® • NO • JUNE 2013 VOL. VOL XXIIXXI • N.º 3 • 1OCTUBRE DE 2014

Cannabis medicinal yVol. XXI, Issue 1  dolor

P

Editorial Board

ocos aspectos en el ámbito

Editor-in-Chief

del tratamiento del dolor

Jane C. Ballantyne, MD, FRCA gozan de tanta popularidad Anesthesiology, Pain Medicine y generan tanta controversia USA

como el uso del cannabis (marihuana) para Advisory Board

tratar el dolor. Con una gran resonancia Michael J. Cousins, MD, DSC mediática, el uso médico del cannabis se Pain Medicine, Palliative Medicine ha convertido Australia en un anatema en la crónica

política, económica y social. A menudo, se observa una gran polarización en las

VOL XI NO• 1 JUNE • 2013

complementarias en el contexto de las

cannabis para diversos fines terapéuticos2.

del dolor con el fin de apoyar con mayor

estas preparaciones, el aumento del interés

eficiencia a los pacientes que sufren dolores

en analgésicos sintéticos y la prohibición

Psychosocial Aspects of Chronic Pelvic Pain estrategias multimodales para tratamiento Sin embargo, la falta de normalización de

no aliviados. Aun así, elisuso médico del common, mundial del cannabis a mediados del Pain is unwanted, unfortunately and remains essential for survival (i.e., cannabis no danger) se enseñaand del facilitating modo adecuado siglo XX paralizaron la investigación y el of evading medical diagnoses. This complex amalgamation

sensation, emotions, thoughts manifests itself as behavior. Pain is a del motien los programas médicos and de formación desarrollo de pain aplicaciones terapéuticas -

1 and for emergency department visits and is vating consultations debido a la factor escasezfor de physician evaluaciones clínicas cannabis y sus componentes.

y ensayos controlados aleatorizados (ECA). Este número de Pain: Clinical Updates

opiniones y, dentro de la profesión médica

revisa la historia, la ciencia básica, la

—más concretamente, en la comunidad del

epidemiología y los datos clínicos del uso

tratamiento del dolor—, abundan los debates

del cannabis en el tratamiento del dolor, y

sobre el papel (si lo tuviera) del cannabis en

sugiere estrategias para aquellos clínicos

la medicina moderna.

especializados en dolor que puedan

La comunidad de tratamiento del

June 2013

encontrarse en una situación en la que se

dolor, en plena lucha con el uso racional

les pregunte sobre un tema para el que, a

de opioides en el tratamiento del dolor

menudo, no se sienten preparados.

crónico, está cada vez más sensibilizada

Los cannabinoides entran en la escena científica En la década de los 60, tuvieron lugar dos cambios paradigmáticos significativos. En 1964, los científicos israelíes Mechoulam y Gaoni identificaron al delta-9-tetrahidrocannabinol (THC) como el ingrediente psicoactivo principal del cannabis, extraído del hachís (forma concentrada de las resinas activas extraídas

con ciertos aspectos como el potencial de

Perspectiva histórica

abuso, la diversión, la seguridad a largo

Marihuana es el nombre popular de la

plazo, el reconocimiento médico de los

Este descubrimiento condujo al aislamiento

hierba Cannabis sativa. El cannabis es la

pacientes y la supervisión de los resultados

de una serie de compuestos únicos del

tercera droga más consumida en el mundo,

funcionales; muchos de los cuales son

cannabis denominados cannabinoides; en la

después del alcohol y el tabaco1. El cultivo,

igualmente válidos para las inquietudes

actualidad, se cree que el cannabis contiene

la posesión y la distribución de cannabis

acerca del uso médico del cannabis. Muchos

más de 100 de dichos compuestos, algunos

están regidos por normas internacionales

médicos están considerando el uso del

de los cuales se continúan sometiendo a

de control de narcóticos, si bien los estados

cannabis y los cannabinoides como terapias

evaluaciones clínicas.

y las naciones han realizado diversas

Mark A Ware, MBBS MSc Alan Edwards Pain Management Unit McGill University Health Centre 1650 Cedar Avenue Montreal (Quebec) Canadá H3G 1A4 [email protected]

Dra. Julie Desroches Faculty of Medicine Université de Montréal 2900 Édouard-Montpetit Montreal (Quebec) Canadá H3T 1J4 [email protected] PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTUBRE DE 2014

en la superficie de la flor del cannabis)3.

