EPIDEMIOLOGIA, SALUD PUBLICA, SITUACION DE SALUD Y CONDICIONES DE VIDA. CONSIDERACIONES CONCEPTUALES.

Dr. Pedro Luis Castellanos Epidemiólogo. OPSIOMS Rep. Dominicana.1 Trabajo preparado por solicitud de los organizadores del Seminario Latinoamericano sobre Condiciones de Vida y Salud. Facultad de Ciencias Médicas. Santa Casa. Sao Paulo. 10 - 13 de diciembre 1995,:

I.- INTRODUCCION. Se ha hecho casi un lugar común, en nuestros días, asumir la existencia de una importante crisis de la Salud Pública en América Latina, como práctica social y como pensamiento. Aún cuando esta expresión se utiliza con diferentes connotaciones, parece indudable que al menos existe una importante crisis de hegemonía del discurso sanitario. No nos corresponde ahora analizar los orígenes y consecuencias de esta "crisis". Pero si nos parece importante destacar que parte de la misma tiene sus raíces en las limitaciones conceptuales, metodológicas y técnicas de la Salud Pública para responder a los desafíos planteados por las nuevas realidades, y en el abandono de su objeto de trabajo fundamental: La salud de las poblaciones. El discurso sanitario, cargado de valores que todos asumimos y pregonamos, ha perdido su capacidad de ser hegemónico en los procesos de decisión sobre políticas de salud, donde predominó por rnas de cincuenta años. Otros discursos tienden a ocupar esta posición, o por lo menos discuten la validez de mucho de los planteamientos básicos del discurso sanitario tradicional, reforzados por la necesidad sentida de reformar los Estados y las economías de los países de la región. Resulta contrastante que esta crisis de la Salud Pública ocurre en una época en la cual asistimos a un vertiginoso desarrollo de la rnayoría de las ciencias básicas de la Epidemiología y de la Salud Pública. La Física, la Química, la Biología, la Ecología, la Antropología, la Sicología, la Economía Política, las Matemáticas, y muchas otras, han experimentado extraordinarios desarrollos, en los últimos quinquenios, en su capacidad de conocer y transformar sus respectivos objetos, y en sus aportes a una conprensión general de la naturaleza y la sociedad. Superar esta crisis de hegemonía del pensamiento sanitario, rescatando lo esencial del mismo, en cuanto a asurrnir la salud como derecho ciudadano, la responsabilidad del Estado de velar por la satisfacción de dichos derechos, y de la sociedad en su conjunto de reducir las inequidades sociales en salud, requiere sin duda que desde el campo de la Epidemiología se revisen muchos de los fundamentos y métodos que utilizamos, provenientes de otras ciencias, en los cuales ya han sido superados. Los campos desde los cuales se jalona hoy el desarrollo conceptual de la Epidemiología son muy variados y no siempre guardan una estrecha relación entre si, haciendo mas difícil la labor de recuperarlos y "descongelar" así los desarrollos conceptuales y metodológicos de la Epiderniología "moderna" (hoy claramente anticuada en muchos de sus fundamentos conceptuales básicos), que todos aprendimos. La realidad de la salud latinoamericana, emergiendo de la profunda crisis econórnica de los años ochenta, se caracteriza por grandes inequidades sociales en las condiciones de vida de las poblaciones. Estas inequidades han tenido y tienen consecuencias importantes en la situación de salud. No solo en el acceso

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Organización Panamericana de la salud. OPS/OMS.. Apatado Postal 1464. Santo Domingo. República Dominicana.

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a servicios de salud sino, y esto nos interesa destacar, en la situación de salud misma, que no necesariamente es correspondiente al acceso a servicios asistenciales. Consideramos necesario reforzar el carácter de bien. público de la Salud Pública, en el espacio de lo discursivo e ideológico. Pero al mismo tiempo, es necesario reforzar la capacidad de la Salud Pública de asumir estas inequidades sociales como objeto de estudio y de transformación, en el espacio de la práctica de la investigación científica y en el de las intervenciones. Necesitamos reforzar el Análisis de Situación de salud de poblaciones como espacio privilegiado de los aportes de la Epidemiología y otras disciplinas, a la definición de políticas y evaluación de impacto de las intervenciones; El mas importante desafío de nuestros días, para quienes somos trabajadores de la salud, es como_enfrentar las inequidades sociales en la situación de salud. Este desafío se nos presenta en lo conceptual, en lo metodológico y en nuestras formas de práctica cotidiana. La situación de salud es sin duda un objeto de estudio de gran complejidad. Como tal, presenta desafíos que han sido acometidos por múltiples disciplinas. Nuestra formación y nuestra práctica social es como epidemiólogo. Por eso, nuestra perspectiva, al abordar la situación de salud está necesariamente marcada por las demandas y necesidades, a que nos vemos cotidianamente sometidos, en el ámbito de los servicios de salud pública. Todas estas reflexiones han tenido su origen en las demandas de nuestra práctica cotidiana como investigador y como trabajador de salud, ante las limitaciones de nuestro arsenal conceptual y metodológico para intentar acometer la tarea de describir y explicar la Situación de Salud de poblaciones, con la finalidad de sustentar decisiones y acciones de transformación mas eficientes y con mayor impacto sobre las inequidades sociales en salud. Para un especialista de la epistemología será facil advertir nuestras limitaciones en este campo. Mas que demostrar erudición o pericia, pretendemos contribuir a organizar el campo de las reflexiones teóricas sobre Salud y Condiciones de Vida, desde la perspectiva de un trabajador de salud, de como se nos aparecen estos problemas en nuestro campo de trabajo cotidiano y con un lenguaje accesible para cualquier trabajador informado de los sistemas y servicios de salud. En este documento, según nos han solicitado los organizadores, presentaremos algunas reflexiones, de carácter básicamente conceptual, sobre la Epidemiología, en cuanto disciplina del campo de la Salud Pública, sobre la Situación de Salud y Condiciones de Vida, y sobre algunos conceptos tomados de teorías generales de las. ciencias, que consideramos importantes para la sustentación de métodos ,y técnicas de estudio de la Situación de Salud. Aún cuando no forma parte de los objetivos de este trabajo, en cada oportunidad que se consideró necesario, se alude a aspectos de caracter metodológico y técnico que se derivan, en el terreno práctico, de las consideraciones conceptuales que pretendemos sean el eje de esta presentación. A partir de la noción de que la Salud Pública trata con problemas de salud de poblaciones, y que la Epidemiología es una disciplina básica del campo de la Salud Pública, se sustenta la tesis de que el objeto de estudio y de trabajo de la Epidemiología son los fenómenos de salud de poblaciones. Esto conduce a la necesidad de discutir el concepto de poblaciones humanas y, aunque someramente, sus consecuencias prácticas para la investigación epidemiológica. La idea central es que lo poblacional constituye un nivel organizativo de la realidad, diferente al individual, y que demanda abordajes conceptuales y metodológicos adecuados. Esta vía nos conduce al encuentro de los desarrollos conceptuales y metodológicos sobre la Arquitectura de la Complejidad, la situación de salud desde la perspectiva de la teoría de Sistemas Complejos y Adaptativos, y a algunas referencias sobre la propuesta metodológica de Matrices de Datos, como aproximación al manejo en diseños de investigación, de unidades, variables e indicadores de diferente 2 .. _

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nivel. Posteriormente, planteamos reflexiones sobre Reproducción Social de las Condiciones de Vida, como propuesta explicativa de la situación de salud de poblaciones; y finalmente se introducen algunos comentarios sobre el concepto de territorio y la importancia del mismo para los estudios de situación de salud y condiciones de vida. Muchas de estas ideas ya han sido planteadas en trabajos previos, aunque en un nivel mas inmaduro de formulación. En algunos casos, el lector encontrará que algunas de ellas fueron tomadas casi textualmente, en otros ha habido reformulaciones y avances importantes. Muchas o todas las ideas de este trabajo volverán sin duda a ser retomadas en alguna próxima oportunidad, en la medida que nos resulte posible.

II.- EPIDEMIOLOGIA Y SALUD PUBLICA. La Epidemiología es una disciplina básica del campo de la Salud Pública. Tiene como objeto de estudio los fenómenos de salud de poblaciones y en poblaciones. Esto no niega el que las herramientas conceptuales, metodológicas y técnicas de la epidemiología han sido de utilidad para muchos otros fines, pero si contribuirá a delimitar lo que, según nuestra experiencia, es el campo específico de la epidemiología.

2.1.- LA EPIDEMIOLOGIA DE POBLACIONES Y REFORMAS SANITARIAS EN EL SIGLO XIX. La Salud Pública, como asunto de Estado, surge en los siglos XVIII y XIX. En esta época se incorpora el interés colectivo, de la comunidad, como asunto de Estado. Sin duda que la Revolución Francesa y la Revolución Industrial jugaron un papel relevante en el proceso de conformación de la Salud Pública. En un caso por la concepción del Estado y de la condición de ciudadanía, y en el otro, por el impacto negativo sobre las condiciones de salud de la población, al mismo tiempo que por su creciente necesidad de trabajadores concentrados a nivel urbano. Sin duda que mucho antes se adoptaron medidas que hoy pueden ser consideradas como de Salud Pública, pero las cuarentenas, por ejemplo, del siglo XIV y el aislamiento de personas enfermas mucho antes, no fueron elaboradas y aplicadas en función del interés colectivo de la población, sino mas como forma de protección de la nobleza o los comerciantes es decir, sectores sociales específicos y no el conjunto de la población; o bien como expresión de la caridad como valor religioso que demandaba la solidaridad con los mas desvalidos. La Epidemiología, por su parte, se desarrolla también como disciplina a partir de fines del siglo XVIII y en el siglo XIX, aún cuando hubo antecedentes importantes. Ya Hipócrates había empleado los términos de Epidemia y Endemia, con un significado bastante cercano al actual; y probablemente el término Epidemiología fuera empleado en Europa desde el siglo XVI. Entre los trabajos epidemiológicos pioneros cabe destacar los estudios de Lind, Casa] y Baker. En 1753, James Lind publicó su estudio sobre el Escorbuto, en el cual demostró una relacion causal con la dieta de los marineros en alta mar y sentó las bases pata su prevención y control. En 1767, George Baker presentaba sus investigaciones sobre el llamado Cólico Endémico de Devonsbire, demostrando el papel de la contaminación de la Sidra de manzana por el Plomo, en su proceso de producción. Casal, en la 3

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España de 1762, estudió la Pelagra, demostró su vinculación con la dieta de los pobres, casi exclusivamente a base de maiz, y describió la historia natural de esta enfermedad, comprobando que varios cuadros clínicos, conocidos como diferentes, en realidad correspondían a diferentes estadios de una misma enfermedad 2-. Sin embargo, la mayor parte de estos estudios pioneros sobre enfermedades específicas, que aportaron importantes desarrollos metodológicos, pueden ser considerados mas como trabajos de investigación impulsados por el interés científico de sus autores. Lo novedoso a partir del siglo XIX es el desarrollo de- la Salud Pública como política de Estado, como bien público, como co~njunto de intervenciones estatales justificadas y legitimadas socialmente en nombre _del interés colectivo de toda la población; y de la Epidemiología como ciencia básica para sustentar la definición de dichas políticas. En este período, también, se conforma claramente la situación de salud de poblaciones, como objeto de estudio de la epidemioiqgía. La Epidemiología como una disciplina básica de la Salud Pública se desarrolla con gran fuerza en siglo XIX, cuando se consolidan en Europa los Estados republicanos, se reconocen los derechos de los ciudadanos "libres e iguales", y se asigna al Estado la responsabilidad de velar por dichos derechos. Probablemente esta Epidemiología vinculada a la Salud Pública se inició en Francia, con los estudios de Villermé, en 1840, sobre la salud de los trabajadores del algodón3', en los cuales demostró la relación entre la salud y los procesos económicos, y con sus estudios sobre la situación de salud en diferentes sectores de París, donde demostró la relación de la mortalidad con la pobreza. Los conocidos estudios de W. Farr en Inglaterra, presentados en 1864, siguieron las orientaciones y la estrategia de investigación de Villermé. En el convulso entorno social del siglo XIX, cobró gran fuerza el debate teórico general sobre los determinantes de la salud, y proliferaron los estudios que hoy llamaríamos sobre situación de salud. Este debate se polarizó entre los "contagionistas" por.un lado, generalmente conservadores y defensores del status quo y de los privilegios de los sectores sociales predominantes, y quienés los adversaban desde posiciones mas progresistas y vinculadas a los movimientos sociales emergentes. Entre estos últimos estaban, los de pensamiento mas social, quienes atribuían las enfermedades a la pobreza de las mayorías, entre ellos Virchow en Alemania, el propio Villermé en Francia, Alison en Escocia; y quienes sostenían la teoría "miasmática" como Farr y Simon en Inglaterra. Estos dos últimos sectores tenían en común el rechazo a la teoría contagionista y el énfasis explicativo que ponían en las condiciones de vida y del medio ambiente. Es interesante señalar como toda esta polémica en Inglaterra derivó en una importante reforma sanitaria, y como dicha reforma se articuló con los procesos económicos y políticos predominantes en el siglo XIX. Chadwick, con su famoso informe, en 1842, sobre las condiciones sanitarias de los trabajadores de Gran Bretaña sentó las bases para dicha reforma. Desde una perspectiva fuertemente conservadora, Chadwick desarrolló la reforma sanitaria, incluyendo la atención médica en el lugar de trabajo, la regulación de los horarios de trabajo, y limitación del trabajo de niños y mujeres; esencialmente inspirado en la necesidad de reducir los conflictos sociales y sobre todo laborales, y al mismo tiempo forzar a grandes masas de campesinos a trasladarse a nivel urbano e incorporarse a puestos de trabajo en la naciente industria. junto a estos avances en las condiciones de trabajo, Chadwick fué el principal propugnador de la derogación de los derechos sociales contenidos en la "antigua" Ley de pobres, incluyendo los auxilios y

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Los artículos correspondientes pueden ser consultados en: "El Desafío de la Epidemiología". I'ublicacion Científica 505. Organización panamericana de la salud. OI'SIOMS. Was3hington. 1991. 3Villermé l.ouis.- Reseña del I .stado Físico y Moral de los Obreros del Algodón, la Lana y la Seda. 1_n Ti Desafío de la 1-.pidemic~logía". I'nl>. Científica 507. Ori;anvaci~ín Panamericana de la Salud. OI'SIOMS. Washington. 1991.

