DIABETES
INSIPIDA.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS.
TRATAMIENTO.Dr. Julio César Castillo Vargas.
La diabetes insípida es un síndrome poliúrico primario caracterizado por eliminación de grandes volúmenes de orina de baja densidad, sin az~car, y cuyas causas pueden residir en el sistema supraóptico-hipofisario (Diabetes Insípida Verdadera), en el riñón (Diabetes Insípida Nefrogénica) o en una combinación de las dos, lo cual es mucho más raro. Las causas de la Diabetes Insípida Verdadera son múltiples: defecto congénito o adquirido en los núcleos sup r aóptico y paraventricular (cuyas neuronas mantienen gránulos de secreción (1) que viajan a través del axón y se almacenan en los ensanchamientos terminales de dichos axones en ellóbulo posterior de la hipófisis), defecto del sistema hipotálamo-hipofisario y/o defecto en el lóbulo posterior. Estos defectos pueden ocurrir por causas que no se aclaran ni con el estudio histopatológico cuidadoso en el 45 por ciento de los casos (2) (Diabetes Insípida Idiopática), habiéndose sugerido hasta etiologías virales para expli-
carlas (3.); por causas genéticas (se ha informado de casos familiares) (4); por lesiones ocupativas (tumores, leucemia, enfermedades sistemáticas como la de Hand-Schuller-Cristian, tuberculomas, gomas sifilí ticos o por otras causas que dañen el sistema hipotálamo-hipofisario, como fracturas (raramente) o accidentes vasculares como en algunos casos de síndrome de Sheehan. El defecto fundamental
de la Dia-
betes Insípida Verdadera consiste en una carencia de argina-vasopresina, la hormona antidiurética (5). En la Diabetes Nefrogénica el defecto estriba en una incapacidad del túbulo renal para responder a la hormona que se segrega en cantidades normales o aumentadas; este defecto es genético y se trtt'l1smite ligado al sexo. Es posible que el túbulo no responda por otras causas, como son la depleción de potasio, la hipercalcemia o la amiloidosis. Handis
y cols. (6) han descrito
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otro tipo de diabetes insípida, que ellos atribuyen a una destrucción acelerada de la hormona antidiúrica, por aumento de la capacidad enzimática de inactivación a nivel del hígado y riñones. Según estos autores, la excesiva destrucción de la hormona traería a la larga una agotamiento del sistema hipotálamo-hipofisario con la presentación de un cuadro indistinguible de la Diabetes Verdadera. La Diabetes Insípida Verdadera asociada a la Diabetes Insípida Nefrogénica se presenta en muy' contadas ocasiones, tal como lo informó Kedes (7). DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. El caso clínico más difícil de resolver suele ser el que plantea problemas de diagnóstico diferencial entre una poliuria primaria (como en la diabetes insípida) y una secundaria a una ingesta exagerada de agua, como sucede en la polidipsia compulsiva o potomanía. El diagnostico diferencial con la poliuria de la insuficiencia renal, de la diabetes mellitus y del hiperparatiroidismo se hace ~on una simple rutina de laboratorio.
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El diagnóstico diferencial de la diabetes nefrogénica (cuadro clínico más raro) se hace con relativa facilidad al comprobar que \Do hay respuesta antidiurética al administrar la hormona, cosa que no ocurre con las otras dos entidades.
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Una Diabetes
forma
de diferenciar
Insípida
Verdadera
entre y Poli-
dipsia Compulsiva consiste en introducir un estímulo fuerte para la secresión dehormona antidiurética: el estímulo fisiológico es la hiperosmolaridad plasmática, y la forma más fácil de hacerlo en un paciente con Diabetes Insípida Verdadera es restringiendo la ingesta de líquidos, para lo cual se pueden seguir varios esquemas: PRUEBAS DE DESHIDRATACION.La más conoCida consiste en restringir el aporte de agua en forma absoluta, bajo cuidadosa vigilancia, hasta que el paciente haya perdido entre el 3 Y el 5 por ciento {Jie su peso corporal. Esta prueba no debería prolongarse más de 24 horas (8) y como parámetros de cuantificación puede usarse la medida del volumen de la orina y de la osmolaridad del plasma 'y de la orina; esta última, en un sujeto normal, asciende muy por arriba de la osmolaridad plasmática, gel!eralmente por encima de 800 mOsm/kg, y el flujo urinario debe reducirse en forma muy importante, a menos de 0.5 mI/minuto. Se espera que estos dos parámetros sufran muy pequeña modificación en un paciente con Diabetes Insípida Verdadera, pero es aquí donde surgen los problemas diagnósticos ya que se sabe por experimentos realizados en perros, que &.> factible que se produzca una orina hipertónica aún sin presencia de hormona antidiurética (9) y, por otra parte, se sabe que en estados de poliuria intensa y sostenida el túbulo renal no responde rápidamente y en forma adecuada a la hormona (10, 11 Y 12), por lo que el uso exclusivo de la prut>o; de deshidratación muchas veces .eslnsuh-
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PRUEBAS DE INFUSION DE SOLUCIONES SALINAS HIPERTONICAS.