Mientras se aislaban los componentes

interpretaciones de estas normas. Algunos

activos del cannabis, la sociedad occidental

países han descriminalizado la posesión

fue testigo de un aumento del interés en el

de cannabis (los Países Bajos y Portugal)

uso recreativo del cannabis como parte de

y, recientemente, Uruguay y dos estados

un movimiento contracultural en el ámbito

de EE. UU. (Colorado y Washington) han

de la política, la música y la libertad de

decidido legalizar y regular el uso del

expresión. El uso del cannabis se convirtió

cannabis con fines recreativos.

en una declaración de desobediencia

El potencial médico del cannabis

civil e inició un experimento social de

se ha descrito de varias formas en el

gran envergadura. En este contexto, el

transcurso de la historia y, a finales del

resurgimiento del uso médico del cannabis

siglo XIX, se utilizaban extractos crudos

fue una mera cuestión de tiempo. En 1971,

y tinturas de flores, hojas y raíces de

el psiquiatra de Harvard Lester Grinspoon

1

publicó un libro de casos prácticos de

expandía en la década de los 90, el potencial

de hasta el 90 % de las autorizaciones de

pacientes con enfermedades refractarias a

terapéutico de la hierba del cannabis, junto

cannabis.

quienes, supuestamente, el uso del cannabis

con la prohibición de la posesión, pasó a

ayudó a conseguir resultados positivos y

ser el origen de retos jurídicos dirigidos

identificado el SEC como un objetivo válido

convincentes4.

por pacientes en varios países. En última

y prometedor para el desarrollo de fármacos

instancia, estos esfuerzos dieron lugar a

analgésicos terapéuticos. El receptor CB1 está

Desarrollo de fármacos cannabinoides

programas de uso compasivo en Holanda,

ubicado estratégicamente en las regiones

Canadá e Israel, que se sirvieron de varios

del sistema nervioso periférico y central,

Aunque se realizaron esfuerzos para

mecanismos reguladores para eximir a los

allí donde la señalización del dolor se

reconsiderar la prohibición de la posesión

pacientes de buena fe de la persecución

controla de modo intrincado, incluidos los

de cannabis (p. ej., el Le Dain Commission

por posesión de cannabis y autorizaron

extremos distales de las neuronas aferentes

de Canadá en 1973), la posibilidad de que

programas de cultivo de cannabis para

primarias, el asta posterior de la médula

los principios activos del cannabis pudieran

brindar acceso a productos normalizados y

espinal, la materia gris periacueductal, el

tener valor terapéutico dio lugar, en la

de calidad controlada obtenidos a partir de

tálamo ventroposterolateral y las regiones

década de los 80, al desarrollo de fármacos

la hierba del cannabis. En Estados Unidos,

corticales asociadas al procesamiento

basados en la molécula del THC para el

en el momento de redactar el presente

central del dolor, incluidas la corteza

tratamiento de la ansiedad, las náuseas, la

artículo, 22 estados han aprobado iniciativas

anterior cingulada, la amígdala y la corteza

anorexia y el dolor. Dos de estos primeros

de votantes y referendos para permitir

prefrontal10. Los estudios preclínicos han

compuestos, el dronabinol (THC sintético)

el uso médico del cannabis, a pesar de la

desvelado las propiedades analgésicas

y el nabilone (análogo del THC sintético),

resistencia federal y la negativa a retirar el

de los agonistas de CB1 en numerosos

aprobados a mediados de la década de los

cannabis de la Lista 1, en la que se considera

modelos de dolor con animales, y los

80, permanecen en su forma genérica en

que esta sustancia carece de valor médico y

estudios por imágenes han demostrado

formularios de fármacos de todo el mundo.

