el aire que respira el paciente es seco y frío el ejercicio desencadena broncospasmo más fácilmente. La importancia de la temperatura del aire y su grado de humedad en el desencadenamiento de la obstrucción bronquial ha hecho también suponer que los cambios de temperatura de la mucosa podrían actuar como estímulo sobre los mastocitos, provocando su desgranulación y la liberación de sustancias broncoactivas. También se ha sugerido que los cambios osmóticos producidos por la hiperventilación son los que desencadenan la activación mastocitaria. Se ha comprobado que la producción de leucotrienos aumenta durante la broncoconstricción inducida por el ejercicio y que los fármacos con acción antileucotriénica previenen el broncospasmo, lo cual sugiere que una liberación excesiva de estos productos, probablemente a partir de los mastocitos, es responsable de la reacción broncospástica. Infecciones. Es frecuente que los enfermos asmáticos señalen el comienzo de su enfermedad a partir de infecciones de las vías aéreas superiores. Las infecciones víricas son responsables de numerosas exacerbaciones asmáticas sobre todo en los niños. Las infecciones bacterianas no parecen jugar un papel importante en el asma.

Emociones y personalidad. La hipnosis y la sugestión pueden provocar broncoconstricción. No es infrecuente que las emociones fuertes desencadenen o empeoren las crisis de broncospasmo en los pacientes. En contra de una opinión muy extendida, nunca se ha podido demostrar que el origen del asma resida en un trastorno psicológico, ya que no se conocen casos convincentes de individuos sanos que hayan iniciado su enfermedad únicamente por motivos emocionales. Algunos estudios han mostrado que la personalidad puede influir sobre el pronóstico de la enfermedad, ya que se ha observado que el riesgo de muerte por asma es más elevado en los pacientes que padecen ansiedad y depresión. Fármacos. Los fármacos que pueden provocar agravamiento del asma son los AINE y los bloqueadores beta. La intolerancia a los AINE es excepcional en el asma infantil, pero puede afectar al 10-20% de la población asmática adulta atendida en un hospital. Algunos pacientes reaccionan ante pequeñas cantidades de ácido acetilsalicílico (5-10 mg), mientras que otros necesitan recibir dosis más altas para desarrollar ataques de asma (300-500 mg). Aunque se desconoce el mecanismo responsable de la aparición de este fenómeno, se ha podido demostrar que durante los ataques de asma producidos por los AINE aumenta la producción de leucotrienos y que dichas reacciones pueden prevenirse mediante la administración de antileucotrienos. Estos hechos hacen suponer que, por mecanismos desconocidos, la inhibición de la cicloxigenasa, propiedad común a todos los AINE, provoca el aumento de leucotrienos, los cuales serían los responsables de la reacción broncospástica. Dado que los asmáticos intolerantes a los AINE pueden serlo frente a todos los productos de esta estirpe farmacológica, deben extremarse las precauciones al administrar un analgésico o antiinflamatorio a estos pacientes. La anamnesis en estos casos se caracteriza por la presencia de rinosinusitis crónica con poliposis nasal. Es habitual que una rinitis con intensa hidrorrea preceda el comienzo del asma. La rinitis con frecuencia se acompaña de anosmia. El asma puede iniciarse meses o años después del comienzo de la rinitis. En ocasiones el primer ataque de asma es desencadenado por un AINE. Los asmáticos con intolerancia a los AINE suelen sufrir asma persistente de difícil control y con frecuencia requieren tratamiento con glucocorticoides. El paracetamol y algunos inhibidores selectivos de la cicloxigenasa-2 (nimesulide) suelen ser bien tolerados por la mayoría de los pacientes y son los fármacos analgésicos y antiinflamatorios de elección. Dado que algunos pacientes pueden desarrollar crisis de asma con estos fármacos, sobre todo cuando se administran a dosis elevadas, es conveniente realizar una prueba administrando el producto bajo supervisión médica. Los fármacos bloqueadores beta pueden empeorar el asma en los enfermos asmáticos hipertensos y los afectos de glaucoma. Reflujo gastroesofágico. El empeoramiento del asma se ha atribuido en algunos casos a la presencia de hernia de hiato y reflujo gastroesofágico. No se sabe si la respuesta broncoconstrictora es el resultado de un reflejo iniciado en la irritación de la mucosa esofágica y transmitido luego por vía vagal a las vías respiratorias o bien es consecuencia de un estímulo irritante producido por la aspiración del contenido gástrico, altamente irritante, hacia las vías aéreas. La aplicación de medidas terapéuticas ha ofrecido resultados contradictorios y, en general, pobres. No obstante, algunos enfermos pueden presentar una gran mejoría tras el tratamiento del reflujo o la corrección quirúrgica de la hernia, por lo que es muy conveniente considerar este tratamiento, sobre todo, en casos de asma rebelde al tratamiento antiasmático. Menstruación y embarazo. Algunas mujeres (un estudio señala que una de cada tres) refieren que los días previos a la menstruación empeoran sus síntomas. El embarazo puede repercutir sobre la evolución de la enfermedad asmática de todas las maneras posibles: el asma puede permanecer igual, mejorar o empeorar. Los mecanismos responsables de la influencia de los cambios hormonales durante el ciclo menstrual y el embarazo en el asma son por ahora desconocidos. Exploraciones complementarias Análisis del esputo. La eosinofilia en sangre y en esputo es un hecho frecuente en los asmáticos. En el esputo de los asmáticos pueden encontrarse espirales de Curschmann (constituidas por material mucinoso compuesto de glucoproteínas, cristales y células) y cristales de Charcot-Leyden, que son estructuras de forma espicular originadas en productos procedentes de los eosinófilos, como la proteína catiónica eosinófila. También pueden observarse agregados de células epiteliales, denominados cuerpos de Créola. Radiología. La radiografía de tórax suele ser normal en la mayoría de los asmáticos; sólo en los pacientes con asma persistente de inicio en la infancia se pueden observar signos de hiperinsuflación. En todo enfermo asmático es

