Conducta alimentaria, hábitos alimentarios y puericultura de la alimentación

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Luis Fernando Gómez U. Profesor Titular de Pediatría Universidad de Antioquia

“El terreno en el que la madre fije su ansiedad, será terreno abonado para que el niño fije sus síntomas”.

Introducción Durante los primeros años de vida el niño debe pasar de una alimentación láctea semejante entre todas las culturas, que idealmente debe ser con leche materna, a una gran variedad de dietas determinadas por la cultura, a la que pertenece el grupo familiar, proceso mediante el cual nos convertimos en omnívoros. Todos estos cambios ocurren en un período de tiempo relativamente corto que comprende los primeros años de vida, pero que a pesar de su brevedad, en algunos momentos puede ofrecer dificultades, circunstancia que brinda grandes oportunidades de acción a la puericultura.

Importancia del tema El tema relacionado con la formación de hábitos alimentarios y conducta alimentaria tiene gran trascendencia, especialmente si tenemos en cuenta que sus desviaciones pueden ocasionar dos situaciones extremas: por un lado, déficit

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nutricional, preocupación clásica de las madres manifiesta en forma reiterada por las consultas de falsas o verdaderas inapetencias, y por el otro, de más reciente aparición, el sobrepeso y la obesidad, nuevos motivos de preocupación que empiezan a competir en frecuencia con aquella. Es obvio entonces, que la buena alimentación y la formación de hábitos alimentarios saludables en esta época de la vida tienen gran impacto con repercusiones hacia futuro, lo que obliga al pediatra a tener muy buenos conocimientos sobre el tema para poder realizar un adecuado y fructífero acompañamiento a los padres y a los niños en este delicado y crucial proceso.

Crianza y puericultura de la alimentación Cuando hablamos de acompañamiento a los padres y a los niños estamos hablando, ni más ni menos, de la puericultura, pues como lo dice el grupo de puericultura del Departamento de Pediatría y Puericultura de la Universidad de Antioquia, “El objetivo fundamental de esta

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disciplina es el acompañamiento inteligente y afectuoso del niño y el adolescente en su aventura de vivir”, al mismo tiempo que estamos hablando de la crianza, pues como también lo señala el citado grupo, la crianza “es el principal medio por el cual se trasmite la cultura en una comunidad, no solo para preservarla, sino, además, para perfeccionarla”, y la formación de pautas de alimentación es precisamente la transmisión de la cultura relacionada con la conducta y los hábitos alimentarios, la que se lleva a cabo primordialmente por vía femenina, pues la madre juega un papel fundamental en su transmisión al hijo, y ella a su vez adquiere categorías y conceptos de alimentación infantil de su madre (la abuela del niño). En este escenario, la madre alimenta al hijo de acuerdo con sus valores, creencias, costumbres, símbolos y representaciones sobre los alimentos y sobre las preparaciones alimentarias, además de que también influye la representación que tiene sobre el cuerpo ideal de su hijo. Así por ejemplo, si dicha representación ideal es la de un niño “gordito”, le servirá mayores porciones de alimentos que las recomendadas y le insistirá en que coma hasta dejar el plato vacío. El papel de la puericultura en este campo es entonces relevante, lo que le da importancia al hecho de que el médico que atiende niños trasmita contenidos educativos a los padres, preferiblemente preventivos en forma de guías anticipatorias, con lo que les ayudará a evitar o sortear precozmente alteraciones de la conducta alimentaria, e incluso, a evitar padecimientos derivados de ellas.

Conducta alimentaria Cuando hablamos de conducta alimentaria nos estamos refiriendo, según la definición dada por Osorio y colaboradores, al “comportamiento normal relacionado con los hábitos de alimentación, la selección de alimentos que se ingieren, las preparaciones culinarias y las cantidades ingeridas de ellos”, advirtiendo al respecto que en forma general los patrones

alimentarios se forman y se aprenden, mas no se heredan, mediante un proceso que ocurre como ya se mencionó en los primeros años de vida. De todas formas, algunos fenómenos instintivos e innatos juegan papel en todo este asunto, como sería el caso de la preferencia innata por los alimentos dulces, y posiblemente por los salados, así como el rechazo también innato por los alimentos ácidos y los amargos, hechos importantes en el humano como animal omnívoro. Una forma más dramática de expresar la importancia de lo innato o instintivo sería señalar la poca probabilidad de encontrar una vaca que se alimente con carne, o la de un león que lo haga con hierba. Además, conviene recordar que una serie de reflejos innatos también juegan un papel inicial de suma importancia en la alimentación del recién nacido. A pesar del influjo de lo innato e instintivo antes señalado, como norma general podemos estar de acuerdo con Osorio y colaboradores cuando dicen que “... los modos de alimentarse, las preferencias y los rechazos hacia determinados alimentos están fuertemente condicionados por el aprendizaje y las experiencias vividas en los primeros cinco años de vida”. Así lo señalan también Raiyón et al., cuando nos advierten que “... las preferencias o rechazos alimentarios de los niños están poderosamente moldeados por el aprendizaje y la experiencia temprana”, y que “con la excepción de la aparente preferencia innata por el sabor dulce y el rechazo por los sabores ácidos y amargos, todas las respuestas afectivas por las comidas son adquiridas”. En estas condiciones se puede asegurar entonces que los patrones alimentarios son más aprendidos que heredados, y muy importante también, que este proceso se lleva a cabo en los primeros años de la vida del niño, como lo advierten muy claramente Busdiecker SB y colaboradores: “... en cualquier cultura el grueso de los alimentos y modos de consumirlos del adulto ya han sido incorporados a la edad preescolar”. Y si el desarrollo de la conducta alimentaria ocurre en los primeros años de vida, de manera CCAP  Volumen 7 Número 4 ■

