Pruebas básicas de Coagulación Departamento de Hemostasia y Trombosis. IIHEMA Academia Nacional de Medicina

VIA EXTRINSECA DE LA COAGULACION

Bioq. Silvia Grosso IIHEMA Departamento Hemostasia y Trombosis Academia Nacional de Medicina

FC XII XIIa

COAGULACION XIa Ca2+

XI IX

X

IXa VIIIa FL Ca2+

Xa Va FL Ca2+ II

FT VIIa Ca2+

IIa

TP

M. Fibrina Fibrinógeno XIIIa Fibrina IIHEMA

¿COMO EVALUAMOS LA VIA EXTRINSECA DE LA COAGULACION? ¿CON QUE PRUEBA?

IIHEMA

TIEMPO de PROTROMBINA (TP) O QUICK

¿QUE ES, QUE REACTIVO UTILIZA, COMO SE EXPRESA?

IIHEMA

TIEMPO de PROTROMBINA O QUICK ‹

TIEMPO DE COAGULACION REALIZADO TROMBOPLASTINA / CALCIO COMO REACTIVO

‹

SE EXPRESA COMO: NO ¾ % DE ACTIVIDAD ¾ INR ( PACIENTES ANTICOAGULADOS ) ¾ SEG

‹

VN: 70-120%

IIHEMA

¿ES DIFERENTE SU SENSIBILIDAD A LOS FACTORES DE LA COAGULACION?

IIHEMA

TIEMPO de PROTROMBINA O QUICK ‹

FVII > FX > FV > FII

‹

FIBRINOGENO < 80 mg%

‹

↑ CONCENTRACION HEPARINA

‹

SENSIBILIDAD AL DEFECTO AISLADO DE FACTORES CONDICIONA LA DETECCIÓN DE UN DEFECTO MODERADO O LEVE IIHEMA

¿QUE ES LA TROMBOPLASTINA?

IIHEMA

TROMBOPLASTINA ‹

EXTRACTO RICO EN FACTOR TISULAR

‹

↑ LA ACTIVIDAD PROTEOLITICA DEL FACTOR VII

‹

ORIGEN: h NATURAL 3 CEREBRO DE CONEJO 3 CEREBRO DE VACA 3 PULMON 3 PLACENTA HUMANA h RECOMBINANTE

‹

SE ADICIONA CALCIO Y FOSFOLIPIDOS

‹

ESPECIFICIDAD DE ESPECIE IIHEMA

¿LA COMPOSICIÓN FOSFOLIPIDICA AFECTA SU SENSIBILIDAD?

IIHEMA

¡ LA COMPOSICION FOSFOLIPIDICA AFECTA LA EFICIENCIA DE LOS COMPLEJOS TF:FVIIa Y FVa:FXa ¡ FOSFATIDILSERINA 3 [ ↑] BAJA SENSIBILIDAD AL DEFICIT DE FII NO ASI CON FOSFATIDILETANOLAMINA

3 [ ↓] AUMENTA LA SENSIBILIDAD AL FVII ¡ [ ↑ ] ClNa AUMENTA LA SENSIBILIDAD AL FII ¡ LAS TROMBOPLASTINAS RECOMBINANTES TANTO COMERCIALES COMO SINTÉTICAS SON MAS SENSIBLES AL FVII S A Smith et al ;J Thromb Haemost:2006, 4 IIHEMA

¿COMO SE REALIZA UN TP?

IIHEMA

TIEMPO de PROTROMBINA O QUICK 50 µl de plasma del paciente o normal

Incubar 1 min a 37ºC

100 µl de tromboplastina

Tomar el tiempo de coagulación IIHEMA

¿QUE SISTEMA SE ESTABLECIO Y PARA QUE PARA EL CONTROL DE PACIENTES ANTICOAGULADOS?

