Agradecemos

a

la

Dra. Nora Glatstein

por

su

colaboración

Introducción Las meningitis y las encefalitis son las patologías neurológicas de origen infeccioso más importantes por su frecuencia de aparición. Dentro de las meningitis asépticas se encuentran las meningitis virales que representan el 58% de todas las meningitis. El herpes simple, el sarampión, la varicela y los virus que constituyen el grupo de los arbovirus son los agentes más frecuentes y pueden causar cuadros mixtos meningoencefalíticos.1 La meningitis viral (MV) o aséptica, también denominada serosa, no bacteriana, abacteriana o no piógena; se describe como un síndrome clínico relativamente común que en ocasiones puede adquirir gravedad, y que puede ser causado por diversos virus. Se caracteriza por un cuadro febril de comienzo repentino con signos y síntomas de afección meníngea que rara vez dura más de diez días. El reestablecimiento suele ser completo2. Las manifestaciones clínicas dependen del huésped, la localización preferencial del agente infeccioso y su virulencia1. En la notificación de esta patología hay que diferenciar diversos cuadros producidos por agentes no virales, pero que dan meningoencefalitis a líquido claro. Estos cuadros incluyen agentes bacterianos como la leptospirosis que puede causar el 20% de las meningitis asépticas en diversas zonas3 o el de la tuberculosis, pero en este caso, si bien el líquido cefalorraquídeo (LCR) es claro, hay marcadas diferencias en el mismo a nivel citoquímico. En los inmunosuprimidos y menores de un mes de edad se amplia el abanico de agentes que pueden causar este tipo de cuadros, pero estos casos no son incluidos en las notificaciones como MV, sino que se notifican por separado por los programas específicos. El Servicio de Neurovirosis del Dpto. Virología de INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”, y el Instituto de Enfermedades Virales Humanas “Dr. Maiztegui”INEVH- de Pergamino, como laboratorios de referencia del Ministerio de Salud de la Nación, reciben las muestras para estudio virológico de patologías neurológicas de casos provenientes de todo el país. Estos laboratorios cuentan con métodos moleculares altamente sensibles y específicos para

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Meningitis virales el estudio de los virus que con mayor frecuencia producen afecciones del sistema nervioso. Las causas históricamente más diagnosticadas en Argentina de MV fueron: enterovirus, virus de la Parotiditis y otros virus no identificados3. El virus de la Encefalitis de San Luís (ESL) se aisló en casos humanos, mosquitos, aves y roedores. Un ciclo urbano podría involucrar a mosquitos como vector y aves (gorriones, palomas y pollos) como reservorios. La prevalencia por serología varía desde 3 a 50% de la población a lo largo del país. Los agentes causales de neurovirosis circulantes en nuestro país durante el 2005 y 2006, años en que hubo un fuerte incremento de las notificaciones por agentes virales, de acuerdo a las muestras recibidas en dichos laboratorios fueron: -en el Dpto. Virología de INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”- enterovirus; y en el INEVH se obtuvo resultado positivo de arbovirus, de la familia Flaviviridae, específicamente, ESL. Es por esto que en adelante se describirán sólo estos virus. Etiología y epidemiología Enterovirus: Los Enterovirus (familia Picornaviridae) son causantes de múltiples enfermedades que varían desde infecciones subclínicas o benignas hasta enfermedades de carácter grave como la poliomielitis. Dentro de este género de virus se encuentran los Coxsackievirus A y B y los Echovirus, además de los poliovirus, agentes de la enfermedad de Heine Medin. Estos virus pueden ser detectados en moscas domésticas, aguas residuales y cloacales. Los enterovirus representan entre el 85 y 95% de los casos en que se identifica el agente etiológico, su distribución es mundial y los brotes aparecen principalmente en verano y otoño. El reservorio son los seres humanos. La transmisión es fecal-oral. Los lactantes y niños pequeños son los huéspedes más susceptibles. Arbovirus: Los arbovirus producen infecciones clínicas y subclínicas en los seres humanos y otros animales, la mayor parte de los arbovirus perpetúan en ciclos zoonóticos, donde el hombre en general es un huésped terminal. La excepción la marcan el Dengue y la Fiebre Amarilla,

