Distrito Escolar de North Little Rock Formulario de elegibilidad para el programa infantil de temprana edad 2018-19 Nombre del niño/a: ______________________________________________________ Nombre del padre:________________________________________________________ Circule uno:

Programa de 3 años

Programa de 4 años

Programa de Infantiles (solo high school estudiantes) FACTORES DE ELEGIBILIDAD: _____ Ingresos $__________________ de una familia de __________ _____ Padres adolesentes (< 18 años) Edad de la Madre_________ Edad del Padre _________ _____ Educación de los padres madre______ padre______ _____ Bajo de peso al nacer (5lb. 9 oz.) _____ Tiene necesidades especiales _____ No Inglés _____ Abuso de sustancias y adicciones _____delito de drogas/convicto _____ Un Padre encarcelado _____ Historial de abuse de niños/negligencia _____ El niño/a está viviendo con alguien que no sea padres biológicos _____ Hijo adoptivo _____ Otro: _________________________________________________________________

Lista de verificación de solicitud de pre-kindergarden

Nombre del niño/a: ___________________________________ Aplicando para (circule uno):

El programa de 3 años

El programa de 4 años Yes

No

Es el cumpleaños de su hijo/a en o antes de 8/1/2015 o 8/1/2014

_____

_____

Vive en límites del distrito escolar de North Little Rock?

_____

_____

Estan todos los documentos requeridos, juntos?

_____

_____

La solicitud no se considerará hasta que todos los documentos se reciban *Certificado de nacimiento

_____

*Record de vacunas

_____

Tarjeta de seguro Social

_____

*Comprobante de domicilio recibo de alquiler, Facturas de servicios públicos actuales,

_____

*Comprobante de 1 mes de ingreso de trabajo como el W2 o declaración de impuestos *O una declaración notarizada que usted no tiene ingresos solo si no esta trabajando

_____

_____

Nececitamos prueda de los ingresos de todos los padres en la casa.

Elección de escuela: Las aplicaciones no son procesadas por orden, si no son procesadas basadas en las necesidades y factores que tengan. Niño/a de 4 años (niño/a que tengan 4 años para Agosto 1, 2018) tiene prioridad ser aceptados para prekinder. Cualquier lugar que no se haya llenado para el 30 de junio, seran llenados con los niños de tres años (niños que tienen 3 años para el 1 de agosto de 2018). Por favor indique su elección de la escuela clasificándolos 1er, 2do, etc. Haremos nuestro mejor para colocar a su niño en una de sus primeras opciones, sin embargo, cuanto más opciones hay, más probable su niño será colocado en una escuela. Notificaremos a los padres de los niños que no fueron colocados en una de sus elecciones una vez que hayamos terminado de colocar a todos los otros niños. Los padres son responsables de notificar al programa infantil de temprana edad de cualquier cambio en la dirección, número de teléfono y / o ingreso al 501-771-8170.

Por favor ponga en orden numérico las escuelas que usted le gustaría que su niño/a atiendan, 1 siendo su primera opción. Tomando en cuenta que el distrito escolar de North Little Rock no transporta a los de prekinder. Por favor indique sus opciones de escuela para el año escolar 2018-19 _____ Primaria Amboy Pre-K _____ Primaria Boone Park Pre-K _____ Primaria Glenview Pre-K _____ Primaria Meadow Park Pre-K _____ Primaria Calle Sèptima Pre-K _____ Pike View programa infantil de temprana edad

En Agosto habrá un evento obligatorio de inscripción de pre-k en todo el distrito. Todas las familias de pre-k se les requiere asistir a una de las sesiones para completar el papeleo y confirmar que si van a asistir.

Distrito escolar de North Little Rock Solicitud para el programa preescolar Niño deberá tener 3 o 4 años en o antes del 1 de Agosto del 2018 Fecha_________________ Nombre del niño/a________________________________ Fecha de nacimiento __________ Etnicidad_________

Sexo_______

Numero de seguro social_______________________ Tiene el niño Medicaid/ARKids Sí No

Sí, sí cual es el numero_________________________

O tiene aseguransa privada?

Nombre de su aseguransa_______________________

Sí No

¿Es el niño/a ciudadano de los Estados Unidos? ____Si ____No Su niño/a ha asistido a otro programa de pre-kinder anteriormente? ___ Si ___No Información de la familia Padre:

Nombre___________________________________ Edad__________ Fecha de nacimiento_________

Etnicidad______________ Dirección de domicilio_______________________________ Estado Civil:

Soltero Casado

Divorciado

Correo electrónico________________________

Número de teléfono_____________________ Viudo

Esta usted inhabilitado? Si No

Empleador_________________________________ Numero del trabajo_____________ Horas de trabajo_________ Madre: Nombre____________________________________ Edad__________ Fecha de nacimiento_________ Etnicidad______________ Dirección de domicilio_________________________________ Numero de teléfono_____________________ Estado Civil: Soltera

Casado

Divorciado

Correo electrónico________________________

Viudo

Esta usted inhabilitado? Si No

Empleador__________________________________ Numero del trabajo_____________ Horas de trabajo__________ El niño/a vive con__________________________________ relación________________________ _____ Hogar de dos padres

_____ Hogar de solo un padre/madre

_____ Padres adolescentes

_____ Padres adoptivos

Numero de niños viviendo en la familia _________ Total de número de personas viviendo en casa (solo papas e hijos) ________ Recibe usted estampillas de comida? Sí

No

Ponga todos los miembros de la familia quienes viven en casa con usted: papas, hermanos etc. Nombre

Fecha de

Relación con el niño/a

Escuela adonde atiende

Nacimiento

Información médica de emergencia: Sí no se puede contactar a los padres, llamar a:

________________________________________________________________________________________________________ Nombre de la persona

Teléfono

Si los padres o la persona de contacto de emergencia no pueden ser localizados, usted le da permiso a personal de

la escuela para llevar al niño/a a un doctor o a un hospital para el cuidado? Sí______ No_____ Doctor de cabecera: ____________________________________ Teléfono: _________________________ Preferencia de hospital: ___________________________________________________________________

Yo, _______________________, entiendo que voy hacer responsable de todos los costos médicos implicados.

________________________________________________________________________________________ Firma (padres/guardian)

Fecha

Toma el niño/a medicamentos? Sí____ No____ Si si, por favor explique___________________ Anote cualquier otra condición que afecte el funcionamiento del niño/a en la escuela.___________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________

Información para calificar para servicios Vivienda actual:

Rentando

es dueño

sin hogar

otro

Se a mudado la familia en los últimos 24 meses? Si_____ No_____ Idiomas que se hablan en casa _______________________ Si el Inglés no se habla en casa, que tan bien habla el niño/a el Inglés (circule uno): Muy bien

Bien

No muy bien

Nada

Que idioma habla el estudiante la mayoría del tiempo? ______________________ Que idioma hablan los padres la mayoría del tiempo? ___________________ Información de ingresos mensualmente Ingreso de trabajo/ salario $________________ Ingresos de desempleo $ ________________ Información sobre la educación de los padres Qué nivel de educación termino: Padre_____________________ Madre____________________ Continuando con la educación (circule si aplica a usted) Padre: Universidad Técnico Madre: Universidad Técnico

Clases de GED Clases de GED

Otro________ # de horas por semana_______ Otro_______ # de horas por semana_____

Otra Información Peso del niño/a al nacer _________ pero actual _________ altura actual ________ Historial de: Abuso de

Sí

No

Sí Negligencia

sustancias/adicciones Abuso Fisico

Demoras en el desarrollo del habla

_________________________________________________________________________ Firma (padres/guardian)

Fecha

No