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Actas Urol Esp. 2012;36(7):431---438
Actas Urológicas Españolas www.elsevier.es/actasuro
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Puesta al día en el diagnóstico y tratamiento de la vulvodinia F. Itza a,∗ , D. Zarza b , F. Gómez-Sancha c , J. Salinas a y E. Bautrant d a
na Departamento de Urología, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, Espa˜ na Departamento de Neurofisiología, Hospital de Móstoles, Madrid, Espa˜ c Departamento de Urología, Clínica Cemtro, Madrid, Espa˜ na d Unité de Réhabilitation Pelvi-périnéale, Centre médical l’Avancée, Aix en Provence, Francia b
Recibido el 31 de octubre de 2011; aceptado el 11 de noviembre de 2011 Disponible en Internet el 24 de febrero de 2012
PALABRAS CLAVE Vulvodinia; Dolor neuropático; Dolor pélvico crónico
KEYWORDS Vulvodynia; Neuropathic pain; Chronic pelvic pain
∗
Resumen Contexto: La vulvodinia es una entidad clínica compleja y multifactorial. Se define como un malestar vulvar crónico caracterizado por quemazón, escozor o irritación. Es sabida su dificultad diagnóstica y su manejo. Objetivos: Revisar la literatura médica de los últimos 10 a˜ nos desde un punto de vista crítico. Adquisición de evidencia: Se realizó una búsqueda en Medline/Pubmed y librería Cochrane nadieron etiology, epidemiology, usando los términos vulvodynia y vestibulodynia, a los que se a˜ diagnosis, neurophysiological test and treatment or management. Síntesis de evidencia: A pesar de los avances conseguidos en todos los aspectos de la vulvodinia, hoy la metodología utilizada en buen número de casos no tiene la solidez estadística deseable: pocos grupos controles o placebo y estudios a doble ciego, falta de uniformidad en las escalas, índices y cuestionarios para la correcta evaluación del dolor antes y después del tratamiento y una utilización de criterios diagnósticos discutible. Se ha visto en los estudios analizados la poca utilización de medios diagnósticos neurofisiológicos que validen los hallazgos clínicos. Los tratamientos médicos se muestran en la mayoría de los trabajos examinados poco efectivos. La fisioterapia y la terapia cognitiva-conductual parecen ser herramientas terapéuticas prometedoras. La cirugía (vestibulectomía) destaca por la eficacia demostrada en las publicaciones estudiadas. Conclusiones: El abordaje multidisciplinar es siempre necesario. El tratamiento médico tópico, el psicológico y la fisioterapia pueden tener efectos sumatorios y convertirse en una alternativa a la cirugía. Se precisan nuevas vías de investigación y estudios más reglados. © 2011 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Update on the Diagnosis and Treatment of Vulvodynia Abstract Context: Vulvodynia is a complex and multifactorial clinical condition. It is defined as chronic vulvar discomfort characterized by burning, stinging or irritation. Its diagnostic difficulty and treatment is known.
Autor para correspondencia. Correo electrónico:
[email protected] (F. Itza).
