Actualización de Cuenta Persona Natural NIT. 860.079.981-0

Esta actualización de cuenta debe ser diligenciada de manera completa, sin enmendaduras, tachones, con las firmas claras y huellas nítidas. Fecha

Ciudad No. CUENTA

DD

MM

No. DECEVAL

TIPO DE VINCULACIÓN Titular de cuenta Ordenante

AAAA No. DCV

1. INFORMACIÓN PERSONAL Nombre(s) y apellido(s) Número

Tipo de identificación CC

TI

NUIP

Pasaporte

Fecha de Expedición DD

R. Civil

MM

Fecha de Nacimiento

Ciudad de Nacimiento

DD

País de Nacimiento Dirección de Residencia

MM

Género

País de Expedición AAAA

Ciudad de Expedición

M

Estado Civil

AAAA

Soltero

Casado

Unión Libre

Ciudad / País

Separado

Viudo

No

Número

Estrato Hipotecada

Familiar

Arriendo

Celular

Correo Electrónico

Lugar de Envío de Correspondencia

TENGA EN CUENTA: Sus extractos, movimientos de portafolio y cualquier documentación escrita referente a sus inversiones; únicamente será enviada al lugar de correspondencia indicada por usted en el presente documento. Por ningún motivo su asesor y/o ejecutivo comercial es la persona facultada para la entrega de esta información.

Por favor seleccione solo una de las opciones

¿Autoriza recibir información de sus operaciones vía correo electrónico o Sí No mensaje de texto en su celular?

Sí

Barrio Tipo de Vivienda Propia

Teléfono

F

Personas a cargo

Física Residencia

Email

Oficina

AUTORIZACIÓN PARA IMPARTIR ÓRDENES VÍA CORREO ELECTRÓNICO U OTROS MEDIOS

Usuario Skype

Es de mi conocimiento que toda orden impartida debe ser susceptible de reproducción a través de cualquier medio verificable. Para estos efectos, autorizo que, adicionalmente a los convencionales, mis órdenes sean recibidas vía:

Correo Electrónico

Skype

ACTIVIDAD ECONÓMICA, OCUPACIÓN U OFICIO Maneja recursos públicos

Sí

No

Persona con reconocimiento público

Asalariado

Sí

No

Sector Privado

Persona expuesta políticamente

Sí

No

Independientes Sector Público

Otra

Dependientes

Si alguna de sus respuestas es afirmativa usted será catalogado como PEP

¿Cuál es su situación tributaria?

Código CIIU

Ama de Casa

Interdicto

¿Cuál?

Comerciante Industrial Profesional en Ejercicio Rentista Capital Sin Actividad Económica Definida

Pensionado

Estudiante

Contribuyente

Menor de Edad

Exento

INFORMACIÓN ADICIONAL PARA ASALARIADOS Nombre de la empresa donde trabaja

Fecha de Vinculación DD MM AAAA

Dirección Oficina

Ciudad

Teléfono

País

Tipo de Contrato

Profesión

Fijo

Indefinido

Cargo

Actividad económica de la empresa Comercial

Industrial

Educativo

Agroindustrial

Otra

INFORMACIÓN ADICIONAL PARA INDEPENDIENTES Profesión Tiempo en la actividad

Construcción

Serv. Financiero

Transporte

¿Cuál?

Dirección donde desarrolla la actividad

Ciudad / País

Describa detalladamente la actividad económica que desarrolla 2. INFORMACIÓN FINANCIERA (EXPRESAR EN PESOS COLOMBIANOS A LA TRM VIGENTE) Activo $ Pasivo $

Patrimonio $

Ingresos Mensual Actividad Principal $

Utilidad Mensual $

Egresos Mensuales $

OTROS INGRESOS DIFERENTES A LA ACTIVIDAD PRINCIPAL QUE DESARROLLA Especifique la actividad

Ingreso Mensual $

3. CUENTAS BANCARIAS Autorizo a VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, y los Fondos de Inversión Colectiva que sean administradas por esta Firma Comisionista para que realicen los pagos previamente solicitados, mediante transferencia de fondos o consignación, a las cuentas aquÍ autorizadas o a las que autorice a futuro por escrito. Entiendo que las operaciones estarán sometidas a verificación por parte de las entidades que intervengan en el servicio de traslado electrónico de Fondos o consignación. Entidad

Oficina

Cuenta

Ahorros

Corriente

4. OPERACIONES INTERNACIONALES ¿Realiza operaciones en moneda extranjera? Sí

No

¿Posee cuentas en el exterior?

