DESGASTE PROFESIONAL Y LA SALUD DE LOS PROFESIONALES MÉDICOS: REVISIÓN Y PROPUESTAS PREVENTIVAS

2004, Medicina Clínica, 123, 07, 265-270. (Índice de impacto, 1,01)

(Burnout and the health of the medical professionals: Review and preventive offers) Mingote Adan, J.C., Unidad de Psiquiatría. Hospital 12 de Octubre Madrid. Moreno Jiménez, B. Centro Universitario de Salud Pública. Madrid. España Galvez Herrer, M. Centro Universitario de Salud Pública. Madrid. España

Resumen: La relevancia del estrés sobre la salud es una constatación creciente, como lo es el aumento del estrés laboral en general y específicamente del estrés laboral médico. Una consecuencia de ello ha sido el incremento del burnout o desgaste profesional médico. Aunque las tasas de desgaste profesional pueden variar en función de contextos organizacionales y poblaciones específicas, todos los datos indican tasas altas de prevalencia en la población médica. Las consecuencias del síndrome son amplias e importantes y afectan a la salud mental, a la salud física, a la calidad de vida y a la eficacia profesional del médico. Esta situación planteal la necesidad de desarrollar programas de prevención e intervención que ayuden a controlar y paliar tales efectos siguiendo las sugerencias a tales efectos de la U.E. Abstract: The relevancy of the stress on the health is an increasing verification, as it is the increase of the job stress in general and specifically of the medical job stress. A consequence of it has been the increase of the burnout or professional medical weariness. Though the rates of burnout can change depending on organizational contexts and specific populations, all the information indicates high rates of prevalencia in the medical population. The consequences of the syndrome are wide and important and concern the mental health, the physical health, the quality of life and the medical efficiency. This situation raises the need to develop programs of prevention and intervention that help to control and to relieve such effects following the suggestions of the U.E.

Palabras clave: estrés médico, desgaste profesional médico, salud física y mental del medico. Key words: physician’s stress, medical burnout, physical and mental medical health

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El desgaste profesional: desarrollo y consecuencias El paso a una perspectiva biopsicosocial de la salud ha supuesto, en los últimos años, una mayor apreciación de la relevancia del estrés laboral. El campo del estrés laboral se ha ampliado y, concretamente, en el caso de los profesionales de la salud su presencia se ha hecho más patente e insistente. Vinculados al ámbito laboral sanitario y a los estresores laborales, se han señalado tres grupos principales de transformaciones socio-laborales como especialmente relevantes para la salud médica1: a) una mayor sobrecarga en la atención a pacientes, lo que ha derivado en el aumento de la carga emocional y mental; b) mayores exigencias macroeconómicas, que han implicado un incremento de las exigencias de adaptación de los trabajadores sanitarios y c) un empeoramiento de las condiciones laborales actuales, lo que ha supuesto incrementos en los turnos de trabajo, escasa promoción, movilidad descendente o forzosa, cambios de oficio o profesión, desempleo eventual y prejubilaciones sin causas relacionadas con la enfermedad. Como consecuencia conjunta de todo ello se ha producido un aumento de la tasa del Desgaste profesional o síndrome de “burnout” en la profesión médica. Si bien no existe una definición unánimemente aceptada del

Desgaste

Profesional o “burnout”, si existe consenso en considerarlo como una respuesta al estrés laboral crónico con connotaciones negativas debido a que implica consecuencias nocivas para el individuo y para la organización que lo padece. Entre las diversas conceptualizaciones, una de las más utilizadas y operativas ha sido la de Maslach y Jackson2;3 mediante el cuestionario

“Maslach Burnout Inventory” (MBI) que

caracteriza al síndrome por agotamiento emocional o pérdida de recursos emocionales para enfrentarse al trabajo, despersonalización o desarrollo de actitudes negativas, de

