El Fentanilo Autor: Dr. Manuel Ramón de la Fuente1 El fentanilo es una droga sintética derivada del opio. Su uso es legal en medicina, pero cada vez se expande más en el mercado ilegal. Ingresar en un estado de euforia, en sólo cinco minutos, y experimentar luego una sensación de sedación por aproximadamente una hora son los efectos que produce el fentanilo, una droga que está causando estragos en países como Estados Unidos y México. En esas latitudes, su consumo está avalado en el mercado legal, ya que es el componente principal de un parche transdérmico recetado para combatir dolores agudos, aunque los síntomas que promete motivaron la venta en el mercado ilegal. En la Argentina se registraron en los últimos diez años casos de dependencia al fentanilo en agentes del sistema hospitalario que tienen acceso directo a la sustancia. El informe anual de la ONU sobre uso de estupefacientes, que se presentó en 2007, incluyó, por primera vez, un capítulo donde advierte sobre la peligrosidad

de

esta

sustancia,

cuyo

uso

no

médico

ocasiona

drogadependencia y muertes por sobredosis. “Es un opioide sintético 80 veces más potente que la heroína”. Esto determina también que se pueda usar como arma química, tal el caso ocurrido en octubre de 2002, donde las autoridades rusas admitieron que el arma secreta utilizada por las fuerzas especiales Alpha durante la recuperación del teatro Dubrovka, que había sido tomado por un comando terrorista checheno durante 58 horas, fue un gas a base de fentanilo, que generó más de 100 los rehenes muertos a consecuencia del gas. El estudio de la ONU sostiene que el uso ilegal derivó de un fuerte aumento del “consumo mundial del fentanilo con fines médicos, que se ha triplicado con

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Extraído de la tesina “Análisis del uso y abuso de fentanilo en personal de salud que trabaja en dos unidades criticas” para aspirar al título de médico especialista en Medicina del Trabajo en la Universidad Favaloro en Diciembre de 2014. Tutora. Prof. Mg. Susana García

creces desde 2000, sobre todo como resultado del creciente uso de parches transdérmicos para tratar dolores agudos”. El Dr. Osvaldo Curci, Jefe del Servicio de Toxicología del Hospital Posadas y profesor de la cátedra de Toxicología de la Facultad de Medicina de la UBA, señaló en el año 2007, que a partir de su labor, registró en los últimos diez años, entre “cinco o seis casos de personas dependientes de esta droga, vinculadas al sistema de salud, como enfermeros y médicos, que son los que tienen acceso directo a la sustancia”, especificó. La Dra. Ana María Girardelli, jefa del servicio de Toxicología del Hospital Sor María Ludovica (Hospital de Niños de La Plata), refiere que un 40% de las consultas en emergencias se debe a intoxicaciones con alcohol, y en segundo término por cocaína. También afirma que existe un marcado sub registro de casos del uso de sustancias de abuso (entre ellas de opioides) en la población general, y menos aún en personal sanitario. Si bien la causa de esta situación es multifactorial, una de las más remarcadas (en su opinión) se debería a la escasa formación toxicológica de la comunidad médica, lo cual hace que se sospeche una intoxicación sólo en algunos casos. Dentro del marco del consumo de sustancias de abuso por parte del personal sanitario, existe aún una notable brecha por subsanar, aunque se debe destacar que la Sociedad Argentina de Anestesistas (AAARBA) cuenta dentro de su estructura, con una comisión encargada de brindar ayuda a los profesionales inmersos en dicha problemática (Subcomisión de Riesgo Profesional, que reemplazó a la Subcomisión de Abuso de fármacos). El fentanilo es un medicamento cuyas acciones principales son la analgesia (tratamiento del dolor) y la sedación. Se caracteriza por su rápido inicio de acción y su efecto breve. Aplicado en forma de parches, se utiliza para tratar el dolor crónico. El fentanilo fue sintetizado por Paul Janssen bajo la etiqueta de su relativamente recién formada Janssen Pharmaceutica en 1959. En la década de 1960, el fentanilo fue introducido como un anestésico intravenoso con el

nombre comercial de Sublimaze. A mediados de los años 1990, Janssen Pharmaceutica desarrolló e introdujo en los ensayos clínicos el parche Duragesic, para hacer constante la administración de opiáceos en un plazo de 48 a 72 horas. Después de una serie de éxitos en los ensayos clínicos, los parches Duragesic, de fentanilo se introdujeron en la práctica médica habitual. El mecanismo de acción del fentanilo y otros opioides se relaciona con la existencia

de receptores

opioides estereoespecíficos

presinápticos

y

postsinápticos en el SNC y otros tejidos. Los opioides imitan la acción de las endorfinas por unión a los receptores opioides resultando en la inhibición de la actividad de la adenilatociclasa. Esto se manifiesta por una hiperpolarización de la neurona resultando en la supresión de la descarga espontánea y las respuestas evocadas. Los opioides también pueden interferir con el transporte de los iones calcio y actuar en la membrana presináptica interfiriendo con la liberación de los neurotransmisores. Los primeros efectos manifestados por el fentanilo son en el SNC y órganos que contienen músculo liso. El fentanilo produce analgesia, euforia, sedación, disminuye la capacidad de concentración, produce náuseas, sensación de calor en

el

cuerpo,

pesadez

de

las

extremidades,

y

sequedad

bucal.