Sí

No

Si su actividad económica implica transacciones en moneda extranjera, señale los tipos de transacción que habitualmente realiza: Importaciones

Exportaciones

PN / Versión 2 RV Octubre 01 / 2015

Inversiones

Préstamos en moneda extranjera

Pago de Servicios

Otras

¿Cuáles? Página 1

DESCRIPCIÓN DE LAS CUENTAS EN MONEDA EXTRANJERA Entidad Financiera

Número de la Cuenta

Ciudad

País

Moneda

LEY DE CUMPLIMIENTO FISCAL DE CUENTAS EXTRANJERAS FATCA (POR SU SIGLA EN INGLÉS) FATCA es una ley estadounidense dirigida a instituciones financieras extranjeras y otros intermediarios financieros, que busca impedir la evasión de impuestos por parte de los ciudadanos y residentes de los Estados Unidos de América mediante el uso de cuentas extraterritoriales (off-shore). La implementación de la ley requiere que las instituciones financieras, tales como VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, obtengan y actualicen información de sus clientes para garantizar el cumplimiento adecuado de la ley.

AGRADECEMOS SU COOPERACIÓN EN LA RESPUESTA AL SIGUIENTE CUESTIONARIO a. ¿Es usted ciudadano de los EE.UU.?

Sí

No

b. ¿Usted está obligado a tributar algobierno estadounidense ?

Sí

No

c. ¿Usted mantiene dentro del territorio de los EE.UU., algún tipo de contrato o relación que le genere pago de intereses, dividendos, rentas, salarios, honorarios, primas, anualidades, compensaciones, remuneraciones, emolumentos y otras ganancias fijas u ocasionales? Si su respuesta es afirmativa, indique qué tipo de contrato y con quién:

Sí

No

d. ¿Usted ha permanecido en EE.UU. o alguno de sus territorios por más de 183 días en el último año?

Sí

No

e. ¿Usted ha permanecido en EE.UU o alguno de sus territorios por más de 122 días en promedio en los últimos 3 años?

Sí

No

Sí

No

Si su respuesta es afirmativa, indique su número de TIN (No. de Identificación Tributaria para EE.UU. por sus siglas en inglés):

Si en el literal (e) su respuesta fue afirmativa por favor indique el motivo:

Estudios

Tratamiento Médico

Actividad Diplomática

Otro

¿Cuál?

f. ¿Ha permanecido en otro país?

Si

No

¿Cuál?

g. ¿Tiene usted obligación tributaria en otros países ? Sí

Años No

Meses

Días

Si su respuesta es positiva indique cuál o cuáles:

h. ¿Usted es poseedor de la tarjeta verde o “Green Card” de los EE.UU.? i. ¿Usted da instrucciones permanentes para transferir fondos a una cuenta en los EE.UU.? Si su respuesta es afirmativa, indique nombre del titular de la cuenta y entidad: Nota:se entiende como territorio de los EE.UU., además de los 50 estados y el Distrito Federal en Washington D.C., los siguientes: Samoa Americana, Islas Marianas del Norte, Puerto Rico e Islas Virgenes U.S. Declaro bajo la gravedad de juramento que la información suministrada es veraz y podrá ser verificada por VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa en el momento que lo crea conveniente; así mismo eximo a la Firma Comisionista de toda responsabilidad que se derive de información errónea, falsa o inexacta que yo hubiese proporcionado.

5. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS Yo,

identificado(a) con

No.

, obrando en nombre

propio o en representación de con No. , declaro de manera voluntaria bajo la gravedad de juramento que los recursos que entregué a VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, no provienen de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que los modifique o los adicione, como tampoco permitiré que los recursos girados de mi(s) cuenta(s) por parte de la comisionista de acuerdo a mis instrucciones impartidas, se destinen a actividades de financiamiento del terrorismo; dando cumplimiento a lo señalado en las normas expedidas por la Superintendencia Financiera de Colombia, el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, el Estatuto Anticorrupción y todas las demás normas concordantes. El titular declara que los recursos entregados provienen de fuente lícita y tienen su origen en el desarrollo de la(s) siguiente(s) actividade(s): Ingreso Laboral

