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PRE-PARTICIPATION PHYSICAL EVALUATION

HISTORY FORM for 2019/2020 School Year (Note: This form is to be filled out by the patient and parent prior to seeing the physician. The physician should keep a copy of this form in the chart for their records).

Date of Exam:

Sex:

M or F

Name:

Age:

Date of Birth:

12 11 10 9 8 7

Grade:

School:

HS

or

JH

Sport(s):

Medicines and Allergies: Please list all of the prescription and over the counter medicines and supplements (herbal and nutritional) that you are currently taking:

Do you have any allergies: Yes ☐ No ☐ If yes, please identify specific allergy below: ☐ Medicines:

☐ Pollens:

☐ Food:

Explain “Yes” answers below. Circle questions you do not know the answer to. YES NO GENERAL QUESTIONS 1. Has a doctor ever denied or restricted your participation in sports for any reason? 2. Do you have any ongoing medical conditions? If so, please identify below: ☐ Asthma ☐ Anemia ☐ Diabetes ☐ Infections Other: 3. Have you ever spent the night in the hospital? 4. Have you ever had surgery? YES NO HEART HEALTH QUESTIONS ABOUT YOU 5. Have you ever passed out or nearly passed out DURING or AFTER exercise? 6. Have you ever had discomfort, pain, tightness, or pressure in your chest during exercise? 7. Does your heart ever race or skip beats (irregular beats) during exercise? 8. Has a doctor ever told you that you have any heart problems? If so, check all that apply: ☐ High blood pressure, ☐ A heart murmur ☐ A heart infection ☐ High cholesterol ☐ Kawasaki disease ☐ Other: 9. Has a doctor ever ordered a test for your heart? (For example, ECG/EKG, echocardiogram)

10. Do you get lightheaded or feel more short of breath than expected during exercise? 11. Have you ever had an unexplained seizure? 12. Do you get more tired or short of breath more quickly than your friends during exercise? HEART HEALTH QUESTIONS ABOUT YOUR FAMILY 13. Has any family member or relative died of heart problems or had an unexpected or unexplained sudden death before age 50 (including drowning, unexplained car accident, or sudden infant death syndrome)? 14. Does anyone in your family have hypertrophic cardiomyopathy, Marfan syndrome, arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, long QT syndrome, short QT syndrome, Brugada syndrome, or catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia? 15. Does anyone in your family have a heart problem, pacemaker, or implanted defibrillator? 16. Has anyone in your family had unexplained fainting, unexplained seizures or near drowning? BONE AND JOINT QUESTIONS 17. Have you ever had an injury to a bone, muscle, ligament, or tendon that caused you to miss a practice or a game? 18. Have you ever had any broken or fractured bones or dislocated joints? 19. Have you ever had an injury that required x- rays, MRI, CT scan, injections, therapy, a brace, a cast, or crutches? 20. Have you ever had a stress fracture? 21. Have you ever been told that you have or have you had an x ray for neck instability or atlantoaxial instability? (Down syndrome or dwarfism) 22. Do you regularly use a brace, orthotics, or other assistive device? 23. Do you have a bone, muscle, or joint injury that bothers you? 24. Do any of your joints become painful, swollen, feel warm, or look red? 25. Do you have any history of juvenile arthritis or connective tissue disease?

YES

YES

NO

NO

☐ Stinging Insects :

MEDICAL QUESTIONS 26. Do you cough, wheeze, or have difficulty breathing during or after exercise? 27. Have you ever used an inhaler or taken asthma medicine? 28. Is there anyone in your family who has asthma? 29. Were you born without or are you missing a kidney, an eye, a testicle (males) or spleen, or any other organ? 30. Do you have groin pain or a painful bulge or hernia in the groin area? 31. Have you had infectious mononucleosis (mono) within the last month? 32. Do you have any rashes, pressure sores, or other skin problems? 33. Have you had a herpes or MRSA skin infection? 34. Have you ever had a head injury or concussion? 35. Have you ever had a hit or blow to the head that caused confusion, prolonged headaches, or memory problems? 36. Do you have a history of seizure disorder? 37. Do you have headaches with exercise? 38 Have you ever had numbness, tingling, or weakness in your arms or legs after being hit or falling? 39. Have you ever been unable to move your arms or legs after being hit or falling? 40. Have you ever become ill while exercising in the heat? 41. Do you get frequent muscle cramps when exercising? 42. Do you or someone in your family have sickle cell trait or disease? 43. Have you had any problems with your eyes or vision? 44. Have you had any eye injuries? 45. Do you wear glasses or contact lenses? 46. Do you wear protective eyewear, such as goggles or face shield? 47. Do you worry about your weight? 48. Are you trying to or has anyone recommended that you gain or lose weight? 49. Are you on a special diet or do you avoid certain types of foods? 50. Have you ever had an eating disorder? 51. Do you have any concerns that you would like to discuss with the doctor? FEMALES ONLY 52. Have you ever had a menstrual period? 53. How old were you when you had your first menstrual period? 54. How many periods have you had in the last 12 months? Explain “Yes” answers here:

EMERGENCY CONTACT INFORMATION Parent(s)/Guardian

Address

Contact

Relationship to Athlete

Phone #

Contact

Relationship to Athlete

Phone #

I hereby state that, to the best of my knowledge, my answers to the above questions are complete and correct.