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insensibilidad y cinismo hacia los receptores del servicio prestado y falta de realización personal, o tendencia a evaluar el propio trabajo de forma negativa, con sentimientos y apreciaciones de baja autoestima profesional. Los tres factores del síndrome tienden a presentarse especialmente entre profesionales que trabajan asistencialmente con personas. En la tercera edición del MBI4, los autores han sustituido la dimensión de despersonalización por la de cinismo, extendiendo así el síndrome a todo tipo de profesiones y no solo a las asistenciales, de forma que la frialdad en el trato al paciente se formula ahora como una actitud cínica acerca del alcance del valor del propio trabajo y críticas generalizadas a la organización o institución a la que se pertenece. Las diferentes aproximaciones teóricas mencionan cuatro ámbitos en los que se enmarcan las posibles consecuencias sintomatológicas del burnout: emocionales, cognitivas, conductuales y sociales5,6. La extensión de la sintomatología incluida patentiza el alcance de las consecuencias del desgaste profesional y pone de manifiesto sus amplias repercusiones sobre el funcionamiento global de la persona y del organismo. Mucho menor es el número de estudios que tratan de precisar los mecanismos o procesos por los que se establece esta relación. No pocos de los trabajos sobre desgaste profesional y su relación con problemas de salud parecen indicar que el agotamiento emocional es el componente con mayor peso en su relación con los problemas de salud7,8,9,10,11. Las evaluaciones habituales del desgaste profesional, en las que se ha utilizado preferentemente el MBI, han proporcionado información relevante sobre la asociación entre diversas variables y los niveles del síndrome, pero este enfoque no ha tenido suficientemente en cuenta otros factores del proceso (antecedentes, consecuentes y moduladores). Complementariamente, en los estudios con otros instrumentos que parten de un modelo transaccional de burnout como proceso, se han observado asociaciones

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positivas entre los antecedentes y el síndrome de burnout, así como entre antecedentes y las consecuencias individuales y organizacionales12,13. Estos datos indican claramente que los factores o elementos del proceso de burnout, y no sólo el síndrome como tal, deben ser tenidos en cuenta a la hora de evaluar las consecuencias del desgaste profesional sobre la salud de los profesionales de la medicina, especialmente en la elaboración de programas preventivos e interventivos.

La salud de los profesionales de la salud: el estrés médico y el desgaste profesional médico Los profesionales de la salud no están exentos de padecer trastornos físicos y psicológicos. Incluso no pocos autores han indicado tasas de alcoholismo, adicción a drogas, trastornos psiquiátricos, depresión y suicidio superiores a las de la población en general14,15. En general, los datos parecen estimar que entre un 10–12 % de los médicos en ejercicio pueden sufrir en el transcurso de su vida profesional uno o más episodios de problemas psíquicos y/o conductas adictivas al alcohol, a otras drogas o a los psicofármacos16. Según la literatura científica disponible tan solo se detecta un 60% de esos casos para su tratamiento posterior17. Un porcentaje de esta sintomatología probablemente pueda estar asociada al estrés laboral, y específicamente al síndrome del burnout o desgaste profesional. Determinadas características estresantes de las condiciones de trabajo médicas están frecuentemente relacionadas con un amplio rango de síntomas físicos y psíquicos que repercuten en la salud del profesional médico, en la propia organización, en la satisfacción laboral, y en la calidad asistencial prestada18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28. Entre ellas pueden citarse la relación con los pacientes y sus familiares, el contacto diario con la muerte y el dolor, la responsabilidad sobre la salud de terceros, el trabajo a turnos y

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nocturno, la presión asistencial y la carga de trabajo, la presión social, el enfrentamiento a situaciones de emergencia, el desajuste de expectativas y situaciones organizacionales como la falta de promoción, la inequidad en el trato o los problemas con supervisores. Las consecuencias de ese estrés

laboral médico son amplias29. Cuando se

estudian las diferencias de género, parece que en el caso de las mujeres médicos, el mayor porcentaje de la varianza de la sintomatología proveniente del estrés (70%) se relaciona con los niveles de apoyo recibido de los compañeros, mientras que en hombres el 42% de varianza se explica por el estilo de vida, la salud mental, el apoyo en momentos de estrés y la carga de trabajo30. La respuesta a esas situaciones crónicas de estrés puede llevar al desarrollo del desgaste profesional, síndrome que alcanza una alta extensión en la profesión médica aunque existen diferencias en la bibliografía sobre los porcentajes de médicos afectados por el mismo. Algunas estimaciones oscilan entre el 30 a 40%31, otras revisiones lo elevan al 50 % de los médicos en algún momento de su carrera profesional32, y en población médica española, se han señalado prevalencias que oscilan desde el 25% a casi el 70%33. Tal como se ha expuesto, el síndrome puede manifestarse en el ámbito clínico de formas diferentes: con problemas de salud mental, conductas ansiosas o depresivas, o con una mezcla de ambos, o con conductas no saludables como el consumo de substancias y la aparición de adicciones, (abuso de bebidas alcohólicas, sustancias tóxicas, etc.), alteraciones cardiovasculares, aparición de estilos de vida nocivos o con cambios en la actuación profesional (absentismo, mala praxis, etc.) suelen ser igualmente notorios en la calidad y eficiencia profesional.