Herencia

Ejercicio de la Actividad Profesional

1. No permitimos que terceros realicen por cuenta nuestra, depósitos o entregas de bienes, derechos y recursos provenientes de actividades ilícitas. Autorizamos a VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, a dar por terminados los negocios sin responsabilidad de su parte, en caso de, presentarse indicios sobre la inexactitud y falsedad de la presente declaración o de la información suministrada por la apertura o desarrollo de los negocios. 2. Se entiende que la información obtenida es de carácter reservado, pudiendo ser utilizada por VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, con fines probatorios en relación con operaciones de Tesorería, absteniéndose de realizar divulgaciones ilícitas o fraudulentas de la misma, o darla a conocer a terceros con fines diferentes a los previstos sin previo y expreso consentimiento. 6. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES 1. Declaro que no estoy impedido para operar en el Mercado Público de Valores. 2. Declaro que conozco y acepto las normas que regulan el Mercado Público de Valores y por lo tanto me obligo a cumplirlas. 3. Declaro que conozco y acepto los reglamentos, circulares e instructivos operativos expedidos por la Bolsa de Valores de Colombia o cualquier otro administrador de sistemas de negociación de registro de operaciones y me obligo a cumplirlos. Por lo tanto, reconozco que en ningún momento servirá como excusa o defensa la ignorancia de dichas normas. 4. Declaro bajo la gravedad de juramento que los recursos que entregaré provienen de las fuentes antes mencionadas y no provienen de ninguna actividad ilícita; como tampoco que los recursos que por giros solicitados de mi cuenta sean destinados a la financiación del terrorismo. No admitiré que terceras personas efectúen depósitos en las cuentas de VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, fondos provenientes de actividades ilícitas, ni efectuaré transacciones destinadas a la realización de dichas actividades. 5. Declaro que se me ha dado a conocer la institución del Defensor del Consumidor Financiero y la posibilidad de acudir a él como instrumento de protección de mis derechos. Así mismo me fue entregado un folleto informativo que describe sus funciones, los medios para contactarlo, los derechos que me asisten para presentar reclamaciones, la forma de interponerlas y el procedimiento para resolverlas. PN / Versión 2 RV Octubre 01 / 2015

