TDAH

Dr. Ricardo Frodden M.D.

TEMARIO 1. 2. 3.

Atención Mecanismos neurales de atención Déficit atencional Diagnostico epidemiología evaluación Génesis Endofenotipos Disfunción y evaluación ejecutiva tratamiento

ATENCION

DEFINICION

• “ una cualidad de la percepción con la cual seleccionamos los estímulos más relevantes para percibirlos "mejor“ ” (wikipedia)

• “Orientación de nuestra actividad psíquica hacia algo que se experimenta, permitiendo así el vivenciar” (Capponni)

DEFINICION

ENTORNO

FOCO

COMPONENTES DE LA ATENCION Vigilia y alerta Atención receptiva (Sensopercepción) Atención interna o reflexiva Atención selectiva Foco Filtro Inhibición Atención expresiva Memoria de trabajo

foco

entorno Walter et al. 2001

DEFICIT ATENCIONAL TDAH

HISTORIA

Trastorno de Déficit Atencional con Hiperactividad (DSM IV)

CLINICA • Hiperactividad Motora: Inquietud, Incapacidad de relajarse, nerviosismo, disforia en inactividad. • Déficit Atencional: dificultad para mantenerse en una conversación, distractibilidad, necesidad de releer los textos, con posterior dificultad para recordar, olvidos frecuentes. • Labilidad Afectiva: cambios bruscos de la normalidad a la depresión o a una leve euforia, “bajoneos”, “aburrimientos”, “descontento” • Temperamento Explosivo: fácilmente provocable o permanentemente irritable. (Wender P. Psychiatric Clinics of North America 21(4) December 1998)

CLINICA • Hiperreactividad Emocional: Reacción inapropiada al estrés con tristeza, rabia, ansiedad, incertidumbre. Se autodescriben como fácilmente “fastidiados” o “estresados” • Desorganización: Incapacidad para completar tareas, falta de organización en el trabajo, problemas para organizar el tiempo, rápido inicio de diferentes y nuevas actividades sin concluir las previas • Impulsividad: Hablar antes de pensar, interrumpir a otros en las conversaciones, impaciencia (Ej al conducir), compras compulsivas, inicios o términos abruptos en relaciones interpersonales (Ej múltiples matrimonios, separaciones o divorcios), involucrarse excesivamente en actividades placenteras. Wender P. Psychiatric Clinics of North America 21(4) December 1998

DIAGNOSTICO • El TDAH, permanece siendo un diagnóstico clínico. – Nada reemplaza una cuidadosa evaluación clínica: • Síntomatología actual. • Deterioro funcional. • Inicio en la Infancia. • Síntomas debido al TDAH y no a otros Trastornos.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-IV TR DSM IV-TR: Criterios para el diagnóstico de Trastorno por déficit de atención con hiperactividad Existen 1 o 2: seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: Desatención: a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones) • • A. 1.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-IV TR e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos) g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas) h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes i) a menudo es descuidado en las actividades diarias

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-IV TR 2. seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: Hiperactividad a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud) d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio e) a menudo "está en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-IV TR f)

a menudo habla en exceso

g)

Impulsividad

h)

a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas

i)

a menudo tiene dificultades para guardar turno

j)

a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej. se entromete en conversaciones o juegos)

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-IV TR B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad. C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa). D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).

SUBTIPOS • F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado (314.01) Si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los últimos 6 meses • F90.8 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit de atención (314.00) Si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2 durante los últimos 6 meses • F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo (314.01) Si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los últimos 6 meses

EVALUACION

• Las Escalas de Evaluación pueden ser de utilidad en establecer el diagnóstico o cuantificar síntomas para un seguimiento y evaluación de tratamiento

ESCALAS ESCALA

APLICACIÓN

EDADES

ÍTEMS

CAARS Conners et al. (1999)

Por si solo u observador

Niños y adultos

66

Por si solo u observador

Adultos y niños

18 (6-12)

ADHD-RS-IV DuPaul et al. (1998)

Por si solo u observador

Niños y adultos

18

Wender Utah Rating Scale

Por si solo

adultos

61

ASRS. (Adult Self Report Scale) Adler et al.

