Epidemiología y Educación Médica

El rol de la epidemiología en la educación médica *

Zulma Ortiz * † Marcelo García Dieguez **

RESUMEN Objetivos: describir dispositivos pedagógicos necesarios para planificar la capacitación en epidemiología y reflexionar sobre la enseñanza de epidemiología dentro de la educación médica en nuestro país. Revisión: Las teorías y evidencias del campo de la educación muestran que hay modelos que producen aprendizaje significativo sobre todo los que promueven un estudiante activo. La investigación sobre las experiencias de grado y la enseñanza de epidemiología es limitada. Respecto a los postgrados la evidencia describe que la epidemiología es enseñada a través de cursos y talleres sobre apreciación crítica. La educación en epidemiología aparece hoy fragmentada, descontextualizada y basada en conferencias con poco nexo a la práctica. Las carreras de pregrado siguen mayoritariamente adscriptas a un modelo basado en disciplinas. La epidemiología es enseñada durante un año de la carrera y nunca más se vuelve a revisar. Son excepciones la Universidad Nacional de Rosario, la de Cuyo, la Universidad Nacional del Sur y la de Tucumán, a las que se suman algunas Universidades privadas. Conclusiones: La gradualidad, texto unificado, integración en el desarrollo curricular, fomento de autoaprendizaje, aprendizaje contextual y reflexión en acción son instrumentos claves para planificar la enseñanza en epidemiología y deberían incorporarse a la mayoría de los programas.

Palabras claves: epidemiología, educación médica, aprendizaje basado en problemas, medicina basada en la evidencia

Buenos Aires 5 de julio de 2004, Centro de Investigaciones Epidemiológicas de la Academia Nacional de Medicina, Pacheco de Melo 3081, 1425, Buenos Aires [email protected] * Centro de Investigaciones Epidemiológicas de la Academia Nacional de Medicina † Director Medico, Hospital “Dr. Felipe Glasman” de la Asociación Médica de Bahía Blanca

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The role of epidemiology in medical education

ABSTRACT Objective: To describe some educational concepts that are considered at the moment of training planning in epidemiology and reflect on teaching epidemiology and in medical education in Argentina during the last 10 years. Review: The theories and evidences in the field of education show that some educational models promote meaningful learning, especially those that promote an active student. Research about undergraduate epidemiology training is limited. Most of the evidence describes how epidemiology is given as workshops on critical appraisal skills. Although evidence show positive effects on knowledge, few studies have external validity. Epidemiology education appears to be divided and also without a framework. The principal tool used to teach are conferences without clinical practice. Undergraduate medical education is still based on subjects. Epidemiology may be taught during one specific year at beginning or the end of the career. The National University of Rosario, Tucumán, Cuyo and del Sur have adapted their curriculum as well as some private universities. Conclusions: Gradualism, unified textbook, integration in curriculum design, promotion of self-learning, contextual learning and reflection are key instruments to plan epidemiology teaching and should be incorporated in most of health professions education programs Keywords: epidemiology teaching, medical education, problem based learning

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INTRODUCCION: Los autores de este ensayo han delimitado como objeto de estudio el rol que la epidemiología tiene en la formación de profesionales médicos. La educación médica es entendida como un continuo que se desarrolla durante toda la vida y en el que se diferencian distintas etapas. Estas etapas pueden ser divididas al menos en dos: la formación de grado o pregrado y el postgrado. Dentro de este último, se reconocen diferentes organizaciones curriculares tales como las residencias, las especializaciones o subespecializaciones. Necesariamente, si se pretende analizar cuál es el rol que tiene la enseñanza de la epidemiología en la educación médica debe delimitarse a qué etapa se está haciendo referencia ya que por las características de las disciplinas, el mismo podrá variar. Sin embargo, se pueden reconocer elementos generales y comunes a ambas etapas que están relacionados con los aportes que la epidemiología trae a la educación médica. El propósito es describir algunos dispositivos pedagógicos que se entienden primordiales al momento de planificar la capacitación en epidemiología y reflexionar sobre la enseñanza de epidemiología dentro de la educación médica en nuestro país durante los últimos 10 años.