IIHEMA

SISTEMA ISI INR ‹

SE ESTABLECE PARA UNIFICAR LA EXPRESION DEL RESULTADO DEL CONTROL TERAPEUTICO EN PACIENTES ANTICOAGULADOS, CON DESCENSO DE FACTORES VIT K DEPENDIENTES, A TRAVES DE LA COMPARACION DE LOS REACTIVOS DE TRABAJO CONTRA UNA PREPARACION DE REFERENCIA

IIHEMA

TROMBOPLASTINAS DE REFERENCIA r

1 PRI, bovina 68/34 (1978) r

2 PRI, bovina OBT/79 (1983) r

1 .Preparacion Internacional de Referencia Humana 67/40 (1976)

r

2 PRI,Humana BCT/253(1983)

r

r

1 ,PRI, conejo 70/178 (1978)

3 PRI, humana recombinante RTF/95(1996)

r

2 PRI, conejo RBT/79 (1982)

r

3 PRI, conejo RBT/90 (1995)

IIHEMA

¿QUE ES EL ISI, COMO VARIA Y PORQUE?

IIHEMA

ISI ‹

ISI: INDICE DE SENSIBILIDAD INTERNACIONAL

‹

SENSIBILIDAD DE LA TROMBOPLASTINA A CALIBRAR RESPECTO DE LA DE REFERENCIA (WHO 1985)

‹

DEPENDE DEL ORIGEN DE LA TROMBOPLASTINA, DEL APARATO DE MEDIDA Y DEL MATERIAL EMPLEADO EN LA CALIBRACION

‹

TROMBOPLASTINA DE REFERENCIA ISI =1

IIHEMA

ISI ‹ ‹

‹

A MENOR ISI → MAYOR SENSIBILIDAD SEGUN ISI → CURVAS DE MAYOR O MENOR SENSIBILIDAD PARA LA DETERMINACION DE FACTORES UTILIZAR TROMBOPLASTINAS DE ISI < 1,2

IIHEMA

ISI

IIHEMA

¿QUE ES EL INR COMO LO OBTENEMOS?

IIHEMA

INR ‹ RAZON INTERNACIONALNORMATIZADA ‹ RAZON O COCIENTE OBTENIDO SI SE HUBIERA DETERMINADO CON LA TROMBOPLASTINA DE REFERENCIA ‹ REFLEJA NIVEL DE FACTORES VITAMINA K DEPENDIENTES EN PACIENTES ESTABLES

RIN ‹ DEPENDE DE LA VIDA MEDIA DE LOS FACTORES AL INICIO O CUANDO SE SUSPENDE EL TRATAMIENTO ‹ INR =

(

TPpaciente(seg) TPnormal (seg)

)

ISI

IIHEMA

¿COMO OBTENEMOS LA CURVA DE % DE TP?

IIHEMA

CURVA DE TP ‹

REALIZAR DILUCIONES DEL POOL DE PLASMAS NORMALES EN BUFFER MICHAELIS (100%, 90%, 80%, 70%, 60%, 50%, 40%, 30%, 25%, 20%, 15%, 10%)

‹

MEDIR EL TP (seg) DE CADA UNA DE LAS DILUCIONES

‹

GRAFICAR EN PAPEL MILIMETRADO % DE TP (eje X) vs. Seg. (eje Y)

IIHEMA

CURVA DE TP (GRAFICO) 70

T ie m p o (s e g )

60 50 40 30 20 10 0 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

% de Actividad

IIHEMA

¿EN QUE CASOS PODEMOS ESPERAR UN TP PROLONGADO?

IIHEMA

TP PROLONGADO ‹

DEFICIT DE FACTORES (UNICO O COMBINADO)

‹

PACIENTES BAJO ANTICOAGULACION ORAL

‹

HEPATOPATIAS

‹

DEFICIT DE FIBRINOGENO O DISFIBRINOGENEMIAS

‹

DEFICIT DE VIT K IIHEMA

¿QUE HACEMOS FRENTE A UN TP PROLONGADO?

