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Deja de contar ovejas

Deja de contar ovejas Todos los derechos reservados. Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra sólo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra.

© ESTEVE, 2010

Depósito legal: xxxxxxxxxxx Diseño cubierta: EURO RSCG España Maquetación: Colornet Impreso por: Grup 4 Dirección y coordinación: Marketinred (www.marketinred.com) Impreso en España – Printed in Spain

Índice Prólogo

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Parte 1. LA ANSIEDAD 1. La ansiedad que nos desvela

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2. Qué es la ansiedad

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3. Acontecimientos vitales que pueden generar ansiedad

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4. Estrés y ansiedad: no son lo mismo

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5. Trastorno de Ansiedad Generalizada

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6. Construyendo nuestros propios estados de ansiedad

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7. Miedo y control

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8. El círculo ansioso

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9. Tipos de trastornos de ansiedad

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9.1. Agorafobia

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9.2. Fobia social

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9.3. Fobias específicas

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9.4. Angustia por separación

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10. Tratamiento de la ansiedad

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11. Conclusiones

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Índice Parte 2. EL INSOMNIO 1. Érase una vez el sueño

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1.1. Por qué es necesario dormir

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1.2. Qué le sucede al cerebro mientras dormimos

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1.3. Cronobiología

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2. Lo que Hipnos se llevó

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2.1. Sueño normal versus sueño anormal

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2.2. Principales alteraciones primarias del sueño

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3. Las diez claves para no dormir

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4 .Todavía no me he dormido…, otra vez despierto

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4.1. Algunos ejemplos de insomnio transitorio

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5. Duermo, luego existo

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6. Conclusiones y a la cama

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Parte 3. TRUCOS Y EXPERIENCIAS DE QUIENES DEJAN DE CONTAR OVEJAS Opinión de los expertos a los comentarios del consumidor

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Glosario

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Bibliografía

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Prólogo

Índice

La ansiedad Hablar de la ansiedad es hablar de nuestros miedos anticipatorios. Nada llega a preocupar tanto como el temor a que suceda lo peor que nos podamos imaginar. La sensación de falta de control, de impotencia o de dolor ante el devenir, nos desvela. El cuerpo se desbarata ante tanta tensión acumulada, proporcionándonos esa experiencia que llamamos angustia, una aflicción no solo del cuerpo sino de todo nuestro ser. Se traspasa la dimensión de normalidad y se adentra en el túnel de lo que llamamos «miedo al miedo». Todo ello es producto de nuestra mente. Es una ilusión, una mala pesadilla, una película de terror en la que somos los guionistas, los directores y los protagonistas a la vez. Sólo que parece tan verdadera que nuestra neurología entiende que eso va de veras y dispara todas las alarmas evolutivas. Y eso, ¿cuándo sucede? Sobre todo a la hora de acostarnos. A nuestro alrededor cesan los ruidos, las conversaciones, las tareas, los programas de la tele, las llamadas a los amigos... En ese momento nos damos cuenta de lo que llega a acompañar tanto ruido, porque despeja nuestra atención de nosotros mismos.

imágenes y diálogos interiores aturdidores. Damos vueltas a las cosas en la falsa creencia que, al menos así, nos ocupamos de ellas. Sería mejor que confiáramos en el sueño reparador y en la capacidad de nuestro subconsciente en dar con la pista de nuestras necesidades. Sin embargo, preferimos vivir en el desvelo en lugar de limitarnos a contar ovejas. Xavier Guix Psicólogo y escritor. Especialista en Comunicación y Programación Neurolingüística (PNL). Profesor colaborador de EADA.

En cambio, a la hora de acostarse vuelve la atención hacia nuestro ser. Recuperamos nuestras conversaciones pendientes, que siempre son las mismas. En lugar de descansar, producimos

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Prólogo

Índice

El insomnio El insomnio es una alteración del sueño muy común. Un 10% de la población sufre de insomnio crónico y, si a éste le sumamos el insomnio transitorio, la cifra puede elevarse hasta el 30%. Sin embargo, sólo uno de cada cuatro insomnes ha consultado alguna vez este trastorno al médico aprovechando una visita por cualquier otro motivo, y sólo uno de cada veinte consulta concretamente por su problema de insomnio. Su impacto social y sanitario es alto y de ahí la importancia de avanzar en el conocimiento del mismo. Por regla general, el insomnio es un síntoma. Por tanto, identificar la causa o causas que lo provocan será básico a la hora de afrontar el problema. Parte de este libro versará precisamente sobre una de las causas más comunes del insomnio, el estrés, que junto con los problemas de sueño, forma un círculo vicioso inseparable e irremediablemente nocivo. En muchas ocasiones no sabemos si estamos estresados porque no dormimos o, por el contrario, no dormimos por culpa del estrés.

Escuchar, intentar comprender y sobre todo el propósito de ayudar a dormir mejor a los pacientes, este libro ofrece una visión de la realidad distinta de la que proporcionan los manuales de medicina y psicología. La principal motivación que nos ha impulsado a escribir estas páginas ha sido trasladar esa visión práctica del problema a un libro. Explicar la relación en ambas direcciones que se da entre sueño y estrés y las formas de abordar el círculo vicioso que forman serán una constante en estas páginas; en parte, descripciones de los problemas que se escuchan en la práctica diaria y, en parte, teorías de manual que sustentan las distintas formas de diagnosticar y tratar el problema. Francisco J. Segarra Psicólogo clínico especialista en alteraciones del sueño. Coordinador de la Clínica del Sueño Estivill (USP Instituto Universitario Dexeus y Hospital General de Cataluña).

Hemos escrito esta obra con una orientación eminentemente práctica. Pretendemos dar a conocer las principales alteraciones del sueño, en especial el insomnio, sus posibles causas y consecuencias, principalmente el estrés, desde la perspectiva que nos otorga la práctica clínica diaria.

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Índice En esta ocasión, ESTEVE quiere trasladar su experiencia y su contribución al alivio de los síntomas derivados del nerviosismo y los trastornos del sueño a través de un proyecto singular, con el que desea seguir contribuyendo a la mejora de la calidad de vida de las personas que sufren las consecuencias de la ansiedad y el insomnio. De la mano de dos expertos en psicología del sueño y de la comunicación social como son Xavier Guix y Francesc Xavier Segarra, en esta obra el lector encontrará información completa sobre los agentes principales que pueden explicar porqué algunos acontecimientos nos implican emocionalmente hasta provocarnos situaciones de ansiedad y/o insomnio y cuáles son las claves principales para controlar la situación y, sobre todo, para salir de ella.

Esperamos que lo disfrute ESTEVE

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Parte 1. LA ANSIEDAD 1. La ansiedad que nos desvela La falta de sueño y la ansiedad son como uña y carne. Se alimentan mutuamente, conviven en perfecta unión. La ansiedad no deja dormir y el mal dormir mantiene tensa la ansiedad. ¿Se puede salir de ahí? Por suerte, la respuesta es afirmativa, aunque algo hay que poner de nuestra parte, eso es, aprender a calmar esos «malditos» nervios, lo que conlleva a su vez reducir el nivel de estrés en el que vivimos inmersos y, del mismo modo, la intensidad en que pensamos y sentimos lo vivido. Hablamos hoy con tanta familiaridad de la ansiedad, que todo parece empezar o acabar en ella. Ocurre de vez en cuando que unas expresiones de uso clínico acaban convirtiéndose en palabras de uso popular, como si toda la vida hubieran pertenecido al lenguaje común. Las usamos para referirnos a diversas experiencias que, a falta de una definición exacta, nos permiten entender, con una cierta aproximación, lo que le puede estar ocurriendo a una persona: «estar de los nervios», «tener estrés», «estar agobiados», «ser ansiosos», ... Al final, todo acaba siendo «ansiedad». Así nos lo dicen y así nos lo decimos cuando una serie de síntomas asoman a nuestra experiencia y no sabemos siquiera cómo describirlos.

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Como veremos, existen diferencias que vale la pena reconocer para poder así entender la naturaleza de un

que habitamos. La influencia de los entornos ambientales,

fenómeno orgánico y psicológico que, sin duda alguna, es altamente complejo. ¿Se trata siempre de un problema de nervios? Como iré desgranando a continuación, los estudios actuales sobre la ansiedad nos permiten observar que el asunto se fundamenta, no tan sólo en unos cuantos nervios desmadrados, sino en la complejidad de nuestro organismo, en la interrelación de sus diversas partes y en el funcionamiento de los sistemas bioquímicos del cerebro. El conjunto de nuestra biología tiene mucho que decir al respecto. No menos importante es el ambiente en

colectivo son fundamentales para entender el fenómeno

culturales y sociales, y nuestra manera de vivir en el ámbito de la ansiedad en su conjunto. Sin duda, la palabra ansiedad tiene múltiples caras y se expresa de formas diferentes según la persona, según su temperamento, según su historia, según sus contextos y, sobre todo, según haya aprendido a gestionar sus estados de inquietud, sus temores existenciales y la solución de sus problemas cotidianos. Toda la experiencia humana queda registrada en el cuerpo y, como si de un notario se tratara, se hace eco tanto de nuestro bienestar, como del malestar con el que vivimos. Un mundo ansioso Cualquiera que nos mire a una cierta distancia se dará cuenta que andamos por la vida como en las antiguas películas de cine mudo, a toda prisa, como perseguidos por un misil, como si existiera una epidemia de hiperactividad, alocadamente distraídos y serpenteando para no chocar con los demás. Es lo primero y lo que más llama la atención a las personas que aterrizan en una gran ciudad. Todo el mundo parece carcomido por una especie de angustia, por un Mal de San Vito que las hace correr de aquí para allá. No es un mal diagnóstico considerar que algo nos ocurre cuando vamos tan acelerados. Ciertamente, sufrimos

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la angustia del tiempo, tal vez por haber llegado a la conclusión que lo hemos perdido. Sin embargo, hay algo más

Parece increíble el punto de impaciencia al que hemos

que la sola idea de una mala gestión del tiempo. De unos años para acá, se pone en evidencia que las manecillas de los relojes son un enemigo para la impaciente compulsión. El tiempo es un estorbo que amarga la existencia y sólo tiene sentido lo inmediato.

enormemente a las relaciones personales y sociales. Cuando

llegado. Se observa en todos los ámbitos de la vida y afecta no somos capaces de respetar los ritmos naturales, emocionales y biológicos; cuando la pauta la marca la impulsividad y no la conciencia de nuestras emociones, actuamos como los niños que no entienden ni atienden a nada más que no sea su deseo inmediato. La inmediatez se manifiesta cuando perdemos la paciencia enseguida. Cuando resoplamos por tener que esperar unos minutos. Cuando tiene que ser ahora mismo en lugar de luego. Cuando al verlo ya hay que tenerlo. Cuando el deseo se convierte en obsesión. Cuando ladramos porque vamos un poco más lentos. Cuando postergar cualquier gratificación nos sume en la frustración. Todo ello nos lleva a la conclusión de que sufrimos según cómo vivimos. Tanta inmediatez y desesperación no pueden causar otra cosa que diversas manifestaciones de angustia, es decir, de ansiedad. Será un buen ejercicio reflexionar sobre nuestro estilo de vida y, sobre todo, decidir cómo queremos vivir. Cuando nuestro cuerpo sufre más de la cuenta, cuando no resiste este ritmo tan acelerado, busca su propia manera de parar. Y no siempre lo hace a nuestro gusto. Los desvelos que acuden a nosotros, son manifestaciones de nuestro malestar interno que nos están diciendo que tal vez no lo estamos

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haciendo suficientemente bien a nivel externo. Quizás ahí esté el problema: al vivir tan desconectados de nosotros mismos y de nuestros medios naturales, acabamos perdidos en medio de tanto estímulo, tantas necesidades, tantos deseos y tantas frustraciones. 2. Qué es la ansiedad Si atendemos a la etimología de la palabra en latín, anxietas, significa angustia, aflicción. Se describe así un estado del alma, un sufrir, que no es un dolor específico en una parte concreta de nuestro cuerpo. No se nos ocurre atribuir al sistema digestivo un estado de aflicción. No decimos «tengo el estómago afligido», como tampoco decimos «tengo el pecho angustiado». Entendemos entonces que al hablar de angustia y aflicción nos referimos al conjunto de la persona, y aún más, a la consciencia de sí misma, a la valoración de su estado físico y psicológico. La ansiedad, pues, es un estado del ser humano.

quiere escaparse, pero no se puede huir de uno mismo, de las propias sensaciones, el miedo les envuelve, les estrangula; intentan controlarlo, aunque es él quien les controla. Se sienten enloquecer y morir al mismo tiempo.» En términos clínicos, la ansiedad se suele describir de acuerdo con los síntomas incluidos en el DSM-IV, de la «American Psychiatric Association».

Considerando el conjunto de síntomas que acompañan a la ansiedad podría decirse también que es un estado de inquietud, de excesiva preocupación, de alerta existencial en el que sufre el conjunto de la persona. Giorgio Nardone lo describe así, casi poéticamente, «como si se tratara de una emboscada de su acérrimo enemigo, siente que su mente se escapa. El corazón enloquecido patalea como un caballo al galope. La garganta, llena de aire como un río desbordado, se ahoga. La cabeza, como al borde de un precipicio, se tambalea de vértigo. El miedo se extiende,

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A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación apren-

dad de presentar una crisis de angustia (como en el tras-

siva), que ocurren más de la mitad de los días durante al

torno de angustia), sentirse azorado en público (como

menos seis meses, sobre un número de acontecimientos o

en la fobia social), contaminarse (como en el trastorno

actividades (como el rendimiento laboral o escolar).

obsesivo compulsivo), estar lejos de casa o de los seres

B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación.

queridos (como en el trastorno de ansiedad por separación), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener múltiples quejas físicas (como en el trastorno de soma-

C. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido más de la mitad de los días durante los últimos seis meses). Nota: En los niños sólo se requiere la presencia de uno de estos síntomas: (1) Inquietud o impaciencia.

tización) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondría), y la ansiedad y la preocupación no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrés postraumático. E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social,

(2) Fatigabilidad fácil.

laboral o de otras áreas importantes de la actividad del in-

(3) Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco.

dividuo.

(4) Irritabilidad.

F. La perturbación no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, drogas, fármacos) o

(5) Tensión muscular.

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a una enfermedad médica (por ejemplo, hipertiroidismo) y

(6) Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o

no ocurre exclusivamente en el transcurso de un trastorno

mantener el sueño, o sensación al despertarse de un

del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno

sueño no reparador).

generalizado del desarrollo.

D. El foco de la ansiedad y de la preocupación no se limita

La experiencia de la ansiedad en su estado más radical

a los síntomas de un trastorno clínico. Por ejemplo, la an-

conocido como «ataques de pánico» es esa sensación de

siedad o preocupación no hacen referencia a la posibili-

enloquecer y morir al mismo tiempo, aunque nada de eso

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ocurra en la realidad. Claro que así lo percibe el ser humano

Cualquier persona puede sufrir un episodio de ansiedad,

Los avatares de la existencia conllevan cambios en nuestro orden interior y exterior que repercuten inmediatamente en nuestro cuerpo. A esos primeros síntomas les solemos llamar ansiedad aunque lo son más bien de estrés. Unos síntomas que, una vez desaparecidos, permiten volver a la normalidad. Eso no les ocurre, en cambio, a las personas que sufren ansiedad. A éstas, una vez han finalizado los síntomas, la propia preocupación por entender las causas de lo ocurrido y por evitar que se produzca un nuevo episodio les genera otra crisis ansiosa. Entran en un círculo vicioso semejante a un laberinto sin salida. Así aprenden a habitar en la ansiedad. Esa es la razón de que suela decirse que los animales pueden estresarse pero no sufrir de ansiedad.

aunque no siempre llegue a la categoría de ataque de pánico.

4. Estrés y ansiedad: no son lo mismo

y así lo cree mientras dura el ataque. Ahí nace una realidad psicológica que va a tener una enorme repercusión en la vida de la persona: El cuerpo le ha dado un susto inesperado y ahora teme que pueda volver a suceder. Al tratarse de una experiencia incontrolable, al menos en apariencia, uno deja de fiarse de sus recursos y se instala en la alerta permanente, en la observación y vigilancia continua de cualquier síntoma que preceda al ataque. Sin darse cuenta, la persona acaba de entrar en la sociedad del «miedo al miedo». 3. Acontecimientos vitales que pueden generar ansiedad

Existen diferentes acontecimientos vitales que pueden categorizarse de estresantes y, por ello, generadores de ansiedad. Tal vez los más conocidos sean:

3 La muerte de un ser querido. 3 Una separación, divorcio o pérdida importante (podría incluirse aquí la pérdida del puesto de trabajo). 3 Un traslado de vivienda o cambio de contexto (nuevo trabajo, nueva ciudad o país). 3 Hablar en público y hacer exámenes.

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Tal vez la confusión más generalizada sobre este tema se produce en el uso de los términos estrés y ansiedad. No son lo mismo. El ESTRÉS es la respuesta a una situación de tensión que se mantiene durante un tiempo y donde se presentan unos síntomas reconocibles. «Durante un tiempo» significa lo que puede durar una actividad concreta, o un período determinado y finaliza a la vez que cambia la situación o la manera de relacionarse con ella. La ANSIEDAD, en cambio, es un estado en el que la persona está instalada de forma permanente, sin que exista necesariamente una situación continuada de tensión.

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Es un estado de alerta e inquietud, con síntomas diversos y cambiantes, que no permite a la persona sentirse bien con ella misma ni hacer una vida normal. El estrés puede acarrear o no ansiedad. Algunas situaciones o acontecimientos nos pueden estresar puntualmente sin que por ello desarrollemos un estado de ansiedad. En cambio, la ansiedad genera mucho estrés. Veamos algunos ejemplos cotidianos:

A José María le entran vértigos cada vez que debe exponer sus ideas ante los miembros de su equipo o hacer una presentación en público. Días antes del evento, su cabeza no para de dar vueltas, crece su inquietud, se siente amenazado por fantasmas o miedos al error y no logra conciliar el sueño hasta la noche después del acto, cuando todo ha pasado.

A María, cada vez que se acercan los exámenes, le dan retortijones. Sabe que siempre es lo mismo, que al final siempre sale bien de ellos y que, hasta el día de hoy lo ha aprobado todo con holgura. Aún así, no sabe cómo evitar esos nervios que la desvelan, la mantienen en tensión y le cierran el estómago.

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A Carmen le angustia que sus hijos se vayan lejos de casa. Cada vez que salen de viaje, se pone mala. Se siente como si tuviera que ocurrir lo peor, como si los viera amenazados por múltiples enemigos y sin poder estar a su lado para ayudarlos. Carmen es una sufridora antes de tiempo.

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Juan Carlos y Mercedes están a punto de ser papás. Ya hace días que viven instalados en un estado de alarma por la intranquilidad de que todo vaya bien y por la responsabilidad que asumen a partir de ahora.

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Estas situaciones de la vida cotidiana tienen un par de cosas en común. La primera, que son situaciones concretas en las que la persona siente algún tipo de amenaza que cree que no sabrá controlar o soportar, lo cual le genera algún tipo de malestar. La desazón desaparece en cuanto se desvanece la amenaza o cuando se ha realizado la actividad temida.

temperatura corporal, a fin de ajustarla al medio. Cuando, por ejemplo, entramos en un jacuzzi, al principio notaremos el agua muy caliente. Al cabo de unos momentos nos parecerá que la temperatura del agua es más llevadera y nos sentiremos bien en ella. El cuerpo habrá llevado a cabo los ajustes necesarios para permanecer adaptado a ese estado.

La segunda cosa en común es el desvelo. Suele ser por la noche, cuando cesan los estímulos externos, cuando ya no tenemos actividad que nos distraiga ni tarea por cumplir, cuando nos centramos y escuchamos a nosotros mismos. Diríase que, con la llegada de la noche, llega el silencio y, con él, la consciencia de nosotros mismos, el contacto directo con nuestros estados emocionales. Un silencio que pone en primer plano nuestros pensamientos y los deja a merced de su obsesiva presencia. No entendemos demasiado por dónde han venido ni tampoco sabemos cómo desalojarlos. Sólo sabemos que no nos dejan dormir.

Lo mismo ocurre con el frío. El cuerpo generará de inmediato una combustión interna para regular su temperatura media y, en caso de no lograrlo del todo, utilizaremos enseres para entrar en más calor. ¿Qué ocurriría si la temperatura del agua fuera endiabladamente caliente? ¿Qué ocurriría si el frío fuera extremadamente polar? Entendemos entonces que para vivir en buenas condiciones necesitamos una regulación térmica.

Para dar un concepto del estrés se depende en gran medida del marco teórico desde el que se estudia. Así podemos hablar del estrés desde la perspectiva ambientalista, eso es, la que parte de factores externos que provocan en nosotros una respuesta estresante, como los ejemplos referidos anteriormente. Esa perspectiva ambientalista me sugiere una analogía que me gusta contar y que describe oportunamente la idea del estrés. Nuestra biología está preparada para registrar y modificar la

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Del mismo modo, necesitamos una regulación psicológica. Cuando las exigencias del medio, la lucha por sobrevivir o los conflictos en las relaciones interpersonales nos sobrepasan, el regulador de nuestra capacidad para ajustarnos a las circunstancias falla. Nos parece que no podremos con esa situación. El cuerpo reacciona entonces provocándonos estrés. Otro modelo teórico pone el acento en la respuesta individual. Se entiende el estrés como el resultado no específico de cualquier demanda sobre el cuerpo que tiene una respuesta física o mental. Imaginemos una situación habitual, como un aumento considerable de trabajo y de responsabilidades. Aún

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siendo conscientes de ese aumento, procuramos adaptarnos a la situación y luchamos por sacarla adelante. Cuando nos damos cuenta de que tal vez la situación va a poder con nosotros, suelen darse tres fases: 3 Reacción de alarma. Nuestra primera respuesta, el susto, la sensación de no poder con la situación. 3 Fase de resistencia. Asumidas las circunstancias, luchamos por conseguir lo posible y lo imposible. 3 Fase de agotamiento. A pesar de nuestros esfuerzos, el cuerpo no da para más y empieza a hacer de las suyas. Selye, el autor más referenciado en este campo, considera las situaciones de estrés como aquellas que requieren ajuste por parte del organismo. La situación puede ser agradable o desagradable, pero lo que es significativo de la situación es la intensidad de la exigencia de ajuste de la conducta. He ahí la clave: cuando tenemos la sensación que no vamos a dominar una situación, cuando nos parece que no podremos con esa carga, fundamentalmente física y emocional, cuando los ajustes intentados no son suficientes, entonces sufrimos de estrés. El último de los enfoques se traduce como «interaccionista». En este caso, se observa el proceso interactivo entre situaciones y características del individuo. Dicho enfoque es el defendido por Richard S. Lazarus, experto en la psicología de las emociones y el estrés, quien ha subrayado la fuerte inte-

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racción que existe entre los agentes estresantes y el sistema humano de valoración y evaluación. A partir de este enfoque se puede entender porqué personas diferentes reaccionan de forma diferente ante un mismo estímulo estresante. Y eso me lleva a recordar la importancia que adquiere el «cómo» nos relacionamos con lo que nos ocurre, los hechos o sucesos de nuestra vida, sobre todo aquellos que nos vinculan con los demás. Cada relación es como una transacción, un intercambio entre la persona y su entorno y los procesos relativos al conocimiento que intervienen, o sea, cómo pensamos y sentimos esa relación y los esfuerzos que realizamos para salir airosos de las múltiples eventualidades que se dan en toda interacción. Desde este enfoque, se entiende el ESTRÉS como una relación particular entre el individuo y el entorno que es evaluado como amenazante y desbordante de recursos, y que pone en peligro su bienestar. Como diría Lazarus: «Nada es estresante a menos que el individuo lo defina como tal.» En este sentido, no hay acontecimientos universalmente estresantes, sino que el estrés sólo existe cuando una persona lo define como tal. No hay hechos estresantes, sino personas que se estresan. Aunque, eso sí, hay situaciones en las que la respuesta mayoritaria acaba siendo de puro estrés. Una prueba de ello son los desastres que acaban siendo vividos de forma traumática. De ahí nace el trastorno por estrés postraumático.

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Los desastres y catástrofes constituyen una de las fuentes más importantes de estrés con las que se puede enfrentar el ser humano. Sus efectos no se limitan al hecho inmediato de la pérdida de vidas humanas y bienes materiales, sino que en la mayoría de las ocasiones supone una desorganización total de la vida de las víctimas que, probablemente, se verá parcial o totalmente alterada de una forma importante durante mucho tiempo después del desastre. Las personas que han sufrido este tipo de estrés muestran una tendencia ambivalente entre la ansiedad y la depresión, aunque esta última se muestra de forma más recurrente. Se calcula que en la actualidad el 70% de los españoles sufre estrés de forma continuada, o lo que es lo mismo, se enfrenta a unas exigencias laborales y de adaptación a una vida

En cambio, cuando esos mismos síntomas son demasiado intensos e incontrolables, hablamos de distrés o estrés negativo. Cuando una experiencia de este tipo empieza a hacerse crónica; cuando cada vez se tiene más temor y, en consecuencia, se evitan situaciones, rayamos en la ansiedad. A esos síntomas corporales cabe añadirle el estado psicológico de la persona, su dificultad para afrontar lo que teme. Si al hablar en público la persona se siente estresada, sabemos que al rato de empezar se irá haciendo dueña de la situación y la resolverá. Pero cuando se trata de un estado de ansiedad, la persona solo desea huir. Esas son las dos características propias de la situación estresante: el afrontamiento o la huida. Cuando el estrés es excesivo la persona entra en un cuadro de ansiedad, quedando paralizada o buscando la manera de desaparecer.

cambiante e incierta, que fácilmente le estresan. Existe una opinión popular que considera dos tipos de estrés: el normal

5. Trastorno de Ansiedad Generalizada

y el distrés. Se entiende que el primero es el estrés al que nos

Hay palabras que asustan, y «trastorno» es una de ellas. A los profesionales nos sirve para empaquetar una serie de síntomas y conductas bajo una etiqueta. Pero no se debería ir más allá si no queremos estigmatizar a los pacientes. Las personas estamos interactuando continuamente con nuestro medio y con los demás. Todo es relación y de esas relaciones nacen nuestras realidades. Algunas de ellas son problemáticas, dificultosas y conllevan un malestar o conflicto. Dentro de lo que llamamos normalidad psicológica, se sobreentiende

vemos sometidos ante situaciones en las que se requiere un estado de alerta o una tensión suficiente para acometer según qué actividades. Es el caso, por ejemplo, de hablar en público. Tratándose de un acto «estresante», diríamos que esos síntomas tan reconocidos (sudor frío, palpitaciones, temblor en la manos y piernas, mariposas en el estómago…) son un estrés positivo que mantiene la concentración necesaria para llevar a cabo la actividad.