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obvia sus trastornos también se establecerán habitualmente en etapas muy precoces de la infancia, a pesar de lo cual, con mucha frecuencia no son percibidos como tales por los padres o por los integrantes del equipo que presta atención médica, a pesar de ser una situación que ofrece gran campo de acción al médico que atiende niños.

Factores determinantes de la conducta alimentaria El desarrollo de la conducta alimentaria, de sus trastornos y del estado nutricional no puede ser entendido en forma aislada del entorno sociocultural y económico, ni enfrentarse de la misma forma en las distintas sociedades y culturas, pues existen grandes particularidades derivadas de cada uno de estos factores. Dado que el medio ambiente, los padres y los niños están en interacción recíproca y permanente, la alteración de una de las partes afecta a las otras, explicando así la adquisición de trastornos en el desarrollo. En estas condiciones, la consideración de todos los factores orgánicos, psicológicos y sociales relevantes reduce el énfasis en la dicotomía clásica entre trastornos orgánicos y no orgánicos, posición que debe llevar a mirar el fracaso en la alimentación y en el crecimiento desde un punto de vista integral del desarrollo. Entre los diferentes factores que pueden influir en las prácticas alimentarias se pueden señalar: la herencia y la tradición, el grado de desarrollo tecnológico, social y económico de la comunidad en la que vive el niño, la educación alimentaria, factor un poco olvidado pero de reciente auge en los colegios y en la consulta médica, y los medios de comunicación y la publicidad, los que indiscutiblemente juegan un papel muy importante en la formación (o deformación) de las prácticas alimentarias. En todos los factores anotados influye notoriamente el estrato socioeconómico al que pertenece el niño, pues cada estrato establece

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modos identificatorios de alimentarse, aunque se puede aceptar la existencia de múltiples interacciones entre los diferentes estratos. Es así como en los estratos bajos, por ejemplo, se inculca desde pequeños la ingestión de alimentos baratos y saciadores, se percibe como saludable un niño con tendencia a la obesidad (la madre es valorada positivamente por este logro) y las madres perciben como adecuados porciones abundantes, que el plato quede vacío, biberones adicionados de componentes “llenadores” (cereales y azúcar), mientras que en los estratos altos, con frecuencia se enfatiza en la ingestión de alimentos sanos y que favorezcan una figura corporal más estilizada. Al mismo tiempo, el contexto familiar, según el estrato socioeconómico, también juega un papel importante en este asunto, pues las experiencias tempranas con la comida, y en especial las prácticas alimentarias de los padres, tienen fundamental valor en los hábitos de alimentación desarrollados por los individuos. En términos generales, la madre es la responsable de incorporar al niño en las prácticas alimentarias y en el contexto social de la familia, con la participación de un entorno familiar que puede ser variable. En los estratos bajos por ejemplo es frecuente la familia de tipo extendida (la madre vive de “arrimada” en el hogar de los abuelos, junto a su(s) hijo(s) y al padre de su(s) hijo(s)), de tal forma que la crianza del niño, incluyendo su alimentación, es compartida con la abuela o asumida directamente por esta. Mientras tanto, en estratos medios o altos, en una familia usualmente de tipo nuclear, aumenta la frecuencia de trabajo de la madre fuera del hogar, de tal forma que el desarrollo de la crianza, incluyendo la conducta alimentaria, pasa a ser compartido con una empleada doméstica o de un jardín infantil. Desde el mismo punto de vista del contexto familiar es importante tener en cuenta que la relación de apego a la madre, establecida en el primer semestre de la vida, es determinante de la adquisición de la conducta alimentaria y del