Produce depresión ventilatoria dosis dependiente, principalmente por un efecto depresor directo sobre el centro de la ventilación, en el SNC. Esto se caracteriza por una disminución de la respuesta al dióxido de carbono, manifestándose como un aumento en la PaCO2 de reposo y desplazamiento de la curva de respuesta del CO2 a la derecha. En ausencia de hipoventilación, disminuye el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal. Puede causar rigidez del músculo esquelético, especialmente en los músculos torácicos y abdominales, tras ser administrado en grandes dosis por vía parenteral y administrada rápidamente. El fentanilo puede causar espasmo del tracto biliar y aumentar las presiones del conducto colédoco, esto puede asociarse con angustia epigástrica o cólico biliar. El estreñimiento puede acompañar a la terapia con fentanilo, secundario a la reducción de las contracciones peristálticas propulsivas de los intestinos y aumento del tono del esfínter pilórico, válvula ileocecal, y esfínter anal. Puede causar náuseas y vómitos por estimulación directa de la zona trigger de los quimioreceptores en

el

piso

del

cuarto

ventrículo,

y

por

aumento

de

las

secreciones

gastrointestinales y enlentecimiento del tránsito intestinal. El fentanilo no provoca liberación de histamina incluso con grandes dosis. Por lo tanto, la hipotensión secundaria por dilatación de los vasos de capacitancia es improbable. El fentanilo administrado a neonatos muestra marcada depresión del control de la frecuencia cardiaca por los receptores del seno carotideo. La bradicardia es más pronunciada con el Fentanilo, comparada con la morfina y puede conducir a disminuir la presión sanguínea y el gasto cardiaco. Los opioides pueden producir actividad mioclónica debido a la depresión de las neuronas inhibitorias, que podría parecer actividad convulsiva en ausencia de cambios en el EEG. En comparación con la morfina, el fentanilo tiene una gran potencia, más rápido inicio de acción (menos de 30 segundos), y una más corta duración de acción. El fentanilo tiene una mayor solubilidad en los lípidos comparado con la morfina, atravesando más fácilmente la barrera hematoencefálica, de lo cual resulta una mayor potencia y más rápido inicio de acción. La rápida redistribución por los tejidos produce una más corta duración de acción. El fentanilo se metaboliza por dealquilación, hidroxilación, e hidrólisis a metabolitos inactivos que se excretan por la bilis y la orina. La vida media de eliminación es de 185 a 219 minutos, reflejo del gran volumen de distribución. El fentanilo se usa por su corta duración de acción en el periodo perioperatorio y como premedicación, en la inducción y mantenimiento de la anestesia, y para el control del dolor postoperatorio. El fentanilo es también usado como suplemento analgésico en la anestesia regional. Puede ser también

usado

como

agente

anestésico

con

oxígeno

en

pacientes

seleccionados de alto riesgo. Puede usarse por vía intratecal o epidural, para el control del dolor postoperatorio. Puede aparecer depresión neonatal debido a que la placenta no es una verdadera barrera al paso de los opioides. El uso materno crónico de un opioide puede producir adicción intrauterina. El fentanilo debe ser utilizado con precaución en pacientes con traumatismos

cerebrales o patología intracraneal. El fentanilo puede perjudicar el curso clínico de estos pacientes. Las

reacciones

cardiovasculares

adversas

más

frecuentes

incluyen

hipotensión, hipertensión y bradicardia. Las reacciones pulmonares incluyen depresión respiratoria y apnea. Las reacciones del SNC incluyen visión borrosa, vértigo, convulsiones y miosis. Las reacciones gastrointestinales incluyen espasmo del tracto biliar, estreñimiento, náuseas y vómitos, retraso del vaciado gástrico. Las reacciones musculoesqueléticas incluyen rigidez muscular. El fentanilo puede ser administrado por vía intravenosa, intramuscular, transmucosa, transdérmica o como analgésico epidural o intratecal. La dosis debe ser individualizada teniendo en cuenta la edad, peso, estado físico, medicaciones, tipo de anestesia a utilizar y el procedimiento quirúrgico. La dosificación debe ser reducida en pacientes ancianos o debilitados. Fentanilo, dosis y vías de administración. Intravenoso/intramuscular: 25-100 g (0.7-2 g/kg) Inducción:

Bolo IV 5-40 g/kg o infusión de 0.25-2 g/kg/min (20 minutos).

Mantenimiento:

IV, 2-20 g/kg; Infusión, 0.025-0.25 g/kg/min.

Anestésico solo:

50-100 g/kg (dosis total), o infusión, 0.25-0.5 g/kg/min, IV.

Transmucosa oral:

200-400 g (5-15 g/kg) cada 4-6 horas.

Transdérmico:

25-50 g/h inicialmente; 25-100 g/h mantenimiento.

Intratecal:

10-20 g.

Epidural:

50-100 g.

Fuente: Pharmacology and Physiology in anesthetic Practice (Stoelting RK).