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que somos capaces de ir resolviendo nuestros conflictos y problemas del día a día. Unos cuestan más que otros, aunque a la postre tenemos la sensación de disponer de la habilidad o los recursos para adaptarnos a nuestras circunstancias vitales. Una habilidad que debe permitirnos no hacernos daño a nosotros mismos ni a los demás. En cambio, a veces, topamos con situaciones o experiencias que no logramos resolver. Mantenemos ante ellas siempre la misma actitud, siempre la misma conducta, sintiéndonos incapaces de pensar, sentir y actuar de otro modo. Se manifiesta una «rigidez» del comportamiento que incapacita nuestra facultad de adaptación. Cuando se trata de un sistema de creencias y conductas inalterables, una manera invariable de organizar la información y una tendencia al comportamiento desadaptativo (mal adaptado), lo apodamos «trastorno». Claro está que cualquier desajuste en nuestra psicología puede expresarse en diferentes grados de incapacidad. Por eso, al lado de la palabra trastorno, se añade su naturaleza, es decir, si se trata de un trastorno físico, del estado de ánimo o de la personalidad. Según el profesor Arturo Bados, doctor en Psicología y profesor titular de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico de la Universidad de Barcelona, una de nuestras eminencias en el campo del estudio de la ansiedad, base de este trabajo, la característica principal del Trastorno de Ansiedad Generalizada, al que también nos referiremos como «TAG», es tener

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una preocupación y ansiedad excesivas (expectativa aprensiva o aprensión ansiosa), persistentes (más de la mitad de los días durante al menos seis meses) y difíciles de controlar (como el rendimiento laboral o escolar). Que la preocupación y ansiedad son excesivas significa que su intensidad, duración o frecuencia son desproporcionadas con relación a la probabilidad o impacto real del acontecimiento temido. ¿Cuáles son nuestras preocupaciones? Todas las que tienen que ver con nuestras relaciones y las exigencias de la vida social, laboral y académica o escolar. Dicho de otro modo, tienen que ver con todo lo que hacemos. Si uno quiere puede encontrar motivos de preocupación en todo. Lo que cambia en el TAG es su exceso y su persistencia. Pero sucede algo curioso: con el tiempo, estas personas dejan de preocuparse por dichos temas —sólo son una excusa— porque ahora su máxima preocupación es poder vivir sin los síntomas de la ansiedad, poder vivir sin tanto miedo, poder vivir haciendo una vida normal. Son presos de sus pensamientos y de sus conductas fóbicas. Ahora, su mayor preocupación es como salir de ahí. Eva es una mujer joven y atractiva que aparenta hacer una vida normal. Tiene dos hijos pequeños, trabaja como administrativa en una empresa, los fines de semana suele salir con su marido y sus hijos y mantiene buena relación casi con todo el mundo. Sin embargo,

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vive todos estos acontecimientos bajo la ansiedad. Se levanta cada día escuchándose el corazón y en un estado de mucha tensión. Conducir lo lleva fatal. Con mucha disciplina y convencimiento conduce hasta el trabajo, aunque su cabeza no para, el corazón le sale del pecho y el agobio es constante. En el trabajo se distrae y se siente extraña entre sus compañeros. Aún siendo muy querida, como de hecho lo es, se siente diferente a los demás, como si todo el mundo fuera feliz excepto ella. Tiene días mejores y días peores. Cuando tiene que hacer algún trabajo extra o que no tiene muy dominado se angustia mucho. Al llegar a casa está por su hija que es la única que le quita todo los males. Al llegar su marido se toma algo de respiro, aunque él también trae sus problemas, con lo que, a veces, empeora su estado. Le gustaría encontrar más apoyo de su parte, pero vive atrapada entre el sentimiento de culpa por estar siempre tan ansiosa y la impotencia de no tener el apoyo que ella cree que le ayudaría. A la hora de acostarse, llega el momento peor. Parece que todas las angustias del día coincidan en ese momento, que asomen cuando más descanso necesita. Y así, día tras día. No puede alejarse demasiado de la familia y se ha ido cargando poco a poco de pequeñas fobias.

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Este caso ilustra la vida de las personas que sufren algo más que estrés. Su vida está llena de ansiedad y de ansiedades, todo gira a su alrededor. El problema es que la ansiedad no es visible como lo es un catarro, un brazo roto o una gastroenteritis. No se ve a la persona retorcerse en su dolor sino que, en apariencia, lleva una vida normal y no se le nota nada. La angustia va por dentro. Esa es la razón de que, por una parte, se sientan extraños entre los demás y, por otra, de que reciban la incomprensión incluso de los suyos, convencidos de que hacen más comedia de la debida. Nadie puede saber lo que es la ansiedad si no la ha sufrido. La persona ansiosa La característica básica de la persona ansiosa es su estado de alerta permanente, su preocupación excesiva por todo lo que le pueda ocurrir. Puede definirse la preocupación como una cadena de pensamientos e imágenes cargada con afecto negativo, relativamente incontrolable y que está enfocada hacia un peligro futuro que es percibido como incontrolable. En otras palabras, se trata de pensamientos continuos sobre un peligro futuro que se experimentan como aversivos y relativamente incontrolables. Esta orientación hacia el futuro está clara incluso cuando parece que la preocupación se refiere a algo pasado; la persona que se preocupa por algo que dijo en una reunión está realmente preocupada por las consecuencias que podría tener eso que dijo.

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Como ha afirmado Jerry L. Deffenbache, del departamento de psicología de la Universidad de Colorado: «El individuo tiende a darle vueltas en su cabeza a estas cuestiones, siendo incapaz de alcanzar una solución, de tomar decisiones, de llevar a cabo una actuación decisiva y de vivir con relativa tranquilidad con las consecuencias. Por el contrario, suelen darle vueltas y más vueltas y a preocuparse con las posibilidades negativas, los errores y equivocaciones potenciales, y los fracasos y dificultades reales e imaginarios. Es como si estuvieran petrificados en las primeras etapas de una solución de problemas.» Existe una expresión muy concisa y reconocible por todo el que sufre de ansiedad: «¿Y si…? ¿Qué pasaría si…?» Esa manera de usar el condicional indica claramente el interés de la persona por situarse en un escenario de futuro. «¿Y si nos ocurre un accidente?», «¿Y si llegamos y no hay nadie?», «¿Y si entran a robar mientras estamos fuera?», «¿Y si vendemos poco y tenemos que cerrar?» Todas las frases que empiezan con «¿Y si…?», no son una mera cabriola del lenguaje, sino auténticas imágenes que pasan por la cabeza y, al verlas representadas, asustan de veras. ¿Cómo saber si estamos atrapados en una mente demasiado preocupada? ¿Acaso tiene alguna función positiva preocuparse tanto por las cosas? Sin duda, puede tener una función adaptativa a ayudar a prepararnos para situaciones problemáticas y resolverlas. Pero también puede convertirse en algo

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desmesurado o desadaptativo. Para saber si estamos atrapados en una mente demasiado preocupada, podemos hacernos estas cinco preguntas: a) ¿Te preocupas por cosas por las que, según tú mismo reconoces, la mayoría de la gente no se preocupa? b) ¿Encuentras muy difícil dejar de preocuparte y, en consecuencia, no puedes relajarte? c) ¿Tus preocupaciones raramente llegan a una posible solución de un problema en particular? d) ¿Crees que si no te preocupas, sucederá realmente un acontecimiento terrible? e) ¿Te preocupas por no preocuparte o te preocupa cuando las cosas te van bien en la vida? 6. Construyendo nuestros propios estados de ansiedad Vamos a partir de la base que el ser humano dispone de algunas características que le predisponen a planificar y anticipar acontecimientos. A la conciencia que alberga de sí mismo cabe añadir la facultad de recorrer mentalmente el tiempo. Así podemos entretenernos en recordar lo pasado, concentrarnos en lo que hacemos aquí y ahora y trasladarnos al futuro. También disponemos de una capacidad inmensa de «hacer predicciones». De las predicciones nacen las creencias y éstas acaban orientando nuestra conducta.

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Sin embargo, hacer predicciones no es una tarea gratuita ni relajada. Tenemos que recurrir a todos nuestros procesos psicológicos básicos: percepción, memoria, atención, aprendizaje. Además, lo hacemos usando lo que en psicología se conoce como «representaciones mentales». De todo lo que conocemos tenemos una representación. Si no la tuviéramos, no sabríamos de qué estamos hablando. Si yo te digo que te sientas bubulu, ¿puedes? Si te digo que pienses en atapan, ¿puedes? Solo podemos reconocer aquello que está en nuestra mente y que relacionamos a través de la memoria episódica y semántica (hechos y palabras). Las representaciones mentales están hechas a partir de la percepción de nuestros sentidos (vista, oído, tacto, gusto, olfato). Así, cuando recordamos cualquier cosa, aparece alguno de estos canales. Vemos imágenes, escuchamos diálogos o nuestra propia voz y recordamos sensaciones. Pues bien, eso que ocurre internamente mientras pensamos resulta que sigue las mismas rutas neuronales que si ocurriera realmente frente a nuestros ojos. Nuestro cerebro no distingue entre «dentro» y «fuera». Cuando vemos una imagen atroz, aún sabiendo que no es más que una imagen como ocurre en una película de terror, nos asustamos igual que si fuera real. El cerebro no hace lecturas según el contexto sino que responde a estímulos. Nos puede interesar saber que todas esas representaciones visuales, auditivas y sensitivas están asociadas y pueden

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disparar emociones y sentimientos. Por supuesto, no todo lo que pensamos se traduce en una emoción. Para que eso ocurra, el estímulo tiene que ser lo suficientemente «competente», como indica Antonio Damasio, psicólogo investigador del cerebro y las emociones, Los estímulos más competentes disparan nuestras emociones de cada día y lo hacen en décimas de segundo. A penas nos damos cuenta de cómo lo hacemos. Dice Damasio: «En términos neuronales, las imágenes relacionadas con el estímulo emocionalmente competente han de representarse en uno o más de los sistemas de procesamiento sensorial del cerebro, como las regiones visual o auditiva. Con independencia de lo fugaz que sea la representación, las señales asociadas a la presencia de dicho estímulo se hacen disponibles para una serie de lugares desencadenadores de emociones en otra parte del cerebro.» Para entendernos, son como cerraduras que sólo se abren si se introducen las llaves apropiadas. Esos son los estímulos competentes. La continuidad e intensidad del estado emocional está a merced del proceso cognitivo que desarrollemos, eso es, de cómo pensamos en lo que sentimos. Pues bien, las personas que se pasan el día metidas en aquél «¿Y si…?» no se dan cuenta de que con sus pensamientos o representaciones mentales están creando rutas neurológicas que el cerebro graba como si fuera real. Veamos un ejemplo:

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A Marta le preocupa el viaje que va a realizar su pareja. Llevan una temporada no muy finos e incluso se han llegado a plantear la continuidad de la relación. El viaje llega en el momento más inoportuno para ella, ya que teme que estando como están, se va a desmadrar con sus compañeros de la empresa. En realidad, se trata de un viaje de negocios, donde todo está muy planificado y no hay demasiado tiempo para el ocio. Marta no lo ve así. Su imaginación empieza a proyectar una película dramática de infidelidades, borracheras o, lo que es peor, que hable mal de ella, la culpe de todo y se separe nada más volver. Todo ese montaje no es una realidad, aunque se basa en imágenes que podrían ser reales. El cerebro no lo distingue. Ve la representación mental de su pareja con otra mujer y le asaltan todas las ansiedades. Ella misma se está provocando ese malestar; ella misma recrea y hace acabar trágicamente la escena. Fruto de ese estado lo llama insistentemente. Él, que está reunido no coge el teléfono. Ella se atormenta aún más. Insiste. Al cabo de una hora él la llama porque ha encontrado veintidós llamadas perdidas de su casa y teme que haya pasado alguna desgracia. No hace falta seguir la historia porqué podría ser inacabable. Al margen de temas de autoestima y de poca confianza, lo que nos interesa aquí es observar cómo se ha construido ella misma ese estado de ansiedad.

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Circuito del miedo Científicos norteamericanos han descubierto, que la mera preocupación por lo que va a ocurrir se graba en el cerebro con la misma intensidad que un recuerdo negativo real, incluso antes de que ocurra. Es decir, la preocupación puede convertirse en el recuerdo de un hecho que todavía no ha ocurrido. Cuando algo nos preocupa, se activa un «circuito del miedo» que amplifica el miedo a nuestros comportamientos futuros. El estudio sugiere que cuanto más tiempo pasemos pensando en la próxima vez que afrontemos una situación temida, por ejemplo, hablar en público, la memoria de dicha preocupación quedará más fuertemente grabada cuando haya pasado, lo que a su vez provocará que la siguiente anticipación sea aún más angustiosa. En la ansiedad, concretamente, una vez se ha sufrido el temido ataque de pánico, ya no va a ser necesario que ocurran hechos estresantes, sino que, nuestra mente, ella solita, con una simple evocación es capaz de desencadenar todo el protocolo de reacciones psicofisiológicas. Por eso es un fenómeno tan complejo y, en apariencia, tan difícil de gobernar. Por eso hay que ir con cuidado a la hora de meternos ideas en la cabeza o de merodear demasiado en nuestras preocupaciones. Los investigadores Dugas y Ladouceur distinguen diferentes tipos de preocupaciones en el TAG que se refieren a:

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3 Eventos actuales (cumplir con los plazos fijados en el trabajo, conflictos interpersonales, ...). 3 Eventos futuros improbables (muerte del hijo en un accidente de coche). Y también introducen la siguiente variable: 3 Situaciones modificables (tratables mediante resolución de problemas). 3 Situaciones no modificables y que frecuentemente no existen todavía. Otros autores como Borkovec, Dugas y Koerner inciden en una idea muy curiosa: ¡Creer que las preocupaciones son útiles! Mucha gente tiene la sensación de que al preocuparse está haciendo realmente algo positivo. A menudo, estas creencias son fruto de coincidencias supersticiosas entre la preocupación y la ausencia de consecuencias negativas. Los pacientes con ansiedad generalizada que tienden a sobrestimar la utilidad de sus preocupaciones, informan básicamente de cinco tipos de creencias: 3 Evitación supersticiosa de lo que se teme: «Preocuparme hace menos probable que el acontecimiento temido ocurra.» Como la inmensa mayoría de las consecuencias temidas en el TAG tienen una baja probabilidad de ocurrencia, la preocupación se refuerza de forma

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supersticiosa y negativa debido a que no sucede lo que se teme. 3 Evitación real de lo que se teme: «Preocuparme me ayuda a descubrir medios de evitar lo que temo.» De este modo, la preocupación es vista como un método de resolución de problemas, aunque no se ha investigado con qué frecuencia se generan soluciones eficaces. Cuando estas ocurren, la creencia se refuerza. 3 Evitación de temas emocionales más profundos: «Preocuparme por la mayoría de las cosas que me preocupan es un medio que me evita pensar en otras cosas que me inquietan más a nivel emocional.» Por ejemplo, traumas pasados (experiencias de enfermedad, daño, muerte, agresión física o sexual), experiencias negativas de la infancia (por ejemplo, rechazo por parte de los padres) o problemas en las relaciones interpersonales actuales. 3 Preparación para el afrontamiento: «Preocuparme por un evento negativo me ayuda a prepararme para el momento en que ocurra.» De este modo, se mitiga la reacción emocional ante el acontecimiento negativo, en el supuesto de que ocurra. 3 Recurso motivacional: «Preocuparme me motiva a llevar a cabo lo que tengo que hacer.» Así, la realización de la acción refuerza el papel de la preocupación como una

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estrategia motivacional. A su vez, lo que se ha realizado queda reforzado negativamente por la desaparición del malestar emocional asociado al estado de preocupación. Imagínese el estrés que ocasiona pensar en algo, un acontecimiento futuro, que además nos parece que no se puede modificar. No es de extrañar que algunas personalidades, como la de los sufridores, por ejemplo, vivan en norias virtuales, producto de una anticipación innecesaria que no puede ser buena. Tal vez por eso hemos encontrado una elegante manera de expresar la necesidad de vivir los acontecimientos de forma más eficaz: Deja de preocuparte y ocúpate de tus problemas. Y aún aquella otra que dice: Si el problema tiene solución, deja de preocuparte. Si no la tiene, ¿para qué preocuparte? 7. Miedo y control Una breve recapitulación de lo tratado hasta aquí nos puede servir para recordar que las personas, cuando interactúan con el medio ambiente y con las demás personas, viven experiencias que pueden ser calificadas de amenazadoras para la salud, tanto física, como psicológica. Aunque haya unas situaciones más dificultosas que otras, la lectura cognitiva que haga el sujeto frente a la situación es lo que acabará convirtiendo en una realidad, en su realidad, que puede ser completamente diferente para otra persona. A esa realidad, a partir de ahora la llamaremos «miedo». La sensación de miedo está inscrita en nuestra estructura cerebral, concretamente en nuestro sistema límbico, sede de las emo-

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ciones más primarias. En dicho sistema, que dirige de forma básica nuestro comportamiento de supervivencia, reside la amígdala, una pequeña región a modo de «almendra», implicada en las respuestas emocionales y relacionadas con los procesos de estrés y ansiedad. La amígdala es el centro donde el miedo es registrado y generado. De hecho, el miedo es un mecanismo de la conducta de defensa y en eso seguimos siendo lagartos emocionales. La amígdala se pasa el día evaluando los significados emocionales de las situaciones que vivimos mediante proyecciones que le llegan, fundamentalmente, del tálamo, del córtex y del hipocampo. Cualquier situación que el cuerpo reconoce, estimula todo el proceso neuroquímico y dispara la división simpática de nuestro sistema nervioso autónomo y tensa e inerva todo el cuerpo. Los síntomas suelen ser sudoración en las manos, taquicardia, aumento de la presión sanguínea y una descarga de adrenalina. Dicho de otro modo, el cuerpo nos prepara para huir de la situación en cuestión. Lo peor del asunto es que tamaño desequilibrio sucede antes de que la mente se dé cuenta de qué está pasando. Primero experimentamos el miedo, después descubrimos el porqué. Así lo descubrió Joseph LeDoux al investigar sobre el mecanismo del miedo. Nuestras reacciones primarias siguen una ruta que va directamente a la amígdala mientras que otra ruta, más lenta, pasa por nuestro córtex frontal, razonando sobre lo que ocurre. Es la doble vía del miedo.

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Un ejemplo clásico lo encontramos cuando vamos por el monte y, de repente, nos echamos atrás porque nos ha parecido ver una serpiente. El primer instinto inmediato ha sido la huida. En cambio, una vez pasado el primer susto, observamos mejor la situación y nos damos cuenta de que se trataba de un trozo de madera que por su forma cilíndrica y alargada nos ha confundido. Una vez que se dispara el miedo, los pensamientos van como locos. A partir de ahí, la capacidad de razonar de forma consciente está como secuestrada y sólo aparecen pensamientos en cascada, a cual peor. Por eso, razonar en ese momento es una locura.

En un reciente estudio publicado en la revista Science se aborda un mecanismo hormonal del cerebro basado en los neuropéptidos (sistemas de neurotransmisión) oxitocina y vasopresina que intervienen en la química del miedo. Los expertos explican que si el ser humano siente ansiedad o calma, depende en parte de la interrelación que se produce entre estas dos sustancias en la amígdala central. El neuropéptido oxitocina disminuye el estrés e incrementa el carácter sociable y la nutrición, mientras que la vasopresina aumenta la ansiedad y el miedo. Pero para que esto ocurra, «algo» debe suceder dentro o fuera de nuestra mente. El miedo es pues una emoción básica, altamente útil para nuestra supervivencia, ya que actúa como un radar que nos avisa cuando hay peligro. También tiene una función eficaz para nuestra conducta, como es el fomento de la prudencia. Antes de meternos en según qué entuertos, ese mecanismo protector acaba siendo una fuente de ahorro de muchos dolores de cabeza. Más, ¿qué ocurre cuando el miedo no tiene ningún sentido? ¿Qué sucede cuando no tenemos ningún depredador delante? ¿Qué ocurre cuando ese miedo lo estamos fabricando nosotros mismos y nadie más? Entonces, hablamos de miedo psicológico. Es el que denominamos miedo al miedo. La mayoría de miedos que padecemos, donde no hay amenaza física para nuestra supervivencia, suelen ser miedos periféricos,

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es decir, fijaciones mentales sobre aspectos de nuestra vida que consideramos inseguros. En realidad, esos miedos son resonancias de un miedo más profundo, un miedo más central posiblemente enraizado en nuestra infancia. Por eso, cabe preguntarse: ¿Cómo entró el miedo en mi vida? Ya encontramos alguna causa en la memoria familiar, pero también en aquellas experiencias en las que hemos sufrido un miedo atroz, un miedo que caló interiormente y que desde entonces actúa de forma inevitable. Dado que muchos de esos miedos tienen un origen tan primitivo, sólo un trabajo paciente que desvele los secretos de nuestro inconsciente puede hacernos dar con la pista definitiva. Es tan inmenso ese océano inconsciente que no es de extrañar que los humanos nos hayamos inventado eso que llamamos «ego», una especie de estructura de la personalidad que, al igual que una armadura, tiene como función principal preservarnos de los riesgos existenciales. Por eso, el ego funciona de forma reactiva, como un controlador metido en una mente ilimitada. A lo largo de nuestra evolución humana hemos atesorado algunos grandes miedos: a caer, al ruido o a la oscuridad. Estos son los auténticos miedos, los que obedecen a la condición más primaria del hombre. Pero los humanos somos seres complejos y la vida social que nos caracteriza genera «otros miedos». Me he querido entretener, a continuación, en buscar la relación entre estos miedos «filogenéticos» y nuestra vida cotidiana.

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Miedo a caer A fracasar, a equivocarse, a fallarse uno mismo y a fallar a los demás, al vértigo que produce el éxito, a no poderse levantar. También el miedo a que nos caigan las cosas, que no seamos capaces de manejarlas o que puedan con nosotros. Miedo a atropellar o a ser atropellado. Miedo al ruido A lo que dirán los demás, a no entender, a saturarse, a la crítica, a la propia voz interior, a los pensamientos obsesivos. Miedo a no soportar la intensidad de una situación.

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Miedo a la oscuridad A no tener claro el futuro, a no encontrar la salida, a no saber ver lo que ocurre, al engaño, a la muerte, a no ser amado, a ser distinto, a ser reprochado, a ser abandonado, a la soledad, al compromiso. Una vez experimentado el miedo, buscamos consuelo en el control. Aparece la necesidad de equilibrar ese susto inesperado, pero aún más de encontrar la manera de evitar que pueda repetirse. Se produce entonces una paradoja muy interesante que analizaremos a fondo: Lo que hacemos para resolver la ansiedad que nos produce el miedo, acaba convirtiéndose en el problema. 8. El círculo ansioso Giorgio Nardone, uno de los afamados creadores de la Terapia Breve Estratégica, propone un enfoque que permite observar la circularidad y las trampas en las que se incurre cuando somos presos de estados de ansiedad. En el siguiente gráfico se representa la persistencia del síndrome del pánico:

Cuando se llega a un alto nivel de ansiedad o se sufre el ataque de pánico, no sólo se desarrollan una serie de respuestas psicofisiológicas, sino también estrategias de acciones personales y tácticas de interacción social. Dicho de otro modo, hacemos todo lo posible por recuperar el control de la situación y para ajustar ese desequilibrio interno que se ha producido. Para ello, se suelen usar estrategias externas como, por ejemplo, llamar a amistades, consumir ciertos alimentos o sustancias o acudir a un centro de urgencias. Lo que cabe observar es que las estrategias que se emplean para combatir esa desazón que provoca la pérdida de control, acaban por generar aún más ansiedad de la que había originalmente. La necesidad de llamar a los amigos o acudir cada vez a un centro hospitalario acarrea a medio plazo más problemas que soluciones. Es por eso que se dice que la solución ha acabado por convertirse en el problema. ¿Por qué lo hacemos entonces? Pues por la sencilla razón de que una vez sí funcionó. Si tenemos mucha ansiedad y hablar con algún familiar o amigo nos tranquiliza un poco, esa va a seguir siendo la estrategia de futuro. El riesgo es que al final nos quedemos sin amigos o nos echen de todos los hospitales. Este podría ser el caso del famoso «enfermo imaginario» que describió con toda su guasa el célebre Molière, caricaturizando a los conocidos como «hipocondríacos». Quien más quien menos ha sufrido algún tipo de hipocondría, o miedo irracional

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a sufrir determinadas enfermedades. Cuando ese miedo se convierte en una amenaza continua, en un sin vivir por miedo a tener una enfermedad, además grave, entonces uno está siendo pasto de la ansiedad. Los hipocondríacos han elevado la preocupación por su estado a la categoría de obsesión. Esa obsesión les permite volcar en objetos o sujetos todo el sufrimiento que acumulan. Dicho de otro modo, cambian el foco de atención. En lugar de reconocer sus miedos y dolores interiores, los expulsan sobre su propio cuerpo. Entonces se dirigen a toda prisa a un hospital porque se sienten muy enfermos, hasta que el doctor o la doctora de turno les dice: «No tiene nada, tal vez esté demasiado nervioso o preocupado por algo.» O sea, el problema es emocional. Sin embargo, eso no va a tranquilizar demasiado a nuestro enfermo imaginario. Si bien es cierto que se calma en parte y durante unos días la mejora es considerable, no tardará mucho tiempo en encontrar nuevos síntomas y nuevas enfermedades que padecer. Basta que escuche una noticia en la radio o en la televisión para que renazca en su mente la preocupación por su cuerpo y su salud. Estas personalidades están habituadas a realizar un proceso inconsciente que llamamos «psicosomatización», consistente en que a través de su preocupación logran sentir unos síntomas muy parecidos a los característicos de la enfermedad que se atribuyen.