que su uso es demasiado peligroso incluso

los efectos disociativos del cannabis en la

bajo supervisión médica.

matriz neuronal del dolor11. El potencial

No fue hasta principios de los 90 cuando se identificó el objetivo para estos

Resulta conmovedor que los esfuerzos

En el nivel más básico, se ha

terapéutico de los receptores CB2 también

fármacos “cannabinoides”. El descubrimiento

de los pacientes hayan sido uno de los

merece atención porque la modulación de

de los receptores cannabinoides acoplados

aspectos fundamentales en el desarrollo de

estos receptores, además de la acción directa

a proteínas G tipo 1 y 2 (CB1 y CB2

fármacos cannabinoides. Los informes sobre

sobre la liberación de neurotransmisores,

respectivamente) dio lugar a la búsqueda

los efectos del cannabis en síntomas como

disminuye la liberación de los mediadores

de los ligandos y mecanismos endógenos

la ansiedad, el insomnio, las náuseas, la

proinflamatorios que participan en los

cannabinoides y, en la actualidad, se sabe

pérdida del apetito, el dolor y la espasticidad

efectos antinociceptivos, lo que fortalece

que el sistema endocannabinoide (SEC) tiene

dieron lugar al desarrollo y la evaluación

su papel como compuestos endógenos

una función fisiológica en la modulación de

clínicos de los fármacos cannabinoides

con propiedades inmunomodulatorias y

una amplia gama de funciones neurológicas

que, hasta cierto punto, han validado estas

neuroinflamatorias12.

e inmunológicas. El SEC parece estar

afirmaciones originales.

5,6

notablemente bien conservado desde una

Ahora, los que se buscan son agentes farmacéuticos nuevos para dirigirse de

La perspectiva del tratamiento del dolor

modo selectivo a receptores periféricos

En una época en la que escasos mecanismos

El dolor crónico es el motivo más frecuente

metabolismo de cannabinoides endógenos

nuevos para el tratamiento del dolor han

entre los pacientes para informar sobre

en tejidos identificados en donde se desean

generado agentes terapéuticos, el SEC ofrece

el uso médico del cannabis. Entre clínicas

niveles más altos de endocannabinoides,

un valioso argumento mecanicista para las

de dolores crónicos, las estimaciones de la

para aprovechar las sinergias opioides

acciones terapéuticas de los medicamentos

prevalencia del consumo oscilan entre el

y cannabinoides, y para suministrar

cannabinoides. Hoy en día, se siguen

12 % y el 15 %8, mientras que los estudios

cannabinoides mediante mecanismos

realizando esfuerzos para aprovechar el SEC

de población de pacientes con fibromialgia,

nuevos de entrega, incluidos los parches

con instrumentos farmacológicos, genéticos

artritis, lesiones de la médula espinal y

cutáneos y los pulverizadores oromucosales.

y de química medicinal.

esclerosis múltiple (EM) han descrito el uso

perspectiva evolutiva7 y se encuentra en numerosas especies, incluida la humana.

El “movimiento” del cannabis médico Mientras el campo científico de estudio se

2

CB1 y CB2, y así inhibir la captación y el

En el nivel clínico, la base de pruebas

del cannabis para aliviar los dolores9. Los

se va acumulando. Un número creciente

datos obtenidos en programas de cannabis

de ECA publicados durante los últimos 10

médico en Europa y Estados Unidos

años con diversos fármacos cannabinoides

sugieren que las condiciones de dolor

mostró signos prometedores en varios

declaradas por el paciente son responsables

trastornos del dolor13. Se han redescubierto PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTUBRE DE 2014

los primeros fármacos cannabinoides

asociado a riesgos de bronquitis crónica16.