Parent/Guardian Signature

Athlete's Signature

Date

YES

NO

YES

NO

PRE-PARTICIPATION PHYSICAL EVALUATION –This one must be signed by a doctor at the bottom! NAME: Date of Birth: PHYSICAL EXAMINATION FORM : Physician Reminders: 1. Consider additional questions on more sensitive issues.  Do you feel stressed out or under a lot of pressure?  Do you ever feel sad, hopeless, depressed, or anxious?  Do you feel safe at your home or residence?  Have you ever tried cigarettes, chewing tobacco, snuff, or dip?  During the past 30 days, did you use chewing tobacco, snuff or dip?  Do you drink alcohol or use any other drugs?  Have you ever taken anabolic steroids or used any other performance supplements?  Have you ever taken any supplements to help you gain or lose weight or improve your performance?  Do you wear a seat belt, use a helmet, and use condoms? 2. Consider reviewing questions on cardiovascular symptoms (Questions 5-14).

EXAMINATION

Height:

BP:

Weight: Pulse:

MEDICAL Appearance: Marfan stigmata (kyphoscoliosis, high-arched palate, pectus excavatum, arachnodactyly, arm span>height, hyperlaxity, myopia, MVP, aortic insufficiency) Eyes/Ears/Nose/Throat  Pupils equal  Hearing Lymph Nodes Heart*  Murmurs (auscultation standing, supine, +/- Valsalva)  Location of point of maximal pulse (PMI) Pulses  Simultaneous femoral and radial pulses Lungs Abdomen Genitourinary (males only)** Skin  HSV, lesions suggestive of MRSA, tinea corporis Neurologic*** MUSCULOSKELETAL Neck Back Shoulder/arm Elbow/forearm Hip/thigh Knee Leg/ankle Foot/toes Functional  Duck-walk, single leg hop

☐ Male Vision: R 20

/

L 20

/

☐ Female

Corrected: ☐ Yes ☐ No

NORMAL

ABNORMAL FINDINGS

NORMAL

ABNORMAL FINDINGS

* Consider ECG, echocardiogram, and referral to cardiology for abnormal cardiac history or exam; **Consider GU exam if in private setting. Having third party present is recommended. ***Consider cognitive evaluation or baseline neuropsychiatric testing if a history of significant concussion.

☐Cleared for all sports without restriction. ☐Cleared for all sports without restriction with recommendations for further evaluation or treatment for: ☐Not

Cleared

☐Pending further evaluation ☐For any sports ☐For certain sports (please list): Reason: Recommendations: I have examined the above-named student and completed the pre-participation physical evaluation. The athlete does not present apparent clinical contraindications to practice and participate in the sport(s) as outlined above. A copy of the physical exam is on record in my office and can be made available to the school at the request of the parents. If conditions arise after the athlete has been cleared for participation, the physician may rescind the clearance until the problem is resolved and the potential consequences are completely explained to the athlete (and parents/guardians). Name of Physician (type/print):

Date:

Address:

Phone:

Signature of Physician (MD/DO/ARNP/PA/Chiropractor*):

PRE-PARTICIPATION PHYSICAL EVALUATION

STUDENT NAME:

Missouri State High School Activity Association (MSHSAA) Eligibility and Authorization Statement STUDENT AGREEMENT (Regarding Conditions for Participation) This application to represent my school in interscholastic athletics is entirely voluntary on my part and is made with the understanding that I have studied and understand the eligibility standards that I must meet to represent my school and that I have not violated any of them. I have read, understand, and acknowledge receipt of the MSHSAA brochure entitled “How to Maintain and Protect Your High School Eligibility,” which contains a summary of the eligibility rules of the MSHSAA. (I understand that a copy of the MSHSAA Handbook is on file with the principal and athletic administrator and that I may review it in its entirety, if I so choose. All MSHSAA by-laws and regulations from the Handbook are also posted on the MSHSAA website at (www.mshsaa.org). I understand that a MSHSAA member school must adhere to all rules and regulations that pertain to school-sponsored, interscholastic athletics programs, and I acknowledge that local rules may be more stringent than MSHSAA rules. I also understand that if I do not meet the citizenship standards set by the school or if I am ejected from an interscholastic contest because of an unsportsmanlike act, it could result in me not being allowed to participate in the next contest or suspension from the team either temporarily or permanently. I understand that if I drop a class, take course work through Post -Secondary Enrollment Option, Credit Flexibility, or other educational options, this action could affect compliance with MSHSAA economic standards and my eligibility. I understand that participation in interscholastic athletics is a privilege and not a right. As a student athlete, I understand and accept the following responsibilities: . I will respect the rights and beliefs of others and will treat others with courtesy and consideration. . I will be fully responsible for my own actions and the consequences of my actions. . I will respect the property of others. . I will respect and obey the rules of my school and laws of my community, state, and country. . I will show respect to those who are responsible for enforcing the rules of my school and the laws of my community, state, and country. I have completed and/or verified that part of this certificate which requires me to list all previous injuries or additional conditions that are known to me which may affect my performance in so representing my school, and I verify that it is correct and complete.

