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CONGRESO INTERNACIONAL

Mayo de 2011

Batallar contra el mieloma desde la ciencia La International Myeloma Foundation reunió en París a expertos oncólogos de todo el mundo para analizar los últimos avances en el tratamiento de este cáncer de sangre A. Vila

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A pesar de estar considerada una enfermedad rara, se calcula que el Mieloma Múltiple (MM) afecta en España a unas 10.000 personas -más de un millón en todo el mundo- y, cada año, se diagnostican entre 1.600 y 2.000 nuevos casos. No en vano, se trata del segundo cáncer de sangre más frecuente, después del Linfoma no Hodgkin. Hoy por hoy, el mieloma no se puede curar, pero sí es una enfermedad tratable. Avanzar en terapias y nuevas fórmulas que favorezcan la remisión del cáncer y la supervivencia de los enfermos es uno de los retos que tiene por delante la ciencia. Precisamente, con el objetivo de abordar los últimos avances en investigación del mieloma y las implicaciones que éstos tendrán en la mejora de la calidad de vida de los pacientes, expertos de todo el mundo se reunieron en París en el 13th Annual International Myeloma Workshop (IMW), organizado por la International Myeloma Foundation (IMF) con el apoyo de compañías farmacéuticas como Celgene y Millenium Takeda. Un encuentro del más alto nivel científico que puso

(De izda a dcha.) Aldo del Col, enfermo de mieloma, y los doctores Boccadoro, Anderson y Durie.

sobre la mesa cuestiones de especial relevancia, como el cambio que se está produciendo en el per fil de los afectados, la necesidad de potenciar los cuidados continuados a los pacientes y la importancia de avanzar en el desarrollo de nuevos agentes que favorezcan el control de la enfermedad en largos periodos de tiempo. El mieloma -llamado “múltiple” porque afecta a varias áreas- se produce porque las células plasmáticas (importan-

tes para el sistema inmunitario) se reproducen de forma incontrolada y se acumulan en el tuétano, que es un tejido blanco constituyente de la sangre que rellena las cavidades de los huesos. En lugar de crear anticuerpos normales, las células con mieloma generan una sobreproducción de un anticuerpo inútil, la proteína M. Este cáncer causa, además, complicaciones en otras áreas, ya que son comunes los casos de enfermedades óseas, hipercalcemia (au-

mento del calcio en la sangre debido a la destrucción de los huesos), disfunciones renales y anemia. Pacientes mayores Pese a que el aumento de la incidencia del mieloma empieza a cambiar el perfil del paciente (se diagnostica la enfermedad en personas cada vez más jóvenes y todavía activas) se trata de un cáncer que afecta, sobre todo, a mayores. De hecho, la media de edad para el diagnóstico está

entre los 65 y 70 años. Poner el acento en el aspecto de la edad es importante porque afectará al tratamiento que recibirá el paciente y, por tanto, a su supervivencia y calidad de vida. “A un paciente joven puedes darle un tratamiento intensivo y proponer un trasplante, pero en uno mayor tienes que darle un tratamiento de quimioterapia convencional y luego ya se verá”, explicó el profesor Mario Boccadoro, de la Universidad de Turín (Italia). “Dependerá de la edad real del paciente y de su comorbilidad”, matizó este especialista. Generalmente, a los afectados por MM se les trata con altas dosis de quimioterapia, para destruir las células cancerosas, seguida de un trasplante de células madre que sustituya las células generadoras de sangre que también habrán sido eliminadas con la quimioterapia. Tras este procedimiento, además, se puede empezar un tratamiento de mantenimiento con nuevos agentes. Sin embargo, no siempre es posible seguir este plan, ya que el trasplante sólo es adecuado en pacientes menores de 65 años en buen estado físico y, a partir de esta edad, si su salud general es muy buena.

Seis preguntas y respuestas para entender esta enfermedad 1. ¿Qué es el mieloma múltiple (MM)? Es un cáncer que causa la excesiva proliferación de glóbulos blancos generadores de anticuerpos, que puede desembocar en la formación de tumores en el tuétano denominados mielomas. 2. ¿A quién afecta? Aunque cada vez aparecen más casos en personas jóvenes, la incidencia del mieloma aumenta con la edad. La edad media para su diagnóstico oscila entre los 65 y los 70 años. 3. ¿Por qué se produce? Se desconoce cuál es la causa exacta del mieloma. Sin embargo, existen facto-

res de riesgo que aumentan la probabilidad de desarrollar la enfermedad. Además de la edad, infecciones víricas o la exposición a productos químicos y pesticidas se relacionan con su aparición. El mieloma es, además, más común en pacientes con un familiar cercano afectado por la enfermedad, lo que hace pensar a los investigadores que algunos factores genéticos también podrían influir en su desarrollo. 4. ¿Cuáles son los síntomas del mieloma? Los síntomas de la enfermedad se producen por la proliferación descontrolada

