Cátedra de Semiopatología Médica Prof. Adj. Dra. M.E.C. de Crosa ENFERMEDADES REUMÁTICAS ANAMNESIS REUMATOLÓGICA : Se debe interrogar sobre : DOLOR : formas de comienzo ( brusca – progresivo ), circunstancias acompañantes, tiempo de evolución, si se acompaña de deformidades. En la topografía del dolor ( superficial – profundo – referido ). TUMEFACCIÓN ARTICULAR : si hay calor, rubor Impotencia funcional – limitación de la movilidad – deformidades Interrogar sobre todas las otras articulaciones- sobre el estado o capacidad funcional del individuo ( actividades diarias ) – manifestaciones no articulares. Antecedentes de patologías reumáticas anteriores y en familiares. Tratamientos que ya ha recibido el paciente EXPLORACIÓN FÍSICA : se debe hacer desnudo, en todas las articulaciones – inspección – palpación – movilidad articular comparando en forma simétrica. MÉTODOS COMPLEMENTARIOS : Radiografías – Tomografía convencional – TAC – Gammagrafías – Ecografía – RNM – Laboratorio –Líquido sinovial – Biopsia sinovial. Liq. Sinovial

dializado de plasma

I der. no inflamatorio II der. inflamatorio III der. séptico

ARTRITIS REUMATOIDEA Enfermedad sistémica, crónica, predominantemente articular, que afecta a las pequeñas articulaciones de la mano y pies; es simétrica; aparece entre loa 40-60 años, mas en la mujer. Se considera que el resultado de la acción de un antígeno, en un individuo que tiene una base genética adecuada. GENÉTICO (cromosoma 6) ETIOPATOGENIA ANTÍGENO EXÓGENO ( virus? ) REPUESTA INMUNOLÓGICA ( antic. Factor reumatoideo ) REPUESTA INFLAMATORIA

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Anatomía patológica : La sinovial está engrosada, edematosa, con vellosidades, con tejido de granulación que forman los PANNUS. En la piel aparecen los NÓDULOS reumatoideos, que son formaciones granulomatosas; en zonas de presión ( codo-muñecas-nuca ) Cuadro clínico : Artritis en manos, simétricas, afebril, con rigidez matutina, que afecta a las pequeñas articulaciones. Hay signos inflamatorios articulares. El cuadro evoluciona con remisiones y exacerbaciones , que lo llevan a la anquilosis y deformidades. Aparecen nódulos en rodillas y codos. Puede haber tambien alteraciones pulmonares, vasculitis, oculares, bursitis, tenosinovitis. El FACTOR REUMATOIDEO es siempre positivo.

GOTA Se designa así a las manifestaciones clínicas producidas por el depósito de cristales de urato , en las cavidades articulares y en otros tejidos, como consecuencia directa del aumento del nivel de ácido úrico en el suero. Gota primaria alteración hereditaria con aumento del a. úrico. Gota secundaria a causa de enfermedades( neoplasias, insuf. renal) La uricemia ( ac. úrico en suero ) debe ser menor de 70mg.%. Cuadro clínico: se produce una inflamación aguda de la articulación metatarsofalágica del dedo gordo del pie, con calor, rubor, dolor, e impotencia funcional. A esta crisis la pueden desencadenar :comidas copiosas, ingesta de alcohol,intervenciones quirúrgicas, comienzo del tratamiento. El acceso no deja secuela, pero comienzan a aparecer los TOFOS , que son acúmulos de ácido úrico, en lóbulos de la oreja, cara exterior de los codos, y próximos a las articulaciones. Esta afección se asocia con obesidad, y con litiasis renal

