capítulo 21 SEGURIDAD DE LA PACIENTE EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Daniel Cortés Díaz

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Seguridad de la paciente en ginecología y obstetricia, Daniel Cortés Díaz

INTRODUCCIÓN

H

oy en día el tema de la seguridad del paciente es una cuestión de gran importancia, no solo para los médicos y personal de salud e instituciones, sino que también refleja gran preocupación en economistas, políticos, académicos y, en general, en la sociedad y el Estado. Desde hace un tiempo la preocupación se centra en la cuantificación de los eventos adversos y en hallar caminos de soluciones integrales en el sistema de salud. La seguridad de los pacientes es un aspecto que ha venido cobrando suma importancia en los últimos tiempos para los sistemas de salud en el mundo. La atención médica ambulatoria y hospitalaria, así como la prestación de algunos otros servicios de salud, se están tornando inseguros y agregando riesgos innecesarios para quienes la requieren. Ante este panorama, en octubre de 2004 la Organización Mundial de la Salud (OMS), conjuntamente con líderes mundiales en el campo de la medicina, presentaron una estrategia para reducir el número de enfermedades, lesiones y muertes derivadas de errores en la atención de la salud. Un estudio hecho por la Universidad de Harvard reportó que el 70 por ciento de los efectos adversos producto de equivocaciones médicas deriva en discapacidades temporales y 14% en la muerte del paciente, teniendo un impacto económico importante. Pero también puede sufrir otro tipo de afectaciones, como las de carácter social, familiar y emocional (1).

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Otros estudios mencionan como consecuencia la prolongación de la estancia hospitalaria, demandas judiciales, infecciones intrahospitalarias, situaciones de discapacidad, y el incremento de gastos médicos, que pueden representar miles de millones de dólares anuales (2). La atención médica y de enfermería en los espacios ambulatorios, hospitalarios, y de algunos otros servicios sanitarios, se han tornado inseguros e innecesarios para los pacientes. Las consecuencias de una práctica insegura incluyen desde las más leves, que pasan inadvertidas para el personal de salud y aun para los propios pacientes, hasta las más graves, que terminan en lesiones, discapacidad o término de la vida.

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El modelo aplicado en la aviación Desde el siglo pasado, a consecuencia de varios accidentes de aviación se implementó un grupo que investigara los esquemas aeronáuticos con el fin de mitigar las fallas, organizándose un sistema que administrara información (customer relationship management, CRM), a manera de gestión de recursos aplicados en cabina para las tripulaciones. El estudio evidenció la inherente falibilidad de los seres humanos y las máquinas, y la necesidad de combinar la vigilancia de todos los miembros de la tripulación con la capacidad técnica de los dispositivos utilizados para garantizar que la información oportuna y exacta fuera puesta a disposición de forma tal que se pudieran tomar las decisiones correctas (3, 4).

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Precisamente, en 1978 el accidente de un DC-8 de la United Airlines, al intentar aterrizar en Portland, Oregon, relievó la necesidad de aplicar un sistema que redujera la probabilidad de error humano. En este desastre el error del piloto, que volaba bajo condiciones de estrés, consistió en su imposibilidad de mantener la conciencia sobre los aspectos críticos de la aeronave.

del individualismo; además, el orgullo profesional niega la susceptibilidad al estrés y a la vulnerabilidad, características que hicieron difícil la aplicación de CRM en la aviación y dio lugar a por lo menos cinco generaciones de estrategias de aplicación (durante unos 20 años) antes de instaurarse eficazmente, de forma integrada, como cultura profesional y empresarial (4).

La complejidad de la aviación, como la de la medicina moderna, obliga a estar conciente de la imposibilidad de que una sola persona sea el eje central, pretenda tener todo el conocimiento y pueda actuar en forma aislada, con toda la información pertinente, y tomar todas las decisiones importantes. Ahora los pilotos, con asistencia de CRM, interactúan con otros miembros de la tripulación y con el equipo de gestión de vuelo. Y si bien la automatización de la aviación no ha demostrado ser la inexpugnable red de seguridad contra el error que los ingenieros tenían previsto, sí ha reducido los errores y permitido que la tripulación tenga mucho más acceso a la información. Este volumen de información a su vez ha incrementado la necesidad de ser cada vez más ordenada, racionalizada, y de regular o canalizar la comunicación, por lo que se necesita más trabajo en equipo.

En la salud en general

La cultura de una organización es importante para determinar el éxito o el fracaso de CRM, porque puede promover o inhibir la incorporación de conceptos en los procedimientos y prácticas del quehacer diario. La cultura profesional de los médicos es similar a la de los pilotos. Debido a su cultura organizacional, muchos médicos, como los pilotos, tienen un gran sentido

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Estas investigaciones obligaron a que en el año 2000 un informe de la Organización Internacional para las Migraciones (OIM) señalara que los sistemas de medicina deben estar diseñados de tal manera que sea más difícil para las personas hacer algo malo y más fácil hacerlo bien.

