Diálisis Peritoneal accesible para todos

DP como solución inmediata en regiones de América Latina Pedro Ordunez, M.D., Ph.D.

DP como solución inmediata en regiones de América Latina

1. El tratamiento con diálisis de la IRC extrema tiene un desarrollo desigual en los países de América Latina. ¿Cuál es su opinión sobre este problema? A pesar de los avances de la última década, América Latina continúa siendo una de las regiones más desiguales del mundo en términos de distribución de la riqueza. Tal desigualdad no sólo es notoria entre los distintos países de la región, sino también hacia el propio interior de esos países. Estas desigualdades son inaceptables. La inversión en salud también ha sido bastante desigual y hay importantes diferencias entre países. Dicha inversión no siempre ha tenido que ver con el tamaño del Producto Bruto Interno per cápita. Hay países con ingresos relativamente modestos que, no obstante, han invertido mucho en la salud de su gente. Los servicios de salud son un reflejo de tales políticas y hay enormes brechas en términos de acceso, pero también de calidad de las prestaciones. El tratamiento de la enfermedad renal terminal es un ejemplo que ilustra muy bien esta heterogeneidad y estas disparidades, con algunos agravantes: la Enfermedad Renal Crónica afecta desproporcionadamente a los grupos más vulnerables desde el punto de vista económico y social; el tratamiento de estas enfermedades es caro y muchas veces técnicamente complicado; el impacto económico y social de tales enfermedades suele ser devastador. En síntesis, el desarrollo desigual en términos de acceso a la diálisis comienza justamente con un modelo de producción de la enfermedad que afecta de manera más

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temprana, más frecuente y más grave a los individuos y grupos que padecen mayor desventaja social. Luego, la aparición de la enfermedad acaba de completar el ciclo, reproduciendo los cimientos de un proceso que perpetuará la pobreza y la exclusión. 2. ¿Piensa que la DP puede colaborar para mejorar el acceso al tratamiento sustitutivo en los países con baja prevalencia de dicho tratamiento?

La respuesta es: definitivamente sí. La DP puede contribuir a mejorar el acceso al tratamiento en los países con baja prevalencia de tratamiento sustitutivo. Sin embargo, me gustaría dejar claro lo siguiente: la DP, como otras modalidades de tratamiento, tiene sus indicaciones específicas y también sus contraindicaciones. En la medida en que sigamos los estándares establecidos, tendremos mayor éxito. La DP, clínicamente hablando, tiene que ser segura y aceptable para los enfermos, de modo que su expansión va a requerir importantes esfuerzos en la construcción de facilidades, en el aseguramiento de los insumos esenciales y en la capacitación del personal técnico. También los requerirá en la educación de los pacientes y sus cuidadores, ya se trate de la familia o de la propia comunidad organizada. La DP no puede verse como un tratamiento de segunda categoría reservado para gente pobre o marginada. Constituye, en realidad, un valioso recurso terapéutico. 3. ¿Cuáles son las particularidades de la ERC y su tratamiento en los países de Centro América? La diabetes y la hipertensión, mal controladas, son aceptadas como las principales causas de Enfermedad Renal Crónica y de ESRD. En algunos países de Centro América, sin embargo, desde hace un poco más de dos décadas ha sido notorio el incremento del número de casos de ERC en pacientes muy jóvenes y que no padecen ni diabetes ni hipertensión. Clínicamente, estamos hablando de un tipo de ERC con bajo nivel de proteinuria y con un patrón clínico e histopatológico compatible con un daño túbulo intersticial.

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La enfermedad suele identificarse tardíamente, porque su período subclínico es prolongado y porque los pacientes tienen poco acceso a los servicios de salud. Quizás por todo esto, y por la propia naturaleza de la enfermedad, la mortalidad es muy alta. Lo curioso del caso es que este tipo de ERC afecta primariamente a los hombres que trabajan en la agricultura. El grupo icónico son los cortadores de caña de azúcar. Pero también hay numerosos casos entre las mujeres e incluso en niños.

En rigor, la

enfermedad afecta fundamentalmente a las comunidades agrícolas que por lo general son pobres y muy postergadas socialmente. En fin, Centro América está viviendo una epidemia devastadora, especialmente en Nicaragua y El Salvador, cuyas consecuencias a futuro son aún más graves. Aunque las causas de esta epidemia no están completamente claras y son aún motivo de encendidas controversias, todo parece indicar que estamos ante una enfermedad de origen primordialmente ambiental y ocupacional. De hecho, las hipótesis más aceptadas apuntan a la utilización indiscriminada e irresponsable de agroquímicos, muchos de los cuales están prohibidos por las convenciones internacionales;

y se

señalan asimismo las pésimas condiciones de trabajo, entre lo cual cabe destacar el trabajo físico extenuante en el contexto de muy altas temperaturas y una inadecuada hidratación. Como es de esperar, en comunidades agrícolas tan postergadas socialmente el acceso a tratamiento sustitutivo es un enorme desafío.