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LUPUS ERITEMATOSO DISEMINADO Es una enfermedad inflamatoria de causa desconocida, afecta mas al sexo femenino, y puede afectar tambien a la piel, articulaciones, riñones, pulmones, S.N, serosas, tubo digestivo, y aparato circulatorio; es de evolución crónica.. Anticuerpos ANTINUCLEARES - ANA Es un trastorno en la regulación de la inmunidad, con gran producción de anticuerpos, que forman complejos inmunes , que se depositan en los tejidos, y producen un proceso inflamatorio. Anatomía patológica : es una vasculitis necrosante, con depósito de material en las paredes de los vasos pequeños. CÉLULAS L.E son neutrófilos que han fagocitado restos Nucleares. RIÑÓN lesiones glomérulo-tubulareslesiones Insuf. renal PIEL degeneración vacuolar de las células basales de la epidermis- hiperqueratosis Ganglios linfáticos hiperplasia Pericardio y miocardio infiltrado inflamatorio SNC infartos cerebrales-lesiones retinianas Cuadro clínico : Manifestaciones generales (astenia, fiebre, pérdida artromialgias simétrícas, Manifestaciones cutáneas(eritema malar, nódulos, exantemas ), úlceras en la mucosa oral, afectación pleuro pulmonar (neumonitis, disfunción pulmonar ), hipertensión, arterial, edemas, e infecciones. Pericarditis, miocarditis, coronariopatías, manifestaciones neuropsiquiátricas, componentes neurológicos, cefaleas, y crisis convulsivas. La lesión renal evoluciona a INSUFICIENCIA RENAL. Alteraciones digestivas, hepatopatías. Alteraciones hematológicas. Laboratorio : ANTICUERPOS - ANA

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CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO DE LUPUS : Exantema malar Lupus discoide Fotosensibilidad Ulceras orales Artritis - serositis Afectación renal – afectación neurológica Alteraciones hematológicas – Alteraciones inmunológicas Anticuerpos antinucleares

FIEBRE REUMÁTICA También llamada Reumatismo Poliarticular Agudo, es una inflamación aguda sistémica, que tiene relación con una infección faringea previa, por el Estreptococo Betahemolítico- tipo A., pero sin que dicho germen se demuestre en las lesiones extrafaringeas. Las manifestaciones clínicas principales son la poliartritis y la carditis; esta última es la que determina el pronóstico. Puede aparecer a cualquier edad, pero lo mas frecuente es después de los 2 años, y en la edad juvenil, sin distinción de sexos. Etiopatogenia : La infección faringea por el Estreptococo Betahemolítico tipo A, precede a la fiebre con un intervalo de 1 a 3 semanas. En epidemias, en comunidades hacinadas, la frecuencia de Fiebre Reumática, se estimo en el 3% de los que padecieron la infección. Pero en los casos esporádicos, la frecuencia fue del 0,3 – 1 %. Existen factores individuales y genéticos, relacionados con la inmunidad, pero que no han sido demostrados con exactitud. Epidemiología : La frecuencia en la comunidad depende de la extensión de la infección faringea. Son factores predisponentes : deficientes condiciones de vida, especialmente referentes al habitat, y la falta de cumplimiento en la prevención. La morbilidad y la mortalidad son consecuencias directas de la enfermedad cardíaca reumática. Se mejoran estos parámetros cuando mejoran las condiciones de vida, y se realiza el tratamiento preventivo con antibióticos en las faringitis estreptocócicas. 4

Anatomía Patológica : Las lesiones definitorias se localizan en el corazón. Se produce una lesión llamada Necrosis Fibrinoide del colágeno, caracterizada por las fragmentación de las fibras colágenas e impregnación por fibrina. Esta lesión se configura en granulomas con infiltración de histiocitos, células gigantes multinucleadas y fibroblastos. La ENDOCARDITIS, se localiza en las válvulas, que se ponen tumefactas, luego se erosionan, y sobre ellas se depositan plaquetas y fibrina originando vegetaciones en los bordes de contacto intervalvular. Afecta en orden decreciente a las válvulas : mitral, aórtica y tricuspidea. La valvulitis reumática evoluciona a la valvulopatía crónica , ocasionando estenosis o insuficiencia. La carditis de la Fiebre Reumática es siempre una Pancarditis. Entre las lesiones extracardíacas , se destaca la sinovitis exudativafibrinosa, que se resuelve sin secuelas. Cuadro clinico : Faringitis estreptocócica previa :puede ser asintomática; fiebre, dolor faringeo, enrojecimiento y tumefacción en la faringe, los pilares palatinos, el velo del paladar y la úvula, con amigdalas recubiertas con exudados purulentos; ganglios del ángulo del paladar tumefctos y dolorosos.Este proceso dura entre de 5 a 7 días. El período de latencia, entre la faringitis y la aparición de la fiebre reumática es de aproximadamente 15 días Artritis : se presenta en mas del 75% de los pacientes con F. Reumática, como poliartritis. Predomina en las grandes articulaciones : rodillas, tobillos, codos y muñecas. No es frecuente en caderas. En algunos pacientes afecta pequeñas articulaciones de la mano y el pie. Esta artritis tiene un carácter migratorio, y cura en 4-6 semanas sin secuelas. Carditis :es tan frecuente como la poliartritis. En la fase aguda suele aparecer un soplo sistólico apical de insuficiencia mitral, al que le sigue un soplo de insuficiencia aórtica. La estenosis valvular, tanto aórtica como mitral se establece después de la fase aguda, como enfermedad valvular crónica. Puede haber también pericarditis. Entre otras manifestaciones se destacan : la taquicardia, y transtornos de conducción como el alargamiento del PR, en el ECG. Fiebre : 38 a 40 grados; suele acompañar a la artritis, y dura aprox. 4 semanas. Corea de Sydenham : es una expresión tardía ( entre 1 y 6 meses ); suele coincidir con valvulopatía crónica. Es un trastorno neurológico caracterizado por movimientos involuntarios , que desaparecen durante el sueño, y cursan con hipotonía muscular e inestabilidad emocional. Es la manifestación mas expresiva de la F.R., pero infrecuente; dura aprox. 8-15 semanas, con resolución completa. 5