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atenciones en los hogares de los desvalidos, predominantemente rurales, que habían sido conquistados en la "antigua Ley de Pobres". Los campesinos y los no trabajadores solo tuvieron corno alternativa los odiados asilos para buscar atención médica. La también ampliamente conocida obra de Engels sobre la Salud de la Clase Obrera de Inglaterra, publicado en 1844, se apoyó fundamentalmente en los estudios de Clladwick, reinterpretando las relaciones causales. Para Chadwick las deficiencias de salud producían pobreza y conflictividad social que debía ser eliminada, sobre todo en el ámbito laboral. Para Engels, las malas condiciones de vida y de trabajo generaban mala salud y la conflictividad social era el medio para transformar la sociedad, como única forma de superarlas. Prácticamente en todos los países europeos de la época, en uno u otro grado, se desarrollaron importantes acciones de Salud Pública, incluyendo el saneamiento básico urbano, el mejoramiento de las condiciones de trabajo y nutricionales. Estos debates brevemente reseñados apuntaban a explicaciones generales de la situación de salud y enfermedad, mas que a enfermedades específicas. Es decir, sobre la situacion de salud de poblaciones. Lo que podríamos llamar la "epidemiología de quienes", mas que la "epidemiología de qué". Por ello estuvieron, desde sus inicios, directamente relacionados con las decisiones de Estado sobre políticas y planes de salud, sobre las articulaciones de la situación de salud con los procesos de desarrollo económico y de consolidación del modelo político liberal predominante. La demostracion de que la situación de salud en las ciudades, plagadas de epidemias, alta endemicidad de enfermedades infecciosas, y alta mortalidad temprana, sobre todo de la clase obrera, estaba estrechamente vinculada con las deterioradas condiciones de vida y de trabajo, formó parte de las luchas sociales de la época, que dieron como producto la adopcion de políticas de Salud Pública por parte de los estados. Sin duda que estas intervenciones tuvieron un impacto significativo. No se trata de que en este período no se realizaran estudios sobre enfermedades específicas. Por el contrario, se desarrollaron importantes trabajos epidemiológicos sobre problemas específicos de salud que tuvieron gran impacto en el control de los mismos. Pero ciertamente no fueron los predominantes. El famoso.estudió de Snow sobre el modo de transmisión del Cólera, en Londres 1854, utilizando la teoría contagionista y aplicando magistralmente las estrategias .metodológicas de investigación epidemiológica disponibles, vino a demostrar por lo menos 20 años antes de que se conprobara la existencia de agentes infecciosos, la importancia de la transmisión y el contagio, para el control de enfermedades infecciosas. A esta misma apoca corresponden los estudios del danés Peter Ludwig Panun, sobre la epidemia de- Sarampión en -Las Islas Feroe, en 1846, en los cuales estableció magistralmente el período de incubación y el papel de la inmunidad natural adquirida, para explicar el comportamiento de la enfermedad. También los estudios de Semmelweis, en Viena, sobre la Fiebre Puerperal y su profilaxis mediante la asepsia y antisepsia de las manos de los obstetras. Hubo en este siglo XIX trabajos muy importantes en otras latitudes. En América Latina, cabe destacar los trabajos de Daniel Carrión sobre la Verruga Peruana, publicados en 1886; destacando la importancia de la ubicación geográfica de residencia (hoy hablamos de focos) y enunciando su posible etiología parasitaria; los de Carlos Finlay sobre Fiebre Amarilla en Cuba, enunciando una etiología "viral" y demostrando el papel de los mosquitos como medio de transmisión; y años después, los de Carlos Chagas, en Brasil, demostrando la etiología parasitaria y los vectores de la enfermedad que hoy lleva su nombre. En Asia los estudios de Baron Takaki sobre el Beri Beri en marinos japoneses, divulgados muchos años después en 1906, no solo demostraron su etiología nutricional, sino permitieron practicamente su erradicación. Sin embargo, el centro del desarrollo de la Epide etiología como disciplina básica de la Salud Pública fué Europa. Parece existir evidencia de que, en el contexto de una Europa convulsionada, la Epidemiología se

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desarrolló como disciplina, desde sus inicios, en dos grandes vertientes, en lo que respecta a su objeto de estudio: Los estudios de situación de salud de poblaciones, que apuntaban a sustentar definiciones en términos de políticas sanitarias y sociales generales ("epidemiológía de quien"), y los estudios sobre enfermedades y epidemias singulares en poblaciones ("epidemiología de que"), que sustentaron acciones de control específicas. Los extraordinarios avances de la Epidemiología como disciplina en el siglo XIX tuvieron como base la articulación de los avances producidos en ambas direcciones. En el contexto de una Salud Pública naciente, expresión ésta a su vez de la obligación jurídica de los Estados de velar por los derechos ciudadanos, corolario de la revolución Francesa ( y de la Declaración de Independencia de los Estados Unidos de América), y de las demandas sociales acrecentadas por las deterioradas condiciones de vida y de trabajo generadas por el vertiginoso desarrollo de la revolución industrial, y la revolución de las expectativas sociales asociada con el desarrollo de la clase obrera y el pensamiento socialista. Esta Salud Pública naciente se nutrió considerablemente de los aportes de teóricos, metodológicos y prácticos de la epidemiología de poblaciones, los cuales fueron claramente predominantes en el Siglo XIX y, en muchos países, hasta entrado el siglo XX. Para los fines de este Seminario, me interesa destacar que la Epidemiología, desde la perspectiva de la Salud Pública como política de Estado, tiene como objeto de estudio básico, la situación de sálud de poblaciones, es decir perfieles de problemas de colectivos humanos; aún cuando su práctica en el campo de los servicios necesariamente incluye también los estudios de enfermedades y problemas específicos de salud en poblaciones, para el control de las mismas. La Salud Pública, desde sus inicios, parte de la comprobación de la existencia de diferentes situaciones de salud en las subpoblaciones, como expresión de las diferentes condiciones de vida y de trabajo, y es expresión a su vez del reconocimiento, que pasa a formar parte del contrato social, de la responsabilidad del Estado de propiciar las respuestas sociales necesarias y posibles, para reducir estas inequidades. Esto no significa negar la importancia de los estudios epidemiológicos sobre enfermedades específicas en poblaciones. Pero si establecer una jerarquía entre dos niveles de abordaje de los fenómenos de salud, cuando la preocupación central es las definición de politicas sanitarias. Si bien existe complementaridad entre los conocimientos producidos desde ambas perspectivas, existen diferencias significativas cuando la Salud Pública asume como objeto de trabajo la transformación de la salud de las poblaciones que cuando asume como tal la prevención y control de enfermedades específicas. Aunque no excluye, por supuesto las atenciones individuales. Su objeto de transformación son las inequidades sociales, las Brechas Reducibles en los perfiles de situación de salud. El predominio de un enfoque clínico (individual), refuerza las intervenciones sobre individuos, particularmente de atención médica. Aunque obviamente no excluye intervenciones poblacionales, estas tienden a ser consideradas como externas a la política de salud y, en todo caso, secundarias al desarrollo de los servicios asistenciales. Su objeto de transformación es la frecuencia de enfermedades específicas en la población.

2.2.- EPIDEMIOLOGIA EN POBLACIONES Y SALUD PUBLICA. Con posterioridad al período reseñado, el desarrollo de la Microbiología opacó considerablemente el debate sobre teorías generales de la situación de salud. Predominaron ampliamente las tesis etiologistas, derivadas de las contagionistas del siglo XIX, y que por lo tanto heredaron de ellas la aversión a la consideración de las condiciones de vida y de trabajo y a los procesos sociales en general, como explicativos de la situación de salud. Lo social paso a ser considerado como algo externo al proceso salud/enfermedad, parte del medio ambiente, del escenario en el cual se debaten los agentes de enfermedades y los seres humanos hospederos, como protagonistas de los procesos determinantes de la situbción de salud. Por otra parte, con el desarrollo de la clínicas. én las ciencias médicas se hizo predominante una concepción mecánica del cuerpo humano y de la práctica-médica restauradora, la cual a su vez terminó por ser completamente predominante entre las disciplinas en las intervenciones sobre salud. El predominio de una concepción mecanicista de las relaciones causa-efecto, y de la clínica como

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disciplina predominante en el campo de las intervenciones en salud, sirvieron de base para que los conceptos y métodos de la medicina preventiva se hicieran predominantes en la Salud Pública. La propuesta preventivista nace vinculada al pensamiento clínico y es expresión de la aspiración de reducir los riesgos de enfermar de los individuos. Su principal preocupación teórica ha sido ¿porqué enferman los individuos?; ya no ¿porqué las poblaciones tienen determinado perfil de salud? o ¿porqué determinados problemas predominan en determinadas poblaciones?. Este, que podría parecer sutil, cambio de paradigma en la Salud Pública, desde una perspectiva poblacional a una individual, ha marcado considerablemente el desarrollo de las investigaciones epidemiológicas predominantes. La Epidemiología fué cada vez mas demandada y terminó asumiendo como prioritario el estudio de asociaciones entre riesgos y problemas de salud de individuos. De esta manera, la Epidemiología ha sido cada vez mas el estudio de problemas de salud individual (sobre todo enfermedades y riesgos) en poblaciones. Desde el punto de vista metodológico se hicieron predominantes los diseños que operan con unidades de información individuales y unidades de análisis que son agrupaciones de individuos con base a atributos individuales. De hecho, este extraordinario interés por lo individual, ha llevado a considerar como rechazable y como necesario de controlar en el diseño o en los análisis ("confounding"), toda influencia que pueda derivarse de las interacciones entre estos individuos y procesos de caracter poblacional o ecológico (como mas comunmente se les llama en epidemiología). Existe pues una fuerte asociación, mutuamente reforzadora, entre las concepciones mecanicistas, las teorías etiologistas, el enfoque y la práctica clínica, el modelo preventivista, la Epidemiología como estudio de enfermedades y riesgos en poblaciones y la Salud Pública que prioriza las intervenciones sobre individuos enfermos o con real o supuesto mayor riesgo de enfermar. Rose4 5 llamó la atención sobre los límites de una Salud Pública fundamentada predominantemente en estrategias de intervención individuales, y sobre la necesidad de una Salud Pública que asuma estrategias poblacionales de intervención. Destacó así mismo que si bien no son excluyentes, el predominio de cada una de estas estrategias, confiere una direccionalidad y una racionalidad al conjunto de la Salud Pública, que la hace mas subsidiaria de la clínica o mas orientada a transformar las condiciones de vida y los perfiles de salud de poblaciones, con énfasis en la promoción de la salud. Es indudable que un enfoque poblacional incorpora necesariamente la prevención y control de enfermedades específicas. También es indudable que todo esfuerzo de prevención y control de enfermedades tendrá un impacto sobre la salud de las poblaciones. Sin embargo, las consecuencias prácticas, para la definición de políticas, establecimiento de prioridades y organización de intervenciones y servicios, cuando el foco de interés prioritario es la transformación de los perfiles de salud de diferentes poblaciones y subpoblaciones, son diferentes que cuando este foco de interés está representado por una o varias enfermedades. Cual de los enfoques es predominante y cual es subordinado al otro, tiene tanta importancia que, según nuestra percepción, esta contradicción está en el mismo centro de las definiciones sobre políticas de Salud Pública, y está muy relacionada con la actual crisis de la Salud Pública y del discurso sanitario. El predominio de un enfoque poblacional refuerza el papel de las intervenciones de carácter preventivo y de promoción sobre colectividades; tales como el saneamiento del medio, mejoramiento de las condiciones de vida y de trabajo, mejoramiento de la alimentación y nutrición, entre otras. Por el

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Rose, Geofrey.- Individuos enfermos V poblaciones enfermas. Bol. Epidemiol.OPS.1985; 6(3):1-5. Rose Geofrey. The strategy of preventive Medicine.Oxford university Press.New York,1.992

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contrario, el predominio de un enfoque individual refuerza las intervenciones preventivas y sobre todo curativas, sobre individuos; tales como las atenciones de enfermos y el diagnóstico precoz, entre otras. En el primer caso, el objeto de trabajo y transformación, desde la perspectiva de la Salud Pública, se mira como poblaciones y subpoblaciones con diferentes perfiles de salud y de condiciones de vida y de trabajo. Las intervenciones tienden a tener un caracter mas intersectorial y relacionado con los proyectos de desarrollo económico y social. En el segundo caso, el objeto de trabajo aparece como conjunto de enfermedades y diagnósticos, agrupados según una cierta taxonomía. Generalmente, la Clasificación Internacional de Enfermedades. No es necesario destacar que ambos enfoques no son excluyentes, sino complementarios. De hecho, toda Estrategia de Intervención en salud Pública, es necesariamente alguna forma de combinación de intervenciones sobre poblaciones y sobre individuos, de caracter promocional, preventivo y asistencial. Pero el predominio de uno de los dos enfoques establece el carácter de dicha Estrategia de Intervención. En el campo de la investigación epidemiológica, tiene consecuencias relevantes en la formulación de los problemas, en la selección de unidades de análisis y en la construcción de las variables e indicadores y, en consecuencia, también en los procedimientos de análisis e inferencia. Mas aún, en el tipo de modelos teóricos sobre los procesos de salud y enfermedad, el tipo de diseños de investigación y la forma de modelar matemáticamente las relaciones e interacciones "causales".

III.- POBLACIONES E INDIVIDUOS. ARQUITECTURA DE LA COMPLEJIDAD. La Salud Pública, como lo destacó un reciente editorial 6, trata con poblaciones, a diferencia de la clínica que trata con individuos. La Epidemiología que aspira a sustentar las políticas y decisiones de la Salud Pública, ha de priorizar por lo tanto el estudio de salud y enfermedad de poblaciones humanas. La esencia de una población es la interacción de sus miembros. Para comprender mejor el significado de esta afirmación veamos primero algunos de los aportes que al desarrollo general de las ciencias, ha venido dando la teoría sobre sistemas complejos.

3.1.- APORTES DE LA TEORIA SOBRE SISTEMAS COMPLEJOS, JERARQUICOS Y ADAPTATIVOS PARA LOS ESTUDIOS DE SITUACION DE SALUD. 3.1.1.- ARQUITECTURA DE LA COMPLEJIDAD. La realidad natural y social en que vivimos y con la cual trabajamos, es compleja, compuesta de innumerables objetos, seres y procesos. Sin embargo, esta complejidad no es anárquica, tiene una organización, una arquitectura que guarda relación con los procesos que han dado origen a dichos objetos y seres, y que explica (aunque no necesariamente predice) las cualidades y comportamientos de cada uno de ellos. Herber Simon' y muchos otros autores contemporáneos, han descrito la arquitectura del mundo natural y "artificial" (entendiendo por artificial todo lo producido por el ser humano) como sistemas complejos

6 Editorial: Ecologic Aralysis as 0ntlook and Method. Am.J.I'uh. I-10,1101. 1994;84:715-716.

7 Simon 1-lertxrt.- Science of the Articial. 2nd. edition. Massaclisetts hnstitute ol Iecllnology. Boston, MA. 1981. Edición en español (la. edición): Las Ciencias de la Artificial. ATE, V.M. Itarcelona. España. 1979.

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y jerárquicos y cuasidescomponibles. Esto es, que cada objeto de estudio que abordamos como totalidad, en realidad es un subsisterna de otros sistemas mayores, en el seno de los cuales interactúa con otros subsistemas de su mismo nivel; y a su vez, nuestro objeto de estudio, está estructurado internamente por subsistemas de un nivel inferior de complejidad, que interactúan entre si. De esta forma, la realidad se nos aparece como un sistema complejo y abierto, con un número practicarnente infinito de niveles organizativos hacia arriba y hacia abajo del nivel en el cual ubicamos nuestro estudio o intervención. Cualquiera sea nuestro nivel de abordaje, formará parte de un sistema mayor y estará integrado por sistemas menores, cada uno de los cuales corresponde a una totalidad en un nivel inferior organizativo de la realidad. En cierto sentido, se parece a las famosas cajas chinas y a las muñecas rusas, que cada vez que destapamos un nivel aparece otra caja u otra muñeca menor que, en si misma, es también una muñeca aunque de menor tamaño y complejidad. A cada nivel organizativo corresponden cualidades emergentes, que no se expresan en los niveles inferiores mas que como potencialidad, que son propias de dicho nivel. Estas cualidades son producto de la interacción de las subunidades que componen dicho nivel, y su expresión como fenómeno está condicionada por la forma como interactúa nuestro nivel de estudio (como unidad), con otros sistemas de su mismo nivel, en el contexto de los sistemas mayores de los cuales forman partes. Estas cualidades emergentes solo aparecen cuando la arquitectura de nuestro nivel de abordaje está conformada y solo existen mientras se conserve esta arquitectura. Son producto de la interacción de las unidades que lo componen, pero no pueden ser estudiadas en cada una de estas unidades por separado. Estas cualidades, en el lenguaje de Simon y de quienes como él trabajan en inteligencia artificial, son denominadas comportamientos. Estos descubrimientos y su aplicación a la organización en administración, le valieron a Simon el premio Nobel de Economía en 1978. Sin embargo, lo mas importante de ellos es que arrojaron luz sobre los procesos de pensamiento y de resolución de problemas por parte de los humanos y abrieron el camino de la investigación sobre inteligencia artificial y la construcción de "sistemas expertos", es decir autómatas que no solo regulan su comportamiento en forma cibernética, sino que tienen capacidad de aprender.

