SECRETARÍ ADESALUD
Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
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Organización Mundial de la Salud OPS/OMS Colombia
Catalogación en la fuente – Centro de Conocimiento Colombia (Representante de la Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud OPS/OMS Colombia) Teófilo Monteiro (Asesor desarrollo sostenible y salud ambiental) Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud “Análisis del perfíl de salud urbana en Bogotá” Bogotá OPS 2009. 122 pág. ISBN: 978-958-99323-0-8 Director de la publicación: Dr. Teófilo Monteiro Autor Principal: Dr. Ricardo Montezuma Msc. Ph.D. Profesor titular Universidad Nacional de Colombia
Las opiniones expresadas, recomendaciones formuladas y denominaciones empleadas en esta publicación no reflejan necesariamente los criterios, ni la política de la Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud. La Organización Panamericana de la Salud dará consideración muy favorable a las solicitudes de autorización para reproducir o traducir, íntegramente o en parte, esta publicación. - Las solicitudes deberán dirigirse a la Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud, Carrera 7 No. 74-21 Piso 9. Edificio Seguros Aurora. Bogotá, Colombia.
[email protected]. La investigación, elaboración y edición final de los textos ha sido responsabilidad del equipo de la Fundación Ciudad Humana nombrado a continuación: Director: Ricardo Montezuma Coordinación Proyecto: Adriana Vargas Tamayo Coordinación Investigación: Jaquelin Medina con el apoyo de: María Paula Bejarano Coordinación Administrativa: Nicolás Díaz Concepto Gráfico: Diana Pauline López Diseño y Diagramación: David Esteban Ramírez Apoyo de: David Rincón www.ciudadhumana.org
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Apoyo: Secretaría Distrital de Salud de Bogotá Hector Zambrano R., Secretario Los comentarios y sugerencias al documento fueron trabajados conjuntamente por parte del grupo técnico de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, conformado por los doctores: Martha Liliana Perdomo, Luis Jorge Hernández, Hernando Nieto. Corrección de estilo: María José Díaz Granados Impresión: Xpress Estudio Gráfico y Digital S.A. Crédito fotografías: Fundación Ciudad Humana, 2009. Impreso y hecho en Colombia
Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
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Organización Mundial de la Salud OPS/OMS Colombia
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Presentación Prólogo Agradecimientos
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Introducción
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Marco conceptual de la salud ambiental en Bogotá
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Situación general de la ciudad Calidad de vida - Educación - Vivienda y servicios domiciliarios - Medioambiente - Transporte - Empleo
18 22 24 26 28 34 35
Caracterización del sector salud
37
Patrón de morbilidad Patrón de mortalidad - Avances en los Objetivos de Desarrollo del Milenio afines con el sector de la salud Prestación de servicios de salud - Cobertura y oferta de servicios - Tratamiento frente a la enfermedad
37 39
7 9
50 51 54 54
Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
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Políticas intersectoriales de promoción
57
Movilidad urbana - Un nuevo sistema de transporte masivo - Ciclo-rutas - Actividad física - Espacio público - Políticas de control vehicular Cultura ciudadana Políticas ambientales Política de salud mental Prohibición del uso de la pólvora Ambientes libres de humo Prevención y reducción de consumo de alcohol y sustancias psicoactivas
58 59 61 62 64 66 68 70 72 73 75
Plan de Desarrollo Distrital
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Mecanismos de control y vigilancia de carácter estatal - Defensoría del Pueblo - Veeduría Distrital Iniciativas ciudadanas - “Bogotá cómo vamos” - Cámara de Comercio de Bogotá, programa “Nuestra gestión por Bogotá y su entorno”
Planes de Desarrollo 1998-2007 Plan de Desarrollo Distrital 2008-2012 “Bogotá positiva: para vivir mejor” - Apreciaciones sobre el Plan de Desarrollo Distrital La política distrital en salud dentro del Plan de Desarrollo
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Conclusiones
115
Bibliografía
120
75
84
5
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Participación democrática en salud
95
Mecanismos y formas de participación en salud Balance de la participación en salud - Logros - Riesgos
96 98 100 101
Mecanismos de monitoreo y evaluación
109
111 111 111 112 112 113
86 88
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Organización Mundial de la Salud OPS/OMS Colombia
Presentación
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Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
En el marco de las investigaciones sobre salud en el continente americano, y en especial del área latinoamericana, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha emprendido una serie de esfuerzos en la región con el fin de conocer el estado de salud en las principales ciudades de América Latina. En esta medida, el perfil de salud de la ciudad de Bogotá constituye un aporte más a la comprensión de los factores humanos, espaciales, ambientales, sociales, económicos y políticos que configuran su contexto epidemiológico. De tal forma, este documento caracteriza algunas de las particularidades de los avances y transformaciones recientes de la capital colombiana consideradas fundamentales en toda la temática de la salud pública urbana. Esta publicación es el producto de las iniciativas impulsadas durante la reunión de Consulta técnica sobre salud urbana. Desafíos de la salud urbana en las Américas: “Análisis del impacto de la urbanización en la salud y en los determinantes de la salud", realizada en Santiago de Chile entre el 22 y el 24 de febrero del año 2005, por la Unidad de Entornos Saludables del Área de Desarrollo Sostenible y Salud Ambiental de la Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS). Debe precisarse
que este documento intenta recoger las recomendaciones y orientaciones técnicas que surgieron en ese proceso. El presente documento representa un esfuerzo por sintetizar los principales factores que inciden en el perfil de la salud de la capital del país en relación con el notable desarrollo urbano que ha experimentado Bogotá en las últimas dos décadas, el cual ha convertido a la capital colombiana en un muy citado referente de temas fundamentales del ambiente urbano que condicionan la salud, como por ejemplo, el mejoramiento de los entornos, los barrios, el fomento del transporte sostenible, la recuperación del espacio público, la seguridad personal y vial, así como el fomento de la actividad física, la reducción del tabaco y el alcohol, entre otras muy significativas iniciativas. Para la Representación de OPS/OMS en Colombia es muy placentero prologar este libro que es fruto de un esfuerzo conjunto de múltiples entidades. En este sentido queremos reiterar nuestros reconocimientos a la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá en cabeza del doctor Héctor Zambrano Rodríguez, y a los funcionarios que muy gentilmente revisaron este documento. Así como a los distintos expertos que participaron en los grupos de debate para
decantar esta problemática. Por último, queremos agradecer a la Fundación Ciudad Humana, entidad con la cual hemos venido realizado varias actividades y que se ha encargado de la investigación y edición de este documento. Esperamos que éste sea una fuente de inspiración para otras ciudades en Colombia y en América Latina de la manera como el mejoramiento de los entornos urbanos, la movilidad, el espacio público, la seguridad vial y personal pueden contribuir decididamente al desarrollo sostenible y, sobre todo a la salud de nuestros habitantes.
Dr. Roberto Sempertegui Representante a.i. de OPS/OMS en Colombia 7
Organización Mundial de la Salud OPS/OMS Colombia
Prólogo
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Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
La Organización Panamericana de la Salud y la Fundación Ciudad Humana, con aportes conceptuales de la Secretaría Distrital de Salud, presentan en este documento de Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá, algunos de los principales rasgos y dinámicas que configuran el perfil de protección y deterioro de la salud en Bogotá, buscando en esencia presentar al lector, en un lenguaje sencillo, ameno, sucinto y gráfico, información clave de los principales determinantes del proceso salud-enfermedad en la ciudad. Se une así este ejercicio a diferentes procesos adelantados por la Secretaría Distrital de Salud para mejorar la interpretación, el análisis y el diagnóstico de las condiciones de calidad de vida y salud en el Distrito Capital, tales como los Diagnósticos Locales de Salud con Participación Social realizados en los años 1987, 2003 y 2009; los Diagnósticos Distritales de Salud de los años 1988, 2003, 2007 y 2009; la organización y puesta en funcionamiento del Observatorio Distrital para la Equidad en Calidad de Vida y Salud a partir del año 2006; la puesta en marcha del Módulo de Calidad del Aire del Observatorio de Salud Ambiental, a partir del 2009, y la organización de la Sala Distrital de Análisis de Situación de Salud desde 2006, desarrollándose este
último proceso a la luz del convenio de Cooperación Técnica surtido entre OPS y la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá. El presente documento tiene la virtud de mostrar el esfuerzo interpretativo y analítico de las condiciones de salud, desde un actor externo, independiente, de la sociedad civil, por lo cual la Secretaría de Salud de Bogotá felicita el proceso adelantado, esperando que la asidua consulta de este documento aporte al análisis comparativo en diferentes urbes de nuestro país y nuestro continente.
Dr. Hector Zambrano Rodríguez Secretario Distrital de Salud de Bogotá 9
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Agradecimientos
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Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
Desde el año 2001, la Fundación Ciudad Humana ha venido trabajando en diversos proyectos, muchos de los cuales se han materializado en publicaciones. Cada una de éstas ha sido un logro para la Fundación y para las múltiples entidades que desde nuestro inicio nos han apoyado, ya que nos han permitido sistematizar y documentar diversos procesos, así como generar información y conocimiento que trasciende tanto en el tiempo como en el espacio. En efecto, con el pasar de los años estos libros se han ido convirtiendo, por una parte, en instrumentos para concientizar a los habitantes de las urbes colombianas y latinoamericanas sobre la necesidad de tener mejores lugares donde vivir y, por otra, son referentes útiles para todos los que tratamos de hacer y construir ciudad. Hoy, nos entusiasma sobre manera dar a conocer el libro Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá, que hemos realizado a solicitud y con el apoyo de varias entidades internacionales y distritales. Para todos ellos, mil y mil gracias. Queremos agradecer a la Organización Panamericana de la Salud (OPS) que desde el 2005 nos ha impulsado a observar con más atención la relación entre la salud y el ambiente de nuestra ciudad.
Tema del cual seguimos cada día aprendiendo y, sobre todo, admirando el rigor metodológico y científico con que los especialistas de la salud están tratando el amplio tema de la ciudad. Dentro de esta institución son varios los profesionales quienes, durante estos años, han aportado a la producción de este documento. En particular ha sido muy significativa la decidida colaboración de los doctores Roberto Sempertegui , Representante a.i. de OPS/OMS en Colombia, y Teófilo Monteiro, Asesor de Desarrollo Sostenible y Salud Ambiental. Asimismo, expresamos nuestros sinceros agradecimientos a la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá en cabeza del doctor Héctor Zambrano Rodríguez, y a los funcionarios que revisaron y nos facilitaron los datos y la información para completar y actualizar el documento original. En particular agradecemos las contribuciones de los doctores Martha Liliana Perdomo, Luis Jorge Hernandez y Luis Hernando Nieto. Igualmente, agradecemos a todas las entidades, gremios, centros académicos y de investigación a quienes les hemos presentado las principales reflexiones de este documento. Este intercambio de ideas ha permitido recoger diversas perspectivas y
construir un panorama de tan complejo y amplio tema como es la salud ambiental. En especial gracias a los doctores Carlos Córdoba, director del programa “Bogotá cómo vamos", César Caballero, coordinador del proyecto Objetivos del milenio en lo local del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). Por último, gracias a todos los profesionales de la Fundación Ciudad Humana quienes enriquecieron este libro con sus comentarios, en particular a Jaqueline Medina quien ha sido un pilar fundamental de esta publicación. Además gracias a Adriana Vargas, Claudia Jimena Castillo, María Paula Bejarano, Diana López y David Ramírez. Con este tipo de publicaciones estamos aportando a la difusión de elementos generales para sensibilizar a una amplia población sobre la importancia de los ambientes y contextos donde vivimos, no solamente como condicionantes para mejorar la salud urbana sino para contribuir a la construcción de ciudades más equitativas, prósperas y humanas. Ricardo Montezuma Msc. Ph.D. Director Fundación Ciudad Humana Profesor Titular Universidad Nacional de Colombia
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Organización Mundial de la Salud OPS/OMS Colombia
Introducción La construcción de este perfil de la salud urbana ha estado enmarcada por las condiciones políticas, sociales, económicas y ambientales bajo las cuales se estructura el desarrollo individual y social de la población. El desarrollo de la investigación que está al origen de este documento se basó principal pero no exclusivamente en la recopilación de fuentes de información secundaria provenientes de diferentes instituciones del Distrito, en particular de la Secretaría Distrital de Salud. Además, se tomaron datos e información bibliográfica de entes de control como la Veeduría Distrital o el programa “Bogotá cómo vamos”. Igualmente, se realizó un encuentro con expertos académicos que conocen a profundidad los temas sociales de la ciudad, con especial relevancia del sector salud. Es importante mencionar que el proceso de recolección de la información se ha realizado en diferentes momentos durante los últimos cuatro años, lo cual explica en gran parte que la información cuantitativa no corresponda a un único periodo de referencia, ni a una fecha de corte determinada. Así que este tipo de datos puede presentar cierta heterogeneidad que esperamos no dificulte su lectura y comprensión. 12
Por la amplitud del tema tratado —la salud ambiental de una ciudad de casi siete millones de habitantes—, son muy diversas las temáticas abordadas, sin embargo, se ha impuesto la necesidad de resumir al máximo dichos temas. Como en todo ejercicio de síntesis ha sido imperativo resumir algunos elementos que componen tan amplias problemáticas. Pero esta síntesis es indispensable para lograr una verdadera visión panorámica y transversal que permita a muchos lectores no expertos en la materia comprender la importancia e incluso urgencia de abordar cada vez más la relación salud y contexto urbano. Con base en todo lo anterior, esta publicación está estructurada en seis grandes apartados. - El Capítulo 1 realiza algunas aproximaciones conceptuales sobre el enfoque teórico utilizado para abordar el tema de salud y ambiente, y el manejo que éste ha tenido en el Distrito. Aborda la situación de la ciudad, es decir, la descripción del estado en cuanto a sus condiciones demográficas y división administrativa. Asimismo, se analizaron los factores que inciden en la calidad
Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
de vida de la población, tanto en términos de los que pueden ser protectores como deteriorantes de la salud. Al respecto se trata: educación, vivienda y servicios domiciliarios, medioambiente, transporte y empleo. - El Capítulo 2 se encarga de explorar las características del sector salud en Bogotá, partiendo del estudio de las principales causas de mortalidad y un perfil de la morbilidad, para luego indagar sobre las condiciones en las cuales opera el sistema de prestación de servicios de salud. - El Capítulo 3 pone de manifiesto cómo la reciente transformación urbanística y comportamental de Bogotá tiene que ver con procesos complementarios en los cuales las campañas de cultura ciudadana, la recuperación del espacio público y la construcción de infraestructura para transporte masivo y no motorizado han permitido el mejoramiento de las condiciones de salud pública y de calidad de vida urbana. - El Capítulo 4 desarrolla los principales puntos del Plan de Desarrollo Distri1 Secretaría Distrital de Salud, El sector salud en el Distrito Capital. Resumen Ejecutivo, Bogotá, 2002, p.
tal 2008-2012 “Bogotá positiva”, señalando sus objetivos y el alcance del mismo. Asimismo, indaga sobre las políticas públicas por desarrollar para el mejoramiento de los índices de salud y de la calidad de vida en general, contenida en dicho Plan de Desarrollo. - El Capítulo 5 relaciona los aspectos de gobernabilidad y participación ciudadana, con una descripción de los mecanismos existentes para la participación en salud. De igual forma, presenta un balance del desarrollo de estos mecanismos, enfatizando en los logros alcanzados y las dificultades y los retos por superar. - El Capítulo 6 recoge los mecanismos con los que cuenta la ciudad para ejercer el monitoreo y la evaluación del Plan Distrital de Desarrollo tanto de orden nacional y distrital, como aquellos de origen en organizaciones ciudadanas, que sirven como medio para que las administraciones distritales respondan efectivamente a las demandas de los ciudadanos que los eligieron por voto popular.
El documento finaliza con las principales conclusiones que oficiarán como resumen de los puntos más sobresalientes. Resaltar por una parte los alcances y las dificultades propios del sector de la salud pública, y por otra retoma los aspectos contextuales y generales que condicionan los efectos e impactos de un sinnúmero de políticas, planes y programas de salud.
La salud es un punto de encuentro. Ahí confluyen lo biológico y lo social, el individuo y la comunidad, la política social y la económica. Además de su valor intrínseco, la salud es un medio para la realización personal y colectiva... Constituye, por lo tanto, un índice del éxito alcanzado por una sociedad y sus instituciones de gobierno en la búsqueda del bienestar que es, a fin de cuentas, el sentido último del desarrollo2.
2 Julio Frenk, La nueva salud pública, México, Fondo de Cultura Económica, p. 79. Julio Frenk es director general del Instituto de Salud Pública.
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Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
Situación general de la ciudad Calidad de vida — — — — —
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Educación Vivienda y servicios domiciliarios Medioambiente Transporte Empleo
Marco conceptual de la salud ambiental en Bogotá
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Marco conceptual de la salud ambiental en Bogotá1 El abordaje del tema ambiental y el papel de la autoridad sanitaria dependen del enfoque conceptual con que se conciba el proceso salud-enfermedad. La Secretaría Distrital de Salud ha asumido las líneas de intervención en ambiente a lo largo del tiempo según el contexto socioeconómico y político predominante. En general se pueden distinguir tres enfoques: el primero, el de riesgo, está basado en el modelo canadiense y ha sido utilizado en el Plan Nacional de Salud Pública de Colombia; el segundo es el de determinación social formulado por la comisión de determinantes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en este enfoque podemos ubicar la propuesta de Corvalan
denominada causa-efecto o red causal; el tercero es el de determinación social latinoamericana soportado en un análisis histórico social. La Secretaría Distrital de Salud ha optado por un enfoque explicativo de determinación social para el proceso salud-enfermedad, el cual opera con una estrategia promocional de calidad de vida y salud. Sin embargo, el enfoque de riesgo sigue presente en el abordaje de la salud debido a su instrumentalización legitimada desde la epidemiología convencional. 1 Para el desarrollo de este aparte del documento ha sido fundamental el aporte de doctor Luis Jorge Hernández, del área de Vigilancia en Salud Pública la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá.
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Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
Cuadro 1. Enfoques de determinación, modelo canadiense y social Determinación Modelo Canadiense Contempla la descomposición del campo de la salud en cuatro amplios componentes: biología humana, medioambiente, estilo de vida y organización de la atención de la salud. Todos estos factores tienen un mismo peso. No jerarquiza.
El medioambiente incluye todos aquellos factores relacionados con la salud que son externos al cuerpo humano y sobre los cuales la persona tiene poco o ningún control. Los individuos, por sí solos, no pueden garantizar la inocuidad ni la pureza de los alimentos, cosméticos, dispositivos o abastecimiento de agua, por ejemplo. Tampoco está en sus manos el control de los peligros para la salud que representan la contaminación del aire y del agua, ni los ruidos ambientales, ni la prevención de la diseminación de enfermedades transmisibles. Además, individualmente, no se puede garantizar la eliminación adecuada de los desechos y las aguas servidas, ni que el medio social y sus rápidos cambios no produzcan efectos nocivos sobre la salud.
Determinación Social Reconocimiento de la naturaleza social de la salud: no es un acontecimiento sólo del orden bionatural que acontece en el ámbito individual, sino que es resultado de complejas y cambiantes relaciones e interacciones entre la individualidad biológica de cada uno y su entorno económico, ambiental, cultural y político. Estos procesos tienen peso diferente, se jerarquiza, unos determinan los otros.
Existen determinantes estructurales, intermedios y proximales. El ambiente como categoría explicativa, de análisis e intervención, está en cada uno de estos determinantes. Lo ambiental y lo social son categorías diferentes. Existe una jerarquización según la complejidad y los ámbitos o espacios donde se dan los procesos de salud-enfermedad. La realidad sanitaria puede concebirse sistémicamente como una situación que comprende procesos que se dan en diferentes espacios poblacionales relacionados entre sí, entre éstos también existen relaciones jerárquicas según las cuales las estructuras mayores determinan los procesos en las menores2.
Hacia un enfoque de determinación social Es necesario realizar aquí una diferencia entre los enfoques de la determinación del modelo canadiense y la determinación Social. El modelo canadiense se fundamenta en el enfoque de riesgo y lo ambiental es solo un factor más. La crítica que hace Carol Buck a este modelo es que el ambiente es el principal determinante del nivel de salud, y afirma:[...] “Si el entorno no es adecuado, tampoco lo serán la biología humana, los estilos de vida y el sistema organizativo de la atención de salud"3. La necesidad de jerarquizar procesos y relaciones en un abordaje más comprensivo de la relación salud-enfermedad, lleva al nacimiento del enfoque de determinación social el cual tiene una vertiente anglosajona reflejada en la comisión de determinantes de la OMS y una versión Latinoamericana fundamentada básicamente en el grupo de Quito. Las dos versiones coinciden en considerar el ambiente en un nivel macro (estructural), meso (intermedio) y micro (proximal).
2 Para entender e intervenir la realidad sanitaria se requiere tener una visión integrada y explicaciones multinivel. Ver los trabajos de autores como: Susser y Susser; Breilh; Matus. 3 Buck, C. Después de Lalonde: Hacia una generación de salud. OPS, 1986.
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Marco conceptual de la salud ambiental en Bogotá
El Modelo Estado-Presión-Respuesta El modelo de fuerzas motrices propuesto por OPS fue desarrollado conceptualmente por Corvalan y constituye una herramienta para entender la complejidad de las relaciones entre la salud y el ambiente, ubicado dentro del enfoque de determinación propuesto por la OMS. Este modelo, también llamado causaefecto, parte del principio de jerarquizar factores (no procesos), cada uno de los cuales conlleva o favorece la aparición de los otros en una especie de relación influencia-dependencia. Su aplicabilidad reside también en identificar la red causal que favorece la aparición de la morbilidad. Al mismo tiempo, en un ejercicio inverso, el modelo permite identificar intervenciones que se deben realizar en cada uno de los factores identificados según jerarquías de red causal. Los factores propuestos son: fuerzas motrices que llevan a componer presiones que causan un estado o situación ambiental, produciendo una exposición generadora de un efecto en salud. Las relaciones se muestran en la Figura 1. Dentro de este marco, el componente de las fuerzas propulsoras (F) se refiere a los factores que motivan y empujan a los procesos ambientales involucrados.
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Uno de los más importantes es el crecimiento poblacional, así como el desarrollo tecnológico, el desarrollo económico y las políticas de intervención. Las fuerzas motrices dan como resultado una generación de presiones (P) sobre el medioambiente. Estas presiones se expresan, generalmente, a través del trabajo humano o de la explotación del ambiente. Las presiones se generan por todos los sectores de la actividad económica, incluyendo minería, extracción de materiales para la construcción, producción de energía, manufactura, servicios, transporte, turismo, agricultura y cuidado de los bosques. En 17
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Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
a este tipo de efectos, la sociedad trata de invocar un número de acciones (A). Éstas pueden tomar muchas formas y ser dirigidas hacia diversos puntos de la cadena ambiente-salud. Estas acciones van en vía contraria, es decir, de lo proximal (riesgo) a lo distal o fuerza motriz. Finalmente, se puede concluir que el enfoque de riesgo es un nivel de determinación y tanto este enfoque como el de determinación social en su versión OMS o latinoamericana se complementan. cada caso, la presión aumenta en cada etapa de la cadena de abastecimiento, desde la extracción inicial, a través del proceso y la distribución, hasta el consumo final y la eliminación de los desechos. En respuesta a estas presiones se genera un estado o situación ambiental. La exposición (E) se refiere a la intersección entre los individuos y los peligros inherentes al medioambiente. La exposición a los peligros ambientales conlleva a su vez a una gran cantidad de efectos (E) en la salud. Estos efectos varían en tipo, intensidad y magnitud, dependiendo del tipo de peligro al que la gente está expuesta, el nivel de exposición y el número de individuos involucrados. Frente 18
Situación general de la ciudad Bogotá D.C. se ubica sobre la Cordillera Oriental de los Andes a 2.600 metros sobre el nivel del mar, y posee una extensión aproximada de 177.598 ha —129.815 ha corresponden al área rural, 30.736 ha al área urbana, y 17.045 ha al área suburbana—. Bogotá es considerada como el centro de servicios industrial y comercial del país al aportar el 24,95% del Producto Interno Bruto nacional4. Esta importancia económica se debe a que la ciudad albergan el grueso del sector terciario del país, a demás de numerosas fábricas 4 Fuente: DANE, Producto Interno Bruto 2000-2007.
Marco conceptual de la salud ambiental en Bogotá
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que ven en la localización privilegiada de la capital una ventaja estratégica, tanto para el reparto de mercancías, como para el abastecimiento de materias primas5. Estas condiciones, sumadas a factores históricos, hacen del Distrito Capital un lugar atractivo para habitar, siendo destino de emigrantes de todas las regiones del país. Bogotá concentra la mayor poblacional urbana de Colombia (16%) con 6’840.116 habitantes6, de los cuales el 48% son hombres y el 52% mujeres. La tasa promedio de crecimiento anual es de 1,49%, levemente inferior al promedio nacional que se ubica en 1,65%. En cuanto a la esperanza de vida al nacer, Bogotá presenta un aumento de casi tres años con respecto al índice de esperanza de vida del país. De tal manera, el promedio nacional se ubica en 72,56 años, y el promedio capitalino en 75,36 años. Para las mujeres es de 78,31 años y para los hombres 72,567 (Figura 2). No obstante, este crecimiento es diferencial en las localidades del Distrito; así, 5 Véase Proexport, Información Regional. Disponible en: http:// www.proexport.com.co/ 6 Para el año 2009 la proyección de población ha sido de 6’945.216. Fuente: datos del Censo de 2005 y proyecciones realizados por el Departamento Nacional de Estadística (DANE). Disponible en: http://www.dane.gov.co/ 7 Fuente: DANE, Indicadores demográficos y tablas abreviadas de mortalidad nacionales y departamentales, 1985-2005. Disponible en: http://www.dane.gov.co/
Fuente: Proyección de población 2009, Departamento Nacional de Estadística (DANE).