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Para tratar el tema de los errores médicos existen dos abordajes: el humano y el del sistema. En el primero se sostiene que el error tiene su origen en acciones inseguras y en violaciones a los procedimientos que el personal de salud comete como consecuencia de problemas de motivación, sobrecarga de trabajo, cansancio, estrés, falta de atención y negligencia. Desde esta perspectiva, la literatura señala como estrategias aquellas que se generan para disminuir el riesgo a través de campañas de difusión, carteles y mensajes. En el abordaje del sistema, la premisa básica es la de que los seres humanos somos susceptibles de cometer errores aun cuando trabajemos en la mejor

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organización, de manera que el sistema debe crear barreras de defensa que los evite. Bajo este contexto, cuando un evento adverso tiene lugar lo importante de la estrategia no es buscar al culpable sino el cómo y por qué las barreras fallaron. De acuerdo al modelo del queso suizo utilizado por Reason (Figura 1), en la organización deben establecerse defensas, barreras y puestos de seguridad que prevengan la ocurrencia de errores. La existencia de estos controles defensivos en el sistema de salud incluyen: los tecnológicos (alarmas, barreras físicas, apagadores automáticos, etc.); controles por parte de los proveedores (cirujanos, anestesiólogos, enfermeras, etc.) y los administrativos (5). En un mundo ideal estas barreras defensivas deben permanecer intactas, pero en la realidad cada una de ellas son como rebanadas de queso suizo, tienen orificios, pero a diferencia del queso, estos orificios se encuentran en continuo movimiento, cerrándose y abriéndose, y aunque su presencia no es a menudo la causa de los errores, cuando una serie de orificios momentáneamente se alinean en una misma trayectoria es posible que ocurra un evento adverso. Los orificios en las barreras aparecen por dos razones: fallas activas y condiciones latentes. Las fallas activas son actos inseguros cometidos por la gente que está en contacto directo con el paciente, los cuales toman una variedad de formas: deslices, torpezas, equivocaciones y violaciones de los

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procesos, y por lo general tienen corta vida en la integridad de las barreras de defensa. Las condiciones latentes se caracterizan por la inevitable presencia del “huésped patógeno” dentro del sistema; se originan en las decisiones tomadas por diseñadores, constructores, procedimientos y directivos de la organización. Cada decisión puede convertirse en una equivocación, y todas las decisiones tienen la capacidad de introducir patógenos en el sistema. Las condiciones latentes crean efectos adversos: pueden traducirse en errores provocados por las condiciones del lugar de trabajo (por ejemplo: presión de tiempo, falta de personal, equipo inadecuado, que producen orificios o debilidades duraderas en las barreras de defensa, indicadores y alarmas no confiables, procedimientos inoperantes, diseño y construcciones deficientes, etcétera).

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Las condiciones latentes, como su nombre lo indica, pueden permanecer dentro del sistema durante años hasta que su alineación con las fallas activas creen las condiciones para que se desencadene un accidente. La seguridad de los pacientes, que se ha definido como la reducción y mitigación de actos inseguros dentro de los servicios de salud, está en la agenda de los principales organismos internacionales que promueven la salud de la población. Aun cuando no se trata de un fenómeno nuevo, las evidencias científicas documentadas en los últimos años han obligado a los tomadores de decisiones a establecer políticas relacionadas con la prevención, medi-

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ción y evaluación de lo que comúnmente se ha conocido como errores de la práctica médica (5).

En obstetricia y ginecología Dentro de la práctica de la ginecología y la obstetricia se tiene una larga tradición de liderazgo en la evaluación de la calidad que acompaña la seguridad de la paciente. La permanente búsqueda de seguridad se ha convertido en un objetivo cada vez más importante, un proceso en el que se suman esfuerzos para pasar de un enfoque punitivo a uno educativo en búsqueda de mejor calidad de vida para los pacientes y los trabajadores de salud. En este capítulo se busca explorar todos los factores y actores para lograr aumentar nuestra comprensión del problema y proponer soluciones reales y concretas; y se ofrecen sugerencias prácticas para reducir los errores en la consulta, en el servicio de admisiones y urgencias, durante la cirugía, y en las salas de trabajo de parto y posparto, de forma progresiva, constante, en todos los departamentos de ginecología y obstetricia.

te se ha dado en el piso de los requisitos en las condiciones de calidad, sino que también en las mejores condiciones de seguridad al paciente (3). El sistema, obligatorio desde dicho año, formuló una política de prestación de servicios en salud que contiene tres ejes fundamentales: — Acceso: posibilidad de que un paciente, así esté en situaciones difíciles, llegue a tener efectivamente acceso a la salud con oportunidad, y a que alguien responda por su seguridad. — Eficiencia: tiene que ver con todos los mecanismos de gestión: cómo ser eficientes y eficaces; cómo conjugar los recursos para atender debidamente a los pacientes y al tiempo sobrevivir en el sector; cómo lograr un sector más equilibrado, respecto de prestadores de salud, asegurados y el Estado. — Calidad: se relaciona directamente con el paciente; es el requisito y la condición de su atención médica, clínica, de diagnóstico, de tratamiento, o de intervención de ser necesario.

Cuándo comenzó a ser importante en Colombia

De manera que la calidad es uno de los componentes básicos de los tres ejes fundamentales de la política de prestación de servicios. Por eso el énfasis en ella, con el fin de avanzar hacia mecanismos más seguros para el paciente, hacia cómo evitar eventos adversos, hacia cómo efectivamente mejorar las condiciones de salud (3).

