CONFIDENTIAL PATIENT CASE HISTORY Signature - Dr Michael ...
What is most important to you in the a Doctor/Patient relationship? ... MARK AN “X” ON THE LINES Marque una "X" en las líneas: How bad are your symptoms ...
CONFIDENTIAL PATIENT CASE HISTORY Please complete this questionnaire. This confidential history will be part of your permanent records. Name ________________________________________________ Birth date _____________Age _____ Sex M F Nombre
Fecha de nacimento
Edad
Sexo
Address ____________________________________________ City _______________________ Zip _______________ Direccion
Ciudad
Zip
Soc. Sec. # _________________
Driver’s Lic. #: __________________ Insurance Company ___________________
Seguro Social
Lic de conducir. #
Compañía de seguros
Home Phone _________________ Work Phone _________________ E-Mail __________________ Telefono de Casa
Telefono de Trabajo
Cell Phone _________________
Pager ___________________
Fax Number ____________________
E-Mail
Telefono de cellular
Telefono de beeper
Telefono de fax
Marital Status: M S D W Children, Ages __________________ Spouse’s Name ______________________ Estado Civil
Emergency Contact Name: _______________________ Address & Phone: ____________________________________ Nombre del contacto de emergencia
Dirección y Teléfono
How were you referred to us? _________________________ How else did you hear about us? ____________________ Referido por?
Cómo, usted ha oído de nosotros?
What is your major complaint? Cuál es su problema principal? ____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Is this the result of any type of injury? Describe:__________________________________________________________ Es este el resultado de cualquier tipo de lesión? Describa:
Does it radiate anywhere? ______Where? _______________________How long have you had this condition? _______ Se irradia en cualquier lugar?
Dónde?
Cuánto tiempo ha tenido este problema?
Have you had this or similar conditions in the past? _______________________________________________________ Ha tenido este problema o similares condiciones en el pasado?
What positions make it feel worse? ___________________ What positions make it feel better? ____________________ Qué posiciones lo hacen sentir peor?
Qué posiciones hacer que se sienta mejor?
Is this condition: Improved Unchanged Getting Worse Have you lost work time?______ How much?__________ Es esta condición
Mejora
Sin cambios
Empeorando
Ha perdido tiempo de trabajo?_______
Is this condition interfering with your: Work Sleep Daily Routine Es esta condición interfiriendo con su:
Trabajo Dormir
Rutina diaria
Cuánto?_________
Other (Describe)_________________________ Otros (Describir)_________________________
Other doctors or therapists who have treated THIS condition ________________________________________________ Otros médicos o terapeutas que han tratado esta condición
What do you think caused this condition? _______________________________________________________________ Qué cree usted que causó esta condición?
List surgical operations and dates: _____________________________________________________________________ Enumerar las operaciones quirúrgicas y fechas:
Do you have a family physician? Name, address & phone: __________________________________________________ Usted tiene un médico de familia? Nombre, dirección y teléfono
Medications, dosage and frequency Los medicamentos, dosis y frecuencia: __________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Allergies Alergias: ___________________________________________________________________________________ Have you been in an auto accident or had any other personal injury? Y N Describe _______________________ Ha estado en un accidente de auto o tenía cualquier otra lesión personal? S N Describir ____________________________________________
_________________________________________________________________________________________________ Do you have a regular exercise program?________ Do you take vitamins or nutritional products?____________________ Tienes un programa regular de ejercicios?__________
Toma vitaminas o productos naturales?___________________________________________
What is most important to you in the a Doctor/Patient relationship?____________________________________________ Qué es más importante para usted en la relación médico / paciente?____________________________________________________________
What is most important to you in life? ___________________________________________________________________ Qué es más importante para ti en la vida? _______________________________________________________________________________________
What do you want from this office? _____ Pain relief ____ Correction of the cause of the pain ____ Wellness Plan Qué quieres de esta oficina?
_______ Alivio del dolor ______ La corrección de la causa del dolor
______ mejorar salude
I clearly understand and agree that all services rendered to me are charged directly to me and that I am personally responsible for payment. I also understand that if I suspend or terminate my care and treatment, any fees for professional services rendered to me will be immediately due and payable. If collection efforts are required, I agree to pay all expenses including collection fees, attorney’s fees, interest and court costs. Entiendo claramente y estoy de acuerdo que todos los servicios prestados a mí se cargan directamente a mí y que yo soy personalmente responsable del pago. También entiendo que si yo suspendo o termino mi tratamiento,los honorarios por servicios profesionales prestados a mí yo lo debo pagar inmediatamente. Si se requieren esfuerzos de recolección, estoy de acuerdo en pagar todos los gastos, incluidos los gastos de cobos, honorarios de abogados, intereses y costos judiciales.