“El Distrito Capital un lugar atractivo para habitar, siendo destino de emigrantes de todas las regiones del país”.
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Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
tabla 1. Tendencias de crecimiento porcentual de la población residente en Bogotá, discriminada por localidad, 2000, 2015. Localidad
2000
2015
Diferencia porcentual (%)
Usaquén
422.525
494.066
17
Chapinero
123.235
137.870
12
Santa Fe
114.066
110.053
-4
San Cristóbal
410.155
406.025
-1
Usme
280.483
432.724
54
Tunjuelito
205.252
200.048
-3
Bosa
413.565
646.833
56
Kennedy
834.910
1.069.469
28
Fontibón
254.088
380.453
50
Engativá
743.893
874.755
18
Suba
781.909
1.174.736
50
Barrios Unidos
203.511
240.960
18
Teusaquillo
134.917
151.092
12
Los Mártires
94.881
98.758
4
Antonio Nariño
103.891
108.941
5
Puente Aranda
267.601
258.414
-3
La Candelaria
24.063
24.096
0
Rafael Uribe Uribe
381.521
375.107
-2
Ciudad Bolívar
502.993
687.923
37
5.422
6.460
19
6'302.881
7'878.783
25
Sumapaz Total
Fuente: DANE, SDP. Censo DANE 2005. Cálculos con base en estudio de proyecciones de población, viviendas y hogares por localidad.
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se puede observar que algunas localidades se encuentran dentro del promedio de la ciudad, sin embargo, otras presentan un proceso acelerado respecto a sus similares, tal es el caso de las localidades de Bosa, Fontibón y Suba (tabla 1). Respecto a los porcentajes negativos que presentan localidades como Santa Fe, San Cristóbal, Tunjuelito, Puente Aranda y Rafael Uribe Uribe, si bien no presentan porcentajes tan marcados como los anteriores, estos pueden asociarse a diversos procesos relacionados con la pérdida de población del centro y el hipercentro de la ciudad, hecho que se evidencia desde el censo de 1973; además, existen otros procesos de movilidad residencial interna de la ciudad8 relacionados con la saturación de la ocupación poblacional o nuevas alternativas cercanas de vivienda y servicios, también a algunas situaciones particulares de cada localidad. Es importante resaltar que los índices de criminalidad y violencia en algunas de estos localidades es muy alto, así como los problemas de contaminación atmosférica por fuentes fijas (tabla 1). Las características demográficas de esta población se encuentran descritas 8 A propósito de la movilidad residencial interna de Bogotá véanse los trabajos de la geógrafa y demógrafa Françoise Dureau del Instituto de Investigación para el Desarrollo IRD (sigla en francés).
Marco conceptual de la salud ambiental en Bogotá
en una situación que se reconoce como bono demográfico, donde la proporción de las otras personas en edades productivas crece de manera sostenida respecto a la proporción de personas en edades menores de 15 y mayores de 60 años, denominados económicamente no activos9. En estos momentos, no solo Bogotá, sino todo el país atraviesa por una situación de bono demográfico que podría prolongarse hasta cerca del año 2015 según el Departamento Nacional de Estadística, y para el 2020 según algunos organismos multilaterales; esta situación puede convertirse en una oportunidad de mejoramiento de las condiciones de vida de la totalidad de la población, ya que se cuenta con mucha más población económicamente activa para acelerar la productividad general y, en consecuencia, el crecimiento económico. Sin embargo, se requieren medidas concretas para optimizar las capacidades y generar oportunidades que permitan una verdadera inserción de esta población al mercado laboral. Al superar este bono demográfico, se presentará una transición generacional; de acuerdo con las estimaciones del Departamento Nacional de Estadística 9 Fuente: UNFPA, bono demográfico. Disponible en: http://www. unfpacolombia.org/menuSupIzqui.php?id=11 10 Vera, Martha. La Teoría de la transición epidemiológica. El Colegio Mexiquense. A.C. México. 1999. p.7
(DANE), la población menor de 15 años pasará de 27,67% en el 2003, a 24,88% en el 2013; el grupo de 15 a 44 años disminuirá de 51,88% a 47,91% en el mismo periodo, y la población de 44 años en adelante aumentará de 20,46 a 27,20%. El aumento de este grupo poblacional, a la par que los otros dos disminuyen, supone una mayor carga económica para las generaciones futuras puesto que la población está envejeciendo. Este hecho está acompañado de la estimación de que a largo plazo continuará la disminución de la fecundidad general en algunos grupos de edad. Se calcula un aumento en la edad media de la fecundidad de 28,62 años para el quinquenio 2010-2015. Es importante señalar que, junto a la transición demográfica, Bogotá ha vivido una transición epidemiológica que ha conducido a cambiar las estrategias de salud. En los últimos años se ha observado una evolución en los patrones de salud y enfermedad, se encuentra un cambio de prevalencia de enfermedades transmisibles por no transmisibles, así como un aumento de morbilidad y mortalidad en los adultos mayores que en los jóvenes10, es así que se ha pasado de la primera etapa de la transición epidemiológica, —la alta mortalidad que ocasionan patologías infecciosas y la desnutrición— a la
1
segunda etapa, caracterizada por enfermedades crónico-degenerativas. La transición demográfica y epidemiológica ha estado acompañada también de grandes transformaciones del entorno, los estilos de vida, las formas de producción y el consumo. En este sentido, son muchos los cambios acontecidos, muchos de los cuales en gran medida han mejorado los ambientes urbanos, como por ejemplo, el mejoramiento de los barrios populares y los incrementos de cobertura de servicios básicos como agua, alcantarillado, electricidad y gas, que en el caso de Bogotá cuenta con uno de los niveles más altos de América Latina, solamente superada por Santiago de Chile. Por otra parte, dentro de las mutaciones de la sociedad actual cada vez más las personas son menos activas físicamente, lo cual al sumarse a dietas poco equilibradas, y consumo de alcohol y tabaco, están ocasionando el incremento de muchas enfermedades prevenibles como por ejemplo las cardiovasculares.
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Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
Calidad de vida La reflexión sobre la calidad de vida se desarrolla como un concepto dinámico que va más allá de la mera preocupación por la buena vida, el incremento de ingresos y bienes económicos. En consecuencia, “La calidad de vida depende de la extensión del conjunto de capacidades. Desde esta perspectiva, el progreso social es la expansión de las oportunidades reales de las personas para obtener aquello que consideran valioso y que les permita ser más y conducir sus vidas en autonomía”11. Si bien distintos indicadores muestran mejorías en las condiciones de vida de los bogotanos12, representadas en una amplia cobertura de servicios públicos, el 23,8% de la población se encuentra en situación de pobreza y el 3,4% en pobreza extrema13.
11 Alcaldía Mayor de Bogotá, Departamento Administrativo de Planeación Distrital, Evolución de los principales indicadores de Bogotá 1990-2003, 2004, p. 56. 12 Véase Departamento Administrativo Nacional Estadística. 2007. Encuesta de Calidad de Vida Bogotá. 13 Fuente: Cámara de Comercio de Bogotá, Observatorio Social de Bogotá, Indicadores de calidad de vida de Bogotá, 20, noviembre de 2007. 14 Se exceptúa el tema de la salud, ya que será tratado con mayor profundidad en el capítulo siguiente.
22
15 Estas temáticas abordadas han sido sugeridas, por la Unidad de Entornos Saludables del Área de Desarrollo Sostenible y Salud Ambiental de la Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS). la reunión de Consulta técnica sobre salud urbana. Desafíos de la salud urbana en las Américas: dentro de una perspectiva comparativa de diversas ciudades que se viene trabajando desde el encuentro “Análisis del impacto de la urbanización en la salud y en los determinantes de la salud", realizado en Santiago de Chile entre el 22 y el 24 de febrero del año 2005.
A continuación se presenta cada una de las dimensiones (educación, vivienda y servicios domiciliarios, medioambiente, transporte y empleo14) que sirven de base para determinar el nivel de calidad de vida de la población15.
Marco conceptual de la salud ambiental en Bogotá
1
Características político-administrativas Por ser Distrito capital de Colombia, Bogotá es sede del gobierno nacional, lo que la convierte en centro administrativo y político del país. No obstante, en virtud de lo consagrado en el artículo primero de la Constitución Política, “Colombia es un Estado social de derecho, organizada en forma de república unitaria, descentralizada, con autonomía de sus entidades territoriales, democrática, participativa y pluralista, fundada en el respeto de la dignidad humana, en el trabajo y la solidaridad de las personas que la integran y en la prevalencia del interés general”. Desde esta perspectiva conceptual, centrada en la construcción de un nuevo tipo de interrelaciones entre el Estado y la sociedad civil, el territorio se convierte en un elemento clave tanto desde el punto de vista analítico como operativo. Es en el territorio donde las personas buscan solución a sus problemas de realización social, económica y cultural; y es allí en donde se pueden implementar modalidades de acción social y política que sean articuladoras e integradoras de los diversos intereses sectoriales y ciudadanos.
Cada espacio local descentralizado se convierte en la base territorial sobre la cual se construye y opera el tejido o capital social-institucional, constituido tanto por las organizaciones e instituciones existentes, como por las normas jurídicas o tradicionales que rigen su funcionamiento y la calidad de sus relaciones.
Para descentralizar la administración de la ciudad, ésta se divide en veinte localidades o unidades espaciales, las cuales están dirigidas por una Junta Administradora Local (JAL), elegida popularmente, y un alcalde local nombrado por el alcalde mayor (Figura 3).
La descentralización se traduce así, en la entrega de un mayor número de responsabilidades del gobierno central a los entes territoriales en diferentes materias como: administración de recursos, prestación servicios de salud, educación, servicios públicos, desarrollo de infraestructura y, en general, el mejoramiento de la calidad de vida de los habitantes.
SUBA USAQUÉN
FONTIBÓN
ENGATIVÁ BARRIOS UNIDOS TEUSAQUILLO
CHAPINERO
CIUDAD KENNEDY
En consecuencia, Bogotá cuenta con su propia administración política que está en cabeza del alcalde mayor, quien actúa como jefe de gobierno distrital, y el Concejo Distrital (45 miembros), que posee atribuciones legislativas. Ambos son elegidos de forma independiente por voto popular para un periodo de cuatro años.
BOSA
PUENTE ARANDA
TUNJUELITO
LOS MÁRTIRES
ANTONIO NARIÑO RAFAÉL URIBE
STA. FE LA CALERA
SAN CRISTÓBAL
CIUDAD BOLIVAR
N USME
ESCALA
Figura 3. Plano de la división político-administrativa de Bogotá en 20 localidades, 2009.
0
1000
3000
5000 mt.
23
1
Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
Educación De acuerdo con la información del Departamento Administrativo de Planeación Distrital, la población en edad escolar de la ciudad de Bogotá, en el 2007, fue de 1’633.626 niños y jóvenes entre los 5 y 17 años de edad, de los cuales, el 51% eran hombres y 49% mujeres. La tasa de cobertura de educación en la ciudad es la más alta del país, este avance fue posible gracias a la efectividad de las políticas desarrolladas por el Distrito en esta materia en la última década. De
Fuente: Secretaría de Educación de Bogotá, 2009.
24
tal forma, la tasa de cobertura bruta se ubica en 98,9%, y la tasa de cobertura neta en 92,3%. Cabe destacar el aumento de la matrícula en el sector oficial frente al sector privado. Mientras que en el año de 1999 la proporción de niños matriculados era similar tanto en el sector público como en el privado, en el 2008 el sector oficial matriculó a 1’013.239 niños, y el sector privado a 600.581, lo cual representa una reducción significativa para la matrícula
del sector privado, en contraste con el crecimiento de la participación del sector oficial, pasando de 46,1% en 1999 a 62,85% en el 200816 (Figura 4). Esta transformación se debe a muchas causas, las primeras relacionadas con la crisis económica y financiera que vivió la ciudad y el país a finales de los años noventa por la quiebra de buena parte del sector de la construcción producto de la desaparición de su sistema, y puso en 16 “Bogotá cómo vamos”. 2009. Evaluación de los Cambios en la Calidad de Vida en Bogotá Durante 2008. Sector Educación.
Marco conceptual de la salud ambiental en Bogotá
aprietos a muchas familias las cuales retiraron a sus hijos del sector privado de la educación. Al mismo tiempo que la crisis expulsaba a muchos estudiantes de los colegios privados, el sector público de la educación iniciaba un significativo proceso de mejoramiento tanto en términos cualitativos como cuantitativos.
1
muy superior. Tan solo el 2% fueron catalogados como altos18 (Figura 5). Por su parte, el 39% de los colegios no oficiales se clasificaron en la categoría media y baja. Mientras que el restante 61% se ubicó en las categorías de alto, superior y muy superior.
En cuanto a los niveles de deserción escolar intra-anual, en el año 2007 se presentó una tasa de 3,6 en los centros de educación oficial17. Las principales causas continúan siendo la pobreza de las familias (los costos educativos y la necesidad de trabajar para aportar al sustento de la familia). En cuanto a la calidad de la educación distrital, los resultados de las pruebas del examen del Icfes de 2008 demuestran que aún existen grandes retos por superar en esta materia, sobre todo en el sector oficial. Alrededor del 80% de los colegios públicos se encuentran en la categoría media y baja, el 17% está en la categoría alta, y ninguno clasificó en la categoría 17 Disponible en el portal oficial de la Secretaría de Educación de Bogotá. Disponible en: www.sedbogota.edu.co 18 “Bogotá cómo vamos”. 2009. Evaluación de los Cambios en la Calidad de Vida en Bogotá Durante 2008. Sector Educación.
Fuente: “Bogotá cómo vamos”. 2009. Evaluación de los Cambios en la Calidad de Vida en Bogotá Durante 2008. Sector Educación.
25
1
Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
Vivienda y servicios domiciliarios Bogotá cuenta con una amplia cobertura de servicios públicos domiciliarios entre las que se destacan la energía eléctrica y saneamiento básico. De tal forma, del 1’977.16619 viviendas que se contabilizaron en la Encuesta de Calidad de Vida 2008 del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), solo 4.635, es decir, el 0,2% manifestaron no contar con servicios públicos adecuados. Con respecto a saneamiento básico, en el periodo comprendido entre el 2003 y 2005 se mantuvieron coberturas del 100% de servicios de acueducto. No obstante, en 2008 esta cobertura descendió leve-
mente ubicándose en 99,7%. En cuanto al servicio de alcantarillado, se cuenta con una cobertura de alcantarillado sanitario cercana al 99%, y alcantarillado pluvial del 95,5%. Si bien estas cifras son significativas en el contexto colombiano y latinoamericano, el principal problema se presenta en materia de calidad del alcantarillado de la ciudad. Esta red posee deficiencias en algunos tramos con respecto a la capacidad y el mantenimiento, lo cual ha provocado inundaciones en época de lluvias en varias zonas de la capital. Con respecto a las condiciones de la vivienda la situación en Bogotá es compleja. Aun cuando es cierto que la tasa de propiedad20 es de 61,7% —cifra comparable con las tasas que se manejan en los países industrializados—, este indicador no releva los graves problemas de déficit habitacional que tiene la ciudad. La Secretaría de Hábitat calcula que Bogotá posee un déficit de 307.945 viviendas, de las cuales 145.822 corresponden a parámetros de medición 19 Esta cifra cubre el número de hogares tanto de los barrios legales como no legalizados construidos en el perímetro urbano. 20 Relación entre hogares propietarios de vivienda y número de viviendas en la ciudad.
26
Marco conceptual de la salud ambiental en Bogotá
cuantitativos —es decir, el número de hogares menos el número de viviendas—, y 162.124 a parámetros cualitativos que “se refiere a aquellas viviendas que presentan una calidad insatisfactoria en relación con ciertos criterios básicos de calidad de las viviendas”21. Según el informe de 2004 del Programa de las Naciones Unidas para los Asentamientos Humanos, se estima que en Bogotá, de las 35.000 hectáreas urbanizadas, hay aproximadamente 6.906 hectáreas construidas ilegalmente, y a pesar de que en su mayoría estas viviendas están construidas con materiales adecuados, no poseen los requerimientos técnicos ni arquitectónicos ni urbanísticos básicos, lo que pone en riesgo la solidez de la construcción y la calidad de vida urbana. Lo anterior se hace más complejo si se tiene en cuenta que en ese espacio, que representa la quinta parte de la ciudad construida, vive casi la mitad de la población total de la ciudad y, sobre todo la de los estratos más populares: 1, 2 y 3. Además de los limitantes urbanísticos y edilicios de la vivienda de los grupos humanos más modestos en Bogotá, se encuentran en sectores deprimidos, donde a pesar de los grandes avances y logros de
1
los últimos años, como por ejemplo, el Programa de Desmarginalización de Barrios para dotarlos de equipamientos de asistencia social, zonas recreativas y espacios públicos, éstos siguen muy vulnerables y con unas condicionantes naturales muy adversas; muchas de estas viviendas humildes se han construido sobre zonas inadecuadas por estar expuestas a inundaciones —humedales y rondas de ríos en el sur occiente— o deslizamientos — zonas de cerros sobretodo en el sector sur oriental—. Las grandes diferencias de las características habitacionales de los estratos más populares con respecto al resto de la población que posee mejores condiciones de vida urbana plantea inequidades y exposiciones diferenciales que se pueden conceptualizar como una segregación socioeconómica y espacial, dónde los mejores contextos naturales y construidos han sido apropiados por los estratos más altos, y los más difíciles e incluso inapropiapos por los sectores más populares. El mejor reflejo de esta gran diferenciación social, económica, espacial e incluso ambiental —como se verá en el punto siguiente— es la distribución de los seis estratos socioeconómicos de la ciudad, los cuales se presentan la Figura 6.
21 Secretaría de Hacienda Distrital, Vivienda y pobreza en Bogotá, 2005, p. 39.
27
1
Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
Medioambiente Según Holdrige22, Bogotá se encuentra ubicada en la franja altitudinal subalpina sobre el costado occidental de la Cordillera Central, con una temperatura promedio de 12 C˚. Lo elementos sobresalientes de su estructura ecología son los cerros, el valle aluvial de río Bogotá y sus afluente, las zonas de humedal, corredores biológicos indispensables para futuras implementaciones de planes de restauración, y parques metropolitanos. Actualmente Bogotá presenta todas la problemáticas ambientales comunes de una ciudad industrial y en desarrollo: la emisión de contaminantes atmosféricos por parte fuente fijas y móviles, la contaminación industrial de fuentes hídricas, y la contaminación visual y auditiva, entre otras, han generado un deterioro ambiental que sobrepasa por mucho la capacidad de recuperación ecosistémica de la ciudad (ver mapas). El desarrollo y la implementación de planes de reforestación, control de emisiones, día sin carro, biocombustibles, ciclovías son medidas útiles pero insuficientes. La pérdida biológica es más rápida que la implementación de planes de recuperación y de restauración, Fuente: Secretaría de Ambiente, 2009.
28
22 Clasificación bioclimática de las zonas de vida del planeta, por Leslie Holdrige.
Marco conceptual de la salud ambiental en Bogotá
1
sin embargo, en los últimos años esto ha cambiado y se están generado e implementando estrategias de contingencia, restauración y conservación tendentes a la mitigación del deterioro ambiental. No obstante, la situación ambiental de la ciudad afecta directamente la calidad de vida de los ciudadanos, cada vez son más frecuentes entre los residentes las afecciones bronco-respiratorias, oftálmicas, dérmicas y alergias en zonas industriales, avenidas transitadas, donde el nivel de emisiones es mayor, deteriorando la salud de sus habitantes. Esto se agrava con el hecho de que muchas zonas cuyo uso del suelo es residencial, paulatinamente se han venido convirtiendo en zonas industriales exponiendo sin ningún tipo de protección a la población residente. Otro aspecto preocupante es el constante aumento de niños con afecciones respiratorias, anualmente esta cifra se eleva, generando retrasos en el desarrollo de los infantes e incluso cobrando vidas23. El continuo crecimiento de la ciudad intuye que esta situación no va cambiar, por el contrario, cada vez serán más las personas afectada por la contaminación generada por este tipo de fuentes.
N
ESTRATO 6 ESTRATO 5 ESTRATO 4 ESTRATO 3 ESTRATO 2 ESTRATO 1 Límite de la zona urbana de Bogotá Límite del sector cartográfico DANE Red principal de servicio de vías y obras
ESCALA 0
1000
3000
5000 mt.
Figura 7. Planos de la estratificación socioeconómica de Bogotá, Decreto 200 del 30 de junio de 2004. Fuente: Plano Georreferenciado: CEDE-ORSTOM, O. PISSOAT, F. DURFEAU, la red de servicio de vías y obras fue completa a partir del fondo CEDE-ORSTOM, O. PISSOAT. DAPD, 2004.
23 Véase infra Capítulo 2. Caracterización del sector salud.
29
1
Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
“La problemática que enfrenta la ciudad está dada por la degradación de los ecosistemas rurales y urbanos”.
Hablar de medioambiente en la ciudad implica dar cuenta de un grupo de ecosistemas estratégicos (cerros, montes, humedales aire y áreas urbanas), cuya recuperación a corto y conservación a largo plazo se consideran opciones indispensables para mantener el equilibrio medioambiental en la capital.
La problemática que enfrenta la ciudad está dada por la degradación de los ecosistemas rurales y urbanos, particularmente por el deterioro de los sistemas de humedales y de áreas verdes urbanas de la ciudad; la polución por procesos productivos de la pequeña y mediana empresa, así como el deterioro ambiental generado por la contaminación a los diferentes recursos: agua, suelo, aire, espacio público, explotación ilegal de aguas subterráneas, e inadecuada disposición y uso de las basuras. Asociado al crecimiento de la ciudad está el aumento de establecimientos industriales y comerciales, los cuales en muchos de los casos, por no cumplir con las condiciones higiénicas sanitarias mínimas, exponen a la población a riesgos físicos, químicos y de consumo. En la actualidad, uno de los factores determinantes de los problemas respiratorios en Bogotá son los altos niveles de contaminación del aire, ocasionados por las fuentes móviles. En éste se encuentran partículas de materias en suspensión, dióxido de azufre, óxidos de nitrógeno, monóxido de carbono, compuestos volátiles orgánicos y plomo, según las mediciones de calidad del aire24 realizadas por la Secretaría Distrital de Ambiente,
30
Marco conceptual de la salud ambiental en Bogotá
Bogotá presenta unos niveles de contaminación que están por encima del límite internacional —que es de 50 μg/m3—. En el 2008, el nivel promedio anual de contaminación se registró en 67,0 μg/ m3 (Figura 6). En este sentido, los mapas de concentración de PM10 (Figura 8) muestran cómo la distribución de éste contaminante en la ciudad se hace en detrimento de los grupos sociales más modestos. En efecto, los lugares de mayor concentración se encuentran hacia el sur y sur occidente de la capital, donde residen mayoritariamente numerosos grupos humanos pertenencientes a los estratos 1, 2 y 3. La segregación socioeconómica y espacial de Bogotá toma en este sentido una dimensión ambiental de la cual los ciudadanos son muy poco concientes. Igualmente, existen zonas en la ciudad que son más propensas a acumular residuos tóxicos perjudiciales para la salud de los habitantes. Esto tiene que ver con la presencia de industrias y empresas que tienen un mal manejo de sus desechos. Tal es el caso de las localidades de Puen24 “La calidad del aire es medida por el nivel de concentración media anual de partículas de polvo menores a 10 micrómetros de diámetro (PM10), el cual es el resultado de la combustión industrial y doméstica del carbón y el petróleo diesel, además de las emisiones generadas por el transporte”. Informe de Gestión 2005, “Bogotá cómo vamos”. 25 Observatorio Ambiental. Comportamiento del Ozono Troposférico. Disponible en: http://observatorio.dama.gov.co/index.php?n1 =2&n2=23&n3=234&contenido=78
te Aranda y Fontibón, donde la medición anual supera los 100 μg/m3. Otro de los contaminantes secundarios es el ozono troposférico, que resulta de la acción fotoquímica de la radiación solar sobre los óxidos de nitrógeno e hidrocarburos, sus concentraciones aumentan en gran medida por las altas temperaturas promedio y la intensidad de la luz del sol (radiación), por tanto, el ozono troposférico se comporta día a día de una manera muy similar, generalmente los registros más altos se presentan entre las 10 de la mañana y las 2 de la tarde, en las horas más soleadas del día. Asimismo, en los años más calurosos los niveles son más altos y los excedentes sobre la norma son más frecuentes25.
1
Revisando la concentración de ozono en periodos de 8 horas para las diferentes zonas de muestreo, se encuentra que para el año 2006 se rebasó 38 veces (de 3927 promedios), siendo el año de mayores excedentes en los datos registrados hasta el momento. De esta forma, se evidencia un comportamiento preocupante en cuanto a excedentes en los 5 años registrados por el observatorio respecto a la norma (40 ppb de ozono en la atmósfera), razón por la cual el ozono troposférico sigue siendo el contaminante de mayor atención, luego del material particulado por sus niveles de concentración (Figura 9).
