UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE KINESIOLOGÍA
Comparación funcional entre injertos Hueso-Tendón Patelar- Hueso y Tendón Semitendinoso-Gracilis en la reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior de Rodilla; estudio transversal realizado en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile.
Sebastián Felipe Farias Torres Javier Marina del Río
2005
Comparación funcional entre injertos Hueso-Tendón Patelar- Hueso y Tendón Semitendinoso-Gracilis en la reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior de Rodilla; estudio transversal realizado en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile.
Tesis Entregada a la UNIVERSIDAD DE CHILE En cumplimiento parcial de los requisitos para optar al grado de LICENCIADO EN KINESIOLOGIA
FACULTAD DE MEDICINA
por
Sebastián Felipe Farías Torres Javier Marina del Río
2005
DIRECTOR DE TESIS:
Dr. Jaime Catalán G.
PATROCINANTE DE TESIS: Profesor Licenciado en Ciencias con mención en Biología, Magíster en Ciencias con mención en Genética Sra. Sylvia Ortiz Zúñiga
A nuestra familia, carrera y compañeros, que con esfuerzo y amistad podremos lograr nuestros objetivos y ser un motor para cambiar al mundo. Javier y Sebastián
AGRADECIMIENTOS
Queremos agradecer a todas aquellas personas que participaron y colaboraron en nuestra investigación.
Dr. Jaime Catalán por su tiempo y apoyo, y por haber adquirido la responsabilidad de ser nuestro tutor en este largo proyecto.
Al Klgo. Ronny Silvestre por dejarnos hacer uso de su laboratorio para nuestras mediciones.
A nuestras compañeras Daniela y Natalia por su ayuda a la hora de necesitar pacientes.
Al Klgo. Jaime Leppe por ayudar a concretar la idea de esta tesis.
Al Klgo. Marcelo Cano por dedicarnos su tiempo para revisar nuestra tesis.
A Marcela da Costa por su apoyo incondicional y ayuda en la realización de esta investigación.
ÍNDICE Página Resumen
i
Abstract
ii
Abreviaturas
iii
Introducción - Planteamiento del Problema - Pregunta de Investigación - Justificación
1 3 3 3
Objetivo e Hipótesis - Objetivo General - Objetivos Específicos - Hipótesis - Variables
4 4 4 5 5
Marco Teórico - I. Anatomía de Rodilla y LCA - II. Importancia LCA - III. Mecánica de los LCA - IV. Reconstrucción del LCA - V. Propiocepción y Alteraciones de Funcionalidad - VI. Evaluación de la Rodilla
7 7 8 8 9 10 11
Materiales y Método - Diseño de Investigación - Población - Selección de Muestra - Instrumento de Recolección de Datos - Procedimientos - Análisis Estadístico
13 13 13 14 14 15 16
Resultados
17
Conclusión
38
Discusión
39
Proyecciones
41
Bibliografía
42
Anexo 1
50
Anexo 2
58
Anexo 3
61
Anexo 4
63
Anexo 5
64
Anexo 6
67
Anexo 7
71
Anexo 8
72
LISTA DE TABLAS Tabla I
Puntajes escala IKDC
64
Tabla II
Puntajes escala Lysholm
64
Tabla III
Puntaje Escala Visual Análoga
65
Tabla IV
Puntajes Tegner para nivel de Actividad
66
Tabla V
EVA en reposo
67
Tabla VI
EVA post ejercicio
67
Tabla VII
EVA durante el día
67
Tabla VII
IKDC
68
Tabla IX
Lysholm
69
Tabla X
Tegner (pre)
69
Tabla XI
Tegner (post)
70
Tabla XII
Estadístico descriptiva EVA
71
Tabla XIII
Estadístico descriptiva IKDC
71
Tabla XIV
Estadístico descriptiva Tegner
71
Tabla XV
Estadístico descriptiva Lysholm
71
Tabla XVI
Estadísticos de contraste Grupo: 6 meses
72
Tabla XVII
Estadísticos de contraste Grupo: 9 meses
72
Tabla XVIII Estadísticos de contraste Grupo: 12 meses
73
LISTA DE FIGURAS Figura 1
EVA en reposo. Pacientes de 6 meses de Evolución
18
Figura 2
EVA post ejercicio. Pacientes de 6 meses de Evolución
19
Figura 3
EVA durante el día. Pacientes de 6 meses de Evolución
20
Figura 4
EVA reposo. Pacientes de 9 meses de Evolución
21
Figura 5
EVA post ejercicio. Pacientes de 9 meses de Evolución
22
Figura 6
EVA durante el día. Pacientes de 9 meses de Evolución
23
Figura 7
EVA post ejercicio. Pacientes de 12 meses de Evolución
24
Figura 8
EVA durante el día. Pacientes de 12 meses de Evolución
25
Figura 9
IKDC. Pacientes de 6 meses de Evolución
26
Figura 10
Puntaje IKDC. Paciente de 9 meses de Evolución
27
Figura 11
Puntaje IKDC. Paciente de 12 meses de Evolución
28
Figura 12
Puntaje Escala Lysholm. Paciente de 6 meses de Evolución
29
Figura 13
Puntaje Escala Lysholm. Paciente de 9 meses de Evolución
30
Figura 14
Puntaje Escala Lysholm. Paciente de 12 meses de Evolución
31
Figura 15
Puntaje Escala Tegner pre lesión. Paciente de 6 meses
32
Figura 16
Puntaje Escala Tegner post Reconstrucción. Paciente de 6 meses
33
Figura 17
Puntaje Escala Tegner pre lesión. Paciente de 9 meses
34
Figura 18
Puntaje Escala Tegner post reconstrucción. Paciente de 9 meses
35
Figura 19
Puntaje Escala Tegner pre lesión. Paciente de 12 meses
36
Figura 20
Puntaje Escala Tegner post Reconstrucción. Paciente de 12 meses 37
RESUMEN
Las rupturas del Ligamento Cruzado Anterior (LCA) son tratadas actualmente mediante la reconstrucción del LCA principalmente con dos tipos de injertos: Hueso- Tendón Patelar- Hueso (HTH) y Tendón Semitendinoso con Gracilis (ST-g). No existe evidencia consistente entre cual de estas técnicas entrega una mejor funcionalidad en estos pacientes. El objetivo del presente estudio es comparar la funcionalidad entre injerto HTH y ST-g. La muestra fue de 37 pacientes de sexo masculino entre 20 y 40 años del Hospital Clínico de la Universidad de Chile con 6, 9 y 12 meses post- cirugía por cada tipo de injerto. Se les aplicará el formulario IKDC (Formulario de Evaluación Subjetiva de Rodilla), la escala Lysholm de Rodilla, la escala Tegner de nivel de Actividad y la Escala visual Análoga. El análisis estadístico se realizó a través de la Prueba no paramétrica U de MannWhitney, con un nivel de significancia menor a 0.05. Los resultados mostraron que no existe diferencia significativa en ninguno de los parámetros evaluados, salvo en los evaluados mediante la escala Lysholm en pacientes de 9 meses, logrando el injerto ST-G mejores resultados que el injerto HTH, con una significancia de P = 0.002.
i
ABSTRACT The Anterior Cruciate Ligament rupture (LCA) are actually treated by the reconstruction of the LCA mainly with two types of grafts: Bone Patella Tendon Bone (HTH) and Hamstring Tendon, (ST-g). Consistent evidence does not exist between both techniques that may tell us that one of them give a better functionality in these patients. The objective of the present study is to compare the functionality between graft HTH and ST-g. The sample was of 37 patients of masculine sex between 20 and 40 years old of the Clinical Hospital of the University of Chile with 6, 9 and 12 months post- surgery by each type of graft. Form IKDC will be applied to them (Form of Subjective Evaluation of Knee), the scale Lysholm of Knee, the Tegner Activity Score and Analogous visual scale. The statistical analysis was made with a nonparametric Test, the Mann-Whitney U test, with a level of significance smaller to 0.05. The results showed that significant difference in any of the evaluated parameters does not exist, except for the Lysholm scale in patients of 9 months, obtaining graft ST-G better results than graft HTH, with a significance of P = 0.002.
ii
ABREVIATURAS
AVD: Actividades de la vida diaria EVA: Escala visual análoga. St-G: Semitendinoso- Gracilis HTH: Huesto- Tendon Patelar- Hueso. IKDC: International Knee Documentation Commitee. Km: Kilómetros LCA: Ligamento cruzado anterior. LCP: Ligamento cruzado posterior Lig.: Ligamentos Ptos: Puntos
iii
INTRODUCCIÓN El normal funcionamiento de la rodilla depende en gran medida de la indemnidad de su Ligamento Cruzado Anterior (LCA), el cual es fundamental tanto en la estabilidad de la extensión de rodilla como en la estabilidad dinámica de ésta, contribuyendo además al equilibrio estático y dinámico en la bipedestación y la marcha (Ahmed y cols, 1992., Haimes y cols, 1994., Shoemaker y cols, 1993., Webster y cols, 2001) debido a su rol propioceptivo (Beard y cols, 1994., Corrigan y cols, 1992., Di Fabio y cols, 1992). Es por esto que la rotura del LCA es considerada como una de las principales causas de alteración del normal funcionamiento de la rodilla (Daniel, 1993), apareciendo mecanismos compensatorios que muchas veces terminan dañando otras estructuras de la rodilla o al LCA mismo (Terry
y cols, 1993). Teniendo esto en mente, la principal
razón para la reconstrucción del LCA es la historia natural de la ruptura completa del LCA sin tratamiento: una sintomatología de inestabilidad progresiva, que lleva a un daño recurrente, daño del menisco y cartílago articular y osteoartrosis en muchos casos (Andersson y cols, 1991., Arnold y cols, 1991., Feagin y Curl, 1976., McDaniel, 1980., Noyes y cols, 1980., Daniel y cols., 1994).
En la actualidad existen 2 grandes categorías para la elección de injertos en la reconstrucción del LCA: injerto hueso tendón hueso autógeno envolviendo el tercio central del ligamento Patelar (HTH) o un injerto autógeno envolviendo el tendón de la Pata de Ganso; semitendinoso con o sin el Gracilis (Hamstring Tendón o ST-g) (Cyril y Douglas, 1997., Feagin y Crul, 1976).