están restringidos a la periferia no tendrían

antieméticos dronabinol y nabilone debido

Aunque algunos de estos acontecimientos

efectos centrales.

a su potencial analgésico y, en Canadá, se

adversos se han establecido con un nivel

ha aprobado el extracto de la hierba del

relativamente alto de confianza17, muy

extractos del cannabis están disponibles

cannabis nabiximols como analgésico para

pocas, si no ninguna, de estas asociaciones

como medicamentos expedidos con receta,

el dolor neuropático asociado a la esclerosis

se han evaluado prospectivamente en

el estudio clínico de los cannabinoides

múltiple y para el dolor del cáncer avanzado.

poblaciones clínicas, en las que los factores

inhalados (fumados o vaporizados) está

El cannabis inhalado (fumado y vaporizado)

confusos potenciales incluyen edad de uso,

limitado por el acceso restringido a material

ha demostrado tener propiedades

afecciones de comorbilidad, polifarmacia y

de grado clínico, falta de incentivos de

analgésicas, en particular, en los dolores

gravedad de la enfermedad. Sin embargo,

propiedad intelectual e inquietudes acerca

neuropáticos relacionados con el VIH/SIDA,

en los ensayos clínicos, los acontecimientos

de que el estudio de las ventajas médicas

los traumatismos y la EM. No obstante, los

adversos asociados a los cannabinoides son

del cannabis va en contra de las estrategias

ensayos suelen ser de tamaño reducido y de

similares en calidad y en cantidad a aquellos

mundiales contra las drogas y el tabaco.

duración corta y, actualmente, las pruebas

de muchos otros analgésicos convencionales

Hasta que no se aborden dichos aspectos, es

de su eficacia a largo plazo se limitan a dos

de actuación central, y las reacciones

poco probable que veamos el tipo de ensayos

estudios de extractos de cannabis orales14, 15.

adversas graves de fármacos frente a los

a gran escala de fase III necesarios para

cannabinoides son muy infrecuentes18.

establecer definitivamente la eficacia de la

Preocupaciones sobre la seguridad

Si bien los análogos purificados y los

hierba del cannabis. Los estudios pequeños

Con frecuencia, el perfil de seguridad de

El futuro de la investigación del cannabis

los cannabinoides se considera una barrera

Debido a que las fibras aferentes primarias

para su uso clínico o un motivo para su uso

son un objetivo importante para el

más generalizado. Esta paradoja se deriva

desarrollo de nuevas terapias analgésicas,

de interpretaciones diferentes de los datos;

se continúan investigando compuestos

los estudios de población del uso recreativo

cannabinoides restringidos periféricamente.

del cannabis sugieren que la toxicidad del

Los nociceptores contienen moléculas

cannabis es sumamente baja (en parte,

funcionalmente importantes que no se

a causa de la falta de receptores CB en

encuentran en otras células, como el canal

regiones importantes del tallo cerebral que

de sodio activado por voltaje Nav1.842. Solo

de prueba de concepto, como se describió anteriormente, siguen siendo la mejor evidencia disponible. En jurisdicciones en las que el uso médico del cannabis es legal, se están llevando a cabo esfuerzos para implementar programas de vigilancia que permitan informar acerca de la seguridad y la efectividad del uso médico del cannabis a largo plazo en escenarios reales. Por lo tanto, en términos de desarrollo de fármacos, hemos sido testigos del salto de este complejo fármaco botánico de la fase II

controlan la actividad respiratoria), si bien

una subpoblación de nociceptores parece

se ha informado sobre la asociación entre el

contribuir al desarrollo de una afección

uso recreativo del cannabis y el comienzo

patológica determinada; por lo tanto, los

precoz de la psicosis, el infarto de miocardio,

analgésicos que actúan periféricamente

el accidente cerebrovascular, los problemas

pueden reducir la entrada de señales

para conducir y el mayor riesgo de

del dolor en el sistema nervioso central.