Athlete’s Signature

Date

PARENT PERMISSION (Authorization for Treatment, Release of Medical Information, and Insurance Information) Informed Consent: By its nature, participation in interscholastic athletics includes risk of serious bodily injury and transmission of infectious disease such as HIV and Hepatitis B. Although serious injuries are not common and the risk of HIV transmission is almost nonexistent in supervised school athletic programs, it is impossible to eliminate all risk. Participants must obey all safety rules, report all physical and hygiene problems to their coaches, follow a proper conditioning program, and inspect their own equipment daily. PARENTS, GUARDIANS, OR STUDENTS WHO MAY NOT WISH TO ACCEPT RISK DESCRIBED IN THIS WARNING SHOULD NOT SIGN THIS FORM. STUDENTS MAY NOT PARTICIPATE IN MSHSAA- SPONSORED SPORT WITHOUT THE STUDENT’S AND PARENT’S/GUARDIAN/S SIGNATURE. I understand that in the case of injury or illness requiring transportation to a health care facility, a reasonable attempt will be made to contact the parent or guardian in the case of the student-athlete being a minor, but that, if necessary, the student-athlete will be transported via ambulance to the nearest hospital. We hereby give our consent for the above student to represent his/her school in interscholastic athletics. We also give our consent for him/her to accompany the team on trips and will not hold the school responsible in case of accident or injury whether it be en route to or from another school or during practice or an interscholastic contest; and we hereby agree to hold the school district of which this school is a part and the MSHSAA, their employees, agents, representatives, coaches, and volunteers harmless from any and all liability, actions, causes of action, debts, claims, or demands of every kind and nature whatsoever which may arise by or in connection with participation by my child/ward in any activities related to the interscholastic program of his/her school. If we cannot be reached and in the event of an emergency, we also give our consent for the school to obtain through a physician or hospital of its choice, such medical care as is reasonably necessary for the welfare of the student, if he/she is injured in the course of school athletic activities. We authorize the release of necessary medical information to the physician, athletic trainer, and/or school personnel related to such treatment/care. We understand that the school may not provide transportation to all events, and permit / do not permit (CIRCLE ONE) my child to drive his/her vehicle in such a case. To enable the MSHSAA to determine whether the herein named student is eligible to participate in interscholastic athletics in the MSHSAA member school, I consent to the release of the MSHSAA any and all portions of school record files, beginning with seventh grade, of the herein named student, specifically including, without limiting the generality of the foregoing, birth and age records, name and residence address of parent(s) or guardian(s), residence address of the student, academic work completed, grades received, and attendance data. We confirm that this application for the above student to represent his/her school in interscholastic athletics is made with the understanding that we have studied and understand the eligibility standards that our son/daughter must meet to represent his/her school and that he/she has not violated any of them. We also understand that if our son/daughter does not meet the citizenship standards set by the school or if he/she is ejected from an interscholastic contest because of an unsportsmanlike act, it could result in him/her not being allowed to participate in the next contest or suspension from the team either temporarily or permanently. I consent to the MSHSAA’s use of the herein named student’s name, likeness, and athletic-related information in reports of contests, promotional literature of the Association and other materials and releases related to interscholastic athletics. We further state that we have completed that part of this certificate which requires us to list all previous injuries or additional conditions that are known to us which may affect this athlete's performance or treatment and we certify that it is correct and complete. The MSHSAA By-Laws provide that a student shall not be permitted to practice or compete for a school until it has verification that he/she has basic health/accident insurance coverage, which includes athletics. Our son/daughter is covered by basic health/accident insurance for the current school year as indicated below:

Name of Insurance Company

Policy #

Name of the Insured Parent/Guardian

Date

PARENT AND STUDENT SIGNATURE (Concussion Materials on back page) We have received and read the MSHSAA material on Concussion, which includes information on the definition of a concussion, symptoms of a concussion, what to do if you have a concussion, and how to prevent a concussion. Signature of Parent(s)/Guardian

Athlete’s Signature

EVALUACIÓN FÍSICA ANTES DE LA PARTICIPACIÓN

Nombre del Estudiante:

Asociación de Actividad de Escuela Secundaria del Estado de Missouri (MSHSAA) Declaración de Elegibilidad y Autorización ACUERDO DEL ESTUDIANTE (Respecto de las condiciones de participación) Esta aplicación para representar a mi escuela de atletismo interescolásticas es totalmente voluntaria por mi parte y está hecho con el entendimiento de que he estudiado y entender las normas y reglas de elegibilidad que deben cumplir para representar a mi escuela, y que no he violado ninguna de ellas. He leído, entiendo y reconozco que recibí el folleto MSHSAA titulado “Cómo Mantener y Proteger Su Elegibilidad de la Escuela secundaria”, que contiene un resumen de las reglas de elegibilidad del MSHSAA. (Entiendo que una copia de la Guía MSHSAA está en el archivo con el administrador principal y atlético y que lo puedo examinar en su totalidad, si yo así elija. Todo el estatuto MSHSAA y las normas de la Guía también son fijados en el sitio web MSHSAA en (www.mshsaa.org). Entiendo que una escuela miembro de MSHSAA debe cumplir con todas las reglas y regulaciones que pertenecen a los programas de Atletismo escolar, interescolar, y reconozco que las normas locales pueden ser más estrictas que las normas MSHSAA. También entiendo que si no cumplo con las normas de ciudadanía establecidas por la escuela o si soy expulsado de una competición interescolástica debido a un acto no deportivo, me podría causar no participar en la siguiente competición o suspensión del equipo temporalmente o permanentemente. Entiendo que si me doy de baja en una clase, toma el trabajo de curso a través de una opción de inscripción Post secundaria, flexibilidad de crédito u otras opciones educativas, esta acción podría afectar el cumplimiento de normas económicas y mi elegibilidad con MSHSAA Entiendo que la participación en atletismo interescolar es un privilegio y no un derecho. Como un estudiante atleta, entiendo y acepto las siguientes responsabilidades: . Respetaré los derechos y las creencia de los otros y trataré a otros con cortesía y consideración. . Seré responsable de mis propias acciones y las consecuencias de mis acciones. . Respetaré la propiedad de otros. . Voy a respetar y obedecer las reglas de la escuela y las leyes de mi comunidad, estado y país. . Le voy a mostrar respeto a aquellos que son responsables de hacer cumplir las reglas de la escuela y las leyes de mi comunidad, estado y país. He completado y/o he verificado que la parte de este certificado que requiere que yo ponga en una lista todas las heridas anteriores o condiciones adicionales que son conocidas a mí que puedo afectar mi rendimiento en tan representando mi escuela, y verifico que es correcto y completo.

Firma del atleta

Fecha

PERMISO DE LOS PADRES (Autorización para tratamiento, la liberación de información médica e información de seguros) Consentimiento informado: Por su naturaleza, la participación en atletismo interescolar incluye riesgo de lesiones corporales y la transmisión de enfermedades infecciosas como el VIH y Hepatitis B. Aunque lesiones graves no son comunes y el riesgo de transmisión del VIH es casi inexistente en los programas atléticos de la escuela bajo supervisión, es imposible eliminar todo el riesgo. Los participantes deben obedecer todas las reglas de seguridad, informar todos los problemas físicos y de higiene a sus entrenadores, seguir un programa de acondicionamiento apropiado e Inspeccione diariamente sus propios equipos. LOS PADRES, TUTORES O ALUMNOS QUE NO DESEEN ACEPTAR RIESGO DESCRITO EN ESTE AVISO NO DEBEN FIRMAR ESTE FORMULARIO. LOS ESTUDIANTES NO PUEDEN PARTICIPAR EN DEPORTE PATROCINADO POR MSHSAA - SIN LA FIRMA DEL ESTUDIANTE Y PADRES O /TUTOR/S Entiendo que en el caso de lesión o enfermedad que requiere traslado a un centro de salud, se realizará un intento razonable para contactar al padre o tutor en el caso de que el estudiante atleta sea menor de edad, si es necesario, el estudiante atleta será transportado por ambulancia al hospital más cercano. Por este medio damos nuestro consentimiento para el susodicho estudiante represente a su escuela en atletismo interescolástico. También damos nuestro consentimiento para que acompañe al equipo a viajes y no sostendremos a la escuela responsable en caso de accidente o herida en la ruta a o de otra escuela o durante la práctica o una competición interescolástica; y por este medio consentimos en sostener el distrito escolar del cual esta escuela es una parte y MSHSAA, sus empleados, agentes, representantes, entrenadores y voluntarios inocuos de cualquiera y toda la responsabilidad, acciones, causas de acción judicial, deudas, reclamaciones o demandas de cada clase y naturaleza en absoluto que se puede levantar bajo o en relación a la participación por mi niño/sala en cualesquiera actividades relacionadas con el programa interescolástico de su escuela. Si no podemos ser contactados y en caso de una emergencia, también damos nuestro consentimiento a la escuela para obtener un médico o hospital de su opción, tal asistencia médica como sea razonablemente necesaria para el bienestar del estudiante, si es herido en el curso de actividades atléticas escolares. Autorizamos la liberación de la información médica necesaria al médico, entrenador atlético y/o personal escolar relacionado con tal tratamiento/cuidado. Entendemos que la escuela puede no proporcionar el transporte a todos los acontecimientos, y permitir / no permiten (RODEE UN) mi hijo para conducir su/su vehículo en tal caso. Para permitir al MSHSAA determinar si el estudiante aquí llamado es elegible para participar en el atletismo interescolástico en la escuela del miembro MSHSAA, consiento en la liberación del MSHSAA a cualquiera y todas las partes de archivos de registro escolares, que comienzan con el séptimo grado, del estudiante aquí llamado, expresamente incluso, sin limitar la generalidad del anterior, nacimiento y archivos de la edad, nombre y dirección de la residencia de padre (s) o guarda (s), dirección de la residencia del estudiante, estudio académico completado, grados recibidos, y datos de asistencia. Confirmamos que esta solicitud para el susodicho estudiante para representar su/su escuela en el atletismo interescolástico es hecha con el entendimiento que hemos estudiado y entendemos los estándares de elegibilidad que nuestro hijo/hija debe encontrar para representar su/su escuela y que no ha violado a ninguno de ellos. También entendemos que si nuestro hijo/hija no encuentra los patrones de ciudadanía establecidos por la escuela o si es expulsado de una competición interescolástica debido a un acto no deportivo, podría causar él/su no permitido participar en la siguiente competición o suspensión del equipo temporalmente o permanentemente. Consiento en el uso de MSHSAA de nombre del estudiante aquí llamado, semejanza e información relacionada atlética en informes de la competición, literatura promocional de la Asociación y otros materiales y liberaciones relacionadas con el atletismo interescolástico. Manifestamos además que hemos completado la parte de este certificado que nos obliga a una lista de todas las lesiones anteriores o condiciones adicionales que son conocidas por nosotros que pueden afectar al rendimiento de este atleta o tratamiento y certificar que es correcta y completa. El Estatuto MSHSAA dispone que a un estudiante no le deben permitir practicar o competir por una escuela hasta que tenga la verificación que tiene la cobertura de la salud/seguro de accidentes básica, que incluye el atletismo. Nuestro hijo/hija es cubierto por la salud/seguro de accidentes básica para el año escolar corriente como indicado abajo: Numero de póliza: Nombre de seguro medico Fecha:

Nombre de padre o tutor

FIRMA DE PADRES Y ESTUDIANTES (Materiales de la conmoción cerebral en contraportada) Hemos recibido y leído el material MSHSAA en conmoción, que incluye información sobre la definición de una conmoción cerebral, los síntomas de una conmoción cerebral, qué hacer si tienes una conmoción cerebral y cómo prevenir una conmoción cerebral. Firma del padre/madre / tutor

Firma del atleta

KNOW YOUR CONCUSSION ABCs IN SCHOOL SPORTS Assess the situation. Be alert for signs and symptoms. Contact a health care professional A Fact Sheet for Athletes

A Fact Sheet for Parents

WHAT IS A CONCUSSION? A concussion is a brain injury that: • Is caused by a bump, blow, or jolt to the head or body. • Can change the way your brain normally works. • Can occur during practices or games in any sport or recreational activity. • Can happen even if you haven’t been knocked out. • Can be serious even if you’ve just been “dinged” or “had your bell rung.” All concussions are serious. A concussion can affect your ability to do schoolwork and other activities (such as playing video games, working on a computer, studying, driving, or exercising). Most people with a concussion get better, but it is important to give your brain time to heal.

WHAT IS A CONCUSSION? A concussion is a type of brain injury that changes the way the brain normally works. A concussion is caused by a bump, blow, or jolt to the head. Concussions can also occur from a blow to the body that causes the head and brain to move rapidly back and forth. Even what seems to be a mild bump to the head can be serious. Concussions can have a more serious effect on a young, developing brain and need to be addressed correctly.

WHAT ARE THE SYMPTOMS OF A CONCUSSION? You can’t see a concussion, but you might notice one or more of the symptoms listed below or that you “don’t feel right” soon after, a few days after, or even weeks after the injury. • Headache or “pressure” in head • Nausea or vomiting • Balance problems or dizziness • Double or blurry vision • Bothered by light or noise • Feeling sluggish, hazy, foggy, or groggy • Difficulty paying attention • Memory problems • Confusion WHAT SHOULD I DO IF I THINK I HAVE A CONCUSSION? • Tell your coaches and your parents. Never ignore a bump or blow to the head even if you feel fine. Also, tell your coach right away if you think you have a concussion or if one of your teammates might have a concussion. • Get a medical check-up. A doctor or other health care professional can tell if you have a concussion and when it is OK to return to play. • Give yourself time to get better. If you have a concussion, your brain needs time to heal. While your brain is still healing, you are much more likely to have another concussion. Repeat concussions can increase the time it takes for you to recover and may cause more damage to your brain. It is important to rest and not return to play until you get the OK from your health care professional that you are symptom-free. HOW CAN I PREVENT A CONCUSSION? Every sport is different, but there are steps you can take to protect yourself. • Use the proper sports equipment, including personal protective equipment. In order for equipment to protect you, it must be: - The right equipment for the game, position, or activity - Worn correctly and the correct size and fit - Used every time you play or practice • Follow your coach’s rules for safety and the rules of the sport. • Practice good sportsmanship at all times. If you think you have a concussion: Don’t hide it. Report it. Take time to recover.