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El hipocondríaco acaba generando esa circularidad característica de la ansiedad. Se siente nervioso o tenso por algún motivo, que puede ser externo como un disgusto con alguien, o interno como imaginarse que tiene una enfermedad. Acude al médico, teóricamente para chequearse, como medida de control, cuando en realidad lo visita para que le tranquilice. Una vez se ha confirmado que no tiene ningún problema, se sentirá de maravilla, pero evitará aquellos comportamientos que puedan provocarle esa enfermedad. Su intento de evitación, al ser imposible de coronarlo con éxito —tendría que controlar todos los aspectos de su vida— le vuelve a hacer sufrir. ¡Maldita circularidad! En cierto modo, todos tenemos una especie de «guión de evitación» al que recurrimos cuando acabamos de pasar un mal momento, o bien tememos pasarlo. Puestos a evitar, existen múltiples acciones de distracción. No cabe duda de que la mayoría de adicciones han nacido de intentos de evitar sufrir. Ante el sufrimiento, el ser humano suele seguir tres grandes estrategias, como mínimo: Racionalización Consiste en darle vueltas a los por qué de las cosas, instalarse en la mente y tapar el dolor del cuerpo. Lo malo de la racionalización es que puede convertirse en fuente de obsesiones. Además, ¿cómo vamos a resolver con la mente un problema que ha creado la propia mente?

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Protesta

malo es que, hagamos lo que hagamos, el alivio sólo durará

Las personas que suelen convivir con la ansiedad y tienen propensión a sufrir ataques de pánico deben saber que la escalada de sensaciones de miedo que sufren y los consiguientes intentos de control acaban por engañar a la mente, que construye por sí misma las pesadillas que tanto teme. He ahí el peor de los circuitos. Por eso se recurre a la expresión «miedo al miedo» para definir lo que les ocurre a las personas sufridoras de ansiedad. Lo pasan realmente mal y para evitar volver a sentirse así provocan que el miedo persista. También funciona en este contexto la conocida «profecía auto cumplida», es decir, que lo que se teme que ocurra es la causa de que se haga realidad.

un ratito, sólo va a tratarse de un instante. El dolor sigue es-

9. Tipos de trastornos de ansiedad

Otra manera de huir del sufrimiento es la queja permanente. Protestar por todo, encontrar mil excusas para cargar contra el mundo y todo el que habita en él no deja de ser un refugio. Vendría a ser una manera de expulsar los demonios internos. Evasión Es dónde se aprecia más claramente la necesidad de huir. Ciertamente existen situaciones muy dolorosas que no sabemos manejar y nos superan. Ante ellas, nos volcamos en cualquier actividad que logre quitarnos ese nudo en el estómago. Lo

tando ahí y, probablemente, la ansiedad sea su manifestación somática. Es posible que usemos una de estas estrategias con preferencia a las otras, pero por lo que se puede observar en la práctica clínica se suele recurrir tanto a unas como a otras. Seguramente, la tendencia la acaba marcando el resultado obtenido y a la larga es este el guión de evitación que más usamos. En todo caso, es importante resaltar que cada evitación prepara la siguiente, con lo cual el encadenamiento de evitaciones es tan grande que la persona llega a quedar paralizada. No es de extrañar que, en casos severos, algunas personas no puedan siquiera salir de casa.

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La mayoría de los pacientes con Trastornos de Ansiedad Generalizada (TAG) dicen haber sido ansiosos o nerviosos toda la vida. De hecho, algunos autores consideran al TAG como un trastorno de personalidad ansiosa. La mitad de los pacientes con TAG informan que su trastorno comenzó en la infancia y adolescencia, aunque un inicio después de los veinte años tampoco es raro. Es admisible que las preocupaciones desmesuradas aparezcan ya en la infancia o adolescencia, pero que no alcancen la categoría de trastorno hasta el comienzo de la vida adulta coincidiendo con acontecimientos vitales tales como la acumulación de responsabilidades, nacimiento de hijos, dificultades laborales y problemas de salud.

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El curso del trastorno es crónico, aunque con fluctuaciones que

el 38% de los pacientes, respectivamente. Las remisiones son

La palabra fobia deriva del griego phobia que significa horror. Se trata de un miedo consciente, aunque absurdo e incontrolable, que va acompañado de síntomas psíquicos y físicos que el sujeto experimenta cuando se enfrenta a situaciones u objetos. Si no está presente el estímulo fóbico no hay ansiedad.

obviamente menos probables en pacientes que tienen malas

9.1. Agorafobia

dependen de la presencia o ausencia de períodos de estrés. La remisión total del trastorno al cabo de entre uno, dos y cinco años, tras un tratamiento que combina farmacología con sesiones de psicoterapia, se mantiene entre el 15%, el 25% y

relaciones familiares o conyugales, trastornos de personalidad o peor satisfacción global con su vida. Este último indicador es importante para responsabilizarnos de la forma en que vivimos y de la capacidad que tenemos de evitar situaciones estresantes innecesarias. Los pacientes con Trastorno de Ansiedad Generalizada suelen presentar otros trastornos como depresión mayor, distimia, trastorno de pánico con o sin agorafobia, fobia social, fobia específica, abuso o dependencia de alcohol o de sustancias sedantes, hipnóticas o ansiolíticas. Otros trastornos que aparecen también frecuentemente son aquellos asociados al estrés (por ejemplo, síndrome del colon irritable, dolores de cabeza, hipertensión esencial, úlceras, trastorno cardiovascular, diabetes, insomnio e incluso cáncer), según datos indicados por la American Psychiatric Association. Describiremos a continuación esos otros trastornos, muchos de ellos reconocibles como «fobias».

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Puede definirse como el miedo y evitación de lugares públi-

Según informa el profesor Arturo Bados, el miedo y evitación

cos y a estar fuera de casa basados en la previsión de que se

de las situaciones agorafóbicas están influidos por múltiples

experimentarán niveles elevados de ansiedad o ataques de

factores: distancia desde la propia casa, compañía de una

pánico. En el manual psiquiátrico DSM IV se concreta como

persona, animal u objeto en quien se confía, cercanía a un

el miedo a estar en lugares o situaciones de los cuales pue-

lugar o zona de seguridad —hospital, consulta médica,

da ser difícil o embarazoso escapar o en los cuales pueda no

punto de salida— número de personas presentes, ocurrencia

disponerse de ayuda en el caso de tener un ataque de pánico

de acontecimientos estresantes, preocupaciones, fatiga

o síntomas similares a los del pánico (mareo, caída, desperso-

y enfermedades, estado emocional —el enfado puede

nalización, pérdida del control de esfínteres, vómito, moles-

reducir la conducta de evitación, mientras que la depresión

tias cardíacas). Como consecuencia de este miedo, la persona

la aumenta— precisión de una situación temida, cambios

evita las situaciones temidas, las soporta con gran ansiedad o

hormonales, toma de alcohol, fármacos o drogas, tiempo

necesita ser acompañada.

atmosférico —el calor y la lluvia pueden ser agravantes—,

Hay muchos ejemplos de situaciones temidas como, por ejemplo, la asistencia a cines o teatros. Es curioso, pues la mayoría de personas que sufren ansiedad, y concretamente agorafobia, lo primero que hacen al entrar en este tipo de salas es buscar la puerta de emergencia. Localizan todas las posibles salidas y suelen sentarse cerca de alguna de ellas. También tienen dificultades en los lugares de afluencia de mucha gente, como supermercados, grandes almacenes, restaurantes, auditorios, estadios, aparcamientos, lugares altos,

luz —si es intensa, ya sea solar o fluorescente, parece ser perturbadora— ejercicio, hablar de los problemas propios con una persona de confianza, centrar la atención en algo diferente, considerar las cosas razonablemente y probabilidad percibida de sufrir ansiedad intensa o un ataque de pánico en un día o momento dado. Todos estos factores influyen en las sensaciones corporales experimentadas, de modo que cuantas más sensaciones temidas aparezcan, más miedo y evitación existirán.

lugares cerrados y, por supuesto, ascensores, trenes o metros. Tal vez sea el grupo de pacientes más propenso a tener miedo a volar en avión.

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9.2. Fobia social

reacciones, es decir, la posibilidad de actuar de modo humillante o embarazoso. Seguramente lo peor de todo es que los demás noten nuestra preocupación y nuestra ansiedad. Si tuviéramos que clasificar las situaciones típicas más temidas, el resultado sería el siguiente: 3 Intervención pública: hablar o actuar en público, presentar un informe ante un grupo, intervenir en grupos pequeños organizados de manera formal.

Como indicaba en el apartado del miedo, nuestra vida social y las exigencias que comporta desembocan a veces en situaciones de ansiedad. ¿Quién no teme hablar en público? ¿Quién no ha temido no saber como comportarse en una situación de alta exigencia protocolaria? ¿Quién no sufre ante la perspectiva de un examen? Dudamos muchas veces de nuestra competencia y de nuestras habilidades sociales. La fobia social, o trastorno de ansiedad social, se caracteriza por un miedo intenso, persistente y excesivo en respuesta a una o más situaciones sociales o actuaciones frente a los demás, en las cuales la persona se ve expuesta al posible escrutinio de gente desconocida. Pero no sólo nos asustan los otros. También tememos nuestras propias

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3 Interacción informal: iniciar, mantener y terminar conversaciones, especialmente con desconocidos, unirse a una conversación o actividad ya en marcha, hablar de temas personales, hacer cumplidos, expresar amor, relacionarse con el sexo opuesto o preferido, concertar citas y acudir a las mismas, establecer relaciones íntimas, asistir a fiestas, conocer gente nueva, llamar a alguien por teléfono, recibir críticas. 3 Interacción asertiva: solicitar a otros que cambien un comportamiento molesto, hacer una reclamación, devolver un producto defectuoso, hacer o rechazar peticiones, expresar desacuerdo, crítica y disgusto, mantener con firmeza las propias opiniones, interactuar con figuras de autoridad. 3 Ser observado: comer, beber, escribir, trabajar o telefonear delante de otros, asistir a clases de gimnasia

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o danza, usar los servicios públicos —cuando hay otras personas cerca, hay alguien esperando fuera o se piensa que alguien puede acudir— entrar en un sitio donde ya hay gente sentada (por ejemplo, aulas o transportes públicos), ser el centro de atención (por ejemplo, en una fiesta de cumpleaños).

Las respuestas son variopintas, aunque pronto se llega al acuer-

Se habla de fobia social generalizada cuando los miedos hacen referencia a la mayoría de las situaciones sociales, pero en muchos casos esto ha sido traducido a tres-cuatro situaciones temidas o más. La mayoría manifiesta una serie de reacciones somáticas que todos podemos reconocer como muy parecidas a las ya detalladas en la ansiedad: taquicardia, temblor de voz y manos, sudoración, sonrojo, tensión muscular, malestar gastrointestinal. Probablemente, la boca seca, las contracciones nerviosas y, especialmente, el rubor son reacciones mucho más frecuentes en la fobia social que en otras fobias. Los fóbicos sociales asignan a sus síntomas somáticos una mayor frecuencia e intensidad que las que observan las demás personas desde fuera. Dicho de otro modo, que están más pendientes de sus síntomas y de que puedan ser vistos, que no de la actividad que realizan.

se ven cayendo al suelo, perdiendo los papeles, con la brague-

Sobre hablar en público

maternas, y las más duras eran aquellas que se referían a

Dada mi condición no sólo de conferenciante sino de profesor de comunicación, suelo dirigir y moderar algunos talleres de «cómo hablar en público» o como se les llama ahora, «presentaciones eficaces». Tengo por costumbre empezar con esta primera pregunta: ¿Cuál es el problema? ¿Qué os ha traído aquí?

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do: Queremos saber como podemos quitarnos el pánico de encima... qué podemos hacer para superar el miedo. Miedo ¿a qué?, les insisto. En ese instante surge la lista de miedos irracionales convertidos en pesadillas, los pensamientos más desastrosos que han cocinado sus mentes ante la trágica visión del ridículo: ta abierta, empapados en sudor, temblorosos, tartamudeando o paralizados sin saber qué decir. Se imaginan escenarios terroríficos donde el público les abuchea o se ríe de ellos. Una vez recuperada la cordura, aparece la responsabilidad: Hay que quedar bien, demostrar nuestras competencias, no hacer el ridículo, estar muy preparados, no decir tonterías, hacerse digno de confianza, dar la talla. Como los sándwiches, quedamos emparedados entre miedos y exigencias, entre temores y expectativas. ¿Cómo pueden convivir estos dos amores y no volvernos locos? Todos hemos recibido un sinfín de órdenes paternas y nuestro comportamiento ante los demás: ¡Pórtate bien! ¡Deja hablar a los demás! ¡Sé fuerte!

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¡Ve aprisa! ¡Procura quedar bien!

En resumidas cuentas, lo que hacemos ante los demás parte de un hecho inevitable: no tenemos el control de todas las eventualidades que pueden suceder. A pesar de tenerlo todo

¡A ver qué vas a decir!

previsto al máximo, pueden surgir factores inesperados que

Y para terminar, la perla de todas las perlas de los mensajes atesorados en los aprendizajes de nuestra infancia: ¡CÁLLATE!

frustren nuestros propósitos. Y como observamos en toda

En todos los cursos soy testigo de cómo algunas personas son víctimas aún de esos mensajes, aunque no tienen conciencia de ello e incluso se resisten a aceptar que sus bloqueos tengan algo que ver con órdenes familiares. En todo caso, lo que es innegable es que existen muchas, tal vez demasiadas, expectativas. A veces tengo la impresión de estar rodeado de personas que han sido educadas para vivir con el síndrome de la autoexigencia. Se ha dicho que el temor a no poder alcanzar unas elevadas metas auto impuestas —miedo a la auto evaluación negativa— puede ser tan importante como el miedo a la evaluación negativa por parte de los demás. De todos modos, si bien esto es cierto en algunos casos, conviene tener en cuenta que, en general, tanto la ansiedad social como la fobia social parecen estar más asociadas con el perfeccionismo socialmente prescrito, o sea, lo que creemos que los demás esperan de nosotros, que con el perfeccionismo personal basado en nuestras propias normas y elevadas expectativas que nos lleva a ser muy autocríticos cuando no se consiguen.

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esta obra, lo que no podemos controlar acaba por generarnos ansiedad. Contribuye a ella y, en medida importante, los pensamientos negativos que nos pasan por la cabeza: 3 Valoración no realista de lo que se espera de uno, lo que puede favorecer la fijación de metas perfeccionistas. 3 Sobrestimación del grado en que los otros le observan a uno y se dan cuenta de los síntomas externos de ansiedad. 3 Subestimación

de

las

propias

capacidades

y

sobrestimación de la probabilidad de cometer errores importantes y fracasar. 3 Expectativas no realistas sobre las respuestas de los otros a nuestras manifestaciones de ansiedad. 3 Sobrestimación de la probabilidad e intensidad de la crítica y del rechazo. 3 Creencia de que uno está actuando mal porque se siente mal y de que los demás le perciben a uno tal como uno se percibe y se siente. 3 Atención selectiva a los mensajes o reacciones

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negativas de los demás hacia uno y falta de atención a

médicos como inyecciones y análisis de sangre). Una

las reacciones positivas.

subcategoría podría ser el miedo al contagio de

3 Atribución del fracaso a defectos personales y fallos propios sin considerar otros factores (por ejemplo, debidos a la situación o a los demás). Atribución de los éxitos a factores externos. Somos especialistas en la reconstrucción negativa de nuestras experiencias y sobrevaloramos la importancia de lo que los demás piensan de nosotros. Necesitamos desarrollar mayores habilidades sociales basadas, eso sí, en una autoestima que permita afrontar con confianza las numerosas situaciones que la vida de hoy propicia. 9.3. Fobias específicas Existen fobias llamadas específicas porque se refieren a determinados objetos o situaciones que provocan un miedo intenso e irracional que provoca una respuesta inmediata de ansiedad y de huida. Existen cuatro tipos de fobias específicas: 3 Animales (por ejemplo, arañas, ratas, serpientes). 3 Medioambientales (por ejemplo, tormentas, entrar en el mar). 3 Sangre (se incluyen también los procedimientos

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una

enfermedad. 3 Situacional (transportes públicos, túneles, puentes, ascensores, aviones, conducción, lugares cerrados). No existe una teoría que pueda explicar porqué algunas personas desarrollan a veces fobias específicas. Se dan explicaciones tanto de tipo biológico como, sobre todo, de condicionamiento clásico. Tampoco se debe subestimar aquello que Jung llamó «el inconsciente colectivo». Como describí anteriormente, nuestro proceso evolutivo arrastra un sinfín de aprendizajes como especie que atesoramos más allá de su utilidad en la vida moderna. Ese es el caso de nuestras respuestas reactivas, la ira o la rabia, por ejemplo, que tuvieron mucho sentido en épocas de más agresividad, pero que hoy acaban siendo un problema para nuestras relaciones interpersonales. Algo parecido ocurre con esas fobias tan específicas. A saber qué miedos no podemos abandonar, por lo mucho que nos hicieron sufrir. 9.4. Angustia por separación No cabe duda que el momento del nacimiento es para los padres una bendición, aunque para los hijos es una experiencia de una enorme ansiedad. Abandonamos ese espacio amniótico para respirar por nosotros mismos en un medio desconocido,

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con otra temperatura, entre voces y ruidos, llevándonos de aquí para allá y con la sensación que se está invadiendo nuestra corporalidad recién estrenada. ¡Menuda experiencia!

infantil la mantenemos casi de por vida. Posteriormente, otros

Pero pronto van a llegar nuevas ansiedades. En los primeros años de vida desarrollamos la experiencia conocida como «apego», que definirá nuestro estilo afectivo. De ello se ocuparon hace ya unos años el psicólogo John Bowlby, Harry Harlow y posteriormente Mary Ainsworth. Dicha teoría del apego enfatiza la importancia del vínculo emocional que desarrolla el niño con sus padres o sus cuidadores de referencia.

1. Apego seguro: el niño busca contacto físico y se alegra

Los estudiosos citados distinguieron tres tipos de apego: el seguro, el inseguro y el ambivalente, a partir de una serie de actividades que voy a exponer de forma simplificada, en las que la madre dejaba al niño solo, jugando, para volver más tarde. O bien la madre permanecía en compañía de otra persona adulta.

investigadores como Main y Solomon ampliaron a cuatro los tipos y la configuración del apego quedó del siguiente modo:

cuando la madre vuelve. 2. Apego inseguro-evitador: sin resistencia al contacto, pero sin muestras de alegría al regreso de la madre. 3. Apego inseguro ambivalente: busca el contacto físico antes de que la madre lo abandone. Al regresar la madre, se muestra enfadado y la evita. 4. Apego inseguro-desorganizado: al regresar la madre se muestra contradictorio. No quiere mirarla y se muestra frío y distante. Puede llorar después de haberse calmado. Se calcula que a nivel global el 41% de la población infantil presenta características de ansiedad por separación. Se trata de

Al irse la mamá, todos los niños solían ponerse a llorar, pero luego se entretenían con sus juegos. Lo interesante ocurría al volver la madre. Los niños de apego seguro se alegraban de su vuelta y se echaban a sus brazos. Los niños de apego inseguro, en cambio, se hacían los remolones e ignoraban el contacto con la madre. Era como si estuvieran diciendo «me has hecho sufrir, pues ahora paso de ti» (¿les suena eso actualmente, como adultos?). Los ambivalentes eran los más ansiosos, reaccionando unas veces de una manera y otras veces de otra. Esa huella

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un porcentaje importante. La edad de comienzo suele situarse sobre los seis-siete años y los síntomas asociados pasan por el miedo a la muerte de sus progenitores, de sus hermanos y amigos y de sí mismos, así como el temor a posibles daños o accidentes que les puedan ocurrir a los suyos, a dormir solos, a ser abandonados o a sufrir situaciones catastróficas. Ocurre empero, que algunas personas acaban sufriendo esa «angustia por separación» cuando ya son mayores. Suelen

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vivir mal las separaciones familiares, y con ello no me refiero a separaciones legales, sino al simple hecho, por ejemplo, de alejarse de casa. No cabe duda, y así lo he podido comprobar muchas veces en la consulta, como algunas fobias y trastornos de ansiedad tienen su origen en dichos alejamientos del núcleo familiar. Las personas que sufren este tipo de ansiedad suelen haber pasado buena parte de su vida sin salir apenas de la burbuja protectora de la familia. Se puede dar la doble condición de tener unos padres sufridores y, por ese motivo, grandes protectores. De este modo, se crea un vínculo tan fuerte que acaba casi «ahogando» a los hijos. Sucede entonces que cualquier iniciativa que signifique un alejamiento temporal, o una actividad con un cierto riesgo, como puede ser ir en coche, acaba siendo vivida con ansiedad. Y de ahí a la fobia, sólo hay un paso. 10. Tratamiento de la ansiedad

No cabe duda que sólo el que sufre de ansiedad, al igual que el que padece depresión, sabe lo que significa tal aflicción. Al margen de sufrir episodios puntuales, que todos los padecemos en algún momento de nuestra vida, las personas que conviven asiduamente con la ansiedad sienten que su vida está completamente condicionada por ese trastorno invisible. Para el sufridor de ansiedad, todo se convierte en complejo, dada esa circularidad que ya hemos analizado y de la que no sabe

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cómo salir. La mayoría de enfermedades que padecemos tienen unos síntomas muy específicos, localizados en partes concretas del cuerpo. Luego descubrimos que aquello que duele aquí o allí proviene de algo que ocurre en otra parte del cuerpo, y así aprendemos que somos un ser donde todo está interrelacionado. El problema de la ansiedad es que nada es específico y lo es todo a la vez. Nada se localiza en un lugar determinado, porque al día siguiente pueden aparecer nuevos síntomas en lugares inesperados. Por eso no es de extrañar que a las personas que sufren de ansiedad les acompañe un largo historial de visitas a diferentes especialistas, servicios de urgencia y consultas a psiquiatras y psicólogos. ¿Por qué cuesta tanto acabar con la ansiedad? En primer lugar porque, una vez los nervios se nos han desmadrado, cuesta mucho lograr reordenarlos y dejarlos dónde estaban. Nuestra neurología, las conexiones sinápticas que se producen en nuestros procesos de aprendizaje, sobre todo los que vienen con una fuerte carga emocional, consolidan memorias que luego se disparan automáticamente sin que nadie les de autorización. Entonces, la persona se sobresalta y no entiende porqué se siente mal ante una situación, aparentemente, inocua. Los sentimientos y emociones que se disparan no son sólo fruto de la evocación o de la anticipación, sino también el resultado de la producción de unas sustancias químicas alteradas por el pensamiento y que repercuten en nuestro organismo. Por lo

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tanto, y parafraseando a Joe Dispenza: «Siempre que tenemos un pensamiento, los transmisores (neurotransmisores, péptidos y hormonas) se ponen en marcha en el espacio sináptico y activan las redes neuronales conectadas a ese concepto o recuerdo en particular.»

Una metáfora sobre la ansiedad En este punto me gustaría compartir una metáfora que suelo usar en mi consulta para situar el trabajo terapéutico con los pacientes que sufren de ansiedad. La llamo la «Metáfora del Dragón».

Nuestra química cerebral, para entendernos, es la reguladora de nuestros estados internos, ya que se instala en el torrente sanguíneo, como lo hace el alcohol cuando lo bebemos. Si cada día tomas una copa, o cinco, el cuerpo se habitúa a ese equilibrio químico y surge un malestar cuando se interrumpe o baja la dosis. Pero también es cierto que una vez el cuerpo se acostumbra, necesita dosis más fuertes para lograr el mismo efecto de equilibrio. Pues bien, lo mismo nos ocurre con nuestras emociones. Con eso vengo a decir que la persona que sufre ansiedad se ha convertido al mismo tiempo en adicta a ella, es decir, vive pendiente de ella. Y al hacerlo, genera más ansiedad. Por eso, es fundamental hacer dos cosas para poder salir de ahí: La primera es tomar consciencia de esa circularidad y salir de ella, o sea, no practicarla más. La segunda consiste en utilizar estrategias de cambio: cambio de conducta, cambio de pensamiento... y… Una tercera opción la consabida farmacología.

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Imagine que vive sabiendo que cerca de usted existe un enorme dragón que acecha su vida. Aunque siempre ha estado muy próximo, no descubrió su presencia hasta hace un tiempo, coincidiendo con una temporada en la que andaba con ansiedad. Desde el día que supo de su existencia y lo vio de cerca, vive con la angustia de volverlo a encontrar. Haga lo que haga, una parte de usted está pendiente de cualquier señal de aparición.

