PATRONES RESPIRATORIOS

Los pacientes con hipertensión pulmonar primaria (preón arterial pulmonar media > 50 mm Hg) presentaron patrón ventilatorio semejante al de los pacientes con I enfermedad pulmonar restrictiva. Se observó aumento de k FR, de la relación VT/Ti y del VE. La relación Ti/TTOT estuvo dentro de la variación normal. Del Rosario y cois, evaluaron el patrón ventilatorio adoptado por pacientes en insuficiencia respiratoria aguda (IRA) y en las primeras 24 horas de la institución de la ventilación mecánica, durante el destete, en la posición semisentada, utilizando ventilación con presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP, continuous positive airway pressure). Estos autores observaron que el patrón ventilatorio de los pacientes que presentaron fracaso en el destete fue similar al adoptado durante la IRA. Durante el destete es común que los pacientes presenten respiración rápida y superficial que puede derivar en hipercapnia y empeoramiento del intercambio gaseoso. El índice de respiración rápida y superficial puede evaluarse por la relación entre FR y VT (FR/Vr). Es probable que este patrón esté mediado por estímulos reflejos y químicos y es posible que ocurra como un mecanismo adaptativo para evitar la sobrecarga de los músculos respiratorios. En condiciones de gran estrés, el centro respiratorio adopta una estrategia respiratoria óptima (f FR y j VT) , en un intento de evitar la fatiga de los músculos respiratorios. Los pacientes con trastornos neuromusculares por lo general presentan una alteración del patrón ventilatorio, que se caracteriza por reducción de los movimientos del tórax y el abdomen y de la participación de este compartimiento en el VT. En presencia de parálisis de los músculos intercostales, la contracción del diafragma aumenta la negatividad intrapleuo o ral y provoca un movimiento paradójico del tórax debido a la falta de estabilidad de éste. Al contrario, en presencia de disfunción diafragmática, los músculos intercostales son los principales responsables de la generación de negatividad intrapleural. De este modo, durante la inspiración, el diafragma y el contenido abdominal se desplazan en forma pasiva en sentido craneal y provocan el movimiento paradójico del abdomen. La identificación de la asincronía entre tórax y abdomen proporciona una evaluación indirecta de la actividad de los músculos respiratorios.

PATRONES RESPIRATORIOS TERAPÉUTICOS Los patrones respiratorios que se utilizan con objetivos terapéuticos buscan minimizar las alteraciones en diferentes entidades clínicas. La mejoría de la mecánica respiratoria y de la ventilación pulmonar favorece una mejoría del intercambio gaseoso y reduce la disnea. O

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Patrón Diafragmático El patrón diafragmático (PD) se considera un componente importante de programas de rehabilitación pulmonar para pacientes con EPOC. En este tipo de patrón se instruve al paciente a que relaje los músculos accesorios de la respiración y utilice más el diafragma para reducir el trabajo de la respiración y mejorar la ventilación pulmonar v la disnea. Varios autores han cuestionado la eficacia v la seguridad de la utilización del PD en pacientes con EPOC. En algunos estudios se halló que el PD mejora la función pulmonar, la ventilación, la frecuencia respiratoria y los gases en sangre arterial. En otros, en cambio, se observó empeoramiento en la coordinación de la movilidad torácica, aumento del esfuerzo de los músculos inspiratorios y sensación de disnea, sin mejoría de la ventilación o del estado funcional, durante el PD o después de éste. Parte de estos hallazgos puede ser resultado de la falta de uniformidad v de instrucción consistente de la técnica, pacientes con diferentes niveles de gravedad de la enfermedad y falta de estandarización para evaluar la competencia del PD. L-a policio»». ¿ paciente también es determinante para un buen resultado del PD. Los pacientes con EPOC que presentan FR elevada. VT bajo, gases en sangre arterial alterados y que aumentan la movilidad diafragmática y el volumen corriente durante la o J utilización del PD son los que más se benefician con esta técnica. Por el contrario, no se consideran buenos candidatos para la utilización del PD los pacientes con EPOC grave, con hiperinsuflación pulmonar significativa, sin evidencia de aumento de la movilidad diafragmática, con FR baj¿ alto, que no se alteran durante el PD. Estos pacientes suelen presentar respiración paradójica antes, durante v luego del PD, que no se corrige con la postura erecta o con la inclinación anterior del tronco.