ASRS-V1.1

EPIDEMIOLOGIA TDAH Prevalencia: • Niños: +/- 7% • 3:1 hombres –mujeres Prevalencia según subtipo: • Niños: 3,0% combinado, 2,6% inatencional, 1,4% hiperactivo. • Adultos: 0,9% del tipo combinado, 2,5% del tipo HiperactivoImpulsivo y 1,3% del tipo Inatención. (n=742) (Murphy& Barkley, 1996)

• Mujeres presentan mas frecuentemente el subtipo inatencional

DECLINACIÓN DE SÍNTOMAS

Biederman et al, 2000

COMORBILIDAD EN NIÑOS

Jensen et al, 2001

COMORBILIDAD ADULTOS

Biederman et al.2002

• adultos.: +/- 4% (murphy et col 1996, Faraone et col,2004)

• Estimación de persistencia en adulto: 50% (Kessler, 2004)

AREAS DE DETERIORO POTENCIAL

DETERIORO EDUCACIONAL

Barkley 1998

DETERIORO OCUPACIONAL

Barkley, 1998

INFRACCIONES DE TRANSITO Y ACCIDENTES EN PACIENTES CON TDAH

Barkley 1993

TEORÍAS • Teoría genética • Teoría ambiental

TEORÍA GENETICA

• La observación de “lineas familiares” de TDAH dio pie para la investigacion de la heredabilidad del trastorno • Estudios de gemelos homocigotos y heterocigotos demostró una alta heredabilidad (76%), lo que lo hace el trastorno mas heredable del psiquiatría

HEREDABILIDAD

Faraone et al. 2005

TEORÍA GENETICA

Dos antecedentes llevan al estudio de genes específicos: 1. La respuesta a medicamentos 2. Funciones alteradas •

GENES • Gen del receptor de dopamina D4 (DRD4)(7R) (LaHoste et col, 1996. Faraone et col,2004.)

• Gen del transportador de dopamina (DAT1) (10R) (Cook et col, 1995. Faraone et col, 2005)

• Gen del receptor de dopamina D5 (DRD5) (Daly et al, 1999. Maher et col, 2002)

• SNAP-25 (synaptosomal-associated protein) (Hess et col, 1996. Mill et col, 2004)

• Gen del transportador de serotonina (HTTLPR) y receptor HT1B (Curran et col, 2005. Hawi et al, 2006) • Gen de la β-hidroxilasa (faraone et al 2005)

• Gen COMT (Gogos et al,1998. Hawi el col, 2000)

Thapar et al.2005

GEN DRD4 7R • 1. 2. 3.

Se asocia a: TDAH (Ebstein et al, 1996) Conducta buscadora de novedades (Schinka et col. 2002) Abuso de sustancias (Caspi, 2002)

Carrasco et col,2004

DISTRIBUCIÓN ALELOS DRD4

Vieyra et col.2003

Mill et col, 2002 Payton et col.2001

FILOGENTICA DRD4 7R

TEORÍA AMBIENTAL

• 1. 2. 3. 4. 5.

Factores de riesgo ambiental: Exposición a psicopatología familiar Tabaquismo y alcohol en embarazo Problemas en embarazo y parto Bajo peso al nacer Exposición plomo

(Faraone et al,1999. Thapar, 2003. Linne, 2003. Butta, 2002)

CAMBIOS MORFOLOGICOS

• Diversas anormalidades se han encontrado gracias a los estudios de neuroimagen en los pacientes con TDAH • Se han observado anormalidades en el desarrollo de CPF, ganglios basales y cerebelo (Castellanos et al 2002, Shaw et al 2006)

• Homocigotos de DAT1 10R se asocia a bajo volumen del caudado (Durson et al, 2005)

Castellanos et al, 2004

genes

ambiente

fenotipo

ENDOFENOTIPOS • • • •

Tres endofenotipos han sido propuestos por Castellanos et al, valorando: factores etiológicos en los que se incluyen genes receptores y transportadores de la dopamina, factores ambientales y factores dependientes de la relación gen-ambiente bases neurobiológicas en las que se incluyen la disfunción de circuitos frontoestriatales, la disfunción de catecolaminas, la hipoplasia del vermis cerebeloso, las lesiones en el estriado el exceso de ritmos lentos en el trazado electroencefalográfico y las disfunciones del hipocampo.

ENDOFENOTIPOS 1. Incapacidad para inhibir respuestas, cuya consecuencia sería la hiperactividad; 2. Trastorno en el correcto procesamiento temporal, cuyas consecuencias serían déficit en la correcta estimación del tiempo, la organización y la rapidez de respuestas, y déficit en la conciencia fonológica 3. Déficit en la memoria de trabajo, que se traducirán en trastornos en funciones ejecutivas, atención selectiva y déficit en la conciencia fonológica.

TRATAMIENTO

• Los fármacos mas utilizados son los estimulantes • Además se han utilizado otros como antidepresivos

TRATAMIENTO

Ramos-Quiroga et col, 2006

TRATAMIENTO • Diversos trabajos han demostrado que los estimulantes disminuyen el riesgo de abuso o dependencia de sustancias en adolescentes y adultos con TDAH (Riggs et col, 2004. Somoza et col, 2004)

TRATAMIENTO PSICOLOGICO • • 1. 2. 3. 4. 5.

El tratamiento farmacológico no es suficiente para el efectivo tratamiento de la enfermedad La intervención psicológica debe comenzar desde el diagnostico: Estabilización de la medicación Psicoeducación Trabajo individual Trabajo grupal Intervención familiar

GRACIAS