Capítulo 41

Endocarditis infecciosa. Tratamiento y profilaxis Carmen Olivera Avezuela Sección de Cardiología Pediátrica. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz

INTRODUCCIÓN La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad en la que uno o varios microorganismos infectan el endocardio, las válvulas o las estructuras relacionadas, generalmente sobre una lesión anterior. Puede ser súbita y aguda, pero más frecuentemente es subaguda y larvada, lo que puede retrasar el diagnóstico. Rara en la infancia, es mortal sin tratamiento, y su morbimortalidad sigue siendo importante a pesar de los avances en antimicrobianos y de la difusión de su profilaxis entre los niños susceptibles. Crecientes grupos de riesgo son los supervivientes de cirugías cardiacas complejas y de cuidados intensivos que precisan catéteres intravasculares, especialmente neonatos, así como los inmunodeprimidos y los adictos a drogas por vía intravenosa (aun sin cardiopatía previa). La ecocardiografía-Doppler aporta actualmente criterios básicos para el diagnóstico y seguimiento. Cabe destacar cambios recientes de actitud ante la enfermedad como una importante restricción en la profilaxis antibiótica junto a un mayor énfasis en la información y la advertencia clara a la población de riesgo, así como el recurso rápido a la ecografía (transtorácica y transesofágica) y a la bacteriología en esta población para un tratamiento precoz, que incluye con más frecuencia la cirugía, incluso en la fase activa. ETIOLOGÍA Los agentes etiológicos de la EI son bacterias y, más raramente, hongos, Rickettsias o Chlamydias. Las bacterias más frecuentemente aisladas son cocos grampositivos (antiguamente más del 90%): • Streptococcus grupo viridans (alfa-hemolíticos), el más frecuente tras procedimientos o enfermedades dentales; S. sanguis, mitis, mutans, etc. [32%]), o 581

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• Staphylococcus, más ligados a formas agudas, graves como la EI precoz tras cirugía cardiaca, a toxicómanos por vía venosa, a neonatos y a pacientes con catéteres vasculares y prótesis (S. aureus [27%], S. epidermidis, S. lugdunensis, S. coagulasa-negativos [12%]). Las cepas meticilín-resistentes asociadas a la comunidad están apareciendo también en el medio hospitalario, y se incrementa la resistencia a la vancomicina. • El S. pneumoniae y el S. agalactiae causan raras veces EI en niños, siendo muy invasivos, especialmente sobre las válvulas mitral y aórtica, y acompañándose a veces de infección sistémica severa. • El Enterococcus (4%) es el más encontrado tras procedimientos genitourinarios o gastroduodenales. • Un grupo de Streptococcus alfa-hemolíticos requiere L-cisteína o piridoxina para su crecimiento: son las denominadas Abiotrophia sp., que presentan menor susceptibilidad a los antibióticos betalactámicos. • Otras bacterias aisladas (4% en otros tiempos; ahora hasta un 17-30% de los casos) son las pertenecientes al denominado grupo HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella sp. y Kingella kingae), muy comunes en neonatos e inmunodeprimidos. • La Pseudomonas aeruginosa o Serratia marscenses se encuentran en drogadictos. • Esporádicamente se describen nuevos agentes bacterianos (Corynbacterium amycolatum, S. capitis). • En la EI neonatal se suelen encontrar S. aureus, S. epidermidis, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, E. faecalis y S. sanguis. La endocarditis micótica es más frecuente en neonatos con infección sistémica, con cardiopatías congénitas, tras cirugía cardiaca, con antibioterapia y corticoterapia de larga duración, o en niños que desarrollan un trombo intracardiaco o daño valvular por catéter venoso central, sobre todo para nutrición parenteral. Produce vegetaciones de gran tamaño y embolias severas, siendo de muy mal pronóstico. Los causantes son Candida sp. (70%) (predominantemente C. parapsilosis), y además se han aislado Aspergillus sp., Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Mucor sp., Torulopsis glabrata, Trichosporon beigelii, Fusarium sp. y Pseudallescheria boydii. La endocarditis clínica con hemocultivos persistentemente negativos constituye el 5-20% de los casos. Se debe a tratamiento antibiótico previo o a microorganismos difíciles de cultivar (Coxiella burnetii, Brucella, Legionella, Bartonella, Chlamydia). Un 6% de los casos de fiebre Q por C. burnetii pueden producir endocarditis. EPIDEMIOLOGÍA La incidencia de EI es menor en los niños que en los adultos, pero en los últimos años se observa un incremento debido a la mayor supervivencia de niños intervenidos de cardiopatías complejas y al desarrollo de los cuidados intensivos neonatales. No hay diferencias por sexo o raza. Su incidencia se calcula en 1,9-6,2 casos anua582

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les por 100.000 habitantes; 0,5-1 por 1.000 ingresos hospitalarios en niños, excluidas las postoperatorias. En los países con pocos casos de fiebre reumática, la EI es rara en la población pediátrica (0,3/100.000 niños/año). Continúa teniendo una mortalidad aproximada del 20%. Hasta hace unos 30 años casi la mitad de los niños con EI tenían una cardiopatía reumática. Sigue presentándose en países pobres y emergentes, algunos próximos al nuestro, pero actualmente es excepcional en los países desarrollados. Afecta más a la insuficiencia mitral reumática. En cambio, han aumentado relativamente los casos asociados a cardiopatías congénitas (75%): todas ellas predisponen a la endocarditis, a excepción de la comunicación interauricular de tipo ostium secundum. La tetralogía de Fallot es la más afectada, seguida de la comunicación interventricular (CIV), la valvulopatía aórtica, el ductus, la transposición de grandes arterias y los cortocircuitos sistémico-pulmonares. También es vulnerable el prolapso mitral con insuficiencia y la miocardiopatía hipertrófica obstructiva. Cuando no hay defectos residuales, la cirugía correctora elimina el riesgo atribuible a los defectos septales y al ductus después de 6 meses de la intervención. La incidencia acumulada de EI en el seguimiento de otras cardiopatías operadas es, en una serie importante, de un 1,3% en la tetralogía de Fallot, 2,7% en el defecto septal ventricular aislado, 3,5% en la coartación de aorta, 13,3% en la estenosis valvular aórtica, 2,8% en el defecto septal ostium primum, 4,0% en la transposición de grandes arteria, 1,1% en el canal completo, 5,3% en la atresia pulmonar con septo íntegro, y 6,4% en la atresia pulmonar con defecto septal ventricular. No se observó ninguna incidencia en niños con ostium secundum, ductus o estenosis pulmonar. El 50% de los niños con EI y cardiopatía congénita tienen cirugía previa. Son factores pronósticos adversos por el tipo de cirugía las fístulas sistémico-pulmonares, las prótesis valvulares o el material protésico, los marcapasos y otras intervenciones paliativas de cardiopatías complejas, así como la menor edad en el momento de la intervención. El propio acto quirúrgico es un riesgo importante, incluso en las primeras semanas del postoperatorio, y más si se han empleado válvulas protésicas o conductos valvulados. Ocasionalmente pueden hallarse vegetaciones no sospechadas durante la intervención. Se considera endocarditis nosocomial precoz la que aparece antes de las 8 semanas, y tardía entre las 8 semanas y los 6 meses del alta hospitalaria. Un 0,2% de todos los pacientes sometidos a cirugía cardiaca mayor desarrollan endocarditis nosocomial. Según distintas series, suponen entre un 5 y un 29% de todas las EI, con una mortalidad del 40-56%, generalmente por S. aureus. En los años noventa, las condiciones con mayor riesgo, según el número de casos por 100.000 pacientes y año, fueron: • Reemplazo de prótesis valvular en prótesis previa infectada: 2.160 • Endocarditis previa: 740 • Reemplazo de válvula nativa: 630 • Fiebre reumática: 380-440 • Prótesis valvular mecánica o protésica: 308-383 • Estenosis aórtica congénita: 271 • CIV: 145 (antes del cierre más del doble que después) 583