MÉTODOS PARA LA INSTRUCCIÓN Y EJECUCIÓN DE LA TÉCNICA De acuerdo con Cahalin y cois. (2002), el PD se describe como una inspiración con uso predominante del diafragma y atenuación de la utilización de los músculos accesorios. El paciente debe estar en una posición confortable, en general en semi-Fowler o en decúbito supino. Las manos deben estar colocadas una-sobre el tórax y la otra sobre el abdomen para verificar que el tórax se presenta libre de movimientc abdomen se proyecta en sentido anterior durante la inspiración. El PD también se puede facilitar con la estimulación táctil en el área abdominal, al final de la espiración. Esta estimulación elonga las fibras diafragmáticas, lo que las coloca en ventaja en la curva longitud-tensión, y se favorece el descenso del diafragma durante la inspiración. La inspiración

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PATRONES RESPIRATORIOS

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ápices pulmonares cuando la FR es elevada. Las posturas más utilizadas durante este patrón son semi-Fowler y decúbitos laterales. El decúbito lateral se utiliza en las alteraciones unilaterales del sistema respiratorio. En este caso, el hemitórax que se ha de tratar debe estar en la posición no dependiente. Puede aplicarse estimulación táctil durante la utilización de este patrón. Los efectos colaterales de este patrón son la hiperventilación y, en consecuencia, la alcalosis respiratoria, debido a los aumentos de la amplitud y la frecuencia respiratorias. Uno de los efectos de la alcalosis respiratoria es el vasoespasmo, que contraindica este patrón en pacientes coronarios y neurológicos con riesgo de este tipo de evento. Rodrigues-Machado y cois, evaluaron con ultrasonido la O J excursión diafragmática en voluntarios saludables durante diferentes tipos de patrones ventilatorios. Se colocó a los voluntarios en posición semi-Fowler. La mano derecha se ubicó atrás de la nuca,7 formando un ángulo de 90° con el homo bro derecho. Se obtuvieron imágenes a partir de la fijación del transductor de 3,75 MHz, entre la línea axilar media y la línea medioclavicular, en los espacios intercostales de la parrilla costal inferior a la derecha. El diafragma evaluado fue el posterior, porción crural que se considera la más móvil. Los patrones evaluados fueron: 1) respiración basal (RB); 2)

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CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL

-lOcmhLO

patrón respiratorio diafragmático asociado con la resistencia labial (PD); 3) patrón de intercostales (PI); y 4) patrón de sollozo (PS). Se observó que la excursión diafragmática durante el PD (42,79 ± 11,70 mm) y el PS (45,66 ± 32,22 mm) no difirieron entre sí y fueron significativamente mayores que el PI (13,67 ± 4,50 mm) y la RB (12,99 ± 5,01 mm). Se observó una correlación positiva (r — 0,94) entre el PD y el PS. También se evaluó la capacidad inspiratoria de los voluntarios. Sin embargo, no se observó correlación entre esa medida y los diferentes tipos de patrón. Estos resultados demuestran que patrones respiratorios voluntarios específicos, con utilización de diferentes grupos musculares, alteran la excursión diafragmática.

Patrón de Espiración Forzada En este patrón, el paciente es inducido a hacer una espiración forzada, o sea, a volumen residual. La utilización de este patrón tiene el objetivo de aumentar la ventilación de los ápices pulmonares. Con el mayor conocimiento de la fisiología respiratoria, se sabe que durante este patrón el aumento de la ventilación del ápice pulmonar ocurre en detrimento de alteraciones de la distribución de la ventilación y del flujo sanguíneo de la base pulmonar.

B ) VOLUMEN RESIDUAL

,-4cm H,O

100%

50%

10

20

30

-10

O

30

Presión transpulmonar (cm H O)

Fig. 2.2 Efecto del gradiente de presión pleural sobre la distribución de la ventilación. A. Inspiración normal, a partir de la capacidad residual funcional. B. Inspiración a partir del volumen residual, o sea, espiración forzada. (Modificado de West JB. Ventilación/perfusión alveolar e intercambio gaseoso. 3a ed. Buenos Aires, Editorial Médica Panamericana: 1-104, 1979.)