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Consciente de tal estado, decide que hay que acabar con ese monstruo. Se siente como un guerrero que va a entrar en batalla, convencido de que sólo la victoria podrá devolver la paz a su territorio interior. Entonces se arma bien. Se carga de razones (pensamientos y creencias), busca aliados (amigos, terapeutas, familiares…) y afina bien la estrategia (conductas a realizar). Llega el momento. Nada más salir al campo de batalla, la simple visión del gran dragón le asusta tanto que huye despavorido en busca de refugio. Esa experiencia le marca mucho. Se da cuenta por primera vez que es muy difícil vencer a la bestia. Cae en el pozo profundo de la rabia y la impotencia del que sale malherido e indefenso. No hay nada que pueda hacer contra el dragón, sólo sufrir en su presencia y desear que pase lo más pronto posible. Con un poco más de cordura piensa que tal vez podría hacerse amigo suyo. El terapeuta, su aliado, le ayuda a acercarse a su guarida. A contemplarlo de lejos. A ser capaz de apreciar su naturaleza, su rostro. Poco a poco lo va conociendo. Observa sus movimientos, su fuerza y también sus debilidades. Ese acercamiento le ha permitido no sentirse tan angustiado en su presencia. Ahora, incluso, pasan algunos ratos juntos, aunque distantes. Un buen día, al acostarse, reflexiona sobre lo que está sucediendo. A pesar de que ahora no tiene tanto miedo ni necesita huir, lo cierto es que sigue temiendo su furia, que

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despierte en cualquier momento, que se harte de tanta observación y le coma vivo. Hay que buscar otras estrategias. Puede que con el tiempo esa aproximación le permita una convivencia, cuanto menos tranquila. Sin embargo, esa figura sigue estando ahí y sigue igual de enorme. A la mañana siguiente, después de un feliz descanso, su inconsciente le despierta con una solución. ¿Cómo puede ser que el monstruo exista fuera de mí, si en realidad no existe? ¿No será tan sólo una invención de mi mente? ¿No seré yo quien lo está engordando? Y si se trata de una parte de mí, ¿cuáles son las otras? Entonces descubre que, efectivamente, no puede matar al dragón porque es parte de usted. No por tener dolor de cabeza se la corta. Tal vez esa idea vaya cobrando vida a lo largo del día. Si el dragón es una parte de usted, puede hacer que las otras partes crezcan tanto o más que la representada por el monstruo. Esa es la solución: dejar de alimentarlo para destinar tiempo y recursos a otras partes más interesantes como, por ejemplo, la autoestima, la atención plena en actividades fluyentes y tal vez ahondar más en las relaciones personales o en tareas creativas. Todo es empezar y el dragón da síntomas de resistencia. Quiere su protagonismo, necesita que lo siga alimentando. Por primera vez le oye hablar: «Yo que te he protegi-

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do para que nada malo te sucediera; yo que he procurado que no te metieras en líos ni volvieras a sufrir, ahora me abandonas. ¿Qué te ocurrirá sin mi ayuda? Tú solo no vas a poder, me necesitas.» Entonces llega el momento de la negociación. Hay que ser capaz de hablar cara a cara y reconocer que fue usted mismo quien alimentó al monstruo con su propio miedo y ahora no sabe cómo prescindir de él. No es necesario. Es más, puede que lo vuelva a necesitar en algún momento. Aceptemos que existe, aunque pongamos límites a su presencia. Una parte y la otra acuerdan trabajar unidas. Se han integrado.

entonces que estamos enfermos? Los síntomas de la ansiedad nos permiten descubrir nuestros excesos y nuestras cargas innecesarias. Otro tema es la angustia que comportan. Ese es el dragón. Esa es la parte que hay que empequeñecer. La próxima vez que se encuentre frente a una situación que le provoque ansiedad, recuerde estas reglas, concebidas por Mathews, Gelder y Johnston. Apréndaselas bien porqué son claves para afrontarla: 1. Recuerde que las sensaciones no son más que una exageración de las reacciones corporales normales al estrés. 2. No son, en absoluto, perjudiciales ni peligrosas, sola-

Seguro que ha captado el sentido de la metáfora. La ansiedad es un estado con el que hay que aprender a convivir y que hay que observar y dejar de alimentar. Para este fin hacen falta opciones creativas y permitir que crezcan otros intereses y fuerzas en nuestra vida. Hay que cambiar el foco de atención. Por eso se insiste tanto en aprender a vivir en el presente, porque evita la anticipación tan característica de la persona ansiosa o la culpa por sentirse impotente para resolver la situación. De lo que no cabe duda es que hay que darse la oportunidad de aprender y de cambiar. En la consulta, muchas personas lo que te piden es que acabes de una vez con esos síntomas: «No quiero sentir eso dentro de mí.» Eso es tanto como pedir que queremos eliminar para siempre la fiebre. ¿Cómo sabremos

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mente desagradables. No sucederá nada peor. 3. Deje de aumentar el pánico con pensamientos atemorizadores sobre lo que está sucediendo y a dónde podría conducir. 4. Observe lo que está sucediendo realmente en su cuerpo justamente ahora, no lo que usted tema que pudiera pasar. 5. Espere y de tiempo al miedo para que pase. No luche en contra ni huya de él. Simplemente acéptelo. 6. Observe que cuando usted deja de añadir pensamientos atemorizadores el miedo comienza a desaparecer por sí solo.

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7. Recuerde que el objetivo principal de la práctica es aprender cómo afrontar el miedo, sin evitarlo. Por tanto, esta es una oportunidad de progresar. 8. Piense en el avance que ha conseguido hasta ahora a pesar de todas las dificultades. Piense en lo satisfecho que estará cuando lo consiga esta vez.

modo de enfocar esto? 3 ¿Cuál es la probabilidad de estas otras interpretaciones? ¿Qué evidencias hay a favor y en contra? 3 ¿Cuál es la anticipación o interpretación más probable?

9. Cuando comience a sentirse mejor, mire a su alrededor y empiece a planear qué va a hacer a continuación.

3 ¿Están sus juicios basados en cómo se siente en vez de

10. Cuando esté preparado para continuar, comience de forma tranquila y relajada. No hay necesidad de esfuerzo ni de prisas.

3 ¿Está confundiendo una forma habitual de pensar con

Reestructurando creencias Cuando somos capaces de observar de cerca la ansiedad podemos actuar como los cirujanos, es decir, podemos separar diferentes partes del cuerpo del dragón para su observación. Una de estas partes, como hemos visto, son los pensamientos, las creencias, lo que llamamos preocupaciones. Ante ellas, cabe hacer algunas cosas. La primera, por supuesto, cuestionar su certeza. Arturo Bados propone algunas preguntas interesantes:

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3 ¿Existen otras interpretaciones alternativas? ¿Hay otro

en hechos?

un hecho? 3 ¿Está empleando palabras que son extremadas o exageradas (siempre, nunca, debería)? 3 ¿Está pensando en términos de todo o nada? 3 ¿Qué le diría una persona importante para usted acerca de este pensamiento? 3 Si este pensamiento lo tuviera otra persona, ¿qué le diría para hacerle ver que no es correcto?

3 ¿Qué evidencia existe a favor de este pensamiento? ¿Y en contra?

A finales de los años cincuenta, un inquieto profesor, Albert

3 ¿Cuál es la probabilidad de que esté interpretando correctamente la situación?

emotiva conductual (TREC). El Dr. Ellis popularizó a través de

Ellis, elaboró su propio método, denominado terapia racional múltiples publicaciones el A B C de las neurosis.

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de forma diferente ante los mismos hechos. La clave es entender cómo actúa (B) en nuestra conciencia. En cómo lo que creemos da lugar a los estados que padecemos así como a los que disfrutamos. Al responder a las preguntas anteriores, podremos descubrir Ellis parte de la idea de que todas las personas, además de vivir en contextos físicos y sociales, persiguen en su vida metas o propósitos. Cuando persiguen estas metas se encuentran con frecuencia con lo que él llama «acontecimientos activadores» (experiencias o adversidades) que les bloquean, frustran o les hacen sentir rechazados. Afirma Ellis: «Cuando este Acontecimiento Activador (A) desafortunado ocurre, la gente —tanto si se dan cuenta como si no— cuentan con la opción de experimentar una consecuencia (C) saludable y útil, como ocurriría si sintieran lástima, decepción o una cierta frustración. Pero también pueden optar por sentir consecuencias destructivas o no saludables (C), como una grave ansiedad, depresión, cólera o autocompasión.» En resumidas cuentas, que Epicteto ya tenía razón cuando proclamó: «El mal no se encuentra en las circunstancias, sino en la opinión que nos hacemos de ellas.» Como puede observar, no son los hechos en sí mismos los causantes de nuestras ansiedades, sino la opinión, las creencias que tenemos sobre ellos. Esa es la explicación de porqué personas diferentes, piensan, sienten y actúan

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las creencias que anidan en nuestra mente. Podremos elegir pensamientos alternativos a los irracionales y empezar a practicarlos, aunque sea tímidamente al principio. Según Ellis, «las creencias irracionales que la gente mantiene y que ayudan a crear sentimientos y acciones que sabotean su posibilidad de afrontamiento suelen consistir en afirmaciones absolutistas del tipo debería de, tengo que, tendría que, además de las lógicas pero destructivas y denigrantes irracionalidades que generalmente acompañan a esos debería». Sin lugar a dudas, nuestras mayores afirmaciones absolutistas hacen referencia a todo lo que deberíamos hacer o tener, a todo lo que los otros deberían hacer o tener y a todo lo que la vida debería tener o hacer por nosotros. ¿Exagerado? Empiece a contar cuántas veces al día dice: debería de, tendría que, si hubiera... o cuántas veces se dice: ¡Tengo que hacerlo bien, no puedo fallar! Otro modelo que me gustaría comentarle, el metacognitivo de Wells, está muy relacionado con la manera en que convertimos nuestras preocupaciones en ansiedad pura y dura. De forma básica, podríamos centrar nuestras preocupaciones en dos tipos diferenciados.

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El primer tipo hace referencia a los temores que nos genera lo que pasa exteriormente o a inquietudes internas de carácter no cognitivo como los síntomas físicos. Mucha gente vive temerosa de lo que pueda pasarle a ella o a los suyos: accidentes, robos, caídas, achaques, atentados... El mundo y los demás se convierten en una especie de amenaza permanente de la que no cabe esperar nada bueno. Asimismo, los síntomas de su cuerpo son a su vez una fuente de exagerada intranquilidad. Cualquier sensación no reconocida es inmediatamente procesada como «me pasa algo», y de ahí a la consulta por internet sólo hay un paso. Cuando consiguen encontrar información sobre el síntoma aún se asustan más, porqué tal síntoma puede estar relacionado con un sinfín de enfermedades de las que, por supuesto, se va a escoger la peor. No me extraña que los médicos estén que trinan ante la nueva ola de pacientes que les visitan con su autodiagnóstico cibernético ya establecido. Una vez más habrá que recordarles que no existen enfermedades sino enfermos, es decir, que los procesos de una enfermedad actúan de forma diferente en cada persona. El segundo tipo de preocupaciones tiene que ver con nuestros propios pensamientos. Estará de acuerdo en que a menudo nos enzarzamos en ideas tristes, duras o desagradables. Llegados a este extremo, solemos luchar empecinadamente por hacer desaparecer esos incómodos pensamientos. Todos

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los mecanismos que usemos para este fin van a empeorar las cosas, van a contribuir al mantenimiento del problema. Es como si le dijesen que no pensara en un elefante blanco. Una vez se te ha metido en la cabeza, parece imposible que lo puedas ver de otra manera. Atender al cuerpo

Podemos trabajar también el cuerpo. De hecho, ayuda mucho aprender a dominar los síntomas de la ansiedad, en lugar de que ellos te dominen a ti. A fin y al cabo, todo empieza por sín-

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tomas físicos, aparentemente incontrolados, que nos alteran y asustan. Debe quedar claro que eso que nos ocurre no es un problema del cuerpo sino una expresión a través del mismo de un estado interno desajustado. El problema empieza en el interior y se traduce en el cuerpo. En cambio, a la hora de resolver el problema, el camino es a la inversa. Primero hay que ajustar el cuerpo y luego las causas interiores, así como las circunstancias que pueden hacer que se mantenga la situación. Ante la ansiedad, la posición del cuerpo es de contracción. Ello provoca, entre otras cosas, el efecto de la hiperventilación, la

Practicarlo algunas veces durante el día, entre cinco y diez minutos. Algunas personas refieren dificultades a la hora de elaborar ejercicios de concentración sistemática, o perciben que empeoran ante prácticas altamente recomendables como la meditación. En esos casos, vale la pena buscar métodos de «recarga energética» como puede ser la actividad física, el yoga, los paseos y las excursiones por espacios naturales, tomar el sol y mantener relaciones saludables con las amistades, la pareja o la familia. También es recomendable participar en actividades altruistas dedicadas a los demás como ejemplo de ejercicio de salir o dejar de estar pendiente de uno mismo.

sensación de no poder respirar y la necesidad de mucho aire. Por eso, muchas personas prefieren no entrar en espacios ce-

El apoyo de los demás

rrados donde hay mucha gente como, por ejemplo, los transportes públicos. Si sientes esta sensación de falta de aire, nada peor que espacios dónde parezca que va a escasear como un ascensor. El mejor ejercicio entonces es aprender a respirar. El cuerpo se regula mucho mejor con una respiración consciente y continuada, pero, desde luego, ni acelerada, ni forzada. Nada relaja más que eso. Además, permite que la atención se centre en el acto de respirar y no en los síntomas desagradables. Respirar por la nariz, no por la boca, entre ocho y doce veces por minuto, utilizando el diafragma en vez de la respiración torácica.

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A menudo, la persona que sufre ansiedad se siente muy

El segundo

sola, anormal e incomprendida. Son tres malas noticias,

Quedarse sin amigos y sentir el alejamiento familiar. Cansadas de escuchar siempre lo mismo, las personas del entorno acaban por desaparecer o alejarse ante la insistencia, a veces compulsiva, de ser llamadas a todas horas.

aunque en realidad se resumen en una: ni entiende lo que le ocurre, ni puede hacerlo entender. Existe, por tanto, una especie de «incomunicación». Quien sufre ansiedad, lo primero que hace es buscar apoyo y consuelo a su desconcierto. Del mismo modo, lo primero que encuentra es la reacción tibia de los demás: no será para tanto; tómatelo de otra manera; ya verás cómo te pasará; relájate un poco. Para el angustiado es como si gritara y los demás se hicieran el sordo. Lo primero que debe tenerse en cuenta es la utilización de los demás como válvula de escape. El que sufre ansiedad quiere liberarse de ella y una manera de hacerlo consiste en llamar a amigos o familiares, para llorarles de algún modo sus penas. Es una necesidad de desahogo muy comprensible, aunque tiene dos grandes inconvenientes: El primero Convertir a los demás en la solución, con lo cual acaba dependiendo de ellos. Cuando la persona se desahoga, siente una liberación de su angustia interior. Al observar que funciona se acostumbra a repetir la misma conducta hasta que, al final, depende de ella para sentirse bien.

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Los amigos podrían convertirse en esa pastilla o esa adicción imposible de abandonar. Eso no significa que no haya que escuchar o acompañar a aquellas personas que pasan por un mal momento, pero la situación se complica cuando la asiduidad de las llamadas o los encuentros crece imparablemente. En este sentido, cabe ayudar a reflexionar a la persona que sufre de ansiedad. Que pueda darse cuenta de esa necesidad y de otro factor muy común: ¡hablar tanto del tema no ayuda! La preocupación por las propias preocupaciones consolida un circuito que se vuelve a repetir continuamente. Siempre estamos pensando en lo último que hemos pensado. Y, a la vez, siempre pensamos lo mismo, con lo cual no va a haber manera de salir de ahí. Justamente, de lo que se trata es de reforzar la propia capacidad de gestionar la ansiedad. De darse cuenta que aplicando técnicas de reestructuración cognitiva, de respiración, de visualización positiva, de exposición sistemática, se genera la confianza suficiente como para creer que somos capaces de salir del atolladero. Eso no significa tenerlo que vivir a solas, sino de estar con los demás sin hablar del problema.

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Cuando se presenten casos con cuadros fóbicos que

No le lleve inmediatamente a casa. Intente encontrar algún

requieren apoyo de la familia, de la pareja o de personas

lugar donde descansar, siéntense en alguna parte, retrocedan un corto trecho o haga algo que ayude a su compañero/a a permanecer en el mismo sitio o cerca de donde han comenzado las sensaciones extrañas.

cuidadoras cabe tener en cuenta algunas sugerencias, a partir de entender que la tarea de acompañante es importante, al menos por tres razones: a) USTED ESTÁ MÁS ENTERADO DE PROBLEMAS PARTICULARES. Esta es una de las razones por las que su ayuda es importante, pero hay otras. b) LA PRÁCTICA SE HACE MEJOR DESDE CASA. La práctica se realiza mejor desde el hogar, puesto que es ahí donde tuvo lugar el aprendizaje, pero hay otras formas en que su ayuda es importante. c) A LA LARGA SU INFLUENCIA CUENTA MÁS. Su influencia es muy importante y usted está con el que sufre mucho más tiempo que el que pueda estar cualquier médico. En los manuales para los acompañantes solemos dar algunas pautas de actuación, de las que a continuación detallo las más generales, sobre todo las que se refieren a los ataques de pánico. Suponga que están juntos fuera de su casa cuando, de repente, su compañero/a dice que se siente asustado por alguna sensación extraña.

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No le pregunte continuamente cómo se siente. No se dedique a hablar largo y tendido sobre las sensaciones de pánico, ya que esto puede empeorarlas. Busque algún otro tema de conversación hasta que considere que su compañero/a se siente mejor. Juzgue esta mejoría observando su aspecto y su comportamiento. Pasado un tiempo, las sensaciones disminuirán. Aunque entonces ya puedan regresar a casa, sería más aprovechable seguir practicando un rato más las técnicas aprendidas. Afortunadamente, una vez que el pánico ha irrumpido es probable que no vuelva durante algún tiempo. La regla de oro es: «Intente no abandonar una situación hasta que el miedo haya disminuido.» Recuerde que cualquier programa o pautas de conducta que se quieran seguir, deben ser acordadas con el médico o terapeuta que esté tratando a la persona. Cada situación, como ir en tren, en coche, en avión, ir al cine o al teatro, o entrar en una tienda a comprar, requiere un protocolo diferente que debe ser planificado y acordado previamente.

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Pautas de conducta En la actualidad, las técnicas de exposición en vivo, así como las imaginables —simulaciones e instrumentos virtuales— siguen siendo las más eficaces, junto a la reestructuración cognitiva que ya hemos comentado. En las situaciones de ansiedad, eso significa ajustar la manera de pensar en esas creencias y obsesiones que nos construimos, lo que popularmente entenderíamos por «cambiar la manera de ver las cosas». Y también significa exponerse a las situaciones temidas de forma progresiva. Gracias a estas técnicas se va perdiendo el miedo y, a la vez, se recupera la confianza y la capacidad de gestionar uno mismo tales situaciones. Yo suelo usar el ejemplo de tirarse a la piscina. El que no sabe nadar, teme zambullirse de golpe. Prefiere bajar primero por las escalerillas, mantenerse en el agua de pie, luego sostenerse un poco en el agua, probar a hacer algunos aleteos, bracear, volver a ponerse de pie y, así, progresivamente ir avanzando hasta perder el miedo. Según Bados, la exposición a la situación permite lograr tres objetivos: a) Aprender a romper o reducir la asociación entre las situaciones temidas y las reacciones de ansiedad y a responder de modo diferente ante dichas situaciones. b) Aprender que las consecuencias negativas anticipadas no ocurren y que, por tanto, no hay base para el miedo. c) Aprender que uno puede llegar a manejar la ansiedad y el pánico, ya sea

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mediante los propios recursos o con la ayuda de las técnicas de afrontamiento enseñadas (reestructuración cognitiva, respiración controlada, relajación). A veces ocurre que durante esta etapa de entrenamiento, por bautizarla de algún modo, las personas pueden boicotearse a sí mismas y frenar su propio proceso de aprendizaje. Por eso hay que tener en cuenta algunas situaciones: 3 Temer defraudar. Algunas personas van incrementando el miedo al terapeuta o a aquellas personas que les otorgan confianza si no cumplen con las expectativas que se han hecho sobre ellas. 3 Tener metas poco realistas. Querer vencer rápidamente las dificultades o avanzar demasiado en el proceso hace que las regresiones o la vuelta a etapas anteriores acaben siendo peores, con sentimientos de impotencia. 3 Menospreciar los logros conseguidos. Muchos son especialistas en quitarle valor o mérito a los logros conquistados, por pequeños que sean. Suelen atribuir el éxito a una casualidad o a la poca dificultad de la tarea. Finalmente, cabe considerar la perspectiva de la conocida como Terapia Breve Estratégica. Parte de algunos principios muy interesantes y propone soluciones, aparentemente alocadas pero de demostrada utilidad. Su filosofía tiene su origen en la

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idea de que la persona que sufre fobias, obsesiones o pánico intenta controlar la situación hasta tal punto que se acaba descontrolando. Y no sólo se trata de la tendencia al control, sino de la puesta en práctica de una serie de acciones rituales o de la irrupción de pensamientos tendentes a tranquilizar al sujeto respecto al éxito de sus acciones o tareas, lo que conlleva que la persona viva una vida salpicada de rituales. La Terapia Breve recuerda que nadie está en condiciones de superar voluntariamente un miedo generalizado. Al contrario, cuanto más esfuerzo se hace por no tener miedo, más aumenta el miedo, puesto que el individuo se encuentra dentro de una trampa de la que ya no puede salir solo. En consecuencia, se hacen indispensables técnicas terapéuticas que, desplazando la atención de la persona sobre acciones o pensamientos particulares, le permitan vivir experiencias reales de cambio sin haberlas previsto de forma deliberada, en tanto que si hubieran sido voluntariamente buscadas o previstas el bloqueo del miedo habría emergido, impidiendo la experiencia de cambio. Las estrategias son muy variadas, según el tipo de trastorno que se esté padeciendo, aunque suelen ser órdenes que pueden rozar la extravagancia. Funcionan, precisamente, porque sumen a la persona en una situación que rompe sus esquemas habituales. A un señor con miedo a volar, por ejemplo, le dieron la orden de dedicar media hora diaria a pensar sobre catástrofes aéreas. Tenía que imaginarse lo peor.

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Al cabo de unos días, el paciente relataba que no sólo había perdido el miedo, sino que esta sesión le relajaba, era como un entretenimiento. Por fin, pudo pensar y sentir su miedo a volar de forma bien diferente. Esta sería una estrategia similar a la de apagar el fuego como hacen a veces los bomberos, es decir, con más fuego. 11. Conclusiones

La ansiedad es un estado inquietante y desagradable de sobrellevar. A menudo se siente como algo que sobreviene a la persona, pero que no le pertenece, y no es así. Es una construcción basada en el miedo que hacemos nosotros mismos. Hay que aprender a deconstruir el andamiaje de la ansiedad a partir de reconocer en esa tarea una oportunidad de conocernos mejor, de profundizar en los enclaves que han dado vida y sentido a nuestros miedos. Es una oportunidad para comprender nuestros condicionamientos y decidir qué hacer con ellos. Es, en definitiva, una oportunidad para fortalecernos, para lograr una confianza plena en nosotros mismos. Que alimentemos el amor o el miedo, es una decisión que sólo depende de nosotros.

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Parte 2. EL INSOMNIO 1. Érase una vez el sueño Los trastornos del sueño en general y el insomnio en particular constituyen una entidad clínica muy relevante si atendemos a los datos epidemiológicos de que disponemos: aproximadamente, un 30% de la población general se ve afectada por este problema. Sabemos además que el sueño es una función vital de la que depende en gran medida nuestra calidad de vida y a la que dedicamos aproximadamente 1/3 de nuestra existencia. No es extraño, pues, el creciente interés que despierta el sueño y sus trastornos, interés que intentaremos traducir en estas páginas en conocimiento para mejorar en lo posible nuestro descanso nocturno. 1.1. Por qué es necesario dormir

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La ciencia y nuestra propia experiencia nos han enseñado que dormir es una actividad absolutamente necesaria para el ser humano. Un tercio de nuestra existencia la pasamos con los ojos cerrados, en un estado misterioso y desconocido que denominamos sueño. Es decir, que una persona que viva noventa años pasará aproximadamente treinta años de su vida durmiendo.

Al trasladar estos conocimientos a la realidad del día a día

Durante el sueño, se producen cambios en las funciones del cuerpo y en los procesos de la mente que tienen una enorme importancia para nuestro equilibrio físico y mental. Por tanto, el sueño no es una situación pasiva ni tampoco la simple ausencia de la vigilia. El sueño es un estado activo en el que se produce toda una serie de cambios hormonales, metabólicos y fisiológicos que son imprescindibles para nuestro óptimo funcionamiento durante el día.

tengan un crecimiento físico normal. Efectivamente, los niños

Si lo que pasa durante el sueño es importante para la recuperación de nuestro cuerpo, también lo es para conseguir

y que:

el pleno restablecimiento de nuestras funciones mentales. La fase de sueño REM juega un papel fundamental en la consolidación de la memoria («lección dormida, lección aprendida»), mientras que la fase de sueño profundo NoREM o NREM es fundamental para nuestro restablecimiento físico y muscular, entre otras razones, porque durante esta fase de sueño segregamos la mayor parte de hormona del crecimiento.

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podemos sacar rápidamente dos conclusiones de aplicación práctica. La primera es para los estudiantes: si se presentan a un examen sin haber dormido la noche anterior tienen muchas probabilidades de quedarse en blanco ante la hoja de examen. La segunda es para los papás: es fundamental que los niños duerman las horas necesarias si queremos que que duermen poco y mal de forma continuada presentan un retraso en su crecimiento. ¿Qué es el sueño? Podríamos definir el sueño como un estado fisiológico de relativa falta de conciencia e inactividad de la musculatura voluntaria, cuya necesidad se presenta de manera periódica

3 Ocupa gran cantidad de tiempo. 3 Está presente en todo el reino animal. 3 Es una función vital. 3 Constituye una conducta muy compleja. 3 Dormir no siempre es sinónimo de descansar.

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1.2. Qué le sucede al cerebro mientras dormimos Sueño REM, sueño NREM y vigilia Para comprender el proceso del sueño podemos imaginar que descendemos por una escalera. Al cerrar los ojos estamos dando un primer paso hacia la fase 1 del sueño, el primer peldaño, el del sueño superficial. El cuerpo inicia una distensión muscular, la respiración se vuelve uniforme y en el EEG (electroencefalograma) se observa una actividad cerebral más lenta de la que existía en vigilia y algunas ondas típicas denominadas «ondas agudas rolándicas». En esta fase de sueño se producen esas típicas sacudidas o mioclonías hípnicas acompañadas de una sensación de caída al vacío que todos hemos experimentado alguna vez. Empezamos a «desconectar» del mundo exterior con pensamientos algo distorsionados que indican que estamos iniciando la huida de la realidad y entramos en el reino de Hipnos. Cuando nos despiertan durante esta fase de sueño tenemos la sensación de no habernos dormido todavía. Un buen ejemplo de esta situación lo podemos observar en el momento de acostarse de una pareja: La esposa comenta a su marido lo ilusionada que está con la fiesta de mañana y le pregunta qué vestido piensa que es más apropiado para la ocasión. El marido,

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que ya se encuentra en la fase 1, contesta algo que no tiene nada que ver con la pregunta de su esposa, diciendo algo parecido a que «el mejor momento para invertir en la Bolsa ya ha pasado» o cualquier otra cosa sin sentido. Evidentemente, la discusión está servida y parte de la culpa la tiene el sueño.