Dispositivos pedagógicos En el discurso pedagógico moderno existe un conjunto de dispositivos capaces de producir efectos positivos durante la enseñanza. Narodowski, señala que al recorrer la historia se identifica en Didáctica Magna, la obra de Joan Amos Komensky, conocido como Comenius, la descripción más completa, detallada y minuciosa del modo racional y ordenado de educar seres humanos1. De allí Narodowski rescata la gradualidad como un dispositivo fundamental del pensamiento pedagógico moderno y el operador central de la obra Comeniana. La existencia de lo simple y lo complejo, inferior y superior, o en nuestro caso lo básico y lo especializado, supone un orden y una gradación que para Comenius es la esencia de la racionalidad y una de las mejores formas de enseñar1. La aplicación de este dispositivo a la enseñanza de la epidemiología implica que no se puede pretender que un médico sea especialista en epidemiología, pero es crucial que durante toda su formación exista gradualidad y ordenamiento de los conceptos a ser aprendidos de manera que su visión en el primer año de la carrera sea distinta a la del último año o más aún, cuando ha logrado su especialización. En Argentina, epidemiología es enseñada durante un año de la carrera, en general por un periodo corto, y nunca más se vuelve sobre esos conocimientos. La excepción se da cuando un médico decide realizar una maestría con orientación en salud pública o similar, en la que sí aparece la enseñanza de la epidemiología como asignatura independiente que ocupa periodos similares o un poco más extensos que en la formación de grado. Claramente en el corto tiempo en que es ofrecida la enseñanza no se puede decir que se está educando gradualmente en epidemiología, es decir, brindando la posibilidad de diferenciar los fundamentos de esta disciplina respecto a los más sofisticados. Otro concepto que aparece en el capítulo X de la Didáctica Magna y que está estrechamente relacionado con varios de los dispositivos es el de “ideal pansófico”1. Se trata de “enseñar todo a todos de la mejor manera posible”. El “todo”, no supone que todos tengan conocimientos especialmente acabados y laboriosos de todas las ciencias y todas las artes 1, sino que consiste en formar al ser humano en los fundamentos de todas las cosas. Algo que presupone ser sencillo se transforma en lo más difícil y laborioso al momento de definir los contenidos de una curricula. Identificar los conceptos básicos que se deben conocer sin caer en el sesgo de un pensamiento o ideología es un gran desafío que

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debe enfrentarse cuando se está pensando en capacitar a los médicos. ¿Qué es lo básico?, ¿cuáles son los fundamentos de la epidemiología que un médico no puede desconocer? Raj Bhopal definió tres áreas que categorizó como relevantes y que debían ser abordadas en un libro de introducción a la epidemiología: a) acerca del pensamiento epidemiológico, b) métodos y c) aplicaciones. Dentro de cada una de ellas incluyó un total de siete temas. En la primera señala que es crucial explicitar la perspectiva en que serán entendidos los conceptos de población, causalidad e historia natural de la enfermedad para poder así entender el pensamiento epidemiológico que operará en la enseñanza. De todos, estandarización de tasas y caso-control fueron reconocidos como los métodos básicos que no pueden desconocerse y finalmente; screening y la aplicación de la epidemiología a los servicios de salud fueron los temas de fundamentales dentro de aplicaciones. A través de una revisión de veinticinco libros sobre introducción a la epidemiología, el autor, pudo comprobar una gran diversidad en los contenidos y la interpretación en definir cuáles son los conceptos básicos de la epidemiología 2. La recomendación fue que tanto alumnos como profesores deben ser cuidadosos al momento de elegir un libro no sólo por el gran contenido ideológico que se esconde detrás del texto, sino por el déficit de contenidos que puede existir. Es muy difícil definir el “todo” de Comenius; sin embargo, para la realidad que hoy nos toca vivir en Argentina, un médico no puede desconocer qué es la epidemiología, para que es útil, cuáles son sus usos o aplicaciones y necesariamente los médicos deben estar preparados para hacer una lectura critica de las diferentes corrientes de pensamiento en que se basan los postulados de la epidemiología. Los médicos deberían poder aplicar los diferentes métodos que la constituyen en ciencia y que permiten cuantificar y caracterizar los problemas sanitarios, así como también estar preparado para investigar una epidemia y vigilar la salud 3. Otras influencias significativas para los postulados actuales en educación médica son los principios del constructivismo que se pueden buscar en los fundamentos filosóficos de pensadores como John Dewey y Jean Piaget 4. Dewey, uno de los primeros en criticar los métodos tradicionales, a comienzos del siglo XX afirmaba que las consecuencias de una acción incluían no solo que se aprende en un sentido formal, sino también pensamientos, sentimientos, y tendencias a la acción que se generan a partir de la experiencia y se ligan íntimamente a ella. Algunos reconocen en estos principios las bases del aprendizaje experiencial. Piaget llamó la atención sobre la importancia del conocimiento previo y en los procesos de aprendizaje. Ambos sostienen que los estudiantes construyen su conocimiento sobre lo que ya conocen, resaltando la necesidad de considerar saberes previos. Esta teoría pone gran énfasis en que un estudiante activo participe de su aprendizaje Más cercanas son las consideraciones de la teoría de aprendizaje del adulto y la práctica del aprendizaje reflexivo. De acuerdo a Malcom Knowles los adultos tienen algunas particularidades a la hora de aprender que deben ser consideradas diferentes de los niños 5-6. Este autor postuló que el clima de aprendizaje es de gran relevancia. De acuerdo a esta teoría, conocida como andragogía, es fundamental comprometer a los estudiantes tanto en el diagnóstico de sus necesidades de aprendizaje como en la formulación de objetivos, la búsqueda de fuentes y la evaluación de su propio proceso de aprendizaje. Esto lleva al docente a un rol de facilitador que busca desarrolla el espíritu crítico abandonando la transmisión y la “enseñanza”. Por su parte Donald Schön introdujo los conceptos de “reflexión en acción”, que alude a la capacidad de aprender frente a eventos nuevos mientras estos ocurren, y la de “reflexión sobre la acción” que es un proceso de análisis cuando las situaciones han pasado y permite