Debido al enorme interés público y

accidentes; fumar la hierba del cannabis está

Además, los analgésicos cuyos efectos

mediático en la marihuana y a la percepción

a la fase IV.

¿Qué debe saber el clínico especializado en dolor?

Tabla I Ensayos controlados aleatorizados de cannabinoides en trastornos relacionados con el dolor entre 2004 y 2014 Nabilone Dolor neuropático (Frank et ál.19) Dolor por fibromialgia (Skrabek et ál.20) y sueño (Ware et ál.21) Lesión en la médula espinal (Pooyania et ál.22) Neuropatía diabética (Toth et ál.23) Dronabinol (cápsula oral) Espasticidad en EM (Svensen et ál.24) Dolor crónico + opioides (Narang et ál.25) Lesión en la médula espinal (Rinatala et ál.26) Dolor crónico + opioides (Issa et ál.27) Cannador (cápsula oral; 2,5 mg THC + 1,2 mg CBD) Espasticidad en EM (Zajicek et ál.14,28,29)

PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTUBRE DE 2014

Nabiximols (pulverizador oromucosal; 2,5 mg THC + 2,5 mg CBD) Lesión en plexo braquial (Berman et ál.30) Artritis reumatoide (Blake et ál.31) Dolor neuropático en EM (Rog et ál.32) Espasticidad en EM (Novotna et ál.33) Dolor oncológico (Portnoy et ál.34) Hierba de cannabis (1,8–9,4 % de THC) Neuropatía por VIH (Abrams et ál.35, Ellis et ál.36) Dolor neuropático (Wilsey et ál.37,38) Neuropatía postraumática (Ware et ál.39) Espasticidad en EM (Corey-Bloom et ál.40) Enfermedad de Crohn (Naftali et ál.41)

3

generalizada de que el cannabis es eficaz

aumento en el riesgo de infarto de miocardio

en el control del dolor, muchos clínicos

tras el consumo recreativo de cannabis45.

están recibiendo preguntas acerca del

También se deben tomar precauciones

dolor y el uso del cannabis. Dada la base de

con mujeres embarazadas o lactantes y

conocimiento científico existente sobre el

con pacientes con enfermedades hepáticas

cannabis y los cannabinoides que, en parte,

o renales graves. El uso del cannabis en

Dr. Michael J. Cousins, DSC

el paciente puede conocer (los pacientes

pacientes de edad avanzada implica una

Medicina del dolor y medicina paliativa Australia

pueden presentar a su médico copias de

dosificación más cautelosa y consideraciones

documentos científicos para comentar su

sobre la interacción con fármacos; en

caso), responder a los pacientes que “no hay

jóvenes de menos de 25 años, se recomienda

suficiente información” sería, en el mejor

tomar precauciones. Los clínicos deben estar

de los casos, una hipocresía y, en el peor,

seguros de que otros especialistas médicos

una abnegación de responsabilidad clínica.

apropiados y los familiares participan

Negarse a hablar con sinceridad sobre el

activamente y están al tanto de que se está

Dra. Patricia A. McGrath

cannabis medicinal con un paciente tiene

considerando dicho uso. Como sucede con

Psicología y dolor pediátrico Canadá

dos consecuencias: 1) socava la relación

los opioides, resulta prudente realizar un

entre el médico y el paciente, y 2) hace que

reconocimiento médico cuidadoso en busca

el paciente recurra a fuentes en las que la

de factores de riesgo de abuso de sustancias

información puede ser menos veraz y a

ya que, además, este puede ayudar en la

“documentos sobre la marihuana” en los

toma de decisiones y en las estrategias de

que la evaluación clínica y las relaciones

seguimiento.

Consejo editorial Jefe de redacción

Dra. Jane C. Ballantyne, FRCA Anestesiología y medicina del dolor EE. UU. Comité asesor

Dra. Maria Adele Giamberardino Medicina interna y fisiología Italia

Dr. Robert N. Jamison Psicología y evaluación del dolor EE. UU.

