Calidad

Aportes para el Mejoramiento de la Continuidad del Cuidado uno de los elementos principales que evalúan la calidad en el cuidado de la salud, es la satisfacción del paciente. La satisfacción representa una compleja relación entre las necesidades percibidas por el paciente, las expectativas y la experiencia del cuidado recibido(1). uno de los factores más importantes que generan satisfacción en el paciente es la continuidad del cuidado(2). La continuidad del cuidado representa el cuidado brindado por distintos proveedores de salud en forma coordinada, con un objetivo y un plan en común, a través de un periodo de tiempo(3). Independientemente del contexto del cuidado ya sea ambulatorio, hospitalario, etc, se describen tres componentes en la continuidad del cuidado(4-5): Continuidad de la información: Es el uso de información acerca de la condición médica, tratamientos pasados, y circunstancias personales (incluidos cuidados preferenciales) para otorgar el más apropiado cuidado para cada paciente/familia. Continuidad de la organización: representa una aproximación coherente al manejo de la condición de salud a través de un consistente y flexible plan el cual es aceptado por todos los proveedores de salud y por el paciente/familia. Continuidad de la relación: Se genera cuando se establece una relación terapéutica consistente entre el paciente/familia y uno o más proveedores de salud y la posibilidad del paciente de identificar en todo momento la persona “a cargo” de su cuidado. A continuación serán descriptos los tres componentes y las recomendaciones sugeridas para optimizar la continuidad del cuidado en una organización de salud.

Escribe

Diego Bernardez Luciana Luna El Dr Diego Bernardez es Médico Clínico Especialista en Terapia Intensiva, Coordinador de Asistencia Domiciliaria Miembro del departamento de calidad, Hospital Universitario Austral

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Continuidad de la Información Podemos describir tres características dentro de la continuidad de la información: el acceso a la información, la calidad de la información y la forma en cómo se transmite la información entre los proveedores de salud. Recomendación(7)

Acceso a la información La Historia clínica del paciente es donde se encuentra integrada toda la información médica. El acceso a la información puede ser favorecida si se cuenta con una Historia clínica Electrónica (HcE). La HcE es un sistema específicamente diseñado para recolectar, almacenar, manipular y dar soporte a los usuarios en cuanto  proveer accesibilidad a datos seguros, completos, alertas, recordatorios y sistemas clínicos para la toma de decisiones, brindando información clínica para el cuidado del paciente(6). La HcE optimiza el acceso a la información ya que tener integrada toda la información clínica, hace que el equipo de salud trabaje de manera más segura, tome mejores decisiones y por lo tanto obtenga mejores resultados. Es decir,  tener la información en el lugar correcto hace que todos los proveedores de salud tengan todos los datos que tienen que tener en el momento de tomar una decisión, sea esta diagnóstica o terapéutica. Calidad de la Información La estandarización de la información volcada en la historia clínica es un elemento clave para garantizar la calidad y la continuidad de la información entre los distintos proveedores de salud.

cada organización define, en sus políticas, el alcance y el contenido de las evaluaciones que realizarán los médicos, los enfermeros y las demás disciplinas que interactúan con el paciente. n La estandarización se recomienda que se realice al menos: al ingreso del paciente, en las evoluciones diarias, en los traspasos de áreas y al alta. n Los staff o residentes superiores controlan y supervisan el contenido de la historia clínica n

Transmisión de la información un “handoff ” o “transferencia de responsabilidad asistencial” (TrA) es un proceso interactivo de transferencia de información y responsabilidad, entre un cuidador de la salud a otro con el propósito de garantizar la continuidad del cuidado y la seguridad del paciente(8). Las 3 fases en el proceso de TRA son intercambio de información entre un emisor y un receptor. n transferencia de responsabilidad de cuidado. n proveer continuidad del cuidado, preparando al equipo que va a tomar la responsabilidad, para que pueda anticiparse en la toma de decisiones (9) n