conveniente contar con una radiografía de tórax. La repetición de esta exploración está indicada en las crisis de asma resistentes a la terapéutica, cuando la crisis se presenta con dolor torácico y si el paciente tiene fiebre o afección del estado general. Métodos diagnósticos inmunológicos 1. Pruebas alérgicas cutáneas. Es el método más sencillo, sensible y específico para corroborar una historia de alergia como factor desencadenante del asma. Estas pruebas se realizan colocando en la piel (generalmente del antebrazo) unas gotas de soluciones que contienen los diversos alergenos que se desea estudiar. Mediante una lanceta se realiza una punción superficial de la epidermis (método de la picadura). Si existe alergia, se producirá una reacción en forma de eritema y edema (pápula). Para llevar a cabo la prueba deben cumplirse una serie de requisitos, entre los que se incluyen suprimir con suficiente antelación el tratamiento con antihistamínicos, utilizar alergenos de calidad y emplear una solución control para descartar reacciones inespecíficas. 2. Determinación de la IgE. Valores de IgE sérica superiores a 100 UI/mL (240 mg/L) suelen considerarse anormalmente altos. Este dato tiene escaso valor práctico; por una parte, los valores de la IgE varían con la edad y, por otro, diversos factores aparentemente no inmunológicos pueden aumentar el valor de esta inmunoglobulina, como es el caso del hábito tabáquico. Además, individuos claramente alérgicos pueden presentar valores normales de IgE. Mayor relevancia tiene un valor muy elevado de IgE, ya que una vez descartadas las parasitosis, este dato es muy sugestivo de alergia. 3. Determinación de la IgE específica. Los métodos más utilizados son el radioinmunoanálisis y el enzimoinmunoanálisis. Estos métodos no aportan ventaja adicional alguna a la clásica prueba cutánea, ya que son menos sensibles y, además, más caros. Su empleo debe quedar reservado para los casos en los que la prueba cutánea no se pueda realizar o produzca reacciones inespecíficas. 4. Función pulmonar. El estudio de la capacidad ventilatoria es fundamental en la valoración del enfermo asmático ya que ofrece información objetiva sobre la gravedad de la enfermedad. El asma bronquial se caracteriza por la presencia de una obstrucción bronquial que es variable y reversible. La variabilidad en la resistencia de las vías aéreas es un fenómeno constantemente presente en los asmáticos, que se traduce en cambios en la intensidad de la obstrucción de las vías aéreas siguiendo un ritmo circadiano, en el que destaca el aumento de las resistencias en las primeras horas de la mañana. Esta variabilidad del asma también se puede observar a lo largo de los días, con cambios erráticos de un día a otro, sin que se pueda establecer una relación con alguna causa que lo explique. La variabilidad de la obstrucción suele evaluarse mediante la medición seriada del PEF. Los aparatos medidores del PEF son sencillos y manejables, lo que permite al enfermo realizar la valoración repetida de su capacidad ventilatoria. La obstrucción bronquial reversible espontáneamente o por la acción del tratamiento es otra de las propiedades del asma. La reversibilidad puede ser total o incompleta (reversibilidad parcial). Cuando se utiliza la espirometría forzada, la presencia de obstrucción bronquial se traduce en la disminución del volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV 1), ya que el aumento de las resistencias bronquiales enlentece el vaciado de los pulmones. Cuando la obstrucción bronquial es acentuada, la capacidad vital forzada (FVC) también suele disminuir. Esta disminución es consecuencia del atrapamiento aéreo secundario a la obstrucción bronquial, lo que ocasiona el aumento del volumen residual del pulmón, y con ello, la disminución de la capacidad vital. Cuando la obstrucción es muy acentuada, puede llegar a producirse el aumento de la capacidad pulmonar total. La obstrucción bronquial ocasiona alteraciones en la ventilación alveolar, puesto que algunas zonas del pulmón están mal aireadas. Si en estas zonas la perfusión se mantiene de manera adecuada, la relación entre ventilación y perfusión se ve alterada, con el consiguiente desarrollo de hipoxemia. Cuando la obstrucción es extrema, la entrada de aire en la zona de intercambio gaseoso puede ser tan pobre que se llegue a producir hipoventilación alveolar, que acentúa aún más el desequilibrio en el intercambio de gases. En la fase inicial de los ataques asmáticos se producen hiperventilación y tendencia a la alcalosis respiratoria con descenso de la PaCO2. Esta hiperventilación es producida por estímulos nociceptivos procedentes de la mucosa bronquial irritada. A medida que el ataque progresa, se observa la disminución de la Pa O2, secundaria al desequilibrio de las

relaciones ventilación/perfusión, y la normalización de la PaCO2. En las fases más avanzadas la hipoxemia se acentúa y aparecen hipercapnia y acidosis. Esta última suele ser mixta, ya que al descenso del pH ocasionado por la hipercapnia se le añade la acidosis metabólica, debida a que el desequilibrio producido por el aumento del trabajo respiratorio y la disminución en el aporte de oxígeno ocasiona acidosis láctica. La normocapnia y la hipoxemia moderada son signos de alarma y, por consiguiente, se debe considerar que el estado del paciente es grave e instaurar tratamiento adecuado bajo supervisión médica continuada.