1
Las comparaciones directas o indirectas entre los injertos de HTH versus injertos de STg no mostraron diferencia significativa en cuanto a efectividad en adultos (Herrington y cols., 2005). Solo se observa que el injerto HTH presenta una leve, pero mayor fuerza muscular, en un promedio de dos años (Aglietti y cols., 1994., Marder y cols,. 1991), tres años (Hillard-Sembell y cols., 1996., Karlson y cols., 1994., Otero y cols., 1993) y cinco años (Anderson y cols., 2001., Daniel y cols., 1994., Ferreti y cols., 1991) después de la reconstrucción.
El presente estudio esta dirigido a pacientes con ruptura de LCA de rodilla con el objetivo de evaluar la funcionalidad, comparando entre los dos tipos de injerto: HTH y ST-g.
2
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El cambio en el estilo de vida de la población ha llevado a un aumento en la incidencia de daño de las articulaciones, donde la ruptura o rotura del LCA se ha convertido en uno de los más importantes. Hay estimaciones de que la prevalencia de daño del LCA es de 1 en 3000 (Fu y cols., 1999). Otras estimaciones indican cerca de 30 rupturas por cada 100.000 habitantes, con 100.000 nuevos casos de daño al LCA por año (Bachs y Boonos, 2001). En la actualidad no existe consenso sobre que tipo de injerto es el más adecuado para la reconstrucción del LCA, ya que las comparaciones entre ambos injertos no han mostrado diferencias significativas en cuanto a la funcionalidad (Herrington y Cols., 2005).
Pregunta de investigación ¿Existe diferencia funcional entre los dos tipos de injertos en la reconstrucción del LCA en pacientes adultos, del Hospital Clínico Universidad de Chile entre 6, 9 y 12 meses desde la operación?
Justificación No existe consistencia entre las distintas investigaciones sobre la funcionalidad de los pacientes luego de la reconstrucción del LCA. Mientras que algunos autores (Bjerhed, L y cols., 2003., Jensen, M, 2002) plantean que no existirían diferencias entre los dos tipos
de injertos, otros mostraban que el injerto HTH presentaba una mayor alteración en la funcionalidad en comparación con los injertos ST-g (Anderson y cols., 2001., Beard y cols., 1994., Feller y cols., 2001, Webster y cols., 2001).
3
Por otro lado, estudios como estos no han sido realizados en Chile, por lo que no se tiene evidencia contundente para decidir cual tipo de injerto entrega mejor resultado funcional.
OBJETIVOS E HIPÓTESIS
Objetivo general Comparar la efectividad, en cuanto a la funcionalidad, entre reconstrucción del LCA de rodilla mediante injertos con HTH y ST-g en pacientes entre 6, 9 y 12 meses de operados en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile.
Objetivos específicos Evaluar la funcionalidad subjetiva en pacientes entre 6, 9 y 12
meses de
evolución, operados por reconstrucción del LCA rodilla con injerto de HTH. Evaluar la funcionalidad en pacientes entre 6, 9 y 12 meses de evolución, operados por reconstrucción del LCA rodilla con injerto de ST-g. Comparar el nivel de actividad entre los pacientes operados con estos dos tipos de injertos, con una data de 6, 9 y 12 meses de evolución desde la reconstrucción del LCA. Comparar la intensidad del dolor entre los pacientes operados mediante injertos HTH y ST-g, con una data de 6, 9 y 12 meses de evolución desde la reconstrucción.
4
Hipótesis H1: La reconstrucción del LCA de rodilla con injertos HTH presenta menor funcionalidad que la reconstrucción del LCA de rodilla con injerto ST-g en pacientes de 6, 9 y 12 meses de evolución operados en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile.
H2: La reconstrucción del LCA de rodilla con injertos HTH presenta mayor dolor que la reconstrucción del LCA de rodilla con injerto ST-g en pacientes de 6, 9 y 12 meses de evolución operados en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile.
Variables
Tipo de injerto
Definición conceptual: Tejido autólogo utilizado en la reconstrucción del LCA.
Definición operacional: según el tipo de injerto colocado, ya sea HTH (tendón rotuliano) o ST-g (tendón de la pata de ganso).
Estado funcional Definición
conceptual:
Combinación
entre
síntomas,
actividades
deportivas,
funcionamiento y satisfacción del paciente. Definición operacional: Puntuación obtenida mediante la aplicación del Formulario para la Evaluación Subjetiva de la Rodilla, extraído del International Knee Documentation Committee (IKDC) y Lysholm Knee Scale.
5
Dolor Definición conceptual: Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesión presente o potencial o descrita en términos de la misma. (IASP, 2005). Definición operacional: mediante Escala Visual Análoga, medida en tres situaciones al momento de la evaluación: en reposo, luego de ejercicio o máximo nivel de actividad logrado por el paciente y durante el día.
Nivel de actividad Definición conceptual: nivel de participación que presenta el paciente antes de la lesión en sus actividades. Definición operacional: Resultados obtenidos mediante la escala de nivel de actividad de Tegner.
Variables desconcertantes: •
Adhesión del paciente al protocolo de tratamiento del hospital.
•
Tipo de Protocolo kinésico.
•
Tipo de técnica quirúrgica para la implantación de los injertos.
•
Nivel de actividad física.
6
MARCO TEÓRICO I. ANATOMIA DE RODILLA Y LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR. Rodilla La rodilla es una articulación de tipo ginglimo o troclear, que une el fémur a la tibia y a la rótula. Las articulaciones de este tipo se caracterizan por ser articulaciones con solo un grado de libertad, en otras palabras la rodilla realiza movimientos en un solo plano, como una bisagra, el cual es un movimiento de flexo-extensión. Pero como caso especial, la rodilla presenta un segundo grado de libertad, que es la rotación sobre el eje longitudinal de la pierna, la cual solo aparece cuando la rodilla está flexionada (Kapandji, A. 1998).
Ligamento Cruzado Anterior Se inserta a distal en la cara anterointerna de la espina tibial por anterior de los meniscos, desde aquí el ligamento se dirige en forma oblicua hacia arriba, atrás y afuera para terminar en la parte posterior de la cara profunda del cóndilo externo, siguiendo una línea de inserción vertical. Se describen tres haces; Haz anterointerno, que es el más largo y el más expuesto a los traumatismos; Haz posteroexterno, que esta oculto por el anterior y es el que resiste a las rupturas parciales; y un haz intermedio (Testut, L.;Latarjet, A. 2000., Rouvière, H.; Delmas, A. 1999).
7
II. IMPORTANCIA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR El LCA es el estabilizador primario para resistir la traslación anterior de la tibia sobre el fémur y controla la hiperextensión de rodilla, secundariamente estabiliza las rotaciones y los movimientos de varo y valgo (Delfín, 2003). Asegura el contacto entre las superficies articulares,
asegurando la estabilidad anteroposterior y permitiendo el
movimiento normal de la rodilla, esto porque el Lig. Cruzado solicita el deslizamiento de la tibia en sentido contrario del rodamiento permitiendo que la articulación se movilice en su rango completo, que va de los 0º (extensión) a los 160º (Máxima Flexión), ya que si solo rodara la articulación para llegar a la máxima flexión tendría que luxarse.
III. MECANICA DE LOS LIGAMENTOS CRUZADO ANTERIOR Desde el punto de vista de la mecánica de los ligamentos cruzados entre a los 25º y 40º de flexión se encontrarían igualmente tensos, tanto el LCA como el LCP (posición de reposo de la rodilla), y que entre los 90 y 120º el LCA estaría relajado, excepto por sus fibras anterosuperiores las cuales se encontrarían en tensión. En extensión e hiperextensión todas las fibras del LCA están tensas, de hecho esto explica porque el LCA es uno de los frenos para la hiperextensión de rodilla. Esto explicaría además el mecanismo de lesión del ligamento más frecuente, una desaceleración brusca que implica una hiperextensión brusca o un deslizamiento a posterior del fémur sobre la tibia, asociado a valgo y rotación externa (Trees y cols. 2005).
8
IV. RECONSTRUCCIÓN DEL LCA En la última década se ha observado un aumentado de los injertos de ST-g en desmedro de los injertos de HTH, esto se debe a las desventajas o efectos secundarios que presentarían los injertos HTH, debido a una incidencia importante de daño al aparato extensor de rodilla, al potencial dolor anterior de rodilla (Rubistein y cols., 1994), las fracturas y crepitaciones de patela y a una contracción infrapatelar. (Beard y cols., 1994., Corrigan y cols, 1992., Jonson y cols., 1984., O’Brien y cols., 1991., Sachs y cols., 1989); mientras que el injerto ST-g solo incidiría
en una debilidad de los
músculos que se insertan en la Pata de Ganso (Marder y cols., 1991).
Injertos HTH y ST-g El injerto HTH se comenzó a utiliza por primera vez en 1963, el tejido se obtiene de la porción media del tendón patelar mediante una incisión en la cara antero-inferior de la rodilla. Este tendón posee un ancho que va desde 9 a los 11 mm, dependiendo del ancho original del tendón. El injerto ST-g se toma del tendón del Semitendinoso y Gracilis, obteniéndose un injerto de 4 hebras, el cual presenta el doble de resistencia que el LCA normal (Brown, C. y Sklar, J., 1998). Mediante una técnica de artroscopia se realizan los túneles tanto en el fémur como en la tibia, la ubicación de estos túneles es crucial para lograr la isometricidad del injerto, evitando así posibles tensiones excesivas o pellizcamientos del injerto. La fijación de los injertos depende del tipo de injerto seleccionado, condiciones de éste y del lugar de inserción. El método de fijación recomendado es la fijación con tornillos biodegradables o con tornillos interferenciales.
9
V. PROPIOCEPCION y ALTERACIONES DE FUNCIONALIDAD La propiocepción hace referencia a la capacidad del cuerpo de detectar el movimiento y posición de las articulaciones, y está compuesto por una serie de receptores nerviosos que están en los músculos, articulaciones y ligamentos (Tarantino, F. 2004). Además la propiocepción incluye la detección de la velocidad y fuerza del movimiento. (Saavedra, P. y cols., 2003), consta de tres componentes: provisión de conciencia de posición articular estática, conciencia cinestésica (movimiento y aceleración) y la respuesta refleja y regulación del tono muscular. La propiocepción depende de estímulos sensoriales, como los son los visuales, auditivo, vestibular, receptores cutáneos articulares y musculares. En la rodilla la propiocepción estaría determinada principalmente por nociceptores y mecanorreceptores articulares como Ruffini, Pacini (presentes en LCA, LCP y meniscos), Órgano tendinoso de Golgi y husos musculares además de terminaciones nerviosas libres (superficie articular). (Tarantino, F. 2004 y Saavedra, P. y cols. 2003). En otras palabras se puede decir que los propioceptores forman parte de un mecanismo de control en la ejecución del movimiento, ya que además estarían involucrados en la correcta co-contracción muscular para la ejecución de los movimientos. Este mecanismo es afectado al realizar la reconstrucción del LCA, ya que muchos de los mecanorreceptores originales y las conexiones nerviosas no son restauradas. Esto trae como consecuencia una alteración sensorial y motora derivada de ésta, como es la inhibición muscular del bíceps femoral, semitendinoso y semimembranoso. Por otro lado, el tipo de injerto es un aspecto importante en la funcionalidad alcanzada luego de la operación, se observó que el injerto HTH afecta el aparato extensor de
10
rodilla (Aglietti y cols., 1994., Marder y cols,. 1991), en cambio el injerto ST-g presenta menores efectos secundarios producto de la toma del injerto. Estas alteraciones terminarán repercutiendo sobre la evolución del paciente, afectando su funcionalidad y la realización de sus actividades cotidianas.