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adecuado desarrollo posterior, como lo señalan Chatoor et al. En estas condiciones, en la evaluación del rol materno, es necesario estudiar si hay trastornos serios de su personalidad (depresiones, problemas de conducta alimentaria, personalidades caóticas) o familiares, (violencia intrafamiliar, dificultades conyugales), los que pueden originar serios trastornos de la conducta alimentaria y del desarrollo del niño. Desde el punto de vista del desarrollo tecnológico, algunos autores aseguran que este llevó a un severo desfase entre el proceso evolutivo en el humano y la capacidad en la producción y disponibilidad de algunos alimentos, lo que se traduce en unas oportunidades de alimentación inadecuadas para la “maquinaria humana”, fenómeno que más recientemente se encuentra estrechamente relacionado con otros componentes que influyen notoriamente en la incorporación de prácticas alimentarias, como son la industria de alimentos y publicidad. Lo afirmado se sustenta en el hecho de que el hombre moderno (Homo sapiens sapiens) tiene apenas 40.000 años, y durante ese lapso su genoma se ha alterado en mucho menos de un 0,1% (para una comparación, es bueno tener en cuenta que la diferencia de nuestro genoma con el del chimpancé es apenas del 1,6%), lo que implica que nuestra alimentación actual no debería ser muy diferente a la del hombre paleolítico, que obtenía más del 50% de su valor calórico total de fuentes vegetales y la carne que consumía era magra. En estas condiciones, el hombre paleolítico consumía abundantes fibras, pocos hidratos de carbono y pocas grasas. Entre otras características importantes del hombre paleolítico vale la pena destacar que no dominaba el fuego (condición que imprimía grandes limitaciones en los aspectos de la alimentación) y caminaba unos 5 km diarios para conseguir el alimento (aspecto que favorecía un balance entre las calorías consumidas y las “quemadas”), factores que contribuyeron a que tuviera un cuerpo esbelto (peso entre 65 a 70 kg) y alto (1,80 m para la mujer y 1,90 m para el hombre). En la medida en que el Homo sapiens

neanderthalensis le dio mejor uso al fuego en la preparación de los alimentos, y posteriormente, con las prácticas de la agricultura y ganadería (luego de la domesticación de las cabras hace unos 10.000 años, en el período neolítico), se empezaron a dar grandes cambios en las prácticas alimentarias, las que incluyeron la introducción de los cereales (prácticamente todos necesitan cocción para su consumo), carnes y de productos lácteos en la dieta, además de que se introdujo una tendencia creciente al sedentarismo, pues la obtención de los alimentos les exigía menos esfuerzos. Y dando un gran salto en la historia, llegamos a la era industrial que introdujo más cambios que llevaron a mayor producción de alimentos, altamente energéticos y con precios relativamente bajos, factores que han ido cambiando sustancialmente la manera de comer del hombre actual, recordando que este fenómeno se agrava o potencia mediante la influencia de los medios de comunicación y la publicidad, para llegar al momento actual, en el que por primera vez en la historia de la humanidad se tienen más personas afectadas por sobrepeso y obesidad que por la desnutrición. Además de lo anterior, otras características importantes del mundo actual influyen notoriamente en las prácticas alimentarias: hay menos tiempo para dedicar a la preparación de los alimentos, la mujer en el mercado laboral requiere de alimentos fáciles y rápidos de preparar, lo que ha hecho que se pierdan algunas tradiciones culinarias, se incrementó la práctica de la alimentación solitaria, hay una ruptura de la comensalidad, la comida familiar pasa a ser una práctica en extinción, y los horarios (de colegio o trabajo) y las mayores distancias obligan con frecuencia a comer fuera de la casa. Para algunos autores todos estos cambios en las prácticas alimentarias del humano, desfasadas de su proceso evolutivo, explicarían una gran variedad de condiciones patológicas, llegando incluso algunos de ellos a concluir que la dieta ocupa un lugar más importante que el tabaco en la génesis de algunos tipos de cáncer. Con respecto al biberón como vehículo de alimentos, CCAP  Volumen 7 Número 4 ■

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tema que se prestaría para otro interesante escrutinio, me limitaré a recordar que a pesar de que solo se dispone de él a partir de finales del siglo XIX, dio un vuelco extraordinario a los hábitos alimentarios en los primeros años de vida. Se han descrito además algunos momentos críticos en el proceso de desarrollo de la conducta alimentaria, como el establecimiento de la lactancia materna, la crisis de los 3-4 meses, la complementación de la alimentación materna o el cambio de alimentación materna exclusiva a artificial, la introducción de los alimentos sólidos, la autoalimentación con la mano o cuchara, la suspensión del biberón, el cambio de consistencia de la papilla, la integración a la mesa y la comida del hogar y la inapetencia fisiológica o “enfermedad de los 14 meses”. Cada uno de estos momentos ofrece excelentes posibilidades de acción a la puericultura, incluso bajo la modalidad de guías anticipatorias. Para poder orientar a las madres en todo este proceso también es importante tener en cuenta los propósitos de la alimentación propuestos por la OMS: proporcionar cantidades suficientes de alimentos de adecuada calidad (incluida la higiene) para satisfacer sus requerimientos nutricionales, utilizar alimentos que no predispongan a la aspiración de las vías aéreas y orientar la alimentación según la capacidad funcional del niño, especialmente, en lo que se relaciona con la maduración del tracto gastrointestinal y de los riñones. Algunos autores añaden como cuarto propósito, advirtiendo que es tema de controversia, evitar las alergias alimentarias. Además, se hace necesario que el pediatra, o el médico general que atiende niños, tengan claros conocimientos sobre las bases de la alimentación en los primeros años de vida, lo que les permitirá prestar un acompañamiento adecuado a las madres sobre la mejor manera de lograr, no solo hábitos alimentarios sanos, sino una buena nutrición. En este sentido debemos recordar que la leche materna es el alimento ideal para el recién nacido y que le aporta todos

