Anatomía quirúrgica del recto J Leroy, MD, FRCS / J Milsom, MD, FACS / J Okuda, MD, PhD En: http://chapters.websurg.com/technique/index.php?doi=ot02es240&s=1&k=3

La movilización total laparoscópica del recto es dependiente de un conocimiento detallado y exacto de la anatomía de la pelvis menor. Por lo que empezaremos con una revisión anatómica, seguida por una descripción de los pasos operatorios, con énfasis en los puntos particulares y pertinentes del abordaje laparoscópico teniendo en cuenta que las dificultades operatorias pueden modificar la estrategia quirúrgica así como la identificación de las estructuras anatómicas. Anatomía general: - Anatomía local 1. Peritoneo 2. Fascia propria 3. Mesorecto El recto es la porción recta y terminal del tracto digestivo. El tercio superior del recto está cubierto por peritoneo en su superficie anterior y lateral. Además, el recto está rodeado por una fascia (fascia propia) que define los límites del mesorecto desde atrás.

- Topografía El recto, mesorecto y la fascia propia están rodeados por la fascia pélvica localizada anterior al sacro y los nervios sacrales, medial a los ureteros, vasos pélvicos grandes y al plexo nervioso hipogástrico, y posteriormente a los órganos genitourinarios. Estas diferentes capas de la fascia forman zonas circulares muy cercanas. Teóricamente, por eso es que existe un plano quirúrgico entre la fascia propia del recto y la fascia parietal. Este plano es utilizado en la técnica de escisión mesorectal total (EMT) descrita por Herald, en donde la disección se realiza entre las 2 fascias inferiores al piso pélvico.

- Morfología: El recto tiene la forma de un reservorio cilíndrico, de 12 a 15 cm de largo, y se extiende desde el promontorio sacro posteriormente contra la superficie anterior de la concavidad sacra. Proximal y distalmente tiene un diámetro entre 3 y 4 cm y su porción medial comprende 1

entre los 6 y 8 cm de diámetro (aunque puede ser más ancho).

- Mesorecto: El recto, y especialmente en su superficie posterior, está rodeado por un tejido graso llamado mesorecto. El mesorecto es una extensión inferior del mesosigmoides, haciéndose cada vez más angosto y finalizando en la superficie posterior del recto, por encima de los esfínteres anales. Contiene las ramas proximales y terminales de los vasos mesentéricos inferiores y las glándulas linfáticas. Fascia pélvica I: - Fascia pélvica Los órganos pélvicos están cubiertos por una fascia protectora. En el espacio pélvico posterior, el recto está cubierto con diferentes fascias que determinan los planos de disección quirúrgica: - la fascia pélvica visceral o la fascia propia - la fascia parietal izquierda y derecha; - la fascia presacra; - fascia de Denonvilliers.

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- Fascia propia: Aparte del tercio superior anterior del recto y el tercio lateral que están cubiertas por peritoneo, el recto está rodeado por una fascia (fascia propia) que define los límites del mesorecto desde atrás. Esta fascia es frágil, pero fácilmente identificada (en laparoscopía notablemente) excepto en el tercio superior del recto, donde está cubierto por el peritoneo. Su límite superior está situado a nivel de la unión rectosigmoidea. En laparoscopía, impresiona extenderse hacia arriba, detrás de la arteria rectal superior. El plano de disección óptimo se haya a este nivel. - Fascia presacra: La fascia presacra es una membrana de varios grosores adherida a la superficie anterior del sacro, cubriendo los nervios y vasos sacrales; los músculos piriformes en su base; e inferolateralmente el cóccix, el músculo rectoccocígeo y el ligamento anococcígeo (que se divide para formar la fascia de Waldeyer) para llegar a la unión anorectal donde se une a la fascia propia del recto en su superficie posterolateral. En su porción superior contiene los plexos nerviosos hipogástricos superiores que van seguidos por los plexos hipogástricos inferiores.

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Fascia pélvica II - Fascia pélvica

- Fascia parietal

- Fascia de Denonvilliers

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Espacios retrorectales

Las diferentes fascias pélvicas posteriores, que se encuentran más o menos aproximadas, forman espacios. El éxito del acto quirúrgico depende del conocimiento del cirujano sobre estas estructuras anatómicas.