VI. EVALUACIÓN DE LA RODILLA Como método de evaluación para la recolección de datos se utilizaron los distintos tests que se describen a continuación.
Formulario IKDC Con el objeto de estandarizar las evaluaciones de rodilla, se crea en 1987 el Comité Internacional de Documentación de Rodilla (International Knee Documentation Committee- IKDC). Se creó una serie de formularios destinados a la evaluación de distintos aspectos relacionados con la evaluación de lesiones de rodilla. El formulario de evaluación subjetiva de la Rodilla (anexo 1), que es el que se utilizó en la medición, fue introducido el año 2000 y validado por Irrgang (Irrgang y cols., 2001), este formulario clasifica funcionalmente a los sujetos de acuerdo a una escala de rango entre 0 y 100, respecto a una evaluación subjetiva de los síntomas, actividades deportivas y funcionamiento del individuo.
Escala Lysholm de Rodilla Creada y validada por Lysholm en 1982 (Lysholm y Gillquist, 1982), es una escala de evaluación funcional en lesiones ligamentarias de rodilla post cirugía, la cual se divide en 8 ítems, entregando puntajes del orden de 0-100. (Anexo 2).
11
Escala Tegner de nivel de Actividad. Creada por Tegner, fue validada por este mismo junto a Lysholm (Tegner y Lysholm., 1985) en 1985. Esta escala surge como un complemento para la escala de Lysholm (anexo 3), centrándose en los mayores niveles de actividad que presenta el individuo antes y después de la lesión. Esta escala clasifica al individuo en 10 niveles, donde el nivel 10 es la realización de Deportes competitivos (Fútbol, Rugby a nivel profesional) y el nivel 0 se refiere a recibir pensión por enfermedad o incapacidad por algún problema en la rodilla.
Escala visual análoga Existen diversas formas de evaluar la intensidad del dolor, una de ellas es la Escala Visual Análoga (Jensen y cols., 2002), que consiste en una línea o rectángulo horizontal de 10 centímetros de largo, con un degradé de color rojo al blanco donde el extremo izquierdo se le asignará el valor de 0 (sin dolor), con un color blanco y el extremo derecho se le asignará el valor de 10 (máximo dolor experimentado), llegando al rojo intenso. Por el reverso se encuentra dividida en 10 partes iguales con el objetivo de categorizar la respuesta del paciente (Anexo 4). La EVA proporciona una simple y efectiva forma de evaluar la intensidad del dolor, con la limitante de no medir otras dimensiones del dolor, y necesitar de un cierto grado de comprensión y colaboración por parte del paciente. Presenta una buena correlación con las escalas descriptivas (Tripp, D y cols., 2003), buena sensibilidad y confiabilidad, siendo fácilmente reproducible.
12
MATERIAL Y METODO Diseño de investigación El estudio corresponde a un diseño de investigación de tipo no experimental, descriptivo y transversal. Población Población total: Corresponde a adultos de sexo masculino con edades entre 20 y 40 años que fueron sometidos a reconstrucción del LCA con una data de 6, 9 y 12 meses en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile, que correspondieron a la cantidad de 71 pacientes.
Criterios inclusión: -
Pacientes sometidos a reconstrucción LCA mediante injertos HTH o ST-g.
-
Pacientes con una evolución de 6 a 12 meses desde la reconstrucción.
Criterios exclusión: -
Paciente con patología psiquiátrica grave.
-
Paciente con otra alteración en extremidad inferior. Fractura o esguince de extremidad inferior cercano al momento de evaluación.
-
Paciente reoperado del LCA.
-
Paciente que no haya seguido el protocolo de rehabilitación.
-
Paciente con lesión neurovascular.
-
Paciente operado por otro tipo de injerto.
-
Paciente analfabeto.
13
Selección de muestra Corresponde a un muestreo no probabilístico, por conveniencia, donde se tomó la lista de la población total, para luego contactarlos por vía telefónica. Se logró contactar y obtener la cooperación de 37 pacientes que cumplían con los criterios de la investigación, y luego se les dividió en 2 grupos:
Grupo HTH: aquellos que fueron sometidos a reconstrucción del LCA mediante injerto de HTH. Grupo ST-g: aquellos que fueron sometidos a reconstrucción del LCA mediante injerto de ST-g.
El estudio se realizó con una muestra de 16 pacientes operados mediante el injerto HTH y 21 pacientes operados mediante el injerto ST-g.
Instrumento de recolección de datos •
International Knee Documentation Committee (IKDC) Form, formulario para la evaluacion subjetiva de rodilla.
•
Escala Lysholm de Rodilla.
•
Escala Tegner de Nivel de Actividad.
•
Escala Visual Análoga para la evaluación dolor.
14
Procedimiento La obtención de datos se realizó en una entrevista con el paciente, la cual se dividió en 2 etapas: Primero se le hizo entrega del formulario de evaluación subjetiva del IKDC, la escala Lysholm y la escala Tegner. Se le explicó en que consistía cada uno de ellos, con el fin de obtener el máximo entendimiento de éstas al momento de su completación. Almomento de la completación de los formularios, el investigador se mantuvo cerca del paciente con el fin de responder a las inquietudes sobre los conceptos referidos en los formularios.
La segunda etapa consistió en entregarle al paciente la Escala Visual Análoga, presentándole el lado con el degradé y preguntándole sobre la intensidad del dolor en las tres situaciones descritas: en reposo, posterior al ejercicio o a su máximo nivel de actividad y una estimación del dolor durante el día. Se anota el número del reverso de la escala indicado por el paciente.
15
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Para el análisis estadístico se utilizó U de Mann-Whitney (prueba no paramétrica) con el fin de comparar dos muestras independientes, aplicándose un nivel de significación de 0.05. Para el análisis estadístico se recurrirá al programa SPSS, versión 11.0 para Windows.
16
RESULTADOS Análisis Descriptivo Los datos obtenidos al medir las variables se agruparon mediante el uso de tablas (anexo 5) de asociación entre los dos grupos (HTH y ST-g) según cada variable. Las variables consideradas fueron medidas en base a los resultados obtenidos mediante los siguientes instrumentos de recolección: •
IKDC
•
Lysholm
•
Tegner
•
EVA en reposo
•
EVA post ejercicio
•
EVA durante el día
Para una mejor visualización de los resultados se presentan los siguientes gráficos, cuyas tablas de frecuencias y estadísticos descriptivos se encuentran en el Anexo 6 y 7:
17
De los pacientes operados mediante el injerto HTH con seis meses de evolución, que respondieron al instrumento de medición de la Escala Visual Análoga en reposo, tres pacientes obtuvieron una intensidad de dolor 0, mientras que un solo paciente mostró un dolor de intensidad 1. En cambio, cinco pacientes operados mediante el injerto ST-g con seis meses de evolución, presentaron una intensidad de dolor 0 y solo uno presento un dolor de intensidad 3. (Fig. 1).
6
5
4
3
Frecuencia
2
Grupo 1 Hth Stg
0 ,00
1,00
3,00
Reposo
Fig. 1. EVA en reposo. Pacientes de 6 meses de Evolución.
18
De los pacientes operados mediante el injerto HTH con seis meses de evolución, que respondieron al instrumento de medición de la Escala Visual Análoga post ejercicio, solo un paciente obtuvo una intensidad de dolor 2, mientras que dos pacientes mostraron un dolor de intensidad 3 y un paciente un dolor de intensidad 4. En cambio, solo un pacientes operado con el injerto ST-g con seis meses de evolución, presentó una intensidad de dolor 0, un paciente mostró una intensidad de dolor 1, tres mostraron un dolor de intensidad 3 y uno un dolor de intensidad 5 (Fig.2).
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
Frecuencia
1,0
Grupo ,5
Hth
0,0
Stg ,00
2,00
3,00
4,00
5,00
Post
Fig. 2. EVA post ejercicio. Pacientes de 6 meses de Evolución.
19
De los pacientes operados mediante el injerto HTH de seis meses de evolución, que respondieron al instrumento de medición de la Escala Visual Análoga durante el día, dos pacientes obtuvieron una intensidad de dolor 1 y dos un dolor de intensidad 2. Por otra parte, de los pacientes operados mediante el injerto ST-g de seis meses de evolución, dos pacientes obtuvieron un nivel de intensidad de dolor 0, uno de 1, uno de 2, uno de 3 y por último uno con intensidad de dolor 4. (Fig. 3).
Fig. 3. EVA durante el día. Pacientes de 6 meses de Evolución
20
De los pacientes operados mediante el injerto HTH de nueve meses de evolución que respondieron al instrumento de medición de la Escala Visual Análoga en reposo, cinco presentaron un dolor de intensidad 0, solo uno presento una intensidad de dolor 1 y tres un dolor de intensidad 1. Por otra parte, de los pacientes operados mediante la técnica ST-g de nueve meses de evolución, seis pacientes obtuvieron un nivel de intensidad de dolor 0 y solo uno presento una intensidad de dolor 1 (Fig. 4)
7
6
5
4
3
Frecuencia
2
Grupo 1
Hth
0
Stg ,00
1,00
3,00
Reposo
Fig. 4. EVA reposo. Pacientes de 9 meses de Evolución
21
De los pacientes operados mediante el injerto HTH de nueve meses de evolución que respondieron al instrumento de medición de la Escala Visual Análoga post ejercicio, dos presentaron un dolor de intensidad 1, solo un paciente presentó un dolor de intensidad 2, tres una intensidad de dolor de 3 y solo uno un dolor de intensidad de 4. Por otra parte, de los pacientes operados mediante la técnica ST-g de nueve meses de evolución, un paciente presentó un dolor de intensidad 0, dos pacientes presentaron una intensidad de dolor 1, tres pacientes presentaron una intensidad de dolor 2 y solo uno una intensidad de dolor 3 (Fig. 5).
