LA REFORMA DEL FINANCIAMIENTO EN SALUD – Vol. I

EL ESPACIO FISCAL EN SALUD 2015-2017

2014

4

La brecha de financiamiento en salud A nivel del sector A nivel del subsector público Para el aseguramiento universal en salud

6

El espacio fiscal en salud Definición Pilares

8

Evaluando el espacio fiscal en salud: 2015-2017 Según condiciones macroeconómicas Reestructuración del presupuesto Generación de recursos nuevos para el sector Endeudamiento y donaciones Mejora de eficiencia

24

El espacio fiscal en salud y la regla fiscal

27

Reflexiones finales

ÌNDICE

El espacio fiscal en salud en el Perú

A nivel del sector salud

Al año 2012 según estadísticas del Banco Mundial el gasto en salud del Perú representa un 5.1% del PBI; considerando que por Acuerdo Político en Salud del 2006 1 se estableció el compromiso de incrementar el financiamiento en salud hasta alcanzar el promedio Latinoamericano de participación en el PBI como meta, el cual al 2012 asciende al 7.7%, se encuentra que la brecha entre los recursos requeridos y disponibles para atender las necesidades de salud de toda la población al 2012 ascendería a 2,6% del PBI (13,200 millones de nuevos soles). Esta cifra es superior a la brecha estimada al 2009 por el estudio Espacio Fiscal en Salud 2011-2013 en el cual se estima una brecha de 2.1% del PBI. La diferencia se explicaría en parte por que el crecimiento del gasto en salud en Latinoamérica ha presentado mayor tasa de crecimiento con respecto al crecimiento del gasto en salud en el país. Sin embargo, a pesar de esta brecha en el financiamiento, es un hecho evidenciado en los indicadores nacionales que en los últimos años en el marco de la política del Aseguramiento Universal en Salud(AUS) existe una mayor demanda por servicios de salud, especialmente los públicos a través del Seguro Integral de Salud (SIS). Por tanto, si bien esta insuficiencia financiera no se ha traducido en una reducción de la cobertura de los servicios sí podría comprometer la calidad y alcance de los la red de servicios de salud.

Tabla I: Indicadores de gasto en salud y brechas de financiamiento, 20121/ Indicadores de gasto en salud y brechas de financiamiento, 20121/ Tipo de economía

Ingreso bajo Ingreso medio bajo Ingreso medio alto Ingreso alto No OECDa/ OECD

América Latina y el Caribe Perú

Gasto Total en Salud (GTS) Percápita - US$ GTS (%PBI)

Gasto Público en Salud(GPS)* Percápita - US$ GPS (%PBI)

31 86 446

5.4% 4.6% 6.2%

12 33 248

2.0% 1.8%

967 5,382 729

4.9% 12.9% 7.7%

601 3,305 382

3.0% 7.9% 4.0%

337

5.1%

199

3.0%

Brecha de financiamientob/ (% PBI) Brecha de financiamiento (MM NS/)

2.6% 13.2

1.0% 5.1

1/ I n cl u ye l a s e gu ri d a d s oci a l a/ Orga n i s ation for Econ omic Co-op e ration a n d De ve l op me n t (OECD) b / La b re ch a d e fi n a n ci a mi e n to e s la d ife re n cia e n tre e l ga s to e n s a l u d p rome d io d e la re gión d e Amé rica La ti n a y e l Cari b e y e l ga s to d e l Pe rú * Es ti maci on p rop ia Nota : El GPS s e e s tima a p artir d e l as e s ta d ís ticas d e GTS(%PBI ) d e l Ba n co Mu n d ia l, con s i d e ra n d o q u e e l GPS re p re s e n ta e l 58% d e l GTS Fue nte : Worl d De ve l opme nt I ndi ca tors 2012. El a bora ci on Propi a .

1

Acuerdo de PartidosPolíticos en Salud, Lima diciembre 2005. p. 4.

4

LA BRECHA DE FINANCIAMIENTO

LA BRECHA DE FINANCIAMIENTO EN SALUD

Para el AUS

Por otro lado, si se toma en consideración las necesidades de recursos del subsector público para atender las funciones de rectoría como las vinculadas a la prestación de salud colectiva e individual, se observa que estos requerimientos representan en el año 2012 el 4% del PBI, los cuales no pueden ser cubiertos con los recursos asignados (equivalente a 3,0% del PBI incluyendo la Seguridad Social en Salud). Como consecuencia, el Estado Peruano requiere realizar un esfuerzo de aproximadamente 1,0% del PBI o 5,100 millones de nuevos soles para cerrar esta brecha de financiamiento (Ver Tabla I). Esto también se refleja en los niveles de gasto público per cápita en salud, el cual al 2012 fue en promedio US$382 en América Latina y US$199 en el Perú. Finalmente, como se puede apreciar en la Tabla II, se encuentra que el sub sector público requiere de aproximadamente 1,1% del PBI para cubrir financieramente las prestaciones del PEAS a toda la población elegible al régimen subsidiado y semicontributivo (Asegurados actuales y no asegurados potenciales). Sin embargo, al año 2012 el financiamiento público del AUS considerando los fondos asignados al Ministerio de Salud y al SIS para cubrir las necesidades de salud individual de la población únicamente alcanzan el 0.5% del PBI, con lo cual se estima que la brecha de financiamiento público del AUS es de 0.6% del PBI, valor similar al correspondiente al año 2009, y equivalente a 2,974 millones de nuevos soles. Tabla II: Estimación de brecha de financiamiento AUS, 20121/ 2012 Población Potencial sub sector público AUS 1. Asegurados SIS (Nº personas)