Manifestaciones cutáneas : es el eritema marginado, característico, pero aparece en menos del 5% de los casos. Tiene bordes anulares, límites irregulares, con zona central mas clara ; se amplían con rapidez y son evanescentes. Se localizan en el tronco, y desaparecen en una semana. Los nódulos , son característicos, múltiples, localizados en las prominencias óseas y tendinosas, en tendones extensores de las manos y los pies, o tendón de Aquiles. No son dolorosos y duran 1-2-semanas. Otras manifestaciones : epistaxis, dolores abdominales, cambios en sedimento urunario, elevación de las enzimas hepáticas. Diagnóstico : se establece por las manifestaciones clínicas, mayores y menores, cuando hay pruebas de infección reciente por estreptococo A. Crirerios mayores Carditis Poliartritis Corea Eritema marginado Nódulos subcutáneos

Criterios menores Fiebre Artralgias Fiebre reumática previa o Cardiopatía reumática VSG acelerada Proteína C reactiva elevada ECG : PR alargado Infección estreptocócica reciente : elevación de las antiestreptolisinasASTO, u otro anticuerpo- cultivo positivo del estreptococo faringeoescarlatina reciente. Se exigen : dos criterios mayores, o un crirerio mayor y dos menores, además de la demostración de la infección reciente por estreptococo A. El ASTO, se mide en unidades Tood, deben ser superior a 250 en adultos, y superior a 333 en niños, y ya estan elevadas al comienzo de la enfermedad. También puede observarse anemia, y leucocitosis con neutrofilia. Evolución : la enfermedad se inicia con la poliartritis y fiebre, y dura aprox. 6 semanas. La carditis aguda se presenta en el 50-75% de los casos, y su expresión mas frecuente es la inflamación valvular aguda, que puede resolverse o evolucionar a la cronicidad. La enfermedad tiene tendencia a las recidivas, siempre en relación con una infección estreptocócica previa. Tratamiento y prevención : En la fase aguda, se hace medicación sintomática, con antinflamatorios, reposo en cama, y erradicación del estreptococo A ( con Penicilina ). La profilaxis primaria, se utiliza Penicilina Benzatínica 1.200.000 U, I.M. o Penicilina oral durante 10 días, para la infección faringea por estreptococo A.

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La profilaxis secundaria, se mantiene un tratamiento anti-estreptococo, para evitar las recidivas de la Fiebre Reumática. Se hace con la administración de Penicina Benzatínica 1.200.000 U IM c/ 30 días, durante 5 años, o mantenerla hasta la edad de 25 años.

