Según establece la Ley Núm. 63 del 2017, es requisito de matrícula para los grados K, 2, 4, 6, 8 y 10mo de las escuelas de Puerto Rico el presentar certificado de salud oral.
I. INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE Nombre del estudiante Apellido Paterno
Sexo Apellido Materno
Dirección física
Nombre
Inicial
F
Dirección postal
Edad
M Teléfonos ( ) ( )
Grado que cursa
Nombre del padre, madre o encargado Relación con el menor
Correo electrónico
II. EXAMEN ORAL (A completar por el dentista) SE REALIZÓ EVALUACIÓN ORAL Fecha (día‐mes‐año): / / Se ofreció orientación de prevención e higiene III. RECOMENDACIONES: Cuidado dental regular de rutina
Tratamiento adicional al de rutina
Referido para tratamiento especializado
NECESITA TRATAMIENTO URGENTE se otorgó cita para tratamiento urgente en nuestra oficina el día : ____ /____ /____ Día / Mes / Año
* referido para tratamiento urgente a: (*Institución llena Sección V)
Nombre del Doctor: ___________________________________ Área de especialidad: __________________________________
IV. CERTIFICACIÓN DEL PROVEEDOR
Certifico haber provisto las recomendaciones y servicios arriba indicados
Nombre del dentista
Número de licencia
Dirección física de la oficina
Teléfonos ( ) ( )
Fecha
Firma
Correo electrónico
día / mes / año
V. PARA USO DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA EN CASO DE NECESIDAD DE TRATAMIENTO URGENTE
NO tiene cita para tratamiento urgente. Razón:_____________________________________________________
SÍ tiene cita para tratamiento urgente. El día ____ / ____ / ______ con: _______________________________________ Día Mes Año Nombre del doctor Nombre de la persona que otorga la información
Nombre del funcionario escolar que recopila la información
Firma de la persona que otorga la información
Fecha (día – mes – año) _____ / ____ / ____
DEPARTAMENTO DE SALUD PO Box 70184, San Juan, PR 00936‐8184
DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN PO Box 190759, San Juan, PR 00919‐0759
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