11,353,562

No asegurados (% pob. Total) No asegurados potenciales al SIS a/ (% pob. Total) Población 2012 2. No asegurados potenciales al SIS (Nº personas)

38.1% 19.3% 30,135,875 5,821,257

Población potencial SIS (1+2) Pob. Potencial subsidiado b/ Pob. Potencial semi subsidiado b/ Requerimiento de subsidio pob. Potencial (Mill NS/) Financiado (Mill NS/)

d/

17,174,819 14,426,848 2,747,971 c/

5,400 2,426

Brecha (Requerimiento potencial - financiado) 2,974 Mill NS/. 0.6% % del PBI a/ Considerando una participación del SIS de 50.7% sobre la población total asegurada b/ Se considera la estructura de población potencial al régimen subsidiado y semisubsiado del estudio "Espacio Fiscal en salud 2011-2013". 84% población potencial al régimen subsidiado y 16% al régimen semi subsidiado c/ Se considera una prima anual de 340 soles para el régimen subsidiado y de S/. 180 para el régimen semi subsidiado d/ Se considera el monto devengado de la ejecutora SIS y del Ministerio de Salud por la función Salud Individual. No se incluyen inversiones. Fuente: Compendio Estadístico 2013, INEI. SIAF-MEF Elaboración propia

En este sentido, el propósito de este estudio es evaluar si existe espacio fiscal para cubrir de manera gradual y sostenida la brecha de financiamiento público en salud, principalmente la que se refiere al aseguramiento universal en salud (Ver gráfico I). 5

LA BRECHA DE FINANCIAMIENTO

A nivel del subsector público

EL ESPACIO FISCAL EN SALUD EN EL PERU

Gráfico 1: Brechas de financiamiento en salud -2012 (%del PBI) Gasto total en salud Meta 7,7%

Brecha

2.6%

Gasto sub sector público en salud Meta4%

Gasto sub sector público en AUS Meta 1.1%

Brecha

0.6%

Fuente: Elaboración Propia

EL ESPACIO FISCAL EN SALUD EN EL PERU

Definición

El concepto de espacio fiscal hace referencia a la capacidad con la que cuenta el gobierno para proveer recursos de manera permanente para financiar un determinado proyecto sin afectar la sostenibilidad de mediano plazo de la posición fiscal.2 Pilares Extender este concepto al campo de la salud implica evaluar si existe margen presupuestario para cerrar la brecha de financiamiento público en salud sin perjudicar la estabilidad macroeconómica del país, es decir, sin generar presiones para elevar el déficit fiscal estructural por encima del 1% del PBI a partir de 2015(regla fiscal). Diversos criterios son utilizados para evaluar el espacio fiscal que tiene un gobierno para obtener nuevos recursos. Algunos de estos no dependen de políticas discrecionales del propio gobierno sino más bien de su entorno: Condiciones macroeconómicas domésticas y externas, situación de mercados de deuda, políticas de organismos multilaterales de crédito, donaciones. Otros están supeditados a la propia política fiscal: modificación de las tasas impositivas o mejora de la administración tributaria, reorientación o modificación de los niveles de gasto fiscal, y/o una mayor eficiencia en la utilización de los recursos públicos. Todos estos factores pueden contribuir parcialmente a generar los recursos que se requieren siempre y cuando no se ponga en riesgo la sostenibilidad ni las normas específicas sobre reglas fiscales, que en el caso del Perú, están contenidas en la Ley de Responsabilidad y Transparencia Fiscal (LRTF). Así, los criterios o pilares sobre los cuales se concentrará la evaluación del espacio fiscal en este documento se pueden resumir en la siguiente Tabla III:

2

Peter Heller (2005), “Understanding fiscal space”, IMF Policy Discussion Paper 05/4, Washington, International Monetary Fund.

LA BRECHA DE FIANCIAMIENTO

EL ESPACIO FISCAL EN SALUD

PILARES DEL ESPACIO FISCAL EN SALUD

Tabla III: Pilares de evaluación del espacio fiscal Pilares

Definición

Condiciones Macroeconómicas

Una economía estable que muestra una mejora sostenida de sus indicadores macroeconómicos le permite al fisco contar una mayo disponibilidad de recursos y por lo tanto favorece la posición de las finanzas públicas. De esta forma, surge un espacio fiscal para asigna recursos a determinados proyectos.

Reasignación de recursos del gasto de gobierno

Manteniendo el mismo nivel de gasto, como proporción del producto es posible generar un espacio fiscal en la medida que el gobierno reoriente o reasigne los recursos existentes.

Generación de nuevos recursos en el sector público

Establecer nuevos impuestos que tengan la naturaleza de ingresos determinados (dirigidos a un fin específico) o eliminar un gasto tributario (el cual inhibe al gobierno de recibir un determinado recurso).