4. El Fondo Estratégico de Medicamentos e Insumos para el tratamiento de la ERC, ¿puede incluir los insumos para DP? El Fondo Estratégico de Medicamentos e Insumos y otros similares, como el Fondo Rotatorio de Vacunas, han sido mecanismos de la OPS, que durante varios años ha apoyado a los países miembros a mejorar el acceso a insumos y medicamentos de calidad y a mejores precios. En el pasado esta práctica ha resultado exitosa para los

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antirretrovirales, para los medicamentos para la malaria y la tuberculosis, y para varios tipos de insecticidas, resultando asimismo muy efectiva para las vacunas. En 2013, por primera vez, el Fondo Estratégico incluyó medicamentos para el tratamiento de algunas enfermedades crónicas, entre las cuales cabe mencionar a la diabetes, la hipertensión y algunos tipos de cáncer. En consulta con la SLANH, la OPS está considerando una propuesta para incluir en el Fondo Estratégico una lista de insumos, incluidos gastables, reactivos y medicamentos para el tratamiento de la ERC. Una vez aprobada esta lista, corresponderá a las autoridades sanitarias de cada país participar del mecanismo del Fondo Estratégico. La idea es que, mientras más países participen y en tanto los volúmenes de solicitudes sean mayores, los precios que se podrán obtener serán más competitivos. La calidad está garantizada, puesto que la OPS sólo trabaja con proveedores precalificados. 5. ¿Cómo visualiza OPS el crecimiento de la prevalencia de IRC y las terapias dialíticas para los próximos 5 ó 10 años? El más reciente informe de carga global de enfermedades, a cargo del Institute of Health Metric and Evaluation, reportó que el indicador de los años de vida ajustados por discapacidad atribuibles a la ERC creció un 52% a nivel global entre 1990 y 2010. En Argentina-Chile-Uruguay, en conjunto, creció un 44% en igual período. En Estados Unidos-Canadá creció un 67%, en Bolivia-Perú-Ecuador un 69%, en la región del Caribe un 83% y en Brasil-Paraguay un 89%. Pero en Centro América-México-Colombia creció un 224%. Las cifras son más que elocuentes. Definitivamente, el panorama es sumamente preocupante. Los datos indican que el crecimiento de la carga global de enfermedades en los próximos 5-10 años será muy notable. Los países tendrán que disponer de cuantiosos recursos para responder a esta enorme demanda. Las capacidades que hoy tenemos en la mayoría de nuestros países, tanto en términos de facilidades como de recursos humanos, están muy por debajo de las necesidades y de las proyecciones de crecimiento, y deberíamos tener al respecto planes estratégicos pero también de contingencia.

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Resulta claro, entonces, que hay que cambiar con urgencia la manera en que abordamos éste y otros problemas, tales como el de las enfermedades crónicas. La manera en que hoy lo hacemos es inaceptable social y técnicamente, además de insostenible desde el punto de vista económico. Ahora mismo, por ejemplo, la primera prioridad estratégica de la Organización Panamericana de la Salud es avanzar aceleradamente hacia la cobertura universal, por entender las enormes potencialidades de esta estrategia como ecualizador social y mecanismo de redistribución de la riqueza. Asimismo se la visualiza como precondición o requisito para mejorar el acceso a los servicios de salud y la calidad de las prestaciones. Hay países que desde hace mucho tiempo entendieron muy bien las ventajas de tal política y los beneficios se han visto reflejados en sus resultados sanitarios, pero también en sus niveles de desarrollo humano. A otros les ha costado más tiempo entender la cuestión, y, en algunos, la discusión en torno a la cobertura universal ha generado importantes controversias. Lo interesante es que el avance hacia la cobertura universal de salud no ha dependido de cuán ricos sean los países, sino de la voluntad política y del compromiso social. En cualquier caso, los países de la región de las Américas se han comprometido a avanzar y están haciendo progresos. La cobertura universal es definitivamente una estrategia promisoria, pero no resulta suficiente para abordar como se debe el desafío que suponen las enfermedades no trasmisibles y, en este caso en particular, la Enfermedad Renal Crónica, en el entendido de que entre sus causas principales están la diabetes y la hipertensión mal controladas. La región de Centro América, en particular, está viviendo una “pesadilla”, con una epidemia que, según todo indica, sería potencialmente controlable y, en última instancia, prevenible. El camino para abordar como se debe el problema de la Enfermedad Renal Crónica, al igual que el de otras enfermedades no trasmisibles, pasa por la construcción de

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ambientes que faciliten las elecciones saludables, especialmente en lo que se refiere a alimentación y actividad física. También pasa por la promoción de políticas públicas que “blinden” a los ciudadanos y a las comunidades contra los efectos nocivos del tabaco y el alcohol. Supone además la organización de un modelo de atención que ponga más énfasis en la prevención y en la detección temprana del problema, así como en la garantía de mejor financiamiento y mejor acceso a los servicios, los medicamentos y los incentivos para cuidados a largo plazo. Y, obviamente, pasa también por una participación más activa e informada de las personas y de las comunidades.

Pedro Ordunez, M.D., Ph.D. Departamento de Enfermedades No Trasmisibles y Salud Mental. Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud. Washington D.C., USA.

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