WHAT ARE THE SIGNS AND SYMPTOMS OF A CONCUSSION? You can’t see a concussion. Signs and symptoms of concussion can show up right after an injury or may not appear or be noticed until hours or days after the injury. It is important to watch for changes in how your child or teen is acting or feeling, if symptoms are getting worse, or if s/he just “doesn’t feel right.” Most concussions occur without loss of consciousness. If your child or teen reports one or more of the symptoms of concussion listed below, or if you notice the symptoms yourself, seek medical attention right away. Children and teens are among those at greatest risk for a concussion. SIGNS OBSERVED BY PARENTS OR GUARDIANS  Appears dazed or stunned  Is confused about events  Answers questions slowly  Repeats questions  Can’t recall events prior to the hit, bump, or fall  Can’t recall events after the hit, bump, or fall  Loses consciousness (even briefly)  Shows behavior or personality changes  Forgets class schedule or assignments SYMPTOMS REPORTED BY YOUR CHILD OR TEEN Thinking/Remembering:  Difficulty thinking clearly  Difficulty concentrating or remembering  Feeling more slowed down  Feeling sluggish, hazy, foggy, or groggy Physical:  Headache or “pressure” in head  Nausea or vomiting  Balance problems or dizziness  Fatigue or feeling tired  Blurry or double vision  Sensitivity to light or noise  Numbness or tingling  Does not “feel right” Emotional:  Irritable  Sad  More emotional than usual  Nervous Sleep*:  Drowsy  Sleeps less than usual  Sleeps more than usual  Has trouble falling asleep *Only ask about sleep symptoms if the injury occurred on a prior day

WHAT SHOULD I DO IF MY CHILD OR TEEN HAS A CONCUSSION? 1. Seek medical attention right away. A health care professional experienced in evaluating for concussion can determine how serious the concussion is and when it is safe for your child or teen to return to normal activities, including physical activity and school (concentration and learning activities). 2. Help them take time to get better. If your child or teen has a concussion, her or his brain needs time to heal. Your child or teen may need to limit activities while s/he is recovering from a concussion. Exercising or activities that involve a lot of concentration, such as studying, working on the computer, or playing video games may cause concussion symptoms (such as headache or tiredness) to reappear or get worse. After a concussion, physical and cognitive activities—such as concentration and learning—should be carefully managed and monitored by a health care professional. 3. Together with your child or teen, learn more about concussions. Talk about the potential long-term effects of concussion and the dangers of returning too soon to normal activities (especially physical activity and learning/concentration). For more information about concussion: www.cdc.gov/Concussion.

Don’t hide it. Report it. Take time to recover.--It’s better to miss one game than the whole season.

CONOSCA SU CONMOCIÓN CEREBRAL EN EL ÁMBITO DEL DEPORTE ESCOLAR Evaluar la situación. Esté alerta a los signos y síntomas. Póngase en contacto con un profesional de la salud Una hoja informativa para los atletas

Una hoja informativa para los padres

¿QUÉ ES UNA CONMOCIÓN CEREBRAL? Una concusión es una lesión cerebral que: • Es causada por un golpe o sacudida en la cabeza o el cuerpo. • Puede cambiar la forma de que su cerebro funciona normalmente. • Puede ocurrir durante las prácticas o juegos en cualquier deporte o actividad recreativa. • Puede suceder incluso si usted no ha sido noqueado. • Puede ser grave, incluso cuando sólo esta atontado o "tenía una pequeña conmoción.” Todas las conmociones cerebrales son graves. Una conmoción cerebral puede afectar su capacidad para hacer trabajos escolares y otras actividades (como jugar video juegos, trabajar en una computadora, estudiar, conducir o hacer ejercicio). La mayoría de las personas con una conmoción cerebral mejoran, pero es importante darle su tiempo al cerebro para sanar.

¿QUÉ ES UNA CONMOCIÓN CEREBRAL? Una conmoción cerebral es un tipo de lesión de cerebro que cambia la forma en que el cerebro funciona normalmente. Una conmoción cerebral es causada por un golpe o sacudida en la cabeza. Conmociones cerebrales también pueden ocurrir por un golpe al cuerpo que hace que la cabeza y el cerebro moverse rápidamente de un lado a otro. Incluso lo que parece un suave golpe en la cabeza puede ser grave. Conmociones cerebrales pueden tener un efecto más grave en un joven, desarrollo cerebral y deben abordarse correctamente. ¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS DE UNA CONMOCIÓN CEREBRAL? Usted no puede ver una conmoción cerebral. Signos y síntomas de conmoción cerebral pueden aparecer después de una lesión o pueden no aparecer o ser notados hasta horas o días después de la lesión. Es importante vigilar los cambios en cómo su niño o adolescente es actuar o sentir, si los síntomas empeoran, o si él o ella "no siento correcto." La mayoría de las conmociones cerebrales ocurren sin pérdida de conciencia. Si su niño o adolescente informa de uno o más de los síntomas de conmoción cerebral enumerados a continuación, o si usted nota los síntomas usted mismo, busque atención médica de inmediato. Niños y adolescentes están entre los de mayor riesgo de una conmoción cerebral. SEÑALES OBSERVADAS POR LOS PADRES O TUTORES • Aparece atontado o aturdido • Se confunde acerca de eventos • responde preguntas lentamente • Repite preguntas • No puede recordar eventos antes del golpe, • No puede recordar eventos tras el golpe, • pierde sentido (incluso brevemente) • demuestra cambios de comportamiento o personalidad • olvida horario de clases o asignaciones SÍNTOMAS REPORTADOS POR SU NIÑO O ADOLESCENTE Pensando/recordando: • dificultad para pensar claramente • dificultad para concentrarse o recordar • sensación de estar retrasado • sentirse lento, nebuloso, brumoso o aturdido Físico: • Dolor de cabeza o "presión" en la cabeza • Náuseas o vómitos • Problemas de equilibrio o mareos • fatiga o sentirse cansado • Borrosa o doble visión • Sensibilidad a la luz o ruido • Entumecimiento u hormigueo • No se siente bien Emocional:  Irritable  Triste  Más emocional que lo usual  Nervioso dormir *:  Adormecido  Duerme menos de lo usual  Duerme mas de lo usual  Tiene problemas durmiendo * Sólo preguntar acerca de los síntomas de sueño si la lesión se produjo en

¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS DE UNA CONMOCIÓN CEREBRAL? No se puede ver una conmoción cerebral, pero es posible que observe uno o más de los síntomas enumerados a continuación o usted "no sentirse bien" poco después, unos días después, o incluso semanas después de la lesión. • Dolor de cabeza o "presión" en la cabeza • Náuseas o vómitos • Problemas de equilibrio o mareos • Visión doble o borrosa • Molestado por la luz o el ruido • Se siente lento, nebuloso, brumoso o aturdido • Prestar atención se le hace difícil • Problemas de memoria • confusión ¿QUÉ DEBO HACER SI CREO QUE TENGO UNA CONMOCIÓN CEREBRAL? • Dígale a sus entrenadores y sus padres. Nunca ignore un bache o golpe en la cabeza aunque se sienta bien. También, dígale a su entrenador inmediatamente si usted piensa que tiene una conmoción cerebral o si uno de tus compañeros puede tener una conmoción cerebral. • Haz un chequeo médico. Un médico u otro profesional médico puede decir si tienes una conmoción cerebral y cuando está bien volver a jugar. • Date tiempo para mejorar. Si tienes una conmoción cerebral, tu cerebro necesita tiempo para sanar. Mientras que su cerebro aún está cicatrizando, es mucho más probable que tenga otra conmoción cerebral. Las conmociones cerebrales repetidas pueden aumentar el tiempo necesario para que recupere y puede causar más daño a su cerebro. Es importante descansar y no volver a jugar hasta que su médico profesional se lo indique que está libre de síntomas. ¿CÓMO PUEDO PREVENIR UNA CONMOCIÓN CEREBRAL? Cada deporte es diferente, pero hay pasos que puede tomar para protegerse. • Utilizar el equipo deportivo adecuado, incluyendo equipo de protección personal. Para el equipo a proteger, debe - El equipo adecuado para el juego, la posición o la actividad - puesto correctamente, el tamaño correcto y ajustado correctamente - se utiliza cada vez que juega o practica • seguir las reglas de su entrenador para la seguridad y las reglas del deporte. • Práctica buen espíritu deportivo en todo momento. Si crees que tienes una conmoción cerebral: No ocultarla. Informe. Tome tiempo para recuperarse.

un día antes

¿QUÉ DEBO HACER SI MI NIÑO O ADOLESCENTE PRESENTA UNA CONMOCIÓN CEREBRAL? 1. Busque atención médica de inmediato. Un profesional de la salud con experiencia en evaluación de conmociones cerebrales puede determinar la gravedad de la conmoción cerebral y cuándo es seguro que su niño o adolescente regrese a sus actividades normales, incluyendo la actividad física y la escuela (la concentración y las actividades de aprendizaje). 2. Ayudarles a tomar tiempo para mejorar Si su niño o adolescente tiene una conmoción cerebral, su cerebro necesita tiempo para sanar. Su niño o adolescente puede necesitar limitar las actividades, mientras que ella / él se está recuperando de una conmoción cerebral. Hacer ejercicio o actividades que implican una gran cantidad de concentración, como estudiar, trabajar en la computadora, o jugar juegos de vídeo puede causar síntomas de conmoción cerebral (tales como dolor de cabeza o cansancio) para volver a aparecer o empeorar. Después de una conmoción cerebral, tales actividades-físicas y cognitivas como la concentración y el aprendizaje deben ser cuidadosamente manejados y controlados por un profesional de la salud. 3. Junto con su niño o adolescente, aprendan más acerca de las conmociones cerebrales. Hablar sobre los posibles efectos a largo plazo de las conmociones cerebrales y los peligros de regresar muy pronto a sus actividades normales (especialmente la actividad física y el aprendizaje / concentración). Para obtener más información acerca de la conmoción cerebral: www.cdc.gov/Concussion.

No lo oculte. Repórtelo. Tómese el tiempo para recuperarse .-- Es mejor perderse un partido que toda la temporada..