Espacio presacro retrofascial Está situado anterior al sacro; aproximando al periosteo, los nervios y vasos sacrales así como los plexos nerviosos hipogástricos superiores. Este fue el plano de disección usual para la cirugía curativa para el cáncer de recto; antes de que Heald demostrara las ventajas de la disección de los planos interfascial. El plano de disección oncológico está situado detrás de la fascia rectosacral. Espacio presacro interfascial La disección se realiza entre la fascia presacra y la fascia propia del recto (en la parte anterior). Este espacio contiene pocas estructuras aparte de unas pocas ramas nerviosas provenientes ya sea directamente de los forámenes sacros o bien de los plexos nerviosos hipogástricos superiores. Este espacio puede ser fácilmente separado, especialmente en laparoscopía debido a la presión del CO2. Dicha separación es más difícil a nivel de la cuarta y quinta porción del sacro, en el borde entre las porciones horizontal y vertical del recto. El grosor de esta porción, llamada fascia rectosacra, es variable.

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Espacio trans-meso-rectal

Situado anterior a la fascia propia del recto, este es el plano de disección para las patologías benignas. Está situado anterior a los vasos rectales superiores.

Espacios prerectales Las diferentes fascias pélvicas posteriores forman espacios. El éxito del acto quirúrgico depende del conocimiento del cirujano sobre estas estructuras anatómicas.

Posterior a Denonvilliers La disección entre el aspecto posterior de la fascia de Denonvilliers y la parte anterior del recto rodeado por su fascia propia es el plano de disección para patologías benignas del recto. La disección detrás de la fascia de Denonvilliers disminuye el riesgo de daño a los nervios sexuales y genitourinarios situados anterior a la aponeurosis.

Anterior a Denonvilliers Este es el plano de disección descrito por Heald en la Excisión Mesorectal Total. 6

Requiere de una disección cercana a la próstata y las vesículas seminales, lo que aumenta el riesgo de lesión para las ramas nerviosas genitales. Espacios rectales laterales

Las diferentes fascias pélvicas posteriores forman espacios. El éxito del acto quirúrgico depende del conocimiento del cirujano sobre estas estructuras anatómicas.

Fascia medial lateral Descrita como un engrosamiento del tejido conectivo lateral del recto, los ligamentos laterales junto con el recto demarcan una porción anterior y posterior del espacio pélvico posterior. Ellos forman un triángulo cuya base está en la pared pélvica lateral y cuyo ápex se une a la superficie externa del recto. Se extiende de arriba a abajo desde el tercer hasta el quinto segmento vertebral sacro. Estos ligamentos contienen los vasos rectales medios y las ramas rectales de los plexos hipogástricos superiores. Los vasos rectales medios están rara vez presentes y unilaterales en un 25% de los casos, y están frecuentemente situados anterolateralmente en el tercio distal del recto. El tamaño de estos vasos es variable, pero es más frecuente que sean inversamente proporcionales al tamaño de los vasos rectales superiores (Ayoub, 1978).

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Fascia lateral a lateral Este es el plano de disección descrito por autores japoneses en la cirugía curativa del cáncer rectal. La disección se realiza cerca de las estructuras vasculo-nerviosas, linfáticas y ureterales.

Aporte sanguíneo Irrigación El aporte sanguíneo del recto se origina de las ramas superior, media e inferior que se originan de los vasos mesentéricos hipogástricos inferiores.

Vasos mesentéricos inferiores

La arteria mesentérica inferior (AMI) se origina de la aorta, 1 ó 2 cm por debajo de la tercera porción del duodeno. Esta es la arteria del colon izquierdo y el recto. Se divide en arteria cólica izquierda, arteria sigmoidea y arteria rectal superior. Este tronco sigmoideo puede originarse de la rama cólica izquierda. La vena mesentérica inferior se sitúa a la izquierda de la AMI y del plexo simpático izquierdo. Drena la región sigmoidea, rectal y cólica izquierda.

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Vasos rectales El aporte sanguíneo al recto se origina de las ramas superior, media e inferior de los vasos mesentéricos hipogástricos inferiores.