ARTROSIS La artrosis, osteoartritis, o enfermedad articular degenerativa, es la segunda causa de incapacidad permanente, después de las afecciones cardiovasculares. Es muy frecuente en la práctica diaria y está relacionada con el desgaste del cartílago articular. Mas que una enfermedad se trata de un sindrome , pués un grupo heterogeneo de procesos pueden ocasionar estas lesiones del cartílago, que no puede soportar las fuerzas normales. Es la enfermedad reumática mas frecuente; aumenta a partir de los 40 años, y es mas frecuente en las mujeres, teniendo una distribución universal. Anatomía patológica : comienza con un reblandecimiento focal de una zona del cartílago sometida a cargas; aumenta el contenido de agua, y disminuyen la sustancia intercelular que está constituida por fibras colágenas y agregados de proteoglicanos,que son los que le dan la resistencia al cartílago. Los condrocitos proliferan y forman grupos localizados de gran actividad. Luego aparecen fisuras, que llevan a la disrupción del cartílago, con insuficiencia articular y lesión de las restantes estructuras articulares. El tejido cartilaginoso profundo responde con una neoformación cartilaginosa, en parte hialino y en parte fibroso. El hueso subcondral responde a la agresión, aumentando el grosor y la densidad de la placa ósea( osteoesclerosis), y formando excrecencias óseas en las márgenes de la articulación (osteofitos ). Estos son mas grandes cuando mas lento es el proceso artrósico.En las caderas y otras articulaciones se pueden formar geodas o quistes intraóseos, yuxtarticulares, que se originan como consecuencia de la hiperpresión articular.En las artrosis avanzadas puede observarse sinovitis de tipo reactivo. La cápsula articular suele estar engrosada y fibrótica. En estadíos avanzados solo quedan vestigios de cartílago, repartidos sobre el hueso subcondral esclerótico. Etiología : es una entidad patológica heterogenea que se divide en dos categorías : Idiopática y Secundaria El American College of Rheumatology, las subdivide según consideraciones anatómica o etiológicas.

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1) Artrosis idiopáticas : Aunque no se conoce sus causas, se han identificado una serie de factores que pueden participar o influir en la génesis de la enfermedad : Edad : es el factor mas estrechamente asociado Factores genéticos : la artrosis de las interfalágicas distales de las manos muestra una tendencia familiar muy pronunciada, y es heredada de manera autosómica dominante en la mujer y recesiva en el varón. En la artrosis generalizada la inflencia genética es clara. Sexo : la artrosis de manos y rodillas es mas frecuente en mujeres, y la de caderas en el varón; las mujeres son mas sintomáticas que los varones. Obesidad : puede causar artrosis de rodilla. Estrógenos : hay una asociación entre sexo femenino, perimenopausia y obesidad, que sugiere una relación hormonal. Traumatismos : los microtraumatismos favorezcan la aparición y/o progresión de las lesiones.Ej.: futbolistas y bailarines en miembros inferiores, y mineros y trabajadores con martillo neumático en codo. Otros factores : se habla de alteraciones anatómicas, fenómenos inmunológicos, endócrinos, factores socio-económicos.

2) Artrosis secundaria : En este grupo están las enfermedades que motivan la artrosis por alteración de la integridad del cartílago, del hueso subcondral, o sometiendo a la articulación a presiones o fricciones anormales; son múltiples y no todas conocidas. Ej.: artrosis de rodilla post-menisectomía total artrosis de cadera post-luxación congénita de cadera, enf. de Perthes,etc Cuadro clínico : Pacientes de mas de 40 años, con predominio de mujeres. Las articulaciones mas afectadas son : rodillas, caderas, columna vertebral, interfalángicas distales de los dedos, trapeciometacarpianas, y primera metatarso falágica. Los síntomas locales son : dolor, rigidez, limitación de la movilidad, y pérdida de función. No hay signos y síntomas de adección sistémica. Es pauciarticular pero a veces puede ser poliarticular. El comienzo es insidioso. El dolor suele ser la primera manifestación , y empeora con la movilización y la actividad, y mejora con el reposo. Mas tardiamente el dolor aumenta cuando mas se usa la articulación afectada.El dolor puede ser nocturno y en reposo, sobre todo en la coxartrosis. La rigidez dura unos minutos y aparece tras un período de inactividad, para remitir rapidamente con el ejercicio. Los crujidos al mover las articulaciones traducen la pérdida de regularidad de la superficie del cartílago, que son mas groseros 8