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• Prolapso mitral: 46-52 • Estenosis pulmonar: 9 En una proporción variable se encuentran otros factores añadidos a la cardiopatía, especialmente una intervención dental o quirúrgica previa. La falta de higiene dental conlleva un alto riesgo en los niños con cardiopatías cianóticas. Se han descrito casos puntuales: tras aborto electivo juvenil, en el posparto, en cardiópatas tras piercings o tras colonoscopia. Los cuidados intensivos pediátricos y neonatales han aumentado los casos asociados a técnicas agresivas, especialmente catéteres venosos centrales, aun en ausencia de cardiopatía congénita. La sepsis relacionada con catéter se asocia con un menor peso del niño, una permanencia de más de 12 días y recateterización, pero no con el sitio de inserción. En un 0,24% de las sepsis por catéter el niño puede morir por endocarditis. Un 1% de los recién nacidos ingresados en estas unidades desarrolla una candidiasis sistémica; de ellos, el 25% presentará una EI micótica. También se aíslan otros gérmenes atípicos. La EI neonatal tiene alta mortalidad y frecuentemente es un hallazgo necrópsico. No se ha referido especial incidencia en niños inmunodeprimidos, aunque se producen casos en enfermos trasplantados. Es alta la incidencia y mortalidad en pacientes quemados. La endocarditis sobre marcapaso no se suele producir en la edad pediátrica. Un 8-10% de las EI pediátricas, en número creciente, aparecen sin ningún factor de riesgo identificable. PATOGENIA El flujo sanguíneo de alta velocidad que se produce a través de una válvula estenótica o insuficiente, o a través de una comunicación anormal entre la circulación sistémica y la pulmonar, o por el efecto Venturi creado en las zonas vecinas de baja presión, o la presencia de catéteres o material protésico, causa turbulencias que dañan el endotelio. En este endotelio dañado, potente inductor de trombogénesis, se depositan plaquetas, fibrina y ocasionalmente hematíes que forman vegetaciones trombóticas no bacterianas, únicas o múltiples. Las bacteriemias transitorias, habitualmente inocuas, pueden colonizarlas, especialmente los gérmenes con gran adherencia por los endotelios, con facilidad de producir fibronectina o dextrano, como ciertos estreptococos de la cavidad bucal. Las toxinas bacterianas dañan también al endotelio así como la reacción autoinmune y la respuesta inmune de citocinas. El tamaño de las vegetaciones aumenta por depósitos sucesivos. Se suelen localizar en el lado de baja presión del defecto: las de la estenosis pulmonar, en el ductus o en los cortocircuitos sistémico-pulmonares; las de insuficiencia mitral, en la superficie auricular de la válvula; las de la insuficiencia aórtica, en la cara ventricular de la válvula aórtica y las cuerdas tendinosas mitrales; las de la estenosis aórtica, en la superficie superior de la válvula; o en los lugares de lesión, por chorro directo (CIV, estenosis aórtica). Las bacterias atrapadas en el interior de las vegetaciones están protegidas del sistema inmune del huésped y proliferan llegándose a una bacteriemia continua. 584

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Todos los focos sépticos pueden lanzar microorganismos a la circulación (abscesos, osteomielitis, pielonefritis, etc.). La bacteriemia es frecuente después de ciertos procedimientos, en particular los dentales y orales, sobre todo en niños con caries o gingivitis. Si el riesgo de bacteriemia espontánea es menor del 1%, tras la extracción dental es de un 60%, tras cirugía periodontal, de un 88%, y tras amigdalectomía, de un 35%. Pero en actividades habituales, como cepillarse los dientes o masticar, también se produce, por lo que la causa más frecuente de bacteriemia puede ser masticar con dientes o encías enfermos. Secundariamente pueden aparecer otras lesiones que producen a veces insuficiencia cardiaca súbita, como valvulitis, ulceración o perforación de las válvulas, rotura de cuerdas tendinosas con insuficiencia mitral, obstrucción valvular por vegetaciones, aneurismas y roturas de los senos de Valsalva o ventriculares, abscesos perivalvulares o miocárdicos, miocarditis tóxica y necrosis miocárdica causante de defectos septales y shunts intracardiacos. Se puede producir bloqueo aurículo-ventricular por abscesos que afecten al sistema de conducción, y afectación coronaria por absceso de raíz aórtica. Un absceso miocárdico puede fistulizar el pericardio y ocasionar empiema, generalmente por Staphylococcus. Las embolias a distancia en niños afectan más frecuentemente al pulmón, y en la circulación sistémica al cerebro, hígado e intestino. Una embolia coronaria puede causar infarto de miocardio. Se produce una hipergammaglobulinemia por acción de antígenos policlonales y celulares B específicos. Parte de ella se debe al factor reumatoide circulante cuyo nivel disminuye con la respuesta eficaz al tratamiento. Si la enfermedad se prolonga, aparecen inmunocomplejos circulantes y autoanticuerpos relacionados con complicaciones tardías. CLÍNICA. COMPLICACIONES Las manifestaciones de la EI son muy variables. Puede aparecer en forma aguda y grave, como shock o sepsis, o en forma subaguda e insidiosa, lo que retrasa el diagnóstico varias semanas o meses. La mayoría de los pacientes tienen antecedente de un defecto cardiaco subyacente, a veces ignorado (válvula aórtica bicúspide y otros), o se encuentran en las situaciones antes mencionadas. El síntoma más común es la fiebre prolongada durante semanas o meses, excepcionalmente ausente, no muy elevada y sin un patrón específico. Se puede acompañar de malestar general, anorexia, pérdida de peso, cansancio, palidez, mialgias, cefaleas y trastornos del sueño. En casi el 25% de los niños hay artralgias o artritis. Con menos frecuencia hay síntomas digestivos: náuseas, vómitos y dolor abdominal inespecífico. Puede llegarse a la insuficiencia cardiaca congestiva (en el 30%) o bien a su exacerbación en niños con lesiones congénitas o reumáticas que ya la presentaban y se encontraban estabilizados con tratamiento. Menos frecuentes son los síntomas de afectación pericárdica. Hay complicaciones embólicas hasta en el 50%. Un 20% de los niños tienen alteraciones neurológicas por embolias, abscesos cerebrales y hemorragias, más asocia585

