Curso Optativo de Apoyo Epilepsias Dra. Rosa Wainstein. Vengo a hablarles de epilepsias, para que ustedes las conozcan y puedan sospechar el diagnóstico. Lo que uno no conoce no lo puede diagnosticar. Así, si aparecen algunas cuestiones en la clínica, ustedes van a saber cuando derivar y cuando pedir una interconsulta. Ese es el objetivo, ya que la epilepsia es una enfermedad neurológica muy frecuente y que debe ser tratada, porque sin tratamiento genera deterioro y la calidad de vida del paciente empeora y deja lesiones. Hay muchísimos pacientes que no están diagnosticados y no tienen tratamiento. Hay varios conceptos que quiero que se lleven de la clase: Primero: Es una enfermedad caracterizada por crisis o paroxismos. El paroxismo es un episodio de inicio brusco y finalización brusca. En general no hay un desencadenante, puede suceder en cualquier momento, en cualquier circunstancia. Además es recurrente, repetitiva. También es transitoria, es decir, aparece y desaparece. Es una patología orgánica, porque se debe a una descarga excesiva bioeléctrica del cerebro. El cerebro posee un nivel de actividad bioeléctrica normal; en esta patología, la descarga es excesiva. Es excesiva en el momento de la crisis, y es excesiva en la intercrisis. Esto se ve en el electroencefalograma, que es un trazado de la actividad bioeléctrica, en esta patología se ve un trazado de descargas eléctricas breves, de gran amplitud. Además de esto, tiene como consecuencia, diferentes expresiones clínicas, como convulsiones o los equivalentes convulsivos. Los equivalentes convulsivos son fenómenos que ahora vamos a describir, en pacientes que no tienen convulsiones Epilepsia no es sinónimo de convulsión. Podemos tener pacientes convulsionando que no son epilépticos. Tener una convulsión, no significa que se trate de una epilepsia. En el ochenta por ciento de los casos, la epilepsia se manifiesta, entre otras cosas, con convulsiones. Es la imagen que vemos en el cine, de los pacientes convulsionando, moviéndose, mordiéndose la lengua, con falta de aire, desmayos al final, estas son características de uno de los tipos de epilepsia. Por eso epiléptica no es sinónimo de convulsión sino de crisis.

Dentro de las patologías neurológicas es la más frecuente en niños y la segunda más frecuente en adultos. Estoy hablando de una incidencia de alrededor del uno por ciento de la población general. El uno por ciento de la población general es una incidencia muy importante porque en el mundo hay más de cincuenta millones de epilépticos y que en la Argentina hay más de trescientos mil. Tampoco se sabe cual es la causa. Es decir, aparte de la epilepsia misma, no hay una causa precisa por la cual una persona tiene una descarga bioeléctrica excesiva. Pero si, se sabe que en algunos casos la descarga excesiva se desencadena de forma focalizada, múltiples focos, o generalizada. Cuando hay un episodio de convulsiones, puede ser causado por muchos motivos. Es decir hay un montón de causas de crisis. Es decir, aparte de la epilepsia, de la patología misma, hay otras causas que pueden generar crisis convulsivas. Por ejemplo, una persona que pasó por una cirugía cerebral, el solo hecho de tener una cicatriz en el cerebro, puede en esa zona generar foco de descarga epiléptica. Otra causa muy importante, los tumores. Otras causas que son las más frecuentes: traumatismos craneales. Una persona que se cae de cabeza y se golpea en una determinada zona, y a partir de ahí en esa zona puede generar crisis. Bueno, en los niños son muy comunes las crisis por episodios febriles, que presentan convulsiones y no son epilépticos. Otro motivo: metabólico, es muy común en pacientes con hipoglucemia e hiperglucemia, que no son epilépticos. Sustancias tóxicas, como el alcohol, la cocaína, las anfetaminas, pueden ser desencadenantes de crisis convulsionantes. Es decir; hay causas que hay que descartar, antes de hacer el diagnóstico de epilepsia. Normalmente son crisis convulsivas secundarias a otras patologías. Entonces, en general, cuando se descartan todos estos motivos y se padece de crisis convulsivas de manera recurrente ahí sí se diagnostica como epilepsia. En la historia de la humanidad, las crisis epilépticas fueron descriptas e interpretadas de diferentes maneras. Hay escritos de hace muchos años, de la antigua Grecia, que hacen mención a las crisis convulsivas. Hay escritos que refieren que Sócrates era epiléptico. En la Biblia también aparece alguna referencia a crisis así. Y la realidad, es que en el pasado, las explicaciones que le daban a las crisis, dejaron un estigma muy importante. Se suponía que era una enfermedad sagrada, que fuerzas diabólicas tomaban el cuerpo del sujeto, lo poseían, por eso tenía la crisis, y después lo abandonaba, que era una maldición, etc.