Endeudamiento público y donaciones en el exterior

Analiza la posibilidad de obtener esencialmente de fuentes externas recursos vía endeudamiento o donaciones que permitan financiar de manera sostenida el proyecto.

Mayor eficiencia en el uso de los recursos fiscales

Considera la posibilidad de mejorar la productividad de los recursos fiscales a través de mejoras en la utilización de los recursos.

8

PILAR I: Según Condiciones económicas

Siguiendo con la metodología y principios plateados en el documento Espacio Fiscal en Salud en el Perú 2011-2013, se utilizó el Marco Macroeconómico Multianual 2015-2017 Revisado (MMM) del Ministerio de Economía y Finanzas para realizar las mediciones y estimaciones con respecto al espacio fiscal asociado a las condiciones macroeconómicas. Asimismo, dicho documento constituye la principal herramienta en la elaboración de este informe puesto que es la base de las proyecciones de los principales indicadores macroeconómicos y por ser el documento en materia económica con mayor relevancia en el país. Las proyecciones establecidas en el MMM se encuentran circunscritas en un escenario en el que se busca la reactivación de la economía peruana luego de verse afectada en los últimos trimestres de 2013 y primer semestre de 2014 dado el enfriamiento de las economías de nuestros principales socios comerciales, en especial en un escenario de desaceleración de la economía China y su menor demanda por minerales y materias primas, productos que provienen de la minería, actividad que representa más del 30% del PBI. En específico, los lineamiento de política económica están orientados a:  Mayor inclusión social: reducción de la pobreza, disminución de la inequidad, igualdad de oportunidades, mayor presencia y eficacia del Estado en las zonas rurales del país  Crecimiento con Estabilidad  Mejorar la productividad y competitividad de nuestra economía  Aumentar los ingresos fiscales permanentes  Mejorar la calidad del gasto público a través del Presupuesto por Resultados Entre las principales medidas en materia de política fiscal se encuentran: Brindar mayor predictibilidad y estabilidad al gasto público Continuar con la reducción sostenida de la deuda Evitar una posición fiscal demasiado pro cíclica Aumentar los ingresos fiscales permanentes Mejorar la calidad del gasto público a través del Presupuesto por Resultados  Potenciar la capacidad de absorción del sector público para invertir eficientemente los recursos públicos

    

En este contexto, las proyecciones oficiales para el periodo 2015-2017, contenidas en el Marco Macroeconómico Multianual se realizan en un contexto de reactivación de la economía peruana, un contexto en el cuál a pesar de las perspectivas de mayores inversiones en sectores clave como la salud y educación, se encuentran influenciadas por un manejo fiscal responsable, orientado a la reducción de la deuda pública, incrementar la recaudación fiscal y una mejora continua en la eficiencia del gasto público.

MEDICION DEL ESPACIO FISCAL EN SALUD

EVALUANDO EL ESPACIO FISCAL EN SALUD 2015-2017

EL ESPACIO FISCAL EN SALUD EN EL PERU

Tabla IV: Escenario macroeconómico 2012-2017

Indicadores

2012

2013

2014*

2015*

2016*

2017*

508

547

585

628

679

736

Crecimiento del PBI (Var. Real %)

6.0%

5.8%

4.2%

6.0%

6.2%

6.2%

Inflación (Fin de periodo)

2.6%

2.9%

2.5%-3.0%

2.5%-3.0%

1.5%-2.5%

ND

Inversión privada (Var. Real %)

15.6%

6.4%

1.5%

6.0%

6.0%

6.0%

Déficit Fiscal (% PBI)

-2.3%

-0.9%

0.0%

-0.4%

-0.6%

-0.8%

Ingresos corrientes del Gobierno General (% PBI)

22.4%

22.1%

22.4%

22.3%

22.3%

22.3%

Cuenta Corriente (% PBI)

-3.3%

-4.5%

-4.8%

-4.8%

-4.2%

-3.5%

Deuda Pública Externa (% PBI)

9.8%

8.8%

8.2%

8.2%

7.8%

7.6%

Producto Bruto Interno (Miles de Millones de S/.)

* Da tos p roye cta d os Fu e n te s : Mi n i s te ri o d e Econ omía y Fi n a n za s . Ma rco Ma croe con ómi co Mu l ti a n u a l 2015-2017 Re vi s a d o Ba n co Ce n tra l d e Re s e rva d e l Pe ru . Re p orte d e I n fl a ci ón , Ju l i o 2014. Pa n ora ma a ctu a l y p roye cci on e s ma croe con ómi ca s 2014-2016