cien te para hacer el diagnóstico. Se han descrito
variantes
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de esta
prueba, pero la mayoría de los autores usa una asociación de ellas para llegar a una conclusión. Así, Price y Lauener (13) preconizan uña deshidratación, muchas veces durante la noche, de 8 horas con medición de osmolaridad urinaria y plasmática, pero seguida de una prueba de infusión de solución hipertónica. Dashe y cols. (14) uniformizaron una prueba de deshidratación de 6 1/2 horas, la cual les dió resultados muy favorables.
La demostración de la capacidad de respuesta del tú bulo renal a la hormona antidiurética exógena, después de que un estímulo fisiológico (como la hiperosmolaridad plasmática) fué incapaz d~ desencadenar la secreción de la hormona endógena, es la prueba más útil en clínica, según algunos autores (12), para diferenciar entre Diabetes Insípida Verdadera y Polidipsia Compulsiva. Se hace una prueba de deshidratación y a continuación se inyecta hormona antidiurética por vía endovenasa. Un paciente con Diabetes Insípida Verda_dera, duarante la prueba de deshidratación puede concentrar su orina a un grado variable (generalmente menos de 300 mOm/litro) pero al ad~inistrar la hormona, la osmolaridad urinaria se hace mayor que la obtenida al final de la prueba de deshidratación. Lo contrario ocurre en un paciente con polidipsia compulsiva: la osmolaridad urinaria es mayor al final de la prueba de deshidratación.
En vista de los problemas de conseguir resultados siempre claros con las pruebas de deshidratación, se han ideado otras en las que el estímulo es introducido directamente en la sangre: las pruebas de infusión de soluciones salinas hipertónicas, que se basan en la tesis original de Gilman y Goodman (15) de que la administración de soluciones salinas hipertónicas provocan liberación de la hormona antidiurética desde la neurohipófisis: La prueba fué aplicada a. pacientes por Hickey y Hare (16) y ampliamente estudiada pOI Carter y Robbins (17) y consiste en inducir diuresis de cierta importancia y administrar a continuación una solución salina hipertónica generalmente de cloruro de sodio al 2.5 por ciento, inyectando 0.25 ml/kg/niinuto o al 50 por ciento inyectando 0.05 ml/kg/minuto, lo cual sirve de estímulo .para que el sujeto normal secrete hormona antidiurética; sus efectos se evidencian rápidamente bajo la forma de disminuición del volumen urinario y de la depura. ción de agua libre. Una modificación es la propuesta por J adresie y Maira (18). Luego Moses y cols. (19) han propuesto otras modificaciones de tecnica con objeto de asegurar una correcta hiperosmolaridad y por lo tanto un correcto estímulo a hipófisis: el parámetro fundamental que usan como medida de la acción de la hormona es la caída de la depuración de agua libre. Esto tiene por objeto eliminar falsos casos positivos, como puede ocu-
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sencillo, que se lo administra el propio rrir en pacientes previamente sobrehi. dratados o con insuficiencia hipofi- paciente, es un pulverizador nasal saria. En estos últimos pacientes se (Pitresín Acuoso 20 u.i./cc). Las aplicaciones se realizan con un intervalo sabe que en algunas casos, con un estíde 2 a 6 horas. Para obviar las molesmulo (osmolaridad plasmática mayor tias qúe ocasionan las repetidas aplicade 296 mOsm/kg), el volumen urinaciones durante la noche, puede hurio no disminuye por instalarse rápidamedecerse con esta solución un poco mente un aumento de la depuración de algodón que se coloca en uno de de solutos. Pero según estos mismos los orificios nasales al acostarse. En autores, en sus casos de hipopituitarismo tratados con cortisol, se pudo de"- caso de coriza puede aplicarse en la mucosa bucal o vaginal, pues se ha demostrar una neta disminución de la mostrado que la hormona se absorbe depuración de agua libre. poi estas superficies. PRUEBA DE NICOTINA.