Solicitud de Admisión ______________________________________________________________________ Nombre Completo del Aspirante
_______/_________________/_________ Fecha de Nacimiento
______________________________________________________________________________________________________________________ Dirección: Calle y Número Colonia y Código Postal _________________________________________________________ Estado y Ciudad
______________________________________________ Teléfonos
______________________________________________ Firma del Alumno (o Representante Legal)
______________________________________________ Firma de los Padre o Tutor
___________________________ Fecha
Relación con el Aspirante: (Padre/Tutor/Otro): _____________________________________
Información del Alumno Nombre completo del Alumno: _____________________________________________________________________________________________ Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno _____/___________________/_________ Fecha de Nacimiento
__________________________________________ Lugar de Nacimiento
__________ Edad
__________________________________________________ Escuela Actual
_____________________ Grado
_________________________ Religión
_______________________________________________________ Pedriatra
_______________________________ Teléfono
_________________________ Correo Electrónico
_______________________________________________________ Terapista /Psicólogo
_______________________________ Teléfono
_________________________ Correo Electrónico
_______________________________________________________ Neuropediatra/psiquiatra
_______________________________ Teléfono
_________________________ Correo Electrónico
Información Familiar
Nombre del familiar que convive mas con el alumno: ___________________________________________________________________________ Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno Parentesco: (Madre/Padre/Madrasta/Padrasto/Tutor Legal/Otro): ________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ Dirección: Calle y Número Colonia y Codigo Postal ______________________________________________ Estado y Ciudad
______________________________________________ Teléfonos de Casa
______________________________________________ Teléfono Móvil
______________________________________________ Correo Electrónico
______________________________________________ Ocupación ______________________________________________ Puesto
_____________________________ Grado Escolar
______________________________________________ Lugar de Trabajo
_____________________________ Dirección del Trabajo
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Información Familiar
Nombre del familiar que convive mas con el alumno: ___________________________________________________________________________ Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno Parentesco: (Madre/Padre/Madrasta/Padrasto/Tutor Legal/Otro): ________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ Dirección: Calle y Número Colonia y Código Postal ______________________________________________ Estado y Ciudad
______________________________________________ Teléfonos de Casa
______________________________________________ Teléfono Móvil
______________________________________________ Correo Electrónico
______________________________________________ Ocupación ______________________________________________ Puesto
_____________________________ Grado Escolar
______________________________________________ Lugar de Trabajo
_____________________________ Dirección del Trabajo
Estado civil de los padres: _____________________________________________________________________________ Si los padres estan separados, ¿Quién tiene la custodia legal?: ___________________________________________________ ¿Con quién reside el alumno? ___________________________________________________________________________ ¿Cuántos hermanos tiene el alumno? ______________ ¿Responsable del pago de colegiaturas y cuotas? ________________________________ ¿A quién van dirigidos los recibos?________________________________ ¿A quién irán dirigidos los reportes, comentarios, evaluciones u otros? ____________________________________________________________
¿Cómo te enteraste de Fresno Therapy School? ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ¿Qué esperas de Fresno Therapy School? ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ¿Cuáles son tus principales inquietudes en este momento? ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________
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Historia Acádemica Favor de describir detalladamente la historia académica del alumno de forma inicial Fecha Escuela/Tipo Grado Escolar
Describe las ventajas y desventajas de las escuelas anteriores Fecha Escuela
Comentario
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Modificaciones Curriculares
Historia Clínica Datos Personales Nombre completo del Alumno: _____________________________________________________________________________________________ Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno _____/___________________/_________ Fecha de Nacimiento
__________________________________________ Lugar de Nacimiento
__________ Edad
______________________________________________________________________________________________________________________ Dirección: Calle y Número Colonia y Código Postal ______________________________________________ Estado y Ciudad
______________________________________________ Teléfonos
Persona que responde a la historia clinica ____________________________________________________________________________________
Médicos Tratantes: Pediatra:_________________________________________________
Neurólogo _________________________________________________
Otros: _________________________________________________ Referido por: _____________________________________________________ Teléfono: ____________________________________________ Motivo de la consulta: ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ Diagnóstico actual: _____________________________________________________________________________________________________ Ha asistido a escuela especializada o terapias de apoyo: ________________________________________________________________________ Fecha de detección: ______________________________________________________
Antecedentes Heredofamiliares: Malformaciones: ________________________________________________________________________________________________________ Alergias: ______________________________________________________________________________________________________________ E. Degenerativas (Distrofia, Allzheimer, Pakinson): _________________________________ Obesidad: __________________________________ Alteraciones del lenguaje y aprendizaje: __________________________________________ Epilepsia: ____________________________________________ Diabetes: __________________________________________________ Muertes Neonatales: ______________________________________ Consanguinidad: _______________________________________________
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Antecedentes Perinatales: Enfermedad Materna: ____________________________________________________________________________________________________ Amenaza de aborto: ____________ Infecciones: ______________________________Preeclampsia:_____________________________________ Medicamentos durante el embarazo: ________________________________________________________________________________________ Número de Embarazo: __________ Planeado: _________ Alto Riesgo: _________ Complicaciones: (sangrado, traumatismo, amenaza de aborto, stress, vómitos y nauseas, factor RH, intoxicaciones, inmunización, torch) ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________
Parto (Complicaciones, Maniobras , Placenta Previa, Circular de Cordón Semanas de gestación: ___________________ Natural/Cesarea: _______________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________
Desarrollo del Lenguaje: Siente que su hijo tiene un problema del lenguaje: (Si/No) _______ Se le entiende al hablar: (Si/No) _______ Siente que su hijo tiene un problema auditivo: (Si/No) _______
Balbuceo: (2-3 meses): ______________ (8-10 meses): ______________
Primeras Palabras: ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ Comprensión: __________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ Primeras Frases: ________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ Voz (Timbre, Tono Volumen): ______________________________________________________________________________________________ Como se Comunica: _____________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ Se le ha realizado alguna evaluación del lenguaje: (Si/No) _______ Ha asistido a terapia de lenguaje o de habla: (Si/No) _______ Se le ha realizado una evaluación auditiva: (Si/No) _______ En caso afirmativo, cuando? ______________________________________________ Se le ha realizado algún otro tipo de evaluación o ha asistido a alguna otra terapia (física, ocupacional, visual…) ______________________________________________________________________________________________________________________ Está consciente o frustrado por su dificultad de lenguaje
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Estudios Realizados: EEG: ________________________________________________________________________________________________________________ RM: _________________________________________________________________________________________________________________ Peatc, Emisiones Otocustícas o Audiometria: ________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ Videofluoroscopia: _____________________________________________________________________________________________________ Examenes que se recomiendan: ___________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ Medicamentos que toma actualmente: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ De que manera a reaccionados a los medicamentos: ____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________
Exploracion General: Peso: ________________ Talla: _______________ Constitución Física: (Pequeño/Mediano/Grande): ____________________________________
Desarrollo Motor: Succión: (fuerte o débil): _________________________ Control de Cabeza: _________________________ Cambios de Decubito: _______________________ Arrastre: _______________________ Cuatro Puntos y Gateo: _________________________ Sentado: _________________________ Bipedestación: _________________________ Marcha: _________________________ Preferencia Manual: ______________________ Control de Esfínteres: ______________________ Autoalimentación: ______________________ Autovestido: _________________________ Uso de aditamentos: (Carreola, Andadera, Brincolin, Corral, Zapatos Ortopédicos Lentes, Auxiliares Auditivos):____________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________
Cualquier comentario o dato favor de escribirlo: ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ Gracias!
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