de células plasmáticas en la médula ósea. Éstas desplazan a las células normales originando un cuadro de anemia con su sintomatología asociada (cansancio, palidez, taquicardia, sofocos, etcétera). También se produce una destrucción del hueso que puede causar dolores óseos intensos y fracturas espontáneas. Además, las células atípicas producen una inmunoglobulina anómala a la sangre que al ser filtrada por el riñón puede ocasionar una insuficiencia renal. 5. ¿Cuál es el mejor tratamiento para este cáncer? No existe un tratamiento

estándar, ya que dependerá de las circunstancias concretas de cada paciente (edad, estado de la enfermedad, salud general...) pero, en general, para los pacientes de nuevo diagnóstico candidatos al trasplante, se recomiendan tratamientos de quimioterapia con bortezomib o lenalidomida, seguidos del trasplante autólogo, que supone la recogida y trasplante de células madre procedentes de la propia sangre del paciente. Para los enfermos que no son candidatos al trasplante se emplean terapias combinadas de nuevos agentes, como melfalán y prednisona

más talidomida o bortezomib. Según ensayos recientes, la terapia de mantenimiento con talidomida o lenalidomida mejora la supervivencia libre de progresión. Para la recaída, son generalmente utilizados los tratamientos con dexametasona combinada con bortezomib, lenalidomida o talidomida. 6. ¿El mieloma se cura? No, pero la supervivencia a la enfermedad es cada vez mayor. Las terapias de mantenimiento están consiguiendo no sólo aumentar la esperanza de vida de los pacientes desde el diagnóstico, sino también una aceptable calidad de vida.

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Los años presentan otro hándicap en cuanto al abordaje del mieloma: de la edad del paciente dependerá muchas veces la mejor respuesta obtenida al tratamiento. Los ancianos se encuentran en mayor situación de vulnerabilidad y es posible que su cuerpo no esté totalmente preparado para soportar algunos tratamientos, por lo que hay que modificar las prescripciones habituales. “Tenemos que adaptar cada dosis de terapia al paciente y sus condiciones concretas. Los enfermos de entre 65 y 75 años reciben el 88% del total de la dosis que se podría dar, mientras que a los pacientes más mayores se les da, de media, el 56%”, explicó el doctor Boccadoro. No obstante, el doctor S. Vincent Rajkumar, de la Clínica Mayo de Minnesota, defendió, en cuanto a la búsqueda de la terapia adecuada, que a priori no se debe descartar a un mayor para el trasplante sólo por el hecho de serlo. “Lo que buscamos al tratar a un paciente es que pueda tener una esperanza de vida larga y que ésta tenga calidad”. “El trasplante debe ser, al menos, considerado, aunque no se trate de un paciente muy joven, pues los resultados del tratamiento pueden ser mejores”, indicó en la misma línea el doctor Antonio Palumbo, de la Universidad de Turín. Sin embargo, que el trasplante no sea una opción en muchos pacientes ancianos obliga a buscar un tratamiento menos intensivo. La ciencia ha avanzado mucho a este respecto y, en los últimos diez años, se han conseguido importantes logros que han “re-

volucionado el tratamiento del mieloma”, tal y como expuso el doctor Kenneth C. Anderson, del Dana Farber Cancer Institute. Un progreso que el especialista ejemplificó en la introducción de nuevos agentes como la talidomida, lenalidomida y el bortezomib. Estos compuestos han planteado un “nuevo paradigma en el tratamiento”, tal y como expuso el doctor Brian Durie, cofundador y director médico de la IMF, porque han conseguido prolongar la supervivencia libre de progresión de estos pacientes. Evitar abandonar la enfermedad Mantener controlada la enfermedad es una de las claves de actuación contra el mieloma. “No podemos dejar sólo al tumor”, insistió el doctor Boccadoro, porque “la supervivencia aumenta proporcionalmente cada mes que se mantiene el tratamiento, lo que nos indica que debemos mantener el control de la enfermedad a lo largo de toda la vida”, justificó. Las terapias continuadas, además, “consiguen una buena calidad de vida para el paciente durante mucho tiempo y esto es importante porque puede ser tomado como modelo para otros tipos de cáncer, ya no sólo de sangre. Es un verdadero avance en el cuidado del cáncer”, argumentó por su parte el doctor Durie. Y mantener controlada la enfermedad significa, además de los tratamientos continuados, prestar una buena atención al enfermo durante todo el proceso. En este

Una de las mesas de debate del Worshop durante la exposición del doctor Palumbo.