31
1
Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá CONCENTRACIONES MEDIAS DE PM10 (µ g/m3) PROMEDIO ANUAL 2007
CONCENTRACIONES MEDIAS DE PM10 (µ g/m3) PROMEDIO ANUAL 2008
11
11
SUBA
SUBA
USAQUÉN
USAQUÉN
1 ENGATIVÁ
10
5
CIUDAD KENNEDY
3
9 LOS MÁRTIRES
7
RAFAÉL URIBE
CHAPINERO
13
BOSA
3
4 RAFAÉL URIBE
SAN CRISTÓBAL
LOS MÁRTIRES SANTA FE
ANTONIO NARIÑO
TUNJUELITO
LA CALERA
4
CIUDAD KENNEDY
PUENTE ARANDA
SANTA FE
ANTONIO NARIÑO
TUNJUELITO
10
5 TEUSAQUILLO
CHAPINERO
13 PUENTE ARANDA
BARRIOS UNIDOS
FONTIBÓN
BARRIOS UNIDOS
TEUSAQUILLO
BOSA
6
14
14
9
1 ENGATIVÁ
6
FONTIBÓN
En cuanto al otro gran problema ambiental del Distrito: la contaminación de las aguas del río Bogotá y sus afluentes, se está adelantando un plan de descontaminación que incluye el tratamiento de las aguas residuales por tres plantas, de las cuales una está en funcionamiento (planta de El Salitre) y las otras dos (planta de Fucha y planta de Tunjuelito) en proceso de construcción.
8 8
LA CALERA
16 SAN CRISTÓBAL
CIUDAD BOLIVAR
CIUDAD BOLIVAR
N
90 - 100
N
80 - 90 70 - 80
USME
60 - 70
USME
90 - 110
50 - 60
70 - 90
40 - 50
50 - 70
30 - 40
30 - 50 ESCALA
Estación RMCAB
0
1000
1 = 500
mt.
3000
5000
ESCALA
Estación RMCAB
0
1000
1 = 500
mt.
3000
5000
CONCENTRACIONES PROMEDIOS DE PM10 (µ g/m3) - 2008
CONCENTRACIONES MEDIAS DE PM10 (µ g/m3) PROMEDIO ANUAL 2006
11
11
8
8 SUBA
SUBA
USAQUÉN
USAQUÉN
1 ENGATIVÁ
14
5
CIUDAD KENNEDY
CHAPINERO
TEUSAQUILLO
9
PUENTE ARANDA
LOS MÁRTIRES
7 TUNJUELITO
ANTONIO NARIÑO
RAFAÉL URIBE
CIUDAD KENNEDY
3 TUNJUELITO
LA CALERA
Bogotá, según la Ley 99 de 1993, se declaró como de uso agropecuario, señalando que la minería se desarrollaría en zonas acordes a esta actividad. Debido a la flexibilidad en la definición de la actividad, el Ministerio de Ambiente optó por determinar tres zonas de explotación
LOS MÁRTIRES
ANTONIO NARIÑO
4 RAFAÉL URIBE
SAN CRISTÓBAL
CHAPINERO
13 PUENTE ARANDA
BOSA
SANTA FE
4
10
5
13
BOSA
BARRIOS UNIDOS
FONTIBÓN
10
TEUSAQUILLO
6
14
BARRIOS UNIDOS
FONTIBÓN
9
1 ENGATIVÁ
6
SANTA FE LA CALERA
16 SAN CRISTÓBAL
CIUDAD BOLIVAR
CIUDAD BOLIVAR
103 - 112
N
100 - 130 90 - 100 80 - 90
83 - 92
USME
63 - 72
Figura 8. Planos de concentración de PM10, 2006-2008.
43 - 52
50 - 70
32
USME
53 - 62
70 - 80 30 - 50 Estación RMCAB
N
93 - 103 73 - 82
33 - 42
ESCALA 0
1000
1 = 500
mt.
3000
5000
Estación RMCAB
Minería y asentamientos marginales La actividad minera en Bogotá se concentra en la explotación de materiales para construcción, esta actividad ha estado muy ligada al crecimiento de la ciudad. Inicialmente se concentraban en las localidades de San Cristóbal, Santa Fe y Chapinero, sin embargo, debido al impacto generado por su funcionamiento fueron reubicadas en la periferia de la ciudad, en localidades como las de Usaquén, Tunjuelito, Usme y Ciudad Bolívar.
ESCALA 0
1000
1 = 500
mt.
3000
5000
Marco conceptual de la salud ambiental en Bogotá
1
Fuente: Observatorio Ambiental de Bogotá.
denominadas Parques Mineros Industriales (PMI), que posteriormente fueron adoptadas en el POT. Sin embargo, el desarrollo de esta actividad genera gran deterioro ambiental cuando es realizada de manera convencional, la pérdida de suelos y capa vegetal ocasiona variaciones en la condición climática del lugar, así como pérdida absoluta de hábitats, aumento en la escorrentía y arrastre de material, efectos que incrementan la probabilidad de avalanchas debido a la pendiente del terreno y a la remoción en masa, consecuencias derivadas de la implementación de esta actividad.
Lo anterior se agrava aún más cuando se observa que estas zonas de exploración minera son usadas para asentamientos humanos de población marginada producto de diversos procesos de desplazamiento y migración. La construcción de estas viviendas sin ningún tipo de seguridad, y en algunos casos sin abastecimiento de servicios públicos, atenta contra la integridad de la vida. De acuerdo con lo anterior, es indispensable incentivar un desarrollo sustentable de esta actividad, comprometer a los empresarios a realizar planes de con-
tingencia y de mejoras ambientales en la zonas intervenidas, y no permitir el asentamiento de personas en estas zonas de riesgo por medio de constantes monitoreos y planes de reubicación, de ser necesarios, logrando así un mayor equilibrio entre desarrollo económico, equidad social y sostenibilidad ambiental.
26 No se registran datos para los años 2007, 2008 y 2009.
33
1
Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
Transporte El viraje dado hace más de una década en la capital hacia conceptos más amplios y complejos, como la defensa de derechos colectivos y públicos sobre los intereses individuales y privados, ha incidido positivamente en una buena porción de la movilidad vehicular y peatonal de la ciudad. La creación de una alternativa al sistema de transporte semi-informal que dominó la dinámica bogotana durante más de cincuenta años27, la construcción de una completa red de ciclo-rutas (de hecho, la red más grande para usuarios cotidianos de la bicicleta que posea ciudad alguna en América Latina), la 34
implementación progresiva del sistema de transporte masivo Transmilenio, más las políticas para racionalizar el uso del automóvil particular, son las principales cartas de presentación de Bogotá en materia de movilidad. Este panorama positivo contrasta con algunos indicadores que plantean grandes retos para la ciudad, como por ejemplo, el crecimiento del parque automotor de vehículos privados y de dos ruedas. En un poco más de una década la capital colombiana ha, casi, duplicado el número de automores; de unos seis cientos mil autos a mediados de los años noventa la ciudad registró a finales de 2008 más de un millón de automotores. Lo mismo ha acontecido con las motocicletas las cuales se han triplicado en el espacio de un lustro, de unas setenta mil motocicletas en el año 2003 se ha pasado a más de doscientas mil en el 200828. Además de la construcción de infraestructura, se han realizado múltiples campañas de cultura ciudadana y protección a la vida. En este sentido, uno de los logros es la reducción del número de muertes violentas en accidentes de tránsito. 27 R. Montezuma, “Movilidad en Bogotá en el siglo XX”, en Presente y futuro de la movilidad en Bogotá: retos y realidades, CIUDAD, EDITORIAL, AÑO, p. 39. 28 Veáse R. Montezuma, Más que un metro para Bogotá, Universidad del Rosario y Fundación Ciudad Humana, 2008.
Marco conceptual de la salud ambiental en Bogotá
1
Empleo Del total de la población bogotana el 78,7% está en edad de trabajar29. Esta cifra es superior al 77,3% registrado en el país. La tasa de ocupación durante 2008 fue del 56,3%, y la tasa de desempleo se ubicó en 10,5%30.
A diferencia del subempleo (que presenta fluctuaciones a lo largo del año), el desempleo revela un gran salto a comienzos de cada año y la constante disminución hacia finales del mismo32.
Después del desempleo, el subempleo sigue siendo uno de los problemas más complejos de la actividad laboral de la población. Durante el 2008, se estimó que 1'094.000 personas estuvieron en esta situación, lo que corresponde a una tasa del 29,3%. Tal cifra no es constante a lo largo del año, pues siguiendo la evolución del subempleo se puede apreciar que éste se dispara al final del año coincidiendo con las festividades propias de la época. Una vez éstas terminan, hacia el primer trimestre del nuevo año, el subempleo tiene una notoria reducción, aunque vuelve a ascender en el segundo y tercer trimestre31.
29 Para efectos contables el DANE considera que la edad para trabajar —Población en edad de trabajar (PET)— comienza a partir de los 12 años en áreas urbanas, y a partir de los 10 años en ares rurales. 30 Departamento Nacional de Planeación. Gran Encuesta Integrada de Hogares, 2008. 31 Sistema de Información de estadística comparada (SIEC), Secretaría de Hacienda Distrital, 2005. 32 Ídem.
35
2
Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
Patrón de morbilidad Patrón de mortalidad — Accidentalidad vial — Conflicto urbano — Avances en los Objetivos de Desarrollo del Milenio afines con el sector de la salud
36
Prestación de servicios de salud — Cobertura y oferta de servicios — Tratamiento frente a la enfermedad
Caracterización del sector salud
2
Caracterización del sector Salud Los países en vías de desarrollo presentan fenómenos demográficos que influyen directamente en las condiciones vitales de la población; de tal forma, se presentan diferentes y crecientes necesidades en aspectos educativos, de servicios públicos, organizacionales y, por supuesto, de salud pública. Es así que la transición demográfica y, en consecuencia, epidemiológica que está viviendo Bogotá, ha generado cambios relacionados con los patrones de morbilidad y mortalidad, caracterizados por un fenómeno de transición continua que produce diferentes alteraciones, entre estas la polaridad, entendida como los diferentes momentos de transición
según la ubicación o las condiciones socioeconómicas de la población.
Patrón de morbilidad Con respecto al perfil de morbilidad, “Bogotá muestra una combinación compleja. Aparece cada vez más el peso de las enfermedades crónicas, relacionado con el acumulado de formas de vida sedentarias en una población que vive más tiempo. Pero al mismo tiempo, persisten las enfermedades infecciosas emergentes y re-emergentes”1.
1 Secretaría de Salud Distrital, Salud a su hogar. Un modelo de Atención Primaria en Salud para garantizar el derecho a la salud en Bogotá, 2004.
37
2
Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
Tal y como lo demuestran las principales causas por consulta externa en 2005, tanto de la población vinculada al régimen contributivo como al subsidiado. En el primer y tercer lugar se encuentran los eventos relacionados con enfermedades respiratorias y enfermedades diarreicas, mientras en segundo lugar se destacan los eventos de hipertensión esencial. Además de la morbilidad atendida, se encuentra la morbilidad sentida, entendida como aquella no diagnosticada o
percibida por parte de la población2. Conocer estas estadísticas permite identificar la demanda potencial de los servicios de urgencias, las necesidades de la población en torno a prevención y control, así como señalar los vacíos de información de los usuarios de servicios médicos. Según la Encuesta Nacional de Salud 2007, dentro de los diferentes motivos de consulta en las instituciones de la ciudad, el más frecuente es enfermedad física aguda o malestar de aparición reciente con un 29,6%, seguido de enfermedad física o malestar de larga duración con un 25,4% de usuarios. En tercer lugar se ubican las consultas por atención preventiva mostrando un 22,7% de usuarios. Dentro de los motivos de consulta con menor porcentaje de usuarios en las instituciones de salud de Bogotá se encuentran la de estética con un 0,5%, y en último lugar se encuentran las consultas de lesiones por violencia, con un 0,2% de participación en los usuarios. Igualmente, es oportuno conocer las primeras causas de consulta ambulatoria en la población pobre no asegurada de la ciudad, porque nos permite tener un
Fuente: Organización Panamericana de la Salud, Secretaria Distrital de Salud. 2008. Análisis de la Situación de Salud en Bogotá.
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2 Morbilidad sentida de las urgencias médicas y la utilización de los servicios de salud en Medellín, Colombia, 2005-2006. Biomédica, vol. 27, núm. 2, Bogotá, Abril/Junio 2007.
Caracterización del sector salud
2
panorama más completo sobre la morbilidad presente en la ciudad, ya que esta población representa un grupo significativo dentro de la misma. De acuerdo con estadísticas manejadas por la Secretaría Distrital de Salud, para el 2008 la principal causa de consulta ambulatoria en la población pobre no asegurada era la hipertensión esencial primaria, seguida del examen médico general, y en los dos últimos lugares se encontraban la diarrea y la gastroenteritis de presunto origen infeccioso, y el consejo y asesoramiento general sobre la anticoncepción, ubicándose ésta, como la última consulta dentro del listado. En total, en dicho periodo el diagnóstico de hipertensión esencial primaria registró 117.225 consultas, por el contrario, el consejo y asesoramiento general sobre la anticoncepción registró un total de 42.027 consultas (Tabla 2).
Patrón de mortalidad Según datos de la Secretaría Distrital de Salud, en Bogotá durante el año 2007 se presentaron 26.367 defunciones. Las tres principales causas de muerte para ese año fueron: enfermedades isquémicas del corazón con una tasa del 4.7,
seguido de las enfermedades cerebro vasculares que registró una tasa de 2.8 y finalmente las enfermedades crónicas de las vías respiratorias, presentaron una tasa de 2.2. Con respecto al 2006 el número de defunciones disminuyó, ya que en dicho periodo se registraron un total de 26.649 muertes. En términos de mortalidad materna, en el 2007 la ciudad presentó una razón de 45.8 muertes maternas por 100.000 nacidos vivos, siendo Ciudad Bolívar, Bosa 39
2
Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
Tabla 2. Primeras causas de consulta ambulatoria en población pobre no asegurada en Bogotá. Año 2008 Nombre del diagnostico
Total
< de 1 año
1-5
6-9
10-14 15-18
19-26
27-44
45-59
60 y más
9
9
6
1
1
Clasificadas según orden de consulta
Hipertensión esencial (primaria)
1
Examen médico general
2
6
8
7
5
4
2
1
2
2
Otros dolores abdominales y los no especificados
3
5
7
2
2
3
3
2
3
3
Caries de la dentina
4
4
1
1
2
4
3
5
8
Rinofaringitis aguda (resfriado común)
5
2
2
3
4
7
8
9
8
7
Control de salud de rutina del niño
6
1
1
0
1
1
1
1
1
1
Infección de vías urinarias, sitio no especificado
7
7
6
6
7
6
5
5
4
4
Dolor abdominal localizado en parte superior
8
4
5
4
3
5
6
7
6
5
Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso
9
3
3
5
6
8
7
8
7
6
Consejo y asesoramiento general sobre la anticoncepción
10
8
1
1
4
9
612
1602
8643
29844
76524
Número de consultas por diagnóstico y grupo etario
Hipertensión esencial (primaria)
117225
Examen médico general
78847
23865
2912
1786
2183
5032
17733
21971
13477
11367
Otros dolores abdominales y los no especificados
76274
2736
5927
3832
5084
5868
13841
18203
11516
9267
Caries de la dentina
63372
8305
7695
6716
6161
12591
15036
5326
1542
Rinofaringitis aguda (resfriado común)
51234
13315
16925
3630
2851
1890
3832
4482
2385
1924
Control de salud de rutina del niño
50343
20118
30225
0
1
Infección de vías urinarias, sitio no especificado
49537
1711
6011
2490
1884
3044
8185
105507
6756
8906
Dolor abdominal localizado en parte superior
47295
7520
6752
3269
3563
3100
7046
8273
4130
3642
Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso
45258
8290
15176
2929
2160
1603
4051
5036
2912
3101
Consejo y asesoramiento general sobre la anticoncepción
42027
1876
6853
18887
12802
1608
Total Fuente: BD - RIPS año 2008, Dirección de Planeación y Sistemas – SDS
40
2241620
74226
172405 159279 106186
1
189466 179992 577870 392249
1
389947
(*) Cálculos del autor, con base en la tabla 7. Información, corte a junio 30 de 2009, con lo reportado por las IPS a la fecha. Estructura de los datos e información diagnóstica según criterios resolución 3374 de 2000 y criterios cie-10.
Caracterización del sector salud
y Santa Fe las localidades que presentaron más número de muertes en dicho período: 10, 6 y 4 respectivamente. Con respecto al 2006, la mortalidad materna disminuyó, pues en dicho año se registró una razón de 52.7 muertes maternas por 100.000 nacidos vivos. Por su parte, en términos de mortalidad infantil Bogotá presentó en el 2007 una tasa total de 13.8 por 1000 nacidos vivos, aumentando con respecto al 2006, año en que registró una tasa de 13.6 de manera desagregada, las localidades que presentaron más números de muertes fueron Suba con 208, Kennedy con 194 y Ciudad Bolívar con 169. Con respecto a la mortalidad perinatal en la ciudad en el 2006, Bogotá presentó una tasa total de 23.3 por 1000 nacidos
2
vivos, registrando un aumento con relación a las cifras del 2005, ya que en ese año la tasa de mortalidad perinatal fue de 19.3. Las localidades que evidenciaron mayor cantidad de muertes perinatales durante el 2006 fueron Suba que registró 346 muertes, seguida de Kennedy con 341 muertes y Ciudad Bolívar que presentó 336. Asimismo, se hace necesario revisar en detalle las muertes por lesiones externas tales como: el homicidio, los accidentes de tránsito, los otros hechos accidentales las muertes violentas de manera indeterminada, la violencia intrafamiliar, los delitos sexuales y la violencia interpersonal, pues estos indicadores representan una radiografía del estado de seguridad y niveles de convivencia de una sociedad.
Fuente: Secretaria Distrital de Gobierno. 2009. Boletín de estadística.
41
2
Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
Tabla 4. Tendencia de las primeras diez causas de mortalidad en Bogotá 2004 Orden
Causas
2005
2006
2007
Orden
#
Tasa
Orden
#
Tasa
Orden
#
Tasa
Orden
#
Tasa
1
Enfermedades isquémicas del corazón
1
3.072
4,6
1
3.126
4,6
1
3.295
4,7
1
3.323
4,7
2
Agresiones (homicidios)
3
1.542
2,3
3
1.612
2,4
3
1.401
2,0
3
1.297
1,8
3
Enfermedades cerebro vasculares
2
1.988
3,0
2
2.048
3,0
2
2.076
3,0
2
1.974
2,8
4
Enfermedades crónicas de las vías respiratorias
4
1.508
2,2
4
1.449
2,1
4
1.442
2,1
4
1.522
2,2
5
Neumonía
6
889
1,3
5
1.084
1,6
5
1.065
1,5
5
960
1,4
6
Diabetes Mellitus
5
1.102
1,6
6
1.005
1,5
6
972
1,4
6
952
1,4
7
Trastornos respiratorios específicos del periodo perinatal
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
8
Accidentes de transporte de motor
9
505
0,7
9
505
0
9
505
0
9
505
0
9
Enfermedades hipertensivas
8
701
1,0
8
649
0,9
8
655
0,9
8
688
1,0
10
Tumor maligno del estómago
7
708
1,1
7
746
1,1
7
720
1,0
7
796
1,1
10
431
0,6
9
439
0,6
10
501
0,7
9
518
0,7
9
520
0,7
10
491
0,7
Eventos de intención no determinada y secuelas Tumor maligno del colon, de la unión rectosigmoidea, recto y ano Insuficiencia cardiaca Tumor maligno de la tráquea, los bronquios y el pulmón
10
438
0,6
Resto de causas
13.773
20,5
13.885
20,3
14.002
20,2
13.846
19,6
Total
26.219
38,9
26.481
38,9
26.649
38,4
26.367
37,4
Fuente: Certificado de defunción -Bases de datos DANE- Sistema de Estadísticas Vitales - SDS (Los datos del 2007 son preliminares). Tasa por 10.000 habitantes.
42
Caracterización del sector salud
2
Tabla 5. Comportamiento Mortalidad Materna por localidades. Bogotá 2005-2007 2005 Orden Localidades
2006
2007
# Muertes
Nacidos vivos
Razón por 100.000 NV
# Muertes
Nacidos vivos
Razón por 100.000 NV
# Muertes
Nacidos vivos
Razón por 100.000 NV
1
Usaquén
2
5619
35,6
3
5629
53,3
3
5908
50,8
2
Chapinero
1
1768
56,6
1
1776
56,3
0
1801
0,0
3
Santa Fe
0
2372
0,0
1
2441
41,0
4
2215
180,6
4
San Cristóbal
8
7718
103,7
5
7743
64,6
2
7967
25,1
5
Usme
6
5928
101,2
2
6123
32,7
1
6249
16,0
6
Tunjuelito
1
4168
24,0
1
4001
25,0
0
3719
0,0
7
Bosa
5
9368
53,4
5
9611
52,0
6
9999
60,0
8
Kennedy
9
14022
64,2
7
14216
49,2
5
15049
33,2
9
Fontibón
1
5240
19,1
1
5264
19,0
5
5329
93,8
10
Engativá
5
12183
41,0
6
12121
49,5
5
11976
41,8
11
Suba
5
14691
34,0
5
14902
33,6
5
15494
32,3
12
Barrios Unidos
2
1483
134,9
2
1776
112,6
1
1817
55,0
13
Teusaquillo
1
1205
83,0
1
1180
84,7
1
1212
82,5
14
Los Mártires
0
1593
0,0
1
1550
64,5
0
1471
0,0
15
Antonio Nariño
0
1095
0,0
1
1064
94,0
0
1175
0,0
16
Puente Aranda
2
3815
52,4
2
4039
49,5
2
4006
49,9
17
La Candelaria
1
163
613,5
1
160
625,0
0
228
0,0
18
Rafael Uribe Uribe
6
6913
86,8
2
6691
29,9
2
6784
29,5
19
Ciudad Bolívar
9
10783
83,5
4
10731
37,3
10
11500
87,0
20
Sumapaz
0
64
0,0
0
61
0,0
0
50
0,0
Sin localidad
3
2287
0,0
9
2839
0,0
1
1788
0,0
Total
67
112478
59,6
60
113918
52,7
53
115737
45,8
Fuente: Certificado de defunción – Certificado de nacido vivo. Bases de datos DANE- Sistema de Estadísticas Vitales – SDS (Los datos del 2007 son preliminares).
43
2
Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
Tabla 6. Comportamiento de la mortalidad infantil en Bogotá (discriminada por localidad) 2005-2007 2005 Orden Localidades
2006
2007
# Muertes
Nacidos vivos
Razón por 100.000 NV
# Muertes
Nacidos vivos
Razón por 100.000 NV
# Muertes
Nacidos vivos
Razón por 100.000 NV
1
Usaquén
62
5619
11,0
64
5629
11,4
68
5908
11,5
2
Chapinero
16
1768
9,0
22
1776
12,4
18
1801
10,0
3
Santa Fe
50
2372
21,1
32
2441
13,1
45
2215
20,3
4
San Cristóbal
143
7718
18,5
134
7743
17,3
120
7967
15,1
5
Usme
81
5928
13,7
77
6123
12,6
94
6249
15,0
6
Tunjuelito
47
4168
11,3
37
4001
9,2
31
3719
8,3
7
Bosa
108
9368
11,5
122
9611
12,7
134
9999
13,4
8
Kennedy
197
14022
14,0
179
14216
12,6
194
15049
12,9
9
Fontibón
60
5240
11,5
61
5264
11,6
64
5329
12,0
10
Engativá
157
12183
12,9
148
12121
12,2
154
11976
12,9
11
Suba
185
14691
12,6
196
14902
13,2
208
15494
13,4
12
Barrios Unidos
20
1483
13,5
16
1776
9,0
25
1817
13,8
13
Teusaquillo
24
1205
19,9
19
1180
16,1
21
1212
17,3
14
Los Mártires
27
1593
16,9
20
1550
12,9
19
1471
12,9
15
Antonio Nariño
18
1095
16,4
18
1064
16,9
15
1175
12,8
16
Puente Aranda
60
3815
15,7
55
4039
13,6
49
4006
12,2
17
La Candelaria
2
163
12,3
3
160
18,8
6
228
26,3
18
Rafael Uribe Uribe
142
6913
20,5
117
6691
17,5
107
6784
15,8
19
Ciudad Bolívar
225
10783
20,9
169
10731
15,7
169
11500
14,7
20
Sumapaz
0
64
0,0
0
61
0,0
1
50
20,0
Sin localidad
60
2287
64
2839
54
1788
1684
112478
1553
113918
1596
115737
Total
15,0
Fuente: Certificado de defunción – Certificados de nacidos vivos. Bases de datos DANE- Sistema de Estadísticas Vitales – SDS (Los datos del 2007 son preliminares).