De otro lado, en cuanto a la política monetaria, se espera que la inflación mantenga su rango meta en los próximos años, alentado por asegurar una estabilidad monetaria que no afecte de manera directa la balanza de pagos. Asimismo, se prevé un escenario conservador para el resultado económico, el cual no se espera que mejore significativamente, pero se avizora un manejo responsable del mismo al mantener el déficit fiscal convencional y estructural por debajo del 1% del producto. A partir de las estimaciones de crecimiento en los próximos tres años, la pregunta planteada en el anterior documento, aún vigente, es ¿cuáles serían los niveles del espacio fiscal que se podrían generar a partir de las perspectivas de la economía peruana para financiar de manera responsable y progresiva la brecha existente en el gasto del subsector público en salud? Para ello, el presente documento asume la elasticidad salud-crecimiento estimada en el estudio anterior de 1.62, lo cual, sumado a las perspectivas de crecimiento del PBI y la participación del gasto en salud en el producto bruto, produciría un espacio fiscal adicional que estaría fluctuando entre 2.5 y 3.6 miles de millones de nuevos soles para 2015 y 2016, bajando a 1,8 mil millones en 2017 para cumplir la regla fiscal. Estas cifras, dadas las perspectivas de crecimiento de la economía, podrían financiar hasta en un 59% la brecha del financiamiento público. Asimismo, podrían asegurar una cobertura total del financiamiento AUS al segundo año de implementarse (véase Tabla V). Finalmente, a pesar de las favorables perspectivas de financiamiento, es posible estimar que el espacio fiscal producido por este pilar no vulneraría la posición fiscal, ello equivale a decir que no generaría un déficit fiscal que sobrepase el 1% del PBI, lo cual está acorde con el compromiso de manejo de la política macroeconómica declarada en el MMM 2015-2017.

MEDICIÓN DEL ESPACIO FISCAL EN SALUD

Dentro de este escenario de reactivación de la economía peruana, caben resaltar las proyecciones de crecimiento del PBI, el cuál experimentó una desaceleración en el presente año, principalmente por efectos de la desaceleración de la economía internacional, pero que retoma los niveles de los últimos años, debido a una fuerte política de incentivos a la inversión privada, ello se refleja en las perspectivas de crecimiento de dicha inversión que, a pesar de no llegar a los niveles de los últimos años, tendrán un crecimiento sostenido, bastante en sintonía con el ritmo esperado de crecimiento del PBI.

EL ESPACIO FISCAL EN SALUD EN EL PERU

Perú: Espacio fiscal atribuible a condiciones macroeconómicas favorables, 2015-2017 Efecto crecimiento económico

2015

2016

2017

Acumulado

0.40

0.44

0.24

1.08

2.5

3.0

1.8

7.3

Cobertura de brecha del financiamiento público

49.4

58.8

34.8

Cobertura del financiamiento AUS

84.5

100.5

59.4

-0.8%

-1.0%

-1.0%

SI

SI

SI

Espacio fiscal anual (puntos porce ntua l e s PBI )

Espacio fiscal anual (Mi l e s Mi ll on e s Nu e vos Sol e s )

Déficit fiscal ajustado (Puntos porce ntua l e s PBI )

Cumplimiento de la Regla Fiscal Fue nte : El a b ora ci ón p rop i a

Gráfico II: Previsiones del gasto en salud del subsector público incorporando espacio fiscal atribuible a condiciones macro (% PBI)

Fuente: MEF, Consulta Amigable Marco Macroeconómico Multianual 2015-2017 Elaboración propia

MEDICIÓN DEL ESPACIO FISCAL EN SALUD

Tabla V: Espacio fiscal atribuible a condiciones macroeconómicas favorables,2015-2017

EL ESPACIO FISCAL EN SALUD EN EL PERU

En esta sección del documento se evaluará la alternativa de generar un espacio fiscal para el subsector público en salud, a través de la reestructuración del presupuesto público, es decir mediante la reorientación de recursos ya existentes al sector. En el presente documento, se explorará la posibilidad de obtener recursos a partir de la reorientación del impuesto a la renta de no domiciliados. Sin embargo, al igual que el documento de espacio fiscal en salud anterior, se evaluará la posibilidad de generar recursos a través del manejo de los gastos tributarios. En primer lugar, en lo que respecta al impuesto a la renta de no domiciliados, se pueden mencionar que el los últimos años este impuesto se ha venido incrementando de manera significativa, principalmente como resultado de los tributos correspondientes a las ganancias de capital generadas por la venta de las acciones de empresas constituidas en el Perú por parte de accionistas que no domicilian en el país, lo cual está generando ingresos extraordinarios que podrían destinarse al financiamiento de la brecha del gasto público en salud. Ejemplo de ello son las ventas de Glencore (enero 2014), Transportadora de Gas del Perú: venta de participación de HuntOil a Enagas (marzo 2014), venta de participación de Tecpetrol a Carmen Corp. (abril 2014), venta de participación de Techint a CanadaPension Plan y la venta de activos de Petrobras en Perú a China NationalPetroleumCorporation. Tabla VI: Perú: Impuesto a la renta de no domiciliados y espacio fiscal en salud, 2000-2017 Años

Renta de No

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Fue nte : SUNAT, e s ta d ís tica s e co n ó mica s . BCRP, e s ta d ís tica s e co n ó mica s .

