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CLÍNICAS UROLÓGICAS de Norteamérica Urol Clin N Am 34 (2007) 13 – 21 SAUNDE RS
Cambios genitourinarios después del parto Rebecca G. Rogers, MDa,*, y Larry L. Leeman, MDa,b aDepartment
of Obstetrics and Gynecology, University of New Mexico Health Sciences Center, 1 University of New Mexico, MSC10 5580, Albuquerque, NM 87131-0001, USA bDepartment of Family and Community Medicine, University of New Mexico Health Sciences Center, 1 University of New Mexico, MSC10 5580, Albuquerque, NM 87131-0001, USA
El embarazo y el parto pueden afectar al tracto genitourinario inferior y provocar cambios anatómicos, lesiones por denervación o lesiones traumáticas. Los efectos del parto son globales e incluyen cambios en la continencia anal y urinaria y en el sostén del suelo pélvico. Hasta un tercio de las mujeres premenopáusicas y casi la mitad de las posmenopáusicas padecen algún tipo de trastorno del suelo pélvico a lo largo de su vida, incluyendo incontinencia urinaria, anal o prolapso de los órganos pélvicos [1]. En los tres trastornos se ha implicado como antecedentes al parto o al embarazo. Es difícil probar la causalidad porque, a menudo, los síntomas se presentan distanciados del embarazo. Por la bibliografía actual, no está claro si los cambios son secundarios al método de parto o al propio embarazo. Esta controversia alimenta el debate sobre si se debe ofrecer o no a las mujeres la opción de una cesárea electiva para evitar la aparición de una posterior disfunción del suelo pélvico. En este artículo se pretende describir los cambios genitourinarios del suelo pélvico después del parto, y revisar la bibliografía sobre el impacto del embarazo o el parto en esos cambios. Traumatismo genital Durante el parto vaginal, la mayoría de las mujeres sufre un traumatismo del suelo pélvico que necesita sutura [2]. La episiotomía y el parto vaginal operatorio aumentan la incidencia de traumatismo grave del suelo pélvico, y son factores de riesgo demostrados de la posterior disfunción del suelo pélvico; todavía se realizaron en el 29 y en el 9% de los partos vaginales,
*Autora para la correspondencia. Dirección electrónica:
[email protected] (R.G. Rogers).
respectivamente, en 2001 [3,4]. Los desgarros genitales se clasifican en una escala de uno a cuatro. Los desgarros de primer grado afectan sólo a la mucosa vaginal o a la piel del perineo. Los desgarros de segundo grado afectan a los músculos del cuerpo perineal, sin afectar al complejo del esfínter anal. Los desgarros de tercer grado incluyen algún desgarro del esfínter anal externo, y los desgarros de cuarto grado incluyen desgarro del esfínter anal interno, del externo y de la mucosa rectal (tabla 1). Aparte del dolor y de las molestias inmediatas de los desgarros perineales, los desgarros del complejo del esfínter anal afectan a la continencia anal a largo plazo, y hasta el 40% de las mujeres refieren incontinencia anal tras un desgarro del esfínter anal [5]. El desgarro del esfínter también se asocia con un aumento del 270% de dolor sexual posparto, cuando se compara con mujeres que dan a luz sin desgarros perineales [6]. Es mejor desgarrarse que ser cortada: las mujeres que dan a luz con desgarros espontáneos refieren menos dolor con el coito que las mujeres a las que se les practica una episiotomía. Se desconoce el impacto de los desgarros de primer y segundo grados, menos graves, sobre la función del suelo pélvico. Lesiones por denervación Los nervios pudendos transcurren a lo largo de la pared posterior de la pelvis, y acaban saliendo de la misma para inervar los genitales externos. Debido a su longitud y a su posición, son vulnerables a lesiones tanto por compresión como por estiramiento, en especial durante el parto vaginal, cuando la cabeza fetal es comprimida contra el suelo pélvico. Se han implicado las lesiones por denervación en la incontinencia urinaria y fecal puerperales [7,8]. La evaluación de las latencias motoras terminales del nervio pudendo 13
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Tabla 1 Desgarros perineales Grado de desgarro Primero Segundo Tercero Cuarto
Estructura implicada Mucosa vaginal, piel perineal Todo lo anterior y músculos del perineo Todo lo anterior y esfínter anal externo Todo lo anterior y mucosa rectal
(LMTNP) antes y después del parto demuestra alteraciones en las mujeres después del parto vaginal o de cesárea tras trabajo de parto. Estos cambios no aparecen durante el embarazo [9], y a menudo desaparecen 6 meses después del parto [10]. Las mujeres evaluadas 48 horas después del parto presentan una prolongación significativamente mayor de las LMTNP cuando han tenido un parto vaginal con fórceps que cuando el parto vaginal ha sido espontáneo [11]. Lesiones de los músculos del suelo pélvico Pueden medirse objetivamente las lesiones del suelo pélvico debidas al parto utilizando RM del complejo del elevador del ano. Las mujeres nulíparas no tienen defectos en la musculatura del elevador del ano cuando son evaluadas por RM. Hasta el 20% de las primíparas presentan defectos del elevador del ano tras el parto vaginal [12]. Los defectos se