- Otro estíCuando el pulverizador nasal resulmulo que se ha usado es la inyección ta molesto o es muy breve el alivio endovenosa de nicotina (0.5-1 mg y que proporciona, es útil el tanato de hasta 3 mg en fumadores crónicos) vasopresina en aceite, que es un prepa(20). La importancia de esta prueba rado de larga acción. Esta solución consiste en que se piensa que la droga contiene 5 unds. de tanato de vasoprelibera hormona antidiurética por su sina en un centímetro cúbico de aceite acción sobre la neurohipófisis misma y de maní. La inyección subcutánea o no sobre los osmoreceptores. Este cointramuscular alivia los síntomas por nocimiento deriva de haberse demos24 a 72 horas. trado que en algunos casos la nicotina El pitresín acuoso, debido a que desencadena ántidiuresis cuando el pasa pronto al torrente circulatorio y plasma hipertónico no puede hacerlo se inactiva con rapidez, es más útil en (21), lo cual permitiría aclarar mejor el paciente en estado de inconsciencia. el mecanismo de la secreción hormoAgregado a una infusión intrevenosa nal; sin embargo, la prueba no es conpuede ser un tratamiento ideal para la fiable (19) ya que en algunos sujetos diabetes insípida después de un traunormales que recibieron nicotina por matismo o una operacign craneales, fumar varios cigarrillos, no se observó cuando la necesidad de controlar la antidiuresis . (22). Otro medio de diuresis hace desaconsejable los prepadiagnóstico consiste en determinar nirados de acción prolongada (23). veles plasmáticos de la hormonaj las Además del tratamiento hormonal dificultades técnicas del bioensayo específico, existen otras medidas terahan dirigido la atención a las técnicas péuticas que mejoran la diabetes insíradioinmunológicas. pida, como la restricción dietética de TRATAMIENTO.- Se conocen varios las proteínas y la sal, que reducen el volumen de orina; la clorotiazida, cupreparados eficaces para el tratamiento de la Diabetes Insípida. El más yo efecto paradójico está relacionado
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con el déficit de sodio que provoca (24). Las restricciones dietéticas y el empleo de diuréticos son las únicas medida.> terapéuticas de que se dispone para la diabetes insípida nefrogénlca. Hay trabajos que informan buenos resultados con el uso de biguanidas, aminopirina y clorpropamida (25 y 26), pero estas drogas han sido inefectivas en la diabetes insípida de cau'sa demostrable y en la nefrogénica. El mecanismo por el cual producen antidiuresis no está bien claro, pues mientras unps creen que estimulan los centros hipotalámicos para la producción de hormona antidiurética, otros creen que sensibilizan los túbulos colectores para hacerlos más receptivos a la acción de la hormona.
RESUMEN: Es nuestra impresión que el caso clínico más difícil de resolver suele ser el que pl?T1tea problema~ de diagnóstico difen:ncial entre una poliuria primaria como la Diabetes Insípida y una secundaria a una ingesta exagerada de agua, como sucede en la Polidipsia Compulsiva o Potomía. Además del tratamiento hormonal específico se exponen otras medidas terapéuticas que mejoran la Diabetes Insípida como la restricción dietética de proteínas y sal, la clorotiazida, las biguanidas, la aminopirina y la clorpropamida.
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SUMMARY It is on impression that the most difficult clinical case is that which poses the differential diagnosis between primary poliuria, diabetes insipidus and increased fluid intake, like in compulsive or pathologic polydipsia. In addition to the usual especific treatment, some other therapeutic measures brimg relief to diabetes insipidus, like protein and salt restriction, clorothiazides, hydracides, aminopirin and clorpropamide.
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