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das a infecciones estafilocócicas y a defectos del lado izquierdo, como la valvulopatía aórtica o mitral o las cardiopatías cianóticas, o por aneurismas micóticos, apareciendo hemiplejia aguda, convulsiones, ataxia, afasia, trastornos focales, pérdida o descenso de nivel de conciencia, meningismo, síntomas de hipertensión intracraneal y cambios de conducta. Dichas alteraciones pueden ser la primera manifestación de la enfermedad en forma súbita en un niño cardiópata. Pueden quedar secuelas neurológicas tardías. Aumentan considerablemente la mortalidad. Los aneurismas micóticos son raros y pueden asentar en los vasos cerebrales, viscerales o de las extremidades. El dolor torácico suele deberse a mialgia, pero puede ser secundario a embolismo pulmonar, especialmente si está afectado el corazón derecho, o en pacientes con CIV, ductus o cortocircuito sistémico-pulmonar, y se presenta en un 10% de los niños mayores. Las embolias pulmonares masivas no son frecuentes. Otras complicaciones son meningitis, osteomielitis, artritis, abscesos renales, y nefritis por inmunocomplejos. Debe sospecharse infarto o absceso esplénico si se inicia dolor en el área. Puede haber hematuria e insuficiencia renal. La endocarditis derecha, relacionada con catéter o infección intravascular, puede no tener signos cardiacos sino sólo síntomas o signos pulmonares por embolia séptica. La drogadicción por vía intravenosa predispone a endocarditis derecha y se debe tener en cuenta en la adolescencia. En estos casos, sólo coexiste con cardiopatía previa en un tercio de los casos, y afecta preferentemente a la válvula tricúspide. Son frecuentes las complicaciones pulmonares (abscesos, infartos y derrames pleurales) y las infecciones extracardiacas. Cursa con soplo tricuspídeo y signos de insuficiencia cardiaca derecha. En la exploración se ausculta soplo en el 90% de los pacientes. Como la mayoría de los niños tiene una cardiopatía, el soplo no es relevante para el diagnóstico, ya que sólo un 25% muestra un soplo nuevo o un cambio en la auscultación, en cuyo caso sí sería importante. El soplo de una fístula quirúrgica o nativa previa puede no cambiar, pero puede producirse un descenso de saturación por obstrucción parcial del flujo. La esplenomegalia se encuentra en un 55-70% de los casos y es usual en la forma subaguda con activación del sistema inmune. También hay frecuentemente hepatomegalia. Puede haber roce pleural por derrame y, raras veces, hipocratismo digital sin cianosis, en casos muy crónicos. Las lesiones cutáneas son más comunes en los adultos. Las más frecuentes en niños son las petequias cuando hay un curso prolongado, en la mucosa bucal y conjuntival y en la piel de las extremidades. Es rara la púrpura. También son raros las hemorragias “en astilla” (lineales, por debajo de las uñas), los nódulos de Osler (dolorosos, del tamaño de un guisante, rojos, en los extremos de los dedos de las manos o en los pies), las lesiones de Janeway (pequeñas zonas hemorrágicas indoloras en las palmas o en las plantas) y las manchas de Roth retinianas (hemorragias retinianas ovaladas con centros pálidos situadas cerca de la papila). En el recién nacido la clínica es más inespecífica: sepsis o insuficiencia cardiaca sin cardiopatía congénita o con ella, con embolización frecuente causante de osteomielitis, meningitis, alteraciones neurológicas, convulsiones, hemiparesia, apnea, neumonías, etc. Hay distrés, taquicardia y dificultad en las tomas de alimento. Pue586

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den tener cambios auscultatorios e hipotensión. Aparece persistencia de bacteriemia, coagulopatía y trombocitopenia. Es de difícil diagnóstico clínico y con frecuencia es hallazgo necrópsico. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: DATOS DE LABORATORIO El cultivo de sangre es la técnica diagnóstica más importante para el diagnóstico, por lo que su realización ha de ser escrupulosa para detectar el germen entre numerosas posibilidades y excluir la contaminación cutánea. Las muestras deben ser de un volumen de 1 a 3 mL en lactantes y en niños pequeños, y de 5 a 7 mL en niños mayores. Deben obtenerse 3 muestras para cultivo en diferentes punciones en las primeras 24 horas. Si no crece el germen tras 2 días de incubación, se realizan 2 más, preparando cuidadosamente el lugar de punción, y sin importar la fase del ciclo febril, ya que la bacteriemia es continua. Las extracciones múltiples no siempre son posibles en el neonato o en pacientes muy graves. El examen bacteriológico e histológico de piezas quirúrgicas es también importante para el diagnóstico. En ellas son útiles los métodos de detección de ADN de agentes infecciosos por proteína C-reactiva (PCR), especialmente ante hemocultivos reiteradamente negativos. Si se sospecha infección concomitante, debe realizarse cultivo en otras muestras (orina, esputo, líquido cefalorraquídeo, líquido sinovial, médula ósea o ganglios linfáticos), que pueden orientar en caso de fallo del hemocultivo. Puede ser necesario el diagnóstico serológico. La antibioterapia puede demorarse 48 horas o más en niños estables con cultivo inicial negativo y/o antibioterapia previa, para conseguir una muestra fiable. Si la gravedad es mayor, debe iniciarse antibioterapia empírica tras obtener 3 muestras en un corto periodo. Se realiza con una penicilina semisintética antiestafilocócica (nafcilina, oxacilina o meticilina) y un aminoglucósido (gentamicina). Es suficiente la incubación en medio aeróbico, pues no es habitual la endocarditis por bacterias anaerobias. Los dos primeros cultivos son positivos en el 90% de los casos, aunque el crecimiento puede tardar hasta una semana o más. Si el paciente había recibido antibióticos, la posibilidad se reduce al 50-64%, y el laboratorio debe conocerlo para emplear medios más complejos. Si la infección es micótica, los cultivos son positivos sólo en forma intermitente. En un 10-15% el hemocultivo será negativo por otros motivos: endocarditis por Rickettsias, Chlamydias; Haemophilus o Brucella de lento crecimiento; anaerobios; hongos, en especial Aspergillus; vegetaciones trombóticas no bacterianas; endocarditis mural; endocarditis derecha; diagnóstico incorrecto; o bien por gérmenes de difícil cultivo. Debe consultarse la epidemiología local por la posibilidad de factores especiales. Ante cultivo negativo son útiles la serología y las técnicas moleculares. La PCR y el LBP (polisacárido unido a lipoproteína) suelen estar elevados. Actualmente la determinación de 16S ADNr PCR es un método eficaz para identificar nuevos patógenos, cuya prevalencia difiere en distintas partes del mundo. El diagnóstico de endocarditis por Brucella, Bartonella o Chlamydia puede hacerse también por serología y, en especial, en la fiebre Q por C. burnetii. 587