3.1.2.- COMPLEJIDAD E INVESTIGACION EN SALUD. Si todos los objetos de investigación, sobre situación de salud y condiciones de vida, tienen una arquitectura y funcionalidad como sistemas complejos, jerárquicos y cuasidescomponibles, es dificil decirlo. Pero si podemos afirmar que hasta ahora no hemos encontrado un solo ejemplo que escape a esta formulación. Por el contrario, cada día encontramos mas posibilidades y consecuencias positivas en la aplicación de estas teorías a nuestro campo de trabajo. Probablemente la primera aplicación de este tipo de desarrollos generales al campo específico de la salud, lo hizo Miller ,en 1978, en su propuesta de "sistemas de vida", posteriormente utilizado por Noack para reforzar las propuestas de promoción de salud en Europa, en 1987.9. Miller, aplicó la teoría de sistemas y desarrolló la idea de que los organizaciones sociales, la humanidad, los animales, conforman una jerarquía de unidades interdependientes, donde los niveles superiores están constituídos de subsistemas del nivel inferior. De esta manera, destacó Miller, los individuos humanos, están confórmados de unidades mas pequeñas que interactúan, los cuales a su vez son también sistemas, definidos por su función particular (sistema cognitivo, sistema afectivo, circulatorio, digestivo, reproductivo, etc.). Los

8 Miller J G.- Lwring systems. McC;raw-1-üll. new York. USA 1978.

9 Noack H.- Concepts of health and Health I'romotion. I:n: Measorement in I Iealtlr promotion anca I)roteccici.,Wl 10/IVA. llVorld 1-lealtli organization. I-:uropcan series No. 22. WI10TUIt(). ('openliagur 1987.

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individuos a su vez, forman parte de susbsisternas mayores que el organizó como sistemas socioculturales, económicos y políticos, para cada uno de los cuales puede identificarse una estructura jerárquica. Esto tiene una extraordinaria importancia para la investigación científica en general, para la investigación salud en particular, en la medida que facilita una delimitación razonable de los problemas de investigación. Hace posible que para la Astrofísica, por ejemplo, puede tomarse como objeto de estudio una determinada galaxia, como totalidad, aunque interactúa con otras galaxias conformando "clusters" de galaxias y estos a su vez lo hacen con otros "clusters" conformando "superclusters", es decir forman parte de totalidades mayores; y aunque al mismo tiempo, están constituídas por sistemas solares que interactúan entre si y con otras formaciones, en el seno de la galaxia, y estos están a su vez cnstituídos por estrellas, planetas, satélites y otros astros. O que un clínico pueda estudiar un paciente como totalidad, a sabiendas que forma parte de otras totalidades sociales mayores y está conformado por otras totalidades menores. `Cual de estas totalidades es la correcta, depende del problema de estudio. De allí que la delimitación del problema de investigación ha de incluir necesariamente una delimitación del nivel de abordaje. Esta delimitación, en el caso de los estudios sobre salud y condiciones de vida, tendrá consecuencias en la definición de las unidades de análisis y por supuesto en las variables (interacciones, comportamientos que serán propias del nivel de estudio, las que serán contextuales (nivel inmediato superior) y las que serán analíticas (nivel inmediato inferior). La idea de "cuasidescomponible", por otra parte, se refiere al hecho de que todo objeto de estudio puede ser descompuesto en partes, es decir puede ser "analizado" (en el sentido que se utiliza el término en la Química); pero no toda descomposición en partes respeta la estructura funcional del sistema. Para estudiar las interacciones de subsistemas que componen un sistema mayor y explican la aprición de determinado comportamiento, es necesario descomponer el sistema mayor en sus unidades funcionales. Cada unidad de menor nivel, será así, en realidad una unidad funcional en ese nivel inferior de complejidad, que interactúa como tal con otras unidades y cuyo comportamiento puede ser a su vez analizado, si es necesario, por la interacción de las subunidades que la componen. En consecuencia, y esto me parece fundamental, cuando el sistema a cualquier nivel de él, es descompuesto (cortado) sin respetar su estructura, el sistema se desorganiza, de tal forma que no puede ser reconstruído. Afortunadamente, la desorganización puede ser limitada hasta determinado nivel, dependiendo del grado de "daño"inflingido a esta estructura, dado que otros niveles inferiores pueden operar como totalidades menores (en la naturaleza nada se pierde, todo se transforma, dice la vieja Ley Física). Pero esas nuevas totalidades ya no operan como parte de las totalidades mayores que queríamos estudiar. También se refiere al hecho de cualquier objeto de estudio puede ser estudiado no en si mismo, sino como integrante de una totalidad mayor en el seno en mdio de la cual interactúa con otras unidades del mismo nivel. Podemos decir que cualquier problema, a cualquier nivel organizativo de la realidad, puede por lo tanto ser abordado, por lo menos, con tres estrategias diferentes de investigación. a) Como objeto en si mismo, en cuyo caso lo relevante son sus cualidades (comportamientos) emergentes que le son propios, b) como compuesto por subsistemas de menor nivel, en cuyo caso lo relevante seran las formas-,de interacción de dichas unidades menores que hacen posible la aparición de dichas cualidades emergentes. y c) corno unidad que forma parte de un sistema mayor, en cuyo caso lo relevante son sus interacciones con otras unidades del mismo nivel que condicionan la forma como se realiza y expresan sus potencialidades de comportamiento, en ese entorno específico. Con frecuencia cada estrategia de abordaje suele

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corresponderse con disciplinas diferentes. Por ejemplo, la clínica, la epidemiología y la sociología de la salud, en el estudio de la situación de salud de poblaciones. No cabe duda que las tres deben ser consideradas complementarias. Sin embargo, para que realmente lo sean, sería necesario que compartan una conceptualización de la unidades de información y de análisis, así como de las variables. Todo esto se facilitaría grandemente si abordáramos nuestros objetos de investigación como sistemas jerárquicos, y complejos. Esto destaca la importancia de "construir" adecuadamente nuestras unidades de análisis. En la medida que las mismas se corresponden con unidades funcionales, cada una de las cuales puede ser considerada una totalidad de nivel menor de complejidad, nos aproximaremos mas a recuperar los procesos y fenómenos en estudio en condiciones mas cercanas a como acontecen en la realidad, y aumentará la potencia explicativa. Otro aporte importante ha sido encontrar que cada nivel organizativo, corresponde a un dominio de la realidad en el cual rigen predominantemente los principios y leyes de dicho nivel, aun cuando están conservados, subordinados, los procesos regidos por principios y leyes de niveles inferiores. Desde la perspectiva de su conocimiento científico, los comportamientos peculiares de cada nivel son una combinación del azar y de la determinación de dichos principios y leyes. Así, los fenómenos de las estructuras y procesos químicos, están determinados por el azar (en las modalidades que adopta a este nivel) y por los principios y leyes químicas, aún cuando se encuentran presentes los rersultados de procesos físicos. Es conocido que la temperatura, la presión, la luz, etc, pueden modificar las condiciones en las cuales se realizan los procesos químicos. Mucho mas complejos son los fenómenos biológicos, explicables por el azar y los principios y leyes de las ciencias biológicas, pero que incorporan, subordinados, procesos químicos y físicos. Así sucesivamente, podriamos señalar ejemplos de otros niveles organizativos de la realidad social, hasta alcanzar las estructuras de mayor complejidad. Esto tiene gran importancia en nuestra investigación en salud. Al definir el nivel de abordaje, o nuestras unidades de análisis, estamos definiendo el dominio de principios y leyes predominantes que, junto al azar, tendrán la mayor potencia explicativa en los fenomenos de dicho nivel. Esto es válido tanto en un proceso ascendente como descendente en cuanto a complejidad organizativa de los fenómenos de salud. La potencia explicativa de cada ciencia disminuye a medida que nos alejamos de su nivel de abordaje específico. En el campo de la salud estamos muy familiarizados con esta idea de sistemas complejos, aunque no siempre los llamamos de esta forma. Sabemos que un ser humano está compuesto por aparatos y sistemas y que solo la interacción de estos, en el seno del cuerpo humano, hace posible que un Hombre nazca, cresca, se reprodusca, trabaje, estudie, produzca bienes y servicios, e interactúe con otros seres humanos, conformando unidades mayores tales como la familia, grupos, sociedades, etc. Ninguno de los aparatos y sistemas del cuerpo humano podría cumplir estas actividades, tener estos "comportamientos". Si se desorganiza la unidad cuerpo humano, desaparecen los, mismos. Son comportamientos que no corresponden a ninguno de los aparatos y sistemas que lo componen. A1 mismo tiempo, la unidad cuerpo humano existe porque todos estos aparatos y sistemas interactúan en forma adecuada. De hecho, las alteraciones en la forma de, interacción de estas subunidades modifican, dé una u otra forma la capacidad del cuerpo humano cumplir .dichos comportamientos. Por otra parte; los cuerpos humanos tienen como cualidades estos comportamiqiitos, pero ellos se expresan en la interácción con otros seres humanos, en el seno de unidades organizativas mayores que tienen a su vez una estructura jerárquica y sus propias cualidades emergentes de hecho, muchas de las actividades del ser humano, son en realidad expresión de las organizacioines de las cuales forma parte, no de cada uno de nosotros como unidad.

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También estamos familiarizados con muchos ejemplos cotidianos de esto concepto de cualidaddes

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emergentes: El poder no existe en individuos aislados, solo emerge en el proceso de interacción entre ellos en conglomerados sociales. La conciencia no existe en ninguna neurona aislada, solo emerge cuando interactúan en el sistema nervioso central complejo de un animal superior. La vida no existe en ninguna molécula, solo emerge cuando interactúan en una organización celular. La llamada inmunidad de rebaño no existe en ningúna persona o animal, solo cuando se estudian sus interacciones como grupo. El comportamiento de los actores sociales frente a un proceso de decisión, no solo expresa la dinámica interna de cada actor, sino sobre todo su interaccón con otros actores sociales. También estamos muy familiarizados con el concepto de estructuras jerárquicas. Cotidianamente trabajamos con individuos que están constituídos por sistemas y aparatos, los cuales están a su vez constituidos por células y estas por otros niveles de complejidad menor; mientras que al mismo tiempo forman parte de familias, y estas de poblaciones de diferente nivel de complejidad. La organización de lo natural y social (en el lenguaje de Simon sería mas conveniente decir lo natural y lo artificial) por niveles- jerárquicos, en el sentido que Simon utiliza el término, y la aparición de cualidades emergentes, expresa los procesos que dieron origen a cada nivel organizativo. Su "historia genética". Es importante destacar que cada nivel organizativo no es un mero agregado de las unidades de menor nivel. El proceso de surgimiento de un nivel organizativo, con cualidades propias, emergentes, se parece mas a la morfogénesis, proceso mediante el cual, a partir de un óvulo fecundado, van desarrollándose progresivamente nuevos estadios organizativos y de creciente complejidad, cada uno de los cuales, al aparecer, es cualitativamente diferente a los anteriores, hasta conformarse un feto viable, con todos sus organos, aparatos y sistemas interactuando en forma adecuada.

3.1.3.- COMPLEJIDAD, COMPORTAMIENTOS Y CAMBIO. Un Hallazgo relevante, hasta ahora demostrado en prácticamente todos los sistemas complejos estudiados, físicos, químicos, biológicos y sociales, es que los comportamientos aún cuando parecen casi infinitos, sobre todo en sistemas de gran complejidad, en realidad tienen una variedad reducida, limitada por las características de su propia estructura (subsisteinas interactuantes) y por la forma como se inserta (interactúa) en sistemas mayores (contextuales). La aparente complejidad que adoptan los comportamientos de cada sistema, es mas la expresión de la variedad de circunstancias en las cuales se expresan estas limitadas formas de comportamiento. Desde que la mecánica de Newton fué superada por la mecánica quántica, como modelo funcional del orden existente (desafortunadamente aún no en todos los investigadores de salud pública), un asunto cada vez mas demostrado ha sido la incapacidad de la ciencia para predecir los comportamientos de sistemas complejos y, menos aún, el comportamiento de cada objeto en el seno de dichos sistemas. En realidad la ciencia, en cuanto conoce la estructura e interacciones de los subsistemas que lo integran y de los sistemas mayores de los cuales forma parte, solo podrá establecer con razonable precisión la variedad posible de tipos de comportamientos, y con razonable aproximación podrá prever las circunstancias en las cuales es mas probable que ocurra determinado comportamiento. Mientras mas complejo es el sistema en estudio, menor sera la capacidad de predicción y por lo tanto mas importante la previsión. Cuando estudiamos comportamientos de sistema complejos, siempre encontraremos que hay un componente de predicción (la variedad posible) que corresponde a las regularidades de dicho sistema; y un componente azaroso, irregular, caótico, innovador, ante el cual solo podemos hacer previsión. Esto es así porque los sistemas complejos, si bien tienen una variedad de tipos de comportamientos limitada por su estructura interna, tienen también siempre un componente de innovación y sorpresa, mucho mayor en los sistemas complejos adaplativos, es decir que pueden aprender de su propia

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experiencia, como el caso de los seres humanos, que es impredecible. Los sistemas complejos guardan siempre la posibilidad de comportamientos caóticos. . Mitrov'°, desde una perspectiva mas metodológica señaló que este tipo de situaciones plantea problemas que el denominó "complejos y mal estructurados".. Con esto quería significar que en ellos interviene un conjunto de variables, no todas conocidas o conocibles, y no podemos precisar, por lo tanto, el peso relativo de cada una de ellas en la producción de los fenómenos bajo estudio. Por estas razones, según Mitrov, no son formalizables matemáticamente en un modelo que pueda dar cuenta de su integridad. Creo que en nuestros días, dado el vertiginoso desarrollo de las matemáticas de procesos no lineares, por ejemplo aplicadas al Caos, deberíamos decir que estos problemas no son formalizables en modelos matemáticos lineales. La propuesta metodológica planteda por Mitrov, es "reducir la complejidad"a niveles manejables, no mediante la delimitación mas o menos artificialmente de la parcela que nos interesa del objeto de estudio, sino mediante la construcción teórica. La mas antigua aplicación de este método probablemente son los axiomas de la geometría de Euclides. la idea es que ante toda situación, por compleja que sea, la mente humana puede identificar un pequeno número de explicaciones, relativamente simples (axiomas). Esta misma idea, fué planteada por Bernard, de esta forma: no importa cuan complejo sea un problema de gerencia, usualmente es posible identificar un pequeño número de variables estratégicas que determinan los aspectos esenciales de la solución.". Este espacio, de la construcción teórica que facilite estudiar los problemas que representan los comportamientos de sistemas complejos, es precisamente el que ha comenzado a ser llenado por los desarrollos de la teoría sobre sistemas complejos, jerárquicos. Murray Gel-Mann, quien obtuviera el premio Nobel de Física por el descubrimiento de las Quarks como partículas, hasta ahora mas pequeñas que conforman el núcleo de los átomos, y que posteriormente ha dedicado su vida al estudio de aplicaciones prácticas de la teoría de sistemas complejos, sobre todo en inteligencia artificial, ha destacado la importancia y particularidades de los que él denomina "sistemas complejos adaptativos"'-. Es decir aquellos sistemas complejos que pueden adquirir información del medio, a partir de su propia interacción con el mismo, identificar regularidades en esa información, condensar estas regularidades en una especie de esquema o modelo, y actuar en su mundo real sobre la base de este esquema; reajustando periódicamente el esquema de acuerdo al grado en que el mismo va perdiendo capacidad predictiva sobre los fenómenos. Es decir, pueden evolucionar. Tipicamente se trata de sistemas donde participan seres vivos, sin embargo progresivamente van apareciendo autómatas cuya capacidad de adaptación, en el sentido de Gell-Mann, es cada vez mayor. Para Gell-Mann, el grado de complejidad de un sistema complejo adaptativo es función del grado de predictibilidad y puede ser apreciado mas por con la magnitud (tamaño) del mensaje necesario para describirlo, mas que por el número de unidades que lo integran. Sistemas muy grandes pueden ser increiblemente sencillos y viceversa sistemas pequeños pueden ser muy complejos. Mientras mas regular y por lo tanto predictible es el comportamiento de un sistema complejo, menos complejo será dicho

lo Mitrov I.- Methodological Approach to Social Sciences. san Frabcisco. Jossey-Buss. 1978. 11

Citado en Ansoff, I.- Strategic Management. 4th. edition. The mac Millan Prss. London. 1982.

12Ge11-Mann, Murray- Thcs Uuark and tha Jaguar. Adventures in the Simple and the Complex. W.H.Freeman anca Company Edit. NE•w york. I15A. 199`.

