DIÓCESIS DE MADISON DIVULGACIÓN CON RESPECTO A LA INVESTIGACIÓN DE ANTECEDENTES PARA EMPLEADOS La Diócesis Católica Romana de Madison (la "Diócesis") puede obtener información sobre usted de una agencia de información para fines de empleo. Por lo tanto, es posible que sea objeto de un "reporte de crédito" y/o un "reporte de investigación de antecedentes" que puede incluir información acerca de su carácter, reputación general, características personales, y/o modo de vida, y que puede incluir entrevistas personales con fuentes, como sus vecinos, amigos o asociados. Estos informes pueden contener información con respecto a sus antecedentes penales, historial de crédito, registros de vehículos automotores (“registros de manejo"), la verificación de su educación o historial de empleo u otras revisiones de antecedentes. Usted tiene derecho, previa solicitud por escrito hecha dentro de un tiempo razonable después de la recepción de esta notificación, para solicitar la divulgación de la naturaleza y el alcance de cualquier informe de investigación. Tenga en cuenta que la naturaleza y el alcance de la forma más común de informe de investigación obtenidos con respecto a los solicitantes de empleo es una investigación de sus antecedentes penales y/o crédito realizado por Fidelitec, 245 Horizonte Dr., Suite 107, Verona, WI 53593, u otra organización externa. Usted debe considerar cuidadosamente si ha de ejercer su derecho a solicitar la divulgación de la naturaleza y el alcance de cualquier informe de investigación.

DIÓCESIS DE MADISON RECONOCIMIENTO Y AUTORIZACIÓN CON RESPECTO A LA INVESTIGACIÓN DE ANTECEDENTES PARA LOS EMPLEADOS Acuso recibo de la DIVULGACIÓN CON RESPECTO A LA INVESTIGACIÓN DE ANTECEDENTES y un RESUMEN DE SUS DERECHOS BAJO LA LEY DE INFORME IMPARCIAL DE CRÉDITO y certifico que he leído y entendido estos dos documentos. Por la presente autorizo la obtención de los "reporte de crédito" y/o "reporte de investigación de antecedentes" de la Diócesis Católica Romana de Madison (La "Diócesis") en cualquier momento después de la recepción de esta autorización y durante mi empleo, si es el caso. Con este fin, autorizo la presente, sin reservas, a cualquier agencia del orden público, administrador, agencia estatal o federal, institución, escuela o universidad (pública o privada), oficina de servicios de información, empleador, compañía de seguros u otra parte a que proporcione cualquier y toda información de antecedentes solicitados por Fidelitec, 245 Horizonte Dr., suite 107, Verona, WI 53593 ("la Agencia"), otra organización externa que actúa en nombre de la Diócesis, y/o la propia diócesis. Estoy de acuerdo que un facsímile ("fax") o una copia electrónica o fotográfica de esta autorización tendrá la misma validez que el original. Candidato del Estado de Washington: Usted tiene el derecho a recibir una divulgación completa y precisa de la naturaleza y el alcance de cualquier reporte de investigación de antecedentes, así como un resumen por escrito de sus derechos y recursos de la jurisdicción de Washington Candidato de Massachusetts y Nueva Jersey: Usted tiene el derecho de inspeccionar y rápidamente recibir una copia de cualquier reporte de investigación de antecedentes solicitado por la Diócesis poniéndose directamente en contacto con la agencia de información identificada arriba. Candidato de Nueva York: Usted tiene el derecho de inspeccionar y recibir una copia de cualquier reporte de investigación de antecedentes solicitado por la Diócesis poniéndose directamente en contacto con la agencia de información identificada arriba. Al firmar a continuación, también acusa recibo del artículo 23-A de la Ley de Corrección de Nueva York. Candidato de Minnesota: Usted tiene derecho, previa solicitud por escrito a la Agencia, de recibir una divulgación completa y precisa de la naturaleza y el alcance de algún reporte de crédito. La Agencia debe hacer esta divulgación dentro de los cinco días siguientes a la recepción de su solicitud o de la solicitud de la Diócesis para el informe, cualquiera que ocurra posteriormente. Por favor marque esta casilla si desea recibir una copia del reporte de crédito si uno se obtiene por la Diócesis. Candidato de Oklahoma: Por favor marque esta casilla si desea recibir una copia del reporte de crédito si uno se obtiene por la Diócesis. Candidato de California: Al firmar a continuación, también acusa recibo del AVISO SOBRE LA INVESTIGACIÓN DE ANTECEDENTES CONFORME A LA LEY DE CALIFORNIA. Por favor marque esta casilla si desea recibir una copia de un informe reporte de investigación de antecedentes sin cargo, si uno se obtiene por la Diócesis siempre que tenga derecho a recibir una copia tales en virtud de la ley de California Favor escribir en letra de Imprenta Nombre: _____________________________ Segundo Nombre: ____________________ Apellido: ________________________ Apellido de Soltera (si aplica): _________________ N. Licencia para Conducir: __________________ Estado: __________ Dirección: _______________________________ Ciudad: _________________ Estado_____________ Código Postal ______ N. Seguro Social: ________________________________________*

Fecha de Nacimiento: _________________

*Esta información solo será usada para fines de Investigación de Antecedentes Firma: _____________________________________

Fecha: ________________________________

Solo para uso Administrativo Puesto de Trabajo: ____________________ Verificación de Crédito

Verificación de Registro de Vehículo Motorizado

Firma del Coordinador __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Nombre y Lugar de la Parroquia/Escuela solicitando la Investigación de Antecedentes