Año 2014, Volumen 29 nº 1 http://dx.doi.org/10.11119/BTA2014-29-01 EN ESTE NÚMERO ... 1 · Utilización de medicamentos Redacción: CADIME

Escuela Andaluza de Salud Pública Cuesta del Observatorio nº 4 Aptdo. 2070 18080 Granada. España. Tfno.: 958 027 400 Fax 958 027 505 www.cadime.es [email protected]

Enfermedad de Alzheimer: Tratamiento farmacológico El tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer precisa individualización y una evaluación continuada.

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Utilización de medicamentos

ISSN 0212-9450 Año XXIX, nº 190 Enero-Febrero 2014

El Boletín Terapéutico Andaluz (BTA) es una publicación bimestral, que de forma gratuita se destina a los sanitarios de Andalucía con el fin de informar y contribuir a promover el uso racional de los medicamentos. Este boletín es miembro de la Sociedad Internacional de Boletines Independientes de Medicamentos (I.S.D.B.)

RESUMEN

Boletín Terapéutico

ANDALUZ

Enfermedad de Alzheimer: Tratamiento farmacológico La enfermedad de Alzheimer es un proceso neurodegenerativo progresivo que afecta a la capacidad cognitiva, funcional y la conducta del paciente. Sus consecuencias son de gran importancia para el paciente y su entorno, pero también para la sociedad y el sistema sanitario. Los pacientes con enfermedad de Alzheimer necesitan apoyo social, cuidados y otras medidas, además de tratamiento farmacológico. Los medicamentos autorizados en esta indicación son: donepezilo, galantamina, rivastigmina y memantina. Para tratar la agresividad está autorizada la risperidona; y, en el ámbito del Servicio Andaluz de Salud, la quetiapina, cuando no hay respuesta a las terapias de elección. Este artículo revisa las guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas y metanálisis recientes, evaluaciones y otros artículos que abordan el tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer. El objetivo es aportar información de utilidad para la toma de decisión de los profesionales a la hora de instaurar, mantener e interrumpir el tratamiento en estos pacientes.

INTRODUCCIÓN La demencia es un síndrome que se caracteriza por un deterioro que afecta a más de un dominio cognitivo, tiene consecuencias sobre el funcionamiento personal y social, y cursa con síntomas conductuales y psicológicos en la mayoría de los casos. La demencia más frecuente (60-70% de los casos) es la enfermedad de Alzheimer (EA), que es una enfermedad neurodegenerativa con manifestaciones neuropatológicas características (1,2). La EA habitualmente comienza de forma insidiosa y tiene un desarrollo lento pero sostenido durante varios años. La prevalencia aumenta exponencialmente con la edad a partir de los 65 años (2), es más común en las mujeres (3) y tiene una supervivencia media de unos 7 años desde su inicio, aunque es variable en función de las comorbilidades, edad y sexo del paciente (2). Los estudios epidemiológicos muestran que la edad es el principal factor de riesgo para el desarrollo de una demencia, lo que resulta especialmente relevante debido al elevado envejecimiento de nues-

tra sociedad (1). La prevalencia de EA en Europa se ha estimado en un 1,8% en hombres y 4,3% en mujeres, en el grupo de edad de 75-79 años. Estas cifras aumentan con la edad, siendo respectivamente del: 6,3 y 8,4% a los 80-84 años; 8,8 y 14,2% a los 85-89 años; y, 17,6 y 23,6% en mayores de 89 años (1). En nuestro país, un estudio reciente ha estimado una prevalencia de EA en mayores de 75 años ajustada por sexo y edad del 5,6% (IC95% 3,7 a 7,5) que es similar, algo inferior, a la de otros países europeos (4). En nuestro entorno, según los datos del Servicio de Prestaciones Farmacéuticas del Servicio Andaluz de Salud, el consumo de medicamentos utilizados en el tratamiento de la EA (donepezilo, galantamina, rivastigmina y memantina), ha ido aumentando progresivamente durante los últimos cinco años. El consumo global, en dosis diarias definidas (DDD), casi se ha duplicado desde 2007 hasta la actualidad. El importe total facturado a través de recetas durante los últimos doce meses de estos medicamentos ascendió a más de 42 mi-