487 469 489 483 655 542 1,098 961 1,204 1,391 1,511 1,735 2,244 2,848 2,373 2,536 2,699 2,862

PBI Renta de No (Mill. de S/. de domiciliados 222,207 223,580 235,773 245,593 257,770 273,971 294,598 319,693 348,923 352,584 382,380 407,052 431,273 456,223 458,905 477,696 496,487 515,278

0.2% 0.2% 0.2% 0.2% 0.3% 0.2% 0.4% 0.3% 0.3% 0.4% 0.4% 0.4% 0.5% 0.6% 0.5% 0.5% 0.5% 0.6%

MEDICIÓN DEL ESPACIO FISCAL EN SALUD

PILAR II: Reasignación de recursos

EL ESPACIO FISCAL EN SALUD EN EL PERU Teniendo en cuenta las proyecciones en los tributos de los no domiciliados, se esperaría poder generar un espacio fiscal de alrededor de 1.61% del PBI, sin embargo, todos estos recursos no podrían ser destinados a un mismo propósito, por lo que más adelante se propone bandas, las cuales consideran la participación del gasto fiscal en salud y las expectativas de gestión y eficiencia de la SUNAT. Siguiendo la línea del documento anterior, se propone el crear un espacio fiscal a través de la eliminación de exoneraciones o subsidios, es decir a través de los “gasto tributarios”. Estos se definen como desviaciones respecto al sistema tributario general que generan una reducción de los ingresos del Estado con la finalidad de alcanzar objetivos extrapresupuestales. Los gastos tributarios incluyen conceptos como exoneraciones, tasas reducidas, diferimiento en el pago de impuestos, deducciones, créditos especiales, etc. A continuación se muestra el Gráfico III, en el cual se puede apreciar la composición del gasto tributario, tanto por sectores como por tipo de beneficios.

14

EL ESPACIO FISCAL EN SALUD EN EL PERU

Gráfico III: Distribución de los gastos tributarios según sectores y modalidad del beneficio

Estructura de Gastos Tributarios por Sectores Otros Servi ci os 3%

Mi nería 1%

Sa l ud 1%

Tra ns porte Turi s mo 4% 0%

Otros 15%

Agropecua ri o 11%

Ma nufa ctura 1%

Crédi to 1%

Deducci ón 1%

Devol uci ón 13%

I na fecta ci ón 45% Exonera ci ón 33%

Educa ci ón 16%

Fu e n te : Ma rco Ma cro e co n ó mico Mu l ti a n u a l 2015-2017 El a b o ra ci ó n Pro p i a

Ta s a s Di ferenci a da s 3%

Agropecua ri o y Ma nufa ctura 0%

Apl i ca ci ón Genera l 25%

I ntermedi a ci ón Fi na nci era 15%

Hi droca rburos 6%

Estructura de Gastos Tributarios por tipo de beneficio

Cons trucci ón 1%

Comerci o 1%

Cul tura y Deporte 0%

Di feri mi ento 4%

EL ESPACIO FISCAL EN SALUD EN EL PERU

La eliminación parcial o total de estos gastos tributarios permitiría obtener recursos adicionales no contemplados en las estimaciones de ingresos fiscales del Marco Macroeconómico Multianual. De acuerdo a cálculos efectuados por la Superintendencia Nacional de Administración Tributaria (SUNAT), el monto estimado que podría obtenerse como consecuencia de la eliminación de este tipo de gastos alcanzaría un monto equivalente a 1,61 puntos porcentuales del producto, lo cual brinda un espacio fiscal importante para el aseguramiento universal. Los resultados en términos de sectores indican que el espacio fiscal podría generarse básicamente por la eliminación de los beneficios a los sectores agropecuario y de aplicación general, que generaría un espacio fiscal de 0.18 y 0.41 puntos porcentuales del PBI. En términos del tipo de beneficio, la reducción de beneficios recaería especialmente sobre los diferimentos y las inafectaciones que representarían en su conjunto 0.79 puntos porcentuales del PBI.

MEDICIÓN DEL ESPACIO FISCAL EN SALUD

Por un lado, si se considera el tipo de gasto tributario que genera el beneficio este se concentra en las exoneraciones, las inafectaciones y las devoluciones, que ascienden en su conjunto al 91%de los gastos tributarios.

EL ESPACIO FISCAL EN SALUD EN EL PERU

Principales gastos tributarios Sector beneficiario

Agropecuario

Potencial Miles de Nuevos Soles

Corto plazo Miles de Nuevos Soles

% PBI

% PBI

3,412,838

0.54

1,119,243

0.18

18,720

0.00

18,680

0.00

4,057,510

0.64

2,567,452

0.41

Comercio

100,162

0.02

100,162

0.02

Construcción

119,149

0.02

119,149

0.02

26,213

0.00

26,213

0.00

1,629,121

0.26

1,629,121

0.26

655,253

0.10

655,253

0.10

1,571,248

0.25

1,571,248

0.25

Manufactura

85,990

0.01

85,990

0.01

Minería

94,589

0.01

94,589

0.01

1,493,293

0.24

1,493,293

0.24

265,670

0.04

265,670

0.04

67,696

0.01

67,696

0.01

374,732

0.06

374,732

0.06

10

0.00

10

0.00

13,972,194

2.21

Agropecuario y Manufactura Aplicación General

Cultura y Deporte Educación Hidrocarburos Intermediación Financiera

Otros Otros Servicios Salud Transporte Turismo Total

10,188,501

1.61

Fu e n te : Ma rco Macroe con ómico Mu ltia n u a l 2015-2017 Ela b oración Prop ia