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La velocidad de sedimentación se eleva en más del 90% de los casos, con hipergammaglobulinemia y reactantes de fase aguda. Está baja en caso de insuficiencia cardiaca, enfermedad renal o poliglobulia. Se normaliza con la mejoría clínica y es útil como monitorización de la eficacia del tratamiento. El factor reumatoide aumenta en el 25-50% de los niños afectados y puede ayudar al diagnóstico cuando el cultivo es negativo. Pueden encontrarse inmunocomplejos circulantes elevados en algunos casos. La anemia por enfermedad crónica es habitual; puede también ser hemolítica (también causada por prótesis). Si el niño tiene una cardiopatía cianótica con poliglobulia, puede tener la hemoglobina normal o ligeramente elevada (anemia relativa). Suele haber leucocitosis, con desviación izquierda, no significativa y leucopenia en casos muy agudos. Habrá hematuria con o sin proteinuria si se produce microembolia con infartos renales o glomerulonefritis por inmunocomplejos. IMAGEN Los hallazgos ecocardiográficos forman, junto con los hemocultivos, los pilares básicos en los que se asienta el diagnóstico clínico de endocarditis. Aunque no es correcta la utilización rutinaria del ecocardiograma en todo niño con fiebre inexplicada, debe realizarse con urgencia un estudio completo cuando se sospecha la enfermedad. La ecografía puede determinar el lugar y la extensión de las lesiones, las dimensiones de las cámaras cardiacas y la función ventricular, inicial y evolutivamente. Además de las vegetaciones, detecta la extensión perianular de la infección (abscesos, pseudoaneurismas, fístulas) y otras complicaciones intracardiacas (rotura de cuerdas, derrame pericárdico, etc.). Junto con el Doppler, valora la disfunción valvular, nativa o protésica, antes de su manifestación clínica, así como su repercusión hemodinámica. Estudia los aspectos morfológicos y dinámicos de la vegetación y su relación con el embolismo. Todo ello lo hace evolutivamente en el curso de la enfermedad. Su utilidad no es sólo diagnóstica, sino que también influye en la decisión quirúrgica, efectúa la evaluación posquirúrgica del enfermo y proporciona una idea sobre su pronóstico. Puede ser también necesaria la ecografía intraoperatoria. Un criterio diagnóstico mayor de EI es el hallazgo ecográfico de vegetaciones (masas intracardiacas oscilantes en las válvulas o en las estructuras de soporte, en el trayecto de los chorros regurgitantes o en un material implantado), abscesos y pseudoaneurismas o la detección de una dehiscencia protésica o de una regurgitación valvular de nueva aparición (Figura 1). La sensibilidad de la eco transtorácica para la detección de las vegetaciones es mayor en la población pediátrica –de un 81% (y hasta del 95%, disminuyendo en casos de cardiopatías complejas)–, por lo que suele ser suficiente. La ecografía transesofágica es necesaria en algunos casos. En adultos aumenta la sensibilidad de un 60% a un 94-100%. En niños se realiza cuando existe: • Mala “ventana” ecográfica (niños mayores obesos o muy musculosos, pacientes en postoperatorio cardiaco o con hiperinsuflación pulmonar). 588

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Figura 1. Vegetaciones (verrugas) en imagen ecocardiográfica.

• Patología valvular aórtica o mitral, en que la eco transesofágica es especialmente útil: vegetaciones en las prótesis valvulares, dehiscencias protésicas, extensión perivalvular de la infección. • Abscesos, pseudoaneurismas y fístulas periaórticas, de la raíz aórtica, del seno de Valsalva o del infundíbulo ventricular izquierdo, y de la continuidad mitroaórtica. • Infección de marcapasos y otros catéteres intracavitarios. • Cambios en las dimensiones de la raíz aórtica en la exploración transtorácica. • Alta sospecha clínica y eco transtorácica negativa. • Evolución adversa, falta de respuesta al tratamiento o insuficiencia cardiaca. Evolutivamente las vegetaciones pueden disminuir e incluso desaparecer, pero también pueden persistir ya estériles después de un tratamiento efectivo, no influyendo en el pronóstico. Sus imágenes en la ecocardiografía pueden persistir durante meses o años tras la cura bacteriológica. Por el contrario, un aumento de tamaño y motilidad, la aparición de nuevas vegetaciones, nuevas alteraciones de los flujos o de la función ventricular junto con persistencia de la bacteriemia indican fracaso del tratamiento y posibilidad de complicaciones embolígenas, de insuficiencia cardiaca y de necesidad de tratamiento quirúrgico. Deben conocerse las limitaciones de la ecocardiografía, incluida la transesofágica. No visualizar las vegetaciones no excluye totalmente su existencia ni la de endocarditis, ya que muchos equipos no permiten la visión de lesiones menores de 2-3 mm, y pueden pasar por alto abscesos perivalvulares. A veces no aparecen en la fase inicial, o si ya han embolizado, ni en pacientes con cardiopatías congénitas complejas. Por el contrario, puede haber falsos positivos –masas ecogénicas de trombos estériles, válvula patológica no infectada, material protésico, variantes anatómicas norma589

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les o ganancia inadecuada del ecocardiógrafo–, que se confunden a veces con lesiones infecciosas. Es necesario, por ello, repetir los exámenes cuando existe sospecha de la enfermedad o cuando tiene una mala evolución clínica. DIAGNÓSTICO En ocasiones pueden faltar los síntomas y signos clásicos, lo que dificulta el diagnóstico, por lo que se han establecido una serie de criterios que reúnan una sensibilidad y especificidad adecuadas. En todo caso, es de gran importancia un alto grado de sospecha. Los criterios más actualizados son los de Duke modificados, recomendados por la American Heart Association (AHA) (Baddour et al., 2005): • Son criterios mayores: el cultivo positivo en sangre o pieza quirúrgica, la lesión endocárdica en la ecografía y la aparición de un reflujo valvular nuevo. • Son criterios menores: predisposición, fiebre, fenómenos vasculares, alteraciones inmunológicas, evidencia serológica o cultivo positivo sin otros criterios. El valor predictivo negativo de los criterios de Duke modificados es muy elevado (se considera superior al 98%, y su especificidad, del 99%), confirmándose la mayor sensibilidad respecto a los anteriores criterios en todas las edades (Tablas 1 y 2). Una evaluación consistente permite diferenciar la enfermedad de otros estados de bacteriemia por Staphylococcus como en el caso de catéteres venosos centrales. En todo caso, la aplicación de estos criterios debe ir unida a un hábil juicio clínico de cada caso individual. PRONÓSTICO La EI era mortal en casi el 100% de los casos en la era preantibiótica. En la actualidad, la evolución de la EI depende de la gravedad de la cardiopatía previa, de la existencia de material protésico, del germen causal, de la precocidad del diagnóstico y tratamiento y del grado de compromiso cardiovascular y de otros órganos (respiratorio, neurológico y renal). Así, la infección por Streptococcus sensible a penicilina diagnosticada precozmente tiene una curación casi del 100% de los casos, pero si los factores son desfavorables alcanza una mortalidad elevada (75-90%). La mortalidad media es del 25%. En la mitad de los niños la morbilidad es grave. Existe aumento en el riesgo de volver a padecer la enfermedad, tanto por los predisponentes como por los daños residuales. La recurrencia puede ser precoz (en los 3 meses siguientes al fin del tratamiento) o tardía (después de 3-6 meses) y debe sospecharse ante la aparición de fiebre o de otros síntomas. El germen causante no necesariamente ha de ser el mismo. TRATAMIENTO La EI se trata con antibióticos bactericidas por vía intravenosa que disminuyen los fracasos y las recurrencias. La duración del tratamiento es de 4-8 semanas, ya que los 590

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Tabla 1. Criterios mayores y menores para el diagnóstico de EI Criterios mayores

1.

HEMOCULTIVOS POSITIVOS PARA EI: A. Microorganismos típicos de EI en 2 hemocultivos separados: • S. viridans; S. bovis; HACEK; • S. aureus; • o Enterococcus adquiridos en la comunidad sin foco primario B. Hemocultivos persistentemente positivos: • Al menos 2 hemocultivos extraídos con más de 12 h de separación • o 3/3 positivos o la mayoría de 4 o más hemocultivos separados (con 1 h al menos entre el primero y el último) C. 1 cultivo positivo a C. burnetii o título de anticuerpos IgG anti-fase 1 > 1: 800

2.

ECO POSITIVO: evidencia de afectación endocárdica (recomendado el transesofágico para válvula protésica, para “posible EI” por criterios clínicos, o para EI complicada con absceso perivalvular): A. Masa intracardiaca oscilante o vegetación en válvula o estructuras de soporte, en la ruta de flujo regurgitante, en choque de turbulencia, o en material protésico sin ninguna explicación anatómica B. Absceso C. Nueva dehiscencia parcial de válvula protésica D. Nueva regurgitación valvular (el soplo no es suficiente)

Criterios menores 1.