producen con mayor frecuencia en la porción pubovisceral del elevador del ano. Se ha observado que las lesiones del elevador del ano se asocian con incontinencia urinaria de esfuerzo, pero sigue sin estar claro si el defecto es responsable de la incontinencia de esfuerzo o es, simplemente, un marcador de lesión global del suelo pélvico. También se ha utilizado ecografía tridimensional translabial para mostrar la lesión del elevador posparto [13]. Incontinencia urinaria Es infrecuente la incontinencia de esfuerzo o de urgencia antes del embarazo o del parto, que se presenta en menos del 1% de las mujeres [14]. La incontinencia urinaria de esfuerzo durante el embarazo es frecuente y afecta hasta al 32% de las primíparas [15,16]. Se cree que las causas de la incontinencia de esfuerzo durante el embarazo incluyen la ganancia de peso materno y el aumento de la presión mecánica sobre la vejiga por el útero aumentado de tamaño, y la mayor producción de orina debida al aumento de la filtración glomerular. Aunque muchas mujeres con incontinencia de esfuerzo durante el embarazo refieren la desaparición de los síntomas
después del parto, la presencia de incontinencia durante el embarazo puede ser predictiva de la incontinencia puerperal [17,18]. La incontinencia puerperal a corto plazo puede predecir problemas a largo plazo. Las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo que persiste 3 meses después del parto tienen un riesgo de incontinencia urinaria de esfuerzo a los 5 años del 92% [19]. Estudios transversales [20] y de cohortes [21,22] muestran una mayor prevalencia de incontinencia de esfuerzo en las mujeres que han tenido partos vaginales, en comparación con las que sólo han tenido cesáreas. Estas diferencias sólo son significativas en las mujeres jóvenes: en las mujeres mayores, los factores de riesgo de incontinencia de esfuerzo, edad y obesidad superan el efecto del parto y del método del mismo [23]. Un estudio de incontinencia urinaria en una cohorte de monjas nulíparas con una edad media de 68 años demostró tasas de prevalencia similares a las de la población general, lo que sugiere que los antecedentes obstétricos tienen un impacto mínimo en las mujeres de mayor edad [24]. Las mujeres a las que se ha practicado una cesárea después de haber tenido trabajo de parto parecen tener una incidencia de incontinencia de esfuerzo similar a la de mujeres tras parto vaginal, lo que sugiere que en la lesión del suelo pélvico puede estar implicado el proceso del parto, más que el parto vaginal en sí [25]. Un ensayo aleatorio controlado de parto vaginal frente a cesárea examinó el impacto del modo del parto sobre la incidencia de incontinencia urinaria. A los 3 meses del parto, las mujeres a las que se les practicó una cesárea refirieron menos incontinencia urinaria que las mujeres que habían tenido un parto vaginal (riesgo relativo 0,62; IC 95%, 0,41-0,93) [26], aunque la diferencia no persistió 2 años después del parto [27]. No están tan bien descritos los efectos del parto sobre la incontinencia urinaria de urgencia. La incontinencia de urgencia puede ser tan frecuente como los síntomas de la de esfuerzo después del parto, y afecta aproximadamente al 30% de las puérperas [14]. Se ha asociado el parto con fórceps y la episiotomía con informes crecientes de incontinencia de urgencia, mientras que la cesárea ha sido protectora [14]. Se ha asociado la macrosomía fetal con la aparición de síntomas tanto de esfuerzo como de urgencia [21]. No toda incontinencia es problemática para las pacientes. La mayoría de los estudios que evalúan la incidencia y el impacto de la incontinencia urinaria posparto comparan mujeres con alguna incontinencia con mujeres sin incontinencia, y no incluyen descripciones de la gravedad de la incontinencia. Esta omisión subraya la importancia de utilizar métodos fiables para obtener información sobre los resultados funcionales. Para la evaluación futura de los cambios del
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suelo pélvico después del parto es esencial el uso de cuestionarios validados y fiables para valorar la gravedad de los síntomas y la calidad de vida. Fístulas obstétricas Durante el proceso del parto puede producirse una lesión de la vejiga o de los uréteres. La lesión vesical clásica es la fístula vesicovaginal causada por el parto detenido, que provoca la necrosis de la pared vaginal anterior. Con menor frecuencia, pueden producirse fístulas rectovaginales (fig. 1) [28]. Aunque actualmente son infrecuentes en los países desarrollados, esas lesiones siguen siendo una fuente habitual de morbilidad durante toda la vida en los países en vías de desarrollo. El mejor acceso a la cesárea para la distocia del parto es preventivo. La Organización Mundial de la Salud ha estimado que más de 2 millones de jóvenes y de mujeres en todo el mundo tienen fístulas sin reparar, cifras que, probablemente, subestiman la extensión de la enfermedad, porque se basan en mujeres que consultan en busca de asistencia [29]. Sin reparación, esas mujeres se enfrentan a un posible rechazo de por vida por sus familias y por la comunidad, debido a su incontinencia.