Tabla VIII: elación de principales gastos tributarios por tipo de beneficio, 2015 Principales gastos tributarios Tipo de beneficio

Potencial Miles de Nuevos Soles

Corto plazo Miles de Nuevos Soles

% PBI

% PBI

Crédito

111,796

0.02

111,796

0.02

Deducción

129,203

0.02

129,203

0.02

Devolución

1,335,150

0.21

1,335,150

0.21

440,943

0.07

440,943

0.07

Exoneración

7,081,091

1.12

3,297,438

0.52

Inafectación

4,536,208

0.72

4,536,208

0.72

337,803

0.05

337,763

0.05

13,972,194

2.21

10,188,501

1.61

Diferimiento

Tasas Diferenciadas Total

Fu e n te : Ma rco Macroe con ómico Mu l ti anu a l 2015-2017 El aboraci ón Prop i a

MEDICIÓN DEL ESPACIO FISCAL EN SALUD

Tabla VII: Relación de principales gastos tributarios por sector beneficiado, 2015

EL ESPACIO FISCAL EN SALUD EN EL PERU

Tabla IX: Espacio fiscal atribuible a reestructuración del presupuesto público, 2015-2017 Acumulado 2015-2017 Efecto reasignación de recursos Espacio fiscal completo

Mínimo (5%) 3.21

(Puntos porce ntua l e s PBI ) por:

1.61 1.60

Reducci ón de ga s tos tri buta ri os Reori enta ci ón de I R de no domi ci l i a dos

Espacio fiscal para Salud (Puntos porce ntua l e s PBI )

Espacio fiscal ( Mill NS/) Cobertura de brecha financiamiento subsector público (%) Cobertura de brecha financiamiento AUS (%) Cumplimiento de la Regla Fiscal

Máximo (10%)

0.16

0.32

827.0 16.2% 27.8% SI

1654.0 32.4% 55.6% SI

Nota : Se con s i d e ra e l p orce n ta je má xi mo d e 10% q u e corre s p on d e a l a p a rti ci p a ci ón d e l s e ctor s a l u d e n e l pre s upue s to 2014. El porce nta je míni mo cons i de ra un e s ce na ri o má s cons e rva dor. El a b ora ci ón Prop i a

 Mínimo, en el cuál se asume que un 5% de los recursos captados irían al sector. Este es un escenario particularmente conservador, ello debido a que se brinda un mayor peso a las expectativas de que el crecimiento del PBI no siga en el ritmo esperado y que la recuperación de la desaceleración del periodo actual tenga mayores implicancias en el mediano plazo. En este escenario es esperaría que se genere un espacio fiscal de 0.16 puntos porcentuales del PBI, lo que equivale a un total de S/. 827 millones, que permitiría financiar aproximadamente el 16.2% de la brecha de financiamiento del subsector público.  Máximo, en este escenario se asume que el sector pueda disponer de una proporción de los recursos generados ligeramente elevada de la que tiene en el presupuesto público actual. Ello generaría un espacio fiscal de 0.32 puntos porcentuales, lo que equivale al 32.4% de la cobertura de la brecha en financiamiento del subsector público y al 55.6% de la cobertura de la brecha del financiamiento AUS. PILAR III: Recursos nuevos

A continuación se evaluarán las alternativas de la generación de un espacio fiscal para el sector público en salud, a través de la generación de nuevos recursos, particularmente mediante:  La creación de impuestos destinados al sector salud, sobre la base del gravamen a los galones de combustible consumidos y al consumo de cervezas.  El financiamiento solidario de la Seguridad Social equivalente a un punto de su contribución.

MEDICIÓN DEL ESPACIO FISCAL EN SALUD

Al igual que el punto anterior, dadas las perspectivas positivas de la economía, la reducción de gastos tributarios y la reorientación del impuesto a la renta de no domiciliados podrían generar aproximadamente 3.21 puntos porcentuales del PBI; sin embargo no es posible que la totalidad de estos recursos puedan ir directo al sector salud. Los recursos que se asignen al sector dependerán de la prioridad asignada por el Gobierno así como la capacidad de negociación del titular del pliego. Dada esta situación se asumen dos escenarios al igual que el estudio anterior:

EL ESPACIO FISCAL EN SALUD EN EL PERU

Tabla X: Espacio fiscal atribuible a generación de nuevos recursos, 2015 - 2017 Efecto generación de nuevos recursos Espacio fiscal para salud (Puntos porcentuales PBI) por: Impuestos destinados Contribución solidaria Espacio fiscal para salud (Mill NS/) por: Impuestos destinados Contribución solidaria Cobertura de brecha financiamiento subsector público (%) Impuestos destinados (%) Contribución solidaria (%) Efecto sobre déficit fiscal El a b ora ci ón Prop i a Nota : Se cons i de ra n montos a nua l e s prome di o.