Dr. M. R. Rajagopal Medicina del dolor y medicina paliativa India

Dra. Maree T. Smith Farmacología Australia

Dra. Claudia Sommer Neurología Alemania

Dra. Harriët M. Wittink, PT Fisioterapia Países Bajos Edición Daniel J. Levin, Director de publicaciones Elizabeth Endres, Asesora editorial Se han seleccionado asuntos de interés relacionados con la investigación y el tratamiento del dolor para su publicación, pero la información y las opiniones ofrecidas no han implicado la verificación de los hallazgos, conclusiones y opiniones por parte de IASP. Por consiguiente, las opiniones expresadas en la revista Pain: Clinical Updates no reflejan necesariamente las opiniones de IASP, de sus consejeros ni de sus asesores. La IASP no asume responsabilidad alguna por daños y/o perjuicios a las personas o bienes por motivos de responsabilidad civil, negligencia o derivados del uso de los métodos, productos, instrucciones o ideas incluidos en la presente información. Debido a los rápidos avances de las ciencias médicas, el editor recomienda la verificación independiente de los diagnósticos y las pautas posológicas de los fármacos. © Copyright International Association for the Study of Pain (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor), 2014. Todos los derechos reservados. Si desea obtener permiso para reimprimir o traducir este artículo, póngase en contacto con: International Association for the Study of Pain 1510 H Street NW, Suite 600, Washington, D.C. 20005-1020, EE. UU. Tel.: +1-202-524-5300 Fax: +1-202-524-5301 Correo electrónico: [email protected] www.iasp-pain.org

4

de buena fe pueden ser mínimas o no existentes. El primer paso para los clínicos que se

El tercer paso para los clínicos es explorar todos los enfoques terapéuticos convencionales que resulten razonables,

enfrenten a estas preguntas es examinar

farmacológicos y no farmacológicos,

su propia perspectiva acerca del cannabis.

antes de sugerir el uso del cannabis. El

Este sustancia lleva suficiente tiempo entre

uso médico del cannabis no es un fin en sí

nosotros como para que la mayoría de los

mismo; el paciente que solicita el cannabis

clínicos tenga alguna experiencia —personal,

y rechaza otras opciones puede tener otras

profesional, social o de cualquier otro

motivaciones además del alivio del dolor y la

tipo— sobre la que basar su actitud frente al

mejora de la calidad de vida.

uso social o medicinal del cannabis. Como

Cualquier decisión de incorporar el

ejercicio reflexivo, merece la pena explorar

cannabis en el tratamiento dependerá

cómo esas actitudes positivas, negativas o

de la gravedad del dolor subyacente

neutrales podrían influir en el encuentro

y del resultado de otros enfoques que

clínico y en la decisión de autorizar el

se hayan probado o considerado. Los

uso de esta sustancia43. Se presupone que

clínicos que consideren el tratamiento

los clínicos pueden separar sus propios

cannabinoide deben conocer las alternativas

prejuicios (en cualquier dirección) y basar

cannabinoides expedidas con receta y las

sus decisiones terapéuticas en la necesidad

estrategias de reducción del daño, como los

clínica, los riesgos y las ventajas conocidos y

vaporizadores que eliminan la necesidad

el contexto en el que ocurre la consulta.

de fumar, así como el uso posible de otras

El segundo paso es apreciar los factores

preparaciones que no es necesario fumar

importantes de riesgo en el uso del cannabis.