Desgaste Profesional Médico y Salud Mental:

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. Los efectos

Son diversas las alteraciones que puede generar el desgaste profesional sobre la salud mental de la persona tales como incapacidad de concentración, ansiedad, depresión, disfunción social, insomnio, irritabilidad, incremento del consumo de alcohol, o drogas y depresión35. Un gran número de trabajos que han analizado estrés laboral, desgaste profesional y salud laboral con problemas de salud mental lo han hecho utilizando el General Health Questionnaire (GHQ)36 como indicador de “salud general” o “bienestar”. Salud general, salud mental y bienestar personal han sido globalizados como forma de registrar los efectos del trabajo sobre la salud. Desde la perspectiva de la psicología organizacional son frecuentes los estudios que analizan de manera conjunta desgaste profesional y “bienestar”, junto con otros factores laborales como la satisfacción en el trabajo. Por ejemplo, García Izquierdo y cols.35 en un trabajo sobre profesionales asistenciales en la salud mental han encontrado relaciones significativas negativas en el sentido de que aquellos sujetos con puntuaciones altas en desgaste profesional manifiestan menor satisfacción laboral y un nivel de bienestar más bajo. En el caso concreto de los médicos encontraron niveles medios-altos de desgaste profesional en un 50% de su muestra y muy altos en un 8%; y utilizando el GHQ detectaron un 20% de la muestra de probables casos patológicos. Según los resultados de este trabajo, la satisfacción laboral es mayor en las profesiones con mayor cualificación profesional, como es el caso de los médicos, pero esta satisfacción no evita la existencia de porcentajes considerables de burnout en los mismos y su relación con problemas somáticos, de ansiedad y disfunción social. Los datos en España parecen confirmar los resultados de otros países. En un estudio de desgaste profesional y morbilidad en médicos de atención primaria de un área sanitaria de Madrid37, los autores señalan una elevada prevalencia de burnout (69,2%) ligeramente superior a otros estudios nacionales y con una prevalencia de

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patología psiquiátrica muy superior a la obtenida en estudios sobre la población general. Ambas variables se relacionan entre sí de forma directamente proporcional, observándose mayor prevalencia de morbilidad psiquiátrica a mayor número de dimensiones con puntuaciones altas en desgaste profesional. También se confirma la asociación entre desgaste profesional y mayor consumo de analgésicos, antidepresivos y ansiolíticos, así como un porcentaje superior de bajas laborales de origen psiquiátrico. Respecto a la comparación entre diversas especialidades médicas, parece clara la presencia de mayores índices de desgaste profesional entre profesionales con amplio contacto directo con los pacientes, tales como atención primaria o especialidades de salud mental, sin embargo los resultados varían en función de las variables organizacionales, de la tarea, individuales o sociolaborales que se incluyan. Así en un estudio en hospitales en personal de Unidades de Enfermedades Infecciosas y Unidades de Hemofilia, comparándolos con personal de Oncología y de Medicina Interna38, se han encontrado algunas diferencias significativas en desgaste profesional y en alteraciones de salud mental en función de variables laborales tales como la elección voluntaria del puesto y la percepción de equilibrio entre el ámbito laboral y el social/ de ocio. Otros estudios parecen confirmar esos datos señalando que la morbilidad psiquiátrica se predice principalmente por factores como la sobrecarga laboral y el estrés percibido, ambas relacionadas positivamente con agotamiento emocional, mientras que la satisfacción con el contenido del trabajo actuaría como un moderador39. Olmedo Montes y cols.40, analizando el desgaste profesional entre personal sanitario del Servicio de Salud Mental, de Atención Primaria y de Atención Especializada, han encontrado diferencias significativas entre los tres grupos, de forma que los dos primeros (salud mental y atención primaria) obtienen mayores puntuaciones en agotamiento emocional y despersonalización. Los autores explican los resultados en