Después de unos minutos en esta fase, seguimos el descenso hacia la fase 2, donde las ondas cerebrales son más lentas y aparecen las figuras electroencefalográficas típicas, conocidas como spindles y complejos K. Si nos despertamos en esta fase somos conscientes de que hemos dormido porque el sueño es ya sueño consolidado. Posteriormente, seguimos descendiendo hacia un sueño más profundo que recibe el nombre de sueño lento o fase 3-4. Las ondas cerebrales son ya muy lentas (ondas delta) y se precisan fuertes estímulos acústicos o táctiles para despertarnos. Este proceso suele durar aproximadamente de unos sesenta a setenta minutos. Durante el sueño profundo es más difícil despertarnos porque el cerebro tarda más en responder a los estímulos externos. De hecho, nuestra atención se convierte en selectiva durante el sueño. Eso explica porqué una madre es capaz de oír el mínimo sonido que haga su bebé y en cambio no se despierta por otros ruidos más intensos como, por ejemplo, los producidos por una tormenta.

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sueñan». Ambas situaciones son perfectamente normales y Imaginemos que suena el teléfono a mitad de la noche mientras estamos en la fase 3-4 de sueño profundo. Lo más seguro es que tardemos mucho en oírlo y unos segundos más en identificar que se trata del teléfono y que debemos contestar. Nos levantaremos de la cama a toda prisa, pero como acabamos de salir del sueño profundo y estamos «torpones», es posible que nos golpeemos con la mesilla de noche o con la puerta y, finalmente, cuando alcanzamos a coger el teléfono, ya han colgado. Esta situación, que todos hemos vivido alguna vez, es totalmente diferente de la que tiene lugar cuando el teléfono suena durante una fase de sueño más superficial. En ese caso nos habríamos despertado antes, llegado hasta el teléfono sin problemas e incluso habríamos sido capaces de mantener la conversación con un mínimo de coherencia. A continuación, ascendemos de nuevo hacia una fase 2 para entrar en una nueva situación fisiológica, que denominamos fase REM (Rapid Eye Movement) o sueño paradójico, en la que

básicamente dependen del momento en que nos despertemos, ya que durante el sueño solamente funciona la memoria a corto plazo. Únicamente seremos capaces de recordar los sueños que coincidan con el momento del despertar (generalmente, cuando suena el despertador por la mañana). El conjunto de estas cuatro fases NREM y REM se denomina ciclo y suele tener una duración total de noventa a cien minutos. Estos ciclos se repiten cuatro-cinco ocasiones durante toda la noche. Durante la noche aparecen de forma normal pequeños despertares, en número de seis a ocho, que emergen de las distintas fases del sueño que tiene lugar durante la noche. Estos despertares son de muy corta duración en el niño y el adulto joven y algo más largos y frecuentes conforme van pasando los años. Durante la primera mitad de la noche pasamos más tiempo en sueño profundo (fases 3-4), mientras que en la segunda mitad predominan más las fases REM y fase 2.

se observan movimientos oculares rápidos y atonía muscular. En esta fase tiene lugar la mayor parte de la actividad onírica o de los sueños. Algunas personas los recuerdan perfectamente mientras que otras no los recuerdan nunca y dicen que «nunca

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La necesidad de horas de sueño varía en cada persona, noche a noche, y en ello influyen infinidad de factores que van desde la edad hasta condicionantes genéticos. Los recién nacidos pueden pasar dieciocho horas durmiendo, con pequeños períodos de vigilia intercalados. Hacia los ochodiez años los niños suelen dormir de nueve a diez horas seguidas. Los mejores durmientes son los preadolescentes de doce a catorce años, que pasan gran parte de la noche en sueño profundo de ondas delta (fases 3-4).

precisar de siete a ocho horas de sueño con algunos cortos despertares nocturnos, mientras que una persona de más de setenta años suele dormir sólo unas seis horas y su sueño es más superficial y con frecuentes despertares, sin que ello suponga necesariamente la presencia de una patología. Es frecuente que las personas mayores expliquen que, «cuando era joven podía dormir perfectamente pero entonces mi horario laboral no me lo permitía y ahora que no tengo obligaciones me despierto muy temprano y no vuelvo a conciliar el sueño». Efectivamente, ese es uno de los peajes que hay que pagar por hacernos mayores. Cuando somos jóvenes tenemos la «capacidad» para dormir, pero no la «oportunidad». Al ir envejeciendo aumenta la oportunidad pero mengua la capacidad.

El paso de los años afecta tanto a la calidad como a la cantidad del sueño. El adolescente necesita un mínimo de nueve horas de sueño ininterrumpido, un adulto joven suele

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El sueño es un estado activo y complejo de procesos fisiológicos y de conducta que están influidos por multitud de factores. El sueño está altamente regulado por el reloj biológico del hipotálamo —núcleo supraquiasmático (NSQ)— y por un proceso homeostático que involucra a grandes grupos neuronales del cerebro. Aunque la función del sueño todavía no está aclarada totalmente, resulta un proceso imprescindible para la vida. Posiblemente moriríamos antes por falta de sueño que por falta de comida. De hecho, en la segunda guerra mundial privar de sueño a los prisioneros era una forma de tortura utilizada con cierta frecuencia. En el campo científico se han hecho muchos estudios sobre los efectos de la privación de sueño en animales y humanos. En un estudio controlado llevado a cabo por la Universidad de California mantuvieron despierto de forma ininterrumpida a un estudiante universitario —estos experimentos «macabros» se hacen habitualmente con estudiantes— durante doscientos sesenta y cuatro horas y doce minutos, es decir, algo más de once días. Inevitablemente, después de ese tiempo y tras presentar graves alteraciones cognitivas —alucinaciones y delirios— el joven se durmió pero, sorprendentemente, sólo fue capaz de hacerlo durante catorce horas seguidas. Este hecho nos lleva a una conclusión interesante: el sueño no se recupera.

- El ritmo circadiano (alrededor de un ciclo cada veinticuatro horas). - El rimo ultradiano (alrededor de un ciclo cada noventa minutos). El ritmo circadiano afecta fundamentalmente a la alternancia de sueño y vigilia —duración y momento en que se produce— y al ritmo de la temperatura interna del cuerpo. El ritmo circadiano también influye en la secreción de distintas hormonas, en las variables cardiopulmonares —presión sanguínea, función pulmonar— en el metabolismo de los fármacos y en la secreción de los jugos gástricos. Por su parte, el ritmo ultradiano regula, fundamentalmente, la alternancia del sueño REM con el sueño No-REM. Periocidad Circadiana

El sueño se compone de dos estados diferentes: el estado REM y el estado No-REM. El sueño REM, el sueño No-REM y la vigilia se alternan por ciclos y definen al menos dos ritmos biológicos que se van repitiendo mientras el individuo vive:

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3 Ritmos infradianos: períodos superiores a veintiocho La periodicidad circadiana de algunos ritmos (melatonina, temperatura) se consolida entre los tres-cuatro meses de vida. El ritmo circadiano de vigilia-sueño (veinticuatro horas) se instaura a partir de los cuatro meses y está totalmente consolidado a los seis-siete meses de vida.

horas, por ejemplo, el ritmo de la menstruación. Los ritmos biológicos comportan una adaptación del cuerpo a los cambios de ciclos ambientales (por ejemplo, el ciclo de día y noche) y una ventaja evolutiva de los organismos que pueden anticiparse a los cambios del medio externo. Los ritmos más conocidos y estudiados, comunes a todas las especies, son los ritmos circadianos. Sistema circadiano

1.3. Cronobiología Causas circadianas o alteraciones del ritmo vigilia-sueño La ritmicidad es una propiedad inherente a la materia viva. Todos los seres vivos, desde los organismos unicelulares hasta el hombre, presentan oscilaciones periódicas en su bioquímica, fisiología y conducta. Estas oscilaciones reciben el nombre de ritmos biológicos y la ciencia que los estudia es la cronobiología. Los ritmos biológicos se clasifican en función de su frecuencia, considerando como unidad del tiempo el día: 3 Ritmos ultradianos: período inferior a veinte horas; por ejemplo, el ritmo cardíaco. 3 Ritmos circadianos: período entre veinte y veintiocho horas; por ejemplo, el ritmo sueño-vigilia.

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El sistema fisiológico que se encarga de expresar los ritmos circadianos en los mamíferos recibe el nombre de sistema circadiano o reloj biológico. Este reloj biológico tiene dos funciones principales: medir el tiempo y organizar las funciones del organismo en el tiempo y permitir la adaptación o sincronización de la conducta del organismo a las condiciones externas que funcionan en forma de ciclo. Es decir, los organismos bajo condiciones ambientales constantes son capaces de manifestar un ritmo circadiano. Fisiología del sistema circadiano La principal estructura del sistema circadiano de los mamíferos es el Núcleo Supraquiasmático del Hipotálamo (NSQ), que es el verdadero oscilador o reloj interno. También forman parte del sistema circadiano la retina, la glándula pineal y todas las aferencias y eferencias del NSQ.

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El NSQ recibe información directamente de la retina e indirectamente del tálamo. Estas conexiones explicarían los efectos que tiene la luz para reajustar el reloj interno o NSQ. Si nos encerraran en un ambiente sin marcadores de horas y sin luz natural, nuestro «día» no sería de veinticuatro horas como el del ritmo solar, sino que progresivamente iríamos haciendo los días más largos, casi de veinticinco horas. Dado que el marcador externo más potente es la luz, podemos entender fácilmente porque las personas ciegas tienen frecuentemente problemas de sueño. La alternancia entre sueño y vigilia sigue un ritmo circadiano que se rige por el NSQ. Se ha descrito también que la predisposición a dormir aumenta en las primeras horas de la tarde dando lugar a un ritmo semicircadiano de la tendencia al sueño. O sea, que la siesta no responde sólo a patrones culturales sino que se explica también por factores fisiológicos. Si se puede, es muy recomendable hacer la siesta después de comer, ya que favorecemos de alguna forma la ritmicidad natural de nuestro organismo y de paso conseguimos mejorar nuestro estado de vigilia por la tarde. Algunas empresas multinacionales conocen muy bien los efectos beneficiosos de la siesta, ya que varios estudios demostraron que si los trabajadores hacían siesta después del almuerzo, mejoraban su rendimiento laboral por la tarde y disminuían los accidentes laborales. Por esa razón, muchas empresas permi-

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ten hoy en día descansar a sus trabajadores después de la comida del mediodía. Así pues, recomendamos fervientemente el muy saludable hábito de la siesta, pero sólo si invertimos en ella unos veinte minutos, aproximadamente, ya que duraciones más largas pueden alterar el sueño nocturno. El ritmo de sueño y vigilia varía con la edad y se acorta con la vejez. Esta situación se observa claramente en los ancianos: les invade la somnolencia muy pronto por la noche pero se despiertan fácilmente de madrugada. Muchos hemos convivido con nuestros abuelos y hemos visto como se dormían fácilmente durante el «telediario» de las 21.00 horas pero a las tres o las cuatro de la madrugada ya rondaban por la casa o se preparaban el «vasito de leche caliente». Ritmos relacionados con el sueño-vigilia Se conocen más de cien ritmos con período circadiano. Aquí destacaremos sólo algunos por su importancia en la regulación del sueño y la vigilia. 3 Secreción de la hormona de crecimiento (HC). En individuos normales, se segrega en la fase de sueño lento durante unos sesenta minutos, aproximadamente, después de haber empezado el sueño. Si se retrasa el sueño de ondas lentas también se retrasa la segregación de la HC. 3 Secreción de cortisol. La secreción de cortisol por la hipófisis es un ritmo muy resistente a los cambios

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impuestos por circunstancias ambientales. Los niveles más bajos se encuentran al final de la jornada. Durante la noche se observa un crecimiento gradual que llega a su nivel más alto a primera hora de la mañana, entre las 8.00 y las 9.00 horas. Al parecer, la secreción de cortisol prepara para la vigilia. 3 Secreción de melatonina. Reduce la latencia de sueño y estimula el sueño. La oscuridad facilita la secreción de esta hormona y la luz la suprime. La secreción de

Por esa razón, será muy importante tener en cuenta el momento del día en que vamos al gimnasio. ¡Atención!: hacer ejercicio suave de forma regular favorece el sueño. Sin embargo, el ejercicio intenso a última hora del día dificulta enormemente la conciliación del sueño. El sueño REM está muy ligado al ciclo de la temperatura, ya que tiene lugar durante el punto más bajo de ésta. El sueño de ondas lentas, en cambio, se determina por el tiempo pasado en vigilia —presión de sueño— y no tanto por el momento circadiano.

melatonina se establece ya en los primeros meses de vida, aumenta en la pubertad y a partir de entonces disminuye con la edad. En el verano, con los días más largos, disminuye la secreción de melatonina así como en los vuelos transoceánicos hacia el oeste en los que el día se alarga. La melatonina se concentra en las células nerviosas del NSQ y facilita el funcionamiento de este núcleo como reloj biológico. El ritmo de la temperatura corporal está muy relacionado con el sueño y la vigilia, aunque parece que está regulado por un reloj biológico diferente. Normalmente, vamos a dormir después de que la temperatura empiece a bajar y nos levantamos cuando empieza a aumentar. La duración y la calidad del sueño varia considerablemente dependiendo de cuando tiene lugar el sueño dentro del ciclo de la temperatura corporal.

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La somnolencia también está regulada por el reloj interno. Existe un patrón consistente y rítmico en nuestra tendencia a dormirnos, incluso durante el día. Mediante estudios de latencias múltiples (MSLT) se han identificado dos momentos de mayor somnolencia: entre las 15.30 y las 16.30 horas y entre las 4.00 y las 5.00 horas de la madrugada. Este punto es fundamental, ya que se puede establecer una relación directísima entre estos patrones fisiológicos y el número de accidentes de tráfico. En estas franjas horarias —aunque no coincidan con el momento de máxima densidad de tráfico— es cuando se producen más accidentes de circulación. El sistema circadiano se parecería a una orquesta en que los distintos ritmos no se aceleran o enlentecen simultáneamente pero sí lo hacen en el momento preciso, en armonía con los demás. Si hacemos un cambio brusco de horario se

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pierde esta armonía que hay entre los ritmos y también la sincronización de todo el sistema con los estímulos externos o sincronizadores y se provoca irritabilidad, malestar, decaimiento o bien más euforia de lo normal. Cuando hacemos estos cambios bruscos, estamos pidiendo a nuestro cuerpo que responda cuando él espera dormir y que duerma cuando espera estar despierto y responder.

Por esa razón, se producen problemas para adaptarse a una nueva zona horaria cuando se han atravesado más de tres ó cuatro husos horarios en vuelos transoceánicos —el fenómeno del jet-lag— o bien tienen dificultades para adaptarse los trabajadores por turnos y que afectan a su rendimiento laboral, a la calidad del sueño y a otros aspectos de su vida familiar y social. El sueño es el responsable de una parte importante de nuestra calidad de vida y su alteración determina en gran medida nuestro estado físico, cognitivo y anímico. Quién no se ha encontrado malhumorado, fatigado y con dificultades de concentración tras una mala noche… El conocimiento del proceso evolutivo normal del sueño será fundamental a la hora de delimitar en qué momento una persona padece una alteración del sueño o simplemente está inmerso en la sucesión de cambios evolutivos fisiológicos normales. 2. Lo que Hipnos se llevó Según la clasificación internacional de los trastornos del sueño (ICSD), existen unas noventa categorías diagnósticas distintas de alteraciones del sueño, lo cual da idea de la gran cantidad de situaciones nocturnas irregulares que podemos encontrarnos y de la complejidad que supone su diagnóstico y correcto tratamiento.

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De forma muy simplificada podríamos hablar de cuatro grandes familias diferenciadas de trastornos de sueño. Por una parte, el insomnio que se define por la dificultad para conciliar y/o mantener el sueño; en el otro extremo nos encontramos con las hipersomnias que suponen el problema contrario, es decir, las personas que tienen dificultades para mantenerse despiertos y se duermen fuera de los horarios normales establecidos para ello. Las otras dos grandes familias son los trastornos del ritmo circadiano y, por último, las parasomnias, que consisten en realizar conductas mientras estamos dormidos cuando realmente deberíamos permanecer inmóviles. Sin duda, el insomnio en sus cuatro posibles variantes (de conciliación, de mantenimiento, despertar precoz y/o sueño no reparador), por su elevada frecuencia entre la población general (aproximadamente el 30%) y por las consecuencias diurnas que produce en el funcionamiento de la persona, merece una especial atención.

- Tiempo Total de Sueño (TST): siete a ocho horas. - Latencia del sueño (tiempo que se tarda en dormir): menos de treinta minutos. - Número de despertares: ocho. - Ciclos de sueño REM/NREM: cuatro a seis. Sueño anormal De una manera muy simplificada, los trastornos del sueño pueden clasificarse en cuatro grupos: - Dormir poco y/o mal: INSOMNIO. - Dormir demasiado: HIPERSOMNIA. - Conductas extrañas mientras se duerme: PARASOMNIAS. - Dormir fuera de los horarios establecidos: TRASTORNOS DEL RITMO CIRCADIANO.

2.1. Sueño normal versus sueño anormal 2.2. Principales alteraciones primarias del sueño Sueño normal Los parámetros más importantes que se deben valorar de la estructura normal del sueño son:

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Son trastornos que alteran la cantidad y/o la calidad del sueño nocturno, dando como resultado una excesiva somnolencia diurna o insomnio por la noche.

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1. Síndrome de Apnea/Hipopnea del Sueño (SAHS). 2. Trastorno por Movimientos Periódicos de las Piernas (PLMs). 3. Síndrome de Piernas Inquietas (SPI). 4. Parasomnias (sonambulismo, trastorno de conducta en REM, terrores nocturnos, ...). 5. Alteraciones del Ritmo Circadiano (correturnos, jet lag, SRF). 6. Hipersomnias (somnolencia excesiva diurna, como la narcolepsia). 7. Insomnio (dificultad para iniciar y/o mantener el sueño, despertar precoz, sueño no reparador, ...). 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea del Sueño (SAHS)

Es una alteración nocturna del sueño en la que se produce una interrupción del flujo respiratorio (parada respiratoria), provocando un despertar o un cambio a un estadio de sueño menos profundo. Se considera que existe síndrome de apnea/hipopnea (SAHS) si los episodios tienen una duración de más de diez segundos y el índice de apnea/hipopnea es superior a cinco episodios por hora. Generalmente el síntoma de alarma suele ser el ronquido. Las personas que hacen apneas normalmente roncan (aunque se puede roncar sin hacer apneas). La frecuencia de las apneas de sueño aumenta con la edad, son más habituales en el varón y el tipo de apnea más frecuente es la obstructiva. Las personas que las sufren presentan una gran alteración de los ciclos de sueño, roncan mucho por la noche y padecen una excesiva somnolencia diurna. Esta enfermedad es conocida como Síndrome de Apnea/ Hipopnea del sueño (SAHS) y está relacionada con aumentos de la presión sanguínea arterial y pulmonar, con arritmias cardíacas, con un deterioro del sistema cardiovascular e incluso con la muerte. La sintomatología clínica predominante es el ronquido intenso, seguido de pausas respiratorias (apneas) y somnolencia diurna. Posteriormente, y según la gravedad del cuadro, la hipoxia causa alteraciones cognitivas, hipertensión y posible fallo cardíaco.

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Cuando existe la sospecha de esta patología debe remitirse el paciente a una Unidad de Sueño donde se le practicará una polisomnografia nocturna que permitirá establecer el diagnóstico correcto.

Se trata de molestas disestesias en las piernas que aparecen en la cama antes del inicio del sueño o durante los períodos de reposo, forzando al sujeto a cambiar frecuentemente de

El síntoma que suele ponernos sobre aviso es el ronquido noc-

postura o a levantarse y andar. Los pacientes las refieren

turno, detectado generalmente por la esposa. Efectivamente,

como sensaciones de inquietud en las piernas. Niegan que

los ronquidos son un fenómeno predominantemente mascu-

sean dolores, problemas circulatorios o calambres. La palabra

lino, aunque también hay mujeres que roncan, o mejor dicho,

que mejor describe esta sintomatología de sus extremidades

«respiran fuerte» si somos elegantes. En todo caso, todos sabe-

inferiores es «inquietud» y «necesidad imperiosa de mover las

mos que el amor es ciego…, pero no sordo.

piernas». Esta necesidad de mover las piernas suele producir

2. Trastorno por movimientos periódicos de las piernas

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3. Síndrome de Piernas Inquietas (SPI)

insomnio, especialmente de conciliación.

(PLMs)

4. Parasomnias

Este trastorno es la segunda causa principal de quejas sobre

Las parasomnias son episodios de conductas y de activación

el sueño a medida que pasan los años, ya que su incidencia

fisiológica que ocurren durante el sueño y que suelen ser

sobre la población aumenta con la edad. Se trata de unos mo-

benignos. Son frecuentes en los niños y a medida que nos

vimientos bruscos y estereotipados de flexión y extensión de

hacemos mayores tienden a disminuir, e incluso desaparecer,

las piernas, de uno a cinco segundos de duración cada uno,

siendo poco frecuentes en los adultos. Las parasomnias más

que se producen de forma periódica a intervalos de veinte

conocidas son el sonambulismo, los terrores nocturnos, el

a cuarenta segundos, en forma de brotes, durante el sueño

trastorno de conducta en REM, las pesadillas, el bruxismo o la

NREM. Las piernas pueden moverse al unísono o indepen-

somniloquia, entre otras. Las causas son desconocidas pero es

dientemente una de otra. Estos movimientos producen un

bien conocido que el estrés y la privación de sueño aumentan

ligero despertar que fragmenta el sueño y pueden llegar a

la frecuencia y la intensidad de las mismas.

estar activos durante toda la noche. Como consecuencia, a la

El tratamiento suele reglarse en función de la intensidad y de la

mañana siguiente se tiene sensación de mal descanso.

alteración del sueño que producen, ya que pueden fragmentar

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el sueño nocturno e incluso provocar una «fobia a dormir» si el sueño se asocia irremediablemente a episodios desagradables. 5. Alteraciones del ritmo circadiano Las alteraciones del ritmo circadiano —síndrome de retraso de fase, jet-lag, correturnos, ...— se producen cuando los ritmos biológicos pierden la sincronización con los marcadores temporales externos, debido a causas internas o externas al individuo. Como consecuencia, aparecen dificultades para dormir y mantener la vigilia en las situaciones socialmente establecidas para ello. Las más frecuentes se producen en las personas que trabajan por turnos, en los adolescentes con el síndrome de retraso de fase y en los viajeros de vuelos transoceánicos con su correspondiente jet-lag. 6. Hipersomnias

El grupo de las hipersomnias constituye una familia de alteraciones del sueño que se caracterizan por la dificultad para mantenerse despierto en las situaciones que lo requieren (trabajando, conduciendo…). La hipersomnia afecta a todos los ámbitos de la persona (laboral, familiar, social) disminuyendo de forma importante la calidad de vida del afectado. Sin duda, la hipersomnia más impactante y grave es la narcolepsia, en la que aparecen junto con la somnolencia diurna, cataplejía, alucinaciones hipnagógicas y parálisis de sueño. En España se calcula que aproximadamente treinta mil personas padecen esta enfermedad neurológica que puede «tratarse» pero de momento «no curarse». 7a. Insomnio Psicofisiológico Este tipo de insomnio puede aparecer en todos los grupos de edad pero se considera que va aumentando y adquiriendo importancia conforme van pasando los años. Se puede considerar como un «insomnio crónico» que no responde a una causa física ni psicológica importante (insomnio primario), sino que es consecuencia de la presencia del estrés y/o ansiedad diurna. La somatización de esta tensión asociada a malos hábitos de sueño termina provocando un insomnio condicionado o aprendido, rebelde a todo intento de dormir. Generalmente, empieza como un insomnio transitorio debido a alguna situación estresante, pero curiosamente el insomnio persiste una vez desaparecido el agente estresante que lo desencadenó.