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explorar tanto el nuevo evento así como las acciones tomadas , para valorar su relación con la futura practica7. En resumen gradualidad, texto unificado, integración en el desarrollo curricular, fomento de autoaprendizaje, aprendizaje contextual y reflexión en acción son dispositivos o instrumentos claves para planificar la enseñanza en epidemiología. Según las teorías educativas vigentes, la formulación de programas para enseñar epidemiología a los médicos debería ajustarse a ellos, debería adecuarse a los estilos de los participantes, que serán más receptivos cuando perciban que los objetivos del programa de formación responden a sus necesidades y expectativas. Sin embargo no es lo que habitualmente se ve en la práctica. La educación en epidemiología aparece hoy fragmentada, descontextualizada y basada primordialmente en conferencias con poco nexo a su aplicación a la práctica. La excepción está en la epidemiología clínica, pero que como veremos más adelante asienta sobre un pensamiento que puede no ajustarse a todas las realidades de nuestro país.

La inserción de la epidemiología en la educación médica En la década del ´60 surgió un enfoque conocido como epidemiología clínica cuyos contenidos no diferían de los clásicos de la epidemiología, excepto por el empleo de modelos probabilísticos en la toma de decisiones. En otras palabras una profundización de las bases matemáticas de la epidemiología favorecida por el uso de computadoras y “paquetes” estadísticos que en búsqueda de la detección de relaciones causales promovió el uso de los ensayos clínicos como el mejor diseño de estudio. Si bien existen controversias en los principios o ideologías que sustentan esta práctica de la epidemiología no puede negarse la penetración de la misma en las escuelas de medicina. Esta situación se explica en parte por los autores de dos corrientes paralelas que convergieron en un momento y lugar determinado. Nos estamos refiriendo a la epidemiología clínica y la medicina basada en evidencia. Fue en la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en Hamilton, Ontario, Canadá que se implementó una propuesta educativa con orientación comunitaria centrada en las personas, interdisciplinaria y con aprendizaje basado en la resolución de problemas. Este tipo de aprendizaje intentaba que el profesional a partir de la problemática del caso rastreara los elementos de conocimiento necesarios para comprenderlo en el contexto en que se presentaban en la realidad. Esta reforma en educación médica puso énfasis en perspectivas poco exploradas en los modelos clásicos como son la exposición temprana a problemas clínicos, el aprendizaje de las ciencias básicas y clínicas en un mismo tiempo, el desarrollo de habilidades clínicas, de comunicación, y preocupación comunitaria, la incorporación de conceptos de epidemiología clínica, bioestadística y ética, el trabajo en pequeños grupos y la utilización de múltiples evaluaciones para planear correcciones en cualquier momento del proceso educativo. Uno de los líderes de esta reforma fue David Sackett, médico, investigador clínico y básico en nefrología que fue convocado por John Evans en 1967 a McMaster para comenzar a desarrollar el Departamento de Epidemiología y Bioestadística8 . Desde entonces, muchas escuelas de medicina y epidemiólogos han bregado por introducir conceptos sobre apreciación crítica y uso de herramientas epidemiológicas a los estudiantes y graduados en medicina. La mayoría de las propuestas educativas se centran en las habilidades de apreciación crítica de la literatura científica médica y los resultados son medidos en términos de conocimiento adquirido inmediatamente después de la capacitación y satisfacción del estudiante 9. Usualmente estas experiencias quedan confinadas a clases teóricas desconectadas de otros aspectos del currículo que termina por engrosar los