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sistema. Mientras mayor sea el componente de irregularidad, menos predictable es el comportamiento y mas complejo el sistema. En el pensamiento de Gell-Mann la complejidad no es solo inherente al sistema mismo, sino a las caracterfsticas de quien to describe. AI grado de conocimientos que tiene sobre los procesos relativos al sistema bajo descripción. Un sistema puede ser al mismo tiempo extraordinariamente complejo para un observador y muy sencillo para otro. O, dicho desde otra manera, puede ser muy complejo desde un punto de vista y muy simple desde otra perspectiva. El problema planteado por Mitrov, en el lenguaje de Gell-Mann aparece formulado en forma mas o menos similar, pero desde la perspectiva de la incapacidad de formular un algoritmo clue de cuenta de la totalidad de tipos de conducta posibles en un sistema complejo. Por eso la capacidad de la ciencia se limita a predecir las probabilidades de aparición de las formas de comportamiento conocidas, en las circunstancias conocidas. dejando siempre por fuera la posibilidad de comportamientos innovadores. Otro hallazgo relevante de las investigaciones sobre los sistemas jerárquicos, ha sido encontrar clue las variaciones de comportamiento de cada objeto o ser, estAn relacionadas con las interacciones que se dan en el sistema del cual forma parte y de aquellos que lo conforman. Se ha encontrado que las variaciones de comportamiento de largo plazo están mas relacionadas con las interacciones de baja intensidad y frecuencia, mientras que las variaciones de corto plazo lo están mas con las interacciones de alta frecuencia y alta intensidad. A1 mismo tiempo se ha encontrado que en todo sistema complejo y jerárquico, los niveles inferiores tienen interacciones de mas alta frecuencia a intensidad que los superiores y, viceversa, las interacciones de baja intensidad y frecuencia son mas frecuentes en los niveles superiores. Esto es asi independientemente del nivel en que estudiamos el sistema. Variará el tipo de interacciones y las unidades quue interactuan, pero se mantendra este gradiente sobre la intensidad y frecuencia de las interacciones. Esto se ha encontrado en muchos tipos de sistemas del mundo de la Física, Química, Biología, Social. Se ha encontrado por ejemplo, en sistemas ecológicos de relativa baja complejidad, en organizaciones ernpresariales, en el comportamiento de los astros, en el cuerpo humano y muchos otros casos. Esta parece ser una Ley de este tipo de organizaci6n. En el campo de la salud es fácil encontrar constataciones. Las interacciones entre los miembros de una familia son mas frecuentes a intensas que las de las familias en uin barrio, y estas con respecto a las de los barrios en una ciudad, y asi podriamos continuar ascendiendo o descendiendo en cualquier tipo de organizacion jerárquica que consideremos relevante para salud. La consecuencia practica de estos hallazgos es que para los fendmenos correspondientes a un determinado nivel organizativo de la realidad, las interacciones de los niveles inferiores, a medida que nos alejamos hacia abajo del nivel en estudio, pueden llegar a ser de tanta intensidad y frecuencia, que son irrelevantes para los fenomenos estudiados, excepto por la influencia que puedan haber tenido en la génesis de los subsistemas que componen el nivel de abordaje o, en todo caso, si algun efecto tienen, se expresará en modificaciones del comportamiento de dichos subsistemas, es decir en su forma de interacci6n a ese nivel inmediatamente inferior al estudiado. Igualmente ocurre con el impacto de las interacciones a niveles superiores. A medida que nos alejamos, pueden llegar a ser de tan baja frecuencia a intensidad que son irrelevantes para el nivel en que estudiamos nuestro fenómeno, excepto por el impacto que puedan tener en las interacciones correspondientes al nivel inmediatamente superior al de nuestro estudio. estos desarrollos mas contemporaneos nos permiten una mayor comprencion y sobre todo mayor operatividad práctica de las relaciones entre lo general, lo particular y lo singular, en la determinación de los fenmenos bajo estudio. En un trabajo previo habíamos llamado la atencion sobre la importancia

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de considerar los aportes del pensamiento de Hegel" sobre estas categorías, en los estudios sobre situación de salud." En otra oportunidad usamos el ejemplo de una jornada de vacunaciones en niños. resulta practicamente irrelevante el efecto de las interacciones entre los distintos componentes del ciclo de Krebs-Henseleit en el metabolismo de la úrea, en cada persona de la región a ser vacunada. Aún cuando puede existir alguna influencia en la cobertura de vacunación que podamos lograr, esta se expresará, con razonable seguridad, en el comportamiento de las madres de llevar a vacunar los niños el día determinado y al lugar indicado. Igualmente, resulta practicamente irrelevante el efecto de las interacciones entre superclusters de galaxias. Si existe alguna influencia, se expresará en las condiciones climáticas o en alguna otra forma detectable en un nivel mas próximo al que corresponde a nuestro fenómeno en estudio. Desde la perspectiva de nuestro objeto de estudio, las primeras son demasiado intensas y frecuentes y las segundas demasiado poco frecuentes e intensas, para ser relevantes. Las subunidades no hacen sino actuar en forma masiva, como un todo, los detalles de su interacció a niveles inferiores son irrelevantes y pueden permanecer ignorados para fines prácticos. Son mucho mas relevantes sus propiedades colectivas. Algo similar podemos decir de los niveles superiores de organización. En realidad, para una tolerable descripción de una realidad como sistema complejo, basta una relativamente insignificante fracción de todas las interacciones posibles de ser reconocidas. Las interacciones mas relevantes, para cada fenómeno en estudio, serán las del nivel al cual corresponde dicho fenómeno como comportamiento, las del nivel inmediatamente inferior y las del inmediatamente superior. Dicho de otra forma, si nuestro objeto de estudio puede ser representado como un sistema complejo y jerárquico, en el sentido que hemos estado utilizando estos conceptos, se pierde poca información relevante para la explicación y por supuesto para la intervención, cuando limitamos nuestro estudios a estos tres niveles (correspondiente, superior e inferior). Por supuesto se gana mucho en factibilidad y utilidad práctica. Sobre todo en términos de tiempo y recursos. De acuerdo con esta forma de construir nuestros objetos de estudio, las familias serán universos cuando estudiamos fenómenos individuales, pero serán unidades cuando estudiamos un barrio o grupo social como universo. Estos grupos será unidades cuando estudiamos fenómenos de poblaciones particulares, pero será unidades cuando estudiamos poblaciones mayores. Una vez mas, ¿cual es el nivel correcto?. Todos y ninguno. Depende del problema en cuestión y del nivel en el cual han sido delimitados como comportamientos, los fenómenos en estudio. Obviamente esto no significa que en determinadas circunstancias no sea importante estudiar el efecto de interacciones correspondientes a un nivel mas lejano, pero si significa que en cada caso será siempre importante buscar los procesos mediadores a travez de los cuales estas interacciones se expresan en los niveles mas cercanos. de lo contrario, la potencia explicativa de nuestro estudio se verá debilitada, aun cuando podamos demostrar fuertes asociaciones. Si cuando estudiamos la salud de poblaciones, confeccionamos una carta donde puedan aparecer las interacciones sociales a diferentes niveles organizativos, será mas fácil identificar las acumulaciones de densa interacción, las cuales muy probablemente ofrecerá la imagen de una estructura jerárquica como las que liemos descrito.

I31legel P.- Lógica. Ed. Ricardo Aguilera. Madrid. 1`)71.

14Castellanos I'.1- sobre el Concepto de 1 Situación de Salud. ¡Sol. I:pidemiol.(ll's. 1990. v10(4):1-7.

I-IXI)Iit:,1cióil de 1,

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Por supuesto, esta carta puede variar considerablemente en función del problema en estudio. No hay razón para esperar que la descomposición de un sistema complejo en sus componentes funcionales deba ser única. Siempre existirá descomposiciones alternativas dependiendo,de muchos factores, entre ellos el conocimiento y la experiencia de los investigadores y su percepción de la realidad. Como bien ha destacado Gell-Man, existirá siempre "presiones de selección" sobre la competencia entre diferentes esquemas de nuestra realidad en estudio.

3.2.-

EPIDEMIOLOGIA DE POBLACIONES.

3.2.1.- LA POBLACION COMO SISTEMA COMPLEJO. Decir que la Salud Pública y la epidemiología tratan con la salud de poblaciones mientras la clínica lo hace con individuos, nos lleva a considerar ¿en que consisten las diferencias entre ambos abordajes?. Consideramos que las diferencias básicas no vienen dadas por el numero de personas incorporadas al estudio o intervención, sino por el nivel organizativo de la realidad en el cual se abordan los problemas y sus soluciones. Ambos niveles no son excluyentes. Mas aún se suponen el uno al otro como necesidad. Pero definir el nivel de abordaje tiene necesariamente implicaciones en las definición de las unidades de análisis, de las variables (o mejor dicho, en la forma como son formuladas las variables), en los indicadores, en el tipo de "muestras", en las formas de medición, en los procedimientos de análisis, interpretación e inferencia. Toda población podrá siempre descomponerse en subpoblaciones, hasta el nivel de individuos, a partir del cual cambia el carácter. Seguimos teniendo sistemas complejos, pero ya no es posible hablar de poblaciones mas que en sentido figurado. A partir de las unidades individuales, podríamos construir un número infinito de poblaciones como niveles organizativos. Parece importante precisar ahora lo que entendemos por poblaciones. Ciertamente no todo conjunto de individuos agrupados según criterios utilitarios para el investigador, o con arreglo a algún atributo o condición individual (fumar, comer, raza, ingresos personales, etc), puede ser considerado una población, aún cuando esta agrupación pueda ser útil y relevante para el estudio de determinados fenómenos de salud. Un atributo esencial de toda población es la interacción entre sus miembros, de tal forma que conforman una unidad de interactúa a su vez como tal con otras unidades poblacionales. Como toda interacción genera organización y jerarquías, una población es por lo tanto, en realidad, una agrupación de subpoblaciones que interactúan como sistemas complejos y jerárquicos, de tal forma que cada subpoblación es a su vez una totalidad correspondiente a un nivel inferior, y una unidad integrante de una totalidad mayor. Por supuesto, existen muchas formas de agrupación de individuos y poblaciones que puede establecer un investigador, de acuerdo a las especificidades e intereses de su investigación; pero no todas ellas pueden ser consideradas poblaciones. No toda agrupación constituye una totalidad que interactúa como tal con otras poblaciones, con características que le son propias en cuanto población, que "emergen" de ese nivel de organización (comportamientos que le son propios). Esencialmente, una población es un nivel organizativo de la realidad en estudio. Hace ya varias décadas, Galtung " llamó la atención sobre este hecho de que los seres humanos podían

~` (~altun ~, J.- la investit;aci~ín científica. I_dit. nricl. Madrid. 19976.

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ser agrupados de diferentes formas, pero que no todas ellas son del mismo nivel, desde el punto de vista de la fuerza de las interacciones. Galtung, buscando clasificar colectivos humanos, describió tres niveles: categorías, sistemas y grupos. Desde esta perspectiva, podría decirse que los trabajadores de una fábrica, los habitantes de un barrio, los estudiantes de una escuela, etc, constituyen grupos. Los barrios, considerados en su conjunto, la organización sindical nacional, los miembros de un partido político nacional, los habitantes de un país, conforman sistemas. Los diabéticos, los que tienen dietas saludables, los que fuman, etc, constituyen categorías. Lo importante es que Galtung llamaba la atención sobre la necesidad de dar tratamiento metodológico diferente a cada tipo de organización. La idea es que las unidades de análisis no solo deben ser enunciadas como tales, sino que se comporten como tales frente al fenómeno en estudio. Para los fines de nuestros trabajos sobre Situación de Salud y Condiciones de Vida, en beneficio del léxico mas comunmente empleado en nuestros días entre epidemiólogos y salubristas, considero preferible utilizar la denominación de población, para lo que Galtung llamó grupos. Tal vez convenga mantener grupos y categorías, para otras formas de agrupación de individuos que utilizamos en epidemiología, pero que tienen una interacción mas laxa. Como la interacción de sus miembros es un criterio fundamental para identificar poblaciones, en cuanto a niveles organizativos de la realidad social, otro atributo importante es compartir espacios institucionales en los cuales esta interacción pueda realizarse. Así, los miembros de una familia comparte un hogar, las familias de un barrio comparten las instituciones organizativas de dicho barrio, los trabajadores de una empresa comparten el espacio institucional de la empresa y de sus organizaciones sindicales, etc. Una de las formas mas importantes que adquiere esta interacción de poblaciones en espacios institucionales, es la ocupación de territorios y su construcción social. Por eso las jerarquías organizativas '~ de carácter territorial son una buena aproximación al estudio de poblaciones. Aunque ciertamente no j todos los fenómenos de salud tienen una arquitectura territorial. Asumir la población como un sistema complejo y jerárquico tiene extraordinarias ventajas metodológicas, en cuanto permite recuperar todo el desarrollo conceptual y rnetodológico que está ocurriendo en la teoría general de las ciencias en relación a dichos sistemas. Esto nos lleva a considerar, en el campo de la Epidemiología, nuestras posibilidades como disciplina para abordar poblaciones como unidad de análisis, y las herramientas de que hoy podemos disponer para el manejo de variables de diferente nivel, en un mismo proceso de análisis e interpretación. 3.2.2.- LO ECOLOGICO EN EPIDEMIOLOGIA Y EN EL ESTUDIO DE SALUD DE POBLACIONES. Consideramos que corresponde a la Epidemiología una gran responsabilidad de contribuir a sustentar una Salud Pública que retome como prioritarias las estrategias de intervención poblacionales. Esta responsabilidad plantea a la Epidemiología el desafío de recuperar el nivel poblacional de abordaje, ya no como subsidiario de los estudios de nivel individual, sino como otro nivel organizativo.de la realidad; y por lo tanto asumir el desafío de superar las limitaciones conceptuales, metodológicas y técnicas que aún tiene hoy como disciplina. En un lenguaje finas frecuentemente utilizado entre epidemiólogos, se trata de la necesidad de reivindicar los estudios llamados ecológicos y desarrollar todo su potencial para el estudio de poblaciones. Revisemos un poco el significado de lo ecológico en Epidemiología, ya que este término es utilizado con diferentes conotaciones, aún en textos epidemiológicos. Lo ecológico en Epidemiología se refiere a un determinado tipo de diseños en los cuales las unidades de análisis y las variables predictoras no corresponden al nivel de individuos sino a poblaciones. Esto a su

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vez, puede ser entendido de dos maneras: Una se refiere a estudios en los cuales la población es no solo la unidad de análisis a la cual corresponden las variables, sino el universo de estudio al cual se infieren los resultados. En este caso, las unidades de estudio son colectivos, inclusive poblaciones de poblaciones, y el universo de referencia son también colectivos de poblaciones. La otra forma de entenderlo se refiere a estudios en los cuales los valores de los individuos (riesgos individuales) son inferidos a partir de los valores promediales de un grupo. Este es el sentido predominante en la literatura epidemiológica de origen sajón. Frecuentemente en los textos básicos de Epidemiología, se argumenta que los estudios ecológicos son poco potentes para validar hipótesis de riesgo o predictoras, como consecuencia de la llamada "falacia ecológica`,",`. En este caso se refiere al error que se comete cuando a partir de información correspondiente a grupos o poblaciones, se infiere el riesgo de cada individuo miembro de dicho grupo. Este error tiene su origen en la variación de los riesgos individuales al interior del grupo y obviamente será mayor mientras mayor sea la desviación estandard que mide esta variación. Desde esta perspectiva a los estudios ecológicos se les asigna cierta utilidad en la generación de hipótesis, pero la prueba de hipótesis, lo cual es considerado como fundamental en esta corriente epidemiológica, es reservada para ser trabajada con diseños de nivel individual, es decir donde se controle el error que produciría esta variación intragrupo, mediante la utilización de unidades de información y variables exclusivamente individuales. De hecho, la mayoría de las veces, las variables que expresan fenómenos y procesos de nivel grupal, son consideradas como "confounding variables", que deben ser controladas en el diseño o en el análisis, porque afectan la validez de las correlaciones encontradas. Es interesante el hecho de que estas preocupaciones nacieron fuera del campo de la Epidemiología propiamente dicha, en investigadores que trabajaban con otro tipo de problemas de grupos de población. Probablemente el primero en llamar la atención sobre esta problemática fué William Robinson', quien utilizando el "teorema de covarianza" demostró matemáticamente, por primera vez en 1950, que la covarianza total de dos variables asociadas, pueda se expresada como la sumatoria de un componente intragrupo y un componente intergrupos (ecológico). Posteriormente Duncan ', en -1961, extendió este teorema de covarianza para expresar las relaciones entre los coeficientes de regresión intragrupo e intergrupo.