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El insomne hace continuos intentos frustrados para poder dormir y al no poder conseguirlo asocia el dormitorio, la cama o los rituales previos a dormir con la sensación de querer y no poder dormir. Puede quedarse dormido viendo la televisión o leyendo, pero cuando se introduce en la cama e intenta dormir no lo consigue, permaneciendo angustiado durante varias horas sin ser capaz de dormir. Una vez consigue dormirse, tiene un sueño tan ligero que el mínimo ruido o movimiento le despierta y reanuda la angustia por no poder conciliar el sueño. En estos casos, el tratamiento principal es el cognitivoconductual asociado o no a psicofármacos inductores del sueño. 7b. Insomnio. La pesadilla de no dormir No dormir, dormir poco o dormir mal pueden llegar a convertirse en una verdadera tortura: no conseguir un sueño satisfactorio, continuado y profundo una noche tras otra es causa de uno de los malestares más insufribles que pueden afectar al individuo a lo largo de su vida. Una persona que sistemáticamente tarde mucho en dormirse, o que frecuentemente se despierte sin quererlo y no sea capaz de volver a dormirse, es víctima, sin duda, de un trastorno que repercute negativamente sobre su cuerpo, sus funciones mentales y su rendimiento durante el día. Este trastorno, el insomnio, presenta generalmente comorbilidad con otros

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trastornos, de forma que si se alivia el insomnio pueden mejorar otras alteraciones y viceversa. En nuestra sociedad occidental, uno de cada cuatro individuos sufre de mal dormir en alguna de sus múltiples manifestaciones. Sin embargo, en pocos casos se trata de enfermedades aisladas, sino que con frecuencia suelen ser la señal de una irregularidad de origen físico o psíquico que la persona está sufriendo en el presente o que sufrió con anterioridad. La torturante imposibilidad de dormir puede afectar a seres humanos de todas las edades y condiciones, sea cual sea su estado físico o su posición social. Las formas de vida actuales, con sus presiones, su ritmo trepidante y sus exigencias, hacen que cada día sea mayor el número de personas que sufre trastornos del sueño. Es por todo ello que los especialistas dedicados al estudio y al tratamiento de estas alteraciones tienen cada vez más relevancia en la sociedad actual. Para comprender mejor lo que actualmente los clínicos entienden por «dormir mal» o «sufrir de insomnio», deben tomarse en consideración los siguientes tres principios sobre la organización y el funcionamiento del sueño: 3 En primer lugar, no es suficiente evaluar el mal dormir tan sólo por el número de horas que una persona habitualmente duerme. Debemos recordar que no todos necesitamos dormir el mismo número de horas. Aunque el pro-

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medio de horas de sueño suficientes se sitúa alrededor de las siete horas y media, a algunas personas les basta con cinco o seis horas, y otras necesitan nueve o diez. Es decir, existen sujetos que pueden definirse como «cortos dormidores», y otros como «largos dormidores», sin que ninguna de ambas situaciones conlleve algún tipo de alteración. En este punto es necesario aclarar que algunos «pseudo cortos dormidores» en realidad «hacen trampa». Nos dicen que con cinco-seis horas tienen suficiente pero, sin embargo, compensan el déficit de sueño nocturno con un consumo excesivo de estimulantes (café, té, ...) durante el día. 3 En segundo lugar, el número de horas que una persona duerme no siempre nos indica la calidad de su sueño. Con frecuencia, nos encontramos con personas que no se sienten suficientemente descansadas cuando se levantan por la mañana, aunque hayan dormido un puñado de horas teóricamente más que suficientes.

una sinfonía durante veinticuatro horas seguidas. Estos ritmos biológicos nos permiten estar despiertos después de haber dormido y dormir después de haber estado despiertos. El sueño no tendría sentido separadamente de la vigilia: en función de cómo estemos durante el día, así dormiremos; y según como durmamos de noche, así estaremos a lo largo del día. Por tanto, consideraremos que una persona duerme mal cuando, además de no dormir las horas suficientes, presente repercusiones negativas al día siguiente, como irritabilidad, fatiga, mal humor, falta de concentración, lapsus de memoria o presencia de sopor o sensación de sueño ante situaciones poco interesantes, aburridas o monótonas (la televisión, la lectura o conducir por la autopista). Sufrir de

3 Finalmente, sabemos que las funciones de nuestro organismo se organizan en el tiempo de una forma bien particular: la mayoría de los procesos que tienen lugar en nuestro organismo, y entre ellos el sueño, no permanecen constantes durante las veinticuatro horas del día, sino que siguen unas oscilaciones cíclicas a lo largo del día y la noche. Es como si en nuestro organismo funcionara al igual una orquesta que tocara cada día

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alguno de estos síntomas puede ser una señal de que las horas que hemos dormido la noche anterior han sido insuficientes o poco satisfactorias. El término insomnio hace referencia a la incapacidad para dormir o a la falta de sueño, lo cual en términos clínicos constituye una percepción subjetiva de insatisfacción con la cantidad o calidad del sueño que incluye una dificultad para iniciar o mantener el sueño y/o un despertar precoz. Dicha percepción va asociada necesariamente a una queja de sueño no reparador que se traduce en un funcionamiento deficiente durante el día. Otra forma de clasificar el insomnio es hacerlo en función de la causa que lo desencadena. Así pues, y siguiendo este criterio podríamos establecer la siguiente clasificación del insomnio: 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

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Asociado a trastornos de conducta. Asociado a trastornos psiquiátricos. Asociado a factores ambientales. Asociado a dependencia de drogas. Asociado a empeoramiento respiratorio inducido por el sueño. Asociado a trastornos del movimiento. Asociado a trastornos del modelo temporal del ciclo sueño y vigilia. Asociado a parasomnias. Asociado a trastornos del sistema nervioso central. Insomnio idiopático. Insomnio psicofisiológico.

Para poder establecer un correcto diagnóstico del insomnio disponemos de unos procedimientos básicos y de otros opcionales. En ocasiones, los procedimientos básicos son suficientes para tener una visión clara de los factores que desencadenan y mantienen vigente el problema y ofrecen, por tanto, la posibilidad de iniciar un tratamiento. En otros casos, sin embargo, es necesario realizar exploraciones complementarias para llegar a precisar un diagnóstico correcto que permita iniciar un tratamiento del agente causante: Procedimientos básicos 3 Historia clínica. 3 Historia de sueño. 3 Exploración física y pruebas médicas complementarias. Procedimientos opcionales 3 Agenda de sueño o auto registro de sueño. 3 Polisomnografía Nocturna. 3 Test de latencias múltiples (MSLT). 3 Actigrafía. 3 Consulta a un especialista en medicina del sueño. 3 Otros. Una vez establecidas las causas del insomnio estaremos en condiciones de iniciar el tratamiento más adecuado que, generalmente, combinará estrategias farmacológicas con estrategias de otro tipo: técnicas cognitivo-conductuales, medidas de higiene del

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sueño y cronoterapia. Ambas estrategias son complementarias y, si se utilizan bien, suelen ser muy eficaces para resolver el problema. Es fundamental entender a la hora del manejo terapéutico del insomnio que no existen estrategias terapéuticas buenas ni malas, sino terapias bien utilizadas o mal utilizadas. Así, en el insomnio transitorio, la estrategia terapéutica de primera elección es la utilización combinada de fármacos inductores del sueño, tomados durante un corto espacio de tiempo, con medidas de higiene del sueño. En cambio, en el insomnio crónico —especialmente el psicofisiológico— los fármacos desempeñan un papel secundario mientras que las técnicas cognitivo-conductuales son el tratamiento de primera elección.

Sabía que… 3 El insomnio es una alteración muy frecuente que puede llegar a afectar hasta el 30% de la población general. 3 Por insomnio se entiende la dificultad para iniciar o mantener el sueño, el despertar precoz o el sueño no reparador. 3 Generalmente, se considera que el insomnio es un síntoma de una causa, aunque el insomnio primario existe como categoría diagnóstica independiente, sin causa descrita. 3 Las causas de insomnio se pueden clasificar en intrínsecas al propio individuo, extrínsecas y debidas a trastornos del ritmo circadiano. 3 El tratamiento del insomnio deberá ser, siempre que sea posible, etiológico, es decir, que trate de eliminar la causa que lo provoca. 3 La combinación de estrategias psicológicas, cronobiológicas y farmacológicas es la forma más adecuada de tratar al paciente insomne. 3 En las estrategias psicológicas se incluyen téc-

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nicas cognitivo-conductuales (control de estímulos, técnicas de relajación, reestructuración cognitiva, ...) y medidas de higiene del sueño.

Estos facilitadores e inhibidores del sueño suelen agruparse en un conjunto de normas bajo el epígrafe de «medidas de higiene del sueño». La aplicación de estas normas constituye una condición necesaria, aunque a veces no suficiente, para dormir

3 Para el tratamiento farmacológico del insomnio pueden utilizarse ansiolíticos, antidepresivos e hipnóticos.

de forma adecuada, mientras que si se dejan de lado pueden

3 El tratamiento del insomnio con fármacos inductores del sueño se hará siempre bajo control del médico y/o del farmacéutico durante períodos cortos de tiempo.

que menos se preocupa por su sueño», es cierto, pero no lo

3 La fitoterapia o empleo de las plantas con fines curativos puede ser una buena alternativa en el tratamiento contra el insomnio. 3 Para mejorar el sueño es necesario mejorar nuestro día y viceversa.

constituirse efectivamente en las claves para no dormir. El lema que dice que «la persona que mejor duerme es la es menos que la despreocupación por seguir unas normas y rutinas adecuadas puede llegar a crear un insomnio persistente. Vamos a describir a continuación las diez claves para no dormir: 1. Intente mantener unos horarios de acostarse y levantarse lo más irregulares posible. Efectivamente, acostarnos y levantarnos cada día a una hora distinta nos garantizará en poco tiempo la aparición de dificultades para dormir de forma adecuada. Además, conseguiremos romper la sincronización interna de nuestro reloj biológico, con lo cual el desarreglo sueño-vigilia estará garantizado durante un período de tiempo notable.

3. Las diez claves para no dormir Existen una serie de pensamientos, conductas y circunstancias que pueden actuar como facilitadores o, por el contrario, como inhibidores del sueño. Conocerlos puede ayudar a la persona a controlar de forma efectiva todos aquellos aspectos que pueden hacernos caer en los brazos de Morfeo.

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2. Para compensar las noches de insomnio a las que nos hemos referido en el punto anterior, hacer siestas prolongadas durante el día es un medio seguro de maximizar los efectos del insomnio. Aunque reparemos el sueño de forma temporal, la siesta o siestas diurnas garantizarán un largo período de insomnio nocturno persistente.

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3. Reduzca a la mínima expresión el tiempo que dedica a realizar ejercicio físico de forma regular. La inactividad física y la vida sedentaria son unos perfectos aliados del mal dormir. En todo caso, si no se ve capaz de seguir esta norma de forma estricta, puede realizar de manera puntual ejercicio físico muy intenso poco rato antes de acostarse. De esta forma, seguirá dificultando la conciliación del sueño. 4. Para conseguir una efectividad máxima, los puntos dos y tres pueden complementarse con un elevado consumo diurno de estimulantes del sistema nervioso central (SNC) (como café, té, nicotina, .... En su defecto, el consumo de alcohol puede producir fácilmente un sueño de pésima calidad, fragmentado y con múltiples despertares. 5. La alimentación es un punto clave para intentar tener un sueño de calidad ínfima. Justo antes de acostarnos, «disfrutemos» de cenas copiosas, muy condimentadas, regadas con abundante alcohol y evitemos al máximo las verduras, la pasta y los derivados lácteos. Esta será la base dietética perfecta para tener un sueño poco o nada reparador. 6. Una habitación poco confortable, mal ventilada, repleta de dispositivos electrónicos —ordenador, radio, televisión, ..., a poder ser encendidos— con una temperatura ambiental muy alta o muy baja —jamás entre los 18º C y 23º C— y muy iluminada, es una excelente forma de crear un ambiente propicio para no poder dormir.

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7. Dedique un tiempo prudencial, justo antes de acostarse —aproximadamente una hora antes— a tratar temas muy conflictivos o a intentar resolver cuestiones personales o laborales que le preocupen mucho, haciendo una previsión exhaustiva de las consecuencias negativas que le acarrearán. Una vez haya terminado de poner en práctica esta sencilla técnica, el cerebro estará lo suficientemente activado como para no poder dormir pensando en esos temas. 8. Una vez en la cama y aunque no tenga somnolencia —situación propiciada en gran medida por la aplicación de las normas anteriores— intente dormir a toda costa, obsesivamente si hace falta, y permanezca en la cama sin moverse por incómodo que se sienta. Si no puede dormir, no salga de la cama bajo ningún concepto para asegurar que la espiral insomnio-ansiedad-insomnio se mantenga en niveles constantes. 9. La cama no es sólo para dormir. Si, definitivamente, no conciliamos el sueño, intentaremos seguir con nuestras rutinas y encenderemos la televisión y el ordenador para seguir activando nuestro cerebro. Haga estas actividades en la cama y asegurará un estado continuado de vigilia. 10. Vaya controlando exhaustivamente el devenir de las horas sin dormir consultando la hora en su reloj. Controlar obsesivamente la hora le proporcionará un feedback permanente del tiempo exacto que lleva sin dormir. Con

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ello, aumentará su ansiedad y mantendrá vivo su problema de insomnio. Por la mañana, si finalmente siente algo de somnolencia, no se levante a una hora adecuada y duerma todo lo necesario para así romper definitivamente los ritmos circadianos.

3 Por forma de presentación:

4. Todavía no me he dormido…, otra vez despierto

• Insomnio de inicio o de conciliación.

Existen múltiples definiciones y clasificaciones del insomnio. Sin embargo el insomnio puede clasificarse a nivel práctico atendiendo a los siguientes conceptos: duración, severidad y forma de presentación.

• Insomnio de mantenimiento.

Clasificación del insomnio: 3 Por duración: • Transitorio o agudo: menos de cuatro semanas. • A corto plazo o subagudo: más de cuatro semanas pero menos de tres-seis meses. • A largo plazo o crónico: más de tres-seis meses. 3 Por severidad: • Leve o ligero: casi cada noche. Asociado a un deterioro mínimo de la calidad de vida. • Moderado: cada noche. Asociado a un deterioro moderado de la calidad de vida y con presencia de síntomas acompañantes (irritabilidad, fatiga, ansiedad...).

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• Severo: cada noche. Asociado a un deterioro importante de la calidad de vida y con presencia de síntomas acompañantes (irritabilidad, fatiga, ansiedad...) intensos.

• Despertar precoz. En muchos casos, el insomnio se presenta de forma inesperada y transitoria debido a causas desconocidas, o bien claramente identificadas pero imposibles de eliminar. En estos casos, el objetivo del tratamiento será básicamente minimizar el síntoma para aliviar a la persona que lo padece y, especialmente, evitar que el insomnio se convierta en crónico. Intervenir en los estadios iniciales del problema de forma eficaz conllevará en muchos casos tomar una medicación que, en las dosis adecuadas y durante el tiempo correcto, puede ser una excelente estrategia terapéutica en combinación con técnicas no farmacológicas (cognitivo-conductuales y/o cronobiológicas). 4.1. Algunos ejemplos de insomnio transitorio La descripción de algunos casos prácticos de insomnio transitorio que son frecuentes en la clínica diaria puede ilustrar este tipo de insomnio que, con una incidencia aproximada del

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20% en la población general, constituye, sin duda, un problema relevante que merece una atención especial. 3 Adolescente insomne… o no… 3 Joven ansioso por llegar, insomnio seguro. 3 Adulto que ya ha llegado pero… ahora regresaría. 3 Una vez al mes,… insomnio otra vez. 3 Trabajo de noche, no puedo dormir de día… 3 Insomnio de altos vuelos; jet-lag a la vista. 3 Hoteles… y otras formas de no dormir. 3 Insomnio en la tercera fase; la edad del despertar. Adolescente insomne…o no…

Aproximadamente el 10% de jóvenes y adolescentes refieren dificultades importantes para conciliar el sueño por la noche de forma persistente. Si bien en estos casos el problema no es transitorio, nos parece importante mencionarlo aquí porque, o bien se les diagnostica erróneamente como insomnes, o bien se les acusa injustamente de noctámbulos y rebeldes. Suelen ser muchachos o muchachas jóvenes con una gran afición a las comunicaciones vía e-mail, al uso nocturno del teléfono móvil, a la conexión activa a internet a horas intempestivas y a la resistencia sistemática a las recomendaciones de los padres del tipo «acuéstate ya, es tardísimo…», a las que suele seguir un irritante silencio indiferente o, lo que es peor, un desconcertante «no me rayes…». Obviamente, acostarse un día sí y otro también a altas horas de la madrugada trae consigo serias dificultades para levantarse por la mañana, discusiones familiares a primera hora del día, retrasos en la entrada al instituto, bajo rendimiento escolar por la somnolencia acumulada, aumento del consumo de estimulantes, y un largo etcétera que suelen acabar con la moral de los padres y con la salud de nuestro adolescente. Al consultar con un profesional, el diagnóstico puede confundirse fácilmente con un insomnio de conciliación secundario a un trastorno de ansiedad «debido a su conflictiva edad», cuando en realidad se trata de una alteración del ritmo circadiano, concretamente de un síndrome de retraso de fase.

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Afortunadamente, un diagnóstico correcto en este caso —a

Joven ansioso por llegar, insomnio seguro

menudo, complementando los datos de la historia clínica con un registro de actigrafía se confirma el diagnóstico— nos llevará a un tratamiento efectivo llamado «cronoterapia», al cual responderá perfectamente el paciente en un espacio de tiempo relativamente corto y sin la necesidad de utilizar fármacos hipnóticos. La combinación de cronoterapia, fototerapia y medidas de higiene del sueño nos conducirá al éxito terapéutico y dejará al descubierto un joven más prometedor de lo que inicialmente percibían los padres, una situación familiar más equilibrada —especialmente por las noches— y un aumento del rendimiento diurno fruto de un sueño nocturno recuperado. 3 Preguntas clave: Si en el fin de semana o durante las vacaciones no tiene la obligación de levantase pronto, ¿puede dormir hasta tarde y tener un tiempo total de sueño de unas ocho a nueve horas? Si la respuesta es afirmativa, no padece de insomnio, aunque tarde dos o tres horas en conciliar el sueño; posiblemente tiene un Síndrome de Retraso de Fase. La mejor opción terapéutica será la cronoterapia más las fototerapia.

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Estamos inmersos en una sociedad muy competitiva, donde el éxito personal se mide equivocadamente por el éxito profesional y económico y donde la exigencia «para llegar» es muy alta. Es muy frecuente que el estrés que implica acabar unos estudios con un expediente académico impecable, encontrar un trabajo bien remunerado y mantener un nivel de competitividad que no tiene fin vaya minando progresivamente la fuerza física, y especialmente la psicológica, de muchas perso-

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nas que se hallan en esa tesitura. Estas situaciones, a menudo

condiciones —relajación— que nos induzcan al sueño. Si

transitorias, pero que en ocasiones se alargan en el tiempo más

a pesar de ello siguen las dificultades de conciliación del

de la cuenta, son una fuente de conflicto que deriva irreme-

sueño por la noche, tomar un fármaco inductor del sueño

diablemente en un problema de insomnio nocturno ocasional.

de forma temporal puede resolver con cierta facilidad un

En estos casos —ansiedad previa a una entrevista de trabajo,

problema que podría amplificarse y hacerse crónico si no se

incorporación a una nueva empresa, incertidumbre sobre las

aborda en los estadios iniciales.

capacidades personales y profesionales— en que los «eventos vitales» nos quitan temporalmente el sueño, será fundamental disponer de una explicación global del fenómeno para que el individuo adopte las medidas más oportunas.

La utilización combinada de la medicación nocturna y la fitoterapia diurna es una excelente terapia que inducirá rápidamente

efectos

sedantes

e

hipnóticos

mientras

esperamos que se produzcan los efectos más lentos pero

La relación entre estrés e insomnio es directísima. El

también más duraderos de las estrategias psicológicas para

tratamiento de elección consiste en una combinación de

abordar el estrés y el insomnio. De hecho, la eliminación de

medidas farmacológicas y de otro tipo que incidan por una

la «urgencia» por dormir mediante la toma de este tipo de

parte en la disminución de la ansiedad y tensión diurna, y

substancias también logrará aumentar el grado de confianza

por otra en la inducción del sueño nocturno. La situación

del sujeto en sus propias habilidades para aliviar el problema y

se puede contener inicialmente mediante la práctica de

aumentar la eficacia del tratamiento.

ejercicio físico y de técnicas de relajación y autocontrol,

Puntos clave:

y «desconectando» durante el día con breves «pausas mentales». En estos casos, la ayuda farmacológica transitoria

• Practique ejercicio físico de forma regular.

puede controlar perfectamente la disfunción, permitiendo

• Relativice los problemas, todo tiene solución.

una remisión del insomnio y evitando el efecto «bola de nieve», es decir, más ansiedad, más insomnio, más insomnio, más ansiedad. Así pues, tomar alguna sustancia sedante durante el día (por ejemplo, valeriana) puede facilitar las

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• Organice su tiempo y busque soluciones. • El ocio para «desconectar» no es un lujo, es una necesidad.

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Adulto que ya ha llegado, pero ahora regresaría

grado de frustración y cierta sensación de intranquilidad, que dificultan el sueño nocturno y hacen que los «fantasmas más íntimos» despierten cuando se está tratando de dormir. Estas malas noches ocasionales provocan un aumento del malestar diurno, más irritabilidad y más disforia. La sensación de no poder con todo planea sobre los pensamientos más racionales. Esa mezcla de sensaciones, tensión, disforia no es más que la consecuencia de la fatiga del día a día incrementada por las noches de insomnio: mal día implica mala noche y mala noche propicia un mal día. En estos casos, no es fácil distinguir si el insomnio es causa o efecto del malestar diurno y viceversa.

Un adulto suele necesitar un promedio de siete a ocho horas de sueño nocturno para poder disfrutar de un óptimo funcionamiento diurno. Muchos objetivos vitales se suelen ya haber cumplido en la edad adulta, otros están en camino y algunos no han resultado tan alcanzables como inicialmente se había planeado. En todo caso, el insomnio nocturno aparece en muchos adultos de forma intermitente, que intercalan sin causa aparente noches de plácidos sueños con noches de interminable vigilia. Aunque la situación personal y laboral sea estable, es probable que aparezca de vez en cuando cierto

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En cualquier caso, la solución pasa probablemente por dormir adecuadamente cada noche. Sin duda, un sueño reparador facilitará un estado diurno óptimo. En estos casos, la medicación para inducir el sueño en las noches de insomnio podrá iniciar un proceso de recuperación que, conjuntamente con la modificación de algunos hábitos —reducción del consumo de tabaco, alcohol y café— y la inclusión de nuevas rutinas más saludables —ejercicio físico regular, aumento del tiempo de ocio, reestructuración cognitiva— serán suficientes para invertir el proceso del trastorno. No debemos caer, sin embargo, en la trampa de echarle la culpa de todos nuestros males al insomnio. Hay que recordar que la relación es en ambas direcciones y, si bien es cierto que un buen descanso nocturno nos prepara para enfrentarnos

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mejor a las exigencias del día a día, también lo es que nuestra

Una vez al mes,…insomnio otra vez

«mochila» se carga de estrés, desánimo e insomnio cuando nos preocupamos continuamente por todo, cuando somos excesivamente exigentes con nosotros mismos y con los demás, y cuando nos proponemos controlarlo todo y en todo momento. Una vez la medicación hipnótica nos ha permitido descansar adecuadamente, es el momento de analizar todas aquellas situaciones, conductas e incluso pensamientos negativos que debemos mejorar. El objetivo prioritario será intentar pasar del «pre-ocuparse» al «ocuparse» de las cosas y concentrar nuestra energía en la búsqueda de soluciones más que en la anticipación de posibles problemas. Conocer las bases de un estilo de vida saludable no es suficiente para mejorar nuestro estado anímico y el sueño; las normas, además de conocerlas, hay que aplicarlas, sólo así podrán surtir algún efecto. Puntos clave: • Levántese de la cama si no puede dormir. • No consulte el reloj durante la noche. • No dramatice a causa de una noche de insomnio, sobrevivirá. • Levántese a la hora prevista aunque no haya dormido del todo bien.

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Un número elevado de mujeres jóvenes presenta problemas de sueño nocturno exclusivamente en algunos días del mes y relacionados con problemas hormonales. No es extraño que en las noches que corresponden al período premenstrual o durante la menstruación aparezca un insomnio ocasional que desaparece cuando las hormonas vuelven al funcionamiento inicial. Las dificultades para dormir antes y durante el período menstrual son habituales. La mujer tarda más en dormirse, se despierta durante la noche y por la mañana tiene la sensación de que el sueño no ha sido reparador.

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Existen también mujeres que padecen insomnio una vez al mes sin que exista una relación aparente con el período menstrual. Estudios recientes han relacionado estos episodios de insomnio con la ovulación. Las consecuencias del mal dormir no suelen ser graves y desaparecen a los pocos días. Sin embargo, en algunos casos este insomnio ocasional puede evolucionar hacia un insomnio transitorio e incluso crónico que merece la pena ser tratado. Aunque en estos casos la causa del insomnio es clara, también es obvio que el tratamiento no puede ser etiológico o causal pues la causa no es modificable. Habrá que actuar sobre el síntoma para evitar las temidas consecuencias diurnas del insomnio. En estos casos: causa identificada difícilmente modificable que provoca un insomnio ocasional, un fármaco inductor del sueño sería el mejor tratamiento posible. El fármaco se retira dos o tres noches después, cuando el sueño vuelva a normalizarse al modificarse los niveles hormonales. Paralelamente, y como medidas complementarias, sería útil seguir durante esos días una dieta rica en hierro —legumbres, frutos secos— que compense el déficit que se produce durante la menstruación y disminuya así la fatiga diurna. Para compensar la pérdida de fluidos y aliviar la hinchazón típica de estos días es recomendable consumir unos dos litros — diez a doce vasos— de agua al día y evitar productos que contengan cafeína.

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3 Recuerde: una medicación hipnótica suave tomada de forma puntual, medidas de higiene del sueño y algunas pautas específicas durante el período menstrual o premenstrual controlarán sin duda el insomnio ocasional.

PATRONES DE SUEÑO Y CICLO MENSTRUAL El 36% de las mujeres refieren problemas de sueño durante la menstruación. El 14% de la mujeres en edad reproductiva los refieren en la semana previa (en la fase luteal se incrementa la temperatura 0,4º C). Entre el 5-10% de las mujeres padecen el «síndrome premenstrual» (perimenstrual/disphoria disorder) –insomnio, hipersomnia, pesadillas, despertares nocturnos, fatiga y disforia. La dismenorrea (painful menstrual disorder) disminuye la eficiencia del sueño y el sueño profundo (fases 3-4).

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Trabajo de noche…, no puedo dormir de día

Una de las características de las sociedades industrializadas es que, para bien o para mal, hay vida y productividad las veinticuatro horas del día. La actividad cambia pero no se detiene durante la noche, lo cual quiere decir que mucha gente trabaja de noche y duerme de día. Aproximadamente un 20% de la población de los países industrializados trabaja por turnos fuera del horario diurno (de 9.00 de la mañana a 6.00 de la tarde). Sólo en España, más de dos millones de personas trabajan por turnos o en horario nocturno. Esta situación de cambio de horario implica que la persona intenta dormir cuando su cerebro está preparado para estar despierto —de día— y tiene que trabajar cuando su reloj biológico le envía señales para dormir —de noche.