44
13,6
13,8
Caracterización del sector salud
2
Tabla 7. Comportamiento de la razón de mortalidad perinatal en Bogotá (discriminada por localidad) 2004 Orden Localidades
2005
2006
Muertes perinatales
Nacidos vivos
Razón por 100.000 NV
Muertes perinatales
Nacidos vivos
Razón por 100.000 NV
Muertes perinatales
Nacidos vivos
Razón por 100.000 NV
1
Usaquén
73
5619
13,0
97
5629
17,2
85
5908
14,4
2
Chapinero
24
1768
13,6
39
1776
22,0
36
1801
20,0
3
Santa Fe
43
2372
18,1
44
2441
18,0
53
2215
23,9
4
San Cristóbal
134
7718
17,4
149
7743
19,2
149
7967
18,7
5
Usme
92
5928
15,5
113
6123
18,5
140
6249
22,4
6
Tunjuelito
58
4168
13,9
50
4001
12,5
68
3719
18,3
7
Bosa
148
9368
15,8
139
9611
14,5
193
9999
19,3
8
Kennedy
155
14022
11,1
253
14216
17,8
341
15049
22,7
9
Fontibón
65
5240
12,4
87
5264
16,5
103
5329
19,3
10
Engativá
155
12183
12,7
178
12121
14,7
212
11976
17,7
11
Suba
218
14691
14,8
218
14902
14,6
346
15494
22,3
12
Barrios Unidos
36
1483
24,3
37
1776
20,8
36
1817
19,8
13
Teusaquillo
29
1205
24,1
30
1180
25,4
35
1212
28,9
14
Los Mártires
24
1593
15,1
29
1550
18,7
42
1471
28,6
15
Antonio Nariño
14
1095
12,8
18
1064
16,9
23
1175
19,6
16
Puente Aranda
58
3815
15,2
84
4039
20,8
100
4006
25,0
17
La Candelaria
3
163
18,4
5
160
31,3
7
228
30,7
18
Rafael Uribe Uribe
118
6913
17,1
148
6691
22,1
155
6784
22,8
19
Ciudad Bolívar
206
10783
19,1
297
10731
27,7
336
11500
29,2
20
Sumapaz
2
64
31,3
0
61
0,0
1
50
20,0
Sin localidad
133
2287
0,0
182
2839
0,0
235
1788
0,0
Total
1788
112478
15,9
2197
113918
19,3
2696
115737
23,3
Fuente: Certificado de defunción – Certificados de nacidos vivos. Bases de datos DANE- Sistema de Estadísticas Vitales - SDS (Los datos del 2007 son preliminares).
45
2
Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
Accidentalidad vial En el 2007 el 10% de las muertes en accidentes de tránsito de todo el país se presentaron en Bogotá: 551 personas de 5157. Si bien esta cifra es considerable, cabe notar la disminución que se ha venido presentando durante los últimos 7 años, en el año 2000 esta cifra fue de 1014 casos reportados por el Instituto de Medicina Legal (Tabla 8).
Fuente: Fondo de Prevención Vial, Estadísticas de Accidentalidad Vial en Colombia, 2007, Bogotá, 2008.
46
Del total de personas fallecidas, más del 50% de las víctimas eran peatones3. Adicional a esta problemática expuesta, se encuentra la relacionada con el fenómeno del motociclismo en el país, el incremento de este tipo de vehículos debido a la reducción de la movilidad en carros particulares, el aumento del
tiempo de desplazamiento en transporte público, la reducción de precio y el aumento de facilidades de compra, así como las exenciones tributarias y el no pago de peaje, entre otras, ha generado un aumento de la accidentalidad, contaminación por gases y ruido, sedentarismo y menor uso del transporte colectivo y alternativo. Durante los últimos cinco años este fenómeno ha venido aportando cada vez más víctimas fatales, en 2004 un 22% de los vehículos involucrados en un accidente de tránsito eran motos, para el 2007 esta cifra se eleva al 35%; en Bogotá la tendencia es la misma los motociclistas son las principales víctimas con el 15% del total de muertes para el mismo año. Como muestra del fenómeno, se puede evidenciar que en el 2007 se presentaron 551 muertes por accidentes de tránsito, el 35% de estos fueron protagonizados por motociclistas; adicionalmente a estas cifras, se observa que el 50% de los muertos se encuentran entre los 20 y 32 años de edad, generando una pérdida de capital humano en pleno desarrollo de la etapa productiva. 3) Véase R. Montezuma, El derecho a la vida en la movilidad urbana y espacio público en América Latina: la necesidad de un reequilibrio entre los subsistemas motorizados y no motorizados, “Informe de Valladolid el Derecho a la movilidad”, Valladolid, Universidad de Valladolid, Escuela de Arquitectura, 2005, pp. 133-137.
Caracterización del sector salud
2
Fuente: Fondo de Prevención Vial, Estadísticas de Accidentalidad Vial en Colombia, 2007., Bogotá, 2008.
Conflictos urbanos Desde 1995 en Bogotá se venía registrando una tendencia a la baja en el número de casos de homicidios, en el 2007 esta tendencia se revirtió con el repunte de casos registrados al pasar de 1.336 en 2006 a 1.401 en 2007 y 1.465 en 2008. Igualmente, durante el 2008 en promedio se registraron 4 homicidios al día. Si bien las estadísticas muestran una parte de la realidad capitalina, en materia de seguridad conviene abordar el tema desde una perspectiva cualitativa. En consecuencia, los conflictos urbanos presentes en la capital se estudian desde una
tipología dinámica, que va de los micro conflictos (lo familiar, lo barrial o local), a los meso (lo metropolitano) y a lo macro (lo nacional, que incluye la escala transnacional). Esta agrupación reconoce el espacio territorial, la particularidad de los actores involucrados y las características propias de una metrópoli capital como Bogotá que se construye en diferentes espacios y escenarios, y a la presión que sobre ella ejercen la situación nacional y las confrontaciones del poder. · Violencia intrafamiliar: este delito contra la familia ha evidenciado un fuerte 47
2
Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
crecimiento en cuanto a las denuncias realizadas por parte de los ciudadanos, sin embargo, aunque la cifra alcanza para el 2008 los 24.162 casos, esta no revela la situación real pues existe un alto subregistro en las denuncias debido a diversos factores de carácter social y cultural. El mayor número de denuncias en cuanto a violencia intrafamiliar para este periodo se da en la modalidad de cónyugue y la mayor parte de víctimas son mujeres. · Violencia sexual al interior de la familia y fuera de ella: en este tipo de comportamientos son pocos los casos denunciados, lo que implica la presencia de una importante cifra “negra”, es decir, que existe un número alto de personas víctimas del delito que no denuncian, situación que ha redundado, en el caso de Bogotá, en un déficit de registro, de seguimiento y de acuerdo por parte de las diferentes instituciones que poseen información en el tema. Si bien es cierto que en el último tiempo se incrementan las denuncias, el alto nivel de no denuncia es aún preocupante, en particular por la falta de conciencia que hay en muchos sectores, sobre la existencia de este delito.
48
Durante el 2008 se denunciaron 4.271 casos de delitos sexuales, lo que equivale a una tasa de 60 casos por cada 100.000 habitantes. En términos de violencia sexual la situación de la mujer es bastante grave, mucho más que la del hombre, la cual con el correr de los años no ha mostrado mejoría sensible. Según la tasa de dictámenes sexológicos, en rangos de edad y sexo por cada cien mil habitantes para 2008, se concluye que de las mujeres afectadas sobresalen las menores entre 10 -14 años. · Delincuencia común y organizada: dentro de los conflictos urbanos se encuentra la delincuencia común y organizada, un fenómeno que logra tejer complejas redes de criminalidad que terminan afectando distintas esferas y sectores de la vida de los ciudadanos. Estos conflictos son expresados violentamente por individuos o por empresas o bandas de criminalidad a pequeña y gran escala que provocan todo tipo de hurtos, lesiones, homicidios, delitos sexuales, fleteo, piratería terrestre, extorsión, secuestros, sicariato, hasta una diversidad de mafias.
Entre los delitos de mayor impacto social cometidos por estas bandas delincuenciales el hurto a personas ocupa la primera posición. Adicionalmente registra niveles elevados, los cuales se duplicaron en un espacio de tiempo no mayor a cuatro años. Pasando de 5.494 casos en 2004 a 12.089 casos en 2007. · Procesos de guerra y paz en el país: los conflictos por procesos de guerra y paz tratan de la incidencia que produce el conflicto armado colombiano en Bogotá. En esta categoría se incluyen los conflictos generados por el accionar de grupos armados ilegales (tema caracterizado y analizado en detalle) y los conflictos que suceden por la presencia de grupos humanos afectados. Estos últimos tienen que ver con los enfrentamientos que se desatan porque el conflicto armado interno ha llevado a que conglomerados humanos como los desplazados y los reinsertados habiten en los espacios de la ciudad. Los actores armados ilegales se han ido instaurando en la ciudad, en sectores de las zonas industriales y comerciales de Bogotá, y en algunas localidades. La presencia de actores del conflicto armado interno genera estigmatización
Caracterización del sector salud
2
Fuente: Secretaria Distrital de Gobierno. 2009. Boletín de estadística.
de amplios sectores y poblaciones de la ciudad. Por su expresión delictiva e intereses múltiples, los grupos armados ilegales se conectan con otros tipos de expresiones de conflictividades, desde las familiares hasta las comunitarias. Estos grupos terminan involucrándose en las dinámicas conflictivas de esos dos espacios micro de la ciudad (la familia y la comunidad barrial), decidiendo mediante su forma de impartir orden e imponiendo sus reglas y normas, como acontece en algunos barrios.
También estos grupos interactúan con conflictividades del orden metrourbanas tejiendo redes de información y complicidad difíciles de definir, alianzas que establecen con otros grupos delictivos como bandas organizadas en las que se apoyan para cometer sus ilícitos de extorsión, sicariato, piratería, secuestros, narcotráfico. · Espacio público - Habitante de calle: en el año 2004, el DANE, en conjunto con el Idipron, realizó el IV censo sectorial
de habitantes de la calle en Bogotá y Soacha. La información recolectada permitió establecer que la participación porcentual de los habitantes de la calle en el total de la población de la ciudad es del 0,18%. El total de habitantes encuestados fue 13.415 personas, de las cuales el 83.73% son hombres y el 16.27% son mujeres. Con respecto a las edades el grupo más representativo pertenece al rango entre los 22 a 39 años.
49
2
Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
Avances en los Objetivos de Desarrollo del Milenio afines con el sector de la salud La mortalidad infantil en menores de un año ha disminuido progresivamente hasta ubicarse en 2008 en 13,2 por 1000 nacidos vivos4. Igualmente, las muertes por razones evitables como la neumonía y la diarrea aguda, con incidencia en grupos poblaciones de menos de 5 años, disminuyeron significativamente. En 2004 la neumonía tuvo una tasa de mortalidad de 28,5 por 100.000 menores de 5 años, mientras en 2008 la razón disminuyó a 13 por 100.000. De igual forma, la enfermedad diarreica aguda en ese mismo periodo de tiempo disminuyó de 6,1 a 1 por 100.000 niños. Respecto a la mortalidad materna, en 2008 se registró una tasa de 36,7 por cada 100.000 nacidos vivos. Las principales causas de mortalidad materna han sido: pre eclampsia severa y enfermedades del sistema circulatorio. Se estima que muchos de los casos de defunción materna hubieran podido evitarse con un adecuado control prenatal. 4 Estos logros hicieron merecedora a la ciudad del premio América a la Excelencia en el Servicio Público 2009, en la categoría de ‘Premios de Liderazgo en Salud Pública por la Reducción en la Mortalidad Infantil’. En concordancia con los logros en el cumplimiento de los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio.
50
Caracterización del sector salud
2
A pesar de la existencia de programas tendientes a reducir el embarazo adolecente (de mujeres entre los 10 y 19 años de edad), estos no han surtido el efecto esperado. Las cifras han aumentado desde 2006 cerca de 9,8%, pasando de 19.453 casos en 2005 a 21.353 en 2007. Del total de estos casos, 573 corresponden a mujeres que se encuentran entre los 10 y 14 años de edad. De tal forma, respecto al objetivo 5 — mejorar la salud sexual y reproductiva—, Bogotá ha logrado alcanzar las metas en atención de parto y en uso de anticonceptivos, pero es necesario prestar atención a esta temática señalada, ya que es importante resaltar que existe una pequeña diferencia entre los ODM y lo logrado por la ciudad, y esta es mucho más significativa para el caso colombiano donde el margen es más grande (Figura 13). En cuanto al cumplimiento del objetivo 6, combatir el VIH/SIDA, la malaria y el dengue, se encuentra que el Distrito capital aporta el 16% de las muertes por SIDA y el 6% de los casos en mujeres gestantes. Si bien se encuentra muy distante del total nacional y esta en el límite del cumplimiento, es una problemática que requiere atención continua para lograr mantener la disminución hasta el 2015.
Un logro para destacar es la cobertura de vacunación. En el año 2008 se reportaron coberturas de vacunación superiores al 95% para todos los biológicos incluidos en el Plan Ampliado de Inmunización (PAI). Igualmente, se incluyeron nuevos biológicos para la Hepatitis A, el rotavirus y el neumococo.
Prestación de servicios de salud El sistema de salud de Colombia, denominado sistema general de seguridad social en salud (SGSSS) fue creado por la Ley 100 de 1993, con el propósito de sustituir el sistema nacional de salud (SNS). El objetivo de la Ley 100 era supe51
2
Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
rar los problemas del antiguo SNS para lo cual se adoptó un modelo de “competencia regulada” que le garantizara a toda la población colombiana: cobertura universal, acceso a servicios básicos, eficiencia y calidad. El SGSSS se divide en dos regímenes. El primero, el régimen contributivo, vincula a la población con capacidad de pago: trabajadores con contrato laboral, pensionados y trabajadores independientes, y se financia mediante las contribuciones de los empleadores y empleados. El segundo, el régimen subsidiado, vincula a la población de escasos recursos y se financia con los aportes del régimen contributivo y otras fuentes de ley. Igualmente, se estableció un régimen transitorio del cual hacen parte las personas que no tienen capacidad de pago, pero que aún no son beneficiarias del régimen subsidiado, denominado vinculados. Éstos tienen derecho a los servicios de atención de salud en entidades públicas y privadas que tengan convenio con el Estado.
Fuente: Encuesta nacional de demografía y salud 2005.
52
El sistema opera bajo un paquete de beneficios llamado Plan Obligatorio de Salud (POS). Existen dos tipos de POS: uno para el régimen contributivo, POSC, y otro para el régimen subsidiado, POSS.
Caracterización del sector salud
2
Los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) Los ODM Nacen en el marco de la Asamblea General de las Naciones Unidas en septiembre de 2000, donde 190 países se comprometieron con el cumplimiento de ocho objetivos tendientes a reducir la pobreza y la desigualdad social, generando las condiciones para una vida digna: 1. Erradicar la pobreza extrema y el hambre. 2. Lograr la educación básica universal. 3. Promover la igualdad entre los géneros y la autonomía de la mujer. 4. Reducir la mortalidad infantil. 5. Mejorar la salud sexual y reproductiva. 6. Combatir el VIH/SIDA, la malaria y el dengue. 7. Garantizar la sostenibilidad ambiental. 8. Fomentar una Asociación Mundial para el Desarrollo. En Colombia, el gobierno nacional tradujo los 8 ODM en 18 metas puntuales que se pueden monitorear por medio de 48 indicadores con lo cual se adelantó un esfuerzo por incorporar los ODM a las agendas de los gobiernos locales. En consecuencia, Bogotá ha acoplado
las metas y los indicadores en sus Planes de Desarrollo dando especial relevancia a diez temas que se han identificado como posibles obstáculos: 1. Riesgos potenciales en salud y sostenibilidad ambiental. 2. Falta de oportunidades laborales para jóvenes. 3. Desigualdades de género y feminización de la pobreza. 4. Altas tasas de cáncer de cuello uterino. 5. Baja cobertura en vacunación contra el virus del papiloma humano. 6. Tasas desproporcionadas de partos por cesárea. 7. Tasas de vacunación infantil por debajo del mínimo (95%). 8. Urbanización sin planificación. 9. Mala calidad del aire. 10. Prevalencia desafiante del Vih/SIDA.
Figura 14. Políticas públicas vigentes en Colombia que contribuyen al logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio en materia de salud, 2006.
Fuente: Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, 2007. Bogotá con Desarrollo Humano: Ahí está el detalle.
53
2
Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
Tratamiento frente a la enfermedad
Cobertura y oferta de servicios Según la encuesta de calidad de vida realizada por el DANE en 2008, el 90,3% de la población bogotana se encuentra afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Este porcentaje es superior en 4 puntos al total de la población colombiana (86%). De éstos, cerca de 4´811.303 de personas hacen parte del régimen contributivo, lo que equivale al 74,4%. Mientras, el régimen subsidiado cobija a 1´630.369 personas, con el 25,2% de las afiliaciones. Estas cifras dejan al descubierto que aún quedan en Bogotá alrededor de 690.777 ciudadanos no asegurados, población denominada “participante vinculada”, que son atendidos en su mayoría por la red pública adscrita y por contratación con la red no adscrita, con recursos de la Nación y del Distrito. Según la Encuesta de Calidad de Vida, los tres principales motivos para no afiliarse al SGSSS son: por falta de dinero (28,1%), no se está vinculado laboralmente a una empresa (18,5%), y está en espera del carné del régimen subsidiado (17,4%). 5 Se considera como IPS a los grupos de práctica profesional que cuentan con infraestructura física para prestar servicios de salud. Pueden ser: Centros de salud, Puestos de Salud, Hospitales, Clínicas privadas, Consultorios particulares y Laboratorios, entre otros.
54
En cuanto a la oferta de servicios de salud, la Secretaría Distrital de Salud tiene registradas a 12.908 entidades prestadoras de salud, de las cuales 2.944 son Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS)5. Aun cuando la cifra parezca adecuada, el principal problema que se presenta es la localización de estas entidades. Del total de las 2.944 IPS, solo el 7,1% (155) es de carácter público, y 7,1% son fundaciones sin ánimo de lucro, mientras que la gran mayoría de la oferta, el 87,6% (2.579), es de carácter privado. El mayor número de IPS se ubica al norte de la Capital, con una relación de 38 prestadores por cada 10.000 habitantes. Este hecho dificulta, en parte, el acceso a salud de los habitantes del sur de la ciudad que tienen que recorrer distancias considerables para llegar a estos centros. “Esta distribución ha respondido a la dinámica del mercado de servicios, siguiendo las preferencias de los oferentes más que las necesidades de atención de la población, situación que hoy se reconoce como una seria barrera para el acceso a los servicios de los más pobres”6. Esta concentración de las IPS en el norte de la ciudad sobre todo a lo largo de la autopista norte.
De las cerca de 622.822 personas que declararon haber estado enfermas en los últimos 30 días previos a la encuesta, el 85% acudió a un médico general, especialista, odontólogo, terapeuta o institución de salud. Al explorar las principales razones por las que las personas, aun estando enfermas, no solicitan o no reciben atención médica (excluyendo cuando la gravedad del caso es leve) se encontró: la falta de dinero (18,2%), el mal servicio, cita distanciada en el tiempo (7,1%), o lejanía del centro respecto de la casa (5,7%). Se observa que cerca del 21,4% de las razones son atribuibles a la inadecuada gestión por parte de las EPS/ARS. Igualmente, de las personas que acudieron a una entidad formal prestadora de servicios de salud, el 58,8% manifestó que los gastos corrieron por cuenta de la entidad de seguridad social de la cual se es afiliado, y el 18,7% manifestó que lo hizo con recursos propios o de familiares. 6 Secretaría de Salud Distrital, Salud a su hogar. Un modelo de Atención Primaria en Salud para garantizar el derecho a la salud en Bogotá, 2004, p. 10.
Caracterización del sector salud
2
Situación de la red hospitalaria distrital De un tiempo para acá se viene hablando de la crisis hospitalaria en el Distrito, más exactamente de las instituciones prestadoras de salud de origen público, que desde 1993 se transformaron en Empresas Sociales del Estado (ESE). Si bien, tal como afirma el Informe de Desarrollo Humano para Bogotá 2008: “Es notorio el proceso de reestructuración y reorganización de la red hospitalaria distrital que fue llevado a cabo con resultados bastante mejores que en el resto del país. La conversión de los hospitales públicos en empresas sociales del Estado no ha sido un proceso tan traumático como en otras partes del país. Incluso, se recuperaron hospitales como el Materno Infantil y la Clínica Fray Bartolomé, que se habían cerrado”. De un tiempo a la fecha se viene registrando que el nivel de gestión de las ESE ha venido disminuyendo considerablemente. La gestión de las ESE en los últimos tres años ha sido evaluada por la Veeduría Distrital. Tal valoración ha tenido en cuenta tanto el punto de vista financiero como el técnico-científico y social.
Según los resultados, se clasificó según el nivel de calidad en excelente, bueno, aceptable y bajo. En dicha medición se encontró que ninguna ESE alcanza el nivel de excelencia. Por el contrario, solo el 36% tuvo una gestión buena, mientras el restante 64% presentó una gestión aceptable. Si se comparan estos resultados con los obtenidos en 2006, se deduce con preocupación que el nivel de gestión de los hospitales del Distrito ha descendido. Si bien en esta oportunidad ninguno obtuvo un grado de excelencia, el 59% se ubicó en el rango de la buena gestión. Por niveles de atención, este fenómeno impactó más contundentemente a los hospitales de primer nivel. La evaluación muestra resultados críticos en el componente financiero, pues en el 2006, solo el 5% de las ESE fue calificado con una gestión financiera baja; dos años después, este porcentaje pasó al 36%, lo que demuestra serias dificultades administrativas, ya que los indicadores de eficiencia operacional, ejecución presupuestal de ingresos y capital de trabajo registraron resultados poco satisfactorios.
En cuanto al componente técnicocientífico y social, al igual que el componente financiero, demostró un descenso en la gestión, al pasar del 73% de las ESE clasificadas dentro de una buena gestión en el año 2006, a tener una reducción de 28 puntos porcentuales en el 2007.
Fuentes: Informe de Desarrollo Humano para Bogotá. 2008. Bogotá una apuesta por Colombia. Bogotá: Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, IDH. Veeduría Distrital. 2009. Ranking de las Empresas Sociales del Estado – ESE.
55
3
Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
Movilidad urbana — — — — —
Un nuevo sistema de Transporte masivo Ciclo-rutas Actividad física Espacio público Políticas de control vehicular
Cultura ciudadana
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Políticas ambientales Política de salud mental Prohibición del uso de pólvora Ambientes libres de humo Prevención y reducción de consumo de alcohol y sustancias psicoactivas
Políticas intersectoriales de promoción
3
Políticas intersectoriales de promoción Las características morfológicas, espaciales, urbanísticas, paisajísticas, geográficas y topográficas del diseño urbano de la ciudad influyen directa e indirectamente sobre muchos comportamientos relacionados con la salud en términos de actividad física de los ciudadanos. Los cambios en el mejoramiento del ambiente urbano tienen un mayor potencial de incrementar la actividad física y pueden ser tanto o más importantes que las políticas que tratan de influenciar el comportamiento individual. La estructura urbana puede incidir en la actividad física y ser una aliada o en algunos casos un obstáculo para el desarrollo de políticas de salud pública y activación física.
En efecto, las características cuantitativas y cualitativas de movilidad colectiva, de espacio público peatonal (plazas, aceras, calles peatonales, etc.) y ciclovial (ciclo-rutas, ciclovías) y de parques, son unos de los principales motores para la promoción directa de la actividad física o, en caso de su carencia, del sedentarismo. Sin embargo, la asociación de estos temas (ciudad, diseño urbano, actividad física, obesidad, sedentarismo y salud pública) ha sido muy poco abordada por la comunidad científica latinoamericana dedicada a temas urbanos o de salud pública1. ha sido muy poco abordada por la comunidad científica latinoamericana dedicada a temas urbanos o de salud pública. Igual57
3
Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
actividad física. Estos nuevos hábitos son un potencial que, a largo plazo, puede favorecer el mejoramiento e incremento de la esperanza y la calidad de vida urbana.
Movilidad urbana
"Bogotá es reconocida como líder mundial en la creación de actividades que son amigables al medioambiente. Debido a las transformaciones sociales por las que la ciudad ha atravesado, el efecto positivo se ha marcado en la recuperación del espacio público, mayor acceso a los parques recreacionales y la promoción del transporte no motorizado así como del transporte público2".
58
mente, en el caso de Bogotá tampoco ha existido una articulación entre los responsables técnicos y políticos de estos temas urbanos y los de salud pública. La transformación de Bogotá tiene que ver con un proceso involuntario pero complementario en el cual las campañas de cultura ciudadana, la recuperación del espacio público y la construcción de infraestructura para transporte no motorizado —entre otros grandes logros— contribuyeron a la inducción de cambios de comportamiento cotidianos relacionados con la
Pese a la profunda crisis que conoció el sector privado de la construcción3, en su parte física y funcional Bogotá experimentó una modificación en su fisonomía, con la recuperación del espacio público peatonal (andenes y alamedas, entre otros), la construcción de infraestructura vial, la implantación de vías exclusivas para bicicletas (ciclo-rutas con una inversión de más de 46 millones de dólares), la recuperación de parques, separadores viales y, sobre todo, con la implementación del sistema Transmilenio4.
1 Montezuma, R. 2005. Promoting Active Lifestyles and Healthy Urban Spaces: The Cultural and Spatial Transformation of Bogotá, Colombia in “Nutrition and an Active Life: From knowledge to Action”. PAHO, Scientific and technical publication 612, Washington D.C., pp. 161-280 2 D. Parra, L. F. Gómez, M. Pratt, O. L. Sarmiento, E..Triche, Policy and Environmental Changes in Bogotá and their Relevance Inpromoting. Physical Activity, 2007. 3 Aproximadamente entre mediados de 1998 y 2003 Bogotá, y Colombia en general, experimentaron una crisis aguda de la construcción, la cual está estrechamente relacionada con la situación económica nacional, el desajuste del sistema financiero, el desmonte de la Unidad de Poder Adquisitivo Constante (UPAC). La construcción de vivienda se frenó completamente a finales de dicho periodo. 4 Cuando se menciona el término Transmilenio se hace referencia al conjunto de componentes del nuevo sistema de transporte masivo de Bogotá. Para referirse específicamente a la empresa responsable del sistema se menciona como Transmilenio S.A.