Enero•Febrero•Marzo 2007



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virales

arbovirus éstos en los que el hombre es amplificador y fuente de infección para el vector; pero no causan habitualmente meningoencefalitis, sino síndrome febril con distintas complicaciones. Las neurovirosis causadas por arbovirus comparten características epidemiológicas en cuanto a su ciclo de transmisión y en relación con los vectores, por lo tanto se consideran discriminadas en cuatro grupos: las transmitidas por mosquitos y jejenes, las transmitidas por garrapatas, las transmitidas por flebótomos, y las de transmisión desconocida2. Más de 100 arbovirus son clasificados como patógenos para los seres humanos, entre ellos, los Togavirus, Flavivirus y Bunyavirus. Dentro de éstos, la ESL es la causa más frecuente de meningitis asépticas producidas por artrópodo a nivel mundial, y la única en nuestro país. Este es un virus de la familia Flaviridae, que integra taxonómicamente el complejo de la Encefalitis Japonesa. Este es uno de los ocho complejos en que se clasificaron los flavivirus por técnica de neutralización. Las encefalitis víricas transmitidas por artrópodos se dividen en las transmitidas por mosquitos y las transmitidas por garrapatas. La ESL es una enfermedad transmitida por mosquitos, cuyo principal reservorio son las aves, pero también se incluyen murciélagos, roedores, reptiles y anfibios. Los huéspedes terminales son los equinos y el hombre, que rara vez pueden ser fuente de infección para el mosquito. Las infecciones son más frecuentes en los meses cálidos, cuando es más probable el contacto con el vector, a su vez la exposición es más probable en el interior de las viviendas. Los mosquitos implicados como vectores pueden ser: Culex pipiens-quinquefasciatus, C. tarsalis y C. nigripalpus. Éstos son infectantes durante toda su vida. No hay transmisión directa persona a persona, y por lo general no es posible demostrar la presencia del virus en sangre humana después de iniciada la enfermedad. Manifestaciones clínicas Enterovirus: las manifestaciones clínicas de las meningitis por enterovirus dependen principalmente de la edad y el estado inmunológico del huésped. En los recién nacidos de hasta dos semanas de vida, la fiebre es variable y habitualmente está acompañada de

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Boletín Epidemiológico Periódico

vómitos, anorexia, erupción cutánea, y síntomas y signos respiratorios superiores. El compromiso neurológico puede asociarse con rigidez de nuca y fontanela anterior tensa. En general, en los niños menores de un año son menos probables los signos meníngeos. Cuando los signos y síntomas aparecen en los primeros días de vida, se puede observar meningoencefalitis grave, con elevadas tasas de morbilidad (74%), y de mortalidad (10%). En los mayores de dos semanas de edad la enfermedad grave es rara; en general comienza en forma súbita. Arbovirus: los síndromes clínicos con manifestaciones neurológicas producidos por Arbovirus son dos: una enfermedad aguda del sistema nervioso central (SNC) cuya gravedad va desde meningitis aséptica leve, hasta encefalitis, con coma, parálisis y muerte; o fiebres benignas agudas, de corta duración, con o sin exantema que ocasionalmente pueden evolucionar a un cuadro más grave con hemorragias o afección del SNC. Lo más frecuente es la infección asintomática, los casos leves presentan fiebre, cefalea y meningitis aséptica; los más graves generalmente son de comienzo repentino, con cefalea, fiebre alta, signos meníngeos, estupor, desorientación, coma, temblores, convulsiones (especialmente en los lactantes), parálisis espástica y rara vez la presentación de parálisis flácida. La susceptibilidad a la manifestación clínica es mayor en lactantes y ancianos. En la ESL en particular, la gravedad aumenta con la edad. Diagnóstico Ante sospecha de meningitis viral además de signos y síntomas clínicos, hay que tener en cuenta la época del año y la presencia de enfermedad epidémica conocida en la comunidad. Se debe realizar punción lumbar para toma de muestra de LCR en cantidad suficiente para tres tubos, de los cuales uno irá al laboratorio del hospital local para realizar el estudio citoquímico, y los otros dos se destinan a estudios bacteriológicos y virológicos. En algunos casos con sospecha de M. tuberculosa o C. neoformans se derivan a los

ISSN 1851-295X

laboratorios respectivos. Gráfico 1: Flujograma para estudio de casos de meningitis Caso sospechoso Toma de muestra de LCR

NO

SI

Caso sin estudio DESCARTADO

Muestra procesada

LCR rto. de Leucocitos >5 células por mm3 CASO de ME

LCR rto. de