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Úlceras del Pie Diabético para Ayudantes de Enfermería Úlceras del pie diabético: Cómo evaluarlas, tratarlas y prevenirlas Janet L. Jones RN, BSN, PHN, ET, CWOCN, DAPWCA

La sensibilización con la diabetes del público en general ha aumentado en los últimos años, gracias en parte a las advertencias sobre obesidad infantil y su relación con la diabetes. Los cuidadores involucrados con la atención de residentes a largo plazo ya están familiarizados con la diabetes mellitus y sus consecuencias. A menos que se produzcan cambios de estilo de vida, lo más probable es que sigamos viendo un aumento de la diabetes en pacientes de edad avanzada. Echemos un vistazo a las estadísticas Las complicaciones de los pies son una de las razones más comunes para la admisión entre pacientes que padecen diabetes mellitus. La incidencia de úlcera diabética es tan alto como 4.1% anual, y el riesgo de por vida para úlceras del pie en personas con diabetes se estima en 15%.1 Úlceras diabéticas que no sanan son la causa más frecuente de amputaciones de extremidades inferiores en el mundo industrializado.2 La investigación ha mostrado que el diagnóstico y tratamiento tempranos pueden evitar la mayoría de estas amputaciones. Costos asociados con el cuidado de úlceras Las úlceras diabéticas explican del 25% a 50% del costo de la atención diabética de paciente interno, recurriendo a una tasa de más de 50% durante un período de dos a cinco años. 3 Es claramente evidente que el tratamiento de úlceras neuropáticas / diabéticas tiene un enorme impacto financiero en los servicios de salud. Varios estudios han examinado los costos de tratamiento directo. Un estudio determinó que el costo promedio para curar una úlcera es $ 6.664; el costo sube a $ 44790 después de una amputación.4 Fisiopatología de las úlceras diabéticas La fisiopatología de las úlceras diabéticas neuropáticas incluye una tríada de eventosangiopatía, neuropatía, e infección - algunas veces relacionada con un traumatismo menor. Angiopatía: La Oclusión comienza distalmente con vasos más pequeños en áreas (multisegmentaria) a lo largo de la pierna. Ambos miembros pueden verse afectados. El paciente puede presentar gangrena seca. Auto-amputación de las extremidades o los dedos no es infrecuente. Neuropatía sensorial: Pueden ocurrir hiperestesia o una sensación exagerada de dolor. Alternativamente, el paciente puede tener hipoestesia o una falta de sensibilidad. El no tener sensibilidad plantea mayor preocupación. Por ejemplo, si un paciente tiene un uñero y la uña se © 2013 Medline Industries, Inc

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Medline University incrusta en el cuerpo, el paciente con hipoestesia no será consciente de su presencia. Esta situación puede llevar a infección y amenazar con pérdida de una extremidad. Neuropatía motora: Aproximadamente el 10% de residentes con neuropatía experimenta una deformidad progresiva, dislocación y destrucción de los huesos del pie, llamada "pie de Charcot." Si hay dedos en martillo o "apiñados" y el paciente lleva puesto el calzado inadecuado, pueden aparecer úlceras en las cimas de los dedos del pie debido al roce (fricción) de la piel en el zapato. Cuando se produce una deformidad severa del pie, es esencial el calzado personalizado. Pueden formarse callos sobre las prominencias óseas, tales como debajo de las cabezas metatarsales o en la superficie plantar del pie. Estos callos se vuelven gruesos, actuando como un cuerpo extraño que puede llevar a ulceración. Para evitar estos problemas, son esenciales el cuidado rutinario de los pies, debridamiento del callo, y calzado apropiado. Neuropatía autonómica: El paciente también puede experimentar anhidrosis o falta de transpiración o sudor, lo que puede promover la invasión de bacterias y provocar infecciones. Mantener los pies limpios y secos ayuda a prevenir la invasión bacteriana. Las uñas de los pies de los diabéticos a menudo se infectan con hongos, que pueden llevar a deformidades severas de uñas. Evaluación de residentes con la neuropatía diabética Una historia clínica detallada es fundamental para la evaluación y el tratamiento de los residentes con úlceras neuropáticas/diabéticad. Muchos componentes contribuyen a la curación lenta o pobre, estos incluyen aumento de la edad, mayor duración de la diabetes, tabaquismo, hipertensión, hipercolesterolemia, y niveles anormales de azúcar en la sangre. Las úlceras neuropáticas / diabéticas por lo general aparecen por debajo del tobillo en cualquier lugar de presión, fricción, cizallamiento, o trauma. Los márgenes de la herida se caracterizan a menudo por un callo alrededor de la herida, y es probable que la herida sea redonda. La presencia de diabetes aumenta el riesgo de infección. Las heridas diabéticas cicatrizan en aproximadamente la mitad de la velocidad de las úlceras venosas. Espere hagan un progreso lento.5 Tratamiento de úlceras neuropáticas / diabéticas El plan de tratamiento para la úlcera neuropática / diabética es complejo y consiste en lo siguiente: 

El tratamiento principal es la eliminación de la presión del pie (descarga). Esto se puede lograr de varias maneras, por ejemplo, yeso de contacto, botas terapéuticas, calzado especializado, o dispositivos de descarga.

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Se debe realizar desbridamiento radical local del callo, tejido, y hueso, según sea apropiado. La evidencia no apoya el remojo, hidromasaje, hidroterapia u otras, que

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Medline University pueden llevar a maceración, quemaduras leves, o infección. 

Cuidados generales de la piel de la extremidad incluyen mantener el pie limpio y seco. Suavizar la pierna al borde de la herida es esencial en la recuperación y el mantenimiento de la integridad y salud de la piel.