Políticas intersectoriales de promoción
RED DE CICLOVÍAS RED DE TRANSMILENIO EN PROCESO DE CONSTRUCCIÓN PORTAL TRANSMILENIO
Portal Norte
AUTOPISTA
Un nuevo sistema de transporte masivo
Portal Suba
CLL. 147
NORTE
CLL. 127 Portal de la 80
CLL. 116
AV. CÓRDOBA
A UB .S AV
CLL. 100
L.
CL
CR.
AV . 68
AV .B
15
80
OY AC Á
AV. 9
Transmilenio constituye el elemento principal de la transformación del transporte colectivo de pasajeros de la ciudad desde 1998. Este sistema es una estructura física y funcional para la organización y la operación del transporte colectivo. Por una parte la planeación, la organización, la construcción de la infraestructura, la coordinación y el control del servicio están bajo la responsabilidad de una empresa distrital denominada Transmilenio S.A.
3
LD
CR. 30
.E AV
PARQUE SIMÓN BOLIVAR
OR l. Cl
AV. LAS AMÉRICAS
CR. 7
O
AV. CARACA S
AD PARK WAY
IST A AU TO P
CR
Portal de las Americas
Cll. 39sur
CL
L.
13
CL
L. 3
Cll .
E
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Portal del Sur
O AY M C AV.
CR
.1
0
TIMIZA
.1 AV
La estructura física de operación se ha inspirado principalmente en lo realizado en Curitiba y Quito. Se trata de un sistema integrado compuesto por una red de gran capacidad (troncal) y unas redes de alimentación. A lo largo de las redes existen estaciones fijas con prepago y acceso
. 50
Por otra parte, la operación de los vehículos es responsabilidad de empresarios privados de transporte quienes aportan los automotores y son patronos de los conductores. Además, existe un sistema de recaudo centralizado a cargo de una compañía privada y un banco quienes entregan los recursos a los distintos componentes del sistema.
SU
R
26
PARQUE NACIONAL
17
su
r
CAS ARA
Portal del Tunal
N
Portal de Usme
ESCALA 0
1000
3000
5000 mt.
Figura 1. Plano de Transmilenio y las ciclorrutas de Bogotá 2009
59
3
Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
al nivel del vehículo, que se han clasificado como sencillas, de integración intermedia y de cabecera; y de otra parte, existen paraderos de las rutas alimentadoras.
puesto que se ha logrado en el contexto de un crecimiento constante del parque automotor y del número de viajes cotidianos totales en la ciudad.
El sistema está basado en la implementación de corredores de alta capacidad, dotados de carriles para el uso exclusivo del sistema (Sólo bus). Éstos cuentan con especificaciones técnicas particulares y vehículos articulados con capacidad para 160 pasajeros. Cada servicio está definido por un origen, un destino y una serie de paradas. En los corredores Sólo bus se han definido dos tipos de servicio: unos corrientes y otros expresos. Los primeros se detienen en todas las estaciones comprendidas entre el origen y el destino del servicio, y los segundos se detienen únicamente en un grupo de estaciones determinado en función de los deseos de viaje de los usuarios.
No obstante, el mejoramiento de la velocidad en hora pico, uno de los indicadores y logros más importantes de la movilidad urbana es la reducción considerable de accidentes de tránsito fatales. En efecto, éstos han pasado de 1387 a 527 entre los años 1995 y 2007, lo que significa una disminución de más de 50%. Este avance está relacionado con la aplicación de las campañas de cultura ciudadana, de control de la alcoholemia en el tránsito, el mejoramiento de la atención pre-hospitalaria, y el cambio de control del transporte, el cual pasó de la policía local a la nacional.
Con Transmilenio se ha mejorado la movilidad urbana cotidiana general, y sobre todo en “horas pico”, lo que ha reducido la congestión y disminuido los tiempos de desplazamiento. Esto ha sido posible en gran medida gracias al mejoramiento del espacio público, la creación de ciclo-rutas y la racionalización del uso del automóvil. Todo lo anterior es un gran avance tanto en términos relativos como absolutos, 60
Este descenso evidencia en gran parte uno de los rasgos más sobresalientes del mejoramiento formal y funcional de la ciudad: se podría decir que hoy en día la seguridad vial se ha duplicado, fenómeno que tiene impactos muy positivos en términos económicos, sociales, ambientales y, sobre, todo de salud pública5. 5 Los nuevos megaproyectos liderados por esta administración distrital 2008-2011 podrían cambiar no solamente el área de intervención sino el conjunto de dimensiones de la ciudad. A partir de que se ejecuten proyectos como el metro y el Sistema integrado de transporte público -SITP- se pueden dar grandes transformaciones en temas como la calidad del aire o la accidetalidad vial.
Políticas intersectoriales de promoción
3
Ciclo-rutas Dentro de las acciones de recuperación, mejoramiento y mantenimiento del espacio público se adelantó la construcción de una red especializada para los vehículos no motorizados. En efecto, el Plan Maestro de Ciclo-rutas propuso la construcción de una red de 350 km de vías exclusivas para la circulación de bicicletas denominadas ciclo-rutas. De estos 350 km, casi dos tercios se encuentran terminados. Esto convierte a la red de la capital colombiana en la más extensa de América Latina, y en una de las más grandes del mundo en desarrollo. Hay que reconocer la alta inversión (46 millones de dólares hasta el 2001) y los logros técnicos y constructivos (las ciclorutas se realizaron en un tiempo muy corto, inferior a tres años), pero también es necesario llamar la atención sobre los inconvenientes que presentan gran parte de los kilómetros terminados. Dejando de lado las críticas de fondo al “Plan maestro de ciclo-rutas” sobre la conveniencia y dimensión del trazado, la falta de determinación de un usuario, y la pertinencia de ciertos tratamientos de la superficie de las ciclo-rutas, es indispensable tener en cuenta que una in-
fraestructura de más de 200 km exige la educación de los ciclistas, peatones, motociclistas y automovilistas, además de una eficiente señalización, demarcación y semaforización.
61
3
Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
Actividad física El deporte, la recreación, la actividad física y la educación física son actividades que aportan grandes beneficios a las ciudades, no solo por el hecho de elevar los niveles de salud pública y la calidad de vida de los ciudadanos. Adicionalmente, estas actividades son alternativas viables para promover la inclusión y la igualdad social. 6 Formalmente el programa de utilización de las vías para la recreación y el esparcimiento de los bogotanos existe jurídicamente desde 1976. Los decretos 566 y 567 de junio de dicho año crearon el programa luego de algunos ensayos promovidos por jóvenes profesionales interesados en la promoción de la bicicleta. Pero entre finales de los años setenta e inicios de los ochenta el programa desapareció y fue reintroducido en septiembre de 1982 de forma definitiva y continuamente, pero este programa inicial evolucionará tanto en términos positivos y negativos para consolidarse en lo que se conoce hoy en día como referente mundial. Véase R. Montezuma, Ciudadanos, calles y ciudades: las Amércias unidas por una ciclovía, Editorial Universidad del Rosario y Fundación Ciudad Humana, Bogotá, 2010.
62
Bogotá posee una amplia tradición en introducir programas que fomenten estas actividades. Desde el año de 19766 existe el programa de ciclovía dominical, el cual consiste en el cierre programado de vías principales para proporcionar es-
pacios donde realizar actividades deportivas y recreativas. Actualmente, la ciclo vía cuenta con 121 Km de recorrido, y el programa se ha extendido a eventos nocturnos. A lo largo del recorrido existen estaciones —recreovía— donde se realizan eventos recreativos como clases de aeróbicos, yoga o juegos para niños. Adicional a este programa Bogotá dispone de una variedad de alternativas para la práctica de actividades deportivas, recreativas y de actividad física, pues cuenta con una amplia red de parques compuesta por cerca de 5.100, y una extensa programación de actividades deportivas y recreativas.
Políticas intersectoriales de promoción
3
La ciclovía: la más saludable manera de apropiarse de la ciudad
Portal Suba
Colina Campestre
CLL. 127
Cll.
.S AV
L.
A UB
CL
15
80
á oy
Cr.
AV . 68
AV .B
Timiza
IST A
Ciudad Montes
Bosa Naranjos
E
CL
L.
CL
L. 3
Cl
O AY M
Exito Villa mayor
AU TO P
39sur
PARQUE NACIONAL
SU
R
50 Cr. Cll.
26
Cayetano Cañizares
l. Cl
Bosa Recreo
way
Universidad Nacional
AV. LAS AMÉRICAS
7
Park
S
C.C. El Tintal
AV. CARACA
C.C. Gran Estación
Cr.
ac
PARQUE SIMÓN BOLIVAR
CR. 30
Exito Fontibón
116
CLL. 100
Villa Luz
.D ro
l.
13
PARQUE TERCER MILENIO
17 su
ur
El Tunal
San Cristóbal Bosque San Carlos
N CAS ARA AV. C
Si bien el conocimiento y la evidencia científica sobre las ciclovías es muy limitado, aún existen múltiples opiniones, algunas convergentes, sobre los amplios beneficios en términos de salud, sociales, ambientales y económicos que este tipo de programas genera a las ciudades y sus habitantes. Además de ahorrar tiempo y dinero, la ciclovía promueve estilos de vida saludables que pueden permitir a buena parte de sus usuarios mejorar su salud física y mental. Por ser un espacio gratuito, generalizado y abierto, brinda una gran accesibilidad, libertad y flexibilidad para la recreación, el esparcimiento y las prácticas deportivas, culturales y lúdicas de todos los individuos sin excepción alguna. En definitiva, los usuarios son los que mejor conocen los beneficios de las ciclovías y de cierta manera, la refrendan al concurrir de forma masiva sin importar muchas veces el clima, la temperatura o eventos simultáneos.
Altablanca
9
San Andrés
Exito
Cll.147
Av.
AV.Có rd ob
a
Gaitana
AUTOPISTA NORTE
Red de ciclovías Ciclovías inhabilitadas
.1 AV
7 Fundación Ciudad Humana, Ciudadanos, calles y ciudades: Las Amércas unidas por una ciclovía, Bogotá, 2010. Vease: www.ciudadhumana.org.
Puntos Recrovía (fin de semana)
o ad or lD
En efecto, más de un centenar de urbes cierran momentáneamente cientos de kilómetros de vías a los automotores,
para concederlas a millones de paseantes, a pie, bicicleta, patines, sillas de ruedas, monopatines o cualquier otro modo de movilidad no motorizada, sin importar su edad, género o condición económica.
.E AV
El programa dominical de ceder las calles a los seres humanos en lugar de los automotores, inicialmente denominado Ciclovía desde inicios de los años ochenta en Bogotá7, Colombia, se ha estado replicando con mucha intensidad, rapidez y variedad durante los últimos años. En efecto, acondicionar calles, avenidas y autopistas durante el verano, fines de semana, días festivos e incluso durante la noche, para el encuentro, la recreación, el deporte y el esparcimiento de los ciudadanos, es un evento que se ha difundido en toda América, desde Canadá hasta Argentina, tomando muy diferentes denominaciones: Ciclopaseo, CicloChacao, Ciclorrecreovía, Ciclovida, Muévete en bici, Ciclotón, Paseo Dominguero, Pasos y Pedales, Ruta recreactiva, Recreovía, Summer Streets, Sundays Parksways, Sundays Streets, Tour del Caminante y Viarrecreactiva, entre muchos otros.
Gaitana Cortés Molinos II
Parque Casalinda Valles de Cafam
ESCALA 0
1000
3000
5000 mt.
Figura 2. Plano de la ciclovía y los puntos de recreovía de Bogotá 2009.
63
3
Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
Espacio público En los últimos años, uno de los aportes más importantes fue la valorización del concepto de espacio público urbano, éste fue uno de los aportes de la administración 1998-2000. El espacio público pasó “de ser un lugar de nadie, sin atención seria por parte de la Administración, apropiado para uso privativo de cualquier persona y sin ninguna consideración hacia el ser humano […] a constituirse en el espacio por excelencia de la ciudad”. Si bien al respecto queda mucho por hacer en lo que concierne a la reflexión teórica8, 64
en la acción se avanzó de forma considerable. Para tal efecto, se creó la Defensoría del Espacio Público, la cual está encargada de recuperar el espacio que ha sido ocupado o invadido ilícitamente. En este orden de ideas, la parte estética, física y funcional de Bogotá ha experimentado una considerable modificación, mediante la recuperación del espacio público peatonal, parques y separadores viales; la construcción de infraestructura vial, ciclorrutas y, sobre todo, por la implementación del sistema integrado Transmilenio.
Las realizaciones han planteado una forma diferente de movilidad, de apropiación de la ciudad y su espacio público. De allí que, a pesar de las muchas equivocaciones y olvidos cometidos en los procesos de definición y puesta en marcha de algunas estrategias y proyectos, los logros son ampliamente reconocidos nacional e internacionalmente. Los logros de la administración en la materia fueron considerables. Un aspecto 8 Véase Montezuma, La transformación de Bogotá 1995-2000. Entre redefinición ciudadana y espacial, Bogotá, Fundación Ciudad Humana, 2003.
Políticas intersectoriales de promoción
3
importante fue la industrialización de la producción del espacio público peatonal, mediante la creación de normas para las características formales y técnicas del andén, mobiliario, arborización, señalización e iluminación9. Se recuperaron 338.297 m2, se construyeron 147.000 m2 de estructuras bajo los puentes y 432.000 m2 de andenes, entre otros. En total se construyeron 836.143 m2 de espacio público. Además se recuperaron, mejoraron y mantuvieron 1.034 parques, aproximadamente 54% del área verde tratada de la ciudad. Se plantaron casi 70.000 árboles, 183.651 plantas de jardín y se trataron 202 km de ejes viales y 280 hectáreas de parques, todo esto por un costo de 212.000 millones de pesos (aproximadamente 100 millones de dólares). No obstante, la deficiencia de una estrategia de comunicación, educación y participación ciudadana ha llevado a situaciones paradójicas como la incomprensión y el rechazo de medidas en materia de movilidad y espacio público por parte de los muchos favorecidos.
9 Se establecieron muchas normas para el diseño y la construcción de andenes mediante los siguientes documentos: Decreto 682 de agosto 4 de 1998, Decreto 758 de septiembre 4 de 1998, Decreto 170 de marzo 17 de 1999, Acuerdo 38 de diciembre 13 de 1999, Decreto 198 de marzo 21 de 2000, Decreto 822 de septiembre 28 de 2000, Decreto 1003 de noviembre 14 de 2000.
65
3
Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
en otros ámbitos, disminuyendo la contaminación ambiental y auditiva, incentivando el uso del transporte público y colaborando en el desarrollo de las centralidades para evitar los desplazamientos innecesarios, entre otros.
Políticas de control vehicular En la administración de Enrique Peñalosa se creó una de las principales políticas de control vehicular implementadas en el país; la circulación de automóviles particulares según el último dígito de la placa en las horas consideradas de mayor flujo y, por lo mismo, congestión vehicular, es así que desde 1998 funciona esta política que, buscando la disminución del tráfico, ha logrado efectos ampliados 66
La historia del pico y placa en la ciudad ha sido dinámica, en la administración de Antanas Mockus se amplió la restricción de circulación durante una hora distribuida en la tarde y la mañana. Por su parte, la administración de Luis Eduardo Garzón mantuvo las últimas disposiciones y además implementó el pico y placa ambiental y lo extendió al servicio público (buses, taxis). En enero, el alcalde Samuel Moreno amplió la restricción a todo el día para los particulares, esta última modificación ha generado impactos positivos para el control de la emisión de contaminantes. El modelo se desarrolló estimando la reducción total de 500.000 vehículos; se da en un 80% del tiempo del día, dado que en los extremos se mantiene circulando un 20% del inventario original. A partir de esta restricción vehicular, el 29 de febrero del año 2000 se celebró en Bogotá la primera jornada denominada “Sin mi carro en Bogotá”. Al igual que en
Políticas intersectoriales de promoción
3
muchas ciudades de Europa, consistió en que durante un día laboral la ciudad pudo funcionar sin la circulación de automóviles. El objetivo de la jornada fue generar una reflexión que permitiera imaginar una nueva ciudad, una urbe más humana y sostenible. A pesar de los muchos tropiezos propios de un ensayo a gran escala, la ciudadanía respaldó este tipo de eventos votando en un referéndum que pedía su institucionalización anual. Desde aquel entonces cada año, en el mes de febrero, se realiza esta jornada.
Tabla 3. Estimado de la menor emisión de contaminantes por el pico y placa extendido I semestre de 2009 Reducción de emisiones pico y placa extendido
Inventario Bogotá, emisiones totales por año
Toneladas
día
mes
año
móviles
fijas
CO
367
11.156
133.876
450.000
53.609
CO2
3.386
103.003
1'236.033
4'800.000
5'006.340
NOx
17
503
6.031
30.000
2.600
HCT
42
1.284
15.409
60.000
148.744
Fuente: Secretaria Distrital de Ambiente.
67
3
Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
pesos (1995) para el programa de Cultura ciudadana para un periodo de cuatro años, el cual fue realizado por el Instituto Distrital de Cultura y Turismo (IDCT). Las estrategias básicas sobre las que se fundamentó la implementación de la cultura ciudadana fueron la Autorregulación ciudadana, la Adecuación de contextos y la Animación institucional. Dichas estrategias estaban dirigidas a mejorar la convivencia ciudadana por medio de la resolución de conflictos y la superación de prejuicios racistas o sociales.
Cultura ciudadana La cultura y la pedagogía ciudadana ocuparon el puesto protagónico y estratégico dentro de las acciones de la administración Mockus. Esto fue tanto un proyecto como una estrategia en la que se inscriben varias temáticas que fueron inicialmente planteadas como estrategias del plan de gobierno. Por primera vez en el país —y tal vez en América Latina— una administración centra su acción y una parte importante de recursos en educar a los ciudadanos, lo cual había sido parte de la propuesta del candidato denominada “Ciudadanos en formación”, y del plan de desarrollo “Formar ciudad”. En este último se asignaron 161.484 millones de 68
Las metas estaban relacionadas con aumentar la aceptación de las normas, la capacidad de concertación y las formas de expresión, comunicación e interpretación de los ciudadanos en los temas de: - Tránsito y transporte - Espacio público - Imagen de ciudad - Seguridad y convivencia - Servicios públicos y medioambiente - Funcionario y ciudadano Las acciones tuvieron un gran componente lúdico y de comunicación, se trató de enseñar divirtiendo. Se trabajó principalmente mediante una comunicación interpersonal, traducida en actividades
Políticas intersectoriales de promoción
3
lúdicas callejeras. Para esto se crearon juegos ciudadanos como “la perinola” y las “tarjetas ciudadanas” (blancas y rojas): el primero como un elemento simbólico de la participación, donde todos pueden ganar o perder, y el segundo, como un instrumento de aprobación o reprobación ciudadana, de forma parecida a las tarjetas de los árbitros de fútbol. Para hacer reflexionar al ciudadano se pusieron en escena una serie de actos “teatrales urbanos” con mimos y actores en las calles. En marzo de 1995, los primeros trataron de enseñar a los bogotanos a respetar las cebras, a usar el cinturón de seguridad en automóviles y a no pitar. Los actores, disfrazados de monjes de clausura, debían hacer reflexionar a la ciudadanía sobre la importancia de evitar el ruido en la ciudad. Éstos y otros actos más debían “suscitar un sentido de pertenencia a una ciudad caracterizada por su inhospitalidad y la precariedad de su cultura ciudadana”. Luego de la estrategia interpersonal se pasó a una mucho más masiva, caracterizada por programas y acciones como: Bogotá coqueta, La tarjeta capital, Las reglas del juego, Bogotá está en juego y Todos ponemos, entre otros.
El balance del programa de Cultura ciudadana por parte de la población fue positivo. Sobre un máximo de 10 puntos, éste fue calificado con 7; un 61% lo catalogó como la acción concreta más importante de la administración, y un 96% consideró que el programa debía continuarse10. Según una lista de frases presentada por la misma encuesta, el programa de Cultura ciudadana fue asociado por un 44% con la idea de “Educar al pueblo para que sea más civilizado”, y por un 23% con la idea de “Mejorar la acción de la policía y las autoridades para disminuir la inseguridad en la ciudad”11.
10 R. Montezuma y B. Perez (Eds). Ciudad y actividad física: implicaciones del contexto urbano en el fomento de estilos de vida saludables, Bogotá, Fundación Ciudad Humana, 2010, 111 p. 11 R. Montezuma, Promoting Active Lifestyles and Healthy Urban Spaces: The Cultural and Spatial Transformation of Bogotá, Colombia, en “Nutrition and an Active Life: From knowledge to Action”. PAHO, Scientific and technical publication 612, Washington D.C. 2005, pp. 161-280.
69
3
Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
Políticas ambientales El enfoque que la Secretaría Distrital de Salud está desarrollando actualmente para la implementación de los lineamientos de la política de ambiente en el Distrito Capital, va de la mano con los actuales enfoques que se vienen desarrollando para el abordaje integral de la salud pública, haciendo énfasis en la autonomía, la equidad, la sostenibilidad ambiental, la educación, la participación social y comunitaria, la gestión transectorial, entre otros, los cuales hacen parte
a su vez del enfoque promocional de la salud, la atención primaria en salud, y la atención primaria ambiental. El objetivo general de la política de ambiente y salud es el mejoramiento sostenido de las condiciones ambientales necesarias para la salud humana; en este sentido, se trata de “consolidar el patrimonio natural y garantizar la calidad ambiental que permita alcanzar un mayor bienestar de las actuales y las futuras generaciones”12. Las metas que se plantean son: - Diseñar e implementar una política rural para el Distrito. - Mejorar la calidad ambiental del aire, del agua y del suelo. - Implementar el manejo del Sistema hídrico, el Sistema de áreas protegidas y el Área de manejo especial del valle aluvial del río Bogotá. - Continuar con la recuperación hídrica del río Bogotá. - Evaluar la factibilidad de centros de compostaje satelitales de basuras para optimizar la recolección y el transporte de basuras. 12 Plan de Desarrollo 2004-2008, “Bogotá sin indiferencia”, p. 56.
70
Políticas intersectoriales de promoción
3
Algunas medidas e iniciativas implementadas en el Distrito y la Nación para contribuir al mejoramiento de las condiciones ambientales de la ciudad son: - Día sin carro: iniciativa de la Secretaría Distrital de Ambiente, con el objetivo de generar en la comunidad espacios de reflexión sobre la necesidad de construir una ciudad más sostenible, menos contaminada. - Pico y placa: norma de tránsito que restringe la circulación en el área urbana a automóviles particulares y de servicio público en horarios "pico" (horarios con mayor afluencia de tráfico), que pretende reducir el colapso circulatorio que se formaba en esas horas en la ciudad, y busca contribuir a disminuir la contaminación. - Pico y placa ambiental: medida adicional al pico y placa existente, implementada por el Distrito, que comenzó a regir a partir de 2006, restringiendo la circulación en la ciudad tanto del transporte público colectivo como de carga, con el propósito de reducir al menos en 20% los niveles de emisiones de gases por parte de los vehículos, contribuyendo así a la disminución del grado de contaminación del aire en Bogotá.
- Normatividad sobre ruido: la Resolución 0627 de 2006, es la norma con la que se busca regular los niveles de ruido en todo el territorio nacional. Establece estándares máximos permisibles de niveles de ruido en decibeles. Con dicha normatividad se pretende disminuir la contaminación auditiva en el país. 71
3
Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
Política de salud mental13 En cuanto a la Política distrital de salud mental se concibe una estrategia para el logro de una ciudad más humanizada, institucionalizando dinámicas de promoción y prevención de causantes que disparen este tipo de inconformidades. La Política distrital de salud mental está organizada en cuatro componentes interrelacionados de acción que se desarrollan de manera integral en los tres planos mencionados. Cuenta con estrategias tales como información, comunicación, formación, participación, organización, gestión y asistencia técnica. Los cuatro componentes de la Política distrital de salud mental son: - Desarrollo de la autonomía como garantía del derecho a la salud mental de todos los ciudadanos. - Posicionar la salud mental en el Distrito Capital. - Respuesta integral a grupos vulnerables. - Fortalecimiento de la respuesta social organizada a los impactos negativos en la salud mental.
72
Una de las estrategias que el Distrito está implementando para evitar los diferentes comportamientos anormales dentro de la población, es la prevención de la conducta suicida, a través de la Secretaría Distrital de Salud, ya que es una de las conductas que registra altos índices de ocurrencia. La Secretaría Distrital de Salud, por medio de su equipo funcional de salud mental, está trabajando “para promover el estudio de la conducta suicida (ideación, intento y suicidio consumado) y la comprensión de su contexto para facilitar así la estructuración de lineamientos políticos encaminados hacia la construcción social de alternativas de vida, generando estrategias de intervención oportunas”14. Para ello, el equipo de trabajo se planteó el reto de trabajar en red como estrategia que potencializa la prevención del suicidio. En esta oportunidad, el Distrito tiene como meta reducir la tasa de suicidio de 13 Texto base: Alcaldía Mayor de Bogotá, Política de salud mental “Por el derecho al desarrollo de la autonomía”, 2005. 14 Secretaría Distrital de Salud. En: El reto de trabajar en red como estrategia que potencializa la prevención del suicidio. Disponible en: http://www.javeriana.edu.co/Facultades/Educacion/09/divulgacion/ docs-suicidio/Secretaria-Salud-Trabajo-Suicidio.pdf.