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cal, al abrir el útero o al liberar adherencias. Una cesárea previa se asocia con un aumento del riesgo, al igual que una cesárea después de iniciado el parto [30]. Las mujeres a las que se les practica una cuarta cesárea tienen un riesgo de lesión vesical de 1,2%, en comparación con el 0,3% de una primera cesárea [31]. Afortunadamente, la mayoría de las lesiones vesicales afectan a la cúpula vesical, con una morbilidad a largo plazo mínima, si se identifican intraoperatoriamente. Cuando se sospecha un desgarro vesical, pero no es evidente a simple vista, se debe continuar la investigación llenando la vejiga con azul de metileno, índigo carmín o leche estéril, que están fácilmente disponibles en las salas de partos. Raramente se seccionan o se ocluyen los uréteres durante una cesárea. La situación más habitual de lesión ureteral es la extensión lateral de la incisión uterina en el ligamento ancho, ligando inadvertidamente el uréter cuando se aplican suturas hemostáticas. Por desgracia, a diferencia de las lesiones vesicales que son fácilmente detectadas, estas lesiones pueden permanecer ocultas. La incidencia de lesión ureteral en primeras cesáreas es del 0,03%, y sigue siendo infrecuente incluso en pacientes que han tenido varias cesáreas previas, en las que la visión del campo operatorio puede estar dificultada por la cicatrización [31]. Un centro médico israelí refirió consultas urológicas en el 0,3% de 10.439 cesáreas. Doce de las 29 consultas fueron por cistotomía inadvertida, y 17 por posible lesión ureteral. Las lesiones ureterales fueron confirmadas en sólo 2 casos: uno con cistotomía inadvertida y uno con sospecha de ligadura ureteral intraoperatoria [32]. Retención urinaria puerperal
Fig. 1. Fístula rectovaginal. Se coloca una sonda a través del trayecto fistuloso. (Cortesía de Rebecca G. Rogers, MD, Albuquerque, NM.)