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Sin duda, esta situación acaba produciendo dificultades para dormir y disminución del rendimiento laboral. El cuerpo humano nunca llega a adaptarse del todo a trabajar de noche y por consiguiente se produce una privación crónica de sueño. De hecho, numerosos estudios señalan que los trabajadores por turnos duermen un promedio de cinco a siete horas semanales menos que el resto de la población activa y destacan que a largo plazo esta situación provoca, entre otros trastornos, fatiga constante que no remite con el descanso, cefaleas, vértigos, angustia, depresión y trastornos digestivos. Asimismo, aumenta el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares y diabetes. Según la Organización Internacional del Trabajo, por cada quince años de actividad laboral nocturna se envejece prematuramente cinco años. Así pues, los síntomas más frecuentes que padecen del 60 al 70% de los trabajadores por turnos son: insomnio o somnolencia excesiva, incapacidad para mantener un sueño continuado durante el día y sensación de sueño no reparador. Estas alteraciones de su sueño irán irremediablemente ligadas a una serie de síntomas durante la vigilia: irritabilidad, dificultades de concentración, disminución del rendimiento laboral y problemas familiares y de pareja. Dormir de día tiene una repercusión evidente sobre el individuo a nivel personal y sobre su salud. En estos casos será de

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vital importancia mantener unas rutinas concretas muy estrictas destinadas por una parte a «proteger» el sueño del individuo y por otra a mejorar al máximo las condiciones en el trabajo con el objetivo de optimizar el rendimiento y minimizar la fatiga. Con respecto al primer punto, recomendaremos al trabajador que después de salir del trabajo se vaya inmediatamente a casa e intente evitar al máximo la exposición a la luz solar (si hace falta, que se ponga gafas de sol). Poco rato después de llegar a casa, y tras una breve pausa para «desconectar», debemos disponernos a dormir y procurar que haya un silencio y una oscuridad absolutas en la habitación. Debemos intentar dormir las horas suficientes. Los trabajadores nocturnos suelen «robar» horas al sueño y hacen gestiones, tareas de la casa o administrativas durante el tiempo que deberían estar durmiendo. Se acuestan más tarde de lo debido porque están haciendo «otras cosas» o se levantan mucho antes de lo estipulado para ganar tiempo al tiempo. Concienciar a los familiares y amigos para que respeten sus horas de descanso es fundamental para conseguir un sueño mínimamente reparador. Si con el mantenimiento de las normas específicas de higiene del sueño, las dificultades para dormir persisten, la administración de melatonina (efecto cronobiótico) o de algún fármaco inductor del sueño durante un espacio corto de tiempo puede ser de utilidad en estos casos, especialmente

Para mejorar las condiciones de la «vigilia nocturna» en el trabajo, es fundamental tener una luz intensa —por lo menos 1000 lux— para mantener el estado de alerta. El ambiente debe ser más bien frío y debe evitarse permanecer sentado e inactivo durante mucho tiempo seguido. Las comidas pesadas desencadenan automáticamente el sueño, por lo que es recomendable realizar comidas ligeras que aumenten el estado de alerta. Es recomendable, además, reservar para las primeras horas de la noche las tareas que requieran mayor atención y concentración y dejar para el final los trabajos más mecánicos y que impliquen menor exigencia cognitiva. De esta forma, aprovecharemos de forma más efectiva los cambios en los niveles fisiológicos de nuestro nivel de alerta del SNC. No se olvide de: • Proteger al máximo su sueño: acondicionar la habitación, desconectar el teléfono, advertir a sus amigos de que duerme de día… • Acostarse lo antes posible después del trabajo. • Evitar la exposición a la luz por la mañana: utilice gafas de sol si hace falta. • Si conduce del trabajo a casa, extreme las precauciones: tiene un nivel de alerta disminuido.

durante los primeros días siguientes al cambio de turno.

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Insomnio de altos vuelos. Jet-lag a la vista

El temido jet-lag se traduce en problemas de sueño cuando se atraviesan de forma rápida más de cuatro husos horarios. Afectan especialmente a las personas mayores de cincuenta años y suceden porque nuestro reloj interno y el reloj externo no están sincronizados. En la práctica significa que aparece somnolencia cuando deberíamos estar despiertos —para nuestro reloj interno es hora de dormir— y no podemos conciliar el sueño cuando el reloj externo nos manda a la cama —nuestro cerebro está preparado para la vigilia. Generalmente, en los vuelos hacia el oeste nuestro cerebro necesita un día de adaptación por cada hora de desfase horario. Cuando volamos hacia el este necesitaremos aproximadamente un día y medio por cada hora de desfase horario. Es decir, los vuelos transoceánicos con dirección al este siempre serán más problemáticos que los que se dirigen hacia el oeste.

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Para minimizar los efectos indeseados del jet-lag y acelerar la sincronización de nuestro cerebro a los horarios de destino, debemos seguir una serie de pautas que facilitarán en gran medida la adaptación al nuevo horario. Si es posible, estas pautas deberán iniciarse, antes de emprender el viaje. En primer lugar, deberíamos saber exactamente la diferencia horaria con el país de destino y las noches previas al viaje intentaremos acostarnos y levantarnos a unas horas similares a las que lo haremos en el lugar de llegada. Una vez en el avión, ropa cómoda, evitar tomar alcohol a bordo y tomar mucha agua evitando refrescos con gas. Muy importante: nada más subir al avión ponga su reloj de pulsera en la hora del punto de destino y «olvídese» de la hora local. A partir de ese momento actuaremos como si estuviéramos ya en destino, especialmente en lo que hace referencia a las comidas y al sueño. Debemos comer y dormir según los horarios del lugar de destino y dejaremos atrás la hora local. Para ello, el uso de tapones para los oídos y del antifaz para los ojos será de gran ayuda. Si tenemos dificultades para dormir en el avión, tomar un fármaco hipnótico —previamente recomendado por un profesional sanitario— puede ser de gran ayuda. Si optamos por tomar medicación hipnótica, es muy importante conocer la vida media del fármaco, la duración del vuelo y las escalas exactas; pretendemos dormir tan sólo en el avión y no perder la conexión por habernos quedado dormidos en el aeropuerto.

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Al llegar al punto de destino intente programar las actividades más importantes (por ejemplo, las reuniones) en las horas que usted esté más alerta. Si viaja hacia el oeste, elija las citas de trabajo por la mañana (que correspondería a la tarde en su país de origen). Las comidas deberemos hacerlas según el horario de destino y, aunque nos lo pida el cuerpo, es mejor evitar las siestas durante el día para reservar todo el sueño posible para la noche.

CAMBIOS BRUSCOS DEL RITMO HORARIO DAN LUGAR AL JET-LAG Síntomas: - Trastornos en el ritmo vigilia-sueño. - Mareos, náuseas, malestar intestinal. - Sequedad de boca, irritabilidad, calambres.

El ejercicio físico durante nuestra nueva vigilia y la exposición a la luz solar facilitarán la sincronización de nuestro ritmo biológico. Las primeras noches —dos o tres si viajamos en dirección este a oeste; cinco o seis si lo hacemos en sentido contrario— un fármaco inductor del sueño facilitará el sueño nocturno y acelerará la sincronización con los nuevos horarios, mejorando así la adaptación a nuestro recién estrenado ritmo biológico.

Tratamiento: - Adaptarse lo más rápidamente posible al horario de destino. - Usar algún fármaco hipnótico. Hoteles…, y otras formas de no dormir

Le ayudará: • Adaptarse progresivamente al horario de destino, incluso antes del viaje. • Una vez en el avión, coma y duerma según las rutinas y horarios del lugar de destino. Utilizar antifaz, tapones para los oídos, incluso algún fármaco inductor del sueño, será muy útil. • Recordar que los vuelos en dirección oeste a este son más complicados que los de sentido contrario. • Al llegar, evite las siestas y duerma cuando sea de noche.

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Un conjunto de causas muy frecuentes del insomnio

Estos últimos aspectos son los que precisamente sufren las

ocasional lo constituyen las condiciones ambientales y las

personas que por causas laborales se ven obligados con

rutinas previas al sueño. Un ejemplo muy claro lo tenemos

frecuencia a viajar y dormir en hoteles. En estas condiciones

en nuestra propia casa. Si intentamos dormir en el lado

no es de extrañar que aparezca el insomnio y que aun

de la cama de nuestra pareja, iniciamos el sueño en una

sabiendo cual es la causa que lo provoca sea ésta difícil de

posición distinta a la que normalmente adoptamos para

eliminar. Acabamos de suprimir los estímulos adecuados

dormir o simplemente nos cambian el tipo de almohada,

y además es probable que las condiciones ambientales no

tendremos muchas más dificultades de lo habitual para

sean las mejores (ruido en otras habitaciones, almohada

sucumbir al poder del dios Hipnos. Y es que somos

incómoda…). En estos casos de insomnio ocasional por

individuos de costumbres, es decir, funcionamos con

causas ambientales no modificables, el tratamiento de

asociaciones de estímulos que, realizadas de la misma manera durante mucho tiempo y de forma sistemática, acaban induciendo determinadas conductas —por ejemplo el sueño— ya que estas asociaciones han creado «estímulos discriminativos». Efectivamente, a base de repetir el patrón «estímulo-respuesta», nuestro cerebro asocia determinadas situaciones y condiciones (estímulos) a unas respuestas

elección posiblemente sea el farmacológico. Al igual que en alguno de los casos descritos antes, tomar un inductor del sueño suave a tiempo y sólo para las noches en que sea necesario resolverá un problema que, aunque no tenga consecuencias dramáticas, sí es lo suficientemente importante como para intentar eliminarlo.

concretas (sueño). Parece claro pues que el simple cambio

Intente:

de estos estímulos discriminativos pueda provocar en

• Acuéstese cuando esté somnoliento.

muchas personas insomnio, especialmente de conciliación. • Si es preciso, tome algún inductor del sueño, Si a estos cambios les añadimos un ambiente inadecuado, algo

previamente recomendado por su farmacéutico.

de ruido, una temperatura inadecuada, quizás algo de luz, o una cama incómoda tenemos el cóctel perfecto para tener un sueño poco reparador.

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• No se obsesione, se trata de una situación puntual y pasajera.

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Insomnio en la tercera fase. La edad del despertar

Paradójicamente, nuestros ancianos tienen la «oportunidad» de dormir pero pierden su «capacidad» para dormir. En los jóvenes adultos esta relación está invertida, es decir, tienen «capacidad» para dormir pero, por sus horarios laborales, no tienen la «oportunidad» de dormir las horas que desearían. Es ciertamente difícil establecer la frontera entre normalidad y patología —insomnio— en este grupo de población de personas mayores. Ni podemos condenar a dormir mal a estas personas por el hecho de ser mayores ni dejar de prestarles ayuda, ni tampoco les podemos recomendar fármacos hipnóticos de forma sistemática por el mero hecho de que presenten una queja de insomnio. Seguramente el equilibrio nos lo dará saber escuchar y entender la queja y, sobre todo, saber devolver la información de forma adecuada.

El grupo de pacientes que presenta mayor frecuencia de insomnio es el de las personas mayores. Por una parte, subyacen una serie de características que predisponen a padecer insomnio —algunas enfermedades, tomas de muchos medicamentos, problemas anímicos, soledad…— y, por otra, la propia fisiología de la persona propicia de forma normal —no patológica— un sueño más fragmentado, más superficial y la capacidad de dormir disminuye drásticamente.

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Un anciano dormirá de forma fisiológica o normal de cinco a seis horas por la noche, con frecuentes despertares y con un sueño más superficial —en esas edades disminuye la proporción de sueño profundo— de lo que dormía anteriormente. Es muy habitual que esta persona se acueste a las 22.00 horas con somnolencia —los ancianos suelen presentar además el ritmo de sueño y vigilia adelantado— que se vaya despertando a lo largo de la noche y que a las 4.00 horas de la madrugada se despierte y ya no pueda dormir mucho más. Es también corriente que esta persona se queje de que tiene insomnio y es también frecuente que compense el déficit de sueño nocturno con siestas diurnas.

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Si nos detenemos un momento a pensar, nos daremos cuenta de que en el cómputo global de las veinticuatro horas del día esta persona ha dormido unas seis horas por la noche —lo normal para su edad— más una hora durante el día, como mínimo, es decir, duerme de unas seis a siete horas de media cada día. Evidentemente, aquí no existe un insomnio que tratar y menos aún con medicación sedante o hipnótica. Si así lo hiciéramos cometeríamos un error, y no sólo no solucionaríamos el problema, sino que crearíamos otros—pérdida de memoria, sedación diurna, aumento del riesgo de caídas, ... En estos casos, la intervención efectiva iría en dos direcciones. Por una parte,

Si se aplican además medidas de higiene del sueño y de control de estímulos junto a una ligera restricción del tiempo en cama, seguramente conseguiremos muy buenos resultados y mejoraremos de forma notable la calidad de sueño. En el caso de que fuera imprescindible prescribir medicación, se hará de forma muy cuidadosa, adaptando las dosis a la edad del paciente y teniendo muy en cuenta las diversas patologías que padece y la medicación que esté tomando (que generalmente no es poca). El riesgo de interacciones entre medicamentos es alto y los efectos secundarios deben valorarse de forma especial en este grupo de pacientes.

tener la información de cómo funciona el sueño y sobre todo cómo evoluciona a lo largo de los años. Hemos de conseguir una comprensión global de la situación; sólo así se podrán cumplir las indicaciones de cómo abordarlo. Uno de los objetivos será retrasar los horarios de sueño y vigilia. Para ello, debemos acostarnos algo más tarde para que el despertar matutino se produzca a horas más tolerables (no es lo mismo despertarse a las 4.00 horas que a las 6.00 horas, aunque el tiempo total de sueño sea idéntico). Pero para ello deberemos conseguir también que la somnolencia aparezca después, lo cual se puede lograr mediante la fototerapia a última hora de la tarde, de forma que el cerebro empiece a fabricar melatonina más tarde. Será también necesario retrasar los horarios de comidas e introducir algún tipo de ejercicio suave a media tarde.

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Recuerde: • Realice actividad durante el día, física y mental, de forma regular. • La exposición a la luz le ayudará a regular los ritmos circadianos. • Retrase ligeramente los horarios de la cena y de acostarse. • Evite tomar fármacos hipnóticos y sedantes. 5. Duermo, luego existo Varios estudios han puesto de manifiesto que en nuestro país del 15 al 34% de los adultos presentan manifestaciones de insomnio de mayor o menor gravedad a lo largo de un año y, alrededor del 10 al 15%, presentan un trastorno de carácter crónico o grave, o bien ambas circunstancias. El porcentaje de personas con insomnio aumenta con la edad y es más común entre las mujeres, personas con bajo nivel socioeconómico y en pacientes con trastornos médicos, psiquiátricos o con antecedentes de abuso de sustancias. El insomnio puede definirse como la sensación subjetiva de malestar respecto a la duración y/o la calidad del sueño, que se percibe como insuficiente y no reparador, y que afecta negativamente a las actividades cotidianas del sujeto.

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Generalmente, debemos tratar el insomnio como un síntoma. Por lo tanto, es muy importante conocer cuál es la causa que lo produce. Una vez conocida la causa, podemos aplicar el tratamiento más apropiado. El tratamiento del insomnio debería ser individualizado, basado en la naturaleza y severidad de los síntomas y debería aplicarse después de conocer los factores que lo causan. A. El tratamiento no farmacológico es de primera elección en el insomnio psicofisiológico. Produce beneficios seguros y duraderos a los pacientes y no ofrece los efectos negativos de los medicamentos, como su falta de eficacia por el acostumbramiento del cuerpo a los mismos, el insomnio de rebote y la sedación residual. Un gran número de estudios y de asociaciones científicas nacionales e internacionales avalan la eficacia de este tipo de terapias para el tratamiento del insomnio, en especial en el insomnio de larga evolución. Aunque en estos casos la medicación no desempeñará un papel principal sí puede constituir un excelente tratamiento complementario para muchos pacientes. B. Por el contrario, el tratamiento farmacológico es de primera elección en el insomnio transitorio. Con el mismo se obtienen buenos resultados a corto plazo y además de producir una rápida mejoría clínica es probable que se evite que el insomnio se convierta en cró-

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nico. En todo caso, la toma de fármacos inductores del sueño debe ser para períodos de tiempo cortos, tiene que combinarse con medidas de higiene del sueño y siempre ha de estar bajo estricto control médico o farmacéutico, especialmente aquellos medicamentos que pueden provocar efectos de tolerancia o acostumbramiento y dependencia. A. Las terapias cognitivo-conductuales Los tratamientos no farmacológicos más conocidos y utilizados son las terapias cognitivo-conductuales que tienen como objetivo modificar los factores y creencias que precipitan y mantienen las dificultades a la hora de iniciar o mantener el sueño. Estas terapias pueden agruparse bajo distintas formas de intervención; las más comúnmente utilizadas son: la educación en higiene de sueño y las técnicas de relajación, de control de estímulos y de restricción del sueño. La mayoría de estas técnicas terapéuticas son compatibles entre sí y pueden combinarse para optimizar los resultados. Lógicamente, gran parte del éxito de estas estrategias no farmacológicas vendrá determinado por la predisposición y la motivación del paciente. 1. La Educación de la Higiene del Sueño ayuda a identificar los factores del estilo de vida y del ambiente que pueden dificultar el sueño. Se aconseja que evitemos las actividades

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contraproducentes o bien se recomiendan conductas alternativas. Son muchas las medidas de higiene de sueño que se conocen. Los componentes comunes a todas ellas son las siguientes: Hábitos • Mantener unos horarios regulares de acostarse y levantarse. • Evitar las siestas y si se hacen no deben durar más de veinte minutos. • Practicar ejercicio con regularidad y evitar las actividades más intensas tres horas antes de acostarse. Ambiente • Organizar el dormitorio de forma confortable, disminuir la intensidad de luz y el ruido y usar un colchón cómodo. • Mantener en la habitación una temperatura que oscile entre los 18 y los 22º C. • Utilizar el despertador para levantarse. • Evitar corrientes de aire. • Disminuir el tiempo que se pasa en la cama: las permanencias prolongadas suelen estar acompañadas de sueño superficial y fragmentado. • No mirar la televisión, escuchar la radio, ni comer o discutir con otras personas durante la permanencia en la cama.

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• No esforzarse en dormir, con ello se dificulta el sueño. Relativizar el problema: «No dormir una noche no tiene repercusiones importantes al día siguiente». • No mirar nunca el reloj una vez se ha acostado o cuando se despierte durante la noche. Consumo • Coma de forma equilibrada, variando su alimentación para que no se produzcan carencias nutritivas que le dificulten el sueño. • No fume justo antes de acostarse. La nicotina es excitante. • A partir de mediodía, no tome café, té, chocolate, bebidas refrescantes y alcohólicas, fármacos que contengan cafeína y drogas estimulantes. • Acuéstese una hora y media después de una cena normal, y dos horas después, como mínimo, si ha sido una cena copiosa. • Cene ligeramente, incluyendo pocas grasas y calorías. La cena debe ser a base de verduras, con pocas proteínas y lácteos (evite pasteles y dulces). Elija preferentemente alimentos ricos en triptófano como los cereales, la leche, ...

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2. El Control de Estímulos parte de la premisa de que el insomnio es una respuesta condicionada disfuncional que se produce después de asociar de forma repetida unos determinados estímulos (dormitorio, oscuridad, los rituales previos al sueño, ...), con la imposibilidad de dormir. Es decir, después de noches continuadas sin dormir, sólo el hecho de ver la habitación o incluso el simple hecho de anochecer nos provocará una reacción de angustia y tensión (respuesta condicionada) que nos impedirá dormir. Se puede decir que «hemos aprendido a no dormir». El principal objetivo de estas técnicas consiste en tratar de volver a asociar la cama y el dormitorio con el rápido inicio del sueño, y en intentar evitar las actividades incompatibles con el sueño en la cama como comer, hablar, dar vueltas, ... Veamos a continuación una serie de directrices al respecto: • No vaya a la cama hasta que sienta sueño. • Utilice la cama para dormir y no para leer o ver la televisión. • Use la cama sólo para dormir y para la actividad sexual. • Si no puede dormir después de unos veinte a treinta minutos, levántese y vaya un rato a otra habitación.

• Tampoco debe pasar hambre, aunque la cena sea ligera.

• Permanezca levantado hasta que verdaderamente tenga sueño. Si aún así el sueño no llega fácilmente vuelva a levantarse de la cama.

• Es recomendable dejar de fumar o fumar menos.

• Repita el paso anterior las veces que sea necesario.

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• Duerma tanto como sea necesario, pero no más, para sentirse fresco y saludable durante el día siguiente. Acortar el tiempo que se está en la cama parece que consolida sueño. Los períodos de tiempo en la cama excesivamente largos suelen estar acompañados de un sueño fragmentado y poco profundo. Y recuerde que el sacrificio a corto plazo producirá ganancias a largo plazo. 3. Las Técnicas de Restricción del Sueño, o más apropiada-

3. Se aconseja no permanecer en cama más tiempo que el TST + treinta minutos. Se mantiene fija la hora de despertarse. 4. Posteriormente, el tiempo en cama (TIB) se va incrementando unos quince a veinte minutos cada semana si el sujeto mejora su sueño nocturno. 5. Por el contrario, si no mejora el sueño nocturno, se va reduciendo el tiempo en cama (TIB) también entre quince-veinte minutos cada semana.

mente de restricción del tiempo en la cama, tratan de mejo-

4. La utilización de Técnicas de Relajación se fundamenta

rar la eficiencia del sueño, ya que las personas que padecen

en el hecho de que la mayoría de los sujetos con insomnio experimenta con frecuencia altos niveles de activación durante el día y la noche. Se dispone de diversos métodos de relajación, sin que ninguno de los utilizados —relajación progresiva, respiración abdominal, visualización, entrenamiento autógeno, biofeedback.— se haya mostrado más eficaz que el resto. En todo caso, las técnicas de relajación han mostrado más eficacia en el insomnio de inicio que en el de mantenimiento.

insomnio tienden a alargar su permanencia en la cama, hecho que suele conducir a un sueño fragmentado y de baja calidad. Estas técnicas consisten en reducir el tiempo que permanecemos en la cama, lo que inducirá un ligero déficit de sueño y permitirá favorecer su inicio y mejorar su mantenimiento. A medida que esta estrategia se muestre efectiva, se aumentará progresivamente el tiempo de permanencia en la cama. Las instrucciones concretas son las siguientes: 1. Registre por escrito sus horas de sueño durante dos semanas. 2. Calcule la media diaria del tiempo total de sueño (TST) de estas dos semanas.

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La práctica habitual de ejercicios de relajación es siempre muy recomendable para mantener el nivel de tensión diurna controlado. B. Estrategias farmacológicas básicas del insomnio Para el tratamiento farmacológico del insomnio se pueden utilizar fármacos hipnóticos y/o no hipnóticos como antide-

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presivos, ansiolíticos, antihistamínicos, neurolépticos, etcétera en función del tipo de paciente y del tipo de insomnio. De los tres grandes grupos de fármacos hipnóticos existentes (barbitúricos, benzodiacepinas e hipnóticos no benzodiacepínicos), actualmente sólo se utilizan, por cuestión de eficacia y de seguridad, algunas benzodiacepinas —fármacos introducidos en los años sesenta— y sobre todo los hipnóticos no benzodiacepínicos —lanzados al mercado en los años ochenta— grupo al que pertenecen las imidazopiridinas como zolpidem, las ciclopirrolonas como zopiclona y las pirazolopirimidinas como zaleplón. Los barbitúricos, fármacos aparecidos a principios del siglo XX, están hoy en día contraindicados para su utilización como hipnóticos. Las principales características de los compuestos benzodiacepínicos se podrían resumir en: 3 Son agonistas no selectivos del complejo receptor GABA-A (ácido gamma aminobutírico), lo que les confiere propiedades ansiolíticas, miorrelajantes y anticonvulsivantes. 3 Son eficaces en la reducción de la latencia de sueño y en el aumento del tiempo total de sueño, aunque alteran su arquitectura. 3 Pueden provocar efectos no deseados y complicaciones: sedación diurna, deterioro cognitivo y psicomotor, insomnio de rebote y síndrome de retirada.

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3 Pueden producir tolerancia o acostumbramiento y dependencia cuando se toman a dosis elevadas en tratamientos prolongados. Por su parte, las características principales de los hipnóticos no benzodiacepínicos (los hipnóticos «Z») como la imidazopiridina (zolpidem), la ciclopirrolona (zopiclona) y la pirazolopirimidina (zaleplon), son las siguientes: 3 Son agonistas selectivos del complejo GABA-A, lo que les confiere propiedades hipnóticas sin acción miorrelajante, ansiolítica ni anticonvulsiva. 3 Respetan la arquitectura del sueño fisiológico en personas sanas e incluso la mejoran en insomnes, aunque sólo hay datos al respecto para zolpidem y zopiclona. 3 Zaleplón y zolpidem no producen insomnio de rebote ni síndrome de retirada cuando se administran a dosis terapéuticas bajo estricto control médico. Sea cual sea el tipo de fármaco hipnótico elegido, siempre se deben valorar sus efectos en función del tipo de insomnio. Cada uno de los fármacos citados tiene unas indicaciones idóneas. Su selección debe hacerse de forma individualizada dependiendo de cada paciente a tratar y de las características de su caso. Cuando queremos que el efecto de la actividad hipnótica se limite al período nocturno, utilizaremos medicamentos de vida media corta, es decir, que su efecto no sea superior a las ocho horas. Si no

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lo hacemos así, el efecto residual del tratamiento al día siguiente puede afectar al grado de alerta y a las funciones motoras e intelectuales. Por el contrario, en aquellos pacientes en los que se necesite un moderado grado de sedación diurna, debe utilizarse un preparado de vida media larga que actúe durante la noche y que además prolongue la acción durante el día. Este último tipo de benzodiacepinas presenta un mayor riesgo de acumulación en días sucesivos, pero al eliminarse más lentamente retarda las consecuencias de la dependencia física. No deben ser utilizadas si es necesario mantener un grado de alerta óptimo al día siguiente. Al elegir un hipnótico también debemos estimar sus posibles efectos no deseados y complicaciones durante la vigilia. El insomnio no es sólo un problema de sueño, sino que afecta a las actividades a realizar por los pacientes durante el período de vigilia de los pacientes, los cuales pueden presentar: • Somnolencia, cansancio y disminución del estado del alerta. • Disminución del nivel de calidad de vida (QoL). • Un mayor absentismo laboral y dificultades para mantener el rendimiento en el puesto de trabajo. • Accidentes laborales y de tráfico. • Alteración del estado anímico. • Incremento del riesgo de alteraciones psiquiátricas.