El Sistema de Garantía de Calidad se ha desarrollado en muchas etapas, fundamentalmente desde el año 2002, pero el avance mundial no solamen-

Existe una política de Estado para asegurar la atención con calidad. Los objetivos de la política son: primero, direccionar a los prestadores y a los

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aseguradores en la atención segura a los pacientes; segundo, identificar, gestionar y evitar los eventos adversos; tercero, la articulación funcional, eficaz, entre la Academia y los aseguradores y prestadores de servicios de salud; cuarto, involucrar a los pacientes y a sus familias en tomar conciencia sobre el cuidado en los hogares y el llevar estilos de vida saludables; quinto, promover herramientas prácticas dentro de los hospitales para garantizar la seguridad del paciente.

Definiciones Para la comprensión y estandarización adecuada de una política y una estrategia de trabajo, se proponen las siguientes definiciones: Evento adverso: daño no intencional causado al paciente, como un resultado clínico no esperado durante el cuidado asistencial; puede o no estar asociado a error. Complicación: resultado clínico adverso de probable aparición e inherente a las condiciones propias del paciente o de su enfermedad. Incidente: falla en el proceso asistencial que no alcanza a causar un evento adverso o complicación. Error asistencial: falla humana de cualquier integrante del equipo de salud que hace parte del proceso asistencial y lleva a la ocurrencia de un evento adverso; puede generarse desde la planeación de la atención, bien sea por acción o por omisión.

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Riesgo asistencial: factor que puede o no estar asociado a la atención en salud y que aumenta la probabilidad de obtener un resultado clínico no deseable. Práctica segura: intervención tecnológica y científica o administrativa en el proceso asistencial en salud con resultado clínico exitoso, que minimiza la probabilidad de ocurrencia de un evento adverso. Seguridad: es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías, basados en evidencias científicamente probadas, que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias. Evento centinela: es un evento adverso grave que ocasiona prolongación de la estancia hospitalaria, algún tipo de incapacidad transitoria o permanente, o la muerte, y que requiere de intervención organizacional inmediata para evitar su recurrencia (3).

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Factores de riesgo Aunque se ha discutido mucho acerca de los múltiples factores de riesgo de diversa naturaleza y con diferente potencialidad para la ocurrencia de un evento adverso, presentamos uno muy práctico para un servicio de urgencias:

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El servicio de sala de partos como un servicio de urgencias Características de las urgencias hospitalarias Los servicios de urgencias constituyen uno de los pilares básicos de la asistencia de cualquier sistema de salud. Soportan fuertes presiones tanto por una demanda asistencial progresivamente creciente como por estar en permanente debate su organización, su dotación de recursos humanos y materiales, y su reconocimiento profesional y académico (6, 7). La primera actuación al abordar la organización de un servicio de urgencias consiste en saber distinguir los elementos que lo caracterizan, acorde con la posibilidad de actuación sobre ellos.

— Factores demográficos: la inversión de la pirámide poblacional se asocia a cambios de los patrones de morbimortalidad, elevando, por tanto, la prevalencia de ciertas enfermedades en determinados periodos de tiempo. La perentoria toma de decisiones y el corto tiempo

El factor tiempo está ligado inexorablemente al concepto de urgencia; así, la mayoría de los servicios solicitados exigirán con premura ser solucionados de acuerdo al carácter de cada paciente y de cada situación (6).

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Entre los elementos de difícil modificación tenemos los siguientes:

El desarrollo de la actividad bajo presión

El aumento y el carácter imprevisible de la demanda

— Es frecuente que asistan a ellos al comienzo de la enfermedad y lo continúen haciendo para controles.

Los servicios de urgencias presentan rasgos diferenciales respecto de las demás atenciones hospitalarias. Por lo general, con respecto a los pacientes:

Simplificando un tema tan complejo, los factores ambientales, sociales y económicos que parecen explicar este aumento de la demanda son los siguientes: — Factores ambientales y sociales: incidencia de patología laboral y horario que incrementan la consulta; el continuo aumento de la población cubierta por la seguridad social.

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— Suelen acudir con un gran componente de estrés debido a pensamientos de gravedad o muerte cercana. — Se presenta alteración brusca de las actividades cotidianas del día y desconocimiento sobre el tiempo que van a emplear en el servicio de urgencias.

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— Aunque frecuentemente asisten solos, en ocasiones lo hacen con muchos familiares, congestionando la circulación y la información sobre el servicio. — Pueden tener sentimientos de culpabilidad por la instauración de la enfermedad. — Incertidumbre sobre el pronóstico de la enfermedad y falta de información sobre la misma. (7). Repercusión de los servicios de urgencias en la dinámica asistencial de los hospitales A continuación se exponen los elementos potencialmente modificables de un servicio de urgencias hospitalario. El triage como estrategia de priorización en la atención

Como se ha expuesto, el excesivo aumento de la demanda asistencial en ciertas franjas de horario no permite atender a todos los usuarios de forma inmediata a su llegada al servicio de urgencias, en la mayoría de los hospitales se establecen áreas de priorización asistencial (triage) donde se establece con el paciente un contacto inmediato al ingreso y se valora su situación clínica, estableciéndose su clasificación de acuerdo con criterios de gravedad (6).