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
Frecuencia
1,0
Grupo ,5
Hth
0,0
Stg ,00
1,00
2,00
3,00
4,00
Post
Fig. 5. EVA post ejercicio. Pacientes de 9 meses de Evolución
22
De los pacientes operados mediante el injerto HTH de nueve meses de evolución que respondieron al instrumento de medición de la Escala Visual Análoga durante el día, cuatro pacientes presentaron una intensidad de dolor 0, solo un paciente una intensidad de dolor 1 y dos pacientes una intensidad de dolor 2. Por otra parte, de los pacientes operados con el injerto ST-g de nueve meses de evolución, dos pacientes presentaron un dolor de intensidad 0, cuatro presentaron un dolor de intensidad 1 y solo un paciente una intensidad de dolor 3 (Fig. 6).
Fig. 6. EVA durante el día. Pacientes de 9 meses de Evolución
23
De los pacientes operados mediante el injerto HTH de doce meses de evolución que respondieron al instrumento de medición de la Escala Visual Análoga en reposo durante el día, ninguno presentó dolor, al igual que los pacientes operados mediante el injerto ST-g.
Por el contrario, de los pacientes operados mediante el injerto HTH de doce meses de evolución que respondieron al instrumento de medición de la Escala Visual Análoga post ejercicio, dos pacientes presentaron un dolor de intensidad 0, dos presentaron un dolor de intensidad 1 y solo uno presentó un dolor de intensidad 2. Por otra parte, de los pacientes operados mediante el injerto ST-g de doce meses de evolución, dos pacientes presentaron un dolor de intensidad 1 y cuatro refirieron un dolor de intensidad 2 (Fig. 7).
5
4
3
Frecuencia
2
Grupo
1
Hth Stg
0 ,00
1,00
2,00
Post
Fig. 7. EVA post ejercicio. Pacientes de 12 meses de Evolución
24
De los pacientes operados mediante el injerto HTH de doce meses de evolución, que respondieron al instrumento de medición de la Escala Visual Análoga durante el día, cuatro pacientes refirieron un dolor de intensidad 0 y uno solo refirió un dolor de intensidad 1. Por otra parte, de los pacientes operados mediante la técnica ST-g de doce meses de evolución, solo un paciente presentó un dolor de intensidad 0, cuatro un dolor de intensidad 1 y solo un paciente refirió un dolor de intensidad 2 (Fig. 8).
Fig. 8. EVA durante el día. Pacientes de 12 meses de Evolución
25
De los pacientes operados mediante el injerto HTH de seis meses de evolución, que respondieron al instrumento de medición IKDC, un solo paciente obtuvo un puntaje entre 64,24 y 69,92 mientras que tres obtuvieron un puntaje entre 69,92 y 75,6. Por otra parte, de los pacientes operados mediante la técnica ST-g de seis meses de evolución, que respondieron al instrumento de medición IKDC, dos pacientes obtuvieron puntajes entre 52,87 y 58,55, un paciente obtuvo un puntaje entre 58,55 y 64,24, otro paciente obtuvo un puntaje entre 64,24 y 69,92 y dos pacientes obtuvieron puntajes entre 69,92 y 75,6. (Fig. 9).
4
Frecuencia
3
2
1 HTH ST-g
0 52,87 58.55
58,55 64.24
64,24 69,92
69,92 75,6
Puntaje
Fig. 9. Puntaje IKDC. Pacientes de 6 meses de Evolución.
26
De los pacientes operados mediante el injerto HTH de nueve meses de evolución, que respondieron al instrumento de medición IKDC, dos pacientes obtuvieron puntajes entre 66,67 y 70,4, un paciente obtuvo resultados entre 70,4 y 74,14, otro entre 74,4 y 77,87 y tres pacientes obtuvieron puntajes entre 77,87 y 81,6. Por otra parte, de los pacientes operados mediante la técnica ST-g de nueve meses de evolución, que respondieron al instrumento de medición IKDC, solo un paciente obtuvo puntajes entre 70,4 y 74,14, dos pacientes obtuvieron puntajes entre 74,4 y 77,87 mientras que los otros cuatro obtuvieron puntajes entre 77,87 y 81,6 (Fig. 10).
5
Frecuencia
4
3
2
1 HTH ST-g
0 66,67 70.4
70.4 74,14
74,4 77,87
77,87 81,6
Puntaje Fig. 10. Puntaje IKDC. Paciente de 9 meses de Evolución
27
De los pacientes operados mediante el injerto HTH de doce meses de evolución, que respondieron al instrumento de medición IKDC, solo un paciente obtuvo puntajes entre 77,87 y 84,48, tres obtuvieron puntajes entre 84,48 y 91,09 mientras que solo uno obtuvo un puntaje entre 91,09 y 97,7. Por otra parte, de los pacientes operados mediante la técnica ST-g de doce meses de evolución, que respondieron al instrumento de medición IKDC, un paciente obtuvo puntaje entre 71,26 y 77,87, otro obtuvo puntaje entre 77,87 y 84,48, dos pacientes obtuvieron puntajes entre 84,48 y 91,09 mientras que los otros cuatro obtuvieron puntajes entre 91,09 y 97,7 (Fig. 11).
5
Frecuencia
4 3 2 1
HTH ST-g
0 71,26 77,87
77,87 84,48
84,48 91,09
91,09 97,7
Puntaje Fig. 11. Puntaje IKDC. Paciente de 12 meses de Evolución
28
Según la escala Lysholm los pacientes operados mediante el injerto HTH de seis meses de evolución, solo un paciente obtuvo puntajes entre 57 y 65,75, uno obtuvo entre 73, 5 y 81, 75 y dos obtuvieron puntajes entre 81,75 y 90. Por otra parte, de los pacientes operados mediante la técnica ST-g de seis meses de evolución, dos pacientes obtuvieron puntajes entre 57 y 65,75, otro obtuvo puntaje entre 73, 5 y 81, 75, y tres pacientes obtuvieron puntajes entre 84,48 y 91,09 mientras que los otros cuatro obtuvieron puntajes entre 81,75 y 90 (Fig. 12).
4
Frecuencia
3
2
1 HTH ST-g 0 57 - 65,25
65,25 - 73,5 73,5 - 81,75
81,75 - 90
Puntaje
Fig. 12. Puntaje Escala Lysholm. Paciente de 6 meses de Evolución
29
Según la escala Lysholm los pacientes operados mediante el injerto HTH de nueve meses de evolución, tres pacientes obtuvieron puntajes entre 60 y 70, un paciente entre 70 y 80, un paciente entre 80 y 90 y otro entre 90 y 100. Por otra parte, de los pacientes operados mediante la técnica ST-g de nueve meses de evolución, los 7 pacientes obtuvieron puntajes entre 90 y 100. (Fig. 13).
8 7
Frecuencia
6 5 4 3 2 1
HTH ST-g
0 60 - 70
70 - 80
80 - 90
90 - 100
Puntaje
Fig. 13. Puntaje Escala Lysholm. Paciente de 9 meses de Evolución
30
Según la escala Lysholm los pacientes operados mediante el injerto HTH de doce meses de evolución, dos pacientes obtuvieron puntajes entre 80 y 85, otro paciente entre 85 y 90 y dos pacientes entre 95 y 100. Por otra parte, los 8 pacientes operados mediante la técnica ST-g de doce meses de evolución, obtuvieron puntajes entre 95 y 100. (Fig. 14).
9 8
Frecuencia
7 6 5 4 3 2 HTH ST-g
1 0 80 - 85
85 - 90
90- 95
95 100
Puntaje Fig. 14. Puntaje Escala Lysholm. Paciente de 12 meses de Evolución
31
Los resultados obtenidos mediante la escala Tegner, previo a la lesión en pacientes de 6 meses de evolución, para el grupo HTH son de tres pacientes dentro del rango de 7 a 7,5 y un paciente dentro del rango de 8,5 a 9, mientras que en el grupo ST-g cinco pacientes están dentro de los rangos de 7 a 7,5 y solo un paciente dentro de los rangos de 8,5 a 9. (Fig. 15)
6
Frecuencia
5 4 3 2 1
HTH ST-g
0 7 - 7,5
7,5 - 8
8 - 8,5
8,5 - 9
Pre Lesión Fig. 15. Puntaje Escala Tegner pre lesión. Paciente de 6 meses
32
Los resultados obtenidos mediante la escala Tegner, posterior a la reconstrucción en pacientes de 6 meses de evolución, para el grupo HTH son de dos pacientes dentro de los rangos de 4 a 4,25 y dos pacientes dentro del rango de 4.75 a 5, mientras que en el grupo ST-g cuatro pacientes están dentro de los rangos de 4 a 4,25 y dos pacientes dentro de los rangos de 4.75 a 5. (Fig. 16)
4,5 4
Frecuencia
3,5 3 2,5 2 1,5 1 HTH ST-g
0,5 0 4 - 4,25
4,25 - 4,5 4,5 - 4,75
4,75 - 5
Post Reconstrucción Fig. 16. Puntaje Escala Tegner post Reconstrucción. Paciente de 6 meses
33
Los resultados obtenidos mediante la escala Tegner, previo a la lesión en pacientes de 9 meses de evolución, para el grupo HTH son de tres pacientes dentro de los rangos de 4 a 5,25, tres pacientes dentro del rango de 6,5 a 7,75 y un paciente dentro del rango de 7,75 a 9, mientras que en el grupo ST-g un paciente esta dentro del rango entre 5,25 a 6,6, cinco pacientes están dentro de los rangos de 6,5 a 7,75 y solo un paciente dentro de los rangos de 7,75 a 9. (Fig. 17).
6
Frecuencia
5 4 3 2 1
HTH ST-g
0 4 - 5,25
5,25 - 6,5
6,5 - 7,75
7,75 - 9
Pre Lesión Fig. 17. Puntaje Escala Tegner pre lesión. Paciente de 9 meses
34
Los resultados obtenidos mediante la escala Tegner, posterior a la reconstrucción en pacientes de 9 meses de evolución, para el grupo HTH son de dos pacientes dentro de los rangos de 2 a 3.75 y cinco pacientes dentro del rango de 3.75 a 5,5, mientras que en el grupo ST-g seis pacientes están dentro de los rangos de 3.75 a 5,5 y un paciente dentro de los rangos de 7,25 a 9. (Fig. 18).