16Poole, Charles.- Editorial: Ecologic Analysis as Outloock and Method.Am. J. Public Health.1994;84:715-716.

17Lilienfeld A M, Lilienfeld D E.- Foundation of Epidemiology. New York. USA. Oxford University Press. 1980.

18Rothman K J.- Modern Epidemiology. New York. Usa. Little Brown. 1986

19Kleimbaum D G, Kupper L L, Morgenstern H.- Epidemiologic research: Principles and Quantitative Methods. London. England. Lifetime Lerning. 1982.

ZORobinson W S.- Ecological Correlations and the Behavior of Individual. Am.Soc.Rev. 1950;1":351-357. 21 Duncan O D, Cuzzort R P, Duncan B.- Statistical Geography: Problems in Analysing Areal data. Wesport, CT. Greemwood Press. 1961.

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En 1982, Morgenstern'--, hace una primera revisión sobre los diseños ecológicos desde el campo de la Epidemiología. En esta publicación, el autor señalaba que los, propósitos básicos de los diseños ecológicos eran: a) generar y/o probar hipótesis causales (etiológicas las llamó Morgenstern) y b) evaluar la efectividad de las intervenciones en poblaciones. Sin embargo, enfatizaba en sus limitaciones como consecuencia de la falacia ecológica, en ambos tipos de aplicaciones. Este autor utilizó entonces la expresión "cross level byas" como un punto clave para evaluar la validez de los diseños ecológicos en Epidemiologla. En esencia, se refería al sesgo (byas) que ocurre cuando una variable predictora ecológica es utilizada para analizar el comportamiento de una variable a nivel individual. Posteriormente Greenland y Morgenstern =', estudiando la relación entre la exposición a una enfermedad a nivel individual y a nivel colectivo, demostraron que el coeficiente de correlación a nivel ecológico puede ser dividido en tres componentes: los efectos individuales, los "confoundings"y los efectos de modificación. Este tipo de planteamientos fueron actualizados mas recientemente por Greenland y Robins '`'. Parece pues existir suficiente evidencia y argumentos para documentar las consecuencias de la falacia ecológica. En esencia se trata de que las correlaciones que se encuentran a nivel de agregados, no siempre existen o no se comportan de manera similar a nivel individual, debido a la variación de riesgos individuales al interior de cada conglomerado. Sobre esta base, la mayoría de los autores concluyen que para validar hipótesis de riesgo individuales, es necesario trabajar con grupos de individuos organizados en función de obtener la menor variación posible intragrupo, en témlinos de exposición a a factores y procesos de riesgo. Las variables y procesos de nivel colectivo son controladas como confundentes ("confounding variables"). Recientemente Schwartz llamó la atención sobre algunas consecuencias de estos enfoques. Según esta autora, la falacia ecológica tal como es comunmente utilizada, refuerza tres nociones falaces que están interrelacionadas: 1) Que los modelos de nivel individual son mas específicos que los de nivel ecológico. 2) Que las correlaciones ecológicas son meros sustitutos de las correlaciones a nivel individual y se utilizan cuando no podemos realizar diseños individuales, los cuales son considerados superiores. 3) Que las variables de nivel de grupo no "causan enfermedades", es decir no pueden ser consideradass como causales, puesto que la causalidad corresponde aprocesos individuales. La argumentación esgrimida por la autora parece demostrar que ; a) Aunque frecuentemente los estudios ecológicos trabajan con información menos específica y depurada, es debido al uso frecuente de registros y datos secundarios, y no es inherente a su condición de diseños ecológicos. En muchos casos, por el contrario, los diseños ecológicos pueden obtener informaciones mucho mas confiables que los estudios individuales, por ejemplo cuando se refieren a variables de ingreso o de consumo alcohólico o abortos inducidos. Por lo tanto, mas que una limitación, esta capacidad de permitir trabajar con datos secundarios a pesar de sus deficiencias, debe ser entendida como una ventaja. Al igual que los diseños individuales, los ecológicos pueden basarse en datos primarios e

22 Morgenstern Hal.- Uses of ecologic Analysis in Epidemiologic Research. Am.J.Public Health. 1992; 72:1336-1344. 23 Greenland S and morgenstern H.- Ecological Bias, Confounding and Effect Modification. Int. J. Epidemiol. 1992;18:269-274. 24 Greenland sander and Robins James.- Invited Commentary: Ecologic studies, Misconceptions and Counterexamples. Am.J.Epidemiol. 1994;139:747-760.

25Schwartz Sharon.- The Fallacy of the Ecological fallacy: The Potencial Misuse of a Concept and the Consequences. Am.J.Public health 1994;84:819-824. 19

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informaciones muy específicas, incluso menos sesgadas, que los estudios de nivel individual. El problema de vigilar el posible efecto de variables de confusión no consideradas en el diseño es igualmente válido para los estudios de individuos y los de poblaciones. b) Los diseños ecológicos operan diferentes constructos de la realidad. La discrepancia entre las correlaciones a nivel individual y colectivo, pueden ser consideradas aportes a la comprensión de los riesgos de los individuos. Ninguno de los dos niveles, por si solo, tiene capacidad absoluta de predecir el comportamiento de un individuo particular, pero ambos contribuyen a un mejor conocimiento del mismo. c) Muchas de las variables causales de problemas de salud corresponden a niveles agregados y no solo a individuos aislados. Aún cuando los planteamientos de Schwartz siguen considerando los problemas de salud como problemas de individuos y. por lo tanto los diseños ecológicos son discutidos desde la perspectiva de su utilidad para estudiar la salud de individuos, esta autora ha hecho aportes significativos al contribuir a desmontar muchas de las premisas utilizadas para desacreditar los estudios ecológicos. Muchas de estas premisas parecerían tener mas un caracter de prejuicio ideológico que propiamente científico. El elemento clave de todo este debate es precisamente que los problemas de salud son percibidos casi exclusivamente como problemas de individuos. Lo ecológico es visto solo como otra forma de estudiar s la salud de individuos. Por lo tanto, si asumimos que los problemas de salud tienen una expresión a nivel de colectivos poblacionales, hay dos aspectos no han sido suficientemente documentados: 1) Cuales son las limitaciones de los estudios de nivel individual para problemas de salud colectivos; y 2) Cuales son las consecuencias, para las intervenciones en Salud Pública, del hecho de limitar a nivel individual las hipótesis explicativas de los problemas de salud. Recientemente Koopman -6 ha demostrado que, al menos para enfermedades infecciosas, el marco conceptual asumido habitualmente para discutir la falacia ecológica, no resulta adecuado por cuanto asume que los resultados, en términos de enfermedad, en cada individuo, son independientes de la acción causal sobre la interacción de los individuos como grupo; es decir que parten de asumir una dinámica lineal de la infección en las poblaciones. Este autor destaca que el efecto de las causas sobre un individuo modifica la forma como este individuo interactúa con los demás y, por lo tanto, el efecto de las causas sobre ellos. Es decir, que la infección tiene una dinámica no lineal en las poblaciones. Por lo tanto, los estudios de nivel individual tienen grandes limitaciones para incorporar esta compleja dinámica, la cual solo puede ser aprehendida en estudios ecológicos. A título de ejemplo, el autor comenta un estudio de viviendas, en México, sobre la relación entre el riesgo de infección y la exposición a vectores. Un análisis a nivel individual casi demostró la no existencia de asociación , mientras que un análisis de los mismos datos, a nivel ecológico encontró una muy fuerte asociación. La explicación según Koopman, no es la falacia ecológica sino la dinámica real de la infección en la población, la cual tiene un caracter no lineal. Susser, por su parte, ha revisado los estudios ecológicos desde dos perspectivas, el diseño y el análisis ='. Destaca que el "cross level byas" descrito por Morgenstern, Greenland y otros, en realidad puede

26Koopman James and Longini ira.- The Ecological Efects of Individual Exposures and Nonlinear Diseases Dynamics in Populations. Am.J.Public Health. 1994;84:836-842 27 Susser Mervin.- The Logic in Ecological. Part 1 and Part II. Am.J.Public Health. 1994;84:825-829.

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ocurrir en cualquier dirección. Es decir, cuando se hace asunciones sobre individuos a partir de estudios poblacionales, pero también cuando se lace asunciones sobre poblaciones a partir de estudios individuales. Esto refuerza la idea de que lo poblacional es un nivel organizativo diferente de la realidad, que demanda abordajes metodológicos propios. Esta preocupación por la falacia de nivel, viene a ser la expresión, en el campo de la epidemiología, de lo que en algunas ciencias sociales, como la Economía Política, lia sido discutido mucho antes, utilizando los términos de mecanicismo y reduccionismo. En definitiva, los estudios ecológicos pueden ser tan potentes como los individuales, para la formulación y para la prueba de hipótesis; y las preocupaciones sobre las falacias de nivel, son válidas para ambos tipos de diseños. Deben ser consideradas en el proceso de diseño y en el análisis de ambos tipos de estudios. Esto se relaciona con lo que hemos denominado "coherencia de nivel", para destacar que a cada nivel de abordaje de la realidad, debe existir coherencia entre la forma de plantearse los problemas, la definición de las unidades de análisis, las variables e indicadores, y los procedimientos de análisis e interpretación. Como bien ha sido señalado por Almeida, practicamente todos los diseños epidemiológicos, tanto observacionales como de intervención, sean transversales como longitudinales, pueden ser realizados a nivel individual o a nivel de agregados (ecológicos). Por lo tanto lo ecológico no es uno mas de los diseños posibles en epidemiología, sino un nivel de abordaje en el cual podemos utilizar practicamente todos los diseños posibles de la epidemiología.''. Nosotros agregaríamos otro argumento. La preocupación por controlar variables de grupo consideradas confundentes, en los diseños individuales, reduciendo al máximo posible en el diseño la variabilidad entre los mienbros de los grupos de estudio, ha conducido en muchios casos a trabajar con agrupaciones tan artificiales que solo existen para los fines del investigador. En la medida que no constituyen una unidad actuante en la realidad, interactuante con otras unidades, se termina trabajando con objetos de estudio que dificilmente existen en la vida real. Esto plantea serias limitaciones en relación a la validez externa de estos diseños y sus conclusiones, por ejemplo en términos de "riesgo atribuible en la población", y "fracción de impacto potencial" (que son nexos entre el RR de un estudio y su utilidad en Salud pública), aún cuando se haya sido suficientemente cuidadoso en cuanto a la validez interna de los diseños. Las conclusiones sobre riesgo relativo y atribuible, en este tipo de estudios pueden conducir a decisiones e intervenciones con resultados contradictorios y elevados costos, solo para demostrarse tardíamente los errores de base que los sustentaron. Lo que ahora necesitamos destacar es que el nivel ecológico, entendido como diseños que operan con unidades de información y de análisis que son colectivos, no solo es tan válido como el individual para estudiar problemas de salud, sino que es el tipo de abordaje principal, mas importante, cuando estudiamos la salud de poblaciones. Sobre todo cuando se trata de sustentar intervenciones de Salud Pública sobre los perfiles de salud de diferentes grupos sociales y de impactar las inequidades sociales en salud. Obviamente esto es mas válido en la medida que los diseños respetan la arquitectura de las poblaciones como sistemas complejos y, por lo tanto, los colectivos definidos como unidades de información y de análisis, constituyen ellos en si mismos, poblaciones que actúan como unidades de interacción con otras poblaciones, y pueden ser considerados como totalidades en un nivel inferior de

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Almeida

Naomar.-

Clasificación

de

los

Diseños

Epidemiológicos.

Comunicación

personal en Seminario sobre salud y Condiciones de Vida. Salvador. Bahía. Marzo. 1993.

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organización. Si se trata de reforzar la definición de estrategias de intervención de carácter poblacional, en el sentido que Rose le asignó a este concepto, es indispensable describir y explicar los perfiles de salud de poblaciones. Esto no niega la importancia y utilidad de intervenciones sobre individuos, por ejemplo las vacunaciones o las atenciones médicas curativas o preventivas, pero si permitirá redefinirlas en función de un marco explicativo de los problemas, mas relacionado con las condiciones de vida de los colectivos humanos. Por otra parte, debemos recordar ahora, lo que afirmamos en un capítulo previo de este trabajo. Sea cual sea el nivel de abordaje seleccionado, en la práctica, encontraremos en nuestro campo de investigación, el efecto de las variables correspondientes a procesos del mismo nivel, las correspondientes a procesos del nivel inmediatamente superior y las del nivel inmediatamente inferior. Este es un problema metodológico mayor que no se resuelve por cerrar los ojos y que nos lleva a considerar las herramientas metodológicas disponibles para operar con variables de diferente nivel en un mismo diseño de investigación.

3.3.3.- MATRIZ DE DATOS Y TRIANGULACION METODOLOGICA. Aún cuando el propósito de este trabajo ha sido delimitado a lo conceptual, consideramos importante hacer una breve alusión a algunos de los desarrollos metodológicos para operar con esta dimensión de la complejidad que se expresa en la necesidad de trabajar con variables de diferente nivel; a fin de llamar la atención sobre las potencialidades de los mismos. Probablemente el primero en llamar la atención sobre este tipo de problemas fué Lazarsfeld z9, quien acuñó el término "estructura latente" a la relación entre el conjunto de procesos no evidentes, que explicaban algunas manifestaciones y comportamientos evidentes a nivel colectivo. Esta idea fué retomada y desarrollada por Samaja ',", quien nos ha aportado una herramienta de extraordinaria utilidad con su propuesta de la "matriz de datos".En lugar de tomar el camino de una especie de vigilancia epistemológica para cerrar los diseños de investigación a un solo nivel de organización de la realidad (nivel de anclaje, en el lenguaje de Samaja), alejándose por tanto de las condiciones reales en las cuales ocurren los fenómenos en poblaciones humanas, por temor al reduccionismo y al mecanicismo o como lo llamaríamos en epidemiología, la falacia de nivel; Samaja propone asumir el hecho de que en cada nivel de "anclaje «de nuestros estudios, será necesario considerar variables de diferente nivel (estructurales, contextuales y analíticas), o bien será necesario definir una misma variable como estructural, contextual o analítica. En una forzada y riesgosa simplificación del pensamiento de Samaja a este respecto, diríamos que las

29Lazarsfeld P. y Manel H.- Relaciones entre propiedades individuales y propiedades colectivas. Editorial Laia. Barcelona. España. 1966.

30 Samaja Juan.- Dialéctica de la investigación científica. Helguero Editores. Iluenos Aires. Argentina. 1987.

31 Samaja Juan.- Epistemología y Metodología. Elementos para una Teoría de la Investigación científica. EUDEBA. Buenos Aires. Argéntina. Primera edición.1993.