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La estructura física

Los servicios de urgencias del país siempre van estar en déficit por la demanda, a pesar de reformas físicas en los últimos años con la intención de mejorar sus infraestructuras y adecuarlas en base a la comodidad y los flujos de pacientes, así como para facilitar el trabajo de los profesionales.

La coordinación entre urgencias hospitalarias y extrahospitalarias Los objetivos de la coordinación entre las urgencias hospitalarias y extrahospitalarias son: la integración, la colaboración y la coordinación asistencial efectiva con los servicios de urgencias y emergencias, para obtener como resultado continuidad en la asistencia urgente extrahospitalaria y hospitalaria de forma coordinada y con efectiva capacidad de reacción ante situaciones de emergencias o catástrofe (8).

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Las unidades de observación Los servicios de urgencias han venido desarrollando en los últimos años modernas alternativas al ingreso hospitalario tradicional. El aumento progresivo de los costos, junto al de las demandas legales contra los médicos que desarrollan su labor en ellos ha llevado a la creación, en muchos hospi-

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tales, de áreas de observación. Estas áreas actúan prolongando la asistencia en urgencias más allá de las tradicionales tres o cuatro horas, así se pueden dejar más tiempo en observación a los pacientes hasta precisar los diagnósticos (4).

La optimización de los tiempos de espera El problema se debe, por un lado, a los denominados determinantes externos: afluencia de pacientes en determinado intervalo de tiempo, edad y tipo de patología; y por otro, a los determinantes internos: — La capacidad propia del servicio de urgencias. — La categoría del médico. — La demora por exploraciones complementarias.

El derecho del paciente a la intimidad y a la confidencialidad Los servicios de urgencias, por su premura y gravedad, puede en ocasiones descuidar el respeto a la intimidad y a la confidencialidad.

La cultura organizacional de los servicios de urgencias Los diversos modelos de organización de los servicios de urgencias se han constituido, en cada hospital, en función de las necesidades y características del centro, sin un diseño estandarizado previo. Pueden ser considerados de unidad funcional, servicio jerarquizado, sección de otros servicio, etc.; el personal facultativo está involucrado en una cultura organizacional distinta en cada entidad (9).

— La espera de cama para el ingreso en planta.

La presencia de médicos en formación

— La espera de transporte sanitario para el traslado de pacientes a centros hospitalarios de otro nivel de complejidad o al domicilio.

En la mayoría de los hospitales docentes los servicios de urgencias cuentan con médicos internos y residentes en la estructura de los equipos asistenciales, cuyo protagonismo es mayor cuanto más alto es el nivel del hospital, y se trata mayoritariamente de residentes de primer y segundo año. Esta situación exige una continua supervisión por parte de médicos titulados y

— Los problemas sociales, de importancia relevante, tal como se señala en algunos estudios del ámbito de la salud (5).

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experimentados, la cual se hace difícil cuando el número de éstos es escaso, y aún más, cuando las unidades están saturadas.

El desgaste profesional de los médicos de urgencias Actualmente es un hecho relevante que la medicina es una profesión catalogada por diversos autores como de alto riesgo de desgaste profesional. Este riesgo se agrava si además los facultativos ejercen su tarea profesional en un servicio de urgencias. Por las características de los servicios de urgencias tales como la sobrecarga de trabajo, en términos cualitativos y cuantitativos, los efectos se producen en varios niveles. Efectos subjetivos: ansiedad, agresión, apatía, aburrimiento, depresión, fatiga, frustración, sentimientos de culpa, irritabilidad, tristeza, baja autoestima, tensión, nerviosismo, soledad. Efectos cognitivos: incapacidad de tomar decisiones y de concentrarse, olvidos, resistencia a la crítica, bloqueos mentales. Efectos conductuales: predisposición a accidentes, consumo de drogas, explosiones emocionales, trastornos en el apetito, excitabilidad, incapacidad para descansar, temblores.

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Efectos fisiológicos: aumento de niveles de catecolaminas, de corticosteroides, del ritmo cardíaco y de la tensión arterial, sequedad de boca, sudoración intensa. Efectos sobre la salud: asma, amenorrea, dolores musculares, trastornos coronarios, diarrea, mareos, trastornos gástricos, cefaleas, trastornos del sueño, pérdida de la libido, debilidad. Efectos en las organizaciones: ausentismo laboral, relaciones laborales pobres, escasa productividad, accidentes, altas tasas de cambio de trabajo, mal clima en la organización, antagonismo con el trabajo, insatisfacción con el desempeño de tareas. Todos estos efectos favorecen situaciones de riesgo para la consumación de errores en las decisiones (9).