• Predisposición: cardiopatía predisponente o adicción a droga parenteral

2.

• Fiebre > 38 ºC

3.

• Fenómenos vasculares: émbolos en arterias mayores, infartos pulmonares sépticos, aneurismas micóticos, hemorragia intracraneal o conjuntival y lesiones de Janeway

4.

• Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth y factor reumatoide

5.

• Ecocardiograma sugestivo sin hallazgo de criterios mayores

6.

• Hemocultivos positivos que no cumplen criterios mayores, excluyendo un simple cultivo positivo a Staphylococcus coagulasa-negativo y gérmenes no asociados a EI • Serología positiva de infección activa a gérmenes asociados a EI

EI: endocarditis infecciosa; IgG: inmunoglobulina G

gérmenes están en el interior de la matriz de plaquetas y fibrina en grandes concentraciones, con tasas de metabolismo y división celular relativamente bajas y, por ello, con susceptibilidad disminuida a los betalactámicos y a otros antibióticos activos contra la pared celular. Los días de tratamiento se cuentan desde el primer día con hemocultivo negativo si fue inicialmente positivo, habiéndose repetido éste cada 24 a 48 horas has591

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Tabla 2. Diagnóstico de EI: definición EI definitiva

1.

Criterios patológicos: A. Microorganismos en cultivo o histología de vegetación, en émbolo periférico, o en absceso intracardiaco B. Vegetación o absceso intracardiaco con endocarditis activa (por histología)

2.

Criterios clínicos: A: 2 criterios mayores B: 1 criterio mayor + 3 menores C: 5 criterios menores

EI posible A: 1 criterio mayor + 1 criterio menor B: 3 criterios menores Rechazo de EI 1.

Diagnóstico distinto justificado

2.

Cese de la clínica en menos de 4 días de tratamiento antibiótico

3.

Histología negativa tras cirugía o necropsia tras menos de 4 días de tratamiento antibiótico

4.

Ausencia de criterios de posible EI

EI: endocarditis infecciosa

ta entonces. Si se ha precisado cirugía de reemplazo de una válvula nativa, el tratamiento es el recomendado para la válvula protésica, iniciando un ciclo completo de antibioterapia si el cultivo del tejido resecado fuera positivo, y completando el ciclo iniciado antes de la cirugía si fuera negativo. Los antibióticos que se utilizan asociados deben administrarse al mismo tiempo o muy seguidos, para maximizar sus efectos sinérgicos. Generalmente, el tratamiento se inicia una vez conocido el germen responsable y su antibiograma. Si no es posible, se instaura la antibioterapia empírica, teniendo en cuenta que las EI sobre válvula nativa con curso agudo generalmente son estafilocócicas, y las de curso subagudo, estreptocócicas, y que las EI precoces sobre prótesis valvulares (menos de 12 meses tras cirugía) son producidas generalmente por S. epidermidis, y las tardías tienen un espectro similar al de las EI sobre válvula nativa. Tras obtener las muestras para cultivo, se trata con una penicilina semisintética antiestafilicócica (nafcilina, oxacilina o meticilina) y un aminoglucósido (gentamicina), cubriendo así S. viridans, S. aureus y gramnegativos. Puede añadirse penicilina para mayor actividad contra el S. viridans. Si se sospecha resistencia a meticilina o existe alergia a penicilinas, se utiliza la vancomicina en su lugar. Una vez aislado el microorganismo, con antibiograma, se inicia tratamiento específico. Las recomendaciones para el tratamiento de la EI en la infancia propuestas por la AHA y la Academia Americana de Pediatría se muestran en las Tablas 3-5. 592

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La endocarditis por microorganismos gramnegativos del grupo HACEK deben tratarse con ceftriaxona (100 mg/kg/día) o alguna otra cefalosporina de tercera generación durante 4 semanas. Puede emplearse la ampicilina más gentamicina durante 4 semanas, aunque han adquirido resistencia a la ampicilina con frecuencia. La EI causada por otras bacterias gramnegativas (como E. coli, Pseudomonas o Serratia) se trata con piperacilina o ceftazidima junto con gentamicina o tobramicina durante un periodo mínimo de 6 semanas. En los casos –poco frecuentes– de EI por S. pneumoniae, el paciente debe recibir penicilina, cefazolina, cefotaxima o ceftriazona durante 4 semanas según antibiograma, en ocasiones a altas dosis y asociados a vancomicina y rifampicina, o a carbapenem por su alta resistencia. La EI por fiebre Q se trata con doxiciclina con trimetroprim/sulfametoxazol, rifampicina o fluoroquinolona. La EI micótica tienen mal pronóstico, y la mayoría de los casos precisan tratamiento quirúrgico. El tratamiento médico de primera elección es la anfotericina B durante 6 semanas. Este antimicótico no penetra bien en las vegetaciones, por lo que algunos autores recomiendan añadir 5-fluorocitosina, que actúa sinérgicamente. Se recomienda la fórmula lipídica de amfotericina B a 3-5 mg/kg/día, con o sin flucitosina a 25 mg/kg/día 4 veces al día. El fluconazol puede ser útil en el caso de hongos susceptibles. Los nuevos antifúngicos, como la segunda generación de tiazoles y las equinocandinas, han mejorado el perfil de toxicidad de los anteriores. Las equinocandinas (caspofungina, micafungina y anidulafungina) pueden actuar sinérgicamente con los azoles en casos resistentes, habiéndose empleado en niños, aunque no han sido estudiados en neonatos. Ante la frecuencia de recaídas con o sin tratamiento quirúrgico, se recomienda tratamiento de supresión con fluconazol, voriconazol o posaconazol a muy largo plazo. Todos los azoles alargan el QT y pueden ser arritmogénicos.

Tabla 3. Tratamiento de EI sin/con prótesis por S. viridans, S. bovis o Enterococcus Germen

Antibiótico

Dosis i.v.

Streptococcus susceptible a penicilina (CMI < 0,1 μg/mL)

Penicilina G o ceftriaxona

50.000 U/kg/6 h 4 100 mg/kg/24 h 4

Alternativa (o prótesis)

Penicilina, ampicilina o ceftriazona con o sin gentamicina

4 (6) 4 (6) 4 (6) 2 (2)

Streptococcus relativamente resistente a penicilina (CMI > 0,1-0,5 μg/mL) (prótesis):

Penicilina G o ceftriaxona más gentamicina

50.000 U/kg/4 h 4 (6) 100 mg/kg/24 h 4 (6) 2 (2) 1 mg/kg/8 h

Enterococcus, S. viridans, Abiotrophia sp., Streptococcus resistente a penicilina (CMI > 0,5 μg/mL) (prótesis)

Penicilina G, ampicilina o ceftriazona más gentamicina

50.000 U/kg/4 h 4-6 (6)

1 mg/kg/8 h

Semanas

4-6 (6) 593

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Endocarditis infecciosa. Tratamiento y profilaxis

Tabla 4. Tratamiento de EI por S. viridans, S. bovis o Enterococcus en pacientes alérgicos a betalactámicos* Germen

Antibiótico

Dosis i.v.