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los nutrientes necesarios (incluida el agua, aún para niños que viven en climas cálidos), hasta los seis meses de edad, momento en el que empiezan a parecer diferencias entre los aportes de la leche y las necesidades del niño, conocidas como “brechas” (gaps), las que deben ser colmadas adecuadamente con los diferentes alimentos que se usan como complementos de la alimentación materna, que se debe seguir ofreciendo idealmente hasta los dos años de edad. En estas condiciones, no se debe hablar entonces de “alimentos de destete” para referirnos a los alimentos complementarios, pues definitivamente no tienen esa connotación. En cuanto a las brechas, es bueno recordar que las dos más difíciles de llenar son la energética y la del hierro. La brecha energética se incrementa con la edad del niño, factor que se suma al pequeño tamaño de su estómago y que nos obliga a tener muy en cuenta el concepto de la densidad energética de los alimentos que se van a utilizar, así como la frecuencia diaria con la que se deben dar los complementos: tres complementos entre los seis y los doce meses de edad, y cinco complementos entre los 12 y los 24 meses. La brecha del hierro, por el contrario, decrece con la edad, pero nos debe hacer recordar la importancia del consumo de carne como una de sus principales fuentes, que cuanto más roja mayores aportes hace este mineral. Una manera sencilla de tener en cuenta los diferentes tipos de complementos es mediante el llamado cuadrado de la alimentación (figura 1), que ubica en el centro a la leche materna, y a su alrededor los alimentos complementarios divididos en cuatro categorías: staples (staple food: alimento que forma la base de una dieta tradicional; estos alimentos varían de una región a otra, pero usualmente son de origen vegetal, poco costosos, de alto contenido energético a expensas de carbohidratos y de fácil conservación por un tiempo largo) o alimento principal, usualmente compuesto por cereales, raíces

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o tubérculos, comúnmente utilizados como vehículos de otros alimentos; energéticos, como los carbohidratos y las grasas; los proteicos: alimentos de origen animal o las leguminosas; y los ricos en vitaminas y minerales, que comprenden usualmente las frutas, legumbres y verduras. Figura 1. Cuadrado de la alimentación (propuesta de Margaret Cameron)

Staples

Energéticos

Así mismo, es fundamental tener muy buenas bases acerca del transcurso del desarrollo del niño en los aspectos relacionados con el proceso de la alimentación, lo que de manera resumida se muestra en la tabla 1 destacando en ella que alrededor de los seis meses, cuando empiezan a aparecer las brechas, el niño está aceptablemente preparado para iniciar los alimentos complementarios.

Regulación de la alimentación

Leche materna

Proteínas

recordando, como aspecto práctico con miras a llenar todas las brechas, que la variedad en la alimentación brindará seguridad.

Vitaminas y minerales

Igualmente, el concepto de la pirámide de la alimentación nos servirá de guía para orientar a los padres sobre la frecuencia con la que deben utilizar cada uno de los diferentes grupos de alimentos ya señalados en el cuadrado de la alimentación. De manera gradual pero progresiva el niño se va aproximando a la dieta del adulto, sin que sea necesario apelar a productos comerciales de alimentos especiales para niños,

Al hablar de conducta alimentaria es muy importante revisar algunos criterios sobre la regulación de la alimentación, función que se lleva a cabo especialmente por la acción de dos centros cerebrales: el centro del hambre (localizado en los núcleos laterales hipotalámicos), y el centro de la saciedad (localizado en el núcleo ventro-medial del hipotálamo), influenciados por una variedad de vías nerviosas aferentes y eferentes. Las vías aferentes se activan por estímulos neurosensoriales, como el olfato; estímulos metabólicos, como los niveles de glucosa sanguínea, y estímulos hormonales, como los niveles de insulina y colecistoquinina. Las vías eferentes ejercen sus efectos a través de nervios vagales y simpáticos, así como por ejes neuroendocrinos como el eje

Tabla 1. Aspectos del desarrollo relacionados con el proceso de la alimentación Edad

