AUTORIZACIÓN Y CONSENTIMIENTO DE PARTICIPACIÓN CESION DE DERECHOS DE USO DE IMAGEN Y TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES COPA POLI 2017 – Bogotá D.C. Yo____________________________ identificado(a) con cedula de ciudadanía No _____________ de __________ domiciliado en _____________, obrando en nombre y representación legal del menor y/o adolescente ___________________________________ identificado con documento de identidad No _______________ estudiante del colegio _____________________, certificamos que obrando dentro de los supuestos legales lo autorizamos a participar de la “COPA POLI 2017”, para los fines dentro y fuera de los propósitos establecidos por la organización del TORNEO en el cual será participante. También declaro conocer las características de las actividades a desarrollarse en el marco de este certamen “COPA POLI 2017” previsto a jugarse en el 2017, además de las eventuales circunstancias que pudieran surgir durante las justas deportivas cuya responsabilidad asumo enteramente. Además declaro que el participante autorizado se encuentra afiliado a la entidad promotora de salud EPS _________________, y me comprometo a mantener vigente y actualizada dicha afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, ya que ello garantizará el derecho a la salud y bienestar del participante a lo largo del desarrollo del evento, y en tal eventualidad podrá ser remitido a esta EPS en caso de accidente. Igualmente declaro que: 1.

Así mismo declaro bajo protesta de decir verdad, que mi hijo (a), menor que represento se encuentra apto para realizar una actividad deportiva y manifiesto que queda bajo mi total responsabilidad, cualquier lesión y/o problema físico y/o mental que sufra durante los partidos, actividades ludicas, entrenamientos, partidos de práctica, preparación física y demás actividades propias que como jugador(a) de futbol se establezcan en la realización de “LA COPA POLI 2017”, librando de cualquier responsabilidad (enunciativa mas no limitativamente responsabilidad legal, civil, económica) o aquella que fuera el caso al, POLITECNICO GRANCOLOMBIANO INSTITUCION UNIVERSITARIA, o a otras instituciones o empresas vinculadas a quien(es) este designe, así como a sus empleados y funcionarios Para efectos de identificación.

2.

Autorizo(amos) y cedo(emos) de manera libre, expresa, voluntaria y gratuita, a nivel nacional e internacional, ilimitadamente (actual o futuro) y sin exclusividad, al POLITECNICO GRANCOLOMBIANO INSTITUCION UNIVERSITARIA, en adelante INSTITUCION, y/o a otras instituciones o empresas vinculadas quien(es) este designe, para que irrevocablemente y para tal fin capture la imagen e interpretaciones (total o parcial) del menor que aquí autorizo, y el derecho a: reproducir, adaptar, distribuir, realizar la comunicación pública digital, analógica, electrónica y/o audiovisual de la imagen o imágenes, videos del niño(a) o adolescente en mención. Para este documento se entiende por “imagen(es)”, el nombre, seudónimo, voz, firma, iniciales, figura, fisionomía parcial o total del cuerpo y/o cualquier símbolo que se relacione con la identidad del autorizado. Además declaro conocer y aceptar el alcance de la divulgación publica que podría tener, especialmente pero no limitadas a campañas de comunicación o promoción institucional y que nuestro consentimiento basta para permitirle a LA INSTITUCION y a su vez a quién ésta designe y/o autorice para tal fin, el uso de la imagen, sin necesidad de requerir el consentimiento de terceras personas. Así mismo declaro que los derechos de autor y de cualquiera otros derechos que me correspondan o puedan corresponderme y que surjan o resulten de las fotografías, videos o imágenes tomadas al niño (a) y/o adolescente en mención, ya se trate de la totalidad o parte de éstas, son transferidos por lo establecido anteriormente a LA INSTITUCION, a quien reconozco como único y exclusivo dueño de ellos y quien en calidad de tal, podrá usarlas o difundirlas interna o externamente por un término indefinido a partir de la fecha. También desisto a favor de la Institución y/o de las instituciones, empresas o personas vinculadas autorizadas por esta, al derecho de reclamar cualquier indemnización asociada a cualquier daño o perjuicio que me sea causado y/o al menor que represento por el uso profesional de las obras y/o bienes donde se fije mi imagen, a menos que se demuestre que tal uso fue con la única intención de perjudicar el honor o reputación del autorizado. La presente cesión no configura el pago de honorarios, remuneración o contraprestaciones económicas de ninguna especie, ni relaciones, obligaciones laborales y/o prestaciones sociales a cargo de la INSTITUCION y/o a otras instituciones o empresas vinculadas quien(es) esta designe, ya que esto lo realizo sin ánimo de lucro.

3.

Autorizo de manera expresa al POLITECNICO GRANCOLOMBIANO INSTITUCION UNIVERSITARIA y/o a la persona natural o jurídica a quien este encargue, para que recolecte, recude, almacene, use, circule, suprima, procese, copile, intercambie, actualice, comparta, disponga y circule a terceros (de manera irrevocable) de mis datos personales y/o datos de mi representado que he suministrado y/o suministrare de orden demográfico, económico, de servicios, comercial y de localización; para obtención y suministro de información relativa al cumplimiento de sus obligaciones, con el fin de que sean publicados y para beneficio propio o de terceros con los que POLITECNICO GRANCOLOMBIANO INSTITUCION UNIVERSITARIA haya celebrado convenio para envió y recepción de cualquier tipo de información con fines comerciales o publicitarios en Colombia o en el exterior. El titular de los datos tiene derecho de conocer, actualizar, rectificar, suprimir los datos y revocar la autorización salvo las excepciones legales Además doy constancia que el POLITECNICO GRANCOLOMBIANO INSTITUCION UNIVERSITARIA dando cumplimiento a las disposiciones generales de habeas data y manejo de información contenido en bases de datos, en especial la ley 1266 de 2008, la ley 1581 de 2012, y las normas que lo modifiquen deroguen o complementen, me han informado que los datos de carácter personal que obtendrá de mi parte y/o al menor que autorizo en el presente documento han sido recogidos en una base de datos con objeto y la finalidad que dispongan por un plazo ilimitado. Para el uso de la presente las partes acuerdan regirse por lo previsto en las normas antes citadas y en la Política de Tratamiento y protección de datos personales de la institución, disponible en http://www.poli.edu.co/sites/default/files/tratamiento_y_proteccion_de_datos_personales.pdf Por medio del presente documento y en señal de aceptación de todo lo anterior, consiento y autorizo de manera previa, expresa e irrevocable a la participación del menor y/o adolecente que yo represento en la “COPA POLI 2017”. De esta manera asumo plena responsabilidad de las eventualidades que puedan surgir durante el desarrollo del evento, además de autorizar el uso y cesión de derechos de imagen y el tratamiento de información de datos personales conforme las disposiciones enunciadas en el presente documento.

El abajo firmante como PADRE, MADRE se compromete a anexar fotocopia del documento de identidad al 150% por ambos lados. FIRMA _______________________ NOMBRE _______________________ DOCUMENTO _______________________ DIRECCION _______________________ TELEFONO-CELULAR ______________________

FIRMA ___________________________ NOMBRE ___________________________ DOCUMENTO ___________________________ DIRECCION ___________________________ TELEFONO –CELULAR__________________________