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programas de educación con cursos o talleres incorporados de una manera acrítica tanto para el postgrado como para la formación de grado. Habiendo reconocido una estrecha relación entre salud y condiciones socio-económicas, es necesario establecer el rol y tipo de evidencia científica que necesitamos para enfrentar la crisis que afecta la salud de la población. El desarrollo de la educación médica de la mayor parte del siglo XX se centró en un concepto fisiopatológico de la enfermedad consecuente con el modelo Flexneriano de educación médica: la necesidad de introducir explicaciones científicas a las alteraciones de la salud que relegaron la discusión y el aprendizaje de concepto colectivo de salud10. El concepto de competencia esperada como base de la planificación busca resolver el problema que se generaba por la brecha entre el conocimiento brindado teóricamente y la capacidad de aplicarlo en la práctica11. El desarrollo de la epidemiología clínica y en especial la medicina basada en la evidencia muestra la concordancia en el modo de pensamiento propuesto para los médicos en la práctica, su modo de aprendizaje y la integración al currículo 12. No es casual que estas iniciativas se han desarrollado simultáneamente en la Universidad McMaster de Canadá, que propició el desarrollo del aprendizaje basado en problemas 13. Aquellos estudiantes que adquieren habilidades para cuestionar su realidad, buscar información y apreciarla críticamente están en mejores condiciones para manejar la incertidumbre y adaptarse a los cambios14-. Sin embargo, existen otras propuestas latinoamericanas, entre las que se destaca la brasilera que ha buscado, a partir de los trabajos de Almeida Filho, valorizar los abordajes de integración y síntesis de la epidemiología procurando traspasar los conceptos tradicionales de su objeto y métodos15. De esta forma se busca un enfoque superador para analizar las relaciones entre las condiciones de vida y la situación de salud de la población 1617 . Estos modelos de abordaje de la salud colectiva se alinean con una propuesta educacional que si bien ha sido impulsada desde los países desarrollados ha tenido fuerte impacto en países subdesarrollados y en vía de desarrollo: la educación basada en la comunidad. La iniciativa conocida como Network of Community Oriented Education se generó en la Universidad de Maastricht en los Países Bajos, que promovió programas de aprendizaje significativo con fuerte raigambre comunitaria. Con posterioridad a la conferencia internacional Unity for Health en Phuket, Tailandia en Agosto de 1999 con la suma de la OMS se extendió esta iniciativa que se pretende sirva como base para desarrollar acuerdos que promuevan la salud para todos. Esto significa darle relevancia educacional a las necesidades comunitarias y consecuentemente alinearlas con la implementación de programas orientados a la comunidad. Consiste básicamente en actividades educativas que se enmarcan en un escenario comunitario en el que participan no solo los estudiantes sino también los docentes y los miembros de la comunidad. Existen diferentes formas de implementarlo de acuerdo al énfasis en investigación, servicio o entrenamiento cuyo análisis esta mas allá del foco de este reporte, pero la incorporación de herramientas epidemiológicas para la recolección de datos, análisis y elaboración de propuestas resulta obvia 18.