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El déficit de atención es común a los pacientes con insomnio, tanto si están medicados como si no. El tratamiento con determinados hipnóticos puede acentuar estas condiciones dependiendo de la duración de acción del fármaco. Al evaluar los efectos no deseados y complicaciones de los hipnóticos se deben tener en cuenta una serie de parámetros, tanto del fármaco como del paciente. Del fármaco tendremos en cuenta sus características farmacocinéticas y su potencia. Del paciente se tendrá en cuenta sobre todo la edad y las patologías subyacentes. El tipo de tratamiento irá siempre en función del tipo de insomnio y si se presenta con una patología asociada hay que tratar siempre la causa subyacente o agravante. Como norma general, al iniciar un tratamiento con fármacos hipnóticos deben asociarse siempre medidas de higiene del sueño. En el insomnio transitorio, el tratamiento hipnótico puede estar indicado desde el inicio del síntoma. En el insomnio subagudo, el tratamiento con hipnóticos puede también estar indicado desde el inicio del síntoma y se debe recomendar asimismo tratamiento cognitivo-conductual. Nunca se utilizarán los fármacos hipnóticos durante más de veintiún días consecutivos. Posteriormente, se retirarán de forma progresiva. Cuando se trate de un insomnio crónico, se deberá valorar la consulta a un especialista en medicina del sueño. Si se administra terapia hipnótica deberá ser siempre de manera temporal e intermitente con el fin de buscar un rápido alivio del síntoma.

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Debe instaurarse siempre terapia cognitivo-conductual, la cual constituirá la piedra angular del tratamiento. Se intentará siempre tratar la causa reservándose el tratamiento hipnótico sintomático como coadyuvante del etiológico o causal.

el día de forma combinada con fármacos hipnóticos en el

Sea cual sea el tipo de insomnio al que nos enfrentemos, deberemos prescribir la dosis mínima de fármacos hipnóticos durante el mínimo período de tiempo necesario. Los pacientes serán controlados durante el tratamiento y se discontinuará la medicación de forma progresiva cuando ya no se considere útil.

Fármacos contra el insomnio

Así pues, el tratamiento global del insomnio estará dirigido a la resolución del insomnio de conciliación —mediante la disminución de la latencia de sueño— y del insomnio de mantenimiento —mediante el aumento del tiempo total de sueño— ya sea por la presencia de despertares nocturnos y/o despertar precoz. El tratamiento del insomnio deberá respetar la arquitectura del sueño y mejorar, en definitiva, la calidad de vida del paciente. Es de destacar también la importancia que tienen otros fármacos no hipnóticos en el tratamiento del insomnio. Debido al aumento del porcentaje de insomnes por trastornos del estado de ánimo o de ansiedad generalizada, cada vez es más elevado el uso de fármacos ansiolíticos benzodiacepínicos y de fármacos antidepresivos como los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS). Suelen usarse durante

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momento de conciliar el sueño. Los resultados son muy buenos si él medico consigue convencer al paciente de la necesidad de mantener el tratamiento durante al menos tres-seis meses.

Productos con receta - Agentes no benzodiacepínicos - Agentes benzodiacepínicos - Antidepresivos - Neurolépticos - Otros: barbitúricos, hidrato de cloral, analgésicos Productos sin receta (OTC) - Agentes Anti-H1 (doxilamina…) - Fitoterapia (valeriana, melisa…) - Otros (L-triptofano, melatonina…) C. Otros tratamientos farmacológicos del insomnio Antihistamínicos Doxilamina y difenhidramina son antihistamínicos que se utilizan habitualmente como inductores del sueño para el insomnio transitorio o mientras se instauran medidas

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terapéuticas no farmacológicas en el insomnio de larga evolución. Su efecto hipnótico y sedante se deriva de su acción sobre el sistema histaminérgico (receptores H1). Aunque son fármacos bien tolerados y sin reacciones adversas importantes no son una elección adecuada para el tratamiento del insomnio crónico. Los antihistamínicos que tienen indicación para el insomnio pueden ser una buena opción en el insomnio transitorio, ya que administrados a dosis terapéuticas respetan la estructura del sueño, no crean adicción, no provocan insomnio de rebote ni síndrome de retirada.

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6. Conclusiones y a la cama Es clara la repercusión que tiene el sueño en el bienestar de las personas. Es bien conocida la influencia de un sueño reparador a cualquier edad sobre la salud, el estado anímico y las capacidades intelectuales. Ello nos da idea del sufrimiento que puede llegar a provocar un sueño inadecuado e insuficiente y las repercusiones que puede acarrear en el insomne y en las personas de su entorno. Teniendo en cuenta las cifras epidemiológicas del insomnio que se barajan actualmente —aproximadamente un 30% de la población general— el insomnio es, sin duda, un problema de salud al que se le debe prestar mucha atención, especialmente

Valeriana (Valeriana Officinalis l.)

desde el ámbito sanitario.

Como hipnótico, los estudios son escasos y poco concluyentes.

El insomnio existe como síndrome independiente pero, en

Utilizada durante el día puede ser muy eficaz especialmente

general, es un trastorno con una etiología o causa concreta. Por

para aminorar los síntomas de nerviosismo e irritabilidad, lo

tanto, para realizar un tratamiento adecuado hay que encontrar

cual puede facilitar un efecto tranquilizador y sedante ligado

en primer lugar la causa o causas que lo provocan. No se puede

a la inhibición del catabolismo del GABA. Según la ESCOP

tratar el insomnio exclusivamente con fármacos inductores del

(European Scientific Cooperative on Phytotherapy), la valeriana

sueño, puesto que sería una solución demasiado simplista y

está indicada en casos de tensión, ansiedad e irritabilidad,

equivocada. Justamente por la gran variedad de situaciones que

con dificultad para conciliar el sueño. Aunque los efectos no

pueden provocar insomnio, el enfoque adecuado a la hora de

son inmediatos —se necesitan de dos a cuatro semanas para

tratar el problema debería ser multidisciplinar, donde médicos,

evidenciar una mejora significativa— no existe riesgo de

psicólogos, farmacéuticos, cronobiólogos... cooperasen desde su

dependencia ni de efectos adversos relevantes.

campo de conocimiento posibles soluciones a este problema. De

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hecho, el sueño no es de nadie y es de todos en el ámbito sanitario, porque todas las especialidades pueden aportar y ninguna por sí sola es capaz de resolver todas las incógnitas que el sueño y su disfunción plantean. Esperamos que, después de escribir estas páginas, hayamos resuelto algunas dudas sobre el insomnio y, sobre todo, hayamos sido capaces de generar curiosidad y más preguntas sobre el sueño y sus trastornos… Buenas noches y hasta mañana…

Parte 3. TRUCOS Y EXPERIENCIAS DE QUIENES DEJAN DE CONTAR OVEJAS OPINIÓN DE LOS EXPERTOS A LOS COMENTARIOS DEL CONSUMIDOR Ainhoa: «Siempre que tengo algo que me preocupa en la cabeza no puedo dormir, e intento solucionarlo, o bien, como en caso de exámenes, me lo paso fatal toda la noche. Antes intentaba decorar mi casa mentalmente para entretenerme mientras intentaba dormir, luego probé a contarme cuentos a mí misma para pensar en cosas diferentes, y vi que en el caso de exámenes me funcionaba. También funciona leer y alejar el despertador lo más posible para no oír su tictac ni desear mirar la hora cada rato.» Respuesta del experto: La mayoría de estrategias que plantea Ainhoa pretenden desviar la atención y pasar a focalizarla en una actividad determinada. Sin duda, es una táctica muy recomendable. La prueba es que ha ido superando diversas complicaciones que no le permitían dormir. Demos por bueno su cambio de atención, con algunas salvedades: La primera es que dicha estrategia no sea obsesiva. Tanto la obsesión de no pensar en algo, como concentrar la atención en otra cosa pueden acarrear más ansiedad cuando no se logran. Es como ponerse nervioso por no querer estar nervioso. La segunda es que no se acabe dependiendo de esas acciones, es decir, que se asocie la actividad a la capacidad de serenar-

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se y dormir. Eso conllevaría algunos inconvenientes. También conviene tener la mesita de noche despejada de objetos y aparatos que tenemos asociados a la actividad y el estrés. Lo mejor es acostarse pensando que lo de mañana es para mañana y que por hoy ya ha hemos tenido suficiente.

Es mucho mejor hacer caso de aquella máxima que dice: «Si

La mejor estrategia es la que pasa por no pelearnos con lo que estamos viviendo sino en aceptarlo. Estar desvelado no es deseable, pero luchar a brazo partido por no estarlo empeorará las cosas. Empecemos por aceptar nuestra situación y, a partir de ahí, distraer la atención de forma suave.

una característica fisiológica. Tener mucho trabajo es sólo una

Sergio: «No puedo dormir pensando en ti, ¡ohhhh!, no puedo dormir porque tengo demasiado trabajo atrasado y mis superiores me presionan. Tengo estrés por mi físico así larguirucho, mi novia me quiere pero yo no duermo.»

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un problema tiene solución, no te preocupes, y si no lo tiene, entonces tampoco sirve de nada que te preocupes.» A veces, lo convertimos todo en un problema, en lugar de entenderlo como un hecho. Ser larguirucho no es un problema, es sólo situación concreta, no un problema. Cuando convertimos los hechos y situaciones en problemas, entonces surge la obligación de solucionarlos. Nos acostamos pensando en cómo resolver algo que simplemente hay que aceptar como un hecho y confiar en que irá mejorando. Belu: «Primero me relajo por medio de la respiración profunda... luego con los ojos cerrados imagino un lugar bonito, me visualiza allí y me dejo llevar... lo disfruto y quedo dormida.»

Respuesta del experto:

Respuesta del experto:

No sabemos limitar la preocupación excesiva. Por su propia dinámica ansiosa es como un agujero negro que se traga todo lo que encuentra a su paso. Al final, todo eso nos cae encima y la presión es asfixiante, como si tuviéramos que resolver de la noche a la mañana todos nuestros conflictos. Como de noche hay menos ruidos y menos estímulos que nos distraigan, parece que podemos dedicar más atención a nosotros mismos, a nuestros estados de ánimo internos y a nuestras preocupaciones. Entonces aparecen las listas.

Excelente. Lo primero es relajar el cuerpo que se ha cargado con las tensiones del día o se ha encogido ante los pensamientos más absorbentes, repetitivos y a veces obsesivos. Para salir de ahí, la primera y mejor estrategia es ir al cuerpo. Es lo que tenemos más a nuestro alcance. Concentrarse en la respiración, relajarse progresivamente. Una vez tengamos la sensación de más serenidad, utilizaremos visualizaciones creativas y positivas que nos sirvan de estímulo para llegar a un estado más placentero.

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Algunas personas creen que esto es como el cuento de la lechera, un autoengaño. A veces es positivo comprobar si aquello a lo que llamamos realidad lo es, o si nuestras ensoñaciones son más reales que lo vivido. Desde un punto de vista científico, el cerebro no distingue entre realidad e imaginación. Para él, todo son estímulos visuales, auditivos o sensoriales, cuyas consecuencias se manifiestan en forma de estados o emociones. Ya que tenemos esta facultad, vamos a utilizarla a nuestro favor, tal y como hace Belu.

Carmina: «¡Escuchar música, pensar en lo que hemos hecho durante todo el día y dar gracias a Dios por haberlo podido hacer!»

Pedro: «Encima de mi piso tengo un vecino que tiene ahí una

Respuesta del experto:

discoteca veinticuatro horas, total, que nunca podía dormir tranquilo ni la siesta ni por la noche, hasta que un día se me ocurrió denunciarle y me salió bien la jugada.» Respuesta del experto: El caso de Pedro revela algo muy interesante: cuando una situación se convierte en problemática, actuar, ocuparse del tema y pasar a la acción es la mejor manera de quitarse el agobio de encima. Cuando tenemos la sensación de que estamos haciendo lo posible por solventar nuestras penas, uno se siente más aliviado. Sin embargo, esta forma de actuar tiene también su contrapartida. Podría darse el caso de que la precipitación, la inmediatez o el miedo forzaran demasiado las cosas. Una buena manera de abordar estas situaciones es planteándose: ¿Qué está en mi

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mano y qué no lo está? Si el caso está en nuestras manos, entonces hay que seguir preguntándose: ¿Es ahora el momento de actuar? ¿Qué consecuencias puede traer a mi vida? ¿Qué consecuencias tendrá en la vida de otras personas? Resueltos estos interrogantes, uno se puede ir a dormir tranquilo sabiendo que ha hecho lo que creía mejor. Para Pedro, sin duda, fue la mejor solución.

La gratitud es uno de los mejores caminos para descansar tranquilos. Muchas personas suelen hacer un ejercicio de repaso de lo que ha sido el día, haciendo hincapié en lo que ha ido bien y lo que puede ser mejorable. Lo importante, empero, es el acto de agradecimiento por lo vivido y por la oportunidad de descansar para renovar fuerzas. Algunas personas utilizan este ritual para listar todo lo que deberían haber hecho, haber dicho o, por el contrario, lo que deberían haber dejado de hacer o de decir. En definitiva, hacen una lista de todo aquello que les falta, que les duele y que va a parar al saco de la insatisfacción. Cuando sucede esto, es probable que el sueño sea intranquilo y desesperanzado. Marina: «Mi novia Saray pasa de mí por las noches y sufro mucho, duermo poco. Tenemos horarios incompatibles, es un caos.»

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Respuesta del experto: Una condición necesaria para dormir bien es sentirnos bien y en armonía con nosotros mismos. Cuando los horarios son incompatibles, y hay días en los que estás con la pareja y otros en los que no, la persona se resiente ante la imposibilidad de lograr una cierta estabilidad. También hay a quien no le gusta estar sola o siente una cierta angustia por la separación de la persona amada, aunque sea para ir a trabajar. Todo ello desvela. En estos casos es necesario crear rutinas propias que dependan de uno mismo. Acostarse a la misma hora, leer un libro, crear un clima agradable que ayude a concentrar la atención preferentemente en el estado personal y no tanto en la persona ausente o en la diferencia de horarios. Nazaret Cano: «Mi experiencia consiste en contar “besugos”. Entendiendo por besugo aquel o aquella persona que me ha molestado durante el día de alguna manera, ha hecho un comentario grosero, no respetan el orden natural,... Intento imaginar “estos personajes”... y los cuento tranquilamente. Me sirve de terapiarelajación. Perfecto para intentar dormir en breve .»

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se corre el riesgo de que el estímulo, o sea, la imagen recordada, produzca un efecto diferente del que buscábamos. A veces, con la buena intención de pasar un buen rato fantasioso, se acaba entrando en el túnel del terror y aparecen amenazas dónde antes no las había. Por lo visto a Nazaret le funciona, y si logra su propósito no hay nada que decir. Si algo funciona bien, mejor no cambiarlo. Sólo que, de vez en cuando, vale la pena usar la misma estrategia pero con contenidos más livianos, neutros o directamente placenteros. Natalia Toxiria: «Yo duermo muy bien teniendo a mi “javiliyo” al lado, porque lo quiero un montón y lo mejor para dormir es hacer el amor... y... luego dormir... jajajaja es como mejor se duerme.» Respuesta del experto: Mantener relaciones sexuales antes de dormir puede ser una excelente forma de relajarse y, por tanto, de dormir mejor, especialmente para los hombres. La respuesta sexual del hombre es diferente de la que tiene la mujer. Curiosamente, la actividad sexual suele producir en las mujeres un efecto «activador» que les dificulta luego la conciliación del sueño. Justo lo contrario

Respuesta del experto:

que los hombres, a los que después les invade un sueño irre-

Las estrategias de visualización son oportunas y útiles, sobre todo cuando permiten llegar a un estado placentero. Jugar a recrear situaciones vividas no es una mala estrategia, aunque

sistible. En todo caso, mantener relaciones sexuales antes de acostarse es una idea genial para acabar el día de forma agradable y desconectar de los problemas cotidianos. Un pequeño

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consejo para vosotras: si os apetece conversar con vuestra pareja, hacedlo antes de disfrutar del sexo. Natalia: «Yo duermo muy bien cuando no tengo mi hermana a mi lado, roncando como siempre.» Respuesta del experto: Para dormir bien hay una serie de requisitos básicos que se deben cumplir de forma ineludible. Estos requisitos son condición necesaria para dormir, aunque a veces no sean suficientes. Entre ellos, se incluyen las condiciones ambientales de silencio, oscuridad y una temperatura adecuada. Evidentemente, dormir cerca de una persona que ronca puede dificultar, y mucho, el sueño reparador; los ronquidos son un ruido molesto de intensidad variable que repercuten sin duda en el sueño de la persona que los produce, pero sobre todo en el de la persona obligada a oírlos. En estos casos, o bien eliminamos los ronquidos o bien al roncador, es decir, optaremos por la «separación amistosa nocturna» para no oír los ronquidos y descansar plácidamente. Mar: «A mí lo que me va mejor es hacer deporte.» Respuesta del experto: El deporte suave, practicado de forma regular por la mañana o por la tarde, es una buena forma de relajarse y, por tanto, un buen promotor del sueño nocturno. La relajación es la condición inmediatamente anterior al sueño, y el deporte puede ser

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un buen aliado en este sentido. Sin embargo, el ejercicio físico intenso a última hora del día es la peor opción para dormir. No es una buena solución machacarnos y agotarnos en el gimnasio con el propósito de ayudar a conciliar el sueño, porque lo que conseguiremos es el efecto contrario. Hay que elegir bien la intensidad y el momento. Adriana: «Por la noche no podía dormir, entonces empecé a tomar un vaso de leche por la noche antes de dormir y así pude dormir...» Respuesta del experto: Acostarnos con el estómago vacío y con la sensación de hambre puede dificultar el inicio del sueño. Tomar algo caliente antes de acostarnos, por ejemplo, un vaso de leche, nos proporciona una sensación agradable que puede favorecer el sueño nocturno. Además, la leche es un alimento rico en triptófano, substancia que favorece la conciliación del sueño. Sin embargo, tomar leche por la noche puede ocasionar molestias, ya que a veces es difícil de digerir. En todo caso, es un buen recurso incluir un vasito de leche caliente en las rutinas previas al sueño. Chan: «Un par de Coronitas o tres o cuatro...» Respuesta del experto: Tomar bebidas con alcohol para dormir es una pésima idea. Si bien es cierto que pueden inducir rápidamente al sueño, no es

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menos cierto que luego producen un sueño fragmentado, con despertares frecuentes y una reducción del sueño profundo. En definitiva, un sueño de mala calidad. Además, el alcohol es una sustancia que, aunque su consumo moderado socialmente está bien visto, produce unos efectos nocivos sobre nuestra salud y además tiene un potencial de abuso importante. En lugar de las tres ó cuatro cervezas, sería mucho mejor optar por algún ejercicio de relajación. Borja: «Cuando no puedo dormir, que es muy a menudo, hago ejercicio que me canse, un ducha de diez minutos relajante y a la cama. Pienso en cosas relajantes y a ser posible con música clásica de fondo a un volumen muy bajito, y en menos de cinco minutos me he quedado dormido como unas diez horas seguidas durmiendo del tirón. Espero que os ayude.» Respuesta del experto: Esta opción es el perfecto ejemplo de una secuencia adecuada previa al sueño —siempre y cuando el ejercicio físico no sea muy intenso. Si todas las actividades relajantes que realizamos poco antes de ir a la cama —música, baño de agua caliente, lectura, meditación, masaje— las incorporamos de forma regular en forma de rutinas, habremos preparado perfectamente a nuestro cerebro para el sueño. Debemos recordar que lo que más agradece el cerebro antes de acostarnos son el orden y las rutinas.

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Hudush: «Yo cuando no puedo dormir me pongo los auriculares y a escuchar música, a la tercera canción ya estoy dormida.» Respuesta del experto: En muchas ocasiones las dificultades para dormirnos derivan de la incapacidad de «desconectar». Es como si nuestro cerebro no pudiera detenerse y, por tanto, el sueño no aparece. Un recurso útil para desconectar de los pensamientos y preocupaciones cotidianas es utilizar una «técnica de distracción» que consiga desviar la atención de nuestro cerebro de pensamientos que lo activan hacia situaciones que lo relajen. La música, por ejemplo, puede ser un buen recurso para focalizar nuestra actividad cerebral en un estímulo que primero provoca relajación y, posteriormente, sueño. En todo caso, no hay recetas universales para cada persona. Lo que puede ser muy relajante para una persona puede ser muy activador para otra. Cada uno tiene que encontrar el «truquillo personal» que le permita desconectar.

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Glosario Parte 1. LA ANSIEDAD Acontecimiento activador (página 84): Experiencias o hechos que activan respuestas personales. Agorafobia (página 60, 61): Miedo y evitación de lugares públicos. Angustia por separación (página 71, 73): Miedo a la separación y pérdida del vínculo emocional. Anxietas (página 20): Forma latina de la palabra «ansiedad». Significa aflicción. Apego (página 73): Vínculo emocional que desarrolla el niño con sus padres o sus cuidadores de referencia. Distrés (página 34, 35): Síntomas demasiado intensos e incontrolables de estrés o estrés negativo. Estímulo competente (página 43): Estímulo emocional del que somos conscientes. Expectación aprensiva (página 22): Anticipación mental o preocupación sobre un posible miedo. Fobia social (página 23, 60, 64): Miedo intenso, persistente y excesivo en respuesta a una o más situaciones sociales o actuaciones delante de otros. Fobias específicas (página 60, 70): Objetos o situaciones que provocan un miedo intenso e irracional.

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Interacción asertiva (página 65): Autoafirmación. Expresar pensamientos y emociones de forma cómoda y con respeto al otro. Interacción informal (página 65): Gestión de la comunicación interpersonal fluida y espontaneidad proactiva. Interaccionista (página 32): Modelo que tiene en cuenta el proceso interactivo

Acción miorrelajante (página 174, 175): Efecto relajante muscular. Actigrafía (página 131, 142): Registro que mide el nivel de actividad-reposo de forma continua. Aferencias y eferencias del NSQ (página 111): Vías nerviosas que van hacia el NSQ o desde el NSQ hacia otras zonas del cerebro.

entre situaciones y características del individuo. Arquitectura del sueño (páginas 178): Forma de representar mediante un Somatización (página 23): Transformar inconscientemente una afección

gráfico llamado histograma las diferentes fases de sueño de una persona.

psíquica en orgánica. Bruxismo (página 123): Alteración que se caracteriza por rechinar de dientes y Trastorno de angustia (página 23): Crisis de angustia o ataque de pánico. Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) (página 35, 59): Tener una preocupación y ansiedad excesivas, persistentes en el tiempo y difíciles de controlar sobre un número de acontecimientos o actividades. Trastorno obsesivo-compulsivo (página 23): Desorden ansioso a partir de ideas intrusivas o secuencias de ideas, que buscan calmarse con comportamientos rituales o repetitivos. Trastorno por estrés postraumático (página 23, 33): Exposición a eventos que

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presión intensa mandibular durante el sueño. Comorbilidad (página 126): Situación clínica en la que se dan dos o más trastornos simultáneamente. Correturnos (página 120): Turnos laborales con horarios variables (generalmente mañana-tarde-noche). Cronoterapia (página 142): Técnica terapéutica que se utiliza para tratar las alteraciones del ritmo circadiano.

acaban siendo vividos de forma traumática.

Deterioro cognitivo (página 174): Disminución del rendimiento intelectual

TREC (Terapia Racional Emotivo-Conductal) (página 83): Metodología

(atención, concentración, memoria).

terapéutica creada por Albert Ellis.

Deterioro psicomotor (página 174): Dificultades de coordinación y orientación

Parte 2. EL INSOMNIO

con repercusión en la actividad física.

Acción ansiolítica (página 174, 175): Efecto de reducir el nivel de ansiedad.

Disestesia (página 123): Molestias difusas a nivel muscular.

Acción anticonvulsiva (página 174, 175): Efecto de eliminar las crisis epilépticas.

Disforia (página 147): Tristeza, apatía, decaimiento.

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Efecto cronobiótico (página 154): Efecto por el cual se regula el ritmo

Proceso homeostático que regula el sueño (página 108): Uno de los dos

circadiano.

procesos que regula la aparición del sueño en función de la cantidad de

Fototerapia (página 142, 162): Terapia que utiliza la exposición a la luz intensa. Glándula pineal (página 111): Glándula encargada de la secreción de melatonina. Hipoxia (página 121): Disminución del nivel de oxígeno en sangre.

vigilia previa (cuanto más tiempo estamos despiertos más probabilidades de dormir). Reestructuración cognitiva (página 134, 147): Técnica psicológica que pretende modificar los esquemas mentales y pensamientos negativos. Respuesta condicionada disfuncional (página 171): Conducta, pensamiento o sentimiento negativos que se producen después de un estímulo concreto.

Insomnio de rebote (página 174, 175): Insomnio que se produce generalmente al retirar bruscamente algunas medicaciones.

Ritmicidad (página 110, 112): Situación en la que se repiten de manera periódica una serie de episodios concretos.

Mioclonías hípnicas (página 102): Contracciones bruscas involuntarias de las extremidades que se producen en el momento de iniciar el sueño y que no son patológicas. Núcleo supraquiasmático (NSQ) (página 108, 111, 112, 114): Grupo de células cerebrales que actúan como un reloj biológico organizando, entre otros, el ritmo de sueño-vigilia. Ondas delta (páginas 103, 106): Ondas cerebrales de gran amplitud típicas de la fase de sueño profundo. Ondas rolándicas (página 102): Ondas cerebrales típicas de la zona rolándica del cerebro. Polisomnografía nocturna (página 131): Prueba complementaria que se

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Síndrome de retirada (página 174, 175, 180): Efecto fisiológico que se produce por la retirada brusca de un psicofármaco. Síndrome de retraso de fase (página 124, 141): Alteración del ritmo circadiano muy frecuente en adolescentes y que provoca una dificultad de conciliación del sueño a la hora establecida. Somniloquia (página 123): Hablar dormido. Spindles y complejos K (página 103): Ondas cerebrales típicas de la fase 2 de sueño. Test de latencias múltiples (página 115, 131): Prueba neurofisiológica que se realiza para medir la somnolencia de una persona de forma objetiva.

utiliza para el diagnóstico de las alteraciones del sueño y que registra durante

Trastorno de conducta en REM (página 120, 123): Trastorno de sueño que se

toda la soche el sueño de una persona.

caracteriza por realizar conductas relacionadas con los sueños durante la fase REM.

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