Anual 2015- 2017 0.25 0.07 0.18 1,304 377 928 25.6% 7.4% 18.2% Neutral

EL ESPACIO FISCAL EN SALUD EN EL PERU

PILAR IV: Donaciones y deuda

En cuanto a este pilar, se siguen en la misma línea del documento Espacio Fiscal en Salud 2011-2013, dado que la opción de recurrir al endeudamiento externo y o donaciones del exterior como alternativas financieras para generar espacio fiscal en salud no son del todo viables. Ellos debido principalmente a lo mencionado en el Marco Macroeconómico Multianual 2015-2017, en el cuál se encuentran políticas como la prudencia fiscal y la reducción continua de la deuda pública, por lo que un espacio donde exista un incremento de la deuda en el mediano plazo iría en contra de las directrices nacionales. De otro lado, en cuanto a las donaciones, es importante señalar que el 90 por ciento de las fuentes de financiamiento del gasto en salud siguen dependiendo de recursos ordinarios y de los recursos directamente recaudados. La participación de recursos externos vía donaciones y operaciones oficiales de crédito es relativamente pequeña a comparación de otras regiones en el mundo, dado que el Perú es considerado como una economía de ingreso medio alto. Teniendo en cuenta lo anterior, se considera esta opción tiene una baja probabilidad de éxito.

PILAR V: Eficiencia

En este último pilar, se explorará la alternativa de ampliar el espacio fiscal mediante una mejora en la eficiencia en el rol recaudador de la administración tributaria, lo que equivale a decir una mejora en la presión tributaria y/o en la disminución de la tasa de evasión del IGV. A diferencia del documento anterior, se propone una metodología distinta para estimar el espacio fiscal en este pilar: se realiza una estimación “optimista” del incremento de la presión tributaria, la cual es comparada con la proyección de corte más “conservadora” de parte del MEF en el MMM 2015-2017 y a partir de su diferencia se genera un espacio fiscal para el subsector salud en puntos porcentuales del PBI. El gráfico de dicha estimación se muestra a continuación.

MEDICIÓN DEL ESPACIO FISCAL EN SALUD

Evaluando el efecto conjunto sobre el espacio fiscal como resultado de la creación de los impuestos destinados y la contribución solidaria de la Seguridad Social se puede observar que el sector podría generar anualmente recursos equivalentes al 0.25 puntos del PBI , lo que implicaría en términos absolutos la cantidad de S/. 1 305 millones. Ello permitiría cubrir aproximadamente el 25.6% del la brecha de financiamiento del subsector salud .

EL ESPACIO FISCAL EN SALUD EN EL PERU MEDICIÓN DEL ESPACIO FISCAL EN SALUD

Gráfico IV: Tendencias de la presión tributaria y la tasa de evasión del IGV, 2000 - 2017 20 51.2

Tasa de evasión del IGV (%)

50.0

53.6 52.4

50.2

48.6

16.9 17.1 17.3 47.1 16.5

42.5 41.4 40.0

37.0 37.4

30.0

16.4 16.4 16.4

18 16 14

35.5

33.5

31.6

12 29.7

27.7

25.8

10 23.9

21.9

20.0

8 6

Presión tributaria (% PBI)

60.0

4

10.0

2 0.0

0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Fu e n te : SUNAT, Eva l u aci ó n d e l Pl an Es tra té gi co I n s ti tu ci o n al 2012-2016 SUNAT, Es ti maci ó n d e l i n cu mp l i mi e n to d e l I mp u e s to Ge n e ra l a l a s Ve n ta s , 2008 MEF, Ma rco Macro e co n ó mi co Mu l ti a n u a l 2015-2017 No ta : Pa ra l a p re s i ó n tri b u tari a co n me jo ra d e l a SUNAT s e p ro ye cta n l a s ci fra s e n fu n ci ó n a l d e s e mp e ñ o d e l a SUNAT e n l o s ú l ti mo s a ñ o s . El a b o ra ci ó n Pro p i a

Este tipo de política, es posible llevarla a cabo siguiendo los lineamiento propuestos en el MMM 2015-2017 en materia de recaudación tributaria: - En el caso del Impuesto a la Renta, se continuará con la evaluación de nuevas disposiciones que permitan reducir los beneficios tributarios, armonizar con las Normas Internacionales de Información Financiera (NIIF) vigentes en el país, fortalecer la base tributaria, dotar de mayor neutralidad y equidad, e introducir disposiciones que permitan combatir los mecanismos de elusión. - Por el lado del Impuesto General a las Ventas, se continuará la revisión de la legislación y se buscará dotar de mayor neutralidad al impuesto, eliminando las distorsiones ocasionadas por las exoneraciones que tengan nulo o muy bajo impacto en el bienestar social o de aquéllas exoneraciones que incentiven mecanismos de evasión o la comisión de delitos tributarios. - En el caso del Impuesto Selectivo al Consumo, se buscará mantener la aplicación de este impuesto en función de la externalidad negativa generada por el consumo de los bienes afectos, respetando los objetivos de presión tributaria y estabilidad macroeconómica. - En lo concerniente a la normatividad municipal, se propondrá cambios normativos cuyo objetivo será optimizar, entre otros, el Impuesto Predial, el Impuesto de Alcabala e Impuesto al Patrimonio Vehicular, con la finalidad de permitir el fortalecimiento de la gestión de los Gobiernos Locales sin afectar la equidad del sistema tributario.