Página 2

6.Declaro que la dirección aquí registrada se tenga como única para efectos del envío de cualquier tipo de correspondencia (notificaciones, extractos, papeletas de liquidación, información, citaiones, etc.), Por lo anterior, toda obligación de información o de remisión de documentos se entenderá surtida satisfactoriamente con el simple hecho de que los instrumentos correspondientes sean allí remitidos. Asumo toda la responsabilidad que se desprenda de la no actualización de la dirección registrada o de errores que se presenten en el diligenciamiento de este campo. 7. Declaro que en el evento en que haya designado un ordenante manifiesto expresamente (i) Que conozco los riesgos que este proceder conlleva. (ii) Que faculto al Ordenante en forma irrevocable e ilimitada para la realización de cualquier operación en el mercado de valores o de divisas y (iii) Que acepto los resultados de todos y cada uno de los negocios que este efectúe. Por lo anterior, VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, queda exenta de cualquier responsabilidad frente a las consecuencias que se desprenden de los actos de esta persona, incluso de aquellos que se aparten de las normas que regulan el mercado de valores o de las políticas establecidas por la sociedad. 8. Declaro que al momento de mi vinculación se me informó de manera previa a la realización de la primera operación: (a)la naturaleza jurídica y y las características de las operaciones de intermediación que se están contratando, (b) las características generales de los valores, productos o instrumentos financieros ofrecidos o promovidos; así como los riesgos inherentes a los mismos y (c) las tarifas que cobra la comisionista por sus servicios en los diferentes productos autorizados, las cuales se encuentran publicados en su página web. 9. Declaro conocer y aceptar que las obligaciones de asesoría que presta VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa en materia de inversiones, son de medio y no de resultado. Soy consciente de que todas las inversiones están sujetas a variaciones en precios, tasas y otros factores de riesgo que pueden resultar inclusive en la pérdida de los recursos invertidos, aun cuando mis decisiones de inversión hayan sido tomadas con base en la asesoría prestada por la fima comisionista, a quien expresamente exonero de todo tipo de responsabilidad por los resultados que llegue a obtener. 10. Reconozco que las inversiones en títulos de renta fija que realice por conducto con la participación de VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, involucran riesgos de crédito acordes con su calificación y riesgos de mercado, en particular de liquidez y variación en el precio, en caso de requerir disponer de los recursos invertidos en dichos títulos antes de su vencimiento. Soy consciente de que estas inversiones pueden implicar pérdidas sustanciales, inclusive sobre el capital invertido, por lo cual manifiesto que asumo los riesgos derivados de tales inversiones y las utilidades o pérdidas que puedan generarse en virtud de las mismas, y declaro que soy financieramente solvente para asumir tales riesgos. 11. Reconozco que las inversiones en títulos de renta variable que realice por conducto o con la participación de VALORALTA S.A Comisionista de Bolsa, involucran riesgos derivados de la solvencia del emisor y riesgos derivados de la volatilidad de precios en el mercado. Soy consciente de que estas inversiones pueden implicar pérdidas sustanciales, inclusive el capital invertido, por lo cual manifiesto que asumo los riesgos derivados de tales inversiones y las utilidades o pérdidas que puedan generarse en virtud de las mismas, y declaro que soy financieramente solvente para asumir tal riesgo. 12.Autorizo a VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, para realizar los traslados de recursos que ordene por vía telefónica únicamente a las cuentas bancarias relacionadas en este formulario, sin necesidad de confirmación escrita ni ningún tipo de verificación adicional por parte de VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, y asumo cualquier tipo de riesgo que se derive de este procedimiento. 13. Autorizo a VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, para realizar transferencias y pagos vía ACH, según las instrucciones que le imparta para tal efecto. 14. Me comprometo a actualizar y enviar la información contenida en el formato de actualización de clientes, junto con los soportes requeridos por la comisionista por lo menos una vez al año y acepto que VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, pueda proceder unilateralmente a la inactivación o incluso la cancelación de (los) contrato(s) que me vincule(n) a su(s) producto(s) o servicio(s) si desatiendo mi obligación de actualización. 15. Autorizo a VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, para que sin previa notificación judicial o extrajudicial y de acuerdo con los procedimientos establecidos por la normatividad vigente y por la sociedad, disponga de los recursos que poseo en la misma o en sus Fondos de Inversión Colectiva y/o venda los valores o título que mantenga en su poder o en los depósitos centralizados de valores, para cubrir las comisiones, costos y valores pendientes a favor de la sociedad comisionista de bolsa, o cualquier sobregiro que resulte de las operaciones que se realicen con independencia del producto que se trate. Se entenderá que la autorización aquí plasmada no requerirá de documentación adicional o complementaria, ni de anexos especiales previamente determinados. 16. Declaro que eximo a VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, de toda responsabilidad que se derive de información errónea, falsa o inexacta que yo hubiese registrado en este documento, igualmente, como ya se ha manifestado previamente, por la actuación de los ordenantes en las operaciones pactadas en nombre de la sociedad que represento. 17. Declaro que autorizo a VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, a cancelar o suspender en cualquier momento las operaciones o relaciones comerciales que se sostengan con el suscrito, en el evento en que se identifique inexactitud en la información presentada en este documento, en cualquier otro allegado a la firma o cuando sea incluido(a) en listas de personas relacionadas con actividades delictivas, lavado de activos o financiación del terrorismo o se tengan serios elementos de juicio que lleven a tal conclusión. 18. En todo caso autorizo a VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, a trasladar al Fondo de Inversión Colectiva Abierto Midas Renta Fija, los recursos que se encuentren en mi cuenta, como resultado de operaciones realizadas a través de las mencionadas, sin necesidad de que exista previa orden de mi parte en tal sentido. En constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, firmo el documento a los a los ____ día (s) del mes de __________________________del año ___________, en la ciudad de 7 . AUTORIZACIÓN GRABACIÓN DE LLAMADAS Con la suscripción del presente documento autorizo a VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, para grabar en cintas magnetofónicas o cualquier otro medio de almacenamiento de información, todas las conversaciones telefónicas, en particular las que correspondan a la negociación, acuerdo o ejecucion de operaciones entre funcionarios o empleados y el personal de la sociedad, de conformidad con lo establecido en las normas vigentes. Queda entendido que la información de esta manera obtenida y autorizada es de carácter reservado, pudiendo ser utilizada por VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, para fines probatorios de control de información y de transparencia en las operaciones que realice. Por tal razón se abstendrá de realizar cualquier divulgación ilícita o fraudulenta de la misma o darla a conocer con fines diferentes a los señalados, sin previo conocimiento mío o de la sociedad que represento. Dejo expresa constancia que la utilización de esta autorización en los términos aquí previstos no es violatoria de de los derechos constitucionales míos o de la entidad que represento o cualquiera.