7 6 Frecuencia
5 4 3 2 1
HTH ST-g
0 2 - 3,75
3,75 - 5,5
5,5 - 7,25
7,25 - 9
Post Reconstrucción Fig. 18. Puntaje Escala Tegner post reconstrucción. Paciente de 9 meses
35
Los resultados obtenidos mediante la escala Tegner, previo a la lesión en pacientes de 12 meses de evolución, para el grupo HTH son de dos pacientes dentro de los rangos de 5 a 6,25, un paciente dentro del rango de 6,25 a 7,5 y dos pacientes dentro del rango de 8,75 a 10, mientras que en el grupo ST-g un paciente esta dentro del rango entre 5 a 6,25, seis pacientes están dentro de los rangos de 6,25 a 7,5 y solo un paciente dentro de los rangos de 7,5 a 8,75. (Fig. 19).
7 6
Frecuencia
5 4 3 2 1
HTH ST-g
0 5 - 6,25
6,25 - 7,5
7,5 - 8,75
8,75 - 10
Pre Lesión
Fig. 19. Puntaje Escala Tegner pre lesión. Paciente de 12 meses
36
Los resultados obtenidos mediante la escala Tegner, posterior a la reconstrucción en pacientes de 12 meses de evolución, para el grupo HTH son de dos pacientes dentro de los rangos de 5 a 5,5, un paciente dentro de los rangos de 6 a 6,5 y dos pacientes dentro del rango de 6,5 a 7, mientras que en el grupo ST-g cinco pacientes están dentro de los rangos de 5 a 5,5, un paciente dentro del rango de 6 a 6,5 y un paciente dentro del rangos de 6,5 a 7. (Fig. 20).
6 5
Frecuencia
4 3 2 1
HTH ST-g
0 5 - 5,5
5,5 - 6 6 - 6,5 Post Reconstrucción
6,5 - 7
Fig. 20. Puntaje Escala Tegner post Reconstrucción. Paciente de 12 meses
37
CONCLUSIÓN El análisis estadístico a través de la U de Mann-Whitney arrojó como resultado (Anexo 8): •
En el grupo de 6 meses no se registran diferencias significativas en ninguna de las variables.
•
En el grupo de 9 meses se registró una diferencia significativa en la variable obtenida mediante la escala de Lysholm únicamente (P = 0.002), lo que demuestra que en este grupo, para esta variable mediante este instrumento, el grupo ST-g logra una funcionalidad mayor a la fecha que el grupo HTH.
•
En el grupo de 12 meses no se registraron diferencias significativas en ninguna de las variables.
38
DISCUSIÓN A pesar de que cada vez son más utilizados los injertos del tipo ST-g en desmedro de los HTH (Rubistein y cols., 1994), creemos que la decisión del protocolo deberá pasar por una decisión médica basada en la clínica y condición del paciente más que el de una mejor funcionalidad a corto y mediano plazo, ya que por los resultados de este estudio no hay una diferencia significativa como para concluir que un injerto es mejor que el otro en cuanto a su funcionalidad, nivel de actividad post lesión y evaluación subjetiva del dolor, por lo cual las hipótesis planteadas son rechazadas. Al comparar el nivel de actividad según la escala Tegner se observó una concordancia de nuestros resultados al de otros estudios (Marder y cols. 1991, Webster y cols. 2001), en donde no se obtuvo una diferencia significativa entre ambos tipos de injertos. Al considerar la evaluación de funcionalidad mediante dos escalas, Lysholm e IKDC éstas no mostraron una diferencia significativa entre ambos tipos de injertos. El hecho que el grupo de 9 meses de evolución, en donde la evaluación de funcionalidad según la escala de Lysholm tuvo una diferencia significativa, mostrando que el Grupo ST-g logró una funcionalidad mayor que el grupo HTH, no es indicativo de que el injerto ST-g presentara mejor funcionalidad que el injerto HTH en toda la muestra. Además, los resultados obtenidos por la escala IKDC no mostraron diferencias significativas, lo que concuerda con la literatura (Beard y cols. 2001).
Es importante señalar que la mayoría de los pacientes involucrados en el estudio, según la escala de Tegner, realizaban actividades deportivas. Es sabido que los deportistas presentan tiempos de recuperación más cortos que los no deportistas, sin embargo, este hecho no seria de gran influencia considerando que ambos grupos están
39
mayoritariamente constituidos por sujetos deportistas, por lo que los resultados entre ambos grupos son comparables.
Todos los pacientes involucrados en el estudio debían asistir a rehabilitación, con fin de que presentaran la mayor homogeneidad posible en cuanto a su recuperación. Si bien no se contempló que tipo protocolo kinésico fue seguido por los pacientes, el cual es diferente para cada paciente dependiendo de sus características y evolución, esta influencia esta minimizada al considerar que el objetivo del estudio fue comparar la efectividad de los tipos de injertos en la reconstrucción del LCA y no la mejoría de los pacientes en relación a protocolos kinésicos.
Al momento de realizar la entrevista se pudo haber incurrido en un sesgo, al guiar al paciente en la completación de los formularios, sin embargo este sesgo se redujo al solo entregar información sobre los conceptos planteados para una mejor comprensión, sin influir sobre las respuestas de los pacientes.
40
PROYECCIONES El presente estudio entrega información que podría contemplarse al momento de decidir que tipo de injerto utilizar en la reconstrucción del LCA, así como para la realización de futuros estudios de comparación entre estos tipos de injertos, para lo cual proponemos un estudio con una mayor muestra donde se incluyan otras variables de importancia, tales como la estabilidad de rodilla, propiocepción, fuerza y resistencia muscular, rango de movimiento, etc., además de realizarse un seguimiento del paciente por un tiempo definido en cuanto al protocolo kinésico y la adhesión del paciente a éste, con el fin de aportar evidencias para la elaboración de un protocolo kinésico más específico para el manejo de los pacientes con ruptura del LCA.
41
Bibliografía
1) Aglietti, P.; Buzzi, R.; Zaccherotti, G.; De Biase, P. 1994. Patellar tendon versus doubled semitendinosus and gracilis tendons for anterior cruciate ligament reconstruction. Am. J. Sports Med., 22: 211-217.
2) Ahmed, A. M.; Burke, D. L.; Duncan, N. A.; Chan, K. H. 1992. Ligament tension pattern in the flexed knee in combined passive anterior translation and axial rotation. J. Orthop. Res., 10: 854-867.
3) Anderson, A. F.; Snyder, R. B.; Lipscomb, A. B., Sr.1994. Anterior cruciate ligament reconstruction using the semitendinosus and gracilis tendons augmented by the Losee iliotibial band tenodesis. A long-term study. Am. J. Sports Med., 22: 620-626.
4) Anderson, A. F.; Snyder, R. B.; Lipscomb, A. B., Sr.2001. Anterior cruciate ligament reconstruction. Am. J. Sports Med, 29:272-9.
5) Andersson, C.; Odensten, M.; Gillquist, J. 1991. Knee function after surgical or nonsurgical treatment of acute rupture of the anterior cruciate ligament: a randomized study with a long-term follow-up period. Clin. Orthop., 264: 255-263.
6) Arnold, J. A.; Coker, T. P.; Heaton, L. M.; Park, J. P.; Harris, W. D.1979. Natural history of anterior cruciate tears. Am. J. Sports Med., 7: 305-313.
7) Bachs, B.; Boonos C.2001. Anterior cruciate ligament reconstruction. Assoc. Operat. Room Nurses J, 74:152-60.
42
8) Beard, D. J.; Kyberd, P. J.; O'Connor, J. J.; Fergusson, C. M.; Dodd, C. A. F. 1994. Reflex hamstring contraction latency in anterior cruciate ligament deficiency. J. Orthop. Res., 12: 219-228.
9) Bear D.J.; Anderson, J; Davies, S.; Price, A.; Dodd, C. 2001. Hamstring versus patella tendon for anterior cruciate ligament reconstruction: a rondomised controlled trial. The Knee, 8; 45-50.
10) Bjerhed, L.; Kartus, J.; Sernet, N.; Köhler, K.; Karlsson, J. 2003. Patellar tendon or semitendinosus tendon autografts for anterior cruciate ligament reconstruction?. A prospective randomized study with a two-year follow-up. Am. J. Sports Med., 31(1); 1925.
11) Brown, C.; Sklar, J., 1998. Endoscopic ACL reconstruction using quadruple hamstring tendons. Techniques in Orthopaedics 13:281-298
12) Clancy, W. G., Jr.; Nelson, D. A.; Reider, B.; Narechania, R. G. 1982. Anterior cruciate ligament reconstruction using one-third of the patellar ligament, augmented by extraarticular tendon transfers. J. Bone and Joint Surg., 64-A: 352-359.
13) Corrigan, J. P.; Cashman, W. F.; and Brady, M. P. 1992. Proprioception in the cruciate deficient knee. J. Bone and Joint Surg., 74-B(2): 247-250.
14) Cyril, B. F.; Douglas, W. J. 1997. Current concepts review. The science of reconstruction of anterior cruciate ligament. J. Bone and Joint Surg. Am., 79; 1556-76.
43
15) Daniel, D. M. 1993. Selecting patients for LCA surgery. In The Anterior Cruciate Ligament. Current and Future Concepts, pp. 251-258. Edited by D. W. Jackson, S. P. Arnoczky, S. L-Y. Woo, C. B. Frank, and T. M. Simon. New York, Raven Press.
16) Daniel, D. M.; Stone, M. L.; Dobson, B. E.; Fithian, D. C.; Rossman, D. J.; Kaufman, K. 1994. Fate of the LCA-injured patient. A prospective outcome study. Am. J. Sports Med., 22: 632-644.
17) Delfin, V. 2003. Kinesiólogia aplicada a la lesion deportiva. Impresos universitaria S.A. Primera Edición.
18) Di Fabio, R. P.; Graf, B.; Badke, M. B.; Breunig, A.; Jensen, K. 1992. Effect of knee joint laxity on long-loop postural reflexes: evidence for a human capsular-hamstring reflex. Exper. Brain Res., 90: 189-200.
19) Feagin, J. A., Jr., Curl, W. W. 1976. Isolated tear of the anterior cruciate ligament: 5year follow-up study. Am. J. Sports Med., 4: 95-100.
20) Feller, J.; Webster, K.; Gavin, B. 2001. Farly post-operative morbidity following anterior cruciate ligament reconstruction: patellar tendon versus hamstring graft.Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrose, 9: 260-6.