Semanas

Sin prótesis Streptococcus Enterococcus o S. abiotrophia

Vancomicina Vancomicina más gentamicina

20 mg/kg/12 h 20 mg/kg/12 h 1 mg/kg/8 h

4-6 6 6

Materiales protésicos Streptococcus

Vancomicina más gentamicina

20 mg/kg/12 h 1 mg/kg/8 h

6 2

Enterococcus o S. abiotrophia

Vancomicina más gentamicina

20 mg/kg/12 h 1 mg/kg/8 h

6 6

* En casos de Enterococcus resistentes a gentamicina se administra estreptomicina a 20-30 mg/ kg/día i.v. repartidos en 2 dosis

Las endocarditis con cultivo negativo se tratan durante 4-6 semanas con ampicilina o ceftriaxona más gentamicina, añadiendo nafcilina o vancomicina en caso de sospechar una estafilococia. Puede asociarse ciprofloxacina a dosis de 20-30 mg/kg/día i.v. o por vía oral en 2 tomas. En caso de válvula protésica, se asocian vancomicina, gentamicina (2 semanas), cefepime y rifampicina hasta 6 semanas. Otros antibióticos que se pueden utilizar son: • El linezolid: es útil y eficaz en niños frente a Staphylococcus o Enterococcus resistentes a vancomicina, y activo por vía oral (20-30 mg/kg/día en 3 dosis, no más de 28 días); como efecto secundario se refiere la trombopenia y la diarrea leve.

Tabla 5. Tratamiento de EI causada por Staphylococcus Germen Sin prótesis Susceptibles a meticilina

Alérgicos a betalactámico o resistentes a meticilina

Antibiótico

Dosis i.v.

Tiempo

Nafcilina u oxacilina o meticilina con o sin gentamicina

50 mg/kg/6 h

6 semanas

1 mg/kg/8 h

3-5 días

Cefazolina o

100 mg/kg/24 h i.v. en 3 dosis 20 mg/kg/12 h

6 semanas

vancomicina con o sin gentamicina

3-5 días

Material protésico Sensible a meticilina

Nafcilina u oxacilina + rifampicina + gentamicina

50 mg/kg/6 h i.v. 7 mg/kg/8 h/oral 1 mg/kg/8 h

6 semanas 6 semanas 2 semanas

Resistente a meticilina

Vancomicina + rifampicina + gentamicina

20 mg/kg/12 h 7 mg/kg/8 h/oral 1 mg/kg/8 h

6 semanas 6 semanas 2 semanas

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Tabla 6. Indicaciones de tratamiento quirúrgico en la EI Indicaciones absolutas

Indicaciones relativas

• Insuficiencia cardiaca progresiva • Insuficiencia valvular grave • Obstrucción valvular • Absceso intracardiaco • Pseudoaneurisma • Perforación o dehiscencia valvular • Infección micótica no candidiásica o por Pseudomonas • Prótesis inestable o con complicaciones mayores • Ruptura del seno de Valsalva o del tabique interventricular

• Bacteriemia persistente con hemocultivo positivo tras 2 semanas de tratamiento o recaídas tras tratamiento adecuado • Endocarditis por Candida • Vegetaciones > 10 mm • Fenómenos embólicos significativos, sobre todo si hay afectación valvular mitral y/o aórtica

• La daptomicina tiene rápida actividad bactericida contra S. aureus, S. coagulasanegativo, Enterococcus y Streptococcus, utilizándose en la EI, especialmente por Staphylococcus resistente a meticilina a dosis de 6 mg/kg/día. • La carbamacepina es efectiva contra el S. pneumoniae penicilín-resistente. Una vez iniciado el tratamiento se debe vigilar diariamente la aparición de signos de insuficiencia cardiaca, arritmias, bloqueos o fenómenos embólicos. Se repiten hemocultivos a los 4-6 días del inicio y a las 4 semanas del final. Se determinan las concentraciones séricas de los fármacos y su posible toxicidad. En general, debe repetirse la ecocardiografía-Doppler a las 2 y 4 semanas del inicio del tratamiento, así como al alta y siempre que se precise. Las complicaciones han de tratarse precozmente. La embolización disminuye con la antibioterapia precoz y puede precisar trombolisis. La insuficiencia cardiaca requiere, en principio, tratamiento médico. Si aparece insuficiencia renal, dependiendo de la situación clínica: hemofiltración y ajuste de las dosis. Las arritmias indican sepsis o daño miocárdico (embolia coronaria, absceso) y se tratan específicamente; los trastornos de conducción pueden precisar cirugía. Las recaídas requieren nueva identificación de germen y antibiograma y tratamiento hasta 6 semanas, y frecuentemente cirugía, especialmente en caso de gérmenes de difícil tratamiento. No hay eficacia evidente ni se recomienda en principio la anticoagulación ni la administración de ácido acetilsalicílico en la EI. Se requiere tratamiento quirúrgico en algunas situaciones. La indicación de cirugía ha de ser cuidadosamente individualizada y valorada en el contexto clínico, dada la gran disparidad de resultados en los estudios publicados. Un mayor tiempo para abordar la cirugía parece mejorar la mortalidad, pero debe realizarse precozmente en los casos expuestos en la Tabla 6. El activador de plasminógeno tisular recombinante se está usando como tratamiento coadyuvante al antibiótico en caso de EI con indicación relativa de cirugía en pacientes con alto riesgo quirúrgico. 595

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Endocarditis infecciosa. Tratamiento y profilaxis

PROFILAXIS La realización de procedimientos diagnósticos o terapéuticos que puedan inducir bacteriemias aumenta los riesgos de aparición de EI a los niños con enfermedad cardiaca, por lo que desde 1955, con la primera Guía de la AHA, se generalizó el uso de la profilaxis antibiótica. No existen pruebas concluyentes de su efectividad, y su práctica sigue siendo empírica. Después de otras 8 revisiones, la nueva Guía de Práctica Clínica de la AHA de 2007 refleja los trabajos de investigación más recientes, que han llevado a reducir la profilaxis antibiótica significativamente. Según estos trabajos, la alta prevalencia de bacteriemias por actividades cotidianas como el cepillado de dientes, uso de hilo dental, palillos, goma de mascar, la repetida exposición a la flora no oral (micción, defecación, ejercicio físico), etc., que pueden ser causas más probables, hace que las bacteriemias transitorias comunes en procedimientos diagnósticos o terapéuticos aislados carezcan de relevancia en el origen de la EI, no acompañándose de una evidente relación con la enfermedad. Por ello, con la profilaxis antibiótica sólo pueden ser evitados un número de casos extremadamente bajo. La frecuencia, magnitud, duración y especies microbianas de las bacteriemias son ampliamente variadas según el procedimiento, y no se conocen con suficiente evidencia. El riesgo absoluto es imposible de medir. La inmensa mayoría de los pacientes con EI no han sufrido un procedimiento dental en las 2 semanas previas al inicio, tiempo en que aparecen los síntomas desde la bacteriemia por S. viridans o Enterococcus. La eficacia de la profilaxis antibiótica sobre la bacteriemia es controvertida y ningún resultado muestra que reduzca el número de casos de endocarditis. Además, los efectos secundarios, los riesgos individuales de anafilaxia y el peligro de aparición de resistencias microbianas por la administración de antibióticos muchas veces innecesarios, junto con el estudio de coste-beneficio, han hecho cambiar las recomendaciones ante procedimientos dentales y no dentales: se reducen drásticamente las cardiopatías en que se recomienda la profilaxis antibiótica, simplificando su aplicación y reduciendo así la incertidumbre entre los pacientes y los profesionales sanitarios. No se recomienda la profilaxis basada sólo en un incremento de riesgo de por vida de adquisición de EI. En cambio, se insiste en mejorar los cuidados para una buena higiene y salud bucal, con limpieza adecuada e incluyendo revisión odontológica semestral o anual y antes de la cirugía cardiaca, y erradicando las enfermedades dentales para reducir la frecuencia de bacteriemia en las actividades diarias en los niños con predisposición, ya que la higiene deficitaria, la enfermedad dental y algunos procedimientos se relacionan con alta evidencia con las características de la bacteriemia. Además, se realiza la advertencia de evitar fuentes de bacteriemia como mascar chicle, piercing, etc. Puesto que es esencial el reconocimiento y tratamiento precoces de la endocarditis, debe educarse a todos los pacientes con riesgo para que pidan consejo médico en caso de fiebre o de otros síntomas incipientes, y adviertan y traten las infecciones localizadas como potenciales puertas de entrada. Sus médicos han de comprender la importancia de realizar hemocultivos antes de instaurar tratamiento antibiótico para 596