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función de las características organizacionales diferenciadoras que suponen en Atención Especializada un mayor nivel de seguridad a la hora de abordar tratamientos, más tiempo de dedicación para cada paciente así como más medios para hacer frente a las demandas laborales. Los profesionales de Salud Mental y Atención Primaria, por el contrario, se enfrentan a una menor planificación y coordinación del trabajo en equipo, mayor incertidumbre acerca de la adecuación de los tratamientos y a una mayor presión temporal (por la presión asistencial en Atención Primaria y por la mayor demanda temporal por parte del paciente psiquiátrico en Salud Mental). Respecto a la relación entre el desgaste profesional y psicopatología o sintomatología psíquica, evaluada mediante el SCL-90-R de Derogatis41, los autores han encontrado una mayor asociación de la dimensión de agotamiento emocional con problemas de salud mental como depresión (r= 0,392), obsesión-compulsión (r= 0,273), sensibilidad interpersional (r= 0,242), ansiedad (r= 0,222), hostilidad (r= 0,294) e ideación paranoide (r=0,262). Despersonalización aparece relacionada significativamente con hostilidad (r= 0,262), ideación paranoide (r= 0,266) y psicoticismo (r= 0,233), factores que pueden estar relacionados con conductas de frialdad y distanciamiento. Finalmente, la dimensión de realización personal presenta ausencia de relaciones significativas con la sintomatología psicopatológica.

Los riesgos psicosociales del trabajo médico que pueden influir sobre la aparición del desgaste profesional parecen incidir en la salud mental de los profesionales desde los primeros contactos de éstos con la realidad asistencial. Una revisión de la bibliografía sobre médicos residentes señala que la depresión y el incremento de la irritabilidad son frecuentes en médicos ya desde el periodo de entrenamiento y aprendizaje42 e incluso pueden aparecer signos de conductas obsesivo-

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compulsivas43, problemas de aprendizaje, emocionales, depresión y desorden bipolar44. En el caso de los psiquiatras, se ha estudiado además el denominado “síndrome del psiquiatra principiante” haciendo referencia al conjunto de síntomas neuróticos transitorios y psicosomáticos relacionados con una sobreimplicación con los pacientes45. También se ha relacionado el periodo de residencia con el desgaste profesional, abuso del alcohol y depresión y su influencia en el cuidado y actitudes hacia los pacientes46. El impacto de la “cultura médica” es otra variable que la bibliografía ha analizado en relación con la salud mental de los médicos y con el mantenimiento de situaciones de estrés crónico, con el consiguiente riesgo de desgaste profesional26,47. Una cierta cultura médica puede implicar pautas perfeccionistas y de adicción al trabajo como normas rectoras de la rutina diaria e influir en los propios procesos de aprendizaje de los médicos, de forma que conlleve la generalización de mecanismos de defensa que dificultan la petición de ayuda en los profesionales48. En los diferentes estudios sobre vulnerabilidad o sensibilidad en los médicos ante problemas de salud mental se han señalado como determinantes algunos factores de personalidad. McCrainie y Brandsma49 en 440 estudiantes de medicina que contestaron al Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) encontraron correlaciones de factores como las escalas de baja autoestima, sentimientos de inadecuación, disforia, preocupación obsesiva, pasividad, ansiedad social y aislamiento con altos índices de burnout 25 años después. Otros factores estudiados son el perfeccionismo, la competitividad y la respuesta individual de distrés ante los errores médicos50. La autocrítica y la empatía también se han analizado en relación con la salud mental de los médicos en estudios longitudinales, encontrando sobre todo efectos a largo plazo sobre el estrés y depresión para la autocrítica51. En población española y sobre una muestra de

