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After School Learning and Safe Neighborhood Partnership

Fecha de Nacimiento. Edad. Dirección. Ciudad. Postal. Escuela de su niño(a). Grado. Maestra. PADRE/GUARDIAN LEGAL(nombre). DIRECCION (calle).
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Formulario de Matriculación Favor de llenar un formulario separado para cada niño(a) que quiera enlistar en este programa de Out of School (ACE) de Levelland ISD. Nombre Fecha de Nacimiento Edad Dirección Ciudad Postal Escuela de su niño(a) Grado Maestra PADRE/GUARDIAN LEGAL(nombre) DIRECCION (calle)

(ciudad/estado)_______________________ (postal)

EMPLEADOR

(número de trabajo)

CONTACTO (número de casa)

(número de celular)

(Correo electrónico) MARQUE UNA “X” EN CUAL MANERA PREFIERE SER CONTACTADO: (número de casa)

(número de trabajo)

(número de celular)

(correo electrónico)

MADRE/GUARDIAN LEGAL(nombre) DIRECCION (calle)

(ciudad/estado)_______________________ (postal)

EMPLEADOR

(número de trabajo)

CONTACTO (número de casa)

(número de celular)

(Correo electrónico) MARQUE UNA “X” EN CUAL MANERA PREFIERE SER CONTACTADO: (número de casa)

(número de trabajo)

(número de celular)

(correo electrónico)

Favor de marcar el cuadrito que indique como su niño(a) será transportado despues del programa de Out of School (ACE).

 Mi niño(a) montará el autobus designado por la escuela despues del programa de ACE. Dirección para el autobus: ______________________________________

 Mi niño(a) será levantado por yo mismo o alguien que yo apunte (como declarado en el contacto de emergencia).

 Otro_______________________________________________________________ * Necesidades/Instrucciones especiales (ser específico, i.e. alergias, medicamientos, limitaciones, etc.):

Contacto de emergencia (nombre y número)

(DEBE SER OTRA PERSONA NO ENLISTADA ARRIBA) Firma de padre/guardían

Fecha (esta firma es para participación en el programa)