punto no entra sólo la terapia médica como tal, sino que la doctora Kathleen Colson apeló a la importancia de la educación tanto de los pacientes como de sus familiares. Al enfermo “hay que explicarle bien en qué consiste la enfermedad, los posibles tratamientos, sus efectos secundarios... Tener información es muy importante para él porque le dará el control”, explicó esta experta, para quien también es fundamental conseguir la implicación del propio afectado en la toma de decisiones sobre su enfermedad. Asimismo, “hay que tener discusiones realistas con él, basadas en opciones de tratamiento reales”, indicó, pues “el paciente tiene sus propias expectativas”. Por su parte, además, Kolson cree que es necesario formar a los profesionales que atienden direc-

tamente casos de cáncer de sangre en las características concretas tanto de la enfermedad como del paciente, para prestarle la mejor atención posible al paciente y, a su vez, detectar y atajar mejor las incidencias relacionadas con el tumor. La especialista manifestó también la necesidad de mantener contactos regulares con el paciente, algo que camina en la dirección de fomentar una mayor atención individualizada. A pesar de los avances médicos en este ámbito y, al tratarse de una enfermedad incurable, es muy probable que el cáncer vuelva a aparecer. “Por eso lo que nosotros perseguimos es que el paciente tenga la mejor vida posible y más larga sin el cáncer activo, que es lo que permite el medicamento oral” que se emplea durante el periodo de mantenimien-

to, explicó el doctor Anderson. “Lo que pasa es que el cáncer está muy relacionado con la edad; al hacerse mayor el paciente aumentan también sus posibilidades de un segundo cáncer. Y, honestamente, si la esperanza de vida que conseguimos es mayor, la incidencia de un segundo cáncer también lo será”, concluyó el experto. En evitar recaídas es en lo que trabajan los investigadores. Muchos de los estudios en marcha en estos momentos persiguen mejorar los resultados obtenidos hasta ahora a partir de combinaciones de medicamentos que consigan reducir al máximo el tumor y mantenerlo controlado durante más tiempo. De su éxito dependerá el abordaje futuro de una enfermedad que se hará más común a medida que envejezcan las poblaciones.

Los Athos, Porthos y Aramis del cáncer os tres mosqueteros. De esta forma se refirió el doctor Brian Durie a la talidomida, la lenalidomida y el bortezomib. Es un título merecido porque, según coinciden los expertos, su introducción ha revolucionado la forma de tratar a los enfermos de MM. El cambio comenzó hace más de diez años, con la talidomida, que consiguió resultados muy eficaces en el tratamiento del tumor. Después se introdujo el bortezomib (Velcade, en su nombre comercial). La principal novedad que presentan estos medicamentos, según explicó el doctor Kenneth C. Anderson, es que actúan directamente sobre el tumor y también sobre el microambiente, es decir, la médula ósea, que es donde crecen las células del mieloma. Sin embargo, estos agentes tienen una alta toxicidad hematológica y mu-

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chos efectos secundarios. Por ejemplo, ambos pueden causar neuropatía periférica, una insuficiencia de los nervios que llevan la información hasta y desde el cerebro y la médula espinal, lo cual produce dolor, pérdida de la sensibilidad e incapacidad para controlar los músculos. Esta circunstancia imposibilita el mantener terapias durante periodos de tiempo muy prolongados o con dosis de tratamiento muy altas. “La talidomida tuvo un gran éxito en el tratamiento del mieloma, pero con muchos efectos secundarios. Así que la compañía Celgene desarrolló una nueva generación de medicamentos que actuaran de igual modo contra el tumor pero evitando estos efectos secundarios”, indicó Anderson. Esta evolución de la talidomida es la lenalidomida, cuya denominación comercial es Revlimid.

“Antes, Revlimid se usaba para actuar contra el cáncer activo, pero la novedad ahora es que podemos emplearlo para mantener la enfermedad controlada sólo con que el paciente se tome una pastilla”, explicó el médico del Dana Farber Institute. El Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos desarrolla, desde hace una década, un ensayo clínico con este nuevo agente y, según expresó Anderson, los resultados cosechados hasta ahora son muy buenos. En el trabajo participaron pacientes de nuevo diagnóstico que fueron tratados con quimioterapia seguido de un trasplante y a los que se les aplicó un tratamiento de seguimiento con Revlimid. El 90% de los que recibieron esta terapia lograron una supervivencia global dos años después del trasplante, frente al 83% de los que se les administró placebo. Además, el mantenimiento

con Revlimid registra una media de cuatro años de supervivencia libre de progresión. “La noticia no es sólo que los pacientes viven el doble sin cáncer sino que, efectivamente, viven más y con mejor calidad de vida y esto es un beneficio extraordinario”, dijo Anderson. “Por lo que hemos visto, se trata de un agente muy bien tolerado por el paciente y que consigue muy buenos resultados”, concluyó. Brian Durie, sin embargo, apela al desarrollo de “más y nuevos medicamentos”. Por lo pronto, ensayos clínicos están investigando nuevos inhibidores del proteosoma (carfilzomib) e inmunomoduladores (pomalidomida). “Si lo ponemos en una balanza, lo que buscamos son buenos medicamentos, que funcionen bien, y a su vez que sean bien tolerados, que ofrezcan una buena calidad de vida y mejoren la supervivencia”, argumentó.