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2016-2017 Aplicación NEBC 21 CCLC DreamWorks Academia de admisión (Por favor imprime claramente) ____ Eastway

___ Parkwood ___ suroeste

___ Otro: ___________________________ Fecha: __________________

Nombre del estudiante: ____________________________________________________ Fecha de nacimiento: _____________ Edad: _____ Masculino: _____ Femenino: _____ Grado: ________ Maestro: _____________________________________ Caucásico: _____ Afroamericano: ______ Latino: ______

Asiático: ____

Indio Americano: _____

Otro: ______

Guardián / Padre: _______________________________________________________ civil: ___________________________ Teléfono de la casa: _________________________ Cell: _______________________ de trabajo: ______________________ Dirección: _____________________________________________________________________________________________ Email: ________________________________________________________________________________________________ Guardián / Padre: ____________________________________________________ civil: ____________________________ Dirección: _____________________________________________________________________________________________ Teléfono de la casa: _________________________ Cell: _______________________ de trabajo: ______________________ Email: ________________________________________________________________________________________________ Contacto de emergencia: __________________________________ Relación con el estudiante: ________________________ Contacto de Emergencia No. (s): ___________________________________________________________________________ ¿Quién tiene la custodia legal (si no es el padre): Nombre: _________________________________ Relación: _____________ Tiene actualmente su hijo reciba la escuela gratis oa precio reducido? _______ Si no Por favor, indique las personas mayores de 16 años que tiene permiso para recoger a su hijo de DreamWorks Academia: Nombre: __________________________________________________ Relación: __________________________________ Nombre: __________________________________________________ Relación: __________________________________ Nombre: __________________________________________________ Relación: __________________________________ Please specify any physical, emotional, behavioral or documented medical (including prescriptions) that your child has that may affect his / her participation. This information is needed to provide the most responsible and safest environment for your child and all other children and staff and help us respond to any medical emergency.

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