Políticas intersectoriales de promoción
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3,1 por 100.000 entre el 2008 y 2012, pues actualmente la tasa que el Distrito registra es de 3,6 por 100.000 habitantes. En el 2007, el Distrito presentó una tase de suicidios por 100.000 habitantes del 3,2 (228 suicidios) tasa que disminuyó con respecto a la registrada en el 2006 (245 suicidios) (Tabla 4).
Prohibición del uso de la pólvora Ante las preocupantes cifras por las lesiones y quemaduras provocadas por la pólvora, la Alcaldía Mayor de Bogotá D.C. promulgó el Decreto 755 de 1995 (mandato de Antanas Mockus) que prohibía la producción, el almacenamiento y la venta de este elemento. El grupo más afectado siempre fue el de los niños y jóvenes entre los 9 y 15 años de edad, principalmente durante la temporada de fin de año; desde entonces la evolución de quemados y lesionados con pólvora ha sido muy positiva. De tal forma, en Bogotá se pasó de 262 casos registrados de quemados con pólvora en la temporada de diciembre de 1993 a 22 casos en 2008.
73
3
Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
Tabla 4. Comportamiento de los suicidios en Bogotá, por localidad. 2005 – 2007 2005 Localidades
2006
2007
# Muertes
Población
Razón por 100.000 Hab.
# Muertes
Población
Razón por 100.000 Hab.
# Muertes
Población
Razón por 100.000 Hab.
1
Usaquén
13
444.924
2,9
14
449.781
3,1
12
454.703
2,6
2
Chapinero
5
126.274
4,0
4
127.370
3,1
10
128.545
7,8
3
Santa Fe
5
109.463
4,6
2
109.464
1,8
5
109.554
4,6
4
San Cristóbal
17
409.653
4,1
22
409.864
5,4
12
410.066
2,9
5
Usme
11
299.621
3,7
18
310.191
5,8
7
322.183
2,2
6
Tunjuelito
5
202.342
2,5
6
202.245
3,0
5
202.198
2,5
7
Bosa
19
495.283
3,8
8
510.346
1,6
18
525.153
3,4
8
Kennedy
31
944.777
3,3
25
959.298
2,6
29
972.837
3,0
9
Fontibón
12
297.933
4,0
4
306109
1,3
6
314.175
1,9
10
Engativá
17
793.944
2,1
26
802.875
3,2
22
811.520
2,7
11
Suba
37
918.580
4,0
33
943.335
3,5
23
968.279
2,4
12
Barrios Unidos
4
224.216
1,8
8
226.532
3,5
5
228.434
2,2
13
Teusaquillo
2
138.993
1,4
1
140.151
0,7
6
141.366
4,2
14
Los Mártires
7
95.866
7,3
4
96.210
4,2
5
96.568
5,2
15
Antonio Nariño
3
106.648
2,8
2
107.044
1,9
2
107.387
1,9
16
Puente Aranda
6
257.090
2,3
2
257.279
0,8
10
257.583
3,9
17
La Candelaria
0
23.985
0,0
3
24.010
12,5
0
24.038
0,0
18
Rafael Uribe Uribe
11
376.711
2,9
12
376.867
3,2
20
377.134
5,3
19
Ciudad Bolívar
22
567.861
3,9
25
580.225
4,3
24
592.426
4,1
20
Sumapaz
0
5.952
0,0
0
6.020
0,0
0
6.079
0,0
Sin localidad
11
0
0,0
26
0
0,0
7
0
0,0
238
6'840.116
3,5
245
6'945.216
3,5
228
7'050.228
3,2
Total
Fuente: Certificado de defunción - Bases de datos DANE- Sistema de Estadísticas Vitales - SDS (Los datos del 2007 son preliminares). Tasa por 100.000 habitantes.
74
Políticas intersectoriales de promoción
Ambientes libres de humo La administración distrital ha mostrado desde tiempo atrás su compromiso con la reducción del tabaquismo a través de la implementación de medidas como: la prohibición de entrega de muestras gratis a menores, vallas, pancartas, murales, afiches, carteles y similares sobre venta y consumo en zonas deportivas, culturales, residenciales, vehículos públicos y a 200 metros de centros educativos. Igualmente, desde el año 2003, en el Código de Policía de Bogotá se prohibió la venta de tabaco y cigarrillo a los menores de edad, y se adoptó la prohibición de fumar en espacios públicos cerrados, medida ratificada por la ley antitabaco de junio de 2009. Los ambientes libres de humo buscan: - Reducir el riesgo para los fumadores pasivos. - Disminuir el consumo de cigarrillo. - Disminuir los índices de fumadores principiantes. - Proteger a los niños y jóvenes del humo de cigarrillos en sitios públicos.
3
Prevención y reducción de consumo de alcohol y sustancias psicoactivas En cuanto al consumo de alcohol y sustancias psicoactivas, desde tiempo atrás se vienen adelantando programas tendientes a prevenir y reducir su consumo. Uno de los programas de mayor impacto, que ayudó a la reducción de accidentes ocasionados por el consumo de alcohol fueron las campañas conocidas como “Entregue las llaves” o “Conductor elegido”, puestas en marcha desde 1997, las cuales han servido para reducir el número de víctimas fatales en los accidentes de tránsito. Asimismo, se vienen promoviendo pactos entre la ciudadanía para intensificar las acciones preventivas y de control para que los jóvenes no tengan acceso al alcohol y sustancias psicoactivas. Estos pactos con la comunidad se acompañaron recientemente del acuerdo 376 de junio de 2009, en el cual se establecen los lineamientos para la Política Pública Distrital para la prevención del consumo de tabaco, alcohol y otras sustancias psicoactivas en niños, niñas y adolescentes en Bogotá.
75
4
Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
Planes de desarrollo 1998-2007 Plan de Desarrollo Distrital 2008-2012
“Bogotá positiva: para vivir mejor" - Admon. — Apreciaciones sobre el Plan de Desarrollo Distrital
La política distrital en salud dentro del Plan de Desarrollo
76
Plan de desarrollo distrital
4
Plan de Desarrollo Distrital
El Plan de Desarrollo Distrital (PDD) es una herramienta de gestión para la administración pública, en la cual se plasman las propuestas de gobierno por las que fue elegido el alcalde. En este sentido, el PDD establece las prioridades para el gobierno en respuesta a las necesidades de la población, tendiendo siempre como objetivo al mejoramiento de la calidad de vida de la ciudadanía. Este instrumento de gestión está reglamentado por la Ley 152 de 1994 a nivel nacional, y por el Acuerdo 12 de 1994 a nivel distrital. El PDD se estructura para un periodo de cuatro años y debe incluir los objetivos, las estrategias, los programas, los proyectos y las metas que com-
prometen al Estado con la ciudadanía. Igualmente, se fija un plan de inversiones en donde se describe la cantidad de recursos por asignar para el cumplimiento de los programas y las fuentes de financiamiento. En consecuencia, el PDD se constituye como la principal herramienta del ejercicio de la planeación. Es importante aclarar que el PDD es una hoja de ruta en la cual se plasman las acciones estratégicas y no el compendio de la totalidad de las acciones del gobierno. En esa medida, el objeto es generar procesos efectivos de control social y político que permitan a la ciudadanía velar por el cumplimiento de los programas de gobierno. 77
4
Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
El Plan de Desarrollo es el “instrumento de Planificación a través del cual se organiza, regula y orienta el cumplimiento del Programa de Gobierno, de manera concertada entre la comunidad y la administración local, en concordancia con los lineamientos departamentales y nacionales. Se constituye así en una herramienta para la acción de las instancias públicas y privadas del municipio, en la cual se establece lo que la administración quiere hacer durante su período de gobierno”. El marco legal que establece los alcances del Plan de desarrollo está dado por
"Es importante aclarar que el PDD es una hoja de ruta en la cual se plasman las acciones estratégicas, y no el compendio de la totalidad de las acciones del gobierno". 78
la Constitución Política colombiana y por la Ley 152 de 1994: “Orgánica de Plan de Desarrollo”, en la cual se le otorgan a la comunidad espacios de participación a través de los Consejos Territoriales de Planeación (CTP). La elaboración del Plan es liderada por el alcalde y su grupo de trabajo, los cuales presentan un proyecto de acuerdo del PDD a la sociedad civil representada en el CTP. Un mes después, este órgano emite un concepto acerca del Plan para la realización de ajustes, para posteriormente ser presentado a consideración del Concejo de Distrital para su análisis
Desde 1994, luego de la reglamentación de los Planes de Desarrollo a nivel nacional y local, Bogotá ha tenido cinco Planes de Desarrollo. El primero fue formulado para el periodo 1995-1997, bajo el mandato de Antanas Mockus, y se denominaba “Formar ciudad”. Actualmente, la administración de Samuel Moreno Rojas formuló su plan de acción en el PDD “Bogotá positiva: para vivir mejor” para el periodo 2008-2012.
y revisión. Éste cuenta con un mes para su aprobación. En caso de que transcurra este lapso y no se tome ninguna decisión, el alcalde puede convocar al Concejo a sesiones extraordinarias. Si luego de esta instancia el Concejo sigue sin emitir una decisión, el alcalde podrá adoptarlo por Decreto. Es importante señalar que toda modificación que pretenda introducir el Concejo debe contar con la aceptación por escrito de la Alcaldía. Fuente: Departamento Administrativo de Planeación. Guía para la elaboración del plan de desarrollo, 2001.
Planes de Desarrollo 1998 - 2007 En la última década Bogotá ha contado con tres Planes de Desarrollos; durante este periodo Bogotá estuvo bajo la administración de Enrique Peñalosa (19982001), Antanas Mockus (2001-2004) y Luis Eduardo Garzón (2004-2007). Por consiguiente, se presentaron los planes que se describen a continuación:
Plan de desarrollo distrital
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Plan de Desarrollo 1998-2001 “Por la Bogotá que queremos” Administración Enrique Peñalosa El plan de desarrollo 1998-2001 de la administración de Enrique Peñalosa, llamado “Por la Bogotá que queremos”, tuvo como objetivo principal “generar un cambio profundo en la manera de vivir de los ciudadanos, devolviendo la confianza a todos los bogotanos en su capacidad para construir un futuro mejor y dinamizar el progreso social, cultural y económico. Se trataba de proyectar y hacer viable a Bogotá para enfrentar los retos y aprovechar las posibilidades que impone una nueva era, trabajando con miras a mejorar significativamente la calidad de vida para las presentes y futuras generaciones”1. El Plan de Desarrollo 1998-2001 “Por la Bogotá que queremos” tuvo un gran énfasis en la apropiación de la ciudad por parte de sus habitantes por medio de la recuperación, construcción y adecuación del espacio público. Igualmente, se enfatizó en el componente de convivencia priorizando la seguridad con el fin de reducir los índices de criminalidad. 1 Plan de Desarrollo 1998-2001, “Por la Bogotá que queremos”, artículo 1. 2 O. Acosta, Análisis de las políticas de educación, salud y vivienda del nuevo Plan de Desarrollo de Bogotá, Bogotá, Fundación para la Educación Superior y el Desarrollo, 2005, p. 17.
En materia de salud este Plan de Desarrollo “se centró en el mejoramiento de la calidad y cobertura en la prestación de los servicios de salud, haciendo énfasis en el fortalecimiento de la salud pública preventiva, para garantizar el acceso, tanto a la afiliación, como a la prestación del servicio, principalmente de la población vulnerable y pobre”2. Asimismo se planteó la superación de la marginalidad producto de un entorno deteriorado, mejorando la infraestructura en servicios públicos y zonas comunales de esparcimiento. Igualmente, se trazó como objetivo fundamental ampliar la cobertura en salud, educación y bienestar social, buscando el bienestar de los individuos especialmente de aquellos en estado de vulnerabilidad enfatizando en los menores de edad.
“Por la Bogotá que queremos”.
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Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
Plan de Desarrollo 2001-2004 “Bogotá para vivir todos del mismo lado” Segunda Administración Antanas Mockus
“Bogotá para vivir todos del mismo lado”.
Antanas Mockus fue el primer alcalde de Bogotá reelegido por voto popular. En su segunda administración, 2001-2004, implementó el Plan de Desarrollo titulado “Bogotá para vivir todos del mismo lado”, cuyo objetivo base fue “avanzar hacia una ciudad construida colectivamente, incluyente y justa, amable con los niños y los viejos, donde aprendemos a vivir en paz con nuestra conciencia y con la ley; una ciudad económicamente competitiva en producción de conocimientos y servicios; una ciudad donde lo público es sagrado”3. Para la consecución de este objetivo se plantearon siete objetivos específicos4. La cultura ciudadana ocupa un lugar preponderante en la administración de Antanas Mockus. En el plan de desarrollo 2001-2004 “Bogotá para vivir todos del mismo lado” se reforzaron los temas de cultura ciudadana en convivencia y seguridad, y se amplió el concepto de cultura
ciudadana a los temas de tributación y participación democrática, buscando así difundir una conciencia ciudadana que reconozca la importancia de cumplir con los deberes y derechos del ciudadano para la protección y ampliación del patrimonio de la ciudad y el bienestar de todos. Bajo este enfoque, el tema de salud se trató desde una perspectiva de la solidaridad donde toda la comunidad fuera partícipe de los procesos. El esfuerzo en salud estuvo enfocado a la solución de las deficiencias en el acceso a salud, nutrición, educación y habitación de la población vulnerable. En consecuencia, se definieron la creación de espacios y mecanismos para promover y consolidar comportamientos solidarios hacia personas en situación de vulnerabilidad, y la concurrencia de las entidades tanto del nivel nacional como internacional en la generación de condiciones que permitieran la inclusión social de este sector de la población. 3 Plan de Desarrollo 2001-2004, “Bogotá para vivir todos del mismo lado”, artículo 1. 4 Ibíd., artículo 7.
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Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
Plan de Desarrollo 2004-2007 “Bogotá sin indiferencia” Administración Luis Eduardo Garzón
“Bogotá sin indiferencia”.
El enfoque estratégico bajo el cual fue pensado el Plan de Desarrollo 20042008 “Bogotá sin indiferencia”, es el de la garantía de los derechos humanos interdependientes. Como se anuncia en los fundamentos del Plan: “Para avanzar en la garantía de los derechos humanos y disminuir las desigualdades injustas y evitables, en el marco del Estado social de derecho, el gobierno propiciará la creación y la redistribución de la riqueza; reconocerá las diferencias generacionales, étnicas, culturales, de género, de oportunidades y de capacidades; y hará de la calidad de vida el referente principal de la acción del Estado. En esta perspectiva, la gestión pública actuará de manera integrada y participativa, y comprometerá a la sociedad en la superación de la pobreza sobre la base de la corresponsabilidad de los ciudadanos y las ciudadanas”5. El enfoque de derechos generó la necesidad de propiciar la integralidad de la gestión pública alrededor de tres mensajes centrales: “Bogotá moderna y humana”, “Bogotá sin hambre” y “Bogotá sin indiferencia”. Moderna y humana, porque se reconocen los logros derivados de
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la inversión sostenida en infraestructura y en cultura ciudadana de las anteriores administraciones para la modernización de la ciudad, pero también se quiere enfatizar en la atención a los grupos de población postergados por la exclusión. Así se da paso a una ciudad “moderna y humana”, donde se piensa primero en las personas, en sus condiciones de vida, y en sus capacidades y oportunidades de realización personal y colectiva, para hacer valer lo humano, lo social, esto es, las necesidades de los ciudadanos y las ciudadanas como el sentido de la modernización de la ciudad. Desde la perspectiva de la solidaridad, el gobierno distrital convocó a la ciudadanía para transformar situaciones inaceptables para una ciudad moderna y humana. Como se afirma en la exposición de motivos del Acuerdo 119 de 2004 que aprobó el Plan, “Esta convocatoria empieza por el llamado a abandonar la indiferencia, la cual es nuestro plantea5 L. Torres, Consideraciones sobre las políticas educativas de la administración distrital y los derechos humanos. Disponible en: http://www.redacademica.edu.co/
Plan de desarrollo distrital
miento ético y político fundamental. Los problemas de la exclusión social y política, de la pobreza y la inequidad, y de la discriminación no pueden ser problemas tan sólo de quienes los padecen de manera directa. Deben ser problemas de todos y todas: nuestro problema”6. En el campo de la Salud, destacó la orientación de salud preventiva, con el programa Salud a su Hogar con un enfoque en la atención primaria en salud. Bajo estos lineamientos se buscó la disminución de la mortalidad materna e infantil. Igualmente, se propendió por la
cobertura del régimen subsidiado con personas de bajos recursos clasificadas en los niveles 1, 2 del SISBEN. En el tema de salud se ve cómo la preponderancia de este sector en el presupuesto del Distrito ha ido aumentando periodo a periodo. No obstante, un análisis detallado de cómo se distribuyen los recursos en salud, muestra cómo al último periodo administrativo se orientó una mayor asignación del presupuesto a la universalización de la atención (aseguramiento al régimen subsidiado) y en el fortalecimiento de la red hospitalaria, lo
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cual revela “que de forma contraria a los enfoques en los que prima el individuo como objeto de las acciones, los esfuerzos al menos desde lo económico y seguramente desde lo funcional se direccionan al cumplimiento de metas administrativas a través de las cuales pueda evidenciarse logros institucionales de proceso, en tanto aquellos que de forma acumulada y con continuidad pudieran evidenciar impacto en la calidad de vida, son relegados en la distribución financiera”7. 6 Exposición de Motivos, Plan de Desarrollo 2004-2008, “Bogotá sin indiferencia”. 7 Organización Panamericana de la Salud, Secretaria Distrital de Salud. Análisis de la Situación de Salud en Bogotá, 2008.
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Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
Plan de Desarrollo Distrital 2008-2012 “Bogotá positiva: para vivir mejor” Administración Samuel Moreno Rojas
“Bogotá positiva: para vivir mejor”.
El alcalde Samuel Moreno fue elegido en representación del partido Polo Democrático Alternativo, movimiento político que se perfila desde sus fundamentos ideológicos como una opción política de izquierda, comprometida con el bienestar social de la ciudadanía. De ahí que tanto el Plan de Desarrollo “Bogotá positiva” como el plan “Bogotá sin indiferencia”, de su antecesor Luis Eduardo Garzón, también miembro del partido Polo Democrático Alternativo, hayan desarrollado como eje central el mejoramiento de la calidad de vida de los habitantes de la ciudad. Se constituye entonces la política social como punto de partida. Tal y como
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quedó plasmado en el objetivo del PDD “Bogotá positiva”: “se Busca avanzar en la construcción de una ciudad en la que todas y todos vivamos mejor, en la que las acciones del gobierno se dirijan al mejoramiento de la calidad de vida de la ciudadanía” a través del logro de: garantizar los derechos, la inclusión social, la diversidad, la reconciliación, las finanzas sanas y la gestión transparente. Los programas se articulan alrededor de siete objetivos estructurantes: - Ciudad de derechos - Derecho a la ciudad - Ciudad global - Participación - Descentralización - Gestión pública efectiva y transparente - Finanzas sostenibles
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En total, el Plan de Desarrollo se compone de siete objetivos estructurantes, 52 programas y 196 proyectos. El costo del Plan de Desarrollo asciende a 38,8 billones de pesos, con un promedio anual de ejecución de recursos cercano a 7,8 billones de pesos. Estos recursos provendrán, principalmente, de los ingresos permanentes del Distrito, es decir, ingresos corrientes, transferencias nacionales y gestión de recursos, lo que garantiza en buena medida la viabilidad del mismo. Solo el 8% de los recursos que componen la estructura financiera corresponden a recursos no asegurados o inciertos, al depender de factores externos como disponibilidad de cupo para endeudamiento y condiciones crediticias del mercado. El objetivo estructurante que recibirá mayor inversión es la Ciudad de derechos, que participa con el 61% del total de los recursos estimados para la ejecución del plan, seguido del objetivo Derecho a la ciudad con un 32%. En cuanto a la distribución de los recursos por sectores, tenemos que la educación, la movilidad y la salud son los tres primeros sectores que van a recibir mayores recursos. 85
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Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
Apreciaciones sobre el Plan de Desarrollo Distrital El PDD “Bogotá positiva” abarca la ciudad desde una perspectiva de derechos, al hacer una clara alusión tanto a los derechos humanos como al derecho a la ciudad. De tal manera, se enfatiza en la dimensión humana de la ciudad, donde se deja en un segundo plano el espacio físico para centrarse en los ciudadanos. Igualmente, cabe resaltar que este PDD pone de manifiesto la intención
de continuar la misma línea del anterior, “Bogotá sin indiferencia”, que partía del componente social como pilar orientador de la acción de la administración distrital. Adicionalmente, el Plan de Desarrollo 2008-2012 cumplió a cabalidad con todos los requisitos formales para su aprobación al ser analizado por todas las instancias que contempla la ley. Asimismo, agremiaciones sociales y programas de control ciudadano propiciaron espacios para reflexionar sobre la pertinencia y el alcance de esta hoja de ruta. En definitiva, “Bogotá positiva” concentra sus esfuerzos en el mejoramiento de las condiciones de vida y la exclusión social, mediante el cumplimiento de los derechos garantizados bajo el Estado social de derecho consagrado en la Constitución Política de Colombia. No obstante, aun cuando se reafirma el compromiso de la administración por garantizar a los ciudadanos la realización efectiva de los derechos humanos a partir de los objetivos estructurantes del plan: Ciudad de derechos y Derecho a la ciudad, a lo largo del proceso de elaboración y aprobación
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Plan de desarrollo distrital
del PDD ha sido reiterada la crítica de que el documento no es lo suficientemente preciso. Deja la sensación de que no posee un eje central que se afiance y profundice a lo largo del texto. Sobre el particular, el documento “Debates y propuestas al Plan de Desarrollo ‘Bogotá positiva’” emitido por Bogotá y el Concejo cómo vamos advierte: A pesar de que dos de los objetivos guardan relación en sus enunciados con este enfoque –Ciudad de derechos y Derecho a la ciudad— el enfoque se va perdiendo a lo largo del plan y al final queda la impresión de que fue sólo una alusión teórica inicial. Si bien es cierto que el llamado “enfoque de derechos” se ha puesto en boga en los últimos años al hablar de políticas públicas y de planeación del desarrollo, también lo es que existe escasa claridad sobre sus alcances en la práctica y no son claras ni las metodologías para su incorporación ni los indicadores para su medición. Lo mismo parece suceder con el Derecho a la ciudad. En ese orden de ideas, consideramos que el Plan de Desarrollo “Bogotá positiva” puede convertirse en una gran oportunidad para que en la ciudad se avance en llenar los vacíos que acabamos de mencionar. Para esto, debe desarrollar-
se un amplio esfuerzo de coherencia a lo largo del Plan y de sujeción a los contenidos y estructuras de los derechos. El Plan a su vez debería sincerarse y definir hasta dónde alcanzará a avanzar en la garantía de derechos. Con esto queremos decir que compartimos el enfoque como horizonte de trabajo para la ciudad pero que debe existir una distinción entre ese horizonte y los logros específicos que tendrá el Plan “Bogotá positiva”8.
En este mismo sentido se pronunció el Consejo de Planeación Territorial (CTPD) al afirmar que: Es necesario que el texto sea más preciso y menos retórico en su desarrollo conceptual y apuesta programática, ello permitiría una deliberación pública más aterrizada a los alcances y limitaciones de la acción gubernamental en el Distrito Capital y un conocimiento por parte de la ciudadanía de la complejidad de los problemas que tiene que asumir un gobernante y de la construcción de alternativas integrales que debe implementar, donde todos los ciudadanos, hombres y mujeres, están llamados a desempeñar un rol determinante9.
Así mismo, es inquietante la forma como fue aprobado por parte del Concejo de Bogotá el acuerdo que contenía el PDD. Si bien este cuerpo colegiado dis-
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ponía de un mes para debatir el articulado, los debates solo empezaron quince días después de radicado el proyecto. Por tanto, la discusión del mismo se realizó con limitaciones en el tiempo, producto de los impedimentos de algunos concejales. Sin embargo, concejales como Carlos Baena sugirieron que la administración Moreno tenía intensiones de evitar que el Plan de Desarrollo fuera debatido en el Concejo y posteriormente fuera expedido por decreto10. Otro problema que tuvo el PDD es que el documento final aprobado por el Concejo de Bogotá incluyó parcialmente las recomendaciones y propuestas realizadas por las agremiaciones sociales, incluyendo las contenidas en el documento del CTPD. “En términos generales […], expertos en la materia aseguran que el Plan de Desarrollo no tuvo en cuenta la mayoría de recomendaciones realizadas por los diferentes sectores de la sociedad”11.
8 Concejo cómo vamos, Debates y propuestas al Plan de Desarrollo “Bogotá positiva”, p. 6. Disponible en: www.concejocomovamos. org 9 Concejo Territorial de Planeación Distrital, Concepto (comentarios y propuestas) del Consejo Territorial de Planeación Distrital al Plan de Desarrollo Distrital Bogotá positiva: para vivir mejor, Bogotá, 2008, p. 21. 10 El Tiempo, “Después de 15 días de presentado, no comienza debate a Plan de Desarrollo de Bogotá”, Sección Bogotá, 13 de mayo de 2008. 11 Concejo Cómo vamos, Boletín Concejo Cómo vamos, mayo de 2008, p. 2.
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Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
las condiciones de salud de la población de Bogotá, partiendo de seis objetivos estratégicos12: 1. Garantizar el ejercicio de la rectoría en salud y del sistema general de seguridad social en salud, con visión integral. 2. Afectar positivamente los determinantes sociales de la calidad de vida y salud de la población del Distrito Capital.