0-3 meses

4-5 meses

6-9 meses

10-12 meses

Capacidad de succión y deglución

+

+

+

+

Reflejo de extrusión

+

Deglución de alimentos semisólidos

±

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Control de cuello y tronco

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+

+

+

+

+

Absorción eficiente de grasas diferente de leche materna

+

+

Función renal normal

+

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Desarrollo

Movimientos rítmicos de masticación de sólidos Digestión de almidones y cereales

+

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hipotálamo- hipófisis-adrenal o hipotálamohipófisis-tiroides. Además, otros centros como los glucorreceptores centrales o hepáticos también parecen estar involucrados. Mediante la compleja función de estos dos centros la iniciación de ingesta de los alimentos está codificada por la sensación de hambre y su finalización por la sensación de saciedad. Como resultado de estas funciones en condiciones normales el adulto mantiene el peso corporal con fluctuaciones estrechas, y el niño hace un aumento estable y controlado del peso según la edad, lo que hace pensar que también hay señales provenientes de las reservas corporales, especialmente las de energía (grasa y leptina). Luego de los trabajos de Clara Davies se han publicado varias investigaciones que hacen pensar que en condiciones normales el niño es capaz, prácticamente desde el nacimiento, de regular su ingesta. Así por ejemplo, Fomon describe que niños mayores de seis semanas son capaces de compensar la ingesta según concentración o dilución de la fórmula; Adair señala que variaciones diurnas en ingesta hasta del 290% se acompañan de crecimiento normal y que evitar la sobrealimentación del niño nutrido con biberón puede facilitar la autorregulación de la ingesta por parte del niño; Saunders et al., describen una serie de prematuros estables alimentados por demanda; Johnson y Birch proponen que el mejor ambiente para el desarrollo de autocontrol en la ingesta calórica por parte de los niños es aquel en el que los adultos les ofrecen la posibilidad de escoger entre una variedad de alimentos sanos, pero le permiten al niño la opción de definir la cantidad de alimentos que deben consumir. Para Birch y colaboradores, aunque el consumo de alimentos por el niño es muy variable de una comida a la otra, la ingesta diaria de energía es muy constante debido a que ajustan su ingesta en las comidas sucesivas. Steven Shea et al., encuentran que cuando los niños en su ambiente cotidiano ingieren menos cantidad en una de las comidas, compensan en otra. Birch y Fisher sugieren que las prácticas de la alimentación de

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los niños tienen efecto potencial en el balance de energía, mediante la alteración de los patrones de ingesta. Las evidencias iniciales, según estos autores, indican que las imposiciones de los padres con estrictos controles pueden potenciar preferencias por los alimentos de alta densidad energética, limitar la variedad de alimentos aceptados por el niño y alterar la regulación de la ingesta que normalmente se rige por señales internas relacionadas con las sensaciones de hambre y saciedad. Además de lo anterior, es bueno advertir que datos recientes sobre los requerimientos calóricos resultan inferiores a los clásicamente utilizados, y que también se han reajustado (en menos) los requerimientos de proteínas. También es bueno tener en cuenta la reciente propuesta de la OMS en relación con las nuevas curvas de peso y talla basadas en un estudio realizado en niños con alimentación materna exclusiva hasta los seis meses de edad, teniendo en cuenta que esta lactancia aporta usualmente todos los nutrientes que necesita el niño en ese periodo y que los patrones de referencia basados en niños alimentados con fórmula y/o que reciben complementos antes de los seis meses de edad pueden incluir niños sobrealimentados. En el tema que nos ocupa vale la pena tener en cuenta a Ellyn Satter, quien apoyada en las habilidades intrínsecas del niño para controlar su alimentación, propuso la llamada ‘Teoría de la división de responsabilidades en la alimentación’, según la cual mediante soporte adecuado de los adultos todos los niños tienen capacidades innatas para comer, de tal forma que no solo comerán, sino que saben cuánto necesitan comer. En estas condiciones, con el desarrollo adecuado de la conducta alimentaria los niños aprenden a recibir la mayoría de los alimentos y crecerán según su potencial genético, pues en general les gusta la alimentación y madurarán con ella como con cualquier otra actividad en sus vidas. En términos generales, según esta teoría, la principal responsabilidad de los padres se

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relaciona con el hecho de conseguir buenos alimentos para el bebé, mientras que la responsabilidad de este es decidir cuánto come, o incluso, no comer. Ampliando un poco el abanico de responsabilidades de los padres, ellos deberán responder por la calidad de la alimentación (qué alimentos les van a dar), cuándo los deben dar, dónde lo deben hacer y cómo se los deben ofrecer, poniendo especial cuidado en evitar los riesgos de sofocación. El niño mientras tanto, decide cuánto come, e incluso si come o no. En los primeros seis meses de edad, especialmente para el niño alimentado del seno, las responsabilidades de los padres serán únicamente las relacionadas con la calidad de la alimentación (qué le deben dar) que, como es bien sabido, debe ser idealmente la leche materna de manera exclusiva. Luego de los seis meses de edad el momento de alimentación ofrece al niño oportunidades de explorar, retar y oponerse, de tal manera que los padres deben tener buena claridad en metas, límites y reglas, así como seguridad en lo que deben hacer, mientras que el niño debe encontrar autonomía dentro de esos límites. En estas condiciones, los padres deben “negociar” con el niño de tal manera que este se sienta digno de confianza y seguro, pero no oprimido (o rebelde). Es a partir de este momento, entonces, cuando los padres deben gradualmente responder, además de por el qué, por el cuándo, el cómo y el dónde, mientras que el niño responde por el cuánto, o incluso, como ya se dijo, si come o no. En el marco de los conceptos anteriores es bueno destacar que el niño mayor de seis meses tiene más regularidad en los horarios de alimentación y mayor intervalo entre los alimentos, además de que está presto a “explorar” la alimentación como una nueva experiencia (neofilia), pero al mismo tiempo puede tender a rechazar los alimentos nuevos (neofobia), situación que algunos describen como “la paradoja del omnívoro”. Por su parte, los padres deben incluirlo progresivamente en los horarios de la familia, planeados de tal forma que llegue hambriento,