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variables estructurales de nuestro nivel de anclaje, en realidad son variables analíticas cuando son ubicadas en el nivel superior, y son contextuales cuando las apreciarnos desde el nivel inferior. De la misma forma, por lo tanto. las variables estructurales del nivel inferior, son analíticas en nuestro nivel de anclaje; y las variables estructurales del nivel superior, son contextuales para nuestro nivel de anclaje. Asi sucesivamente. Una misma variable puede ser construída, por lo tanto, como contextual, estructural o analitica. Esta formulación nos permite articular variables de diferente nivel, conformando sistemas de variables que pueden ser incluso incorporadas a programas de computación. Mas aún, Samaja ha encontrado que siempre que seamos suficientemente cuidadosos en nuestros diseños, es muy probable que las unidades de análisis de nuestro nivel de anclaje guarden correspondencia con las variables de nivel inmediato superior, y que nuestras variables del nivel de anclaje guarden relación con las unidades de análisis del nivel inmediato inferior. En consecuencia, muy probablemente, en nuestro estudio de situación de salud, como sistema complejo y jerárquico, no solo encontraremos variables de diferente nivel sino, de hecho, con unidades de información y de análisis de difrentes niveles. UNIDADES-------VARIABLES------INDICADORES (valores) UNIDADES--------VARIABLES----INDICADORES (valores) UNIDADES --- VARIABLES---- INDICADORES(valores) Todo este sistema que ha sido denominado "matriz de datos" facilita además la posibilidad de iniciar el proceso de diseño por cualquiera de las partes del mismo, sea por las unidades de análisis, por las variables o por los indicadores, de acuerdo a la mayor familiaridad y posibilidades de los investigadores. En cualquier caso se desarrollará el sistema completo. Facilita así mismo la construcción del marco conceptual necesario para sustentar el estudio, en la medida que delimita el problema de estudio en términos de nivel organizativo y por lo tanto, orienta sobre el tipo de interacciones correspondientes a dicho nivel, al nivel contextual (inmediatamente superior) y el analítico (inmediatamente inferior). Esta herramienta permite además, en caso necesario, ascender o descender a otros niveles organizativos, cuando sea necesario, sin perder el nivel de anclaje de la investigación, de tal forma que los conocimientos obtenidos en dichos otros niveles puedan ser recuperados en nuestro nivel de interés. Escapa a los propósitos de este trabajo y a nuestra propia capacidad, hacer una revisión exhaustiva de la potencia de este descubrimiento para nuestro trabajo sobre salud y condiciones de vida, Sin embargo, queremos enfatizar que este tipo de desarrollo debe ser alentado como un camino muy promisor que orienta el tipo de aportes que debemos esperar de la epistemología aplicada a nuestro campo específico de trabajo. Otro campo en el cual están ocurriendo avances significativos es en la articulación de procedimientos cuantitativos y cualitativos, de exploración de la realidad, en un mismo proyecto. Inicialmente

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denominada com Triangulación Metodológica por Jick'`, en 1979, en los últimos años, con el creciente desarrollo de técnicas etnográficas y eurísticas de investigación se han producido importantes avances en cuanto al reconocimiento de una dimensión subjetiva de los fenóménos de salud colectiva, que solo puede ser apreciada cuando se combinan los métodos llamados cualitativos de investigación. Es necesario destacar que la utilización de estos abordajes, comunrnente llamados "cualitativos", no solo tiene un origen utilitario, debido a que muchas veces permiten obtener informaciones a mas bajo costo y en menor tiempo; sino por el hecho de que la situacion de salud, nuestro objeto de estudio y de transformación, tiene una dimensión subjetiva que solo puede ser recuperada con un abordaje que combine, en lo conceptual, metodológico y técnico, los aportes de las disciplinas que estudian lo subjetivo individual y colectivo. Se trata, por lo tanto, no solo de la incorporación de un bagaje adicional de técnicas, sino de una dimensión del objeto de estudio y, por lo tanto, de una necesaria reconceptualización de los fenómenos en estudio y de sus procesos de determinación. La relevancia de esta dimensión subjetiva de la realidad, tradicionalmente obscurecida en los estudios sobre situación de salud de poblaciones, guarda relación con el hecho de que el ser humano no solo produde bienes y servicios, sino que confiere a cada uno de sus actos y productos un valor simbólico". Es decir que la realidad humana, el mundo ante el cual reaccionan los individuos y grupos sociales, está integrado por elementos y procesos fuertemente cargados de simbolismo. La forma como este mundo simbólico es organizado tiene una enorme relevancia en la conformación de la identidad individual, familiar, grupal, nacional, de clase, etc. El concepto de "representación social" de la realidad, como subconciente colectivo, en el sentido utilizado por Strawss", no obstante las revisiones y críticas mas contemporaneas al estructuralismo cientifico de las obras iniciales de este autor, ha tenido un desarrollo aplicativo importante en el campo de la salud, demostrando su gran potencialidad. En los últimos quinquenios hemos asistido a un vertiginoso crecimiento de la aplicación de técnicas de exploración de lo subjetivo en el campo de la Salud Pública. Podríamos citar desde ejemplos muy elementales como las encuestas KAP, hasta los procedimientos mucho mas elaborados de los Grupos de Discusión desarrollados por lbañez; Sin embargo, lamentablemente, no siempre los esfuerzos de incorporar estas técnicas han sido acompañados de la necesaria reflexión conceptual sobre la construcción del objeto de estudio y sobre el papel de lo subjetivo en la situación de salud. En muchos casos, además, el gran potencial de estos abordajes en salud se ha visto limitado por un énfasis marcadamente empiricista, y por un cierto menosprecio hacia lo cuantitativo.

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V.- DESIGUALDADES EN SITUACION DE SALUD, INEQUIDADES SOCIALES Y SALUD PUBLICA. 5.1.- ENFERMEDADES O PERFILES DE PROBLEMAS. El abordaje individual, en cuanto vinculado al pensamiento clínico, prioriza el estudio del comportamiento de enfermedades en poblaciones. Su propósito es la reducción de la frecuencia de las enfermedades predominantes, con base intervenciones de medicina preventiva. Una de las mas claras consecuencias, ha sido la dificultad para percibir y estudiar algunos fenómenos de salud de gran relevancia, como los diferenciales de situación de salud entre diferentes grupos de población, y las inequidades sociales en la situación de salud. Una de las mas elementales conocimientos que sustentan la Salud Pública, desde sus orígenes, es que los problemas de salud no se distribuyen al azar y, menos aún, tienen una frecuencia y gravedad similar en todos los grupos humanos. La esencia de la Salud Pública es precisamente la reducción y eventual eliminación de esos diferenciales entre grupos humanos, a nivel local, necional e internacional. No toda diferencia en la situación de salud de poblaciones puede ser considerada una inequidad. Pero toda diferencia o brecha reducible vinculada a diferentes condiciones de vida, constituye una inequidad. Estas diferencias pueden expresarse como frecuencias diferenciales de enfermedades, pero desde nuestro punto de vista, mas importantes que estas, son las diferencias en los perfiles de situación de salud. Así por ejemplo, mas importante que conocer de que se mueren las personas, puede ser conocer como viven, a cual edad mueren, como se articulan sus perfiles de salud con sus proyectos de realización personal y colectivos. El Profesor Evans », ha hecho una importante contribución en este sentido. Después de una amplia revisión de estudios sobre diferenciales de mortalidad entre grupos sociales en Europa, Canada y USA, realizados en diferentes períodos históricos encontró que, aún cuando en períodos largos han cambiado considerablemente las causas de muerte y en muchos casos las magnitudes de la mortalidad, los diferenciales en las tasas de mortalidad por todas las causas han persistido. Anteriormente, en los países hoy desarrollados, estos diferenciales correspondían a enfermedades transmisibles y carencias nutricionales. Hoy corresponden a enfermedades crónicas y degenerativas y violencias. Pero los diferenciales persisten y en algunos casos tienden a aumentar. Afirma que los desvalidos en toda sociedad, no solo mueren mas jovenes, sino que viven mas enfermos. Existe suficiente evidencia de que la mayoría de las patologías son mas frecuentes en los mas desvalidos en cada sociedad. Practicamente todos los problemas de salud, en cada sociedad y momento dado, tienen mayor frecuencia y severidad en los sectores sociales mas desvalidos y subordinados. Evans concluye que la condición de subordinación y minusvalía social tiene un efecto de aumentar la frecuencia de problemas de salud y la mortalidad prematura aunque, según las circunstancias, se manifiesta a través de un tipo u otro de enfermedades. La investigación en animales y en humanos sugiere que el "stress social" tiene como mediadores biológicos a las respuestas inmunológicas y endocrinas, en combinación con mecanismos de adaptación y selección, de caracter genético y social. Propone un modelo de interpretación, basado en la propuesta de Lalonde sobre el "campo de la salud",

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pero mas desarrollado y ampliado para incorporar los hallazgos señalados; del cual espera pueda sustentar un cambio en las estrategias de intervención en Salud Pública canadiense. Su tesis es que las intervenciones sobre enfermedades específicas, a menos que impacten las desigualdades sociales, podrán modificar la incidencia, prevalencia y mortalidad por dichas causas, pero no los diferenciales en la situación de salud que continuarán expresándose por otras vías, a traves de otras enfermedades. 'y Cambiará el perfil de los diagnósticos, pero la situación de salud continuará siendo inequitativa y los sectores subordinados seguirán representándose su salud como algo negativo y deteriorado. Peor aún, generando una demanda cada vez mayor de los servicios asistenciales que le han prometido resolver su situación. Estos estudios refuerzan la importancia de trabajar con indicadores, para estudios de nivel poblacional, que sean menos dependientes de los diagnósticos específicos de nivel individual, tales como tasas de mortalidad por todas las causas, en algunos grupos de edad, Brechas Reducibles de Mortalidad en diferentes edades, indicadores globales de condiciones de vida, indicadores de calidad de vida y otros. Al mismo tiempo, refuerzan la importancia de incorporar indicadores y procedimientos que recuperen la subjetividad colectiva de las poblaciones, la forma como es socialmente representada en cada grupo de población, su propia situación de salud y condiciones de vida. Pero mas importante aún, refuerzan la idea de que la situación de salud no puede ser definida al margen de los actores sociales involucrados en los procesos de decisión. No existe por lo tanto UNA situación de salud que pueda ser analizada al margen de la intencionalidad de quien analiza e interpreta. Frente a una misma realidad de salud, diferentes actores tenderán a describirla e interpretarla de forma no coincidente y en consecuencia a priorizar de forma diferente las intervenciones requeridas. Como instrumento para enfrentar este hecho, hace algunos años postulamos utilizar los conceptos de necesidades y problemas ". La idea es que todo grupo humano tiene necesidades, las cuales derivan de sus condiciones de vida y que pueden ser identificadas mediante procedimientos relativamente objetivos. Por ejemplo mediante la comparación con patrones admitidos consensualmente por el conjunto de actores de la sociedad. Este perfil de necesidades, sin embargo, es solo un referente, uno de los elementos a considerar en el proceso de definir prioridades de intervención. Entre el perfil de necesidades y la decisión de intervención media el proceso de la representación social de las necesidades como problemas, sobre todo por parte de los actores sociales. La noción de problema es un poco mas compleja que la de necesidad. ¿Que hace que ante un mismo perfil de necesidades, diferentes actores identifiquen diferentes problemas como prioridades de intervención?. O bién, que un mismo actor social considere prioritario un problema al cual en otro momento casi no le presta importancia. Sin duda que éste es un campo que merece mas atención que la que lia recibido hasta ahora. Consideramos que un componente importante de este proceso es la forma como estas necesidades se relacionan en la subjetividad del actor social (individual y colectiva), con sus propios proyectos, sobre todo en el espacio de lo cotidiano. Las decisiones de intervención de un actor social, mediante la movilización de sus recursos de poder (financiero, técnico y político) se adoptan frente a' problemas, La propuesta que hemos formulado implica avanzar mas allá de la identificación de necesidades, lacia la identificación de los actores sociales involucrados y en consecuencia lacia la identificación de los perfiles de problemas de cada población y subpoblación. Obviamente aún en el caso de existir consenso sobre los perfiles de necesidades, existirán Castellanos Pedro L y cols.- Sistemas Nacionales de Vigilancia de la Situación de Salud Según Condiciones de Vida. Organización Panamericana de 1a salud. Programa de Análisis de Situación de Salud. Documento de trabajo. Washington. Junio. 1992.

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diferentes formas de jerarquizar problemas de intervención. En la interación entre actores sociales a partir de las diferentes jerarquizaciones de problemas, se construye la viabilidad de las intervenciones. Desde este punto de vista, el análisis de situación de salud, viene a ser en realidad el análisis de los perfiles de necesidades y problemas jerarquizados por diferentes actores sociales que interactúan cotidianamente en el seno de instituciones.

5.2.- EL CAMPO DE LA SITUACION DE SALUD. Salud no puede ser entendida como la ausencia de enfermedades. No existe persona y menos aún población que, salvo en circunstancias excepcionales y transitorias dificilmente imaginables, pueda ser considerada como absolutamente libre de todo proceso patológico. Cada individuo, familia, y comunidad en general, en cada momento de su existencia tiene necesidades y riesgos que le son característicos, sea por su edad, sexo u otros atributos individuales, sea por su ubicación geográfica y ecológica, por su cultura y nivel educativo, o por su ubicación económica social, que se traducen en un perfil de problemas de salud que en mayor o menor grado afectan sus posibilidades de realización personal y colectiva. Desde un punto de vista práctico no es posible vivir sin tener "enfermedades" (en el sentido mas general del concepto). Solo la muerte significa la negación absoluta de la salud y la enfermedad. Todo momento de nuestra experiencia vital, cono individuos y como colectivos, presentamos un perfil de salud enfermedad. Salud y enfermedad son expresión de la vida, del "modo de andar la vida", como lo dijo Cangilllem. Nos sentimos enfermos cuando problemas de saludlenfermedad nos limitan la realización de nuestros proyectos personales ylo colectivos. Nos sentimos sanos cuando los problemas de saludlenfermedad no nos limitan dicha realización. Por supuesto que esta definición de estar sano o enfermo no necesariamente coincide con los criterios clínicos. Pero para los fines de la movilización de actores sociales y de definir intervenciones de Salud Pública, puede ser mucho mas relevante. Frente a las necesidades y problemas de la situación de salud de las poblaciones, se organizan lo que liemos llamado las respuestas sociales, las que a su vez modifican en algúna forma el perfil de necesidades y problemas y por tanto las respuestas sociales en un momento posterior. El campo de la situación de salud incluye así tanto los perfiles de necesidades y problemas, como las respuestas sociales organizadas frente a los mismos. De la interacción entre ambos resulta un conjunto de fenómenos (aparentes) que generalmente es conocido como perfil de morbimortalidad, discapacidad e insatisfacciones, el cual constituye la parte emergente y visible a nivel fenoménico de esa estructura q latente que es el complejo de necesidades, problemas y respuestas sociales. Desde este punto de vista, la sociedad se comporta como una sistema complejo, jerárquico y adaptativo; y sobre todo, como corresponde a sistemas de alta complejidad, con capacidad de evolucionar.

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Para avanzar en el estudio de la situación de salud de colectivos humanos, es necesario intentar precisar mejor: ¿Cuales son las unidades que interactúan en ese sistema y que constituyen las unidades evolutivas?. ¿Como se transmite la información que dichas unidades organizan y expresan en formas de comportamiento?. ¿Cuales son los tipos de respuestas posibles de esas unidades y por tanto las diferentes posibilidades de interacción?.

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5.3.- UNIDADES DE INTERACCION Y EVOLUCION DE LA SITUACION DE SALUD. 5.3.1.- LA REPRODUCCION NATURAL. De acuerdo al nivel actual de conocimientos, todo lo existente parece haber tenido su origen en un inmenso estallido, de muy corta duración, llamado "Big Bang", extraordinaria descarga de energía, a partir del cual se inició un proceso de expansión de materia y energía, conformándose el universo, el cual probablemente aún no ha concluído. Al mismo tiempo, a medida que se enfriaba, se fueron estableciendo nucleos de condensación, conformándose los astros y estableciéndose las distintas formas y niveles de de interacción entre ellos. Podemos imaginarnos nuestro planeta primitivo, masa casi informe. Materia y energía en procso de enfriamiento y condensación. Los cambios estaban determinados por leyes y principios físicos. Las primeras partículas, quarks, electrones, interactuando hasta conformar átomos. Millones de años hasta predominar las reacciones químicas y conformarse las primeras moléculas. Lo químico emergió de lo físico. Una vez establecidas, las reacciones químicas predominan en el proceso evolutivo. Las reacciones químicas tienen una velocidad de cambio que, a la luz de los tiempos requeridos para los cambios físicos, es impresionante. Los procesos físicos son el sustrato de los procesos químicos, establecen los límites de variación posible de los mismos, pero han quedado subordinados. La tierra tomará el rumbo que marquen los procesos regidos por las leyes y principios de la química. Millones de años mas tarde, en el mundo de las reacciones moleculares, aparecerán las primeras células. Ha aparecido la vida y, con ella la posibilidad de transmitir información a la descendencia. Hasta el momento de aparición de la vida, el azar dominaba la aparición de nuevos elementos. A partir de entonces aparece la capacidad de adaptación y con ella una extraordinaria ampliación de la capacidad de sobrevivencia. Los procesos de selección natural seleccionarán los mas aptos para sobrevivir hasta la edad de reproducirse y transmitir sus cualidades a la descendencia. La tierra se pobló de especies. La velocidad de reproducción de la vida y su capacidad de adaptación por mecanismos genéticos, determinaron que lo biológico asumiera el comando evolutivo de la tierra. lo químico y lo físico fueron subordinados en el espacio del metabolismo celular, aunque obviamente continuaron rigiendo en el espacio de los procesos físicos y químicos, respectivamente, no incorporados a dicho espacio celular. De hecho, la interacción de estos nacientes seres vivos con el agreste medio físico químico reinante, debió ser determinante en la selección de cuales sobrevivirían y se reproducirían. En el seno de lo biológico, en medio de la lucha constante por la sobrevivencia y de la incesante selección de los mas aptos, por mecanismos genéticos, aparecieron los animales pluricelulares, y entre ellos aparecieron los animales cordados, con sistema nervioso central. La capacidad de coordinación de sus movimientos y sobre todo su capacidad de desplazamiento para buscar alimento y ambientes mas favorables, debió ser determinante para que predominaran y asumieran el comando de la evolución. Entre los animales con sistema nervioso central aoarecieron los mamíferos, dotados de un conjunto de nuevas cualidades, entre ellas un cerebro mas desarrollado, una mejor capacidad de nutrición mas balanceada, y una mayor capacidad metabólica de adaptación. Entre los mamíferos aparecieron los hombres.

