Domiciliación de pago de tarjetas de crédito

Solicitud de Domiciliación Yo:

C.I. Nº:

Teléfono habitación:

Celular:

Email: Autorizo la domiciliación del:

Pago mínimo

Saldo total

De mis tarjetas de crédito Visa Banco de Venezuela Nº: MasterCard Banco de Venezuela Nº: Otra Banco de Venezuela Nº: En mi cuenta del Banco de Venezuela Nº:

Caracas, a los

días del mes de

de

C.I. Nº:

Firma: Instrucciones para la consignación de la solicitud:

Por correo electrónico: Envíela como archivo adjunto (escanear planilla) a la siguiente dirección de correo electrónico: [email protected]

RIF G-20009997-6