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El alto riesgo de cometer errores Como consecuencia de lo expuesto, factores todos modificables o no, los servicios de urgencias hospitalarias constituyen una de las áreas asistenciales con mayor riesgo de cometer errores que pueden comprometer la salud de los pacientes. En 1999 un informe elaborado por el Instituto de Medicina (órgano asesor del Congreso de Estados Unidos) calculó que el número de muertes debidas a errores médicos oscilaba entre 44.000 y 98.000 anuales. El nombre de ese informe ha pasado a formar parte de la iconografía de los programas de calidad y seguridad de los pacientes: To Err is Human:

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Building a Safer Health System. Thomas et al., en su estudio de admisiones a los hospitales en Colorado y UTA, observaron que el 30 por ciento de los eventos adversos eran atribuibles a error. El departamento hospitalario con la proporción más alta de efectos adversos por error fue el de urgencias, con el 52,6 por ciento (7).

LOS ERRORES EN LA PRÁCTICA CLÍNICA La combinación compleja de procesos, tecnologías e interacciones humanas que constituye el sistema moderno de prestación de atención de salud puede aportar beneficios importantes. Sin embargo, también conlleva riesgo de que ocurran errores. El análisis permanente de sus causas, sobre optimizar la gestión y evitar en la medida de lo posible su aparición, es un debate tan vigente como oportuno, especialmente cuando en nuestro medio existen resistencias en cuanto a su pleno reconocimiento.

Concepto de calidad y su acontecer histórico La noción de calidad tiene su origen en los procesos industriales. La American Society for Quality explica la calidad como la totalidad de funciones y características de un producto o servicio dirigidas a satisfacer las necesidades de un cierto usuario. En los manuales de normas ISO (ISO 29004-2) se define la calidad como el conjunto de especificaciones y características de determinado producto o servicio referidas a su capacidad de satisfacer las necesidades que se conocen o presuponen. En el ámbito de la salud la calidad es probablemente la característica más preciada del proceso asistencial, tanto por parte del profesional, como del usuario. Sin embargo, no es fácil establecer el concepto de calidad, qué componente, acto o particularidad es la que marca un procedimiento como de calidad o falta de ella.

LA CALIDAD ASISTENCIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Existe una definición clásica (Institute of Medicine, 1972): asistencia médica de calidad es aquella que es efectiva en la mejora del nivel de salud y grado de satisfacción de la población, con los recursos que la sociedad y los individuos han elegido destinar a ella (10).

De lo comentado se deduce que los servicios de urgencias son áreas asistenciales muy especiales en las que se producen situaciones de complejidad no comparable a ningún otro contexto asistencial. Este escenario hace que los servicios de urgencias sean sitios propicios para la implantación de programas de mejora continua de la calidad asistencial (7).

Para la Organización Mundial de la Salud (1985) la calidad de la asistencia sanitaria consiste en asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos, más factores y conocimientos del servicio médico, y lograr el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos iatrogénicos y la máxima satisfacción del paciente durante el proceso.

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La concepción de calidad presenta un aspecto subjetivo que es explicado en base a tres afirmaciones:

Para otros autores, lo que expresa el concepto calidad es una práctica profesional caracterizada por los siguientes rasgos:

— La calidad es un concepto que se vive de forma personal, condicionada por una cultura, unas preferencias y unos elementos de juicio previamente establecidos.

— Conocimientos científicos y tecnológicos disponibles ajustados al estado del arte.

— Si existe una calidad que definimos y aceptamos como buena, es porque también aceptamos que existe otra que identificamos como mala o menos buena. — Este concepto, además, tiene que ser entendido y aceptado por los demás, después de haber convenido cuáles son los hechos, peculiaridades, características o manifestaciones que se excluyen de ese calificativo de calidad. Por otra parte, calidad asistencial, según la Joint Commission, “es la medida en que los servicios sanitarios, tanto los enfocados a los individuos como a los colectivos, mejoran la probabilidad de unos resultados de salud favorables y son pertinentes al conocimiento profesional”. Los métodos que la impulsan deben ser tan rutinarios para los médicos como hacer una historia clínica, explorar a un enfermo, interpretar una prueba complementaria, preparar una sesión bibliográfica, etc. Con esta perspectiva el control de calidad no es más que una herramienta para ayudar a “hacer bien las cosas correctas” (11).

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— Mínimos riesgos para el paciente, de lesión o enfermedad, asociados al ejercicio clínico. — Uso racional de los recursos, es decir, que no sean ni aminorados ni exagerados, sino eficientes, eficaces y efectivos. — Satisfacción de los usuarios (pacientes y allegados) con los servicios recibidos, con los profesionales y con los resultados de la atención en salud. Estos componentes son los que de alguna manera deben quedar incluidos y medirse, total o parcialmente, en cualquier plan de mejora continua de la calidad asistencial.

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Por consiguiente, cuando se habla de calidad asistencial se hace referencia al objetivo de conseguir hacer bien lo que se debe hacer en cada caso, en cada proceso atendido, hacerlo con el menor costo posible y de forma que queden satisfechos quienes reciben esa asistencia. Dicho con otras palabras, conseguir una alta calidad (12).

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Calidad asistencial y servicios de urgencias hospitalarios

— Evaluación básica los aspectos más relevantes del proceso asistencial.

El creciente protagonismo cobrado por la medicina de urgencias tiene que ver, sin duda, con los cambios en los estilos de vida que se vienen produciendo en nuestra sociedad y con la preocupación cada vez mayor de los individuos por la salud. El desarrollo de los sistemas de salud y la exigencia cada día mayor de los ciudadanos respecto de los servicios públicos en general, y los sanitarios en particular, han convertido a los servicios de urgencias, cualitativa y cuantitativamente, en uno de los puntos centrales de cualquier sistema de salud.