Signature _________________________________________________ Date ______________________ Witness/Parent/Guardian _________________________________________ Date ________________
FAMILY HISTORY / HISTORIA FAMILIAR Relative
Age if Living Age at Death
Pariente
Edad
Cause of Death
State of Health
Edad que fallecio Causa del fallecimiento Estado de Salud
Illnesses Enfermedades
Father (Padre)
_______
________
_____________
____________ ___________________
Mother (Madre)
_______
________
_____________
____________ ___________________
Brother(s) (Hermanos) _______
________
_____________
____________ ___________________
Sister(s) (Hermanas)
_______
________
_____________
____________ ___________________
Maternal Grandfather
_______
________
_____________
_____________ ___________________
Maternal Grandmother _______
________
_____________
_____________ ___________________
Paternal Grandfather
_______
________
_____________
_____________ ___________________
Paternal Grandmother _______
________
_____________
_____________ ___________________
SOCIAL HISTORY Check the boxes and fill in. Current Weight _____________ Have you recently lost or gained weight? ______________________________________ Mental Work Heavy Moderate Light Hours per day _____________ Physical Work Heavy Moderate Light Hours per day _____________ Exercise Heavy Moderate Light Hours per week ____________ Type ______________________ Smoking Current Previous Packs/Day _______ No. of years ______ Alcohol Beer/Week ______ Liquor/Week ______ Wine/Week ______ No. of Years ______ Caffeine Cups/Day _______ No. of Years ______ (Coffee, Tea, Cola) Aspirin No./Day ______ No. of Years ______ Others _____________________________________ MARK THE AREAS OF YOUR SYMPTOMS ON THE FIGURE TO THE RIGHT. Use the following symbols: Aches ∧∧∧∧ Numbness оооо Pins/Needles ·∙∙∙ Stabbing //// MARK AN “X” ON THE LINES Marque una "X" en las líneas: How bad are your symptoms now? Qué tan grave son sus síntomas ahora? None Ninguno (0)
Most Severe Lo más grave (10)
How bad have they been in the past Qué tan grave que han sido en el pasado? None Ninguno (0)
Most Severe Lo más grave (10)
_______________________ Do Not Write Below This Line / No escriba debajo de esta linea ___________________________________________________
O:
P:
Q:
R:
S:
T:
Patient Name______________________________
Number ____________
Date __________ new patient case history eng span.doc
made with the leaves of a plant, the vines that cover a wall, special soil that is created when rock is exposed to wind and rain, the appearance of gradually worn ...
74 Roll by DSIGNIO. 80 Play by DSIGNIO. 86 Core by DSIGNIO. 92 Kin ...... 28,5x24,7. C1. 10. 17,7. 84. B. D. H. Más información técnica: catálogo Argila.
las instrucciones de su etiqueta. Recubrimiento. • Aplique 3 o más capas medianas del producto mediante un trapeador para acabado limpio o los Sistemas ...
13 ene. 2011 - 2x1 en la linea para bowling. 2x1 en tu carga para Video Station. Obte- né tu beneficio en la boletería del lugar. Shooping Norcenter Pana-.
23 mar. 2017 - De conformidad con lo dispuesto en la Circular 15/2016 del Mercado Alternativo. Bursátil (en adelante, “MAB”) por medio de la presente, ...
6 jun. 2017 - Bursátil (en adelante, “MAB”) por medio de la presente, se pone a disposición del. Mercado la siguiente información relativa a OBSIDO SOCIMI, S.A. (en adelante,. “OBSIDO SOCIMI” o la “Sociedad”). Como continuación del Hecho Relevante pu
23 mar. 2017 - Gracia, 26. Marbella. Málaga. Tercero.- Nombramiento de Consejero. Leif Olaf Jensen fue ratificado en su cargo, cuyo nombramiento se hizo ...
Cada madre produce una cantidad de leche diferente. Los bebés recién ... agua fría, luego lávelas con agua caliente y jabón y enjuáguelas bien. (dos veces) ...
Sonido signature del gurú de la guitarra, Eric Clapton. Clapton's Choice 92/8 Phosphor Bronze. • ¿Qué tiene que decir Eric respecto a las cuerdas Martin?
3 LOBO: The one from, the one from [U/I]. El de, el de ... 19 CS-2: [U/I] to me, uh, to my friend, okay. [U/I] a mi, ah, ... you to tell me who that job there is going to be ...
Toca el 2 (TV3). • El Juego de la Oca. (Antena 3). • Estoy por ti (A3). • El programa de Ana (T5). • El hombre que desplegó mil corazones. • Dimensión Dalí.
up the My Files application giving you access to .... afficher l'application My. Files qui vous ..... unterstützt den Datenzugriff von PCs auf die SD-Karte über das ...
... alcohol Levitra orange juice Buy viagra Cialis Bno Kód with debit card Cialis mejores resultados Levitra price in the philippines Average Cialis Bno Kód levitra ...
DECORATING DIRECTIONS: 1. Stack four 8" round cake layers with icing or filling between each layer. 2. Measure Ariel Doll at the side of the stacked cake.
Stack four 8" round cake layers with icing or filling between each layer. 2. Measure Ariel Doll at the ... Structure. Back. Side 1. Side 2. Ariel Doll. Signature Cake.