Los traspasos de atención del paciente tienen lugar en muchos entornos den-

tro de la totalidad de la atención, incluyendo desde el médico que se retira al médico que lo cubrirá, el informe de cambio de turno de enfermería, el informe de enfermería sobre la transferencia de un paciente entre unidades o establecimientos, los informes de anestesiología al personal de la sala de recuperación después de una anestesia, la comunicación entre el departamento de emergencia y el personal del establecimiento que recibirá al paciente transferido y el alta del paciente para su retorno al hogar o su traslado a otro establecimiento. Esta situación habitual pone en riesgo la seguridad del paciente ya que en cada momento del TrA la información puede ser confusa, no clara, incompleta, no estandarizada o inexistente, pudiendo provocar graves interrupciones en la continuidad de la atención. Se ha estimado que el 80% de los errores médicos severos son generados por una comunicación inadecuada entre los profesionales durante los TrA(10). La comunicación inadecuada fue la causa principal de los eventos centinela denunciados ante la comisión conjunta en los Estados unidos de América entre 1995 y 2006(11), la causa más frecuente de reclamos de las agencias de seguros por mala praxis en EE.uu.(12) y de los 25 000 a 30 000 eventos adversos evitables que condujeron a una discapacidad en Australia, el 11%

se debió a problemas de comunicación, en contraste con el 6% debido a niveles de competencia inadecuados de los facultativos (13). Recomendaciones(14 jci) Lo primero es asegurar que la organización de atención sanitaria implemente un enfoque estandarizado para la comunicación entre el personal en los momentos de TrA. Entre los elementos sugeridos para este enfoque se incluyen: n Considerar los distintos tipos y lugares donde ocurren los TRA: Los TrA ocurren en diversas situaciones y lugares, es importante definir cuándo se utilizara un TrA y que tipo de información debe contener.

Implemente los TrA en cada escenario donde exista riesgo y potencial beneficio. Algunos ejemplos de TrA incluyen pero no están limitados a: - cambio de enfermera. - cambio de medico a cargo. - Pase de guardia entre médicos. - comunicación enfermera-médico. - cambio de áreas de cuidado (emergencias a área quirúrgica, etc.) - reporte de imágenes o laboratorios críticos. - Intervenciones de emergencias: código azul, teams de respuesta rápida. - Pase de guardia entre kinesiólogos. - Transferencias a otra institución. n Incorpore técnicas de comunicación efectiva:

para que el personal formule y responda preguntas sin interrupciones.

detalle las situaciones, los contenidos y las responsabilidades en cada TrA.

- En el proceso de traspaso incluya pasos de repetición y/o relectura de la información.

n Mida el impacto de los TRA en los eventos adversos

- Limite el intercambio de información a lo que es estrictamente necesario para prestar una atención segura al paciente. n

Estandarice los distintos tipos de TRA:

- desarrolle una herramienta estructurada como un check list el cual podrá variar según el tipo de información que se necesita para cada tipo de TrA. - La información que se comparte por lo general consiste en el estado actual del paciente, cambios recientes en su estado, tratamiento en curso y posibles cambios o complicaciones que pudieran ocurrir. - Algunos ejemplos de check list: SBAR (situation, background, assessment, recommendation) S:

mida la frecuencia en donde las comunicaciones son causa de eventos adversos para mejorar el proceso del TrA. n El diseño de los tra no son trabajo de una sola persona(9)

- Es fundamental que en el diseño y en el contenido de los TrA intervengan las personas que van a ser parte del proceso. - El proceso debe ser practico, reproducible e implementable. Si el proceso tarda mucho tiempo por paciente y requiere completar muchos formularios el proceso no se cumplirá. Comience con una prueba piloto(9) un elemento clave en el diseño es realizar una prueba piloto. Incluya una fase de evaluación de la satisfacción de los staff y la adherencia al nuevo proceso antes de institucionalizarlo. n

Soluciones a problemas potenciales para instaurar los TRA(15)

mI NOmBrE Y SEcTOr ES……ESTOY

LLAmANdO POr EL PAcIENTE…….

Nu-

mErO dE Hc…..EdAd….dIAgNOSTIcO...

B: ANTEc…..ALErgIAS….. A: SIgNOS VITALES……dATOS POSITIVOS AL EX FÍSIcO……..dEScrIPcIóN dE LA SITuAcIóN AcTuAL… R: rEcOmENdAcIóN: PLAN dE cuIdAdO…… mOTIVO POr EL cuAL SE INIcIó EL TrA.

- use un lenguaje claro, evite abreviaciones o términos confusos.