0210-4806/$ – see front matter © 2011 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. 10.1016/j.acuro.2011.11.004
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432
F. Itza et al Objectives: To review the medical literature of the last 10 years from a critical point of view. Evidence Acquisition: A search was made in Medline/Pubmed and the Cochrane Library using the terms vulvodynia and vestibulodynia to which etiology, epidemiology, diagnosis, neurophysiological test and treatment or management, were added. Evidence Synthesis: In spite of the advances achieved in all of the aspects of vulvodynia, the methodology used at present in many cases does not have the desirable statistical soundness: there are few control or placebo-controlled groups and double-blind studies. Uniformity is lacking in the scales, indexes and questionnaires for the correct evaluation of pain before and after the treatment and debatable diagnostic criteria are use. The limited use of neurophysiological diagnostic resources that validate the clinical findings has been observed in the studies analyzed. In most of the works, the medical treatments have been shown to be ineffective. Physiotherapy and cognitive-behavioral therapy seem to be promising therapeutic tools. Surgery (vestibulectomy) stands out by its demonstrated efficacy in the publications studied. Conclusions: A multidisciplinary approach is always necessary. Topical medical, psychological and physical therapy treatments may have sum effects and become an alternative to surgery. New pathways of research and more regulated studies are required. © 2011 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Contexto En 1970, en el xii Congreso mundial de Obstetricia y Ginecología realizado en Nueva York, se creó la Sociedad Internacional para el estudio de la enfermedad vulvar (International Society for the Study of Vulvar Disease [ISSVD]). En 1985 la ISSVD reconoce el síndrome de vulvodinia y lo clasifica en dos subgrupos clínicamente diferentes: vulvodinia disestésica y vestibulitis vulvar. En el a˜ no 2003 se revisó la definición del término vulvodinia, de uso tan frecuente, y se propuso una nueva clasificación que reconoce que el dolor vulvar puede estar asociado con problemas infecciosos, dermatológicos, neurológicos y con procesos neoplásicos1 . En 2006 la ISSVD desarrolla una nueva clasificación y nomenclatura para las dermatosis vulvares2 . Actualmente la vulvodinia se define como un malestar, la mayoría de las veces descrito como un dolor quemante, que ocurre en ausencia de hallazgos visibles relevantes o una alteración infecciosa (candidiasis, herpes), inflamatoria (liquen plano), neoplásica (enfermedad de Paget, carcinoma epidermoide) o neurológica (neuralgia herpética, compresión del nervio espinal) específica o clínicamente identificable. Por otro lado, la clasificación de la vulvodinia se basa en el sitio en el que se produce el dolor, generalizada o localizada, y si es provocada por estímulos, espontánea o mixta1 . La vulvodinia es motivo frecuente de consulta. Las pacientes suelen acudir en primer lugar a los médicos de familia, posteriormente buscan ayuda en ginecólogos, urólogos, dermatólogos, neurólogos, psiquiatras o psicólogos. La dificultad del tratamiento hace que estas mujeres vayan de médico en médico en busca de una solución. Por lo cual, parece comprensible que la ansiedad, la depresión y la disfunción sexual sean entidades que se asocian con frecuencia a esta patología, complicando sustancialmente su manejo3 . En Espa˜ na no hay datos sobre la prevalencia e incidencia de este problema. En los Estados Unidos en 2003 se publicaron los resultados de un estudio en 4.915 mujeres. El 16% contestó haber tenido dolor vulvar al contacto por
lo menos en los tres meses previos. Los autores concluyeron que por lo menos 14 millones de mujeres en Estados Unidos podían haber experimentado dolor vulvar crónico en cualquier momento de su vida4 . Existen varias teorías etiopatogénicas. La candidiasis vulvovaginal es un antecedente frecuentemente comentado por las mujeres con vulvodinia. Parece que se produce una sensibilización por alérgenos de contacto de Candida5 . Se especuló que cristales de oxalato cálcico en la orina causaban quemazón vulvar, pero este factor dietético ha sido refutado por un estudio de casos y controles6 . También se sugirió que la vulvodinia podría ser un desorden psicológico y se recomendó incluso evaluación psicosexual y psicoterapia para poder aliviarla7 . Dolores vulvares específicos tienen una etiología definida, por ejemplo neuralgia postherpética, atrapamiento nervioso, complicaciones en las episiotomías, elongación del nervio pudendo tras el parto, etc.2 . Por otro lado, la sensibilización del sistema nervioso (central y periférico) conduce a una hiperestesia y produce un incremento intraepitelial de la densidad de fibras nerviosas en las mujeres con vulvodinia8 . También se ha comprobado una disminución significativa de la expresión de receptores estrogénicos en la mucosa vestibular de mujeres con vulvodinia9 . Algunos expertos apuntan la hipótesis de que la vulvodinia podría estar relacionada con cuadros como la cistitis intersticial10 . El contacto con el área vulvar o vestibular conduce a un aumento en la tensión del músculo elevador del ano, como respuesta a un reflejo de protección. Existe una pobre recuperación muscular e inestabilidad del elevador del ano11 . En este trabajo se pretende revisar desde un punto de vista crítico la literatura médica más relevante relativa a este síndrome en los últimos 10 a˜ nos.