pero no desvanecido, inclusión que se debe hacer idealmente en la mesa familiar. Los padres deben también escoger y preparar los alimentos, organizar horarios regulares para las comidas, hacer placenteros los momentos de la alimentación, aumentar progresivamente la variedad de alimentos y hacerlo partícipe de los límites y expectativas sociales de la mesa familiar. De lo hasta acá descrito se pueden mencionar algunos puntos que se deben tener en cuenta cuando hablamos del desarrollo de una adecuada conducta alimentaria: • Entre los 12 y los 60 meses los niños están en un período de mucha inquietud y de aprendizaje, y algunas veces no tendrán interés en las comidas. • Es importante tener un esquema regular de comidas (tres comidas principales al día y dos comidas ligeras), pues cuando el niño come cada 2-3 horas, con horarios regulares, se facilita la aparición de momentos de hambre y probablemente comerá mejor. • Los momentos de la comida deben ser placenteros. En estas condiciones, se le debe dar el tiempo prudencial para comer, y permitir que abandone la mesa cuando muestre que ya comió suficiente (no hacerlo comer cuando no tiene hambre). • Recordar que muchos niños, igual que muchos adultos, son neofóbicos (¡y neofílicos!). Es muy probable que un adulto al que le sirven por primera vez un plato de sesos, no lo reciba con facilidad. • Los niños necesitan cantidades muy pequeñas de alimentos: los tamaños de sus porciones son ¼ de la de los adultos. Pueden tener con una onza de carne ó 1 a 2 cucharones de verduras para una porción. • Se les debe ayudar a tener una comida exitosa, situación que se facilita dándoles alimentos CCAP  Volumen 7 Número 4 ■

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que les gusten, siempre y cuando sean sanos, al mismo tiempo que fáciles de coger y de masticar. • No se les deben dar líquidos en exceso, como jugos y leche, pues si se dan en altas cantidades los saciarán y no tendrá hambre para los sólidos. En el segundo semestre de la vida, por ejemplo, serán suficientes unas 17 onzas de leche/día. Los jugos en exceso pueden producir pobre crecimiento porque dejan poco espacio para los alimentos sólidos, e incluso pueden producir mala absorción de algunos nutrientes. • Dele seguridad durante las comidas. Para evitar sofocación se deben acompañar en las comidas y mantenerlos sentados mientras comen, pues la mayoría de los episodios de sofocación suceden si el niño se acuesta, juega o corre mientras come. • Los alimentos sólidos se deben cortar en trozos pequeños. • Se deben evitar alimentos que puedan sofocarlo, como maní o almendras, zanahorias crudas, confites de goma, perros calientes y uvas. Como se puede ver, alimentar un niño no es una tarea fácil, pero definitivamente puede ser fuente de alegría y placer para los padres quienes deben recordar que sus principales responsabilidades son qué le van a dar (conseguir y dar alimentos sanos), cuándo se los van a dar (en los horarios de las tres comidas principales y dos snaks), dónde se los van a dar (en la mesa familiar) y cómo se los van a dar (especialmente para evitar los riesgos de sofocación), mientras que la responsabilidad del niño es comer, obedeciendo únicamente a las sensaciones internas de hambre y saciedad. Del mismo modo es bueno tener en cuenta algunos posibles errores comunes que pueden

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interferir con el logro de una conducta alimentaria sana: • Rápida introducción de los alimentos sólidos. • No tener en cuenta que aunque prestos a explorar (neofílicos), los niños son neofóbicos (“la paradoja del omnívoro”), situación que algunos proponen como consecuencia de un mecanismo adaptativo que resulta de la inseguridad que puede derivarse del consumo de sustancias o alimentos desconocidos. Birch recomienda dos ofrecimientos por semana del alimento rechazado para lograr su aceptación, lo que puede llegar a necesitar 8-10 exposiciones. • Desconocimiento de la llamada “seguridad aprendida” o “aversión condicionada”, estado que se deriva de una experiencia desagradable, molesta o incluso dolorosa (dar un alimento caliente, un medicamento de mal sabor ofrecido en cuchara o biberón etc.). • Olvidar el fenómeno conocido como “preferencias aprendidas”, mediante el cual los niños pueden preferir alimentos de alta densidad energética en los momentos en que están muy hambrientos. • No tener en cuenta la frecuentemente manifiesta “saciedad específica”, según la cual el niño que recibía ávidamente un alimento empieza a rechazarlo de un momento a otro, como si estuviera hastiado de él. • Algunos comportamientos de los adultos no son buenos ejemplos para el niño (no les gusta la sopa o la ensalada, pero el niño se las tiene que comer). • Presentimientos negativos de los adultos (le voy a dar el huevo pero le va a hacer daño…, le voy a dar la carne pero no le va a gustar).