La política distrital en salud dentro del Plan de Desarrollo La política distrital en salud para el periodo 2008-2012 está contenida en el primer objetivo estructurante “Ciudad de derechos”, del PDD “Bogotá positiva”. Así, la política en esta materia se enmarca bajo la premisa de que la salud es un derecho y un componente esencial de la calidad de vida de las personas. Por tanto, tiene como fin supremo mejorar
3. Desarrollar un modelo de salud integral e incluyente que reconozca la diversidad étnica y cultural, y que responda a las necesidades de la población del Distrito Capital. 4. Promover la construcción de ciudadanía para el ejercicio del derecho a la salud y la calidad de vida. 5. Fortalecer el desarrollo institucional y sectorial que favorezca la gestión social integral efectiva para la transformación de condiciones de calidad de vida de la población de Bogotá. 6. Lograr el acceso de la población a la atención integral en salud con calidad. 12 Secretaría Distrital de Salud, Plan de Salud Distrito Capital 2008-2011, Bogotá, abril de 2008.
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De tal forma, las acciones para desarrollar el Plan de Salud del Distrito Capital, están consolidadas en el Plan de Intervenciones Colectivas (PIC) 2009 (Cuadro 2); allí las intervenciones se organizan por las etapas del ciclo de vida como una manera de abordar la dimensión humana en el contexto de las políticas públicas; es por ello que las etapas del ciclo de vida son entendidas a modo de “concepto que explica el tránsito de la vida como un continuo y que propone que el crecimiento y el desarrollo humano es producto de la sucesión de experiencias en los órdenes biológico, psicológico y social"13, interrelacionadas con los ámbitos o espacios de interacción de los individuos. Este cruce arroja las acciones ejecutadas dentro de los proyectos de desarrollo de autonomía PDA, estos buscan potenciar las capacidades de las personas para alcanzar niveles de calidad de vida a través de respuestas integrales y suficientes a las necesidades sociales bajo criterios de universalidad y equidad. Asimismo, se encuentran las acciones transversales que buscan integrar respuestas de diferentes áreas para elevar la calidad de vida.
Programa Salud a su casa Éste es uno de los programas que se está desarrollando desde 2004. Su objetivo es: “garantizar el derecho a la salud para los habitantes del Distrito, mediante la universalización progresiva de la atención con enfoque familiar y comunitario. El fortalecimiento de la salud pública en la dimensión urbano-regional, y la calidad de servicios y procedimientos administrativos del Sistema de Salud de Bogotá, hacen igualmente parte de los objetivos del programa”14. Salud a su casa: Atención Primaria en Salud (APS), propende por el mejoramiento del acceso efectivo a los servicios de salud al tiempo que se intenta generar en la ciudadanía un vínculo más estrecho con los prestadores de salud.
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“Ciudad de derechos”, del PDD “Bogotá positiva”.
13) Secretaría Distrital de Salud de Bogotá. Lineamientos PAB 2007. Bogotá. 2007. 14) Veeduría Distrital, Plan de Acción Estratégico Institucional, 2004, p. 9.
Dentro de algunos de los programas destacados en materia de salud se encuentran: Fuente: Secretaría Distrital de Salud
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Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
- Afectar de manera significativa los determinantes del proceso salud-enfermedad a través de la transectorialidad y la articulación de la salud a la gestión social del territorio. - Fortalecer el ejercicio de ciudadanía en salud. - Ejercer la rectoría del sistema general de seguridad social en salud en el Distrito Capital.
Este programa busca transformar el modelo de atención en salud basado en la curación de la enfermedad a nivel individual, para pasar de un modelo que se preocupe por atender y prevenir las posibles causas de enfermedad por medio del manejo integral de las condiciones de vida de la población, ya no solo a nivel del individuo sino a nivel grupal: familias, barrios, comunidades, entre otras. Los objetivos centrales de la estrategia son tres15:
Resultados Uno de los principales logros que se tienen hasta el momento es la sistematización de la información respecto a las condiciones de vida, sus determinantes, y el acceso al servicio de salud de 144.968 familias pertenecientes a estratos 1 y 2. Con esto se logra consolidar una valiosa base de datos cercana a 500.000 personas. Por otro lado, para alcanzar altos niveles de sistematización y de información respecto a las poblaciones de estratos 1 y 2, fue necesario conocer su situación y las condiciones de vida reales. En este proceso se descubrieron datos muy reveladores, y sobre todo útiles, para el desarrollo de buenas políticas públicas. Por ejemplo: se descubrió que un poco más 15 Secretaría de Salud Distrital, Salud a su hogar. Un modelo de Atención Primaria en Salud para garantizar el derecho a la salud en Bogotá, ob. cit., p. 20.
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Plan de desarrollo distrital
del 4% de la población foco no poseía documento de identidad y, por tanto, no podía acceder al sistema de salud. Un 38% estaba adscrito a una IPS fuera de su localidad, lo que demoraba la atención al usuario con todo lo que esto implica en problemas de atención. En el marco de este proceso se diseñaron políticas de apoyo a las ERE y a 22 hospitales de la ciudad. Entre otros, los resultado concretos del programa hasta el momento han sido: la atención en salud oral a 3.700 familias; tratamiento con quimioterapia del total de los casos de tuberculosis (65); inscripción de 1.853 mujeres gestantes al programa de controles prenatales y orientación correspondiente, de las cuales más de 1.000 presentaron problemas de desnutrición y se les proporcionó el tratamiento adecuado. En menor cantidad se han trabajado casos de desnutrición en los menores y se ha reducido la mortalidad por infecciones respiratorias agudas (IRA). Igualmente, se encontraron casos que a pesar de no tener relación directa con el problema de seguridad en cuestiones de salud, permitieron aprovechar las demás políticas de la Alcaldía.
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Retos y recomendaciones En cuanto a las recomendaciones y dificultades, se reconoce la necesidad de implementar indicadores de seguimiento —que ya están definidos— cuyos resultados sean presentados en función del cambio. Por ejemplo, se podría tener un pequeño grupo de control de personas no beneficiarias para realizar las comparaciones pertinentes sobre el alcance y los beneficios del programa. A pesar de lo anterior, tampoco se puede caer en el error de desviar el programa hacia la medición y comparación únicamente, convirtiéndolo así en un sistema de auditoría. Por otro lado, existe un evidente desconocimiento por parte de la población —los posibles usuarios—, así como de diferentes medios, sobre el alcance real del programa y sobre los beneficios que ofrece. Tampoco existe una percepción clara acerca del origen de los recursos disponibles para el mismo. Dado que éstos son limitados, y que la red hospitalaria se encuentra en grave crisis financiera, existen serias dudas sobre la efectividad de un programa que no maneja el capital necesario, y el que maneja podría provenir a costas del deterioro de la red hospitalaria bogotana, generando así soluciones más dañinas que la misma enfermedad. 91
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Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
El primero se enfoca en la creación de comedores infantiles y comedores comunitarios, así como en el suministro de diferentes micro-elementos y nutrientes a través de los suplementos nutricionales. El segundo eje se basa en el Plan Maestro de Abastecimiento de Alimentos (PMAA), que pretende mejorar la calidad, la cantidad y el precio final de los alimentos disponibles en el mercado. El PMAA tiene como objetivo modificar de forma positiva toda la cadena de alimentos (desde su fabricación hasta la puesta en el mercado), con un énfasis especial en el transporte, la distribución y la comercialización final.
Programa “Bogotá sin hambre” “Bogotá sin hambre” es un programa que pretende llenar los vacíos alimenticios que sufren muchas personas de los estratos 1 y 2. Como consecuencia de esto, se espera una notoria disminución en los índices de desnutrición distrital y el mejoramiento en la calidad de vida de las personas afectadas. Para cumplir con su fin el programa cuenta con tres ejes básicos: Acciones de nutrición y alimentación, Sistema de abastecimiento de alimentos y Responsabilidad social. 92
Por último, el tercer eje está basado en la orientación y formación en nutrición que puedan proporcionar los especialistas a las poblaciones vulnerables. Los resultados del programa miden básicamente la cobertura y la efectividad del mismo. No obstante, la efectividad del programa, a diferencia de la cobertura, ha sido muy difícil de medir y aún no existen indicadores que puedan reflejar algún resultado notoriamente positivo. Aunque algunos estudios reconocen un mejoramiento en el nivel nutricional de las poblaciones beneficiadas, no existe ninguna certeza de que tales mejorías se puedan atribuir en su totalidad al programa en cuestión y
Plan de desarrollo distrital
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no a otros factores de la vida diaria en la capital de la República. Retos y recomendaciones Como en el caso de cualquier otro programa de carácter social, el principal reto es cumplir con sus propias metas y objetivos. Es necesario registrar las condiciones sociales y de alimentación de las poblaciones atendidas, así como los avances que presentan estas condiciones, para poder establecer claramente el porcentaje del cumplimiento y la efectividad del programa. Para este fin hace falta elaborar criterios estadísticos claramente definidos y de amplio conocimiento público. La falta de control sobre las poblaciones afectadas está asociada a una clara falta de las condiciones para el acceso al programa y de permanencia en el mismo. El establecimiento de tales condiciones es indispensable para un efectivo control sobre la calidad de los servicios ofrecidos, así como de los recursos asignados. Una vez establecidas las condiciones de preferencia y de acceso al programa es necesario crear un sentido de responsabilidad entre los usuarios del mismo, de tal forma que los posibles beneficiarios adquieran cierto grado de compromiso y reconozcan que el programa, aunque público, no es un “regalo”. 93
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Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
Mecanismos y formas de participación en salud Balance de la participación en salud — Logros — Riesgos
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Participación democrática en salud
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Participación democrática en salud El fortalecimiento de la participación democrática en salud ha sido incorporado como un elemento preponderante dentro de las políticas de salud de numerosos países alrededor de todo el mundo. En Colombia, el proceso se inició varias décadas antes, pero solo se consolidó con la Constitución de 1991, la cual brindó el marco político y jurídico para la creación del SGSSS y la introducción de la participación social en la prestación de servicios de salud. De esta manera, la Constitución de 1991 se presenta como el punto de partida para el logro del fortalecimiento de la participación puesto que, en primer lugar, es el producto de los consensos de
una Asamblea Constitucional conformada por diversos sectores sociales1 y, en segundo lugar, creó mecanismos y espacios para permitir la participación de los ciudadanos en las diferentes instituciones estatales. No obstante, al revisar los antecedentes de las experiencias nacionales que buscaban la institucionalización de la participación comunitaria en salud, éstos se remontan a la década de los sesenta, cuando el Ministerio de Salud crea los comités de salud cuyo objetivo era dar solución a los problemas coyunturales 1 Alberto Granda, “Asamblea Nacional Constituyente y Constitución Política de 1991”, Revista Pensamiento Humanista, 2, Medellín, Universidad Pontificia Bolivariana-Formación Humanista, 1994.
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Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
(Copaco). Posteriormente, con la Ley 10 de 1990 se amplía la esfera de participación permitiendo a la ciudadanía tener un lugar en las juntas directivas de los organismos de salud conformados como establecimientos públicos. En este mismo año, el Decreto 1416 estructura una forma vertical de participación comunitaria en salud a través de asociaciones de usuarios o de representantes en las juntas directivas de las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS) públicas o mixtas, Copacos, y consejos comunitarios, los cuales se convierten en los antecedentes directos de los actuales mecanismos de participación en salud contenidos en el Decreto 1757 de 1994. de salud. Igualmente, a comienzos de la década de los ochenta “se establece el Plan de participación de la comunidad en atención primaria de salud, para ello se configuraron comités comunales de salud para participar en la planeación de las acciones de atención primaria y de prestación de servicios de salud”2. En consecuencia, por medio del Decreto 1216 de 1989 se regula el primer mecanismo de participación orientado al sistema de salud, dando inicio a los Comités de Participación Comunitaria 96
Mecanismos y formas de participación en salud Las transformaciones fruto de la descentralización, y la promulgación del Estado social de derecho, contenidas en la Constitución de 1991, y posteriormente la Ley 100 de 1993 que reglamenta el SGSSS, redefinen la relación Estado-sociedad en el campo de la salud. 2 Decsi Astrid Arévalo, “Participación comunitaria y control social en el sistema de salud”, Revista Salud pública, vol. 6, núm. 2, 2004, p. 107. 3 Constitución Política de Colombia, artículo 49. 4 Secretaría de Salud Distrital, ob. cit., p. 16.
Participación democrática en salud
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Por consiguiente, la participación en salud se plantea como un proceso para el ejercicio del derecho y el deber ciudadano de incidir en la distribución equitativa del poder, y en la construcción de un espacio común entre el Estado y la población, buscando el fortalecimiento de la ciudadanía a través de la deliberación, la toma de decisiones e intervención en la gestión y el modo de atención, bajo el enfoque del derecho a la salud como un bien público3. Comprendida así la participación, tiene una dimensión política por cuanto persigue actuar sobre las decisiones públicas en territorios donde se desarrolla cotidianamente la vida de las poblaciones. Asimismo, se persigue el fortalecimiento de las organizaciones sociales, la inclusión de sectores y poblaciones, y la afirmación de nuevos liderazgos. La participación en salud puede ser entendida como “el proceso de intervención de la población de manera consciente, crítica, informada y permanente en la gestión de salud, en la toma de decisiones para el bienestar individual y colectivo, en el control de las acciones, de lo cual se derivan responsabilidades y obligaciones con el fin de fomentar la salud integral”4.
De tal manera, la participación en salud puede incidir en: - La reivindicación del derecho humano de la salud a través de la inclusión de nuevas demandas o demandas no tenidas en cuenta por parte de las instituciones vinculadas al sector salud. - El ejercicio de control social sobre la gestión y la inversión pública, gracias a la ampliación de canales de comunicación entre los ciudadanos y las instancias de gobierno. 97
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Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
- El control sobre el modo de prestar los servicios de salud al generar una cultura ciudadanía activa. Es así como a través del Decreto 1757 de 1994 estos planteamientos fueron plasmados dando no solo el reconocimiento total al derecho de la salud, sino creando las herramientas para hacerlo efectivo, pues se parte de la premisa de que todos los miembros de la sociedad tienen el derecho y el deber de participar. Este decreto estructura la participación en salud en dos grandes niveles: 1. Participación social, es el proceso de interacción social para intervenir en las decisiones de salud respondiendo a intereses individuales y colectivos para la gestión y dirección de sus procesos […]. La participación social comprende la participación ciudadana y comunitaria. a. Participación ciudadana, es el ejercicio de los deberes y derechos del individuo para propender por la conservación de la salud personal, familiar y comunitaria, y aportar a la planeación, gestión, evaluación y veeduría en los servicios de salud.
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b. Participación comunitaria, es el derecho que tienen las organizaciones comunitarias para participar en las decisiones de planeación, gestión, evaluación y veeduría en salud. 2. Participación en las Instituciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud, es la interacción de los usuarios con los servidores públicos y privados para la gestión, evaluación y mejoramiento en la prestación del servicio público de salud. De tal manera, cada tipo de participación en salud posee mecanismos específicos donde pueden ser escuchadas y resueltas las demandas, tanto colectivas como individuales. A continuación, en el cuadro 1 se especifica de manera detallada cómo funcionan los mecanismos de participación en salud.
Balance de la participación en salud Luego de casi dos décadas de la definición de los primeros mecanismos de participación comunitaria en salud, y de la incorporación por parte de la Constitución de 1991 de la participación como un derecho fundamental, se hace necesario realizar un balance crítico que dé
Participación democrática en salud
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Cuadro 1. Mecanismos de participación en salud. Mecanismo
Conformación o constitución
Nivel de gestión o intervención
Espacio de participación
Comité de Participación Comunitaria (Copaco)
- Alcalde local o su delegado - Gerente de ESE - Director local de salud - Representante de JAL - Representantes de cada una de las formas organizativas y comunitarias presentes en la localidad: las JAC, Asociaciones de Usuarios, Asociaciones de padres de familia, madres comunitarias, la Iglesia y el sector educativo
- Planeación sectorial y local - Asignación de recursos - Descentralización vigilancia y control del gasto - Proyectos de Salud para co-financiación - Concertación y coordinación extrasectorial - Promoción y fomento de la salud
- Juntas Directivas de los Organismos de Salud - Comités de Ética Hospitalaria - Consejos Territoriales de Planeación
Alianzas o Asociaciones de Usuarios en las Instituciones Prestadoras de Servicios
- En las ARS y EPS delegados de las Asociaciones de Usuarios de IPS y ESE con las cuales la empresa ha suscrito contratos de prestación de servicios - En las IPS de primer nivel de atención los habitantes de la localidad que voluntariamente ingresan a la asociación - En las IPS y ESE de II y III Nivel de atención los usuarios de los diferentes servicios de la Institución
- Asesoría a los usuarios en la libre escogencia de EPS e IPS - Vigilancia y control de la calidad de servicios - Defensa de derechos y motivación para el cumplimiento de deberes de los usuarios - Vigilancia sobre cumplimiento de decisiones de juntas directivas - Concertación respecto a tarifas y cuotas de recuperación
- Junta Directiva de la EPS e IPS - Comité de Participación Comunitaria - Comité de Ética Hospitalaria - Consejo Distrital de Seguridad Social
Comité de Ética Hospitalaria en las IPS y ESE
- Gerente de la IPS o ESE - Un representante médico - Un representante de enfermería - Dos representantes de la Asociación de Usuarios - Dos representantes del Copaco
- Programas de promoción y prevención - Derechos y deberes en Salud-Atención - Canalización de veedurías y de quejas
- Comités de Ética profesional del Sector Salud - Dirección de la IPS
Veedurías en Salud
- Ciudadanos u organizaciones comunitarias - Beneficiarios de planes, programas o proyectos en salud
- Participación en el acompañamiento, vigilancia y control de los planeas, programas y proyectos de inversión en salud
- Comité Distrital de Seguridad Social en Salud
Empresas promotoras de servicios de salud y Administradoras del Régimen subsidiado
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Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
cuenta tanto de los logros alcanzados, así como de los retos y obstáculos que se han presentado en la implementación y el desarrollo de las diferentes modalidades y formas de participación social en la prestación de servicios de salud. En este sentido, se destacan una serie de logros que han ido fortaleciendo la descentralización como característica fundamental del Estado social de derecho, por medio de la planeación participativa. No obstante, subsisten problemas que se traducen en limitaciones y riesgos que se deben superar para la consecución de un sistema de participación en salud fuerte y efectivo.
Logros Desarrollo de las formas y los mecanismos de participación Actualmente Bogotá cuenta con 20 Comités de Participación Comunitaria (Copaco), 22 Asociaciones de Usuarios de Empresas Sociales del Estado (ESE), 14 Asociaciones de Usuarios de Administradores de Régimen Subsidiado (ARS) y 22 Comités de Ética Hospitalaria. Se busca fortalecer estos mecanismos de participación a través de procesos de capacitación y socialización de las experiencias de los líderes vinculados al sector. Así como lograr un acompañamiento por parte de la Secretaría Distrital de Salud para apoyar y asesorar la gestión tanto de los Copacos como de las Asociaciones de Usuarios. Creación de nuevos escenarios para la participación El Distrito ha propiciado la creación de nuevos escenarios de participación, como Asambleas Distritales por el Derecho y creación de la Red de Comunicadores Comunitarios, con delegados de Copacos, entre otros. También ha apoyado la realización de foros y encuentros ciudadanos con el fin de dar capacitación y formación a agentes comunitarios y redes sociales interesados en temas de salud.
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Participación democrática en salud
Consolidación de los mecanismos individuales de participación Sin duda, los mecanismos más utilizados por parte de la ciudadanía son aquellos individuales como el buzón de quejas, la Oficina de Atención al Usuario y la línea telefónica5. En este sentido, la Secretaría Distrital de Salud creó la Dirección de Participación Social y Servicio al Ciudadano, para el desarrollo de programas como la Feria de Servicio al Ciudadano, que permite una interacción directa entre los individuos y las entidades de salud tanto públicas como privadas y de orden Nacional y Distrital. Aporte de información Otro logro alcanzado por los mecanismos de participación en salud es el concerniente al aporte de información que realizan tanto los Copacos como las Asociaciones de Usuarios. En definitiva, estos grupos aportan valiosa información a través de la cual las entidades de salud pueden determinar con mayor exactitud las necesidades de la comunidad; igualmente, estas organizaciones cívicas cumplen una importante tarea pues sirven “como vehículo en la difusión de las 5 María E. Delgado-Gallego y María L. Vázquez-Navarrete, “Conocimientos, opiniones y experiencias con la aplicación de las políticas de participación en salud en Colombia”, Revista Salud pública, vol. 8, núm. 3, 2006, pp. 150-167. 6 Arévalo, ob. cit., p. 24.
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condiciones de operación del sistema y mecanismo de acercamiento a los potenciales demandantes de servicios”6.
Riesgos Como se puede observar, existe un acumulado del proceso de participación que se ha adelantado por años, y así como ha obtenido logros importantes, aún presenta deficiencias que impiden una verdadera consolidación de los mecanismos de participación antes expuestos. En este sentido, se presentan una serie de limitaciones y riesgos que se deben superar sobre la forma como es entendida y ejercida la participación en salud. 101
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Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
- Falta de motivación y escaso compromiso para participar. Según la más reciente encuesta de Percepción Ciudadana realizada por el programa “Bogotá cómo vamos”, el 63% de los bogotanos encuestados no se reúne para discutir los problemas de la ciudad. Tan solo el 12% manifestó que se reúne frecuente o muy frecuentemente con otros ciudadanos para tratar de resolver los problemas de la comunidad. En cuanto al 61% de las personas que demostraron algún nivel de participación ciudadana lo hacen para: solucionar un problema coyuntural, porque es obligatorio o lo ven como una oportunidad de recibir algo a cambio. Desconocimiento y poco interés en los mecanismos de participación La falta de conocimiento e información de los ciudadanos respecto a los mecanismos de participación social en salud sigue siendo una constante, convirtiéndose en uno de los principales obstáculos por superar7. En un estudio realizado por las doctoras María Delgado y Luisa Vásquez sobre los obstáculos y las oportunidades para la participación social en salud en Colombia, encontraron que las principales razones son: 102
- Deficiente capacidad informativa por parte de las instituciones encargadas. Los canales de comunicación entre los entes gubernamentales y la ciudadanía presentan grandes falencias, lo cual obstaculiza que la ciudadanía reciba información oportuna y completa acerca de las formas y los mecanismos que posee para tener una participación 7 El 87% de los ciudadanos no conocen las Asociaciones de Usuarios, y del 13% restante que conoce el mecanismo solo el 1% pertenece a él. En cuanto a las Veedurías Ciudadanas, el 89% no las conoce, y del porcentaje de ciudadanos que sabe de éstas solo el 1% participa de este mecanismo. 8 María E. Delgado-Gallego y María L. Vázquez-Navarrete, “Barreras y oportunidades para la participación social en salud en Colombia: percepciones de los actores principales”, Revista Salud pública, vol. 8, núm. 2, 2006.
Participación democrática en salud
en salud efectiva. Muchas veces esto es atribuible a la falta de un adecuado equipo humano para el apoyo de los procesos de participación social. En ocasiones, éste no ha tenido continuidad o no siempre concuerda con el perfil profesional necesario para desarrollar estos procesos sociales. - Temor a perder el acceso a los servicios de salud. El estudio atribuye este hecho a la “falta de una conciencia crítica debido, entre otras, al limitado acceso a la educación de algunos sectores de la población. No obstante, también podría reflejar un acceso muy limitado a la atención en salud”8.
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parte de la promoción del proceso participativo está en su fase inicial de difusión del funcionamiento del sistema y conformación de organizaciones, pero no se ha dado el paso a una verdadera interlocución entre los actores”9. Este hecho queda en evidencia, ya que muchos de estos grupos poseen una limitada capacidad técnica y de recursos. El mayor esfuerzo que realiza está encaminado a labores de sobrevivencia de la organización. Asimismo, la mayor parte de los esfuerzos que realizan tiene que ver con labores educativas e informativas
Escasa consolidación de los mecanismos de participación social en salud Las herramientas dadas por el Decreto 1757 de 1994 para garantizar la participación en salud no se han consolidado lo suficiente, hasta llegar a ser verdaderos canales de comunicación que permitan a las comunidades tener incidencia sobre la toma de decisiones. En definitiva, la capacidad de dichas organizaciones de convocar a la comunidad es baja, lo cual “ilustraría que buena 9) Arévalo, ob. cit., p. 24.
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Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
acerca de cómo funciona el SGSSS, dejando de lado el ejercicio del control social, verdadero objetivo de estas organizaciones. La debilidad del sistema de participación social se evidencia en el hecho de que las quejas individuales son el mecanismo de control más utilizado. Asimismo, la tutela y los derechos de petición son la instancia a la que acude un usuario cuando tiene un problema, con lo cual se refleja por una parte la poca incidencia de los mecanismos de participación y el reconocimiento de éstos por parte de la ciudadanía en general, como espacios capaces de resolver situaciones conflictivas en materia de salud. Por otra parte, se evidencia que no siempre las entidades de salud tienen respuestas oportunas a situaciones puntuales, con lo cual el usuario se ve abocado a formas de hecho legales, como estrategias de mediación entre él y la institución.
"El 63% de los bogotanos encuestados no se reúne para discutir los problemas de la ciudad”.