IIHEMA

TP PROLONGADO ‹ CORRECCION

CON PLASMA NORMAL EN PROPORCION 1:1

‹ VALOR

TEORICO % TP (P+N) = %TPP + %TPN 2

IIHEMA

TP - CORRECION CON NORMAL TP N = 100% TP P = 40% TP P+N = 70%

TP P+N = 60%

CORRIGE

NO CORRIGE

DEFICIT DE FACTORES

INHIBIDOR

IIHEMA

¿COMO DOSAMOS LOS FACTORES DE VIA EXTRINSECA?

IIHEMA

DOSAJE FACTORES VIA EXTRINSECA Y COMUN ‹ PRINCIPIO:

MODIFICACION DEL TP

‹ FACTORES

II, V, VII y X

‹ REACTIVOS: ¾ PLASMA

DEFICIENTE EN EL FACTOR A DOSAR ¾ TROMBOPLASTINA / CALCIO IIHEMA

DOSAJE FACTORES VIA EXTRINSECA Y COMUN ‹

CURVA DE DILUCION CON POOL DE PLASMAS NORMALES EN BUFFER MICHAELIS (1/10, 1/20, 1/40)

‹

DILUCION DEL PLASMA PACIENTE (1/10)

‹

INTERPOLAR EN LA CURVA LA ACTIVIDAD DEL FACTOR

‹

VN: 70-120%

IIHEMA

DOSAJE DE FACTORES 50 µl de dil plasma del paciente o normal 50 µl plasma deficiente del factor a dosar Incubar 1 min a 37ºC 100 µl de tromboplastina

Tomar el tiempo de coagulación IIHEMA

CURVA DE FACTORES 50

Tiempo (seg)

40 30 20 10 0 25

50 Actividad de Factor (%)

100

IIHEMA

¿COMO DETERMINAMOS EL ISI DE UNA TROMBOPLASTINA?

CALIBRACION DE TROMBOPLASTINA

¾METODO WHO ¾CALIBRACION LOCAL ¾METODO DIRECTO

CALIBRACION WHO ‹

60 PACIENTES ANTICOAGULADOS ESTABLES

‹

20 PACIENTES NORMALES

‹

REALIZAR LOS TP CON TROMBOPLASTINA DE REFERENCIA Y LA A CALIBRAR

‹

GRAFICAR LOS LOGARITMOS DE LOS SEGUNDOS DE LOS TP DE LA TP DE REFERENCIA (EJE Y) Y LA A CALIBRAR (EJE X)

‹

POR REGRESION ORTOGONAL SE CALCULA LA PENDIENTE

IIHEMA

CALIBRACION WHO log TP(seg) tromboplastina de referencia

1.69

1.60

1.48

1.30

Pendiente = 1.06 ISI de tromboplastina de referencia =1.04 ISI de la tromboplastina a calibrar =1.06x1.04= 1.10

1.0

0 0

1.0

1.30

1.48

1.60

1.69

log TP (seg) tromboplastina a calibrar IIHEMA

ASIGNACION CORRECTA DEL ISI ‹ ‹

‹

VARIACION SEGUN SISTEMA DE MEDIDA EJEMPLO ISI real = 1,0 ISI asignado = 1,1 TP normal = 12 seg. TP paciente = 48 seg. INR con ISI real = 4,0 INR con ISI asignado = 4,59 TP paciente = 23 seg. INR con ISI real = 1,91 INR con ISI asignado = 2,05 ESTABLECER ISI PARA CADA APARATO/REACTIVO

IIHEMA

CALIBRACION LOCAL ‹

ECAA (European Concerted Action on Anticoagulation)

‹

20 PLASMAS DEPLETADOS ARTIFICIALMENTE

‹

7 PLASMAS NORMALES

‹

PT E INR CERTIFICADOS CONTRA TP DE REFERENCIA

‹

EL GRAFICO Y EL CALCULO DEL ISI SE REALIZAN COMO EN EL METODO DE LA WHO

IIHEMA

CALIBRACION LOCAL

Poller L. J Thromb Haemost2004; 2

IIHEMA

INR DIRECTO ‹ PROPUESTO

POR FRANCIA

‹3

POOLES DE PLASMAS DE PACIENTES CUMARINIZADOS CON INR 2.0 - 4.5

‹1

PLASMA NORMAL

IIHEMA

INR DIRECTO ‹ PT

E INR CERTIFICADOS CONTRA TP DE REFERENCIA ‹ GRAFICANDO LOG DE INR Y SEG TP SE DETERMINA “DIRECTAMENTE” EL INR DE LAS MUESTRAS ‹ NO NECESITA EL PROMEDIO DE PLASMAS NORMALES ‹ SE INDEPENDIZA DEL ISI

