CERTIFICACIÓN DE PROPIETARIO(S) BENEFICIARIO(S)

La persona que abrió o está en proceso de abrir la cuenta en nombre de la empresa, deberá proporcionar la siguiente información:

a.

Nombre completo de la persona que abrió o está en proceso de abrir la cuenta:

b.

Nombre de la empresa (la empresa que es cliente) por la cual la cuenta se abrió o está en proceso de ser abierta:

c.

País donde está constituida la empresa / Lugar de la sede principal (si es diferente) / Año de constitución:

d.

Entidad legal que la regula (si aplica)

e.

¿Es la entidad legal indicada en la sección (b) una Entidad Exenta? saltar las preguntas f y g)

Relación con la empresa (si no es el dueño):

País del regulador:

SÍ

o

NO

(Si la respuesta es SÍ,

(Una Entidad Exenta es una entidad legal que está exenta bajo las normas del Programa de Información del Cliente (CIP), o cuando la información de propiedad se encuentra generalmente disponible, como por ejemplo: las empresas que cotizan en bolsa, las empresas comercializadas y subsidiarias estadounidenses de propiedad mayoritaria de empresas que cotizan en bolsa; compañías comercializadas; un banco en los Estados Unidos supervisado por un regulador de los Estados Unidos; una agencia del gobierno de los Estados Unidos; asesores de inversión; obras de caridad u organizaciones sin fines de lucro). 1) Si la entidad legal cotiza en la bolsa o es una empresa comercializada, provea la siguiente información: (i)

Nombre de la Bolsa de Valores primaria de los EE.UU. donde se enumeran las acciones nominativas / negociadas (NYSE, NASDAQ, o Americano):

(ii)

Nombre de Comercio en la Bolsa / Clave de Cotización (por ejemplo, Google es GOOG):

f.

El nombre completo de cada una de las personas (personas naturales), si las hubiere, que directa o indirectamente, a través de cualquier contrato, acuerdo, entendimiento, relación o de alguna otra manera, posee el 10% o más, de los derechos de participación (hasta 10) de la entidad legal en los EE.UU. mencionada anteriormente (excluyendo fideicomisos en los Estados Unidos). Nombre completo de la persona natural

•

Total del porcentaje directo e indirecto del que es dueño

La información anterior se suma a la información y documentación requerida por el Programa de Identificación del Cliente.

g.

Si la entidad legal indicada anteriormente en la sección (b) tiene una o más capas de la estructura de propiedad, el gráfico/diagrama de la organización mostrando los porcentajes de propiedad deberá adjuntarse a este formulario.

h.

Si la información del beneficiario y/o la estructura de propiedad que se muestran en la sección (f) y/o (g) sufren cualquier cambio, el cliente es responsable de informar al Banco de dichos cambios, y un nuevo formulario de Certificación de Propietario(s) Beneficiario(s) tendrá que ser completado y firmado, y a su vez se deberá proporcionar un nuevo gráfico/diagrama de la organización.

Yo, _______________________________ (escriba el nombre legal completo de la persona que abrió la cuenta o está en proceso de abrir la cuenta), por medio de la presente certifico, hasta donde alcanza mi conocimiento, que la información proporcionada anteriormente es completa y correcta.

Firma: _______________________________________________________

Fecha: ____________________________