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Participación democrática en salud
La tutela y el derecho a la salud10 Según las investigaciones de la Defensoría del Pueblo sobre la tutela y el derecho a la salud en Bogotá —así como en el resto del país—, la tutela es utilizada por los colombianos como mecanismo efectivo para proteger su derecho a la salud. El estudio comprobó que existe una vulneración casi generalizada del derecho a la salud que consiste, a grandes rasgos, en la negación del acceso a los servicios por parte de las instituciones de salud responsables de administrar los recursos. De ahí la importancia de la tutela como mecanismo de salvaguardia.
Lo que mayor preocupación despierta para el caso específico de la ciudad es la tendencia sostenida al aumento de número de tutelas en salud desde 1999 hasta 2008, esta cifra ha aumentado de manera exponencial. En cuanto a los fallos de tutela en salud se estima que más del 86% son a favor de los accionantes, es decir, que si no fuera por este mecanismo se habrían vulnerado los derechos de estas personas. Con respecto a las tutelas negadas se encontró que muchas de ellas tuvieron este resultado no porque el demandante no tuviera elementos suficientes para demostrar que su derecho a la salud estuviera en entredicho, sino por factores
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ajenos como carencia de objeto (muerte del accionante) o hecho superado. Sin embargo, se ha descubierto que cuando la entidad se adelanta a responder satisfactoriamente las peticiones del accionante antes de que el juez profiera un fallo (hecho superado) no siempre es la mejor opción para el demandante. “De acuerdo con las denuncias presentadas ante la Defensoría del Pueblo, esta práctica se convierte en un habilidoso mecanismo de solución parcial para que el juez de conocimiento niegue la tutela sin condenar al asegurador, que posteriormente reincide, en detrimento del usuario que así queda inhabilitado para interponer una nueva acción por el mismo concepto”11.
En el 2008 se interpusieron en el país 344.468 tutelas de las cuales el 20,9% (71.941) se originaron en Bogotá. En el país, del total de las tutelas interpuestas, 142.957 reclamaron el derecho a la salud. Del total de estas tutelas el 12,8% correspondieron a Bogotá ocupando así el segundo lugar después de Antioquia. No obstante, al analizar el número de tutelas en salud por cada 10.000, habitantes la Capital del país ocupa el octavo lugar (Figura 2). 10 Defensoría del Pueblo. La tutela y el derecho a la salud 20062008. Programa de Salud, 2009. 11 Defensoría del Pueblo. La tutela y el derecho a la salud 20032005. Programa de Salud, 2006.
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Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
Estatalización de la participación En muchos casos los mecanismos y las formas de participación en salud se desarrollaron como programas de las instituciones de atención sanitaria, encontrándose bajo la tutela de éstos, lo cual limita su margen de acción a asuntos conexos con la prestación de servicios de salud. De esta manera, la actitud participativa de la ciudadanía solo se ejerce en aquellos escenarios organizados o convocados por los organismos de gobierno. Según el informe de desarrollo humano “Bogotá una apuesta por Colombia”, la estatalización de la participación política ocurre cuando “la actitud participativa se expresa menos en la forma de organizaciones sociales autónomas con capacidad de influencia, y más como liderazgos individuales que concurren a las instancias formales creadas por la administración distrital”12. Al revisar los mecanismos de participación en salud se encuentra que éstos en su mayoría son el producto de procesos participativos que se gestionan de manera vertical descendente, es decir, desde las instituciones hacia la comunidad, lo que no necesariamente es negativo; sin embargo, estos espacios no poseen contrapartes que se generen desde la comu106
nidad. Es evidente el reducido número de espacios y experiencias tendientes a desarrollar la participación social en salud, fuera de las consagradas en la legislación y las instancias estipuladas y reconocidas por la administración distrital. Profesionalización de la actividad participativa Según el informe de desarrollo humano “Bogotá una apuesta por Colombia”, los escenarios de participación ciudadana han vendido siendo llenados por personajes que, antes que ser líderes sociales capaces de orientar las demandas de sus representados ante los órganos correspondientes, se han alejado de sus bases sociales. “La ‘participación’ así ha terminado por ser patrimonio de quienes concurren a encuentros con los gobiernos distrital o local, cuya agenda o función es ‘participar’ en sí mismo, más que canalizar preocupaciones de grupos y ciudadanos, o deliberar alrededor de aspectos de importancia pública”13. Falta de comunicación entre las instancias de participación La participación en salud se encuentra atomizada al no haber podido desarro12 Informe de desarrollo humano para Bogotá, Bogotá una apuesta por Colombia, Bogotá, Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, IDH, 2008, p. 187. 13 Ídem.
Participación democrática en salud
llar canales de comunicación e interacción entre los diferentes mecanismos e instancias de participación social. “Cada una obedece a su propia lógica y no hay puentes de comunicación. […] y se llega, incluso, a que los mecanismos de participación que existen en una misma institución de salud no dialogan entre sí”14. Falta de investigaciones y evaluaciones de las políticas de participación Aun cuando la política pública de participación en salud se ha promovido insistentemente como un derecho y un deber ciudadano, los estudios e investigaciones que se centran en evaluar la pertinencia y la eficacia del desarrollo y la implementación de los mecanismos y formas de participación en salud son insuficientes, “por lo que no se puede establecer cuáles son las tasas adecuadas en el uso de los mecanismos para el control social de la salud y para qué tipo de mecanismos”15.
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Colombia, a pesar de la obtención de logros significativos en la forma de interacción de instituciones y usuarios. Hoy en día la consolidación de los mecanismos relacionados con la toma de decisiones colectivas sigue sin llenar las expectativas. El gran reto es superar los problemas descritos, recogiendo a su vez la experiencia y los logros acumulados. En esta medida se contribuiría a la democratización de la ciudad en la perspectiva política de construirla reconciliada y con justicia social. Así mismo, la construcción de lo público bajo la premisa de la participación ayudaría a la generación de una efectiva planeación y su posterior ejecución, vigilancia y control de la gestión del servicio público de salud.
En conclusión, las políticas de participación social impulsadas años antes generaron cambios en la manera como trabaja y se percibe el sistema de salud en 14 Secretaría Distrital de Salud, Política pública de participación social en salud y servicio al ciudadano, 2004. 15 María E. Delgado-Gallego y María L. Vázquez-Navarrete, , “Barreras y oportunidades para la participación social en salud en Colombia: percepciones de los actores principales”, Revista Salud pública, vol. 8, núm. 2, 2006., p. 161.
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Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
Mecanismos de control y vigilancia de carácter estatal — Defensoría del Pueblo — Veeduría Distrital
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Iniciativas ciudadanas — “Bogotá cómo vamos" — Cámara de Comercio de Bogotá, programa “Nuestra gestión por Bogotá y su entorno"
Mecanismos de monitoreo y evaluación
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Mecanismos de monitoreo y evaluación
La ciudad cuenta con una serie de mecanismos de control que tienen como función el monitoreo y la evaluación de los PDD. Esto se hace como medio para que las administraciones distritales respondan efectivamente a las demandas de los ciudadanos que los eligieron por voto popular, reconociendo así la importancia de la respuesta efectiva del voto programático. La ciudad de Bogotá posee diversos sistemas de monitoreo y vigilancia tanto de orden nacional como distrital. Así mismo, sobresalen programas cuyo origen reside en organizaciones ciudadanas interesadas por el desarrollo y el
mejoramiento de la calidad de vida de los habitantes de la ciudad. Además, aunque no es considerado un mecanismo como tal, en materia de evaluación de políticas públicas la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá ha implementado una serie de “salas situacionales” en determinados escenarios, debido a la necesidad de recolectar, procesar y analizar la información del sector de una manera integral y oportuna, sobre bases científicas sólidas, que permitan orientar el proceso de toma de decisiones. Tal es el caso de la creación de la Sala de situación de la Red de Urgencias de Bogotá. 109
6
Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
Cuadro 1. Mecanismos de control y vigilancia Nacionales
Contraloría General de la República
Máximo órgano de control fiscal del Estado “la cual vigila la gestión fiscal de la administración y de los particulares o entidades que manejan fondos o bienes de la Nación”.
Procuraduría General de la Nación
Máximo organismo del Ministerio Público cuya función es “Vigilar el correcto funcionamiento de la función pública, para salvaguardar los derechos e intereses de los ciudadanos, garantizar la protección de los derechos humanos e intervenir en representación de la sociedad para defender el patrimonio público”.
Defensoría del Pueblo
Forma parte del Ministerio Público y ejerce bajo la dirección de la Procuraduría General de la Nación. Su misión es velar por la promoción, el ejercicio y la divulgación de los derechos humanos.
Auditoría General de la República
Tiene como función ejercer la vigilancia de la gestión fiscal de la Contraloría General de la República y de las contralorías departamentales, mediante los sistemas de control financiero, de gestión y de resultados, en desarrollo de los principios de eficiencia, economía y equidad.
Programa presidencial de lucha contra la corrupción
Organización responsable en la Presidencia de la República de coordinar la implementación de las políticas gubernamentales orientadas a disminuir la corrupción en la Administración Pública.
La sala de situación es un espacio físico y virtual, de convergencia en donde se conjugan diferentes saberes y actores, para el análisis de situaciones de salud, los factores que las determinan, las soluciones más viables y factibles de acuerdo con el contexto local y el monitoreo y evaluación de los resultados obtenidos después de la aplicación de las intervenciones, por medio de información diversa y oportuna proveniente de diferentes fuentes. Como resultados esperados se busca fortalecer los procesos de toma de decisiones, mejorar las funciones de rectoría, coordinación y regulación del servicio de emergencias médicas, emergencias y desastres, contribuir en la orientación y evaluación de intervenciones y políticas en salud, con el fin de mejorar los servicios1.
Las Salas situacionales son uno de los insumos para la toma de decisiones en materia de política pública por parte de la Secretaría de Salud Distrital. Asimismo, dicha toma de decisiones está sustentada en los reportes mensuales que se hacen al secretario de Salud.
1 Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, D.C., Dirección de Desarrollo de Servicios, Centro Regulador de Urgencias, Boletín informativo. Disponible en www.saludcapital.gov.co
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Mecanismos de monitoreo y evaluación
Mecanismos de control y vigilancia de carácter estatal En el campo de la promoción y vigilancia de los derechos en salud, vale la pena analizar con mayor detalle la Defensoría del Pueblo y la Veeduría Distrital de Bogotá.
Defensoría del Pueblo La Defensoría del Pueblo es una institución del Estado encargada de impulsar la efectividad de los derechos humanos, mediante las siguientes actividades: - Promoción y divulgación de los derechos humanos. - Defensa y protección de los derechos humanos. - Divulgación y promoción del derecho internacional humanitario. En este sentido, la Secretaría General de la Defensoría del Pueblo adelanta un programa de salud y seguridad social encargado de monitorear y evaluar las políticas públicas en materia de salud, con el fin de promover la defensa y el ejercicio de los derechos a la salud y la seguridad social, garantizando el libre acceso y en equidad a éstos.
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Cuadro 2. Mecanismos de control y vigilancia Distritales
Contraloría de Bogotá
Es la encargada de ejercer la vigilancia y el control a la gestión fiscal de los recursos públicos en la ciudad.
Personería de Bogotá
Agente del Ministerio Público, veedor ciudadano y defensor de los derechos humanos.
Veeduría Distrital de Bogotá
Entidad de vigilancia, control y asesoría, para la transparencia y efectividad de la gestión pública del Distrito.
El programa de salud y seguridad social adelanta actividades de capacitación dirigidas a funcionarios encargados del tema de la salud para que brinden una mejor asesoría a la población que lo requiera. De igual manera, adelanta investigaciones que tienen como fin desarrollar publicaciones dirigidas a la ciudadanía para que estas conozcan de primera mano y en un lenguaje sencillo lo que deben conocer para que los ciudadanos puedan exigir y hacer respetar sus derechos.
Veeduría Distrital La veeduría Distrital es un órgano estatal de control y vigilancia de la administración, que goza de autonomía administrativa y presupuestal. Entre sus objetivos se destacan:
- Apoyar a los funcionarios responsables de lograr la vigencia de la moral pública en la gestión administrativa. - Verificar que se obedezcan y ejecuten las disposiciones vigentes. - Controlar que los funcionarios y trabajadores distritales cumplan debidamente sus funciones, deberes y responsabilidades. - Velar por que el desarrollo organizacional y de gestión administrativa esté de acuerdo con las políticas, los planes, los programas y los proyectos identificados en el Plan de Desarrollo del Distrito Capital, de tal manera que se les dé adecuado y oportuno cumplimiento. - Propender por el cumplimiento de los compromisos adquiridos por la Administración con la comunidad. 111
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Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
- Promover la participación ciudadana para el seguimiento, la evaluación y el control del diseño y la ejecución de las políticas públicas, los contratos de administración y la actuación de los servidores públicos, así como para la cogestión del desarrollo de la ciudad. La Veeduría Distrital hace un continuo seguimiento al desarrollo y cumplimiento de los Planes de Desarrollo que adelanta cada administración velando siempre por que “los planes programas y proyectos respondan a las necesidades de los pobladores, y a que las inversiones realizadas tengan impacto real en el desarrollo de la ciudad, con la vinculación
de diversos grupos de la ciudadanía en el seguimiento y control social”2. Para cumplir con este propósito la Veeduría Distrital entrega periódicamente investigaciones de diagnóstico a cada sector, lo que permite medir el nivel de transparencia, visibilidad y efectividad de la gestión pública. Cabe destacar la serie de publicaciones: Cómo avanza el Distrito en… que año tras año traza una radiografía de la situación del Distrito en materia de salud, educación, hábitat, bienestar social y movilidad, y “Ranking de hospitales”, con la cual buscan establecer el nivel de gestión y calidad de las ESE del Distrito.
Iniciativas ciudadanas “Bogotá cómo vamos” “Bogotá cómo vamos” es una iniciativa ciudadana que tiene por objetivo principal hacer seguimiento periódico y sistemático a los cambios en la calidad de vida de los habitantes de la capital, teniendo como punto de referencia el cumplimiento del Plan de Desarrollo propuesto por cada administración distrital. Este programa data de 1997 como respuesta al llamado a la ciudadanía a participar en el manejo de los asuntos colectivos hecho por la Constitución de 1991, y ante la falta de verificación al cumplimiento de las propuestas programáticas de los candidatos en campaña, que luego resultaban elegidos. El proyecto “Bogotá cómo vamos” es producto de una alianza de varias entidades: la Casa Editorial El Tiempo, la Fundación Corona y la Cámara de Comercio de Bogotá. Entre los objetivos del programa se encuentran3: 2 Veeduría Distrital, ob. cit., p. 4. 3 Presentación general del programa “Bogotá cómo vamos”. Disponible en: www.bogotacomovamos.org/
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Mecanismos de monitoreo y evaluación
- Generar un impacto positivo sobre la calidad de vida. - Promover un gobierno efectivo y transparente porque pide cuentas a la administración distrital. - Promover una ciudadanía más informada, participativa y responsable. - Promover las alianzas estratégicas para el desarrollo de políticas que mejoren la calidad de vida. En más de diez años que lleva el programa los logros obtenidos han sido contundentes, actualmente Bogotá cuenta con un sistema de información efectivo al cual puede acceder la ciudadanía a través de Internet o a través de publicaciones impresas periódicas, que dan cuenta del estado general de las condiciones de vida de los habitantes de la capital. El proyecto ha logrado tal éxito que ya existen programas similares en otras ciudades de Colombia como Cartagena, Cali, Medellín y Barranquilla. De la misma forma, se ha extendido al programa “Concejo cómo vamos” y “Así vamos en salud”.
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- No. de afiliados al régimen subsidiado de salud. - Tasa de mortalidad materna. - Tasa de mortalidad en menores de cinco años por EDA. - Tasa de mortalidad en menores de cinco años por IRA (neumonía). - Tasa de mortalidad de menores de un año. - Calificación ciudadana a la calidad del servicio de salud.
Cámara de Comercio de Bogotá, programa “Nuestra gestión por Bogotá y su entorno” La Cámara de Comercio de Bogotá se constituye como una entidad privada sin ánimo de lucro, cuyo objetivo es promover el crecimiento económico, el desarrollo de la competitividad y el mejoramiento de la calidad de vida de los habitantes y empresarios tanto de Bogotá como de los 59 municipios del departamento de Cundinamarca que corresponden a su jurisdicción5.
Los indicadores que se manejan en materia de salud para la evaluación de la gestión administrativa son4:
La entidad posee tres frentes de acción que son: - Apoyo empresarial - Registros públicos, arbitraje y conciliación - Bogotá y su entorno
4 “Bogotá cómo vamos”, Listado de variables e indicadores “Bogotá cómo vamos”.
5 Información Cámara de Comercio de Bogotá. Disponible en: www.ccb.org.co/
En este orden de ideas, la Cámara de Comercio de Bogotá se preocupa por desarrollar programas cívicos y sociales que trabajen por el mejoramiento del entorno y la calidad de vida de Bogotá y la región. Uno de estos programas es el Observatorio Social que tiene como finalidad brindar herramientas estadísticas —indicadores demográficos, condiciones de vida, salud, educación, entre otras— para promover de una forma objetiva el conocimiento de las características y la evolución de las condiciones sociales de la ciudad y su entorno. 113
Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
Conclusiones Bibliografía
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Conclusiones
Conclusiones
Bogotá ha tenido mejoras sustanciales durante las últimas décadas. Las transformaciones positivas se han dado en la cultura de los ciudadanos, sumado a una inversión sostenida en infraestructura para mejorar el espacio público, la creación de un sistema de transporte masivo (Transmilenio) y la ampliación de la cobertura de servicios públicos y equipamiento, entre otros. No obstante, los problemas estructurales que atañen a buena parte de la población, como la pobreza, la exclusión y las desigualdades en el ingreso —aun cuando han disminuido sus índices— son grandes dificultades que seguirán condicionando en términos generales la calidad de vida y salud de los bogotanos.
El perfil de la salud urbana ha estado enmarcado por las condiciones políticas, sociales, económicas y ambientales bajo las cuales se estructura el desarrollo individual y social de la población. Desde esta perspectiva, es importante considerar dos aspectos fundamentales en este análisis. El primero tiene que ver con los alcances y las dificultades propios del sector de la salud pública, y el segundo concierne a los aspectos contextuales y generales que condicionan los efectos e impactos de un sinnúmero de políticas, planes y programas de salud. Frente al primero, el abordaje sectorial ha permitido retomar los siguientes temas: 115
Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
gotá en esta materia son alentadores: disminución en el número de muertes por accidentes, avances importantes en la adecuación de la red pública para ofrecer servicios subsidiados de salud a la población vulnerable, reducción de mortalidad materna e infantil, y mayor calidad y eficiencia en la prestación de servicios de salud, entre otros logros.
- Logros en salud, ampliación de la cobertura de salud. - Crecimiento en el padecimiento de enfermedades crónicas. - Problemas propios del sector de la salud: fragmentación entre actores y escenarios. - Dificultades en los sistemas de información. - Barreras de carácter geográfico, administrativo y económico en el acceso a los servicios salud. Logros en salud, ampliación de la cobertura de salud. Los resultados de Bo116
Crecimiento en el padecimiento de enfermedades crónicas. Las enfermedades crónicas adquiridas, como los padecimientos respiratorios crónicos y, especialmente, las enfermedades cardiovasculares, siguen siendo las principales causas de mortalidad en la última década, por encima de las enfermedades transmisibles. Esto supone un reacomodo en la demanda de servicios de salud que debe estar acompañada por campañas de mejoramiento de calidad del aire y promoción de modos de vida más activos y saludables como estrategias para combatir este tipo de enfermedades. Problemas propios del sector de la salud: fragmentación entre actores y escenarios. En cuanto a las dificultades que se presentan en el sistema de salud, el problema más relevante es la fragmentación entre los actores y los escenarios que componen el sistema general de seguridad
Conclusiones
social en salud definido por la Ley 100 de 1993. Dada la multiplicidad de planes de aseguramiento en salud que, entre otras, dependen de la capacidad de pago (régimen contributivo, régimen subsidiado y vinculados), sumado a la división de competencias entre la Nación y los entes territoriales, se presentan dificultades y frecuentes confusiones en el sistema. Dificultades en los sistemas de información. Así mismo, el sistema de salud en el Distrito presenta una dificultad enorme de información ya que “no existe un sistema de información suficiente para ejercer la rectoría del sistema en los territorios concretos, y ésta se reduce a las labores de inspección, vigilancia y control”1. Ante la imposibilidad de tener en corto tiempo datos estadísticos las probabilidades de éxito de los programas de bienestar social se reducen sustancialmente. La muestra más representativa de esta dificultad se encuentra en la falta de datos sobre los patrones de la morbilidad en la población bogotana. Según Mario Hernández, director de Planeación y Sistemas, la Secretaría de Salud, “no cuenta 1 Secretaría de Salud Distrital, Salud a su hogar. Un modelo de Atención Primaria en Salud para garantizar el derecho a la salud en Bogotá, ob. cit., p. 12. 2 Propuesta del Plan de Desarrollo “Bogotá sin indiferencia, un compromiso social contra la pobreza y la exclusión”, p. 53.
con información sobre morbilidad atendida en Bogotá porque la lógica del sistema de información que existe hoy está atada a los contratos exclusivamente y entonces cada uno de los agentes del sistema elaboró su propio sistema de información para ver cómo sustenta su interés en el contrato”2. Barreras de carácter geográfico, administrativo y económico en el acceso a los servicios salud. Otra dificultad por subsanar es la presencia de barreras de carácter geográfico, administrativo y económico en el acceso a los servicios de salud, que tienen mayor incidencia en la población vulnerable. En consecuencia, la concentración de entidades prestadoras de servicios de salud en ciertas zonas del Distrito, el alto número de trámites administrativos, y la imposición de tarifas fuera del alcance económico de una porción considerable de la población para la prestación del servicio o entrega de medicamentos suponen barreras que desestimulan la utilización de los servicios médicos. En segunda instancia, sobre aspectos contextuales y generales que condicionan los efectos e impactos de un sinnúmero de políticas, planes y programas sobre la salud, el Distrito Capital ha mostrado 117
Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá
Lo anterior ha sido en gran parte posible gracias a un proceso de mediano y largo plazo que ha involucrado múltiples actores, periodos y acciones. “En este sentido, podría decirse que las alcaldías han sido responsables. Durante el periodo analizado no se percibe el afán de cada Alcaldía por hacer borrón y cuenta nueva”3.
grandes avances en materia de salud al dar continuidad a las políticas públicas tendientes a mejorar el nivel de vida de los habitantes. No obstante, sectores de la población continúan con graves problemas generales. Es muy significativo que estos logros estén relacionados con acciones realizadas que han involucrado múltiples sectores además de la salud pública. En efecto, para avanzar en el mejoramiento de la salud se ha contado también con la ampliación de redes de servicios públicos, mayor cobertura en educación y seguridad social, recuperación y adecuación del espacio público, mejoramiento del transporte urbano, y la convivencia y cultura ciudadana. 118
La ciudad enfrenta grandes retos para mantener los logros obtenidos hasta el momento. El principal de ellos está dado por las características en la transición demográfica y la estructura espacial. La tendencia registrada al envejecimiento de la población por encima de la media nacional supone una carga cada vez mayor al sistema administrativo de la ciudad. Si bien la participación social en el sector de la salud ha obtenido logros significativos, dados desde el cambio en la cultura ciudadana a favor de la participación como mecanismo para mejorar las condiciones de vida de la comunidad, siguen perpetuándose muchos factores que inhiben el correcto desarrollo de los mecanismos de participación entre los que encontramos la diferenciación entre la participación como usuario y la que se 3 Departamento Administrativo de Planeación Distrital, Evolución de los principales indicadores sociales de Bogotá, 2005, p. 115.
Conclusiones
da como ciudadano, que no posibilitan la agregación de intereses en torno a comités de participación comunitaria o asociaciones de usuarios. En consecuencia, su capacidad de convocatoria y representatividad aún sigue siendo escasa, lo que conlleva un bajo nivel de influencia en las decisiones de política pública. Igualmente, los mecanismos de participación están permeados por una lógica institucionalizada, al punto que está más orientada a las necesidades de las instituciones de salud que a las de la comunidad. Finalmente, a pesar de las dificultades estructurales tanto económicas como sociales que condicionan la vida urbana colombiana, Bogotá es una urbe que durante los últimos años ha venido mejorando considerablemente. En este sentido, para el caso del perfil de la salud urbana de la capital colombiana son muy significativos tanto los logros sectoriales —en sus dimensiones física y mental— como los contextuales o generales que repercuten directamente sobre la salud. Éstos se relacionan con las grandes transformaciones culturales, físicas, sociales y políticas que ha experimentado la ciudad tanto en términos cuantitativos como cualitativos en infraestructuras, servicios y equipamientos públicos. Ejemplo de lo anterior son las grandes mutaciones
acontecidas en sectores como la educación, el transporte, la cultura, la recreación, el medioambiente, los servicios sociales y de atención al ciudadano, entre otros. Si bien los cambios positivos son muy reveladores de las múltiples transiciones que conoce Bogotá, aún son muy vastos los retos estructurales en términos de reducir considerablemente las diferencias y desigualdades entre los bogotanos. Solamente grandes pasos en inclusión y equidad podrán atacar la gran segregación socioeconómica, espacial y ambiental que condiciona y, sobre todo, limita la salud de buena parte de los bogotanos.
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Organización Mundial de la Salud OPS/OMS Colombia
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Organización Mundial de la Salud OPS/OMS Colombia
Este libro fue realizado con las fuentes Rotis Semi Serif y Stone SS. Terminado en Diciembre de 2009 en las instalaciones de la Fundación Ciudad Humana en Bogotá, Colombia. Impreso por Xpress Estudio Gráfico y Digital S.A.
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