Adquisición de evidencia Se realizó una búsqueda en Medline/Pubmed’ usando los términos: (vulvodynia or vestibulodynia) and (prevalence
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Puesta al día en el diagnóstico y tratamiento de la vulvodinia or etiology or diagnosis or treatment or management). Posteriormente, se realizó otra búsqueda en la biblioteca Cochrane usando los términos: (vulvodynia or vestibulodynia). Esta revisión pretende ser una actualización y por ello solo se han analizado artículos entre los a˜ nos 2000 y 2010, ambos inclusive. Todos los estudios estaban escritos en lengua inglesa. Según la estrategia de búsqueda se han encontrado 320 trabajos en Pubmed y 12 en la biblioteca Cochrane. Para la adecuación entre el objetivo propuesto y el análisis de los datos se han seguido unas normas de inclusión y exclusión. Con respecto a las publicaciones que tratan sobre el diagnóstico se han incluido las que clarifican y mejoran los criterios diagnósticos de Friedrich12 . Se han incluido todos los estudios de tama˜ no de muestra mayor de 30 casos en lo referente a los tratamientos médicos, con más de 50 casos en relación con el tratamiento quirúrgico, para favorecer la potencia y fiabilidad estadística. Se han excluido los artículos sobre casos individuales y sobre dolores vulvares específicos.
Síntesis de evidencia Friedrich publicó en 1987 tres criterios diagnósticos para el denominado síndrome de vestibulitis vulvar, que todavía se utilizan hoy para diagnosticar vulvodinia: dolor severo a la palpación vestibular o en el introito, dolor agudo durante la palpación del área vestibular con una torunda de algodón y eritema vestibular12 . Los síntomas pueden aparecer desde la infancia o en la primera relación, o incluso aparecer después de tener relaciones durante a˜ nos sin dolor13 . Hay una creencia extendida de que el dolor neuropático no sucede en la vulvodinia, pero las pacientes suelen definir su dolor como quemazón vulvar que puede ser irritativa, lancinante o simplemente como picazón, oscilando su intensidad desde leve hasta severa. Alodinia e hiperalgesia son también habituales, como en el dolor neuropático9 . Posiblemente la incidencia del dolor vulvar crónico se encuentre infraestimada4 , aunque en la última década se percibe un aumento en el número de trabajos relacionados y de su calidad científica. La mayoría de los estudios miden el dolor en función del grado de molestia durante las relaciones sexuales, a pesar de que muchas pacientes presentan dolor espontáneo. Resultaría útil a˜ nadir otras formas de medición como la escala visual analógica (EVA) y el DN4 (cuestionario sobre dolor neuropático), utilizando estas herramientas antes y después del tratamiento. Con respecto al diagnóstico, los criterios de Friedrich son insuficientes en un buen número de casos, por lo que se debería llegar a un consenso con objeto de mejorarlos y hacerlos más certeros12 . El «test del tampón» de Foster et al.14 , dada su simplicidad, fiabilidad y validez a nivel estadístico para medir los resultados antes y después de un tratamiento, puede ser una alternativa eficaz a la cuantificación del dolor durante las relaciones sexuales o dispareunia. Por otro lado, no parece muy lógico que se considere la vulvodinia como una entidad única1 y se la excluya de la lista de entidades relacionadas con el dolor pélvico crónico y no se la incluya en su clasificación15 . Así mismo, la definición de dolor pélvico crónico no es lo suficientemente precisa ni
433 está consensuada en la literatura, lo que disminuye la posibilidad de realizar estudios comparativos, investigar causas y mejorar tratamientos16 .