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EL ESPACIO FISCAL EN SALUD EN EL PERU Tabla XI: Espacio fiscal atribuible a mejoras en la eficiencia de la administración tributaria, 2015- 2017 Efecto reasignación de recursos Espacio fiscal completo

Acumulado 2015-2017 Mínimo Máximo (5%) (10%) 2.1

(Puntos porce nti a l e s PBI )

Espacio fiscal para Salud

0.11

0.21

Espacio fiscal ( MM NS/)

541.0

1082.1

Cobertura de brecha financiamiento subsector público (%)

10.6%

21.2%

Cobertura de brecha financiamiento AUS (%)

18.2%

36.4%

(Puntos porce nti a l e s PBI )

Efecto sobre el déficit fiscal

Neutral

Neutral

Nota : Se con s i d e ra e l p orce n ta je má xi mo d e 10% q u e corre s p on d e a l a p a rti ci p a ci ón d e l s e ctor s a l u d e n e l pre s upue s to 2014. El porce nta je míni mo cons i de ra un e s ce na ri o má s cons e rva dor. El a b ora ci ón Prop i a

 Mínimo, en el cuál se asume que un 5% de los recursos captados irían al sector. Este es un escenario particularmente conservador, ello debido a que se brinda un mayor peso a las expectativas de que el crecimiento del PBI no siga en el ritmo esperado y que la recuperación de la desaceleración del periodo actual tenga mayores implicancias en el mediano plazo. En este escenario es esperaría que se genere un espacio fiscal de 0.11 puntos porcentuales del PBI, lo que equivale a un total de S/. 541.0 millones, que permitiría financiar aproximadamente el 10.6% de la brecha de financiamiento del subsector público.  Máximo, en este escenario se asume que el sector pueda disponer de una proporción de los recursos generados ligeramente elevada de la que tiene en el presupuesto público actual. Ello generaría un espacio fiscal de 0.21 puntos porcentuales, lo que equivale al 21.2% de la cobertura de la brecha en financiamiento del subsector público y al 36.4% de la cobertura de la brecha del financiamiento AUS.

EL ESPACIO FISCAL EN SALUD Y LA REGLA FISCAL El análisis parcial de las diversas fuentes o pilares de espacio fiscal en salud muestran la existencia de potenciales recursos fiscales que podrían generarse o liberarse para ser destinado a cubrir la brecha financiera en el sector. Considerando las fuentes con mayor viabilidad técnica y

MEDICIÓN DEL ESPACIO FISCAL EN SALUD

Luego de las estimaciones, es posible apreciar que una política de mejora en la eficiencia del rol de la SUNAT podría generar un espacio de aproximadamente 2.1 puntos porcentuales del PBI, el cual es un monto significativo para el sector, sin embargo se debe contemplar el reparto equitativo de recursos, lo que significa que no todo se iría al sector salud. Se plantean dos escenarios frente a dicho contexto.

LA REGLA FISCAL

política para concretar recursos y asignárselos al sector, como son las vinculadas a los pilares de condiciones macroeconómicas, reestructuración y mejoras de eficiencia, se podría cubrir la brecha en salud y la brecha del AUS, sin comprometer la sostenibilidad de las cuentas fiscales y cumpliendo las metas establecidas en el Marco Macroeconómico Multianual.

EL ESPACIO FISCAL EN SALUD EN EL PERU

Tabla XII: Espacio fiscal global en salud: 2015-2017

Fuente de espacio fiscal

Espacio fiscal acumulado al 2017

Cobertura brecha Viabilidad Gasto Público

Gasto AUS

1.08

70%

100%

Media

0.8 - 1.7 0.16 - 0.32

16 - 32%

28 - 56%

Media

1.3 0.26

25%

44%

Baja

0.5 - 1.1 0.11-0.21

11 - 21%

18 - 36%

Media

4.9 - 6.4 0.8 - 1.0

97 - 123%

146 - 192%

I. Condiciones macroeconómicas Puntos porcentua l es PBI

II. Reasignación de Recursos MM NS/ Puntos porcentua l es PBI

III. Generación de Nuevos Recursos MM NS/ Puntos porcentua l es PBI

IV. Mejora de Eficiencia MM NS/ Puntos porcentua l es PBI

TOTAL (sin III) Cumplimiento de la Regla Fiscal El a b o ra ci ó n Pro p i a

Sí

REFLEXIONES FINALES  El análisis de los pilares considerados y bajo el escenario contemplado en el MMM es posible generar un espacio fiscal en los siguientes 3 años que podría cubrir la brecha de recursos públicos para el aseguramiento en salud de manera consistente con la capacidad inicial de absorción del sector.  Disponer de estos recursos no supondría poner en riesgo la sostenibilidad de las finanzas públicas en la medida que gran parte de ellos supone una reasignación más eficiente de recursos o la eliminación de beneficios que no han probado cumplir con los objetivos para los cuales fueron creados.  La capacidad para generar nuevos recursos para financiar los requerimientos del aseguramiento universal en salud supone un importante compromiso por parte del gobierno para lograr obtener los espacios fiscales necesarios en la consecución de este objetivo.

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