Arteria rectal superior: La ARS es la rama terminal de la arteria mesentérica inferior. Situada justo anterior a la fascia propia del mesorecto (a

nivel de la unión recto sigmoidea) se aproxima a la pared rectal distal dividiéndose en una rama izquierda y otra derecha (o más) que irrigan los dos tercios inferiores del recto. La rama derecha más voluminosa frecuentemente es una continuación de la AMI. Todas estas ramas arteriales se quedan en el mesorecto junto con las venas rectales, las cuales drenan a la vena rectal superior y subsecuentemente a la vena mesentérica inferior con los vasos linfáticos.

Arteria rectal media Las arterias rectales media son ramas de las arterias iliacas internas. En nuestra experiencia, no siempre están presentes y son rara vez bilaterales. Llegan al tercio inferior del recto en su superficie anterolateral. La importancia funcional y el tamaño de las arterias rectales media son inversamente proporcionales a aquella de la ARS (Ayoub, 1978). Las comunicaciones extrarrectales no ocurren con las otras arterias rectales. La red anastomótica intramural está más desarrollada, pero está limitada principalmente a la región supra-anal.

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Arteria rectal inferior

Los vasos rectales inferiores son también ramas de las arterias iliacas internas. Situadas debajo del piso pélvico tienden a unirse a las ramas intramurales de los vasos rectales superiores.

Vasos linfáticos El recto está drenado por los vasos linfáticos del mesorecto que drenan hacia los vasos mesentéricos inferiores. Cuando los vasos linfáticos están invadidos, el drenaje está dirigido hacia los ganglios hipogástricos a través de los vasos rectales medios. Esto explica la teoría detrás de la técnica quirúrgica descrito por Heald.

Nervios rectales Los nervios somáticos de la pelvis están compuestos por los plexos sacro y pudendos. Están ligados con el sistema nervioso autonómico, del plexo hipogástrico superior e inferior. Está en íntimo contacto con el recto, lo que explica el riesgo de daño nervioso que existe con la movilización del mismo. El sistema nervioso autonómico pélvico está compuesto por fibras simpáticas y parasimpáticas que se originan de los 10

plexos lumbar y sacro. Este sistema incluye el plexo hipogástrico superior con sus ramas izquierda y derecha, el plexo hipogástrico inferior izquierdo y derecho junto con sus ramas eferentes. Plexo hipogástrico superior Está constituido por fibras pre y post gangliónicas. Se extiende desde los troncos simpáticos aórticos laterales que también tienen ramas proximales que llevan hacia el plexo mesentérico inferior. Está situado cerca de la bifurcación aórtica, por lo que da origen a los nervios hipogástricos superior izquierdo y derecho.

Nervios hipogástricos superiores Inicialmente están situados de 1 a 2 cm uno de otro, medial al uréter, se continúan lateralmente a lo largo de la pared pélvica detrás de la fascia parietal. La rama izquierda está situada detrás de la arteria rectal superior de la cual está separada por un tejido fibroso que es la extensión caudal de la fascia propia del recto. Inferiormente, los troncos de NHS (incluyendo las ramas sacro-rectal-genitopúbica) se extienden hacia el lado posterolateral de las vesículas seminales, en donde las ramas aferentes anteriores inervan los órganos pélvicos anteriores. En su parte medial, los NHS también dan ramas directamente al recto, principalmente a nivel lateral. Estos troncos nerviosos pueden estar fijos lateralmente a la pared pélvica debajo de la fascia parietal o estar móviles, de allí el riesgo de ser seccionados durante la disección (por tracción). Plexos hipogástricos inferiores Los plexus hipogástricos inferiores (PHI) hacen la totalidad de las fibras aferentes y eferentes que van hasta los órganos pélvicoperineales. Yacen en la superficie lateral de la pelvis y cerca de las inserciones laterales de los músculos elevadores del ano; por lo que están debajo de los ligamentos laterales y fuera de la fascia propia del recto. Ellos reciben las ramas aferentes que provienen de los plexos hipogástricos superior y de las fibras simpáticas sacras S2 y S3. 11

Las ramas simpáticas más profundas del plexo pélvico se combinan con los elementos parasimpáticos de la médula espinal, cola de caballo, luego las raíces nerviosas sacras de S3, S4 y S5. Estas ramas también inervan las vísceras pélvicas y representan los nervios eréctiles, entre otros. Evitando la disección anterior a la fascia de Denonvilliers se protege a estas terminaciones nerviosas.

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