5.3.2.- LA REPRODUCCION SOCIAL. Con la aparición de la especie humana, aparece en la tierra la capacidad de trabajo concierte. Es decir de transformar la naturaleza en bienes para satisfacer seis necesidades. De las irteracciones de los homínidos se conformaron las agrupaciones sociales. Hasta la aparición del hombre, la evolución y la

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capacidad de adaptación estuvo determinada por vía genética. El azar determina variaciones en la composición genetica. Los mas aptos sobrevivían y transmitían sus caracteres a su descendencia; y por este mecanismo se cumplieron ( y aun continúan cumpliéndose los procesos de especiación). La unidad evolutiva en este nivel, son las especies y el mecanismo de transmisión de información es genético. Es casi imposible imaginarse el número de especies que han aparecido y han desaparecido en la tierra desde que aparecieron las primeras células. La reproducción de las especies y sus integrantes individuales, es un proceso predominantemente biológico, aunque condicionado por los procesos físicos y químicos que se desarrollan al interior de los seres vivos, como parte del metabolismo de sus células y del funcionamiento de sus aparatos y sistemas, y los que se desarrollan fuera de dichos seres vivos. Reproducir la vida, hasta entonces fué esencialmente reproducir los integrantes mas aptos, de las especies mas aptas, para adaptarse a los cambios del medio determinados a su vez, esencialmente por la interacción entre especies y por los proceso físico químicos que se desarrollaban fuera de los seres vivos, por ejemplo cambios climáticos. Por eso, al reproducir biológicamente los individuos de una especie, también se reproducía los sistemas ecológicos de los cuales formaban parte. las cadenas alimentarias, los ciclos naturales del nitrógeno, etc. Con el hombre aparece un segundo sistema de transmisión de experiencia: el lenguaje. A partir de entonces, la materia no solo es capaz de transmitir información a su descendencia, replicando sus cualidades como especie, sino también entre convivientes, mediante el lenguaje. A partir de este momento el comando de la evolución ya no es el proceso de especiación sino el proceso de construcción de grupos humanos, de sociedades. Aparece el mundo de lo psicológico, la capacidad de representarse el mundo circundante, de predefinir el producto de su trabajo. Aparece el mundo de lo cultural, sistemas de creencias, de valores, de conductas, todos los cuales fueron conformando los diferentes grupos étnicos. A partir de entonces, reproducir a los hombres es reproducirlo biológicamente, y reproducir sus f relaciones ecológicas, pero también reproducir sus formas de conciencia y de conducta, y sus relaciones ¿.-úconómicas mediadas por el proceso de trabajo. A este proceso se le ha llamado reproducción social. En este nivel, las unidades evolutivas son seres humanos en cuanto integrantes de grupos humanos, en diferentes niveles de complejidad, y los mecanismos de transmisión de información han quedado incorporados al proceso de reproducción social. Lo que se reproduce son los hombres, su identidad, como individuos y como colectivos, con sus condiciones de vida particulares. Para reproducir los seres humanos, es necesario reproducir los procesos biológicos que hacen posible sti;. existencia como ser vivo, en este proceso se reproducen sus características como especie biológica, pero', también las que lo caracterizan corno especimen de un determinado grupo humano, la experiencia', genética de su especie le es transmitida en el momento de la concepción, pero durante todo el proceso de gestación, nacimiento, crecimiento y desarrollo, se van reproduciendo muchas de las características de su sistema inmunológico, de su susceptibilidad y resistencia ante determinados agresores, de su respuesta ante el stress, y muchas otras. Los trabajos de Evans ya citados llaman la atención sobre la' importancia de estos procesos reproductivos, biológicos, en la determinación del potencial de respuesta ante los múltiples procesos que enfrentará a lo largo de su vida, en condición de subordinado o de, triunfador, en lo que podríamos denominar la "selección social" de los reas aptos. Como el hombre vive en comunidades, que comparten un tiempo y un territorio, condiciones de saneamiento básico y relaciones de mas o menos protección o de mayor o menor depredación del medio ambiente natural; reproducir los seres humanos es al mismo tiempo reproducir sus relaciones ecológicas,

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el ambiente residencial, el ambiente laboral. Los seres humanos conforman colectividades, desde la familia hasta naciones. Estas agrupaciones comparten forrnas de conciencia y de conducta que le confieren especificidad y coherencia. Esas formas de conciencia y de conducta se traducen en formas de concebir al mundo y las relaciones con otros seres hymanos, en una mayor o menor capacidad técnica de trabajo productivo y creativo, en formas de organización y muchas mas. Reproducir los seres humanos, en tanto integrantes de poblaciones, involucra reproducir sus formas de conciencia y de conducta, el mundo de su subjetividad individual y colectiva. Finalmente, todo ser humano, en cuanto miembro de un grupo social, participa de los procesos económicos. De la producción, distribución y consumo de bienes y servicios. Reproducir los seres humanos como miembros de su grupo social, es reproducir también sus relaciones económicas. La reproducción social -incorpora así cuatro momentos: La reproducción- de los procesos predominantemente biológicos, de los procesos predominantemente ecológicos, de las formas de conciencia y de conducta, y de los procesos predominantemente económicos. Lo importante de la noción de momento en este caso es destacar la forma como se articulan los diferentes procesos de reproducción social. Cada momento presupone a los otros; así, la reproducción de los procesos predominantemente económicos, por ejemplo, presupone la existencia de seres humanos reproducidos biológicamente, en determinados ambientes y con determinadas formas de percibir el mundo y la sociedad de la cual forma parte. Iguales consideraciones podríamos hacer para cada uno de los momentos del proceso de reproducción social. Cada uno de estos momentos reproductivos tiene un carácter de proceso. En cada uno de ellos operan factores favorecedores y desfavorecedores de la situación de salud de los individuos y poblaciones. Esto hace posible que las intervenciones de salud Pública puedan afectar positivamente la situación de salud. Pero también posibilita que esta situación de salud se deteriore cuando predominan los factores negativos. Considerando el proceso de reproducción social de los seres humanos en sociedad, y la forma como se entrelazan los diferentes momentos de dicho proceso, no nos parece adecuado considerar las enfermedades y la salud como la expresión biológica individual de los procesos sociales. En realidad, cuando miramos la situación de salud de individuos o de grupos, estamos apreciando fenómenos que expresan a nivel individual y colectivo, el proceso de reproducción social (biológico, ecológico, económico y de las formas de conciencia y conducta).

5.3.3.- LAS UNIDADES DE INTERACCION Y REPRODUCCION EN LAS SOCIEDADES CONTEMPORANEAS. El ser humano en sociedad, en su ya larga evolución de decenas de millones de años, ha desarrollado instituciones para asegurar que los cuatro momentos de la reproducción social de los individuos y grupos sea aasegurada. As¡, pór_ejem,plo, la familia es una institución de gran importancia en la reproducción de procesos prdominantemente biológicos,-aunque también de los otros momentos. Las escuelas juegan papel destacado en la reproducción de las formas de conciencia y de conducta durante la infancia y adolescencia, aunque participan en otros momentos. Igual puede decirse de las organizaciones sindicales y políticas en los adultos; y así sucesivamente. Es importante reconocer los ámbitos privilegiados de la reproducción social en cada grupo humano, por cuanto ellos constituyen a su vez espacios privilegiados de intervención en Salud Pública.

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Por otra parte, cada momento tiene un campo de la salud en el cual tiene un impacto predominante, aun cuando ya hemos visto que los distintos momentos se articulan e interactú an de forma tal que es difícil aislar el efecto de una de ellos sobre un problema específico de salud. A título ilustrativo podemos señalar por ejemplo, la relación entre el momento de reproducción biológica y los problemas de salud vinculados a la concepción, gestación crecimiento y desarrollo. Del momento de reproducción ecológica con muchos problemas infecciosos transmisibles y algunas enfermedades laborales. Del momento de reproducción de formas de conciencia y conducta con la salud mental. Del momento económico, con el acceso a servicios asitenciales. Ya hemos señalado que con la aparición del ser humano, la evolución paso a ser predominantemente la evolución de los grupos humanos, y que el mecanismo de transmisión y reproducción de los caracteres pasó a ser la reproducción social, la cual incorpora la reproducción como especie y de su identidad como especimen de un grupo social determinado. Los mecanismos de transmisión de información (experiencia) son de carácter genético y el lenguaje. El azar continúa determinando la apricion de variaciones genéticas, muchas de ellas no viables, o que se traducen en una mayor debilidad o susceptibilidad de los individuos, otras que constituyen modalidades mas aptas y resistentes. Igualmente, numerosas formas de organización grupal surgen y desaparecen. Algunas mas solidarias, otras menos. Todas involucarn mayores o menores riesgos y potencialidades para los seres humanos. A lo largo de la historia de la humanidad, fueron conformándose diferentes instituciones que constituyen las unidades de interacción, en cada sociedad contemporánea. Las unidades que son reproducidas en el proceso de reproducción social que hemos descrito antes, y que son específicas de cada sociedad. Esas instituciones conforman sistemas jerárquicos, para cada uno de cuyos niveles puede ser identificado el proceso que les dió origen históricamente y las caracteristicas contemporáneas de los procesos que las reproducen. Así, además de la identidad individual, algunos autores'" han identificado otros tres niveles de identidad que son reproducidos como unidades de interacción y evolución de los sistemas complejos que conforman nuestras sociedades. Entre ellas, una identidad familiar como miembro de una familia específica, una identidad societal, como miembro de cada uno de los grupos e instituciones (sistemas según Galtung) de los cuales participa; y una identidad política que se constituye en términos de compartir un proyecto social colectivo, es decir, de conformarse como un actor social colectivo.'. Otros autores como Miller `,` y Noack habían identificado otras formas de jerarquías de sistemas a los cuales pertenece el ser humano: sistemas socioculturales, económicós y políticos. Por otra parte, en las sociedades contemporáneas la forma de organización predominante es de caracter estatal, mediada por el contrato social y consolidada con base a un cuerpo legal que la hace regir sobre

38 Entre ellos debo destacar a Juan Sarnaja, quien reiteradamente nos ba llamado la atención sobre estos temas, en numerosas comunicaciones personales.

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Galtung J.- Op. Cit

`° Samaja Juan.-La reproducción social y la relación entre la salud y las condiciones de vida. Documento de trabajo PARO/HDP/HDA/94.06. Organizacio Panamericana de la salud. Programa de Análisis de Situación de salud. Washington. 1994. '~ Miller J G.- Op. Cit

`, Noack H.- Op. cit.

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el conjunto de los miembros de la sociedad. Esto significa que los otros nexos, de origen comunitario, y mediados basicamente por la solidaridad, han quedao subordinados a la organización estatal. Esto no significa que han desaparecido, de hechoo, en los últimos años, en algunos países parece ocurrir un fortalecimiento de algunas de estas formas organizativas, renaciendo la sociedad civil. Pero si significa que han quedado subordinadas. Que ya no son dominantes. Que se desarrollan bajo las normas establecidas por la organización estatal. Una de las características de la organización estatal es su carácter territorial. Cada estado y cada nivel de su organización delimita un territorio sobre el cual impera su autoridad. De allí que la gran mayoría de las intervenciones estatales se organizan con base territorial. Por otro lado, las poblaciones no se distribuyan al azar en las unidades territoriales de un estado. Por el contrario tienden a conformar conglomerados humanos que comparten características relativamente similares de carácter cultural y socioeconómico. Se "apropian" colectivamente de dichos territorios, los construyen socialmente, como nicho de sus características culturales, económicas, etc. En buena parte esto ocurre por las relaciones solidarias entre individuos y familias que se reconocen como de un mismo grupo de población, como con una misma identidad. En parte, por un proceso de selección negativa, al no serles permitido asentarse en territorios que han sido previamente ocupados por otros sectores sociales, que los rechazan y expulsan por no reconocerlos como de su propia identidad, o por haberse apropiado primero de dichos territorios y usufructuarlos económicamente. Lo que queremos destacar ahora es que son mutuamente reforzadores, el hecho de que la población tiende a agruparse de acuerdo a una distribución social del espacio, tanto a nivel urbano como rural, y el hecho de que el estado organiza la mayoría de sus acciones sobre una base territorial. Esto confiere una carácter especial a los territorios como unidades de reproducción social. Las fabelas brasileñas, las barriadas marginales de Venezuela, México y otros países, son ejemplos claros de esto. Por ello, los estudios sobre condiciones de vida y situación de salud suelen tener una aproximación territorial, esto permite aprovechar mucha información estatal disponible, y al mismo tiempo se logra una buena aproximación a algunas de las unidades de reproducción social, dentro de determinados límites de generalización.°' °° Hemos identificado los contenidos de la reproducción social de las condiciones de vida y salud: los momentos de la reproducción social. Hemos precisado las unidades que son reproducidas, en cuanto a formas de identidad de los seres y grupos humanos, conformando una jerarquía de niveles hasta alcanzar el mas alto posible en la conformación como un actor social colectivo.También hemos ejemplificado las instituciones donde ocurre el proceso de reproducción social que constituyen a su vez espacios privilegiados de intervención mediante las respuestas sociales antes las necesidades y problemas de salud. Lo que nos resta es intentar una caracterización de la variedad de respuestas posibles, de los diferentes actores sociales; es ldecir de la fuerza motriz dé los cambios en -las condiciones de vida y situación de salud de poblaciones.