Lesiones quirúrgicas La lesión de la vejiga y de los uréteres durante la cesárea es una causa poco frecuente de lesión urológica. Durante la cesárea, puede desgarrarse la vejiga en el momento de abrir el peritoneo, al crear el colgajo vesi-
El diagnóstico, incidencia y tratamiento de la retención urinaria puerperal son controvertidos, y hay pocos estudios de este trastorno habitual. Una definición funcional es la incapacidad de orinar espontáneamente en las primeras 6 horas de retirada de la sonda urinaria después de una cesárea [33]. Una definición alternativa se basa en el volumen residual posmiccional, evaluado por ecografía abdominal o por sondaje vesical. La definición de un residuo posmiccional anómalo en el puerperio sigue siendo controvertida; el límite superior varía entre 50 y 200 ml. Debido a esas diferencias en las definiciones, la incidencia de la retención urinaria en los estudios prospectivos ha variado entre el 1,5 y el 14% [33]. Cuando se utilizó la definición funcional antes descrita, la incidencia fue del 2,1% en los partos vaginales y del 3,2% en las cesáreas [34]. Los factores de riesgo de retención urinaria puerperal incluyen nuliparidad, parto prolongado, parto vaginal instrumentado y, posiblemente, anes-
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tesia epidural [35]. La retención urinaria puerperal puede tratarse con la colocación de una sonda durante un período determinado (p. ej., 12-48 horas) o con el uso de sondaje vesical intermitente cada 4-6 horas, hasta que el residuo posmiccional sea inferior a 150 ml [33]. Un estudio demostró que no era necesario el sondaje repetido si el residuo posmiccional inicial era inferior a 700 ml [36]. Es importante una cuidadosa asistencia puerperal para detectar a las mujeres que no pueden orinar espontáneamente. La detección precoz reduce la proporción de mujeres que necesitan sondaje prolongado secundario a una extrema sobredistensión vesical. Por otra parte, no está clara la utilidad del cribado rutinario de residuos posmiccionales en las mujeres que pueden orinar espontáneamente. Un grupo sugirió que el cribado de rutina podía ser beneficioso. En su estudio, se practicó ecografía vesical a 85 mujeres en las primeras 6 horas después del parto. De ellas, 27 (32%) tenían residuos posmiccionales superiores a 300 ml; de éstas, sólo se habrían sospechado 17 por los síntomas o signos [37]. En contraste, otros grupos no encontraron que el cribado ecográfico rutinario fuera eficaz. En un estudio de 707 mujeres, 34 (4,9%) tenían retención urinaria sintomática y 67 (9,7%) no tenían síntomas pero sí orinas residuales superiores a 150 ml el primer día posparto. De esas 67 mujeres, todas mejoraron espontáneamente con residuos de menos de 150 ml el cuarto día posparto [38]. Cuatro años después, se contactó con las pacientes, y los síntomas miccionales eran similares en las mujeres que habían tenido retención posparto y en las que no lo habían tenido. En el estudio de seguimiento, los investigadores no separaron las mujeres con retención sintomática de las que tenían residuos posmiccionales elevados encontrados por cribado [39]. Otro grupo también puso en duda la utilidad del cribado rutinario. En un estudio de 543 mujeres, 4 tuvieron retención puerperal franca y 8 tuvieron residuos posmiccionales mayores de 150 ml el tercer día posparto. Al quinto día posparto, todas habían mejorado espontáneamente, con orinas residuales inferiores a 150 ml. Diez de las 12 mujeres con retención estuvieron disponibles para el seguimiento 4 años después, y ninguna tenía dificultades miccionales [40]. Estos tres estudios indican que la incidencia de la retención puerperal se reduce mucho a medida que aumenta el tiempo transcurrido desde el parto. Incontinencia anal La incontinencia anal, o la pérdida de flatos o de heces blandas o formadas, que es un problema social o higiénico, puede suceder secundariamente al embarazo o al parto [41]. El complejo del esfínter anal
incluye los esfínteres anales externo e interno y la mucosa rectal, y está muy próximo al músculo puborrectal (fig. 2). El complejo se extiende 3 cm hacia dentro del canal anal. El músculo estriado del esfínter anal externo es responsable del tono contraído del canal anal, pero sólo del 10 al 20% del tono en reposo. El esfínter anal interno, que está formado por músculo liso, es responsable del 80 al 90% del tono en reposo del ano [42]. Debido a su proximidad al cuerpo perineal, el complejo del esfínter anal es vulnerable a lesiones durante el parto. Las lesiones pueden producirse tras desgarro de los esfínteres anales o por lesión nerviosa o muscular durante el parto vaginal. El parto vaginal produce un desgarro franco del esfínter anal hasta en el 6% de las mujeres [43-46]. A pesar de la reparación, del 20 al 50% de estas mujeres refieren pérdidas involuntarias de flatos o de heces [47-50].
Esfínter interno
Músculo puborrectal
Esfínter externo
Fig. 2. Anatomía obstétrica del esfínter anal. (Cortesía de Cine-Med. Inc., Woodbury, CT; con permiso. © Cine-Med, Inc.)
Hasta el 30% de las lesiones esfinterianas son detectables sólo por ecografía del complejo del esfínter anal, y no se asocian con desgarros perineales evidentes [51]. Estos desgarros ocultos pueden ser responsables del 13% de mujeres que refieren síntomas de incontinencia anal sin antecedentes de desgarro del esfínter. Debido a las lesiones ocultas, la incidencia de lesión del esfínter anal en el momento del parto vaginal es mayor de lo que sugeriría el número de lesiones observadas [48]. La identificación por ecografía de estos desgarros esfinterianos ocultos por ecografía en el puerperio puede ser beneficioso para las parturientas. En un reciente ensayo aleatorio, se redujo la incontinencia anal grave al año del parto en mujeres a las que se reparó un desgarro oculto identificado por ecografía [52].