llones de euros, siendo la memantina el medicamento de mayor consumo de todo el grupo. La progresión de la EA se caracteriza por el deterioro cognitivo (memoria, lenguaje, abstracción, praxias, etc.), de la capacidad funcional (dificultad para realizar actividades cotidianas como: vestirse, aseo personal, manejo del dinero), del comportamiento (agitación, travesuras, agresividad) y por la aparición de síntomas no cognitivos como, depresión, delirios y alucinaciones. En el enfermo de Alzheimer van aumentando progresivamente las dificultades para realizar compras, establecer relaciones sociales y reconocer personas y lugares. La comunicación puede llegar a ser problemática, porque el paciente ya no encuentra las palabras y los nombres adecuados. En las fases avanzadas, aparecen problemas físicos como dificultad para comer y tragar, incontinencia y agitación e inquietud. También pueden manifestarse pérdida de confianza y sentimientos de miedo, confusión, apatía, estigma y depresión (2). La dependencia del paciente va aumentando con la progresión de la enfermedad, de manera que los casos graves se caracterizan por una dependencia total (3). El paciente con EA necesita cuidados de enfermería, médicos y sociales. El deterioro progresivo cognitivo, funcional y de conducta afecta a los cuidadores, amigos y familia. Los síntomas de conducta afectan particularmente a los cuidadores, siendo con frecuencia el principal argumento para solicitar el ingreso del paciente en una residencia (1,2). La EA debe abordarse como una enfermedad familiar y social, y de forma multidisciplinar, para ir adaptando las necesidades cambiantes del paciente y de los cuidadores a las distintas fases evolutivas de la enfermedad (1). Para identificar las áreas de incertidumbre sobre el tratamiento farmacológico de la EA, consideradas de mayor interés por los profesionales del Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA) se consultaron diversos profesionales. Como resultado de la consulta se consideraron como cuestiones principales a abordar: la eficacia cognitiva y evidencias que sustentan los medicamentos utilizados en el tratamiento la EA (considerando su inicio, seguimiento y retirada), las herramientas de valoración de la terapia y el tratamiento de los trastornos de conducta asociados a la EA. Para elaborar esta revisión, se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Medline (vía Pubmed), Trip Database y Iowa Drug Information Service (IDIS), utilizando palabras clave y filtros adecuados para seleccionar: guías de práctica clínica (GPC), revisiones sistemáticas y metanálisis publicados entre 2005-2013, que aborden el tratamiento farmacológico de los pacientes con EA, e incluyan criterios para la instauración, mantenimiento y/o interrupción del tratamiento. Con los mismos objetivos se han consultado las publicaciones de las agencias de eva-

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luación de medicamentos y organismos relacionados: European Medicines Agency (EMA); Food and Drug Administration (FDA); National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); Haute Autorité de Santé (HAS): Commission Transparence; National Health Service Evidence (NHS Evidence). Por último, se han consultado los boletines de la International Society of Drug Bulletin (ISDB); y otros como: Medical Letter on Drugs and Therapeutics; National Prescribing Service - Rational Assessment of Drug and Research (NPS-RADAR) y Therapeutics Letter of Therapeutics Initiative. Tras la fase de selección y lectura de los documentos, se seleccionaron como principales referencias bibliográficas para la elaboración del contenido de este artículo las GPC del Sistema Nacional de Salud (SNS) de 2010 (1), el informe de evaluación del NICE de 2011 (2), el informe de evaluación del Health Technology Assessment (HTA) Bond 2012 (5), la revisión sistemática (RS) Cochrane de 2008 (6) y la RS de Kaduszkiewicz de 2005 (7). DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE El diagnóstico de la demencia es fundamentalmente clínico. La anamnesis incluye: antecedentes familiares, enfermedades previas, factores de riesgo vascular, nivel de escolarización del enfermo, contexto socio-familiar, síntomas de disfunción cognitiva, forma de inicio y evolución, evaluación de la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria, síntomas conductuales y psicológicos, y problemas sociales. La exploración neurológica, en el caso de la EA, suele ser normal excepto en las fases avanzadas o en casos determinados. El diagnóstico etiológico de certeza de demencia degenerativa se basa en el examen neuropatológico, excepto en los casos con mutación patogénica conocida (1). El progreso de la EA puede valorarse mediante tests de evaluación cognitiva y conductual, escalas funcionales y de calidad de vida y escalas de evaluación global (5). En los ensayos clínicos las herramientas más utilizadas son el test Mini Mental State Examination (MMSE) y la Alzheimer’s Disease Assessment Scale - Cognitive Subscale (ADAS-cog). El MMSE está validado y establecida su fiabilidad, aunque presenta dificultades para identificar cambios temporales y su puntuación puede verse afectada por el nivel educativo del paciente. La escala ADAS-cog ha sido criticada por su insensibilidad para identificar el cambio de la capacidad cognitiva en los dos extremos, mínimo y máximo, de gravedad de la EA. También se utilizan escalas de calificación global: unas miden la gravedad en un momento determinado, como la Clinical Dementia Rating (CDR), con la que se puede ir trazando periódicamente el deterioro en el tiempo; y, otras, como la Clinician’s Interview-based Impression of Change - plus

Caregiver Input (CIBIC-plus), miden cambios amplios de la enfermedad (5). En la práctica clínica probablemente la herramienta más utilizada para evaluar el deterioro cognitivo es el Mini Mental State Examination (MMSE) (2) disponible en versión española (8). Se trata de un cuestionario sobre orientación temporal y espacial, registro mnésico, cálculo seriado y atención, recuerdo, lenguaje oral y escrito, y copia de un dibujo (2). Sin embargo el test MMSE presenta problemas de aplicabilidad en nuestro medio (9) y su utilidad diagnóstica en atención primaria sólo se ha mostrado discreta, sin mejorar su rendimiento cuando se corrigen las puntuaciones por edad y nivel educativo (10). Las puntuaciones del MMSE se interpretan: EA leve MMSE = 21–26; EA moderada MMSE = 10–20; EA moderadamente grave MMSE = 10–14; y, EA grave MMSE