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• Desconocer que es la única etapa en que la motivación para comer es un estado de depleción fisiológica (comen cuando tienen hambre, no por placer). • Olvidar que mientras el hambre es una función fisiológica que está presente desde el nacimiento, el apetito se desarrollará con el correr del tiempo, situación que se relaciona estrechamente con la aseveración anterior (comen cuando tienen hambre, no por placer). • Urgirlo a comer possaciedad (dependiendo del “temperamento” del niño, se obtendrán dos situaciones opuestas: el niño retador u oposicionista llegará a la anorexia, mientras que el pasivo podrá llegar a la obesidad). • Intentar tomar el control del apetito (y de la saciedad): lo que aprenden puede ser distinto de lo que se intenta enseñar (dos extremos descritos). • Control exagerado de la ingesta por temor al sobrepeso (usualmente promueve la ingesta del alimento prohibido). • A pesar de ingestión de alimentos errática e impredecible en el niño, existen pocas variaciones en ingestión calórica. • Tener como guía de buena ingesta al plato vacío (acaban guiándose más por el contenido del plato que por señales internas de saciedad). • No prometer algunos alimentos como premios o premios por la comida (prefieren los alimentos ofrecidos como premio, mientras que rechazan alimentos por los que se les ofreció premio). • Mala interpretación de curvas de peso (tener como patrón de normalidad al percentil 50 y desconocer que los cambios de percentil hacia uno inferior pueden obedecer, con mucha

frecuencia, a condiciones completamente normales, como el retardo constitucional del crecimiento. • Subestimar problemas en la relación padreshijos como causa importante del NOFTT (del inglés: non organic failure to thrive).

La inapetencia infantil a la luz de lo antes expuesto Una de las situaciones más comunes que se deriva de un inadecuado entendimiento de la conducta alimentaria es la frecuente consulta por inapetencia, debiendo destacar al respecto que la mayor parte de los niños que son llevados a la consulta por esta causa son realmente sanos y están creciendo normalmente, pues la supuesta inapetencia resulta usualmente de unas mayores expectativas de los padres con respecto a la cantidad de comida que debe recibir el niño, asumiendo además responsabilidades que no les corresponden, pues se apersonan de cuánto debe comer. Otros, afortunadamente muy pocos, tienen compromiso real del crecimiento que pudieran deberse a trastornos establecidos de la conducta alimentaria. Es obvio el importante papel preventivo que puede jugar la puericultura en este tópico de la alimentación. Cuando los padres tratan de obligar a comer más a un niño de temperamento dócil o pasivo, este acabará sucumbiendo al embate de sus padres, prescindirá de las señales internas de saciedad, comiendo más de lo que necesita, remplaza dichas señales por las del plato vacío, pudiendo llegar con el tiempo a la indeseable obesidad. En el otro extremo, cuando los padres tratan de imponerle que reciba más cantidad de comida a un niño de temperamento retador o “respondedor”, este hará valer su decisión por encima de la de ellos, cerrará con firmeza la boca e incluso tirará la cuchara con un certero golpe y cada vez será más firme su negativa a recibir alimentos, produciendo entonces una situación de verdadera inapetencia desencadenada por la actitud de los padres, que pensando hacer un bien, están causando un grave daño. Es obvio que entre uno CCAP  Volumen 7 Número 4 ■

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y otro extremo de estos dos ejemplos citados hay toda una variedad de temperamentos, pero a la luz de las teorías que hemos mencionado, la respuesta del niño al forcejeo de sus padres nunca será conveniente, pues como se puede ver, su respuesta siempre llevará a situaciones indeseadas, que aunque opuestas en los dos anteriores ejemplos, nunca resolverán aceptablemente “el problema” que se trata de solucionar. En estas condiciones, cuando la madre cree que su hijo come poco, pero está creciendo normalmente, o incluso, si se altera realmente su curva de crecimiento por una distorsión en la dinámica de la alimentación y de la selección de los alimentos, la tarea del pediatra, a la luz de la teoría de Satter, será lograr restablecer una adecuada división de responsabilidades en la alimentación, pues como ella lo advierte “que los niños retengan sus capacidades innatas para comer depende de una relación positiva con los padres (u otros adultos significativos) durante el momento de la alimentación”.

Conclusiones Para finalizar, y a manera de conclusiones, podemos decir que el desarrollo de la conducta alimentaria es un proceso complejo en el que participan componentes fisiológicos de regulación de la ingesta de los alimentos, del crecimiento y la ganancia de peso corporal, componentes psicológicos del niño, de los padres y de la familia, además de componentes culturales y sociales, siendo muy frecuentes sus alteraciones en los primeros años de vida, alteraciones que se pueden traducir en un retraso del crecimiento, aversiones alimentarias y/o dificultades secundarias en la convivencia familiar. El manejo de estas alteraciones debiera estar basado principalmente en una educación preventiva a la madre en los primeros dos años de vida del niño, en la modificación conductual del ambiente familiar (madre, hijo, otros miembros de ella) y solo secundariamente, en casos muy seleccionados, considerar la utilización de fármacos.