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8. AUTORIZACIÓN PARA CONSULTA, REPORTE Y COMPARTIR INFORMACIÓN 1. Con la suscripción del presente documento autorizo a VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, para que reporte, procese, solicite, consulte y/o divulgue a la Bolsa de Valores de Colombia como administrador de base de datos , o cualquier otra entidad que maneje o administre bases de datos con los mismos fines, toda la información referente a las operaciones que VALORALTA S.A Comisionista de Bolsa, realice o registre en el sistema por mi cuenta, incluyendo aquellas realizadas o registradas con antelación a la fecha de la presente autorización, así como toda aquella información relacionada con el nacimiento, modificación o extinción de las obligaciones surgidas en virtud de dichas operaciones, incluido su manejo y cumplimiento. Lo anterior implica que el cumplimiento o incumplimiento de mis obligaciones en el mercado de valores se reflejará en las mencionadas bases de datos, en donde se consignarán de manera completa todos los datos referentes a mi comportamiento en el sector bursátil. 2. Manifiesto que conozco y acepto que toda la información relacionada con el reporte de las transacciones realizadas o registradas en el sistema por parte de VALORALTA S.A Comisionista de Bolsa, actuando por mi cuenta y toda aquella relacionada con el nacimiento, modificación, o extinción de mis obligaciones surgidas en virtud de dichas operaciones incluido su manejo y cumplimiento, se someterá a las condiciones de reporte detalladas en el artículo 2.1.8 de la Circular Única de la Bolsa de Valores de Colombia, o las normas que la llegasen a modificar o sustituir. 3. Manifiesto y acepto que en mi calidad de titular de los datos, que mantendré indemne a la Bolsa de Valores de Colombia, por cualquier asunto, controversia o reclamo relacionado con la conducta o utilización de la información que reposa en la base de datos personales, asi como los relacionados con los reportes realizados por VALORALTA S.A Comisionista de Bolsa, cuando los mismos sean imputables o de responsabilidad de la Sociedad Comisionista de Bolsa. En constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, firmo el documento a los _____________ días del mes de ___________________ del año

en la ciudad de

Huella Índice Derecho

Firma cliente o apoderado NOTA

La Comisionista garantiza al CLIENTE reserva, confidencialidad y seguridad de la información y documentos soportes, suministrados en la vinculación y actualización de acuerdo con las políticas de la Comisionista. Es posible llegar a exigir documentos adicionales. REGISTRO DE FIRMAS TITULAR

Nombres y Apellidos

Firma del Cliente Tipo de Identificación CC

Pasaporte

CE

No.

de

Huella Índice Derecho

REGISTRO DE FIRMAS AUTORIZADAS PARA IMPARTIR ÓRDENES La siguiente persona se entiende autorizada para impartir instrucciones sobre la disposición de recursos a nombre del titular de la cuenta. La revocación de esta autorización deberá ser comunicada por escrito a VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa. En caso de mi muerte cesa totalmente la autorización aquí conferida al ordenante. PRIMERA PERSONA AUTORIZADA

Nombres y Apellidos

Firma del Cliente Tipo de Identificación

CC

CE

Pasaporte

No.

de

Huella Índice Derecho

de

Huella Índice Derecho

SEGUNDA PERSONA AUTORIZADA (APLICA ÚNICAMENTE PARA CUENTAS ABIERTAS PARAMENORES DE EDAD).

Nombres y Apellidos

Firma del Cliente Tipo de Identificación PN / Versión 2 RV Octubre 01 / 2015

CC

CE

Pasaporte

No.

Página 4

ESPACIO EXCLUSIVO PARA USO DE VALORALTA S.A. Representante Legal

Ejecutivo de Negocios

Asesor de Negocios

Yo , certifico que esta actualización está bajo mi responsabilidad y que he cumplido con todas las políticas y procedimientos establecidos por la Entidad para la actualización comercial del cliente y he adoptado los mecanismos de control establecidos en el manual SARLAFT Conocimiento del Cliente *Entrevista en:

Actualización

Ofiicina VALORALTA S.A

Oficina Cliente

Lugar Residencia Cliente

*Por lo tanto doy constancia que los datos registrados en esta actualización, se confirman de manera presencial con el cliente en el lugar antes mencionado.