cuando la abrasión articular es mas importante. Movilizando y palpando la articulación es posible medir la amplitud de los movimientos y localizar áreas de mayor dolor. El aumento de volumen de algunas articulaciones puede deberse a los osteofitos , al engrosamiento de la cápsula, a un derrame sinovial, o a quistes mucoides en el dorso de las interfalángicas de los dedos. Las complicaciones tardías son : la deformidad en flexión, las contracturas, y la inestabilidad articular. A veces la articulación puede presentar signos de inflamación que son la expresión de una sinovitis reactiva. Radilogía : los signos radiológicos cardinales son :  Estrechamiento de la interlinea, por pérdida de cartílago  Osteofitos marginales  Esclerosis del hueso subcondral  Geodas o quistes yuxarticulares No existe desmineralización ósea. En las artrosis avanzadas son comunes las subluxaciones, las grandes deformidades, y una importante remodelación ósea. En estadíos temprano la radiología suele ser normal. Pruebas de laboratorio : Las pruebas habituales son negativas; se deben realizar para hacer diagnóstico diferencial. El líquido sinovial es de tipo mecánico, trasudado. El número de células puede aumentar en los brotes inflamatorios. Formas clínicas : se pueden diferenciar basándose en sus características clínicas o en sus localizaciones.  Artrosis de la articulaciones interfalágicas distales o nódulos de Heberden, nódulos en el dorso de los dedos  Artrosis de la articulaciones interfalángicas proximales o nudosidades de Bouchard, engrosamiento mas difuso de la articulación.  Artrosis trapeciometarpiana o rizartrosis del pulgar; mas en mujeres; es dolorosa; en estadíos avanzados suele subluxarse.  Artrosis de rodilla o gonartrosis, de comienzo unilateral con tendencia a hacerse bilateral. El dolor se localiza en la cara anterior, se acentúa al bajar escaleras, al iniciar la marcha, y durante la bipedestación prolongada. La intensidad del mismo es variable.En la artrosis fémororotuliana son dolorosas la percusión de la rótula, la contracción contra resistencia del cuadriceps y la palpación de la facetas rotulianas cuando se bascula y desplaza lateralmente la rótula. En la artrosis fémoro-tibial es dolorosa la palpación de la interlínea, y la zona del tendón de la pata

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de ganso.La amplitud de la flexoextensión se va limitando lentamente, con la consiguiente disminución de la función articular. Condromalacia rotuliana, es un reblandecimiento del cartílago rotuliano, que puede ser doloroso y se manifiesta en edades mas tempranas; la mayoría se cura espontaneamente , o evoluciona a una artrosis fémoropatelar. Artrosis de cadera o coxartrosis, por una alteración estructural de la cabeza femoral, o del acetábulo, o por necrosis avascular de la cabeza del fémur. El paciente siente dolor en la ingle, en la región tracanterea o glutea inferior, o en la cara anterior del muslo; algunos consultan por dolor en la rodilla. La marcha suele ser penosa, con la extremidad en posición antálgica, en rotación externa y flexión, cojeando.Se van atrofiando los músculos de la raíz del muslo, y los movimientos se limitan, en particular la extensión y la rotación interna. Artrosis de la primera metatarso-falángica, dolor y rigidez del primer dedo. Artrosis esternoclavicular y acromioclavicular, son poco sintomáticas Artrosis de codo, secundaria a un trastornp previo o traumatismo. Artrosis de hombro, siempre secundaria a otra lesión. Artrosis generalizada idiopática, tiene un fuerte componente genético; mas en mujeres menopaúsicas Artrosis erosiva de las manos, existen signos inflamatorios, y aparecen erosiones radiológicas en las articulaciones interfalángicas y en las trapeciometacarpianas de ambas manos, con rápida progresión de las lesiones para luego enlentecerse.

Pronóstico : la velocidad y la intensidad de la progresión de la artrosis es muy variable; en la mayoría de los casos evoluciona lentamente, con períodos mas sintomáticos que otros; el porvenir de artrosis sometida a intensidad de sobrecarga parece peor. Tratamiento : el objetivo será aliviar el dolor y mejorar la función articular. Se evitará la sobrecarga; el paciente debe mantenerse activo en lo posible. Es recomendable el tratamiento fisioterapeutico. Tratamiento farmacológico sintomático. En caso de necesidad se debe recurrir al tratamiento quirúrgico, y/o reemplazo articulares con prótesis. ARTROSIS VERTEBRAL - ESPÓNDILO ARTROSIS El proceso artrósico puede afectar :  A la articulación dicovertebral – Discartrosis  A las articulaciones interapofisarias - Artrosis interapofisarias