Algunas experiencias educativas La investigación sobre las experiencias con estudiantes de grado es limitada y son pocos los estudios en los que se comparan diferentes abordajes en especial aquellos integrados con actividades aisladas del tipo seminarios con trabajo en grupo, conferencias o tareas no presenciales -19. Desde 1975 los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) ofrece rotaciones electivas que han sido tomadas por más de 600 estudiantes, como un método valorado como útil para introducir a futuros médicos y otros profesionales en la

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práctica de la salud publica y la epidemiología. Se considera que el modelo pedagógico podría lograr entusiasmar a los estudiantes a proseguir su carrera en esas áreas20 Respecto a los postgrados la evidencia describe que la educación a través de cursos y talleres sobre apreciación crítica tiene efectos positivos sobre los conocimientos de los participantes, pero pocos estudios reúnen criterios de validez lo que limita la generalización de esta evidencia 21. A esto se agrega gran incertidumbre sobre los efectos de este entrenamiento en el proceso de toma de decisiones frente a situaciones puntuales. Estos resultados son evidentes en una revisión de currículos para graduados médicos sobre entrenamiento en epidemiología clínica, apreciación critica y medicina basada en la evidencia que reviso la bibliografía entre 1973 y 1988. Reunió 18 trabajos elegibles la mayoría referidos a seminarios de grupo pequeño para residentes y la evaluación se limitaba a preguntas de opción múltiple al finalizar sin considerar los campos de las destrezas y habilidades 22. Otro tipo de experiencia la constituyen los “Clubes de Revistas” o ateneos bibliográficos como se los conoce en el país. Estos son reuniones en los que se eligen artículos científicos relevantes que se presentan con un análisis critico que comprende tanto los resultados como la metodología de investigación Una reciente revisión 23 encontró que si bien se podía mostrar mejoría en los conocimientos y en los hábitos de lectura los formatos eran muy diversos. Los trabajos se basaron mayormente en evaluaciones pre-post de conocimiento y en encuestas sobre hábitos de lectura, el método comparativo utilizado en su mayoría fueron conferencias. Recientemente se ha propuesto una modificación en el formato de estas actividades, que considere una cuidadosa selección de las experiencias de aprendizaje para de este modo fomentar el aprendizaje profundo. Esto se obtiene de seleccionar casos relevantes de la práctica cotidiana que son convertidos en preguntas clínicas promoviendo búsqueda sistemática de la información y luego en análisis crítico de la información hallada 24. En la Argentina hay 26 carreras de medicina, ocho públicas y 18 privadas, más varios proyectos en vías de desarrollo. Estas carreras de pregrado siguen mayoritariamente adscriptas a un modelo basado en disciplinas. En estos programas la epidemiología sufre diferente suerte. Habitualmente es enseñada durante un año de la carrera y nunca más se vuelve a revisar o perfeccionar esos conocimientos. En general unida a las materias introductorias, en el comienzo de la carrera y a las materias dedicadas a la salud publica, hacia el final, sin una clara conexión entre ambas. Algunas excepciones que deben destacarse considerando el informe sobre Recursos Humanos en Salud en Argentina 2001 de la Organización Panamericana de la Salud, son tres programas de Universidades públicas, tanto por la modalidad educativa como por el tratamiento de los contenidos 25. Se señalan las experiencias de la Universidad Nacional de Rosario, la de la Universidad Nacional del Sur y la de la Universidad Nacional de Cuyo. La Universidad Nacional de Rosario ha sido la primera Universidad argentina en implementar una propuesta de aprendizaje basado en problemas 26. La propuesta aprobada por el Consejo Superior Universitario y la Asamblea Universitaria de la Universidad Nacional del Sur, actualmente en proceso de implementación, además del abordaje del aprendizaje basado en problemas y la educación basada en la comunidad, con un modelo curricular completamente integrado. Los objetivos de aprendizaje correspondientes al Área de Análisis de los Determinantes Epidemiológicos de la Salud es uno de los ejes que transcurre transversalmente a lo largo de todo el currículo27. El Centro de Investigaciones Epidemiológicas de la Academia Nacional de Medicina (ANM) ha sido un actor importante en el desarrollo de esta área a través de un convenio suscripto por la ANM con la Universidad del Sur.