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Si se ha determinado que la perfusión arterial es adecuada para apoyar la cicatrización de heridas, entonces el tratamiento de la herida debe basarse en la humedad óptima. Si la herida está seca, aplicar un producto que cree humedad o soporte la humedad que ya está presente. Si la herida está drenando moderada a fuertemente, elegir un apósito que absorba el exceso de drenaje, balanceando el nivel de humedad.

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Debido a que una persona con diabetes experimenta un menor flujo de sangre a la piel, considerar mejorar la circulación usando un bypass vascular, angioplastia percutánea, tratamiento con láser, y agentes hemorrágicos como pentoxifilina. La evaluación vascular incluye arteriografía para valorar el nivel de flujo de sangre y determinar si es apropiada la reconstrucción vascular. Los resultados se comparan favorablemente con los obtenidos en los no diabéticos. Los resultados incluyen el aumento de la curación, eliminación del dolor, función mejorada, y en general mayor bienestar. También se ha demostrado una disminución en las tasas de amputación.

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Terapias médicas adyuvantes son importantes en el tratamiento de úlceras neuropáticas / diabéticas y no deben pasarse por alto. Modalidades tales como la normalización de la glucosa en sangre (los macrófagos actúan menos eficientemente si la glucosa en la sangre es mayor a 180), tratamiento de edema, proporcionar terapia nutricional y controlar las condiciones de comorbilidad han demostrado ser beneficiosos.

Infección y terapia con antibióticos Gestionar la infección es crucial en el tratamiento de una úlcera neuropática / diabética para preservar la extremidad. Todas estas heridas son colonizadas por bacterias, y la mayoría tienen un crecimiento excesivo superficial de bacterias o carga biológica. Un diagnóstico de infección que requiera antibióticos sistémicos incluye la presencia de secreción purulenta (pus) y dos o más signos de inflamación (eritema, dolor, calor y edema). La literatura sugiere que hay presente osteomielitis en el 89% de las úlceras neuropáticas / diabéticas infectados que sondean al hueso.6 ¿Cuándo se debe considerar la terapia con antibióticos? 

Si la evaluación revela una infección que no amenaza la extremidad, iniciar terapia con antibióticos en el momento de diagnosticar la infección.

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Si la evaluación revela una infección que amenaza la extremidad, el paciente requiere hospitalización y debe iniciarse tratamiento antibiótico parenteral.

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Medline University Amputación: el último recurso La pérdida de una extremidad es un evento común asociado con las úlceras neuropáticas / diabéticas. Su fisiopatología sigue un curso bastante predecible. La neuropatía básica, cuando se combina con un trauma menor, puede resultar en ulceración. Esto puede llevar a una mala cicatrización, gangrena, una infección e insuficiencia celular. Estos eventos pueden llevar a la amputación.7 La amputación se debe considerar cuando la perfusión está por debajo del umbral necesario para la curación. La amputación puede ser preferida para los pacientes que han sufrido un curso de terapia sin éxito, o para pacientes que no son candidatos para revascularización. Prevención de recurrencia de úlcera En última instancia, la prevención de recurrencia de la úlcera es la clave para el éxito a largo plazo, y la educación del paciente encabeza la lista de estrategias. Educar a sus residentes debe incluir demostrar cómo inspeccionar los pies, explicamdo la diferencia entre el cuidado de las uñas incorrecto y correcto, y discutir la importancia de no caminar descalzo. Los pacientes con deformidades de los pies o los que llevan calzado o aparatos ortopédicos personalizados también necesitan ser educados en la observación de los cambios en el estado del pie. No existen estudios concluyentes para apoyar la cirugía del pie profiláctica, aunque algunos pacientes han experimentado mejoría. Es cierto, sin embargo, que los diabéticos se benefician del cuidado regular de los pies por especialistas. El ejercicio regular, una dieta adecuada, el control de azúcar en la sangre, y estar alerta a los cambios en la piel antes de desarrollar una úlcera son componentes clave para controlar la diabetes. Si el residente fuma, es esencial que deje de fumar y entienda las razones por las cuales esto es tan importante. Estos temas son parte de la educación diabética. Es evidente que la respuesta a una úlcera neuropática / diabética no es simplemente tratar la herida, sino que el tratamiento es complejo y multidisciplinar y consiste en hacer al residente un miembro participante del equipo de atención. Referencias: 1. Warriner III, R. Chief Medical O_cer, Wound Care Group Medical Director, Southeast Texas Center for Wound Care and Hyperbaric Medicine. 2004. 2. Moss S, Klein R, Klein B. La incidencia de 14 años de amputaciones de extremidades inferiores en pacientes diabéticos: estudio de Wisconsin epidemiológico de la retinopatía diabética. Diabetes Care, 22(6): 951–959, 1999. 3. Harris, M.I., Cowie, C., Ster n, M., Boydo, E., Reiber, G., & Bennett, P. (Eds). (1995). Diabetes en América. Bethesda, MD: U.S. Department of Health and Human Services. 4. Appelqvist J. Curación de heridas en diabetes. Resultados y costos. Clin Podiatric Med Surg 1998; 15:21-39. 5. Kantor J, Margolis D. Tasas de curación para heridas crónicas. Wounds 12 (6):155–158, 2000. 6. Wound, Ostomy, and Continence Nurses Society (2004). Guía para el manejo de los pacientes con enfermedad neuropática de las extremidades inferiores. Glenview, IL. 7. Reiber G, et al. Vía causal de incidentes de úlceras en extremidades inferiores en pacientes con diabetes desde dos entornos. Diabetes Care, 1999.

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