Incluso hay legislación, no tan antigua, de hace cincuenta años, por ejemplo, los epilépticos en EE.UU. en algunos estados no podían trabajar. O había lugares en donde no se podían casar. Digamos que tenían una serie de limitaciones, que claramente era estigmatizarlos. Es verdad, que probablemente si alguien vio una crisis, no se va a olvidar de ese momento. Una secuencia de síntomas ocurren durante la crisis epiléptica, que resulta muy traumática y conmovedora para el que lo ve. El paciente repentinamente tiene una sensación de ahogo, puede tener como un grito breve, se cae, inconciente, toma una posición rígida, la cabeza hacia atrás, la mandíbula apretada, los ojos desviados hacia arriba, se produce apnea, que genera una cianosis progresiva (la piel se torna azulada). Esa es la fase tónica. Luego viene la fase clónica: Empiezan las sacudidas, movimientos de flexión y extensión, se golpean, se pueden lastimar, morder las lengua, sangrar, eliminar secreciones bronquiales. Todo esto genera mucha impotencia y mucha angustia a la persona que presencia la crisis. La crisis puede durar un minuto y al terminar ,se produce una relajación muscular, pérdida del control de esfínteres, recién ahí empieza a respirar, como con un ronquido, con una letargia, como si estuviera en coma o en un sueño profundo. Puede despertarse obnubilado o con cefalea, después de minutos, u horas. Entonces, esto es lo que genera que los pacientes hayan sido estigmatizados. Hoy en día, con tratamiento, ese paciente no debería tener problemas, se podrían evitar las crisis. Pero hay pacientes de 50, 60 y 70 años que no lo vivieron como se vive hoy, son pacientes que en general vivieron con discriminación. Hoy en día con la medicación, la evolución y el impacto social han cambiado. Además, como toda enfermedad crónica, el paciente debe aprender a convivir con el diagnóstico. Y, en el caso de los chicos, los padres pueden adoptar una actitud sobreprotectora y esto también generar, a posteriori, otros síntomas en el paciente. Las crisis epilépticas se clasifican según la zona en el cual se desencadena la descarga bioeléctrica. Si la crisis se desencadena en una pequeña porción de la corteza, se la denomina focalizada o parcial, en cambio si hay múltiples focos, o una parte muy importante de la corteza, va a generar una crisis generalizada. Las crisis parciales, a su vez se dividen en crisis parciales simples o complejas. ¿Cuál es la diferencia entre la crisis parcial simple y la compleja? La diferencia es que en la simple no hay pérdida de la conciencia, el paciente esta consciente todo el tiempo, puede contar lo que pasó. Pueden presentarse con síntomas motores, sensitivos,

autónomos y psíquicos, de movimientos que no pueden controlar, como movimientos en la cara, repentinos, movimientos en los miembros, en los ojos, en la cabeza, que son bruscos, repentinos, transitorios, no puede controlarlo, pero se dan cuenta. Esta crisis puede pasar durante el sueño, el sueño es un factor desencadenante de crisis. También pueden tener crisis sensitivas, como gusto repentino en la boca, sensaciones de oler algo extraño, siempre de la misma forma, en distintos momentos, dura poco tiempo, también pueden escuchar un sonido,( esto en general tiene que ver con el lóbulo temporal), o tener parestesias, adormecimiento de miembros . En crisis autonómicas, pueden aparecer arritmias, incontinencia, vómitos, es poco frecuente, pero ocurre. En este tipo de crisis parcial, no pierden la conciencia. También hay crisis parciales simples con síntomas psiquiátricos: afectivos, -repentinos cambios en el humor-, pueden tener alucinaciones de cualquier tipo, trastorno de conductas, todo tipo de síntomas psíquicos que en realidad pueden ser de origen epiléptico. En una crisis epiléptica parcial compleja, hay alteración de la conciencia. Es una crisis simple con un grado de confusión o amnesia, sin pérdida completa del conocimiento. Puede aparecer como una crisis simple que después se desencadena en compleja. Las crisis generalizadas son crisis masivas, que involucran gran parte de la corteza y siempre esta acompañada de pérdida de la conciencia y amnesia del episodio, no recuerda nada. Salvo que se inicie como una crisis parcial, que luego se generaliza, el paciente puede recordar en ese caso, los síntomas de la crisis parcial del inicio. Las crisis generalizadas pueden ser convulsivas o no convulsivas. Las convulsivas pueden ser tónicas, clónicas y tónico-clónicas. Estas últimas se presentan en el 80% de los epilépticos, es la crisis completa que yo describí antes. Las crisis generalizadas no convulsivas son las ausencias, las mioclonias, y las atonías. Las ausencias son episodios breves de inconciencia, mas comunes en niños, duran segundos. El sujeto aparece con la mirada fija y puede tener movimientos de los párpados o de la cara, y automatismos simples. Las mioclonías son bruscas sacudidas bilaterales sincrónicas de los miembros y a veces de la cabeza. Dura apenas una fracción de segundos. En las atonías, se produce la suspensión del tono muscular, lo que produce una caída brusca.