Tratamiento médico Se recogen un total de 12 artículos en la síntesis de evidencia que respecta al tratamiento médico (tabla 1). Ocho de ellos utilizaron un principio, o varios principios activos, en forma de crema o gel y tres artículos utilizaron medicación sistémica. Un estudio doble ciego aleatorizado evaluó la eficacia del cromoglicato sódico al 4% aplicado diariamente durante tres meses, sin detectar diferencias significativas entre el grupo de enfermas y el grupo placebo17 . En otro estudio prospectivo se valoraron los efectos de la crema de lidocaína al 5% en aplicación nocturna durante 6-8 semanas y con seguimiento de al menos 6 meses. El 57% de las pacientes obtuvieron mejoría de al menos un 50%18 . Danielsson et al.19 analizaron los resultados de la utilización de lidocaína tópica en gel al 2 y al 5% a partir del segundo mes (5-7 aplicaciones/día) y la compararon con el uso del biofeedback. Ambas armas terapéuticas mejoraron el dolor vulvar, sin detectar diferencia significativa entre ellas. Dos trabajos estudiaron la eficacia de capsaicina en crema al 0,05% en el tratamiento de la vulvodinia esencial. En uno de ellos la mejoría fue solo parcial20 . En el otro se detectó mejoría significativa en la prueba de contacto y en las relaciones sexuales21 . Boardman et al. evaluaron la utilidad de la gabapentina tópica al 2-6% como monoterapia o en combinación con otras terapias en una publicación retrospectiva, describiendo que un 80% de las pacientes mostraron al menos un 50% de mejoría y que las relaciones sexuales fueron más frecuentes22 . En otro estudio retrospectivo se analizó la efectividad de amitriptilina y baclofen en forma tópica en crema al 2%. El 71% de las pacientes obtuvo mejoría, el 53% superior al 60%. No se describieron efectos secundarios sistémicos, ni efectos negativos sobre el deseo sexual, frecuencia o satisfacción con la vida sexual23 . Por último, en una publicación con dise˜ no doble ciego controlado y aleatorizado, se compararon tres grupos de tratamiento tópico: crema de nifedipina al 2%, crema de nifedipina al 4% y placebo. Se comunicó que la efectividad con la crema de nifedipina no difiere de la del placebo24 . Se han publicado tres estudios con medicación sistémica. El primero valoró fluconazol oral (150 mg semanal) asociado a dieta baja en oxalatos con suplemento de citrato cálcico durante tres meses frente a esa misma dieta como placebo. Los resultados fueron claramente insatisfactorios25 . Un segundo estudio doble ciego controlado analizó el tratamiento con infiltraciones de toxina botulínica (20 UI) versus infiltraciones con suero salino (0,5 ml) y con seguimiento a tres y 6 meses. No hubo reducción del dolor, ni mejoría del funcionamiento sexual o del impacto en la calidad de vida26 . Por último, otro estudio doble ciego controlado comparó 4 grupos de tratamiento: tabletas y crema de placebo, tabletas de desipramina y crema de placebo, tabletas de placebo y crema de lidocaína y tabletas de desipramina más crema de lidocaína. No se apreció mejoría significativa en ninguno de los grupos27 .
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434 Tabla 1
F. Itza et al Tratamiento médico (tópico y sistémico)
Cita
N◦ Pacientes
Tratamiento
Tipo de estudio
Resultados
40
Fluconazol oral + dieta
Doble ciego controlado y aleatorizado
Nyirjesy et al.17
34
Crema: cromoglicato sódico 4%
Doble ciego controlado y aleatorizado
Zolnoun et al.18
69
Prospectivo
Murina et al.20
33
Steinberg et al.21
52
Danielsson et al.19
46
Crema de lidocaína al 5%, en aplicación nocturna Capsaicina en crema 0,05% Capsaicina en crema 0,025% Biofeedback; lidocaína tópica
Boardman et al.22
51
Petersen et al.26
64
Nyirjesyet al.23
Grupo tratamiento: 3/20 (15%) respuesta satisfactoria; 17/20 (85%) respuesta insatisfactoria grupo placebo: 6/20 (30%) respuesta satisfactoria; 14/20 (70%) respuesta insatisfactoria grupo tratamiento: 7/13 reducción síntomas en al menos 50%; grupo placebo: 5/13 reducción síntomas en al menos 50% 36/61 reducción dispareunia de al menos 50%; 25/61 no alcanzaron este nivel 19/32 (59%) mejoría; 13/32 (40%) no mejoría Mejora significativa en test de contacto y en la escala de Marinoff Biofeedback: 2/18 (11%) curación completa; 12/18 (66%) mejoría, 3/18 (16%) sin cambios; lidocaína tópica: 2/18 (11%) curación completa 10/19 (52%) mejoría, 3/19 (12%) sin cambios 28 (80%) de las pacientes mostraron al menos un 50% de mejoría; 10 (29%) mejoría completa No hay reducción del dolor, ni mejoría del funcionamiento sexual o del impacto en la calidad de vida comparado con el placebo El 29% de las pacientes presentó poca o nula (< 30%) mejoría; 18% moderada (30-60%) mejoría y 53% mucha (> 60%) mejoría El automanejo tiene un modesto efecto y no hay efecto alguno con bajas dosis de amitriptilina sola o acompa˜ nada de trianciolona tópica
Bornstein et al.