21) Ferretti, A.; Conteduca, F.; De Carli, A.; Fontana, M.; Mariani, P. P. 1991. Osteoarthritis of the knee after LCA reconstruction. Internat. Orthop., 15: 367-371.
44
22) Fu, F.; Bennett, C.; Lattermann, C.; Ma, B. 1999. Current Trends in anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Part 1: Biology and Biomechanics of Reconstruction. Am. J. Sports Med., 27: 821 – 830.
23) Haimes, J. L.; Wroble, R. R.; Grood, E. S.; Noyes, F. R. 1994. Role of the medial structures in the intact and anterior cruciate ligament-deficient knee. Limits of motion in the human knee. Am. J. Sports Med., 22: 402-409.
24) Herrington, L.; Wrapson, C.; Matthews, M.; Matthews, H. 2005. Anterior Cruciate Ligament reconstruction, hamstring versus bone- patella tendon- bone grafts: a systematic literature review of outcome from surgery. The Knee. 12; 41-50.
25) Hillard-Sembell, D.; Daniel, D. M.; Stone, M. L.; Dobson, B. E.; Fithian, D. C. 1996. Combined injuries of the anterior cruciate and medial collateral ligaments of the knee. Effect of treatment on stability and function of the joint. J. Bone and Joint Surg., 78-A: 169-176, Feb.
26) International Association for the Study of Pain (IASP). Pain Terminology. [en linea]. http://www.iasp-pain.org/terms-p.html [consulta 12 mayo 2005].
27) Irrgang, J.; Anderson, A.; Boland, A.; Harner, C.; Kurosaka, M.; Neymet, P.; Richmond, J. 2001. Development and Validation of the International Knee Documentation Committee Subjetive Knee Form. Am. J. Sports Med. 29: 600-613.
45
28) Janson, K.; Linko, E.; Sandelin, J.; Harilainen, A. 2003. A prospective randomised Study of Patellar versus Hamstring Autografts for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Am. J. Sports Med., 31:12-8.
29) Jensen, M.; Chen, C.; Brugger, A. 2002. Post surgical pain outcome assessment. Pain, 99:101-109.
30) Johnson, R. J.; Eriksson, E.; Haggmark, T.; Pope, M. H. 1994. Five- to ten-year followup evaluation after reconstruction of the anterior cruciate ligament. Clin. Orthop., 183: 122-140.
31) Kapandji, A. 1998. Fisiología articular miembro inferior. Editorial médica panamericana. Quinta Edición.
32) Karlson, J. A.; Steiner, M. E.; Brown, C. H.; Johnston, J. 1994. Anterior cruciate ligament reconstruction using gracilis and semitendinosus tendons. Comparison of through-the-condyle and over-the-top graft placements. Am. J. Sports Med., 22: 659666.
33) Lysholm, J.; Gillquist, J. 1982. Evaluation of knee ligament surgery result with especial emphasis on use of scoring scale. Am. J. Sport Med. 10: 150-154.
34) McDaniel, W. J., Jr., Dameron, T. B., Jr. 1980. Untreated ruptures of the anterior cruciate ligament. A follow-up study. J. Bone and Joint Surg., 62-A: 696-705.
46
35) Marder, R. A.; Raskind, J. R.; Carroll, M. 1991. Prospective evaluation of arthroscopically assisted anterior cruciate ligament reconstruction. Patellar tendon versus semitendinosus and gracilis tendons. Am. J. Sports Med., 19: 478-484.
36) Noyes, F. R.; Bassett, R. W.; Grood, E. S.; Butler, D. L. 1980. Arthroscopy in acute traumatic hemarthrosis of the knee. Incidence of anterior cruciate tears and other injuries. J. Bone and Joint Surg., 62-A: 687-695, 757.
37) O'Brien, S. J.; Warren, R. F.; Pavlov, H.; Panariello, R.; Wickiewicz, T. L. 1991. Reconstruction of the chronically insufficient anterior cruciate ligament with the central third of the patellar ligament. J. Bone and Joint Surg., 73-A: 278-286.
38) Otero, A. L., Hutcheson, L. 1993. A comparison of the doubled semitendinosus/gracilis and central third of the patellar tendon autografts in arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy, 9: 143-148.
39) Rouvière, H.; Delmas, A. 1999. Anatomía humana descriptiva, topográfica y funcional. Editorial Masson. Tomo tres, décima edición.
40) Rubinstein, R. A., Jr.; Shelbourne, K. D.; VanMeter, C. D.; McCarroll, J. C.; Rettig, A. C. 1994. Isolated autogenous bone-patellar tendon-bone graft site morbidity. Am. J. Sports Med., 22: 324-327.
41) Saavedra, P.; Coronado, R.; Chávez, D.; Díez, M.; León, S.; Granados, R.; Perez, R.; González, R.; Escudero, M. 2003. Relación entre fuerza muscular y propiocepción de
47
rodilla en sujetos asintomáticos. Revista Mexicana de Medicina Física y Rehabilitación. 15: 17-23.
42) Sachs, R. A.; Daniel, D. M.; Stone, M. L.; Garfein, R. F. 1989. Patellofemoral problems after anterior cruciate ligament reconstruction. Am. J. Sports Med., 17: 760-765.
43) Shoemaker, S. C.; Adams, D.; Daniel, D. M.; and Woo, S. L. 1993. Quadriceps/anterior cruciate graft interaction. An in vitro study of joint kinematics and anterior cruciate ligament graft tension. Clin. Orthop., 294: 379-390.
44) Tarantino, F. 2004. Propiocepción: introducción teórica. E-fisioterapia. [en linea], http://www.efisioterapia.net/articulos/leer92.php. [consulta 25 abril 2005).
45) Tegner, Y., Lysholm, J. 1985. Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries. Clin. Orthop., 198: 43-49.
46) Testut, L.;Latarjet, A. 2000. Compendio de anatomía descriptiva. Editorial Masson.
47) Terry, G. C.; Norwood, L. A.; Hughston, J. C.; Caldwell, K. M. 1993. How iliotibial tract injuries of the knee combine with acute anterior cruciate ligament tears to influence abnormal anterior tibial displacement. Am. J. Sports Med., 21: 55-60.
48) Trees, A; Dixon, J.; Howe, T.; White, L. 2005. Exercise for treating isolated anterior cruciate
ligament
injuries
in
adults.
19;(4):CD005316.
48
Cochrane
Database
Syst
Rev.
Oct
49) Tripp, D.; Stanish, W.; Reardont, G.; Coady, C; Sullivan, M. 2003. Comparing postoperative pain experiences of the adolescent and adult athlete after anterior cruciate ligament surgery. J Athletic Training. 38 (2): 145-157.
50) Wascher, D. C.; Markolf, K. L.; Shapiro, M. S.; Finerman, G. 1993. Direct in vitro measurement of forces in the cruciate ligaments. Part I: The effect of multiplane loading in the intact knee. J. Bone and Joint Surg., 75-A: 377-386.
51) Webster, K.; Feller, J.; Hameister, K. 2001. Bone tunnel enlargement following anterior cruciate ligament reconstruction: a randomised comparison of hamstring and patellar tendon grafts whit 2-year follow-up. Knee Sports Traumatol. Arthrosc, 9: 86-91.
49
ANEXO 1 FORMULARIO PARA LA EVALUACIÓN SUBJETIVA DE LA RODILLA Su Nombre Completo Fecha de Hoy / / /
Fecha de la Lesión / / /
Día Mes Año
Día Mes Año
SÍNTOMAS*: *Evalúe sus síntomas al nivel más alto de actividad al cual usted piensa que podría funcional sin síntomas significativos, aunque usted realmente no esté haciendo actividades a este nivel.
1. ¿Cuál es el nivel más alto de actividad que usted puede hacer sin tener dolor significativo en la rodilla?
Actividades muy agotadoras, tales como saltar o girar, como en el juego de baloncesto o fútbol Actividades agotadoras, tales como trabajo físico pesado, esquiar o jugar tenis Actividades moderadas, tales como trabajo físico moderado, correr o trotar Actividades livianas, tales como caminar, hacer trabajos en la casa o en el patio (jardín) No puedo hacer ninguna de las actividades indicadas arriba, debido a dolor en la rodilla
50
2. Durante las últimas 4 semanas, o desde que ocurrió su lesión, ¿cuán frecuentemente ha tenido usted dolor? Marque una casilla en la escala indicada abajo, que comienza en 0 (Nunca) y aumenta progresivamente a 10 (Constantemente) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nunca Constantemente
3. Si usted tiene dolor, ¿cuán fuerte es el dolor? Marque una casilla en la escala indicada abajo, que comienza en 0 (Ningún dolor) y aumenta progresivamente a 10 (El peor dolor imaginable) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ningun Dolor El peor dolor Imaginable
4. Durante las últimas 4 semanas, o desde que ocurrió su lesión, ¿cuán tiesa (entumecida) o hinchada estaba su rodilla? Nada Levemente Moderadamente Mucho Muchísimo 5. ¿Cuál es el nivel más alto de actividad que usted puede hacer sin que la rodilla se le hinche significativamente?
51
Actividades muy agotadoras, tales como saltar o girar, como en el juego de baloncesto o fútbol Actividades agotadoras, tales como trabajo físico pesado, esquiar o jugar tenis Actividades moderadas, tales como trabajo físico moderado, correr o trotar Actividades livianas, tales como caminar, hacer trabajos en la casa o trabajos en el patio (jardín) No puedo hacer ninguna de las actividades indicadas arriba, debido a hinchazón en la rodilla
6. Durante las últimas 4 semanas, o desde que ocurrió su lesión, ¿se le ha bloqueado o se le ha trabado temporalmente la rodilla? Sí No
7. ¿Cuál es el nivel más alto de actividad que usted puede hacer sin que la rodilla le falle? Actividades muy agotadoras, tales como saltar o girar, como en el juego de baloncesto o fútbol Actividades agotadoras, tales como trabajo físico pesado, esquiar o jugar tenis Actividades moderadas, tales como trabajo físico moderado, correr o trotar Actividades livianas, tales como caminar, hacer trabajos en la casa o trabajos en el patio (jardín) No puedo hacer ninguna de las actividades indicadas arriba, debido a que la rodilla me falla
52
ACTIVIDADES DEPORTIVAS: 8 .¿Cuál es el nivel más alto de actividad que usted puede hacer rutinariamente? Actividades muy agotadoras, tales como saltar o girar, como en el juego de baloncesto o fútbol Actividades agotadoras, tales como trabajo físico pesado, esquiar o jugar tenis Actividades moderadas, tales como trabajo físico moderado, correr o trotar Actividades livianas, tales como caminar, hacer trabajos en la casa o trabajos en el patio (jardín) No puedo hacer ninguna de las actividades indicadas arriba, debido a la rodilla
9. Debido a su rodilla, ¿qué nivel de actividad tiene usted?, para: Ninguna
Dificultad Dificultad Sumamente No puedo
Dificultad Mínima
Moderada Difícil
Hacerlo
a. Subir escaleras
b. Bajar escaleras
c. Arrodillarse sobre la parte
d. Agacharse
e. Sentarse con la rodilla
f. Levantarse de una silla
g. Correr hacia adelante en
delantera de la rodilla
doblada (sentarse normalmente)
dirección recta
53
h. Saltar y caer sobre
la pierna afectada i. Parar y comenzar rápidamente
a caminar [o a correr, si usted es un(a) atleta]
FUNCIONAMIENTO: 10. ¿Cómo calificaría usted el funcionamiento de su rodilla, usando una escala de 0 a 10, donde 10 es funcionamiento normal y excelente, y donde 0 es la incapacidad de realizar ninguna de sus actividades diarias usuales, que podrían incluir deportes?