— Las actividades de calidad deben concretarse en el tiempo y en la forma en que se van a desarrollar dentro de la jornada laboral.

Puesta en marcha de un programa de calidad en el servicio de urgencias Desde la perspectiva de la mejora continua de la calidad asistencial, se considera que los problemas sobre este particular se generan en casi todos los casos por deficiencias en la propia organización del trabajo. Así, sólo una pequeña parte es atribuible a factores individuales, e incluso en estos casos en los que hay personas en la raíz de los hechos, casi siempre lo que subyace es un defecto de formación, falta de claridad en los objetivos, o un problema de dirección. Con este método se trata de buscar problemáticas reales o potenciales para resolverlas mediante cambios en la organización y de esta manera crear oportunidades para mejorar la calidad asistencial. En este sentido, las recomendaciones propuestas por T. Meyer se resumen en los siguientes puntos:

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— El programa de calidad del servicio de urgencias debe reflejarse por escrito. — Todos los miembros del equipo de urgencias (médicos, enfermeras, personal auxiliar, celadores, administrativos) deben estar informados de forma comprensible. Una condición previa imprescindible para la puesta en marcha de un proceso de evaluación y monitorización de la calidad asistencial implica el examen continuo de la actividad realizada, la identificación de deficiencias observables en esta, emprender acciones para corregirlas y medir los efectos de las medidas implementadas. En 1988 la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations publicó sus recomendaciones para monitorizar y evaluar la calidad asistencial en una organización o servicio:

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— Asignar responsabilidades — Delimitar el ámbito de la asistencia efectuada en el servicio — Identificar aspectos importantes de la asistencia — Diseño y desarrollo de indicadores de calidad

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Indicadores de la demanda: son aquellos que miden la cantidad de solicitudes de asistencia que se presentan en el servicio de urgencias. Estos indicadores tienen un valor informativo para poder comparar la actividad del centro con la de otros servicios de urgencias similares.

— Establecer umbrales de evaluación; comparación con el estándar — Reunir datos y organizar la información — Evaluar los cuidados

Indicadores de estructura: miden la existencia (o ausencia) de medios físicos necesarios para realizar una actividad.

— Iniciar acciones para resolver los problemas detectados — Evaluar las acciones y documentar las mejoras — Comunicar la información relevante a la Comisión Central de Garantía de Calidad (13).

Indicadores básicos de calidad en los servicios de urgencias Un indicador (aplicado el término a los servicios de salud) es una medida cuantitativa que sirve, entre otras cosas, para facilitar el control, seguimiento y evaluación de la calidad de las actividades de un servicio sanitario. Permite la medición directa e indirecta de una función, actividad o parámetro, con carácter sistemático, normalizado, continuo y homogéneo. Facilita la comparación y contraste entre distintos servicios, o entre períodos de tiempo diferentes dentro del mismo servicio. Por lo anterior, permite obtener conclusiones acerca de la calidad de los servicios sanitarios prestados o elementos de una determinada actividad. Así, podemos determinar los siguientes tipos de indicadores:

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Indicadores del proceso: evalúan el funcionamiento de una actividad o aspecto interno del proceso asistencial que es crítico para el resultado final. Indicadores de resultado: son aquellos que miden los resultados finales de las actividades asistenciales. Informan, por lo tanto, la calidad y capacidad técnica y resolutiva del servicio de urgencias (14).

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MEDICIÓN DE RESULTADOS EN GINECOOBSTETRICIA Bajo este epígrafe se incluyen dos indicadores que miden la actividad con relación a la población cubierta: la frecuentación tanto anual como diaria, para un período de tiempo dado. En ginecoobstetricia, en un área de sala de partos podemos medir los eventos adversos con una tabla como la siguiente (Tabla 1) (4). En la tabla se muestran eventos clínicos que pueden asimilarse a eventos adversos, complicaciones y errores asistenciales, con los que se podría medir hasta cierto punto la calidad de una institución (4).

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Para validar el trabajo en equipo, como parte de un ensayo clínico en obstetricia, un nuevo conjunto de medidas de resultado fueron desarrolladas para identificar los eventos adversos. El proceso utilizado buscó ser clínicamente significativo y ágil en la obtención de datos. Los instrumentos son: el índice de resultado adverso (AOI), la puntuación ponderada de resultado adverso (WAOS) y el índice de severidad (IS). La AOI se define como el porcentaje de mujeres que experimentan uno o más de los eventos enumerados en la tabla 2 (American College of Obstetricians and Gynecologists, “Mejoramiento de la calidad y Comité de Seguridad del Paciente”, a través de un consenso de expertos). El WAOS es la suma de los resultados adversos de todos los eventos dividido por el número total de partos. Esto proporciona el número medio de eventos adversos mediante un sistema de puntuación, parámetro que refleja la agudeza de la unidad de trabajo de parto (Tabla 2). El SI es el número promedio de puntos por cada mujer que presenta un evento adverso; este parámetro refleja el potencial de intervención y prevención de empeoramiento de los resultados de un paciente con resultado adverso (14).