25
Prospectivo Retrospectivo Controlado y aleatorizado
Gabapentina tópica al 2-6% a) Botox (20 UI) b) Suero salino 0,5 ml
Retrospectivo
38
Amitriptilina 2%/ baclofen 2% crema
Retrospectivo
Brown et al.39
78
Prospectivo y aleatorizado
Foster et al.33
13
Bornstein et al.24
30
a) Automanejo b) Amitriptilina 10---20 mg/día c) Amitriptilina y acetato de trianciolona tópica al 0,1% Tabletas placebo, crema placebo, tabletas desipramina, crema lidocaína Crema de nifedipina al 2 y 4%
En resumen, se han detectado varios tratamientos tópicos con resultados esperanzadores, entre los que destacan gabapentina al 2-6% en crema para uso ginecológico22 , amitriptilina al 2% con baclofen al 2% en crema23 y lidocaína al 5% en crema de aplicación nocturna18 . Por el contrario, los estudios con medicación sistémica han resultado poco efectivos.
Doble ciego controlado y aleatorizado
Doble ciego controlado y aleatorizado
No hubo mejoría significativa en ninguno de los grupos, atribuyéndose la mejoría al placebo en sus diferentes formas
Doble ciego controlado y aleatorizado
La efectividad con la crema de nifedipina no difiere del placebo. Los tres grupos mejoraron
Tratamiento con fisioterapia Cuatro artículos se han incluido en este apartado (tabla 2). En un estudio retrospectivo se investigó la efectividad de la fisioterapia en la vestibulitis vulvar28 , detectándose una importante mejoría en el 51,4% de las pacientes, con aumento del deseo sexual y de la frecuencia en las
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Puesta al día en el diagnóstico y tratamiento de la vulvodinia Tabla 2
435
Tratamiento fisioterápico
Cita
N◦ Pacientes
Tratamiento
Tipo de estudio
Resultados
35
Fisioterapia
Retrospectivo
Fowler29
85
Terapia de hipocontacto vulvar
Prospectivo
Danielsson et al.19
46
Biofeedback; lidocaína tópica
Controlado y aleatorizado
Murina et al.30
15
Prospectivo
33
78
Gentilcore-Saulnier et al.31
22
Dilatadores vaginales secuenciales a) Automanejo (fisioterapia) b) Amitriptilina 10---20 mg/día c) Amitriptilina y acetato de trianciolona tópica al 0,1% Fisioterapia: terapia manual, biofeedback, estimulación eléctrica, dilatadores y ejercicios en casa
Dispareunia: 3/35 (8,5%) alivio completo; 15/35 (42%) gran mejoría; 7/35 (20%) moderada mejoría 17/85 (20%) completa respuesta; 48/85 (56%) parcial respuesta; 20/85 (23%) no respuesta (60% mejoría de al menos un nivel en la escala de dolor) Biofeedback: 2/18 (11%) curación completa; 12/18 (66%) mejoría, 3/18 (16%) sin cambios; lidocaína tópica: 2/18 (11%) curación completa 10/19 (52%) mejoría, 3/19 (12%) sin cambios Mejora significativa en el índice de función sexual y en la escala de Marinoff El automanejo tiene un modesto efecto y no hay efecto alguno con bajas dosis de amitriptilina sola o acompa˜ nada de trianciolona tópica
Bergeron et al.
Brown et al.