Lecturas recomendadas 1. Jessica Osorio E, Gerardo Weisstaub N, Carlos Castillo D. Desarrollo de la conducta alimentaria en la infancia y sus alteraciones. Rev Chil Nutr 2002;29:280-5.

10. Davis CM. Results of the self-selection of diets by young children. Canadian Medical Association Journal 1939;41:25761.

2. Rayllón L, Casas MJ, Anorexia en la infancia. Rev Cubana Pediatr 2002;74: 213-21.

11. Adair L. The infant’s ability to self-regulate caloric intake: a case study. J Am Diet Assoc. 1984;84:543-46.

3. Busdiecker SB, Castillo CD, Salas IA. Cambios en los hábitos de alimentación durante la infancia: una visión antropológica. Rev Chil Pediatr 2000;71:5-11.

12. Saunders R, Baker-Friedman C, Stramoski P. Feeding preterm infants: schedule or demand? J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1990;20:212-8.

4. Chatoor I, Schaeffer S, Dickson L, Egan J. Non-organic failure to thrive: a developmental perspective. Pediatr Ann 1984;13:829-43.

13. Birch LL, Jonson SL, Andresen G, Peters JC, Schutle MC. The variability of young children’s energy intake. New Engl J Med 1991;324:232-5.

5. Lobo ML, Barnard KE, Coombs JB. Failure to thrive: a parentinfant interaction perspective. J Pediatr Nurs 1992;7:251-61.

14. Steven Shea, Aryeh D. Stein CE. Basch, Isobel RC, and Patricia Zybert. Variability and Self-regulation of Energy Intake in Young Children in Their Everyday Environment. Pediatrics 1992;90:542-6.

6. Farell MK. Difficult feeders: intervene or watch? J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995;20:2-3. 7. Doll R, Peto R. The causes of cancer: quantitative estimates of avoidable risks of cancer in the United States today. J Natl Canc Inst 1981;66:1191-308.

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8. Woolridge MW. Problems of establishing lactation. Disponible en: http://www.unu.edu/unupress/food/8F174e/8F174E06. htm

16. Birch LL, Fisher JA. Appetite and eatingbehaviour in children. Pediatr Clin North Am 1995;42:931-3.

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48 ■ Precop SCP

17. Birch LL, Fisher JO. Development of eating behaviors among children and adolescents. Pediatrics 1998;101(Suppl.):53949.

examen consultado

Luis Fernando Gómez U.

19. Cuando se habla de conducta alimentaria normal se incluyen los siguientes aspectos excepto uno, señálelo:

A. los hábitos de alimentación B. la selección de alimentos que se ingieren C. las cantidades ingeridas de alimentos D. los sabores de los alimentos ingeridos

20. En el proceso de la formación de los patrones alimentarios una de las siguientes afirmaciones es cierta, señálela:

A. los patrones alimentarios son congénitos B. los patrones alimentarios se heredan C. los patrones alimentarios se aprenden D. los patrones alimentarios son ingénitos

21. Con respecto a la formación de la conducta alimentaria y de hábitos alimentarios, una de las siguientes afirmaciones es incorrecta, señálela:

A. los trastornos de la conducta alimentaria aparecen especialmente a partir de los 5 años de edad B. con frecuencia los trastornos de la conducta alimentaria no son percibidos como tales por los padres C. las preferencias o rechazos alimentarios de los niños están poderosamente moldeados por el aprendizaje y la experiencia D. la puericultura tiene un gran campo de acción en lo que tiene que ver con el desarrollo de hábitos y conducta alimentarios

CCAP  Volumen 7 Número 4 ■

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examen consultado

Conducta alimentaria, hábitos alimentarios y puericultura de la alimentación

22. Entre los propósitos de la alimentación del niño, uno de los siguientes es tema de controversia, señálelo:

A. proporcionar cantidades suficientes de alimentos de adecuada calidad (incluida la higiene) para satisfacer sus requerimientos nutricionales B. utilizar alimentos que no predispongan a la aspiración de las vías aéreas C. hacer modificaciones en la alimentación de los primeros años con el fin de evitar las alergias alimentarias D. orientar la alimentación según la capacidad funcional del niño, especialmente en lo que se relaciona con la maduración del tracto gastrointestinal y de los riñones

23. Con respecto a la inapetencia, las siguientes afirmaciones son falsas excepto una, señálela:

A. usualmente resulta de una apreciación equivocada de los padres sobre la cantidad de comida que recibe el niño B. la mayoría de las veces no tiene relación alguna con el proceso de formación de la conducta alimentaria C. los padres deben hacer todos los esfuerzos posibles para lograr que el niño reciba los alimentos con el fin de superar la neofobia D. independiente del temperamento de los niños, la insistencia de los padres acaba por solucionar el problema, pues los niños también son neofílicos

50 ■ Precop SCP