CONCLUSIONES Existen múltiples formas de hacer las cosas, e independientemente de cuál escojamos, lo importante es que funcione. Una estrategia que podemos implantar es: por medio de la investigación, implementar un modelo a través

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del cual entendamos los eventos adversos. Además, tener lista una respuesta organizacional no punitiva ante la presencia de ellos. Debemos estar preparados como equipo para un abordaje conceptual sobre la seguridad del paciente, e involucrar a él y a su familia. Otro elemento es el de promover una cultura de seguridad en la institución acompañada del despliegue de herramientas prácticas para definir y mantener un foco claro sobre el cual se evidencien los resultados, a corto y mediano plazo, en cuanto a la mejora de los indicadores de seguridad. Una de las formas de evaluar es mediante el Protocolo de Londres, versión revisada y actualizada de un documento previo conocido como “Protocolo para investigación y análisis de incidentes clínicos”. Constituye una guía práctica para administradores de riesgo y otros profesionales interesados en el tema. La nueva versión se desarrolló teniendo en cuenta la experiencia en investigación de accidentes, tanto en el sector de la salud como de otras industrias que han avanzado enormemente en su prevención. Su propósito es el de facilitar la investigación clara y objetiva de los incidentes clínicos, lo cual implica ir mucho más allá de simplemente identificar la falla o de establecer quién tuvo la culpa (15).

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Por tratarse de un proceso de reflexión sistemático y bien estructurado, tiene mucha más probabilidad de éxito que aquellos métodos basados en tormenta de ideas casuales o en sospechas basadas en valoraciones rápidas de expertos. No reemplaza la experiencia clínica, ni desconoce la importancia

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de las reflexiones individuales de los clínicos; por el contrario, las utiliza al máximo, en su debido momento y de forma adecuada. El abordaje propuesto mejora el proceso investigativo porque: — Aunque muchas veces es fácil identificar acciones u omisiones como causa inmediata de un incidente, un análisis más cuidadoso usualmente descubre una serie de eventos concatenados que condujeron al resultado adverso. La identificación de una desviación obvia, con respecto a una buena práctica, es apenas el primer paso de una investigación profunda. — Enfoque estructurado y sistemático significa que el campo y alcance de una investigación es planeado y, hasta cierto punto, predecible. — Cuando el proceso investigativo se aborda de manera sistemática, el personal entrevistado se siente menos amenazado. — Los métodos utilizados fueron diseñados pensando en promover un ambiente de apertura, contrastan con los tradicionales basados en señalamientos personales y asignación de culpa (16). Los esfuerzos y cambios para mejorar la calidad y la seguridad son más efectivos y eficaces si resultan de consensos emanados de los departamentos involucrados. Estos cambios en las culturas organizacionales de los hospitales y clínicas incluyen la colaboración en equipo, la mejora de la comunicación y el aumento de la utilización de los sistemas de tecnología de

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la información. Como se aconseja generalmente, existen ejemplos de mejora de procesos o formas de reducir los errores, que incluyen: 1) utilizar los registros médicos electrónicos y formulación electrónica, 2) trabajar en equipos multidisciplinarios, 3) simulaciones de alta fidelidad para el aprendizaje y para evaluar la competencia y las certificaciones del personal. También es importante dar cuenta de los posibles eventos adversos, revelarlos y contarlos para aprender de ellos y disminuir la posibilidad de repetirlos. La mayoría de los eventos adversos médicos deben manejarse en un entorno no punitivo, lo que contribuye a mejorar la información y obtener una comprensión sobre la amplitud y complejidad de los problemas en los sistemas de salud. Para mejorar la seguridad de los pacientes, los médicos deben revelar los eventos adversos y alentar a sus colegas a hacer lo mismo. Este espíritu de apertura y promoción de enumerarlos e identificarlos, en aumento hoy en día, busca dar cuenta de posibles problemas ocultos y motivar a todos los actores del sistema, incluyendo a las instituciones, a encontrar y resolver problemas en el sistema de salud (17).

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La participación de los pacientes en las decisiones sobre su propia atención médica es buena para su salud y para el sistema en general, no sólo porque es una protección contra tratamientos que los mismos pacientes podrían considerar perjudiciales, sino porque contribuye positivamente a su bienestar y calidad de vida. Los pacientes deben ser alentados a hacer preguntas acerca de los procedimientos médicos, los medicamentos que está tomando y cualquier otro aspecto de su cuidado. La educación del paciente ha de

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ser un objetivo importante de los sistemas de salud y las comunidades en pro del desarrollo y beneficio común. Todo departamento de ginecología y obstetricia requiere conocer los pasos necesarios para desarrollar un programa de supervisión de la calidad en la atención de pacientes ambulatorios y hospitalarios para lograr altos estándares e indicadores sobre el mejoramiento de la calidad de vida de la comunidad que atienden y por la que son responsables. Haciendo hincapié en la atención humana, la comunicación y la atención centrada en el paciente, se ayudará a crear una cultura organizacional de excelencia (11).

