Nikken ECUADOR RUC 1792180619001 Av. República del Salvador No. 34-107 y Suiza, Edificio Brescia, 6to Piso [email protected] 1 800 64 5536

ARMA TU ENTORNO COTIZACIÓN/OC N°: __________________________ FECHA DE EMISIÓN: __________________________

INFORMACIÓN DEL ASESOR DE BIENESTAR:

NÚMERO DEL ASESOR DE BIENESTAR

NOMBRE DEL ASESOR DE BIENESTAR TITULAR

TELÉFONO FIJO

TELÉFONO CELULAR

CORREO ELECTRÓNICO

ENVIAR PEDIDO A: (Nombres y Apellidos del Cliente)

DIRECCIÓN DE ENVIO

TELÉFONO DETALLE DE LA ORDEN: CÓDIGO

DESCRIPCIÓN

CANTIDAD

TOTAL PUNTOS

VALOR TOTAL

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------AUTORIZACIÓN DEL PAGO DEL COMERCIANTE INDEPENDIENTE: (ÚNICAMENTE DILIGENCIAR SI EL PAGO LO REALIZA UN TERCERO) Yo ______________________________________________________________________________________________________ en mi carácter de Comerciante Independiente de Nihon Kenko del Ecuador, C. Ltda., autorizo al (los) Sr. (es) ________________________________________________________________________________________ (cliente final) para que en mi nombre y por mi cuenta, realice el pago de los productos por mi adquiridos, que se encuentren relacionados en esta Orden de Compra, el cual será efectuado con cargo a su tarjeta de crédito/débito, de igual manera me responsabilizo por la veracidad de los datos suministrados en esta orden de compra y me comprometo a atender cualquier tipo de reclamo por parte de mi cliente final liberando a Nihon Kenko del Ecuador, C. Ltda., de toda responsabilidad que puediera desprenderse de esta operación mercantil. Firma del Asesor de Bienestar: _______________________________________________ Cédula de Ciudadania No.: _________________________________________

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------AUTORIZACIÓN DEL PAGO DE TERCEROS O TARJETA HABIENTE: (ÚNICAMENTE DILIGENCIAR SI EL PAGO LO REALIZA UN TERCERO O EL ASESOR DE BIENESTAR) Yo _________________________________________________________________________________________________________________ autorizo a Nihon Kenko del Ecuador, C. Ltda. para que cargue a mi tarjeta de crédito el valor de esta orden de compra (Adjunto copia de la TC) Firma del Tarjeta Habiente: _______________________________________________ Cédula de Ciudadania No.: _________________________________________ (Adjuntar copia de la cédula)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------INFORMACIÓN DE PAGO: (ÚNICAMENTE DILIGENCIAR SI EL PAGO LO REALIZA EL ASESOR DE BIENESTAR) VISA

MASTER CARD

DIFERIDO CON INTERESES

AMERICAN EXPRESS

DINNERS CLUB

DEPÓSITO NOMBRE DEL BANCO DE LA T/C OTROS

3

6

9

12

18

24

3

6

NOMBRE DEL TITULAR DE LA TARJETA (como aparece en el plástico)

NÚMERO DE LA OPERACIÓN (TRANSFERENCIA O DEPÓSITO)

Firma del Titular de la Tarjeta Cédula de Ciudadania No.:

NÚMERO DE LA TARJETA

CÓDIGO DE SEGURIDAD Teléfono

FECHA DE VENCIMIENTO (MM/AA)

VALOR

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------VISA

MASTER CARD

DIFERIDO CON INTERESES

AMERICAN EXPRESS

DINNERS CLUB

DEPÓSITO NOMBRE DEL BANCO DE LA T/C OTROS

3

6

9

12

18

24

3

NOMBRE DEL TITULAR DE LA TARJETA (como aparece en el plástico) NÚMERO DE LA TARJETA

6

NÚMERO DE LA OPERACIÓN (TRANSFERENCIA O DEPÓSITO)

Firma del Titular de la Tarjeta Cédula de Ciudadania No.: CÓDIGO DE SEGURIDAD Teléfono

FECHA DE VENCIMIENTO (MM/AA)

VALOR

1/1 Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)