Tabla 3
28
Prospectivo y aleatorizado
Prospectivo y controlado
Mejoría postratamiento: incluido menos respuesta al dolor, menos tono, mejoría de la flexibilidad vaginal y mejoría de la capacidad de relajación de los músculos del suelo pélvico, igualándose estas medidas a los controles
Tratamiento psicológico
Cita
N◦ Pacientes
Tratamiento
Tipo de estudio
Resultados
Bergeron et al.36
87
Terapia cognitivo conductual; vestibulectomía
Clínico aleatorizado
Ter Kuile et al.32
76
Terapia cognitivo conductual
Prospectivo
Masheb et al.34
50
Terapia cognitiva Psicoterapia
Clínico aleatorizado
Bergeron et al.32
51
Terapia cognitivo conductual, terapia con biofeedback; vestibulectomía
Clínico aleatorizado. Revaloración de estudio anterior
Vestibulectomía 15/22 (68%) completo alivio; terapia cognitivo conductual 11/28 (39%) completo o gran alivio; biofeedback 10/28 (36%) completo o gran alivio Dolor coital significativamente menor; disminución de la tensión muscular vaginal; dolor con test del algodón significativamente menor Reducción significativa del dolor, del dolor a la exploración y de la función sexual comparados antes y tras el tratamiento, tanto en terapia cognitiva como en psicoterapia Los beneficios de los tratamientos se mantienen tras los 30 meses transcurridos
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436
F. Itza et al
relaciones. Otro trabajo con terapia de disminución del contacto de la piel de la zona vulvar en vulvovestibulitis determinó que el 77% de las pacientes obtuvo una mejoría estadísticamente significativa en diferentes grados29 . Otro artículo prospectivo utilizó dilatadores vaginales secuenciales como tratamiento complementario, encontrándose una mejora significativa en el índice de función sexual y en la escala de Marinoff30 . Esta experiencia destacó el papel desempe˜ nado por los dilatadores en la superación de las respuestas musculares persistentes tras la percepción de que el dolor ha disminuido. Finalmente, GentilcoreSaulnier et al. evaluaron los músculos del suelo pélvico con EMG en pacientes con dolor vulvar y consiguieron una mejoría tras el tratamiento fisioterápico, que incluyó mejor respuesta a la presión por palpación, menor tono muscular, mejora en la flexibilidad vaginal y mayor capacidad de relajación de los músculos del suelo pélvico, igualándose estas medidas a los controles31 . En resumen, los trabajos sobre fisioterapia sola o en combinación con otras terapias han mostrado resultados Tabla 4
positivos y esperanzadores, tanto a corto como a largo plazo28---31 .
Tratamiento psicológico Destacan tres estudios que utilizan herramientas psicológicas para el tratamiento de la vulvodinia esencial (tabla 3). Kuile et al.32 , en un estudio prospectivo con un grupo de terapia cognitivo conductual (12 sesiones de dos horas, cada dos semanas), encontraron diferencias significativas en el dolor coital, disminución de la tensión muscular vaginal y disminución del dolor con la prueba del algodón. Brown et al.33 en un estudio prospectivo aleatorizado que compara tres grupos de tratamiento: automanejo (terapia educacional, sexual, conductual y fisioterapia), amitriptilina 10---20 mg/día y amitriptilina junto con acetato de trianciolona tópica al 0,1%, los resultados no fueron muy alentadores, concluyendo que el automanejo tiene un discreto efecto y que con la utilización de dosis bajas de
Tratamiento quirúrgico
Cita
N◦ pacientes
Tratamiento
Tipo de estudio
Resultados
69
Vestibulectomía
Retrospectivo
Bergeron et al.36
87
Vestibulectomía; terapia cognitivo conductual
Clínico aleatorizado
Granot et al.37
94
Vestibulectomía
Prospectivo
Lavy et al.38
59
Vestibulectomía modificada
Prospectivo
Traas et al.39
126
Vestibulectomía
Retrospectivo
Goldstein et al.40
104
Vestibulectomía
Retrospectivo
Eva et al.41
110
Vestibulectomía modificada
Retrospectivo con cuestionario de seguimiento Clínico aleatorizado. Revaloración de estudio anterior Retrospectivo Revaloración de estudio anterior a través de encuesta postal Retrospectivo
45/54 (83%) moderado a excelente mejoría; 9/54 (16%) poca mejoría o sin ella Vestibulectomía 15/22 (68%) completo alivio; terapia cognitivo conductual 11/28 (39%) completo o gran alivio; biofeedback 10/28 (36%) completo o gran alivio Vestibulectomía 26/33 (78%) mejoría significativa; no cirugía 3/15 (20%) mejoría significativa; sin tratamiento 3/26 (11%) mejoría significativa 39/53 (73%) completa respuesta; 7/53 (13%) parcial respuesta; 7/53 (13%) sin respuesta Dispareunia: 40% sí, 60% no; Relación sexual posible: 90% Dispareunia: 52% no dolor, 25% molestias, 23% molestias en las relaciones EVA preoperatorio 9,17; a los 2 meses tras cirugía 5,24; tras un a˜ no de cirugía 2,48 Los beneficios de los tratamientos se mantienen tras los 30 meses transcurridos
Schneider et al.