5-Ps PAcIENTE, PLAN, PrOPóSITO, PrOBLEmAS, PrEcAucIONES

- Asigne del tiempo suficiente para comunicar la información importante y

n Defina en políticas y procedimientos los TRA

Problemas generales - reticencia de los prestadores de atención sanitaria a la modificación de conductas. - Ausencia de liderazgo para imponer la implementación de nuevos sistemas y conductas

n

n Soluciones - Obtenga apoyo explicando los beneficios de los TrA, haciendo que sea una prioridad de la organización. - capacite a los staff sobre que representa y como implementar un TrA exitoso.

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Método de comunicación inefectiva: Verbal, escrita, grabada. n Soluciones - utilizar formatos estandarizados para los tra: SBAr, check list, 5-p. - En caso de disponer, aplicar tecnología existente como la historia clínica electrónica para asistir en el proceso de un TrA exitoso.

Balancear las expectativas entre el emisor y el receptor

n

Habitualmente el emisor refiere “mucho atraso” en la comunicación y “dificultad” para hacer contacto con el receptor Y el receptor refiere que el tra “no ocurre”, que la información es “incompleta”, y que no hay “oportunidad para discutir el TrA”. n

Soluciones

- El emisor identifica y sintetiza los elementos clave y críticos relacionados al paciente cuando habla con el recep-

tor. Evita transmitir información desordenada. Se focaliza en datos clave. utiliza herramientas estandarizadas check list, ISBAr. - Emisor y receptor establecen un espacio de trabajo apropiado para el intercambio de información ej. zona de silencio. - El receptor responsable del cuidado del paciente prioriza entre sus actividades el TrA.

Continuidad Personal El paciente experimenta este tipo de continuidad cuando ve día tras día al mismo médico y a la misma enfermera siendo este tipo de continuidad altamente apreciado por el paciente. Los diseños hospitalarios actuales donde el paciente puede transitar por varias áreas de la organización (emergencias, área quirúrgica, área de recuperación, terapia intensiva, sala general, etc.) y ser atendido por múltiples profesionales médicos y por variado personal de enfermería atenta contra este tipo de continuidad ya que habitualmente no existe una persona o disciplina que pueda seguir al paciente a través de toda la estadía hospitalaria(16). Recomendaciones(7) n Incorporar la figura de “medico a cargo” o “staff a cargo” un elemento esencial para mantener la continuidad de la atención a lo largo de toda la estancia del paciente en la organización es la identificación de un profesional con responsabilidad sobre la atención del paciente sobre cada fase de la atención, con funciones

de coordinación entre los distintos prestadores de salud, el médico de cabecera si existiese y el paciente y/o familiar responsable. Identifique en la historia clínica al “medico a cargo” para que los distintos prestadores de salud conozcan al referente médico del paciente. n

n

Evite rotaciones de esta figura médi-

ca cuando el paciente no cambia de área de cuidado. n En pacientes complejos u otros que la organización defina, idealmente la presencia de un único responsable médico durante toda la estadía hospitalaria mejora la coordinación, la continuidad, la satisfacción del paciente, la calidad y potencialmente los resultados.

Continuidad de la Organización Esta continuidad tiene sus bases en la eficacia organizacional de la institución. Depende de una comunicación efectiva y responsable, de la presencia de un medico a cargo coordinador, de la implementación de rutinas, guías, protocolos, y procedimientos que se realizan todos los días, y que el paciente no ve pero que son fundamentales para asegurar la calidad y la seguridad de los pacientes. El paciente experimenta este tipo de continuidad cuando todos los prestadores de salud conocen los planes de su estadía, cuando la información recibida es consistente y cuando no le preguntan la misma información varias veces(16).

Algunos ejemplos de distintos momentos incluyen pero no están limitados a:

calidad, potencialmente los resultados y es percibido por el paciente y sus familiares mejorando la satisfacción.

Durante el ingreso

El cuidado hospitalario está basado en áreas profesional y geográficamente bien delimitadas, con limites firmes, donde el cuidado es brindado por individuos y equipos de trabajo. Los sistemas son centrados alrededor de las áreas de cuidado y los individuos más que construidos alrededor de las necesidades del paciente(16).