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 A las articulaciones uncovertebrales de la columna cervical – Uncartrosis. Es mas frecuente en personas mayores ( + de 65 años ) , pero puede aparecer en la zona cervical después de los 25 años. Las articulaciones mas afectadas son : C5-C6, C6-C7, L3-L4,L4-L5, L5-S1 Que son los segmentos mas móviles y solicitados del raquis. Siempre prevalecerán los criterios clínicos, pues suele haber discordancia clínicaradiológica. La T.A.C y la R.N.M , siempre deben ser interpretadas teniendo en cuenta la clínica. Patogenia : El disco intervertebral, con un núcleo gelatinoso, rodeado de un sistema anular fibroso, es un excelente amortiguador. A partir de la 3ª década de la vida comienza su degeneración, apareciendo fisuras en el anillo fibroso. El núcleo pulposo, deshidratado, puede migrar hacia atrás, herniándose en elespacio epidural ( hernia discal )y comprimiendo las raíces nerviosas. En las márgenes de las plataformas vertebrales, que se esclerosan, se forman osteofitos, que pueden ocasionar fenómenos compresivos. La sobrecarga mecánica, los esfuerzos repetidos, los traumatismos, los trastornos de la estática raquidea, favorecen la aparición o aceleran la progresión de la artrosis vertebral. Signos radiológicos :  Disminución de la altura del espacio discal, con respecto a su inmediato superior.  Esclerosis de las plataformas vertebrales,y/o presencia de osteofitos.  Vacio intradiscal, en los casos avanzados.  En las articulaciones interapofisarias de la columna cervical, esclerosis de las carillas articulares, y pinzamiento de la interlinea Cuadro clínico : La artrosis vertebral puede ser asintomática, o bien producir síntomas que van desde dolor localizado en el nivel lesional y territorios inmediatoshasta dolor radicular.  Artrosis cervical : que puede producir: 1- Cervicalgia aguda o tortícolis 2- Cervicalgia subaguda, con poca limitación de la movilidad 3- Cevicalgia crónica, mas frecuente en mujeres.  Artrosis dorsal, que es raro que produzca síntomas  Artrosis lumbar : el dolor lumbar se presenta al menos una vez en la vida de las personas; es una de las causas mas frecuente de dolor lumbar. La lumbalgia aguda o lumbago, sucede luego de un esfuerzo o

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de un movimiento en falso, provocando un dolor intenso , y bloqueo en flexión de la columna lumbar; la mayoría son de origen discal. En la exploración puede estar algo limitada la movilidad lumbar, y ser dolorosa la palpación de las apófisis espinosas. La maniobra de Lewin puede ser positiva ( dolor al incorporarse lentamente en la camilla, y al descender el tronco hasta la posición inicial de decúbito, con los tobillos sujetos ),y la de Goldthwait también ( dolor lumbar al elevar la extremidad inferior con la rodilla en extensión, estando el paciente en decúbito dorsal ). El dolor se irradia a la región glutea y a la cara poeterior y externa del muslo y pierna. En la lumbalgias crónicas, de origen interapofisario, el dolor es tipicamente provocado al levantarse, y a la hiperextensión de la columna.  Estenosis del canal lumbar de origen degenerativo : predomina en individuos varones y mayores de 60 años; se debe a la proliferación ósea de la artrosis interapofisaria, con o sin espondilolistesis, que comprimen el saco dural y las raíces nerviosas.Es un dolor de tipo claudicante, con parestesias y sensación de debilidad en los miembros inferiores. El dolor empeora al pasar de la sedestación a la bipedestación, y con la extensión de la columna lumbar. Mejora con la flexión anterior del tronco, con el decúbito y la sedestación. Puede haber también : abolición de los reflejos osteotendinosos, hipoestesia y discretos trastornos motores. Tratamiento : médico, con antiinflamatorios, analgésicos, miorelajantes, etc, acompañado por tratamiento fisioterapeútico. En algunas situaciones se debe llegar al tratamiento quirúrgico.

Bibliografía : Farreras - Medicina Interna- C.D.- 1998. Cecil - Tratado de Medicina Interna – 1992 Robins - Anatomía y Fisiología Patológicas - 1996 Roitt-Brostoff-Male - Inmunología – 1991 Nelson-Berhman-- Tratado de pediatría- 1992

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