35
Bergeron et al.42
51
Goetsch et al.43
133
Bohm-Starke and Rylander44
67
Vestibulectomía; terapia cognitivo conductual terapia con biofeedback Vestibulectomía
Vestibulectomía
68% refirieron alivio completo de la dispareunia; 22% percibieron un dolor distinto tras la cirugía, identificado como muscular Mejoría completa 56% de las vulvodinias secundarias y 17% de las vulvodinias primarias. Mejoría psicológica 79%
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Puesta al día en el diagnóstico y tratamiento de la vulvodinia
437
amitriptilina sola o acompa˜ nada de trianciolona tópica el efecto es nulo. Masheb et al.34 en un estudio clínico que compara terapia cognitiva vs. psicoterapia encontraron reducción significativa del dolor, del dolor a la exploración y de la función sexual comparada antes y tras el tratamiento, tanto en terapia cognitiva como en psicoterapia. Ahora bien, la terapia cognitiva alcanzó mejores resultados. En resumen, la terapia psicológica y cognitiva32,34 parece ser bastante resolutiva en lo que respecta a la disminución del dolor coital y de la tensión muscular vaginal.
pacientes se precisa llevar a cabo nuevos y mejores estudios que tengan en cuenta diversos factores no bien conocidos, como el nivel de discapacidad asociado, la calidad de vida, la satisfacción sexual, la ansiedad, la presencia de depresión y la posible afectación de nervios y músculos del suelo pélvico.
Tratamiento quirúrgico
Bibliografía
La vestibulectomía y la vestibulectomía modificada son las dos técnicas que se realizan actualmente. Se han encontrado en la literatura 10 artículos que cumplen los criterios de inclusión (tabla 4). En un estudio35 retrospectivo basado en 69 vestibulectomías se obtuvo una mejoría moderada o excelente en el 83,3% de los casos. Bergeron et al.36 compararon tres grupos terapéuticos: vestibulectomía, terapia cognitivo conductual y biofeedback. La primera consiguió alivio grande o completo en 15 de 22 pacientes, la segunda en 11 de 28 y el biofeedback en 10 de 28. Otros autores también confirmaron los resultados favorables de la vestibulectomía37---41 . En un estudio prospectivo Lavy et al. consiguieron respuesta completa en 39 de 53 pacientes38 y Traas et al. la desaparición de la dispareunia en 70 de 126 mujeres y la posibilidad de relaciones sexuales en 113 de ellas39 . Bergeron et al. llevaron a cabo un estudio clínico aleatorizado42 que supuso una revaloración de otro estudio anterior36 . Compararon tres grupos (vestibulectomía, terapia cognitivo conductual y biofeedback) y comunicaron que los beneficios de los tratamientos se mantienen tras 30 meses en las 51 pacientes en los que se pudo hacer el seguimiento42 . Goetsch et al.43 llevaron a cabo un estudio retrospectivo con evaluación a través de una encuesta postal que interrogaba sobre EVA, dispareunia, etc. El 68% mostró alivio completo de la dispareunia y el 22% percibió un dolor diferente tras la cirugía, que fue identificado como muscular. En la misma línea Bohm-Starke y Rylander describieron mejoría completa tras vestibulectomía en el 56% de las vulvodinias secundarias y en el 17% de las vulvodinias primarias. Para estos autores la mejoría psicológica fue del 79%44 . En resumen, el tratamiento quirúrgico ofrece un alto índice de éxito35---44 . Ahora bien, debe tenerse en cuenta que no está exento de riesgos y de efectos secundarios, puesto que puede producir empeoramiento del dolor36 , disminución de la lubricación vaginal39 y diversas complicaciones menores posquirúrgicas38 . En este sentido, ante una patología caracterizada por presentar dolor crónico, lo más recomendable es ir escalando pelda˜ nos terapéuticos, reservando el tratamiento quirúrgico para los casos refractarios. Esta opción terapéutica no debe ser nunca la primera, exceptuando aquellos casos de atrapamiento del nervio pudendo.
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Conclusión El abordaje terapéutico multidisciplinar de la vulvodinia puede proporcionar aceptables resultados, dada la complejidad que presenta en ocasiones esta entidad. En este tipo de
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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