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La experiencia de la Universidad Nacional de Cuyo que reformó su currículo poniendo énfasis en la integración, la flexibilización curricular desarrollando un exitoso modelo hibrido que fuera, junto con la Universidad Nacional de Tucumán los únicos en conseguir una acreditación completa de la Comisión Nacional de Evaluación y Acreditación Universitaria. Esta última si bien con un formato curricular tradicional ha desarrollado una interesante rotación rural, que constituye el ejemplo mas claro en el país de aprendizaje basado en la comunidad. A estas experiencias deberíamos añadir los esfuerzos de algunas Universidades privadas que han planificado una visión integradora como son las experiencias de la Universidad Maimónides, la Universidad Austral y el Instituto Universitario CEMIC. Todas con fuerte integración curricular e introducción del aprendizaje basado en problemas. Los estándares de la Comisión Nacional de Acreditación y Evaluación Universitaria para las carreras de medicina rescatan los aspectos epidemiológicos con entidad propia y promueven formas de enseñanza con un estudiante mas activo, mas ligadas a la práctica, con énfasis en el auto estudio y la educación comunitaria.

Reflexiones finales En la década del ´90, el sector salud se vio afectado por una serie de políticas y medidas conocidas como reformas, cuyo análisis escapa a este trabajo. Si bien muchos aspectos negativos pueden ser relacionados con la reforma, la descentralización entendida como la decisión de los gobiernos de desarrollar y fortalecer los sistemas locales de salud como un medio para favorecer una participación más activa de la propia comunidad, aumentar el control social y hacer más adecuadas las prestaciones sociales a la población y al ambiente, trajo como consecuencia la necesidad de utilizar instrumentos que faciliten el diagnóstico de la situación de salud y la toma de decisiones en los niveles locales. Dentro de este contexto, la epidemiología cobró relevancia y su uso se tornó indispensable. Sin embargo, tanto la formación de especialistas en Epidemiología, como la capacitación en Epidemiología de los trabajadores generales de la salud en particular los médicos, es una deuda pendiente en nuestro país. Los limitados esfuerzos en este campo han girado en su mayoría alrededor de propuestas de educación formuladas unilateralmente por instituciones académicas, con énfasis en la teorización y desvinculadas de los problemas que afectan a la práctica de los servicios de salud. A esto se agrega que la mayoría de los egresados de las instituciones formadoras de médicos no necesariamente forman parte de los sistemas de salud. Si bien las universidades administran o establecen relación con instituciones prestadoras de servicios sanitarios, ésta relación se establece en el plano de la búsqueda de ámbitos para la práctica sin significar una comunión verdadera que permita por un lado un análisis concienzudo de la realidad para sustentar propuestas de cambio, ni tampoco una influencia de la producción académica que modifique la práctica. Hace 12 años, se discutió acerca de la formación de postgrado en la salud pública en Argentina y hace 23 acerca de la formación en Epidemiología; hay una ausencia de discurso en materia de capacitación en esta disciplina y el futuro está en manos de todos los que hoy abogan porque esta disciplina ocupe un lugar más preponderante en la formación de médicos. Con la limitada evidencia disponible parece necesario revalorizar las propuestas de un pregrado que integre saberes abandonando poco a poco los modelos estrictamente basados en disciplinas. Es necesario promover programas que centren el foco en el aprendizaje, en un estudiante activo, que construya a partir de su conocimiento previo y desarrolle su espíritu crítico, como forma de garantizar un profesional flexible y más adaptado a los modelos de educación profesional permanente basados en la práctica.

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También sería deseable que las autoridades sanitarias generen un espacio para la discusión de este y otros temas relacionados con la educación médica y la epidemiología. Una gran limitación es la producción científica sobre las metodologías más adecuadas para la formación de profesionales que incorporan herramientas epidemiológicas y de apreciación critica, así como la visión poblacional y salud colectiva desde los ámbitos de planificación curricular. A partir de estas limitaciones las iniciativas han sido aisladas, desintegradas y mas orientadas a la entrega de conocimiento que al desarrollo de habilidades. Desde el punto de vista de los contenidos estos se han centrado en la búsqueda de información e interpretación de estudios, marginando otros aspectos y herramientas. La Epidemiología es más que una numerología de la enfermedad, del sufrimiento y de la muerte, puesto que se trata en verdad de una joven disciplina científica, muy peculiar, al mismo tiempo ciencia natural y ciencia humana, que parece desafiar las epistemologías heredadas del final del siglo pasado15. Los médicos debemos reconocer en el aprendizaje de la epidemiología una oportunidad para ampliar nuestra mirada y reconocer en el contexto las oportunidades para la salud y las heterogeneidades que explican la enfermedad. Los aspectos biológicos han mostrado ser insuficientes demos lugar, entonces, a lo social para entender mejor que afecta a la población.

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