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reducir en lo posible el uso de catéteres. Siempre ha de considerarse y excluirse el diagnóstico de EI. En cuanto a la estratificación de riesgos, se distinguen dos escenarios: • Las enfermedades con más alta predisposición a la endocarditis de por vida. • Las enfermedades que se asocian a evolución adversa de la enfermedad. En los estudios recientes, la incidencia de EI en adultos (5-7 casos por 100.000 personas y año) ha permanecido estable en los últimos años. El descenso en la frecuencia de fiebre reumática en los países desarrollados convierte el prolapso de la válvula mitral con regurgitación en la enfermedad más frecuente entre los pacientes susceptibles. En los años noventa se calculó el riesgo de EI para diversas cardiopatías. No obstante, no se puede asegurar el riesgo específico en cada paciente, dada la variedad de las situaciones, el amplio espectro –que abarca de mínimas a severas– de cada cardiopatía y la diversidad de prótesis, injertos y dispositivos empleados en sus tratamientos quirúrgicos. Sin embargo, la mayoría de los estudios retrospectivos sugiere una mayor morbimortalidad en los pacientes con lesiones complejas cianóticas y con shunts paliativos, conductos o prótesis, así como en el caso de recién nacidos y lactantes. Las situaciones que se asocian a una evolución adversa empiezan con la comorbilidad (diabetes, enfermedades inmunes). El daño cardiaco o embólico secundario a endocarditis previa con reemplazo valvular es también un factor pronóstico negativo. El tratamiento a pacientes con material protésico infectado requiere la mayoría de las veces su extracción quirúrgica, además del tratamiento médico, y conlleva alta morbimortalidad. En cuanto a las cardiopatías congénitas, los estudios sugieren que los pacientes que tienen mayor riesgo de por vida de adquirir EI son, además, los que con mayor frecuencia tienen complicaciones mayores. De ellos, el peor pronóstico corresponde a los recién nacidos y a los niños menores de 2 años. Por otra parte, algunas cardiopatías congénitas pueden ser reparadas completamente, con lo que se reduce el riesgo. Las cardiopatías que se asocian a mayor riesgo de resultados adversos tras una endocarditis, y en las que por tanto es razonable la profilaxis antibiótica en procedimientos dentales, son: • Prótesis valvular o material protésico valvular. • Endocarditis previa. • Cardiopatía congénita (sólo en los siguientes casos): – Cardiopatía congénita cianótica no reparada, incluye shunts paliativos y conductos. – Cardiopatía congénita completamente corregida con material o dispositivo protésico por cirugía o cateterismo, durante los 6 meses siguientes al procedimiento (tiempo para la endotelización del material protésico). – Cardiopatía congénita reparada con defectos residuales en parche o dispositivo protésicos o adyacentes a ellos (que inhiben la endotelización). • Receptor de trasplante cardiaco que desarrolla valvulopatía. No está demostrado que la profilaxis antibiótica prevenga la endocarditis en bacteriemias por un procedimiento invasivo, pero no puede excluirse que lo haga en un pequeñísimo número de casos. Se restringe su administración a los pacientes con el mayor riesgo de evolución adversa, casos estos en los que se conseguiría un mayor 597

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Endocarditis infecciosa. Tratamiento y profilaxis

beneficio con la prevención. En estos pacientes, es razonable la profilaxis antibiótica ante procedimientos dentales, aunque se desconoce su eficacia real. No se recomienda la profilaxis antibiótica para otros tipos de cardiopatías congénitas. Procedimientos dentales Sólo es razonable la profilaxis antibiótica en los pacientes con las patologías citadas que se sometan a un procedimiento dental que conlleve manipulación de los tejidos gingivales o de la región periapical de un diente o que perfore la mucosa oral, como biopsia, eliminación de sutura y colocación de bandas de ortodoncia, pero no para inyección anestésica en tejido no infectado, toma de radiografías dentales, colocación o ajuste de aparatos de ortodoncia o brackets, pérdida de dientes temporales o sangrado por trauma de los labios o la mucosa oral. Administración de la profilaxis antibiótica En los casos indicados, se administra una sola dosis 1 hora antes del procedimiento. Si se olvida, puede darse dentro de las 2 horas siguientes. En caso de fiebre, siempre se ha de considerar la posibilidad de endocarditis y extraer muestras para hemocultivo previas al antibiótico (Tabla 7). Procedimientos respiratorios Debe realizarse profilaxis antibiótica a los mismos pacientes y de igual manera que ante procedimientos dentales, cuando van a someterse a un procedimiento invasivo del tracto respiratorio que conlleve incisión o biopsia de la mucosa, como adenoidectomía o amigdalectomía. No se recomienda para broncoscopia simple. Si se trata de un procedimiento terapéutico por una infección estabilizada como el drenaje de un absceso o empiema, debe administrarse un antibiótico activo contra S. viridans, S. aureus, o el germen causal, según su sensibilidad y resistencia. Procedimientos gastrointestinales o genitourinarios No se recomienda la administración de profilaxis antibiótica sólo para prevenir la EI. Si los cardiópatas del grupo con mayor riesgo tienen infecciones estables de los tractos gastrointestinal o genitourinario, o reciben antibioterapia para prevenir la infección de heridas y sepsis asociadas a estos procedimientos, electivos o no, deben incluir antibióticos activos frente al Enterococcus, único germen de la flora local con probabilidad de causar EI. Si tienen infección urinaria por Enterococcus, es razonable la antibioterapia para erradicarlo antes de una cistoscopia u otra manipulación del tracto urinario. En estos casos se utiliza la amoxicilina o la ampicilina; en caso de alergia, la vancomicina; en caso de resistencia, la piperacilina o la vancomicina, pudiendo preci598

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Tabla 7. Profilaxis antibiótica de EI en los pacientes con el mayor riesgo de evolución adversa ante procedimientos dentales Situación Oral Imposibilidad de vía oral

Antibiótico

Dosis: única dosis, 30 a 6 minutos antes Adultos

Niños

Amoxicilina

2g

50 mg/kg

Ampicilina o

2 g i.m. o i.v.

50 mg/kg i.m. o i.v.

Cefazolina o ceftriazona

1 g i.m. o i.v.

50 mg/kg i.m. o i.v.