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427 médicos de familia, Cebriá y cols.52 encuentran que las variables relacionadas con la ansiedad parecen estar relacionadas principalmente con el cansancio emocional y la despersonalización, mientras que variables como afabilidad, estabilidad y atrevimiento correlacionan con realización personal. Desde una perspectiva salutogénica, buscando predictores del bienestar y calidad de vida entre profesionales médicos, se ha encontrado que factores como la singularidad dentro de la familia (entendida como la habilidad de mantener la identidad individual entre los miembros de la familia) y el apoyo social son altos predictores de salud mental y se relacionan con un nivel bajo de estrés53. Otro factor ampliamente estudiado por su capacidad de modulación sobre los trastornos somáticos y/o psicológicos asociados al estrés y el burnout es la personalidad resistente (hardiness). Así lo demuestran trabajos como el de Kash y cols.54 sobre personal de servicios de oncología, incluidos médicos oncólogos, en el que evaluaron estresores, variables de personalidad, burnout, síntomas físicos y psicológicos, estrategias de afrontamiento y apoyo social encontrando que si bien esta población presentaba elevados niveles de agotamiento emocional, despersonalización

y

baja

realización

profesional,

dichos

resultados

eran

significativamente menores en aquellas personas que puntuaban alto en personalidad resistente.

Abuso de sustancias y adicciones. La utilización de alcohol, tranquilizantes, barbitúricos o drogas ilícitas para reducir la tensión producida por el desgaste emocional es una de sus consecuencias conductuales. Los datos actuales sobre la prevalencia del consumo de alcohol y otras sustancias adictivas en médicos indican porcentajes similares a los de la población general pero con un mayor riesgo en estos profesionales por la facilidad para la auto-

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prescripción de drogas, siendo los tranquilizantes procedentes de la benzodiacepina y los opiáceos los de mayor utilización48,55,56. Estos datos parecen confirmarse para la población española57 señalando un consumo de riesgo de manera especial en las mujeres de profesión médica. En un estudio con profesionales sanitarios de un hospital general en España19 se evaluó desgaste profesional (MBI), estado de salud general (GHQ-28) y datos sociodemográficos, se ha encontrado relación entre el grado de desgaste profesional, la salud general y el consumo de tabaco, analgésicos y tranquilizantes. Los autores han encontrado resultados estadísticamente significativos para la dimensión de realización personal del MBI en relación con el consumo de alcohol. Según el estudio, los sanitarios que consumen analgésicos y tranquilizantes presentan mayor agotamiento emocional, así como peor salud general. En cuanto al consumo de tabaco, las tasas altas de consumo (más de 20 cigarrillos/día) se asocian con conductas de despersonalización, encontrándose estos problemas de forma más acentuada entre los profesionales hombres que en las mujeres profesionales.

Alteraciones cardiovasculares. Así como la relación entre el estrés, las situaciones laborales de carga de trabajo y las alteraciones cardiovasculares parece establecida, la relación entre el desgaste profesional y los problemas cardiovasculares no está suficientemente investigada, faltando estudios que aclaren las relaciones entre ambos aspectos. Appels y Pazo Alvarez58, califican como “agotamiento vital” al conjunto de síntomas tales como el cansancio, la depresión, la fatiga física prolongada, los problemas de sueño, la sensación de agotamiento, de falta de aliento y otras alteraciones fisiológicas que preceden habitualmente a síndromes coronarios agudos tales como el

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infarto de miocardio, la angina de pecho inestable y la muerte cardiaca súbita. Por otro lado, existen pruebas de que ese estado de agotamiento vital supone un incremento del riesgo de padecimiento de un síndrome coronario agudo como el infarto de miocardio59. Tales datos sugieren que debe existir una correlación entre desgaste profesional, más específicamente en su dimensión de agotamiento emocional, y las alteraciones cardiovasculares, por ejemplo asociadas a problemas de hipertensión. Sin embargo los estudios sobre esta posible relación son escasos y poco consistentes, probablemente debido a su misma naturaleza multicausal, a las diferencias metodológicas en la elección de las variables de estudio y al tipo de tratamiento estadístico utilizado. En un estudio longitudinal sobre 3877 sujetos, Appels y Schouten60 encontraron que una tercera parte de aquellas personas que habían sufrido agotamiento antes de un infarto de miocardio señalaban haber sufrido burnout en algún periodo de sus vidas (X2= 7.09 y p