FUNCIONAMIENTO ANTES DE QUE TUVIERA LA LESIÓN EN LA RODILLA: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 No podía realizar mis
actividades diarias
Sin limitación en las actividades diarias
FUNCIONAMIENTO ACTUAL DE LA RODILLA:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 No podía realizar mis
actividades diarias
Sin limitación en las actividades diarias
54
Instrucciones para Calcular los Puntos del Formulario para la Evaluación Subjetiva de la Rodilla
Se investigaron varios métodos para calcular los puntos del Formulario para la Evaluación Subjetiva de la Rodilla. Los resultados indicaron que la suma de los puntos de cada tema funcionaba tan bien como métodos más complejos para calcular los puntos.
Los puntos de las respuestas a cada tema se calculan usando un método de números ordinales, en forma tal que se da 1 punto a las respuestas que representan el nivel más bajo de funcionamiento o el nivel más alto de los síntomas. Por ejemplo, en el tema 1, que está relacionado con el nivel más alto de actividad sin tener dolor significativo en la rodilla, se asigna 1 punto a la respuesta "No puedo hacer ninguna de las actividades indicadas arriba, debido a dolor en la rodilla", y se asignan 5 puntos a la respuesta "Actividades muy agotadoras, tales como saltar o girar, como en el juego de baloncesto o fútbol". En el tema 2, que está relacionado con la frecuencia del dolor durante las últimas 4 semanas, a la respuesta "Constantemente" se le asigna 1 punto y a la respuesta "Nunca" se le asignan 11 puntos.
Los puntos del Formulario para la Evaluación Subjetiva de la Rodilla se calculan al sumar los puntos de los temas individuales, y luego se transforman los puntos a una escala que va del 0 al 100. Nota: La respuesta al punto 10 "Funcionamiento Antes de que Tuviera la Lesión en la Rodilla" no se suma al total de los puntos. Los pasos para
55
calcular los puntos del Formulario para la Evaluación Subjetiva de la Rodilla son los siguientes:
1. Asigne puntos a la respuesta que la persona ha dado para cada tema, en forma tal que el número de puntos más bajo representa el nivel más bajo de funcionamiento o el nivel más alto de los síntomas. 2. Calcule los puntos brutos, sumando las respuestas a todos los temas, excepto la respuesta al punto 10 "Funcionamiento Antes de que Tuviera la Lesión en la Rodilla". 3. Transforme los puntos brutos a una escala de 0 a 100, en la forma siguiente: Puntos de IKDC = (Puntos Brutos - Número de Puntos más Bajo Posible) x 100 --------------------------------------------------------------------Gama de Puntos
En donde el número de puntos más bajo posible es 18 y la gama de puntos posibles es 87. Por lo tanto, si la suma de los puntos de los 18 temas es 60, entonces los Puntos de IKDC se calcularían en la forma siguiente: Puntos de IKDC = [(60 – 18)/87] x 100 Puntos de IKDC = 48,3
Los puntos transformados se interpretan como una medida de la habilidad para funcionar, en forma que los puntos más altos representan niveles más altos de funcionamiento y niveles más bajos de los síntomas. Se interpreta que 100 puntos significan que no hay limitación en las actividades de la vida diaria o actividades deportivas, y la ausencia de síntomas.
56
Los Puntos de IKDC todavía se pueden calcular si faltan datos, con tal de que se responda a por lo menos el 90% de los temas (esto es, que se hayan proporcionado respuestas a un mínimo de 16 temas). Para calcular los puntos brutos cuando faltan datos, el (los) punto(s) que falta(n) debe(n) sustituirse por el promedio de puntos de los temas que sí se han contestado. Una vez que se hayan calculado los puntos brutos, se transforman a los Puntos de IKDC, según se describe arriba.
57
ANEXO 2 Lysholm Knee Scale
Claudicación (5 ptos.) No (5) Poco o periódicamente (3) Constante y severo (0)
Bloqueo (15 ptos.) No se bloquea (15) No se bloquea pero se engancha (10) Bloqueo Ocasional (6) Bloqueo Frecuente (3) Bloqueada (0)
Dolor (25 Ptos.) No (25) Suave durante el ejercicio (20) Marcado durante el ejercicio (15) Marcado después de caminar < 2 Km. (10) Marcado después de caminar > 2 Km. (5) Constante (0)
58
Subir Escaleras (10 Ptos.) Sin problemas (10) Levemente mal (5) Un paso a la vez (2) Imposible (0)
Soporte (5 Ptos) No usa (5) Usa bastón (2) No puede descargar peso (0)
Inestabilidad (25 Ptos.) No se presenta (25) Raro, durante deporte (20) Frecuente, durante deporte (15) Ocasionalmente, durante AVD (10) Frecuente, durante AVD (5) En cada paso (0)
Inflamación (10 Ptos.) No (10) En ejercicio atlético (5) En ejercicio común y AVD (2) Constante (0)
59
Squatt (5 Ptos.) Sin problemas (5) Levemente alterado (4) No más allá de 90º (2) No puede (0)
60
ANEXO 3 ESCALA TEGNER DE NIVEL DE ACTIVIDAD Por favor indique en los espacios abajo, el más alto nivel de actividad el cual usted realizaba antes de la lesión, y cual es el nivel de actividad más alto que usted realiza actualmente.
Antes de la Lesión ________
Actualmente_________
Nivel 10 Deportes competitivos como fútbol, rugby, fútbol americano (a nivel profesional) Nivel 9 Deportes competitivos como fútbol, rugby, jockey, lucha, gimnasia, básquetbol (divisiones inferiores) Nivel 8 Deportes competitivos como raquetbol, squash o badminton, deportes atléticos (saltar, correr, etc.), ski Nivel 7 Deportes competitivos como tenis, correr, handball Deportes recreacionales como fútbol, rugby, básquetbol, squash, raquetball, correr Nivel 6 Deportes recreacionales como tenis, badminton, handball, raquetball, ski, trote al menos 5 veces a la semana Nivel 5 Trabajos pesados (construcción, etc.) Deportes competitivos como icicleta, cross-country ski Deportes recreacionales como trotar en terrenos poco parejos al menos dos veces a la semana Nivel 4 Trabajos moderados (conductor de camión, etc.) Nivel 3 Trabajos livianos (enfermera, etc.) Nivel 2 Caminar en terrenos poco parejos, pero imposible cargar algo en la espalda o ir de excursión Nivel 1 Trabajos sedentarios (secretaria, etc.) Nivel 0 Pensión de discapacidad por problemas en la rodilla, discapacitado por enfermedad. Y Tegner and J Lysholm. Rating Systems in the Evaluation of Knee Ligament Injuries. Clinical Orthopedics and Related Research. Vol. 198: 43-49, 1985.
61
Historia Quirúrgica ¿ Se ha sometido a otra operación a la rodilla aparte de la realizada actualmente? Si
No
Si respondió si: ¿ Qué procedimiento fue realizado?
¿ Cuándo fue realizada esa operación?
¿ Quién realizó la cirugía?