(como las “comestibles”). Estas alternativas

Las contraindicaciones más importantes

dependen de la disponibilidad local, del

son un historial personal o familiar de

coste, y de los mecanismos existentes de

psicosis o esquizofrenia y cardiopatía

apoyo al paciente. Los cannabinoides se han

isquémica inestable. Estas preocupaciones

incluido en la lista como agentes de tercera

se basan en estudios epidemiológicos que

o cuarta línea para el dolor neuropático

han demostrado asociaciones entre el uso

crónico46 y llegan al tratamiento de segunda

recreativo del cannabis en la adolescencia y

línea en el caso del dolor neuropático

la aparición de esquizofrenia44, así como el

central causado por la EM47. Los clínicos que PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTUBRE DE 2014

corteza cerebral

toma de decisiones, cognición y comportamiento emocional

núcleo caudado

sistemas de aprendizaje y memoria

putamen

regula movimientos e influye en varios tipos de aprendizaje

globo pálido

regula movimientos voluntarios

amígdala

responsable de la ansiedad y el estrés, las emociones y el miedo, el dolor

hipotálamo

complejo dorsal vago

temperatura corporal, alimentación, función neuroendocrina

emesis

hipocampo

memoria y aprendizaje

sustancia negra

función importante en el refuerzo, la adicción y el movimiento

cerebelo

control y coordinación motores

Fig. 1. Distribución de los receptores CB1. Imagen cortesía de Canadian Consortium for the Investigation of Cannabinoids (www.ccic.net). inicien un tratamiento cannabinoide deben

gradual mediante mecanismos de entrega

funcionales son criterios esenciales en la

explicar la clase de fármaco (qué son los

que no impliquen la necesidad de fumar,

medición del progreso terapéutico; además,

cannabinoides y cómo actúan), la indicación

productos de calidad controlada y el nivel

si no es posible demostrar resultados

relevante (es posible que el tipo de dolor del

de THC más bajo necesario para conseguir

positivos en un periodo razonable, es preciso

paciente no esté cubierto por la indicación

los objetivos terapéuticos y reducir al

reconsiderar y, posiblemente, suspender la

estándar del fármaco) y la dosificación.

mínimo los acontecimientos adversos. La

terapia.

La dosificación para los cannabinoides

función del cannabidiol no psicoactivo,

expedidos con receta es más fácil de

aunque es potencialmente anxiolítica

consumido también es importante. Es difícil

comentar que la de la hierba del cannabis, ya

y antiinflamatoria, no se ha evaluado

obtener datos brutos sobre la dosis media

que los cannabinoides expedidos con receta

adecuadamente en el tratamiento del dolor.

de la hierba del cannabis, pero resulta

tienen dosis normalizadas; siempre resulta

En cualquier programa de tratamiento

Vigilar la cantidad de cannabis

razonable una estimación de una dosis

prudente comenzar el tratamiento con dosis

del dolor, se hacen esenciales un plan de

diaria media de entre uno y tres gramos48.

pequeñas e incrementarlas gradualmente

tratamiento elaborado cuidadosamente

Sin duda, dosis de cinco o más gramos al día

en función de la tolerancia del paciente

y una estrategia de seguimiento, y el uso

requieren precaución y revisión cuidadosa;

para aumentar al máximo los beneficios

médico del cannabis no es una excepción.

no cabe duda de que los riesgos de

mientras se mantienen los acontecimientos

Además del alivio del dolor, los objetivos

desviación aumentan con el incremento de

adversos al mínimo. Con la hierba del

de tratamiento acordados mutuamente

la posología. Hay informes de pacientes que

cannabis, se recomienda una estrategia

(como la reducción de otros medicamentos),

usan y toleran cantidades mucho mayores, y

de comienzo con niveles bajos y avance

las expectativas realistas y los resultados

el perfil de seguridad del cannabis no sugiere

PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTUBRE DE 2014

5

Tabla II Formas diferentes de cannabinoides para el tratamiento de las afecciones de dolor Cannabinoide

Formas

Indicaciones

Posología

Farmacocinética

Comentarios

Cannabis

Fumado o inhalado mediante vaporización

Sin aprobación formal; ampliamente utilizado para afecciones de dolor

Individual. Dosis media: 1–3 g/día

Aparición de los efectos: 5 min. Duración: 2–4 h

Autorizado por médicos allí donde la marihuana médica es legal

Dronabinol (Marinol®)