INR DIRECTO

Poller L. J Thromb Haemost2004; 2 IIHEMA

¿CUALES SON LAS VENTAJAS?

IIHEMA

¾NO NECESITA EL PROMEDIO DE PLASMAS NORMALES ¾SE INDEPENDIZA DEL ISI

IIHEMA

¿Y LAS DESVENTAJAS?

IIHEMA

ORIGEN DE LOS PLASMAS ♦ PACIENTES ANTICOAGULADOS • SUMINISTRO LIMITADO • COSTO ELEVADO • SUJETO A NORMAS REGULATORIAS Y ETICAS • POSIBLE VARIACION LOTE A LOTE ♦ PLASMAS DEPLETADOS • MENOR COSTO • NO TAN CONFIABLES IIHEMA

‹

DIFICIL PROVISION DE PLASMAS QUE ABARQUEN TODO EL RANGO DE INR REQUERIDO PARA EL CALCULO EXACTO

‹

USO DE RUTINA DIFICULTOSO Y NO REALISTA

‹

VARIACION EN LA MEDICION DIARIA DE LOS CALIBRADORES

IIHEMA

¿CUALES SON LAS CUESTIONES A ESTABLECER?

‹

NUMERO Y TIPO DE CALIBRADORES A USAR.

‹

ASIGNACION DE INR ¾ ¿QUIEN CERTIFICA LOS PLASMAS CALIBRADORES ? ¾ ¿TROMBOPLASTINA DE REFERENCIA? ¾ ¿CUAL ES EL METODO DE REFERENCIA? ¿MANUAL O INSTRUMENTAL?

‹

REPRODUCIBILIDAD DE LA CALIBRACION

‹

FRECUENCIA DE LA CALIBRACION IIHEMA

¿ES UN METODO MEJOR QUE OTRO PARA CALIBAR? ¿SON COMPARABLES?

COMPARACION DE LOS METODOS ‹

ESTUDIO MULTICENTRICO EN 77 LAB

‹

COMPARACION DEL INR-WHO CON EL OBTENIDO POR LOS MÉTODOS ALTERNATIVOS • CALIBRACION LOCAL • INR DIRECTO

‹

PROBAR TROMBOPLASTINAS DE DIFERENTES ORIGENES (HUMANO, CONEJO, ETC)

L Poller. et al (J Thromb Haemost 2007;5)

IIHEMA

COMPARACION DE LOS METODOS ¾

¾ ¾ ¾

PLASMAS CERTIFICADOS PT E INR CERTIFICADOS CONTRA TROMBOPLASTINA DE REFERENCIA (RTF/95; ISI 0,94 O EHTHR-1; ISI 1,67) PLASMAS PROBLEMAS CUMARINIZADOS (CERTIFICADOS) (n=20) MEDIA-INR: RESULTADO DE CADA CENTRO DESVIACIONES (%) DE LAS MEDIAS-INR RESPECTO AL INR CERTIFICADO

L Poller. et al (J Thromb Haemost 2007;5)

IIHEMA

TROMBOPLASTINA HUMANA MEDIA

∆

% dev

P

No corregido

3.14

0.09

3.0

0.13

Cal Local

3.03

0.02

0.7

0.8

INR directo

3.25

0.20

6.5

0.01

INR CERTIFICADO 3.05 L Poller. et al (J Thromb Haemost 2007;5)

IIHEMA

TROMBOPLASTINA DE CONEJO TOTAL

MEDIA

∆

% dev

P

No corregido

3.02

-0.57

15.9