62
ANEXO 4 E.V.A. ( Escala visual análoga )
63
ANEXO 5 Tabla I Puntajes escala IKDC Paciente 6 meses Grupo Grupo HTH ST-g 72,41 75,6 71,26 73,17 71,26 65,51 65,85 59,78 55,84 52,87
Paciente 9 meses Grupo Grupo HTH ST-g 80,84 81,6 78,16 81,6 78,04 78,16 77,01 78,16 72,4 77,01 70,01 74,71 66,67 72,41
Paciente 12 meses Grupo Grupo HTH ST-g 97,7 97.7 85,05 96,55 85,05 95,12 84,7 94,25 83,9 90,2 87,35 82,7 71,26
Tabla II Puntajes escala Lysholm Paciente 6 meses Grupo Grupo HTH ST-g 89 90 82 83 80 82 62 77 63 57
Pacientes 9 meses Grupo Grupo HTH ST-g 95 100 91 100 89 99 72 95 67 95 62 95 60 94
64
Pacientes 12 meses Grupo Grupo HTH ST-g 100 100 98 100 89 100 80 100 80 100 99 95
Tabla III Puntaje Escala Visual Análoga
EVA reposo
1 0 0 0
EVA reposo
3 1 0 0 0 0 0
EVA reposo
0 0 0 0 0
Paciente 6 meses Grupo HTH EVA EVA EVA Reposo post ejercicio Durante el día
3 4 3 2
2 1 2 1
3 0 0 0 0 0
Paciente 9 meses Grupo HTH EVA EVA EVA post ejercicio Durante el día Reposo
4 3 3 3 2 1 1
2 2 1 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0
Paciente 12 meses Grupo HTH EVA EVA EVA post ejercicio Durante el día Reposo
2 1 1 0 0
0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
65
Grupo ST-g EVA EVA post ejercicio Durante el día
5 3 3 3 2 0
4 3 2 0 1 0
Grupo ST-g EVA EVA post ejercicio Durante el día
2 3 2 2 1 1 0
3 1 1 1 1 0 0
Grupo ST-g EVA EVA post ejercicio Durante el día
2 2 2 2 1 1 0 0
2 1 1 1 1 0 0 0
Tabla IV Puntajes Tegner para nivel de Actividad
Paciente 6 meses Grupo HTH Grupo ST-g
Paciente 9 meses Grupo HTH Grupo ST-g
Paciente 12 meses Grupo HTH Grupo ST-g
Pre 9 7 7 7
Pre 9 9 7 7 7 5 4
Pre 10 9 7 6 6
Post 5 5 4 4
Pre 9 7 7 7 7 7
Post 4 5 5 4 4 4
Post 4 2 5 5 5 5 2
Pre 9 7 7 7 7 7 6
66
Post 9 5 5 5 5 5 5
Post 7 5 7 6 5
Pre 8 7 7 7 7 7 7 5
Post 7 7 6 5 5 5 5 5
ANEXO 6 Tablas de Frecuencia Tabla V. EVA en reposo
Grupo Hth
Válidos
,00 1,00 3,00 Total
Stg
Válidos
,00 1,00 3,00 Total
Frecuencia 13
Porcentaje 81,3
Porcentaje válido 81,3
Porcentaje acumulado 81,3
2 1 16 17 1 1
12,5 6,3 100,0 89,5 5,3 5,3
12,5 6,3 100,0 89,5 5,3 5,3
93,8 100,0
19
100,0
100,0
89,5 94,7 100,0
Tabla VI. EVA post ejercicio Grupo Hth
Stg
Válidos
Válidos
,00
Frecuencia 2
Porcentaje 12,5
Porcentaje válido 12,5
Porcentaje acumulado 12,5
1,00 2,00
4 3
25,0 18,8
25,0 18,8
37,5 56,3
3,00 4,00
5 2 16 2
31,3 12,5 100,0 10,5
31,3 12,5 100,0 10,5
87,5 100,0
4 8
21,1 42,1
21,1 42,1
31,6 73,7
3,00 5,00
4 1
21,1 5,3
21,1 5,3
94,7 100,0
Total
19
100,0
100,0
Total ,00 1,00 2,00
10,5
Tabla VII. EVA durante el día Grupo Hth
Stg
Válidos
Válidos
,00 1,00 2,00 Total ,00 1,00 2,00 3,00 4,00 Total
Frecuencia 8
Porcentaje 50,0
Porcentaje válido 50,0
Porcentaje acumulado 50,0
4 4 16 5 9 2 2
25,0 25,0 100,0 26,3 47,4 10,5 10,5
25,0 25,0 100,0 26,3 47,4 10,5 10,5
75,0 100,0
1 19
5,3 100,0
5,3 100,0
100,0
67
26,3 73,7 84,2 94,7
Tabla VIII. IKDC Tipo St-g
Válidos
Frecuencia 1 1
Porcentaje 4,8 4,8
Porcentaje válido 4,8 4,8
Porcentaje acumulado 4,8 9,5
1 1 1 1 1 1 1 1
4,8 4,8 4,8 4,8 4,8 4,8 4,8 4,8
4,8 4,8 4,8 4,8 4,8 4,8 4,8 4,8
14,3 19,0 23,8 28,6 33,3 38,1 42,9 47,6
2 2
9,5 9,5
9,5 9,5
57,1 66,7
87,4 90,2 94,3 95,1 96,6
1 1 1 1 1 1
4,8 4,8 4,8 4,8 4,8 4,8
4,8 4,8 4,8 4,8 4,8 4,8
71,4 76,2 81,0 85,7 90,5 95,2
97,7 Total 65,9 66,7 70,0
1 21 1 1 1
4,8 100,0 6,3 6,3 6,3
4,8 100,0 6,3 6,3 6,3
100,0
71,3 72,4
2 1
12,5 6,3
12,5 6,3
31,3 37,5
72,4 77,0 78,0 78,2
1 1 1 1 1 1 1 2 1 16
6,3 6,3 6,3 6,3 6,3 6,3 6,3 12,5 6,3 100,0
6,3 6,3 6,3 6,3 6,3 6,3 6,3 12,5 6,3 100,0
43,8 50,0 56,3 62,5 68,8 75,0 81,3 93,8 100,0
52,9 55,8 59,8 65,5 71,3 72,4 73,2 74,7 75,6 77,0 78,2 81,6 82,7
HTH
Válidos
80,5 83,9 84,7 85,1 97,7 Total
68
6,3 12,5 18,8
Tabla IX. Lysholm Tipo St-g
Válidos
Frecuencia 1 1 1 1 1 1 1 1 4
Porcentaje 4,8 4,8 4,8 4,8 4,8 4,8 4,8 4,8 19,0
Porcentaje válido 4,8 4,8 4,8 4,8 4,8 4,8 4,8 4,8 19,0
Porcentaje acumulado 4,8 9,5 14,3 19,0 23,8 28,6 33,3 38,1 57,1
2 7 21 1 2
9,5 33,3 100,0 6,3 12,5
9,5 33,3 100,0 6,3 12,5
66,7 100,0
72,0 80,0
1 1 3
6,3 6,3 18,8
6,3 6,3 18,8
25,0 31,3 50,0
82,0
1
6,3
6,3
56,3
89,0
3 1 1
18,8 6,3 6,3
18,8 6,3 6,3
75,0 81,3 87,5
1 1 16
6,3 6,3 100,0
6,3 6,3 100,0
93,8 100,0
57,0 63,0 67,0 77,0 82,0 83,0 90,0 94,0 95,0 99,0 100,0 Total
HTH
Válidos
60,0 62,0 67,0
91,0 95,0 98,0 100,0 Total
6,3 18,8
Tabla X. Tegner (pre) Tipo St-g
HTH
Válidos
Válidos
5,0 6,0 7,0
Frecuencia 1 1 16
Porcentaje 4,8 4,8 76,2
Porcentaje válido 4,8 4,8 76,2
Porcentaje acumulado 4,8 9,5 85,7
8,0 9,0
1 2
4,8 9,5
4,8 9,5
90,5 100,0
Total 4,0 5,0 6,0
21 1 1 2
100,0 6,3 6,3 12,5
100,0 6,3 6,3 12,5
6,3 12,5 25,0
7,0 9,0
7 4
43,8 25,0
43,8 25,0
68,8 93,8
10,0 Total
1 16
6,3 100,0
6,3 100,0
100,0
69
Tabla XI. Tegner (post) Tipo St-g
Válidos
4,0 5,0 6,0
Frecuencia 4 13 1
Porcentaje 19,0 61,9 4,8
Porcentaje válido 19,0 61,9 4,8
Porcentaje acumulado 19,0 81,0 85,7
7,0 9,0
2 1
9,5 4,8
9,5 4,8
95,2 100,0
Total HTH
Válidos
21
100,0
100,0
2,0
2
12,5
12,5
12,5
4,0 5,0
3 8 1 2 16
18,8 50,0 6,3 12,5 100,0
18,8 50,0 6,3 12,5 100,0
31,3 81,3 87,5 100,0
6,0 7,0 Total
70
ANEXO 7 Tabla XII. Estadístico descriptiva EVA Tipo St-g HTH
Mediana 0 0
EVA reposo Moda Recuento 0 21 0 16
Media 0,19047619 0,3125
Mediana 2 2
EVA Post ejercicio Moda Recuento 2 21 3 16
Media 1,76190476 2,0625
Mediana 1 0,5
EVA durante el día Moda Recuento 1 21 0 16
Media 1,0952381 0,75
Tipo St-g HTH
Tipo St-g HTH
Tabla XIII. Estadístico descriptiva IKDC Tipo St-g HTH
Mediana 78,16 77,525
Moda 78,16 71,26
IKDC Recuento 21 16
Media 78,1690476 77,496875
Tabla XIV. Estadístico descriptiva Tegner Tipo St-g HTH
Mediana 7 7
Tegner (pre) Moda Recuento 7 21 7 16
Media 7,0952381 7,25
Mediana 5 5
Tegner (post) Moda Recuento 5 21 5 16
Tabla XV. Estadístico descriptiva Lysholm Tipo St-g HTH
Mediana 95 81
Lysholm Moda Recuento 100 21 80 16
71
Media 90,047619 81
Media 5,23809524 4,75
ANEXO 8 Tabla XVI Estadísticos de contraste Grupo: 6 meses Estadísticos de contrasteb,c U de Mann-Whitney W de Wilcoxon Z Sig. asintót. (bilateral) Sig. exacta [2*(Sig. unilateral)]
IKDC 8,000 29,000 -,855 ,392
Lysholm 11,500 32,500 -,107 ,915
a
tegner (pre) 11,000 32,000 -,306 ,759
a
,476
,914
Tegner (post) 10,000 31,000 -,500 ,617
a
EVA reposo 11,500 32,500 -,152 ,879
a
,914
EVA Post ej 10,500 31,500 -,342 ,732
a
,762
EVA promedio 12,000 22,000 ,000 1,000
a
a
,914
,762
1,000
EVA reposo 20,500 48,500 -,713 ,476
EVA Post ej 14,000 42,000 -1,388 ,165
EVA promedio 20,000 48,000 -,614 ,539
a. No corregidos para los empates. b. Variable de agrupación: Tipo c. Sub-grupo = 6 meses
Tabla XVII Estadísticos de contraste Grupo: 9 meses Estadísticos de contrasteb,c U de Mann-Whitney W de Wilcoxon Z Sig. asintót. (bilateral) Sig. exacta [2*(Sig. unilateral)]
IKDC 14,500 42,500 -1,286 ,198 a
,209
Lysholm 2,500 30,500 -2,846 ,004 a
,002
tegner (pre) 23,500 51,500 -,142 ,887 a
,902
a. No corregidos para los empates. b. Variable de agrupación: Tipo c. Sub-grupo = 9 meses
72
Tegner (post) 12,000 40,000 -2,004 ,045 a
,128
a
,620
a
,209
a
,620
Tabla XVIII Estadísticos de contraste Grupo: 12 meses Estadísticos de contrasteb,c U de Mann-Whitney W de Wilcoxon Z Sig. asintót. (bilateral) Sig. exacta [2*(Sig. unilateral)]
IKDC 15,500 30,500 -,661 ,509 a
,524
Lysholm 10,500 25,500 -1,465 ,143 a
,171
tegner (pre) 18,000 54,000 -,319 ,750 a
,833
a. No corregidos para los empates. b. Variable de agrupación: Tipo c. Sub-grupo = 12 meses
73
Tegner (post) 15,500 51,500 -,729 ,466 a
,524
EVA reposo 20,000 35,000 ,000 1,000 a
1,000
EVA Post ej 14,000 29,000 -,931 ,352 a
,435
EVA promedio 11,000 26,000 -1,481 ,139 a
,222