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5.3.4.- TIPOS DE RESPUESTAS COLECTIVAS POSIBLES ANTE LA SITUACION DE SALUD Y CONDICIONES DE VIDA. . Ya hemos indicado en un capítulo anterior de este documento, que la existencia de la vida, conlleva necesariamente la existencia de necesidades y problemas, como consecuencia de los múltiples niveles de interacción que hacen posible la vida en las circunstancias concretas de cualquier población. Frente a estas necesidades y problemas se producen respuestas que buscan modificar el impacto de los mismos sobre la situación de salud individual y colectiva. La variedad de respuestas teóricamente posibles, es tan grande que resulta a primera vista abrumadora para cualquier investigador. Una vez más, por la teoría general, sabemos que esta variedad es, sin embargo, limitada por la estructura de los sistemas que las producen. No siempre son predecibles, debido al efecto del azar y a la capacidad creativa de los sistemas complejós adaptativós, pero podemos intentar aproximarnos a esquemas que razonablemente den cuenta de la mayoría de las respuestas conocidas, siempre que se den determinadas circunstancias también conocidas. Lo ideal sería lograr establecer, al menos para las respuestas ya conocidas, una jerarquía de niveles clasificatorios de tal forma que cada uno de ellos fuera dicotómico y permitiera descender a otro nivel también dicotómico. La utilidad de un esquema semejante, en términos de economía de esfuerzos, tiempo y recursos, sería extraordinaria. Una demostración sencilla de la potencia de esta métodología es el juego popular donde una persona piensa en un objeto o ser vivo conocido, lo anota en secreto o lo informa a un tercer testigo, y pide al otro jugador que en un máximo de 20 preguntas, a las cuales solo puede responderse si o no, "adivine" lo que él ha pensado. El jugador habilidoso intentará formular preguntas que conforman un sistema descendente, de tal forma que cada respuesta deslinda un campo amplio y así va progresivamente estrechando el campo de variedad posible. La experiencdia demuestra que si lo pensado es conocido, la gran mayoría de las veces el jugador con habilidad lo identificará antes de 20 preguntas. Entre jugadores experimentados suele ser necesario modificar las reglas para que gane quien tenga la respuesta correcta con menos preguntas. Este juego es utilizado para desarrollar la capacidad de resolver problemas. Las reglas son muy sencillas, la solución final es perfectamente predecible. No existe la posibilidad de innovación o creatividad en el sistema. Es decir el jugador no puede cambiar, a mitad de camino, el objeto pensado y, si sacamos bien las cuentas (20 factores de 2), veremos que el jugador, con esas 20 preguntas esta manejando 1.048.576 respuestas posibles. El método le permite hacerlo facilmente y en pocos minutos, aplicando el concepto de sistemas complejos y jerárquicos. El jugador sin habilidad para resolver problemas abstractos, no organizará sus preguntas de forma sistemática. las respuestas no irán delimitando y reduciendo la variedad posible de respuestas y posiblemente perderá. Lamentablemente, estamos muy lejos de semejante hazaña metodológica en relacion con nuestro objeto de estudio. Operamos con sistemas que no son totalmente predictibles y que tienen gran complejidad. Además ha habido tan poca investigación de este tipo, que lo que conocemos es bastante reducido. Siempre hemos pensado que ésta podría ser una buena forma de revitalizar el campo de trabajo de los "behavioristas” en las ciencias sociales aplicadas a la salud colectiva, tan desprestigiados en algunos medios académicos por el exagerado empiricismo que se atribuye a sus trabajos. Redefiniéndo el arsenal teórico y el objeto de su aproximación a los problemas de salud en cuanto comportamientos individuales y colectivos, podrían dar aportes significativos al proceso de construcción de este tipo de herramientas. No obstante las limitaciones actuales del arte, y sobre todo nuestras limitaciones personales, al no ser especialistas en este campo, pensamos que se podría comenzar a intentar un esbozo de esquema

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razonablemente útil para la previsión y predicción de respuestas frente a necesidades y problemas de salud. La primera clasificación que podríamos intentar sería entre dos grandes tipos de respuestas: naturales y sociales. Respuestas naturales son aquellas no concientes y que corresponden al arsenal de capacidades Acumuladas por el ser humano en su proceso de especiación a lo largo de la "historia" de la evolución natural y de la historia de la humanidad; así como en la propia historia personal de conformación su identidad como especimen de una determinada población. Entre estas capacidades podemos destacar el sistema inmunológico, los procesos de hemeostasis, por ejemplo. Son la primera línea de respuesta de cada individuo, especie y población. De hecho, muchas de las intervenciones en Salud Pública operan mediante la modulación de este tipo de respuestas, tales como la inmunoprofilaxis y la inmunoterapia. Por eso, por la intervención conciente del ser humano y sus institúciones, tal vez sea preferible catalogarlas de "predominantemente naturales". En una época, estuvimos muy familiarizados con la investigación experimental en estos campos de la inmunología aplicada y tengo experiencia personal sobre sus posibilidades en Salud Pública. Con el desarrollo de la biología molecular aplicada a la manipulación genética, se han abierto espacios de trabajo infinitamente promisores en cuanto a la modulación de respuestas inmunológicas. Sin embargo, en esta oportunidad no nos referiremos a este tipo de respuestas ya que escapan a la voluntad. Lo voluntario y sujeto a decisión son las intervenciones sobre ellas y, como tales, forman parte de las respuestas sociales, pero las respuestas mismas son respuestas naturales, mas reguladas por mecanismos de caracter cibernético, aunque subordinados a sistemas mas complejos que tienen capacidad de aprendizaje y evolución. Respuestas sociales (o predominantemente sociales para ser coherentes), son aquellas sujetas a procesos de decisión. Por lo tanto, necesariamente sumergidas en, los cómplejós procesos de interacción entre diferentes actores sociales e instituciones que ya hemos señalado. El tipo de respuesta estará mediado por la conciencia individual y colectiva sobre las posibilidades de modificación de los problemas, tal como los definimos antes, y sobre la percepción del papel que le corresponde como individuo, familia, grupo, etc, en los procesos de intervención. Es decir, que el tipo de respuesta puede variar considerablemente según la forma como han sido reproducidas las formas de conciencia y de conducta, aunque de acuerdo al concepto de "momento", estarán de una u otra forma vinculadas a los otros momentos reproductivos. Existe pues una variedad teóricamente infinita de respuestas específicas posibles para cada individuo y colectivo social. Sin embargo, en el nivel de actores sociales colectivos, solo hemos podido identificar dos tipos de respuestas. Las respuestas como demanda a otro actor social o institución, y las respuestas, como intervención propia. En el primer caso, el (los) actores se movilizan en función de obtener que otros actores sociales adopten decisiones e intervengan. En el segundo caso, los actores se movilizan para actuar directamente sobre los problemas. Podría decirse que en un caso se moviliza predominantemente como consumidor y en el segundo como productor, pero esta terminología ha sido muy empleada con otros fines y con otros significados y podría ser fuente de confusión. . Obviamente existe una amplia gama de combinaciones posibles de estos dos tipos de respuestas, pero hay una diferencia de calidad entre ambas que parece inobjetable. Siempre, en cualquier forma de combinación entre ellas, predominará y marcará el carácter de la respuesta social, al menos en el campo de la interacción con otros actores. También habrá infinidad de respuestas específicas posibles, en cada nivel de unidades de interacción (individuos, familias, grupos, políticos, dependiendo del grado de maduración del individuo y el colectivo), y frente a cada circunstancia específica; pero hasta ahora por lo menos, no hemos logrado identificar mas que los dos tipos de respuestas anotadas.

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En un tercer nivel de clasificación tal vez podamos ubicar el esquema formulado por Terris para clasificar las actividades de Salud Pública`. Pensamos que este esquema podría servir para clasificar actividades y también las políticas o estrategias de intervención según el predominio de alguno de los tres tipos de actividades. La idea es que toda política sanitaria implica definición de prioridades en cuanto grupos y problemás; e implica definición, de prioridades en cuanto a estrategias de intervención. Como existe una gran variedad posible de actividades de intervención, si el esquema de Terris fuera acertado, como pensamos que lo es, las estrategias de intervención podrían clasificarse de acuerdo al tipo de actividades predominantes en: Predominatemente de promoción de salud, predominantemente de prevención de enfermedades específicas, y predominantemente asistenciales y curativas. Una estrategia de intervención predominantemente promocional, de acuerdo al lenguaje de Terris, enfatizará en acciones para transformar Ias condiciones de vida y de trabajo, como estructura latente de los `problemas de salud. Tipicamente adquiere una organización intersectorial y vinculada a los planes de desarrollo local, regional, nacional, etc. Una estrategia predominantemente preyentiva enfatizará en 1a prevención y control de enfermedades específicas. Tipicamente adquiere la forma organizativa de programa. Una estrategia predominantemente asistencial enfatizará en instituciones y programas de atención médica. Esto significaría que, una vez decidido el actor social a intervenir o a demandar una intervención frente a sus problemas de salud, su siguiente decisión podría ser sobre el contenidode la estrategía de intervención. Posteriormente, en otro nivel de decisión podría ubicarse contenidos mas específicos de la planificación, organización y ejecución de las actividades en si. No pretendemos que este ejemplo de jerarquización sea un modelo que necesariamente se corresponda con todas las situaciones concretas. Solo hemos querido ilustrar las posibilidades de esta aproximación metodológica. Al mismo tiempo hemos querido destacar que las respuestas sociales las deciden actores sociales. Que por lo tanto estos procesos de decisión son esencialmente contradictorios y conflictivos entre difrjerentes actores sociales. Obviamente el carácter del estado y del estilo de gobierno predominante (predominantemente represivo o consensual) tendrá un peso determinante en la modulación de la forma como se expresen en términos concretos estas respuestas de diferentes actores.

5.3.5.- REPRODUCCION SOCIAL, CONDICIONES DE VIDA Y SITUACION DE SALUD. La situación de salud de poblaciones está compuesta por el conjunto de necesidades y problemas de salud, por las respuestas sociales frente a ellas y por el perfil de fenómenos que los hace aparentes. Como el proceso de reproducción social comporta cuatro momentos reproductivos, las necesidades de salud que de él se derivan pueden organizarse en necesidades predominantemente biológicas, predominantemente ecológicas, predominantemente de conciencia y conducta y necesidades predominantemente económicas. El proceso de reproducción social es el conjunto de procesos mediante los cuales se reproduce a los

°` Terris Milton. Public health Policy for the 1990s. Ann. Rev. Public Health. 1990;11:39-51.

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humanos en su identidad como individuos y como miembros de diferentes instituciones y agrupaciones de una sociedad en un momento histórico dado. Lo que se reproduce es el ser humano y sus relaciones, es decir sus condicioenes de existencia, que mas comunmente son denominadas condiciones de vicia. En este proceso de reproducción social de las condiciones de vida o condiciones de existencia, se producen ( y reproducen) sus necesidades (y problemas) y las respuestas sociales frente a ellas. De esta manera, en el proceso de reproducción social se reproduce el perfil de morbilidad, mortalidad, discapaciades e insatisfacciones, que se nos aparece en el espacio de lo fenoménico como característico de cada colectivo humano en una sociedad. Dicho perfil se reproduce al reproducir las condiciones de 1--vida, como estructura latente del mismo. Obviamente, en el proceso de reproducción social se reproducen necesidades, problemas y respuestas que pueden ser organizadas y clasificadas desde muchas perspectivas de intervención, no solo de salud. Probablemente alguien mas interesado en educación encontrará que puede utilizar un esquema semejante para organizar las necesidades, problemas y respuestas en educación, y que de esta forma podrá explicar los fenómenos del área educativa. Es probable que comentarios similares puedan formularse desde la perspectiva de otros campos de intervención. De lo que si estamos convencidos es que este esquema tiene una enorme potencia para el comprender como se producen los fenómenos de salud y constituye una extraordinaria ayuda para la decisión sobre intervenciones en salud, sobre todo desde la perspectiva de reducir las inequidades sociales.

VI.-COMENTARIOSFINALES Sin duda estamos lejos de tener una teoría general de la situación de salud y condiciones de vida, que nos apoye en nuestros esfuerzos de investigación. Sin embargo, nuestra percepción es que la teoría general de las ciencias y el campo conceptual específico sobre situación de salud ha avanzado considerablemente en los últimos quinquenios. El campo de nuestra teoría aún parece rnas una colcha de retazos mas o menos cosidos de forma a veces muy armónica, a veces no tanto, que una hermosa manta de lana producida por un artesano boliviano. Probablemente buena parte de estas irregularudades y agujeros expresan mas mis propias limitaciones para aprehender todos los desarrollos teóricos, que con gran vertiginosidad se están incorporando cada día al campo general de las ciencias, desde puntos de partida tan disímiles y distantes como la Epistemología, la Biología, la Química, la Física, la Economía, la Sicología, la Antropología, la Ecología y muchos mas. Posiblemente las dificultades expresen también mis limitaciones para reconocer y diferenciar a primera vista lo que es vaioso en estos campos, de lo que resulta definitivamente basura especulativa sin fundamento. Lo que nos gustaría proponer y reforzar es la idea de mantenernos permanentemente ligados a la práctica sobre nuestros objetos de estudio y .de transformación. Esto nos da un punto de referncia permanente sobre las necesidades y problemas que presentamos como demandas al campo de la teoría, y sobre como evaluar lo que nos resulta útil de dichos desarrollos. Mantenernos vinculados a la práctica cotidiana. No perder la familiaridad con nuestros objetos de estudio y trabajo. El desarrollo de una teoría general mas completa y sólida solo es posible en una proceso de permanente

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diálogo entre pensamiento y acción. No cabe duda que todos los desarrollos conceptuales y metodológicos disponibles hoy, han contribuído a convertir el campo del análisis de situación de salud y condiciones de vida, en un campo intelectualmente desafiante; y a la Epidemiología en una ciencia que, retomando sus raices como disciplina básica de la Salud Pública y sus compromisos de siempre con los esfuerzos por reducir las inequidades sociales en salud, va incorporandose al campo de las ciencias contemporáneas mas productivas, superándo progresivamente el marasmo intelectual en que fué sumida por el empiricismo predominante en las ciencias llamadas modernas. Una última consideración necesaria. El campo de la Salud Pública y de la Epidemiología está definido por su objeto de estudio y de transformación. La investigación es la herramienta para continuar acrecentando el conocimiento de este objeto: La situacion de salud de poblaciones. Por eso preferimos aquellas clasificaciones de las investigaciones que incorporan esta idea de diferentes niveles de conocimiento: Estudios exploratorios, estudios descriptivos, estudios verificativos (explicativos, de validación de hipótesis), y estudios de sistematización teórica. Muchos autores han propuesto otras formas de clasificación de los procesos de investigación, personalmente prefiero aquellas en que la producción de conocimientos sobre un objeto de estudio es asumida como un proceso de aproximaciones sucesivas, que en cada momento produce un nivel de conocimientos posible de acuerdo a los recursos teóricos, metodológicos y materiales disponibles. Cada nuevo conocimiento producido hace posible un nuevo nivel de investigación que a su vez nos permitirá una aproximación mayor al conocimiento del objeto. As¡ sucesivamente como un proceso de morfogónesis, en el cual cada estadio de representa una nuevo nivel organizativo del conocimiento, crece la ciencia. No compartimos la idea formulada por Popper " (y llevada por algunos Poperianos hasta extremos francamente ridículos para un científico) de que la investigación científica se limita a la búsqueda y acumulación de evidencias para la verificació de hipótesis ya formuladas desde el comienzo del trabajo de investigación. Entendemos que para el desarrollo del conocimiento de nuestro objeto de estudio:la situación de salud de poblaciones, tan importantes son los estudios exploratorios que permiten una primera aproximación teórica y empírica al problema de investigación, esencial para la identificación de dimensiones y variables descriptivas; como los estudios descriptivos necesarios para una percepción global de los fenómenos de salud y para la evaluación de asociaciones entre estos y las condiciones de vida; como los estudios verificativos, indispensables para la verificación de hipótesis; como los de sistematización teórica que aportan la construcción y reconstrucción de modelos explicativos integrales y fundamentan la práctica transformadora. Por otra parte, ningún proyecto de investigación agota el campo del objeto de estudio de una disciplina. El propósito de cada proyecto es considerablemente mucho mas modesto. Siempre se refiere a problemas de investigación, que en definitiva son aspectos parciales del objeto de estudio: La investigación sobre la salud y condiciones de vida debe ser vista como un proceso de aproximaciones sucesivas. La construcción de una teoría general sobre este objeto, es un largo proceso necesariamente alimentado de numerosos aportes aportes parciales y tapizado de innumerables dificultades.

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La habilidad del investigador para formular sus problemas de investigación y delimitar los propósitos de cada proyecto, es un proceso de aprendizaje, que no puede comenzar con los desafíos de mayor envergadura planteados en este campo de conocimiento. Con esto quiero reivindicar el valioso aporte, por modesto que parezca, que todos los trabajadores de la salud y todos los investigadores hacemos desde nuestras respectivas posibilidades y posiciones. Para nada socialmente útil sirve la actitud, siempre presta a descalificar el trabajo de los demás, que lamentablemente es asumida por algunos investigadores. Los conocimientos que aplicamos en definitiva como tecnología, guardan, aunque a veces muy ocultos, los aportes de miles de investigadores y trabajadores anónimos que participaron en ese incesante proceso de producción, y de validación en la práctica, de los conocimientos admitidos. La mejor teoría es la que moviliza a la acción de investigación y de transformación. La peor teoría es la que inmoviliza, por muy coherente que parezca. Todos aprendemos mas de cada intento, por modesto que parezca, de hacer investigación, siempre que sea honesto y riguroso, que de 100.000 observadores pasivos deslumbrados por el trabajo de otro.

PLC/plc Dic.95.

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