REFERENCIAS

1. Holden D, Quin M, Holden, DP. Clinical risk management in obstetrics. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2004; 16: 137-142. 2. Telles-Tamez ME. Evento centinela en la atención obstétrica: prevención de caídas. Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc 2008; 16(1): 27-30. 3. República de Colombia, Ministerio de la Protección Social, Dirección General de Calidad de Servicios. Lineamientos para la implementación de la política de seguridad del paciente en la República de Colombia, 2ª ed.; 2008. 4. Nielsen M, Mann S. Team Function in Obstetrics to Reduce Errors and Improve Outcomes. Obstet Gynecol Clin N Am 2008; 35: 81-95. 5. Stumpf PG. Practical Solutions to Improve Safety in the Obstetrics/Gynecology Office Setting and in the Operating Room. Obstet Gynecol Clin N Am 2008; 35: 19-35. 6. Giraldes MD. Eficiência e da qualidade em hospitais Administração Central do Sistema de Saúde. Lisboa: Ministério da Saúde. Acta Med Port 2007; 20: 471-490.

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7. Núñez SC. Identificación de errores determinantes del retorno de pacientes dados de alta en urgencias [tesis doctoral]; 2005. 8. Keohane CA, Bates DW. Medication Safety. Obstet Gynecol Clin N Am 2008; 35: 3752. 9. Gambone JC, Reiter RC. Elements of a Successful Quality Improvement and Patient Safety Program in Obstetrics and Gynecology. Obstet Gynecol Clin N Am 2008; 35: 129145. 10. Leape LL, Lawthers AG, Brennan TA, et al. Preventing medical injury. QRB Qual Rev Bull 1993; 19: 144-149. 11. Leape LL, Brennan TA, Laird NM, et al. The nature of adverse events in hospitalizad patients: results from the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med 1991; 324: 377-84. 12. Kohn KT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. To err is human: building a safer health system. Washington: National Academy Press; 1999. 13. IHI. Protecting five million lives from harm 2005. Available at: http://www.ihi.org/IHI/ Programs/Campaign/, accessed March 31, 2005 14. Cullen DJ, Bates DW, Small SD, et al. The incident reporting system does not detect adverse drug events. Jt Comm J Qual Improv 1995; 21(10): 541-548. 15. Institute of Medicine. To err is human. Building a safer health system. In: Kohn L, Corrigan J et al, editors. Committee on Quality of Health Care in America. Washington: National Academy Press; 1999. 16. Hayward RA, Hofer TP. Estimating hospital deaths due to medical errors: preventability is in the eye of the reviewer. JAMA 2001; 286(4): 415-420. 17. Health Grades Inc. Patient safety in American hospitals. Golden, CO: Health Grades Inc.; 2004.

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Factores situacionales

Agujeros debidos a fallas activas

Capítulo

21 Error / Daño

Agujeros debidos a condiciones latentes

Figura 1 Modelo del queso suizo, utilizado por Reason.

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Seguridad de la paciente en ginecología y obstetricia, Daniel Cortés Díaz Tabla 1 Eventos adversos disparadores para reportar en perinatología Maternos Fetales Pérdida de sangre de más de 1.500 Apgar menor de 7 Hemoglobina menor de 8 Trauma de parto Accidente de cordón PH de cordón menor a 7,2 Expulsivo prolongado + 1 hora en multigestantes o + 3 horas en primíparas Muerte neonatal Eclampsia Convulsiones neonatales Mortinato de más de 500 gramos Ingreso a UCI Ingreso a UCI de más de 34 semanas Muerte materna Distocia de hombro Desgarro grado III Fracaso en la instrumentación de parto vaginal Marcadores de falla del sistema Anormalidades fetales no detectadas Demora después de llamar a pedir ayuda Demora de más de 30 minutos para una cesárea Falla de equipo Conflictos interpersonales Potencial denuncia de un usuario Error de fármaco Violación de protocolo local

Capítulo

21

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Tabla 2 Los eventos adversos y los puntos utilizados para AOI y WAOS Medida de resultado

Puntuación

Mortalidad materna

750

Muerte intraparto y muerte neonatal (> 2.500 g)

400

Ruptura uterina

100

Materna admisión a la unidad de cuidados intensivos

65

Traumatismo

60

Volver a la sala de operaciones o trabajo de parto

40

La admisión a la unidad de cuidados intensivos neonatales > 2.500 g durante > 24 h

35

Apar < 7 a 5 minutos

25

Transfusión de sangre

20

3er o 4° desgarro perineal

5

Capítulo

21

Adaptado de Mann S, Marcus R, Sachs B. OB / GYN 2006; 51: 34-45.

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Tabla 2 Los eventos adversos y los puntos utilizados para AOI y WAOS Medida de resultado

Puntuación

Mortalidad materna

750

Muerte intraparto y muerte neonatal (> 2.500 g)

400

Ruptura uterina

100

Materna admisión a la unidad de cuidados intensivos

65

Capítulo

Traumatismo

60

Volver a la sala de operaciones o trabajo de parto

40

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La admisión a la unidad de cuidados intensivos neonatales > 2.500 g durante > 24 h

35

Apar < 7 a 5 minutos

25

Transfusión de sangre

20

3er o 4° desgarro perineal

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Adaptado de Mann S, Marcus R, Sachs B. OB / GYN 2006; 51: 34-45.

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