Carthage Public Schools Acknowledgement of Activity Rules & Guidelines Confirmation of Receipt

Full Student Name (printed legibly) ___________________________________________ School: ___Carthage High School

___Carthage Junior High

Graduation Year/Class of : ________

School Rules & Guidelines Associated for Each Sport or Activity I agree to follow the rules of the Missouri State High Schools Activities Association (MSHSAA, the school, and policies) established by the coach/director of any activity I participate. District Guidelines for Student Activities Participation in District-sponsored activities and on District athletic teams is a privilege and not a legally protected right. Although students do not possess a legally protected right to participate in extracurricular activities, the District provides students suspended from participation with an informal opportunity to discuss the basis for their suspension. Drug-testing I am willing and consent to take a drug-screening test for illegal substances in accordance with District policies and procedures. I understand that my failure to consent to such a screening will cause me to be ineligible to participate in activities. I also understand that the results of such tests will be considered toward determining my continued eligibility for participation in activities. I consent to allow a specimen of my urine to be collected by the drug-testing collection agency designated by the Carthage R-9 School District and to have a drug testing collection agency and/or testing laboratory perform a substance abuse analysis on the specimen. I also consent to the release of the results of the analysis by the drug testing collection agency and/or testing laboratory to the authorized district personnel via electronic or other means, i.e. telephone, teleprinter, facsimile, computer, etc. Hazing and Harassment are Prohibited I agree that I will refrain from participating in any student hazing or harassing activities as a participant or an observer. I further understand that violation of the District’s hazing policy may result in suspension from school and suspension from participation in all activities. Student and Parent Acknowledgement of the Above Rules and Guidelines I acknowledge that violation of any of the above rules and guidelines for this activity may result in suspension or permanent removal from this activity or all extracurricular activities depending upon the nature of the violation. I further agree that subject to an opportunity to present the student’s version of the alleged violation, the decision of the Superintendent/designee concerning suspension and duration of suspension is final. I also understand the Carthage High Schools Athletic & Activities Student and Parent Manual will be available on the CHS Athletics & Activities Department website and an e-file request may be made through email. The manual will be routinely updated and will apply to participants in MSHSAA athletics and activities throughout their entire interscholastic career while in CHS. By signing below, I acknowledge that I have received and reviewed the Missouri State High School Activities Association Concussion in Sports Fact Sheet for Athletes and Parents. I also acknowledge and I understand the risks of brain injuries associated with participation in school athletic activity. Student Signature ___________________________________ Date ______________ Parent/Guardian Signature _____________________________ Date ______________

Escuelas Públicas de Carthage Reconocimiento de las Reglas de Actividades E Indicaciones del Recibo de Confirmación – Nombre del Estudiante (escrito) ___________________________________________ Escuela: ___Carthage High School ___Carthage Junior High

Ano do Graduación/Clase de:

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Reglas de la Escuela & Reglas Asociadas para cada Deporte y Actividad Estoy de acuerdo a seguir las reglas del Estado de Missouri de acuerdo a la asociación de actividades (MSHSAA, la escuela, y la póliza) establecidas por el entrenador/director de cualquier actividad que participe. Reglas del distrito para las Actividades de los Estudiantes Participation in District-sponsored activities and on District athletic teams is a privilege and not a legally protected right. Although students do not possess a legally protected right to participate in extracurricular activities, the District provides students suspended from participation with an informal opportunity to discuss the basis for their suspension. Examen de Droga Estoy de acuerdo a una prueba de detección de droga para sustancias ilegales en acuerdo con la póliza del distrito y procedimiento. Yo entiendo que los resultados de los exámenes sean considerados para determinar mi elegibilidad de continuar en participar en las actividades. Yo doy consentimiento de tomar una prueba de orín y que sea coleccionada por una agencia designada por el Distrito de Carthage R-9 o que sea coleccionada por la agencia y/o un laboratorio realice y analice la muestra. Yo también doy el consentimiento de que den los resultados de los analices sean coleccionados por un empleado autorizado por el distrito vía electrónicamente o por otras formas, por ejemplo telefónicamente, tele imprimadora, máquina de fax, computadora, etc. Esta Prohibido Acosar y Hostigar Yo estoy de acuerdo a no participar en acosar a un estudiante o participar en actividades para hostigar a los estudiantes u observar los hechos. También entiendo si no sigo las reglas del distrito y la póliza acerca de acosar y hostigar puede resultar en suspensión de la escuela y suspensión de las todas las actividades cuales participe. Estudiantes y Padres Reconocen las Reglas y Expectativas Reconozco que la violación de cualquiera de las reglas y lineamientos anteriores para esta actividad puede resultar en la suspensión o remoción permanente de esta actividad o de todas las actividades extracurriculares dependiendo de la naturaleza de la infracción. Además, estoy de acuerdo en que el sujeto tenga la oportunidad de presentar la versión del estudiante de la presunta violación, la decisión del Superintendente / designado sobre la suspensión y la duración de la suspensión es definitiva. También entiendo el Manual del Atlético de las escuelas públicas de Carthage y actividades estudiantiles y padres estará disponible en la Web de CHS atletismo & Departamento de actividades y una solicitud de servicio e-file puede hacerse a través de correo electrónico. El manual se actualizará periódicamente y se aplica a los participantes en atletismo MSHSAA y actividades a lo largo de toda su carrera interescolar en el CHS. Al firmar abajo, reconozco que he recibido y revisado el La Hoja Informativa para Padres y Atletas del Estado de Missouri Escuelas Secundaria Asociación Conmoción Cerebral. También reconozco y entiendo los riegos de lesiones cerebrales asociadas con la participación en la actividad escolar. Firma del Estudiante ___________________________________ Fecha ______________

Firma del Padre/Guardián _____________________________

Fecha ______________