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La episiotomía y el parto vaginal operatorio son factores de riesgo conocidos de la aparición de síntomas de incontinencia anal [45]. Un metaanálisis de seis ensayos aleatorios comparó el uso restringido de la episiotomía con su uso liberal en 4.850 mujeres, y concluyó que el uso liberal de la episiotomía no aportó ningún beneficio [53]. De manera similar, se revisó el parto vaginal operatorio en 2.582 mujeres, y se encontró que el parto mediante vacuum se asoció con un riesgo mucho menor de desgarro del esfínter anal que el parto con fórceps (riesgo relativo 0,41; IC 95% 0,33 a 0,50) [54]. La incidencia de incontinencia anal tras el desgarro del esfínter aumenta con el tiempo. Por ejemplo, en una cohorte de 72 mujeres que presentaban desgarro del esfínter anal, el 4% tenía incontinencia de heces 3 meses después del parto, cifra que aumentó al 17% 2 a 4 años más tarde [55]. La prevención de los desgarros del esfínter anal y de la posterior aparición de incontinencia anal depende, en parte, de la reducción del uso de episiotomía y fórceps en el momento del parto. Sorprendentemente, la cesárea no evita necesariamente los síntomas puerperales de incontinencia anal. En el ensayo aleatorio Term Breech, la incidencia de incontinencia fecal en el seguimiento a los 2 años fue, aproximadamente, del 2% en las mujeres tanto del grupo de parto vaginal como del de cesárea, y la incidencia de incontinencia de flatos fue, aproximadamente, del 10% en ambos grupos [27]. En un estudio de cohortes que comparó mujeres después de cesárea electiva, cesárea programada o parto vaginal no instrumentado, las incidencias de incontinencia fecal fueron similares en los tres grupos [56]. Estos hallazgos sugieren que parte de los síntomas de incontinencia anal pueden ser producidos por el mismo embarazo; de hecho, del 8 al 42% de las mujeres tienen síntomas de incontinencia anal leve antes de su primer parto vaginal [50,57]. Sin embargo, no está definida la fisiopatología de cómo puede el embarazo per se afectar a la continencia anal. La causa más frecuente de incontinencia anal en las mujeres jóvenes es la lesión del esfínter anal durante el parto. Como sucede con la incontinencia urinaria, con el paso de los años los efectos del parto pueden verse superados por otros factores de riesgo, como la edad [58]. Prolapso de los órganos pélvicos El prolapso de los órganos pélvicos es la herniación de los mismos hasta o a través del orificio vaginal (fig. 3). En Estados Unidos se realizan anualmente unas 300.000 intervenciones por prolapso de los órganos pélvicos, y estas intervenciones superan en número a las de incontinencia de esfuerzo en una proporción de
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Fig. 3. Prolapso de los órganos pélvicos. La vagina está completamente vuelta del revés. (Cortesía de Rebecca G. Rogers, MD, Albuquerque, NM.)
2:1. Una de cada 9 mujeres habrán sido sometidas a cirugía por trastornos del suelo pélvico a los 80 años, y el 30% necesitarán una reintervención [59-61]. Los síntomas del prolapso de órganos pélvicos incluyen sensación de bulto, síntomas urinarios o intestinales, síntomas sexuales y dolor [62]. Los factores de riesgo de prolapso de los órganos pélvicos son multifactoriales e incluyen embarazo, parto vaginal, edad, aumento de la presión intraabdominal, menopausia, hipoestrogenismo, traumatismo, factores genéticos, raza, enfermedades musculoesqueléticas, enfermedades crónicas, hábito tabáquico e intervenciones previas [63]. El parto vaginal es el factor de riesgo de aparición de prolapso de órganos pélvicos citado con mayor frecuencia, y se confirma por observaciones de estudios epidemiológicos. En el estudio de planificación familiar de Oxford, las mujeres que habían tenido dos partos vaginales tenían una probabilidad 8,4 veces mayor de ser intervenidas por prolapso que las mujeres que no habían tenido ningún parto [64]. Más recientemente, una encuesta a 4.458 mujeres encontró que la paridad vaginal, comparada con el parto por cesárea, se asociaba con un aumento de la odds ratio de prolapso de 1,82 (IC 95% 1,04-3,19) [65]. Durante el embarazo, puede producirse un prolapso; se ha observado que hasta el 46% de las nulíparas tienen algún tipo de prolapso a finales del tercer trimestre [66]. Otros estudios han demostrado que la movilidad vesical y uretral aumenta en el embarazo. Estos cambios son mayores en el tercer trimestre [67].
