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Señores Banesco Banco Universal C.A. Presente.Por medio de la presente autorizo / mi-nuestra representada autoriza a ese Instituto Bancario, a verificar los datos personales, económicos, contables, bancarios y financieros que les he suministrado sobre mi persona / mi-nuestra representada, a propósito de las operaciones bancarias solicitadas, incluyendo tarjetas de crédito y cualquier otra modalidad de financiamiento bancario. Quedan ustedes, en consecuencia autorizados a confirmar dicha información con las personas que correspondan, incluyendo otras instituciones bancarias y empresas dedicadas a centralizar información de riesgo y de desempeño crediticio. Asimismo, quedan autorizados para informar a dichas personas, antecedentes bancarios y crediticios de mi / de minuestra representada allí registrados, con motivo de las operaciones de crédito concedidas, así como aquellas que puedan conceder en el futuro. Por otra parte declaro que mi persona / mi-nuestra representada, no es una persona vinculada directa o indirectamente con la administración o propiedad de Banesco Banco Universal C.A., o pariente en los términos de la ley que regula a las instituciones del sector bancario, de sus representantes legales, administradores directos o empleados y por tanto, nada prohíbe la realización de operaciones crediticias. En consecuencia mi persona / mi-nuestra representada, exime a este Instituto Bancario, de toda responsabilidad en dicho sentido y se obliga a mantenerlo indemne ante cualquier daño o perjuicio que sufra, en caso de que esta declaración resulte falsa. Actuando en nombre propio: Nombre y Apellido: C.I.: Firma: Actuando en representación de la sociedad mercantil

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Nombre y Apellido: C.I.: Firma: Cargo: Nombre y Apellido: C.I.: Firma: Cargo:

R.I.F.: J-07013380-5

067‐CRAPN-03