Para asegurar este tipo de continuidad, inicialmente el paciente debe estar internado en el área adecuada según su condición médica para poder ofrecerle el mejor tratamiento. Especialmente las áreas críticas tienen camas limitadas, personal especializado y equipamientos costosos, por lo que es importante definir que tipo de pacientes podrán ingresar.

n

Recomendación(7): - defina con los profesionales adecuados criterios de ingreso y egreso de las áreas intensivas y especializadas.

Ej. Sistema de cuidado en los pacientes de alto riesgo:

n

- capacite al personal médico para la aplicación de los criterios. Durante la internación Otro punto que fragmenta la continuidad es la falta de interacción entre los equipos de trabajo. Enfermeras y médicos a pesar de estar focalizados en un mismo paciente, trabajan cada uno por su lado, sin una agenda compartida, donde el paciente termina siendo parte de dos esquemas separados de trabajo(2). n Recomendación: - Incorpore a los pases diarios a la enfermera a cargo para compartir el Plan de cuidado, la medicación, la evolución, los estudios o procedimientos pendientes, el plan de alta o transferencia, y las inquietudes del paciente y o familiar responsable. El trabajo en equipo mejora la continuidad, la

Recomendación(16): - Implementar sistemas de cuidado centrados en las necesidades del paciente:

En muchos centros están disponibles sistemas de identificación y respuesta frente a pacientes críticos. Estos sistemas fueron desarrollados inicialmente con el concepto de Equipos de Emergencia médica, habitualmente son organizados por los staff de las áreas intensivas. Los pacientes de riesgo elevado definido por criterios establecidos (alteración de signos vitales, obstrucción de vía aérea, convulsiones, pérdida de conciencia, etc.), una vez detectados avisan al Equipo de respuesta rápida formado por médicos entrenados para resucitación avanzada. Estos sistemas han demostrado una amplia reducción de los paros cardiacos en adultos y pediátricos así como una reducción de la tasa de mortalidad pediátrica. Al momento del alta o derivación Por ultimo una adecuada transición del cuidado al momento del alta ase-

gura la calidad y seguridad de los pacientes. Los pacientes internados pueden ser dados de alta directamente al domicilio, con o sin internación domiciliaria o ser derivados a otra institución de agudos o a instituciones de mediana y larga estadía como los centros de rehabilitación. Los trabajos vinculados sobre la transición del cuidado desde el ámbito hospitalario al ámbito ambulatorio muestran importantes deficiencias en relación a la seguridad, calidad y continuidad del cuidado de los pacientes (17-18). El déficit en la comunicación entre el médico del hospital y el médico de seguimiento ocurre muy infrecuentemente y la disponibilidad de la epicrisis al momento de la primera visita post alta es baja 12-34% afectando en forma negativa la continuidad del cuidado post alta. Por otro lado el contenido de las epicrisis confeccionadas muestran la omisión de datos claves. La revisión de la literatura muestra en forma sistemática los déficits de información en las epicrisis, resaltando la falta de diagnósticos, resultados de exámenes, curso hospitalario, medicación al alta y planes de seguimiento como los ítems más frecuentes (17). Finalmente los pacientes, sus familiares y cuidadores juegan un papel importante en esta transición de cuidado. muchos estudios muestran que los pacientes y cuidadores expresan sensaciones de ansiedad en esta etapa, ocasionados por una preparación y un comprendimiento deficiente y sensación de abandono atribuible a la imposibilidad de contactar a un médico que le explique y le diseñe un plan de seguimiento (18,19).

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n

Recomendaciones(7-20):

- Entregue a todos los pacientes internados una copia de la epicrisis y cuando es transferido a otra institución o dado de alta bajo la modalidad de internación domiciliaria entregue una segunda copia (una para el paciente y otra para la institución y o el medico de seguimiento domiciliario). - La epicrisis debe contener al menos los siguientes ítems: motivo de ingreso, diagnóstico y comorbilidades Hallazgos físicos significativos Procedimientos diagnósticos y tratamientos realizados medicamentos al alta (lista completa) Estado del paciente al alta Instrucciones de seguimiento - utilice un formato estandarizado para aumentar adherencia al llenado de los ítems. - dedique tiempo a explicar al paciente/familiar responsable, los medicamentos a tomar, las pautas de alarma, los controles pendientes, y la importancia de llevar la epicrisis en la primera consulta con el médico de atención primaria. - En situaciones especiales entregue al paciente/ fliar responsable material escrito educativo.

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