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Función sexual La mayoría de las mujeres reanuda la actividad sexual a las 8 semanas del parto, y casi todas presentan algunos síntomas sexuales [68]. Sólo el 14% de las mujeres y el 12% de los hombres no refieren ningún tipo de problema sexual en el puerperio [69]. Seis meses después del parto, el 35% de las primíparas se quejaban de disminución de la sensación sexual y el 24% de reducción de la satisfacción sexual, en comparación con la función antes del parto. En la misma cohorte retrospectiva, el 22% también se quejaba de dispareunia [6]. Los problemas relacionados con el coito pueden persistir de 12 a 18 meses después del parto [70], y son más frecuentes en las mujeres que tuvieron un parto vaginal operatorio [71]. Las mujeres que tienen episiotomías o desgarros perineales espontáneos se quejan de un aumento del dolor perineal [72], disminución de la satisfacción sexual después del parto y retraso de la reanudación de la actividad sexual en comparación con las mujeres que dan a luz con un perineo intacto [71,73]. Las mujeres con desgarros perineales graves del esfínter anal tienen una mayor probabilidad de referir dispareunia que las mujeres con un perineo intacto [6]. No está claro si la cesárea protege o no de las molestias sexuales en el puerperio. Como el parto por cesárea evita el traumatismo del aparato genital, se ha supuesto a menudo que protege la función sexual en el puerperio [74]. Algunos investigadores han encontrado que las quejas de dolor se limitan al puerperio inmediato, y que las diferencias entre los grupos de cesárea y de parto vaginal desaparecen 6 meses después del parto [74]. Casi todos los análisis que han estudiado el efecto del modo de parto en las molestias sexuales puerperales concluyen que la disfunción sexual es más elevada en las mujeres que han tenido un parto vaginal operatorio con fórceps o vacuum [75].
Cesárea primaria electiva ¿Previene la cesárea electiva la aparición de trastornos del suelo pélvico? En marzo de 2006, el National Institute of Health organizó una conferencia de consenso titulada «Cesárea a petición materna» para analizar esta cuestión [76]. Aunque algunos trastornos del suelo pélvico parecen reducirse en las mujeres a las que se les practica una cesárea electiva, se evaluó que la calidad de la evidencia a favor era débil. De particular interés en la declaración de consenso fue cuánto tiempo persistían las diferencias entre parto vaginal y cesárea, y el posible impacto de múltiples cesáreas sobre la aparición de trastornos del suelo pélvico. Por ejemplo, una comparación de mujeres con tres cesáreas con mujeres después de tres partos vaginales
mostró tasas similares de incontinencia urinaria de esfuerzo, tal vez por el efecto acumulativo del embarazo en sí o de las lesiones por denervación durante la cesárea [77]. Cuando se compara la cesárea electiva con el parto vaginal, es importante darse cuenta de que no todos los partos vaginales pueden ser equivalentes en su impacto sobre el suelo pélvico. Un estilo de empujar activamente se asoció con un aumento de incontinencia de urgencia a los 3 meses, en comparación con mujeres que no se habían preparado para empujar activamente [78]. Se puede hacer mucho para prevenir los trastornos del suelo pélvico limitando el uso de la episiotomía y del parto instrumental con fórceps, conocidos factores de riesgo de disfunción del suelo pélvico. Se puede aprender de antiguos errores. La episiotomía se adoptó en la década de 1920 para proteger el suelo pélvico, sin pruebas claras que apoyaran su uso [79]. Años más tarde, a un tercio de las mujeres aún se les practica una episiotomía, a pesar de la falta de pruebas sobre su beneficio y del riesgo de lesión importante [80]. Antes de realizar grandes cambios de salud pública respecto al método de parto se necesitan datos que comparen los efectos del embarazo solo, de la cesárea (con trabajo de parto o sin él) y del parto vaginal. Tal vez entonces tengan los médicos mejor información para aconsejar a las pacientes sobre los cambios puerperales que se pueden esperar en el tracto genitourinario.
Bibliografía
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