1. ¿El cliente es ordenante en otras cuentas en la Comisionista? Sí

No

Si la respuesta es afirmativa, indique el código de las cuentas 2. ¿El cliente tiene alguna relación de consanguinidad o afinidad con algún funcionario de la Comisionista?

Sí

No

Si la respuesta es afirmativa, por favor indique: Nombre del colaborador

Tipo de relación

CONTROL DE ENTREVISTA 1. ¿Usted sabe actualmente en qué tipo de producto está invertido su dinero en VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa?

Sí

No

2. ¿El cliente cuenta con estabilidad económica acorde a los productos solicitados?

Sí

No

3. ¿El cliente cuenta con garantías que soporte los productos solicitados?

Sí

No

4. ¿Considera usted que el cliente cuenta con, respaldo y solidez adecuadas?

Sí

No

5. ¿Recomienda usted al cliente?

Sí

No

Si su respuesta es negativa el ajecutivo o asesor a cargo le detallará el contenido de su portafolio:

6. Concepto del ejecutivo de negocios sobre la entrevista realizada:

Firma del ejecutivo responsable Tipo de Identificación CC

CE

Nombre de quien hizo la entrevista Pasaporte

No.

de

7. CONTROL SARLAFT Proceso

Observaciones

Vo.Bo. Oficial Cumplimiento

Vo.Bo.

Diligenciamiento Formulario Documentación Completa Consulta en Listas

DD

Validación del Documento Firmas y Huellas

MM Fecha

AAAA Hora

DOCUMENTOS A ENTREGAR Formulario totalmente diligenciado con firma y huella Fotocopia de Cédula de Ciudadania legible y ampliada al 150% Declaración de renta último periodo (si aplica) Soporte de ingresos según actividad y en caso de no declarar el formato de no declarante Dclaración o Autorización reporte Fatca * Copia del poder vigente (si es apoderado). * Copia del Acto de Designación del Tutor o Curador (cuando aplique). PN / Versión 2 RV Octubre 01 / 2015

Página 5

Declaración juramentada Ley FATCA - Persona Natural NIT. 860.079.981-0

Yo,

identificado con

expedida en declaro:

de nacionalidad

número como aparece al pie de mi firma

1. Que no estoy obligado a tributar con el Gobierno de los Estados Unidos y conozco la ley de cumplimiento Fiscal de Cuentas Extranjeras, por sus siglas en inglés FATCA (Foreign Accont Tax Compliance Act), establecida por el Congreso de los Estados Unidos.

2. Declaro libre de cualquier responsabilidad a VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, por los informes que deba realizar o entregar al Gobierno de los Estados Unidos, en el evento de encontrar inexactitud en los datos suministrados, quien lo hace en acatamiento de la Ley de Cumplimiento Fiscal de Cuentas Extranjeras FATCA.

Declaro bajo la gravedad de juramento que la información entregada a VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, es veraz y puede ser confirmada en el momento que lo crea conveniente la Firma Comisionista, lo mismo realizar los reportes o entregar información al Gobierno de los Estados Unidos concerniente a la Ley FATCA.

Para constancia se firma en la ciudad de 20

a los

días del mes de

Atentamente,

Firma Tipo de Identificación CC

PN / Versión 23 RV Octubre 6 / 2015

CE

Pasaporte

No.

de

de

Autorización FATCA - Persona Natural NIT. 860.079.981-0

Yo,

identificado con

expedida en

,

de nacionalidad

número como aparece al pie de mi firma declaro:

1. Que soy ciudadano obligado a tributar con el Gobierno de los Estados Unidos y conozco la ley de cumplimiento Fiscal de Cuentas Extranjeras, por sus siglas en inglés FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act), establecida por el Congreso de los Estados Unidos.

2. Que autorizo por medio de esta a VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, para que recolecte y entregue toda la información de portafolio de inversión que requiera el Gobierno de los Estados Unidos en desarrollo de la regulación FATCA, aplicada según la ley a partir del año 2015.

3. Declaro libre de cualquier responsabilidad a VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, por los informes que deba realizar o entregar al Gobierno de los Estados Unidos, quien lo hace en acatamiento de la Ley de Cumplimiento Fiscal de Cuentas Extranjeras FATCA.

La presente autorización se firma en la ciudad de de 20

a los

Atentamente,

Firma Tipo de Identificación CC

PN / Versión 23 RV Octubre 6 / 2015

CE

Pasaporte

No.

de

días del mes de