2g

50 mg/kg

Alérgicos a penicilina o ampicilina: oral

Cefalexina o clindamicina o

600 mg

20 mg/kg

azitromicina o claritromicina

500 mg

15 mg/kg

Alérgicos a penicilina o ampicilina con imposibilidad de vía oral

Cefazolina o ceftriazona o

1 g i.m. o i.v.

50 mg/kg i.m. o i.v.

Clindamicina

600 mg i.m. o i.v.

20 mg/kg i.m. o i.v.

En lugar de la cefalexina, puede utilizarse otra cefalosporina de primera o segunda generación en dosis equivalentes. En pacientes con historia de anafilaxia, urticaria o angioedema por penicilina o ampicilina no deben administrarse cefalosporinas

sarse la consulta especializada. No está demostrado que prevengan la endocarditis enterocócica. Procedimientos sobre la piel infectada, estructuras de la piel o tejidos musculoesqueléticos El tratamiento debe ser activo frente a Staphylococcus y Streptococcus beta-hemolítico, como una penicilina antiestafilocócica o una cefalosporina. A pacientes que no toleren los betalactámicos, o con sospecha de resistencia a meticilina, se debe administrar vancomicina o clindamicina. Procedimientos en pacientes que ya están bajo antibioterapia Para los procedimientos y grupos de cardiopatías que requieren profilaxis, si por alguna causa está ya instaurada una antibioterapia a largo plazo con los recomendados para la profilaxis, es mejor seleccionar un antibiótico de otra clase que aumentar la dosis del que tienen. Deben evitarse las cefalosporinas por la posible resistencia cruzada del S. viridans. Ha de retrasarse el procedimiento dental hasta 10 días después de completar el tratamiento en curso si es posible, para dar tiempo a que se restablezca la flora oral habitual. 599

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Endocarditis infecciosa. Tratamiento y profilaxis

Si el procedimiento se va a realizar a un paciente con endocarditis en tratamiento, debe ajustarse el horario para que reciba una dosis entre 30 y 60 minutos antes. Otras situaciones No se requiere profilaxis en los supuestos de las anteriores guías (quitar puntos de sutura, extracción de primera dentición, eco transesofágica, dispositivo intrauterino, parto vaginal), ni ante histerectomía ni tatuaje. Se advierte contra el piercing, especialmente en la mucosa oral aún con escasa evidencia. Si el paciente tiene medicación anticoagulante, debe evitarse la inyección intramuscular. Si el paciente tiene que operarse de corazón, debe pasar previamente una revisión y tratamiento dental si precisara. Ante cirugía cardiaca con reemplazo protésico valvular o con material protésico intracardiaco o intravascular, está recomendada la profilaxis antibiótica perioperatoria por la alta morbimortalidad por infección. Se dirige especialmente al S. aureus y al S. coagulasa-negativo. En general, se realiza con cefalosporina de primera generación, pero debe elegirse según la sensibilidad de las cepas de cada hospital. Se inicia inmediatamente antes del procedimiento, repitiéndose si se prolonga y continuándolo hasta las 48 horas del postoperatorio. Han de tenerse en cuenta los efectos del bypass cardiopulmonar y la función renal. Estas nuevas recomendaciones están pendientes de difusión y aceptación por parte de los profesionales y pacientes o familiares responsables en la práctica diaria. Es importante la decisión en cada caso concreto, sopesando la potencial eficacia del antibiótico, su necesidad y beneficio contra el riesgo de reacciones adversas. Puede ser conveniente el consenso con otros profesionales y con el propio paciente si fuera necesario, y se han de tener en cuenta las repercusiones médico-legales de no prescribirla. Se acepta que debe mediar un consentimiento informado, incluso en caso de menores, según la legalidad vigente, en colaboración con sus padres o representantes legales, en forma adecuada a su madurez y nivel de entendimiento. REVISIONES La endocarditis supone el ingreso del paciente en el hospital para su diagnóstico y por su tratamiento intravenoso, requiriendo en él una vigilancia cardiológica permanente junto al pediatra. Al finalizar la antibioterapia y antes del alta, debe cumplimentarse la valoración de las posibles secuelas y de la situación clínica, para continuar el seguimiento ambulatorio. Deben seguirse las siguientes pautas: • Retirada precoz de catéteres intravenosos al completar el tratamiento. • Repetir un examen ecocardiográfico para establecer los datos basales. • Informar y educar al paciente y su familia sobre los signos de alerta de endocarditis. • Recomendar la profilaxis ante procedimientos dentales, quirúrgicos o invasivos. • Recomendar la higiene dental cuidadosa y las revisiones dentales periódicas. • Dirigir hacia rehabilitación si existiera drogodependencia. 600

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Posteriormente, el seguimiento del niño es el habitual para su cardiopatía, salvo incidencias. Si se plantea la necesidad de tratamiento quirúrgico, debe derivarse para ello a cirugía cardiaca infantil, previa estabilización y con transporte adecuado. Si el niño ya estaba operado con anterioridad, es preferible remitirle al mismo centro en que se operó. En todo caso, en su seguimiento: • Ante una nueva fiebre, se extraerán 3 muestras para hemocultivo previas a antibioterapia. • Se vigilarán y valorarán los signos de insuficiencia cardiaca. • Se realizará ecocardiograma-Doppler en controles con función valvular y ventricular. • Se valorará la toxicidad por los antibióticos. • La atención a las cardiopatías congénitas del adulto incluye una permanente vigilancia sobre esta enfermedad. BIBLIOGRAFÍA Ang JY, Lua JL, Turner DR, Asmar BI. Vancomycin-resistant Enterococcus faecium endocarditis in a premature infant successfully treated with linezolid. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 1101-3. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy and management of complications: a statement for healthcare professionals from the Committee oh Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia. American Heart Association: endorsed by the Infectious Diseases Society of America. Circulation 2005; 111: e394-e433. Bayer A, Bolger A, Taubert K, et al. Diagnosis and management of infective endocarditis and its complications. Circulation 1998; 98: 2936-48. Berhman RE, Kliegman RM, Jonson HB. Endocarditis infecciosa. En: Nelson. Tratado de Pediatría. 16.ª ed. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana; 2001. Brook MM. Pediatric bacterial endocarditis. Treatment and prophylaxis. Pediatr Clin North Am 1999; 46: 275-87. Chatzis AC, Saroglou G, Giannopoulos NM, Sarris GE. Subtle infective endocarditis and congenital cardiac disease. Cardiol Young 2005; 15: 617-20. Cosgrove SE, Vigliani GA, Campion M, et al. Initial low-dose gentamicin for Staphylococcus aureus bacteremia and endocarditis is nephrotoxic. Clin Infect Dis 2009; 48: 713-21. David W. Denning. Echinocandins: a new class of antifungal. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2002; 49: 889-91. Day MD, Gauvreau K, Shulman S, Newburger JW. Characteristics of children hospitalized with infective endocarditis. Circulation 2009; 119: 865-70. Dubnov-Raz G, Scheuerman O, Chodick G, Finkelstein Y, Samra Z, Garty BZ. Invasive Kingella kingae infections in children: clinical and laboratory characteristics. Pediatrics 2008; 122: 1305-9. Durack DT. Prevention of infective endocarditis. N Engl J Med 1995; 332: 38-42. Duval X, Alla F, Hoen B, et al. Estimated risk of endocarditis in adults with predisposing cardiac conditions undergoing dental procedures with or without antibiotic prophylaxis. Clin Infect Dis 2006; 42: e102-7. 601

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Endocarditis infecciosa. Tratamiento y profilaxis

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