Como pueden ver tenemos diagnósticos diferenciales. Un paciente que tiene crisis parciales simples, sensitivas, o que escucha algo, que ve algo, que huele algo, podría pensarse en una psicosis. Una paciente a la que se le paraliza el brazo, uno puede pensar tranquilamente que sufre de parálisis histérica…. Para realizar un correcto diagnóstico, hay que tener en cuenta varias cosas. Primero se hace una historia clínica con los síntomas presentados por el paciente y que sean compatibles con el cuadro epiléptico, es decir convulsiones o crisis epilépticas. Luego se debe hacer la exploración física, que la hace el médico o el psiquiatra, y ve si el paciente tiene físicamente algún signo que nos indique que tiene epilepsia. Se debe hacer un examen físico y un examen neurológico completo y ver que aparezca algún síntoma que de a pensar en epilepsia. Además se realiza un electroencefalograma. El electroencefalograma marca un trazado de la actividad bioeléctrica. Hay pacientes que tienen crisis y poseen una actividad bioeléctrica normal. El estudio de la electroencefalografía se realiza en un período corto de tiempo; por lo tanto su trazado es corto. Por eso, para que las chances sean mayores, se hace un trazado largo, como electroencefalogramas de sueño, donde el paciente es internado en una clínica para que duerma con unos electrodos y para que el trazado dure por lo menos seis horas. Esto incrementa las posibilidades de detectar la epilepsia. Durante el sueño es mucho mayor la probabilidad de detectar la epilepsia. Hoy en día hay otro método que consiste en un holter que mide durante veinticuatro horas el trazado de la actividad bioeléctrica del cerebro. Además del electro-encefalograma, están los otros estudios para descartar otras patologías que puedan causar crisis, pero que no sean epilépsias. Por ejemplo, uno de los estudios, podría ser una tomografía computada para descartar que las convulsiones sean producidas por un tumor. Bueno, en otra época no teníamos un tomógrafo. Hoy en día pasan por un tomógrafo y un resonador para descartar otras causas que no sea una epilepsia. También el paciente puede tener lesiones secundarias por ejemplo por el parto. Un trauma del parto podría afectar una porción del encéfalo, también podría causar crisis. De todas formas, hay que descartar todas las otras cosas que no sean epilepsia y para ello se realizan varios estudios. Dependiendo del tipo de epilepsia varía la probabilidad de dar con un correcto diagnóstico. La epilepsia más difícil de diagnosticar es la epilepsia del lóbulo temporal. Esta puede no dar convulsiones pero si un cuadro muy florido desde lo psiquiátrico. Desde tener cualquier trastorno del humor, cambios del ánimo repentino y brusco, que puede

simular manía o hipomanía, un carácter hipertímico, pueden tener alucinaciones y semiología psicótica. Un paciente psicótico tiene trastornos que en general autorrefiere, de interpretación delirante, que va a generar una explicación delirante posterior. Los pacientes epilépticos en general no con incluyen en una interpretación delirante, están desinvolucrados de la interpretación sobre el episodio alucinatorio. No es interpretado en general como autorreferencial. En general hay sorpresa, qué es esto que me pasa. Son las mas difíciles de diagnosticar para un neurólogo y para un psiquiatra. Un paciente fue internado con diagnóstico de trastorno bipolar. Cuando se hizo un electro, tenía unas espigas temporales impresionantes y estuvo internado con un cuadro de trastorno de bipolaridad que se puede confundir con epilepsia del lóbulo temporal. En la crisis pseudo-epilépticas, el paciente cuando sale de la crisis, puede contar el episodio, en cambio en las epilépticas hay amnesia total. Ustedes pueden tener pacientes epilépticos que tengan su tratamiento neurológico y necesiten psicoterapia. Es importante evaluar los diagnósticos diferenciales. Porque un paciente con epilepsia, sin tratamiento, va a seguir teniendo crisis y dejan secuelas neurológicas. Pérdidas de neuronas, que en el futuro les va a traer trastornos cognitivos, trastornos en el humor, es muy común que el paciente epiléptico tenga depresión y muchos más síntomas. Antes hablábamos de personalidad epiléptica, personalidad epileptoide, la estructura del pensamiento, el puntillismo, de descripciones interminables, lo que se cree es que esa personalidad no existe, sino que es producto del deterioro, del no tratamiento en pacientes con mucho tiempo de evolución. Desgrabación: Catalina Bordón.