Cápsula oral de 2,5, 5 o 10 mg

Náuseas y vómitos graves asociados a la quimioterapia para el cáncer; anorexia relacionada con el sida y asociada a la pérdida de peso

2,5 a 5 mg q 12 h. Máx. 20 mg/día

Aparición de los efectos: 30–60 min. Duración: 4–6 h

También utilizado para el tratamiento de afecciones de dolor crónico

Nabilone (Cesamet®)

Cápsula oral de 0,25, 0,5 y 1 mg

Náuseas y vómitos graves asociados a la quimioterapia para el cáncer

0,25 a 2 mg q 12 h. Máx. 6 mg/día

Aparición de los efectos: 60– 90 min. Duración: 8–12 h

También utilizado para el tratamiento de afecciones de dolor crónico

Nabiximols: Tetrahidrocannabinol (THC)/ Cannabidiol (CBD) y otros cannabinoides, terpenoides y flavonoides (Sativex®)

Pulverizador oromucosal con 2,7 mg de THC + 2,5 mg de CBD por 100 µL

Tratamiento complementario para el alivio sintomático de la espasticidad en pacientes adultos con esclerosis múltiple que no han respondido de forma adecuada a otros tratamientos

1 pulverización cada 4 h. Dosis media: 5 pulverizaciones/ día. Máx. 16 pulverizaciones/día

Aparición de los efectos: 15–40 min. Duración: 2–4 h

También comercializado (con condiciones) como tratamiento complementario para el alivio sintomático del dolor neuropático en adultos con EM y como analgésico complementario en pacientes adultos con cáncer avanzado

que ocurran efectos tóxicos significativos

más reconocida49, y los pacientes cuyo uso

y mejorar la calidad de nuestros cuidados,

con dosis altas ni que se desarrolle

del cannabis no esté controlado y no siga

mientras esperamos nuevos ECA a largo

una tolerancia a los medicamentos

la normalización terapéutica deben acudir

plazo para obtener pruebas más definitivas.

cannabinoides. No obstante, los clínicos

a especialistas en abuso de sustancias

Hay muchas posibilidades, ya que el estudio

que sugieran dosis altas entran en terreno

para someterse a evaluación y posible

del sistema cannabinoide está aumentando

desconocido, por lo que se recomienda

tratamiento.

rápidamente, y los estudios clínicos no han

actuar con precaución. Lo mismo sucede

El cannabis no es la panacea y, sin

hecho más que comenzar a caracterizar

con el uso de cannabinoides orales, ya que

duda, hay pacientes cuyo uso del cannabis

y explotar este sistema. Durante los

un ECA reciente mostró que el dronabinol

afecta a su capacidad para mejorar su

próximos años, se definirá mejor la función

oral produce efectos psicoactivos similares a

calidad de vida en general. Se trata de una

y la importancia de los cannabinoides y se

aquellos del cannabis fumado en pacientes

cuestión de juicio clínico astuto, pero las

evaluará su potencial terapéutico en varias

con dolores crónicos no provocados por el

respuestas se deben basar en conocimientos

patologías que, actualmente, no se pueden

cáncer27.

adecuados y en la evaluación del paciente.

tratar adecuadamente. Nuestros pacientes

La consideración cuidadosa del uso del

no se merecen menos.

Finalmente, como sucede con el uso de sustancias controladas, los clínicos deben

cannabis como medicamento para el dolor

ser conscientes de los límites de su propio

ofrece una oportunidad para aumentar

conocimiento y experiencia, y deben estar

y refinar nuestros instrumentos para el

preparados para rechazar el acceso de

tratamiento del dolor, comprender las

acuerdo con las consideraciones anteriores.

necesidades y los deseos de nuestros

La dependencia del cannabis está cada vez

pacientes, fortalecer nuestras relaciones

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