Lección 19: Epidemiología social Dr. Jorge Alarcon Villaverde 30 de junio de 2009

Este breve ensayo sobre la epidemiología social no pretende agotar el tema, menos ahora que con este enfoque se vienen publicado numerosos libros y artículos originales y revisiones en las revistas científicas más importantes del mundo. Sólo pretende exponer en forma resumida los fundamentos, el origen, el concepto, y las características y desafíos de este enfoque en la mejor comprensión de las causas por las cuales los problemas de salud se difunden en las poblaciones humanas así como la mejor manera de prevenirlas. Fundamentos y origen De acuerdo a la definición de epidemiología formulada en la primera lección de este curso, una de las características fundamentales de la epidemiología es que trata el problema de salud como un fenómeno poblacional. En el caso de la población humana, tantos los hechos demográficos como las actividades y las relaciones que los hombres hacen o construyen, son hechos sociales en sí. Por lo tanto, desde esta óptica, podríamos decir que es inútil hablar de una epidemiología social, puesto que la epidemiología relativa a los problemas de salud humana es ya social; es intrínsicamente social. A pesar de lo señalado, no podemos ignorar que desde el surgimiento de la epidemiología se han ido distinguiendo por lo menos dos enfoques distintos acerca de la causas de la difusión de las enfermedades, y ahora de los problemas de salud. Esta discusión fue más intensa a partir de la segunda mitad del siglo XIX1, en la que la microbiología logra mostrar el origen microbiológico de la mayoría de epidemias que en ese siglo adquirieron proporciones nunca antes vista, debido al fenómeno de urbanización generado a partir de la revolución industrial. Desde entonces a la actualidad, el enfoque biomédico de la epidemiología ha tenido un gran desarrollo. De otro lado, el enfoque social de la epidemiología, hoy denominada epidemiología social, ha tenido grandes representantes, como Virchow y Goldberger, pero un desarrollo poco constante. En los últimos 50 años, sobre todo a finales del siglo XX, asistimos a un renovado y serio interés por aplicar este enfoque en el estudio de antiguos y nuevos problemas de salud. Este renovado impulso se asocia con algunos hechos importantes: uno es la emergencia y reemergencia de ciertas enfermedades y problemas de salud (como la TB MDR, el VIH, diversos tipos de cáncer, la violencia, la obesidad, el tabaquismo, la drogadicción y el suicidio, por citar sólo algunos de los más discutidos); la constatación de que los factores de riesgos biomédicos sólo explican una parte del problema, pero que hay un amplio espacio de incertidumbre sobre el cuál se conoce poco: y, finalmente, el desarrollo de las ciencias sociales y la psicología, no sólo en la elaboración de mejores instrumentos de medición de los problemas psicológicos y sociales, sino mejores instrumentos de análisis y teorías mejor sustentadas acerca del rol del ambiente social en el origen de los problemas de salud, incluyendo las enfermedades específicas. 1

Barradas R. Epidemiología social. Re. Bras. Epidemiol, 2005: 8(1):7-17

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Por lo tanto, hoy, nadie que quiera comprender con seriedad las causas por las cuales determinados problemas de salud aparecen, se mantienen y desarrollan en las sociedades humanas2, puede dejar de tomar en serio los esfuerzos que muchos científicos, de diversas disciplinas, hacen por comprender los complejos mecanismos por los que el ambiente social incide en los problemas de salud que aquejan al hombre. Brevemente, según el autor de uno los libros importantes sobre el tema3, la epidemiología social, al igual que la epidemiología, tiene orígenes no bien precisos, pero sus fundamentos se pueden encontrar con mayor claridad a partir del siglo XIX. Sin embargo los autores también refieren que la epidemiología social se confunde en sus orígenes con la sociología médica, disciplina en la que se esbozan algunas teorías que intentan relacional la estructura social con la salud. Este nexo también lo señala Graham4, quien incluso llega a proponer una cadena etiológica de los cambios patológicos que se inicia en el medio ambiente físico:

La cadena etiológica * Ambiente físico (Clima, topografía, antecedentes de irradiación, etc.)

Situación social (clase social, ocupación, tipo de vivienda, etc)

Patrón de comportamiento (dieta, sobre trabajo, etc)

Vehiculo (vector) (fumar, beber, etc)

Huésped 1) Rasgos genéticos, 2) Historia fisiológica, 3) rasgos sociales

Agente (carbohidratos, alcohol) Cambios tisulares * Graham S. The sociological approach to epidemiology. AJH Nov, 1974, Vol 64, No.11

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Ver definición de la primera lección. Bermakman and Kawachi. Social epidemiology. Oxford, University Press, 2000 4 Graham S. The sociological approach to epidemiology. AJPH Novenber, 1974, Vol. 64, Nº 11 3

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Berkman y Kawachi5, señalan que la epidemiología social tiene tres raíces: la epidemiología misma, con los estudios de Goldberger y Sidenstricker sobre las causas de la pelagra a principios del siglo XX; la psiquiatría epidemiológica hacia mediados del siglo XX; y la sociología médica en la década de los 60 del siglo pasado. Con relación a la sociología médica, Syme, en el prólogo al libro citado6, postula que en un inicio la sociología médica trataba indistintamente asuntos relacionados a la sociología de la medicina (“sociology of”) y de la sociología en la medicina (“sociology in”); siendo el primero concerniente al estudio de la institución médica, el cuidado médico, su rol en la enfermedad y las actitudes y creencias de los pacientes frente a la enfermedad, el dolor y el tratamiento médico De otro lado, la sociología en la medicina, trata más bien de explicar la forma como los factores sociales afectan la salud y el bienestar del hombre.Es esta última perspectiva la que confluye con la epidemiología social. Definición No hay consenso sobre la definición de epidemiología social. Un hecho curioso es que no figuraba aun en la tercera edición (1995) del conocido diccionario de epidemiología de Last7. Berkman y Kawachi comentan algunas definiciones y proponen la siguiente: “… (es) la rama de la epidemiología que estudia la distribución social y los determinantes sociales del estado de salud. Su propósito es identificar las exposiciones socio-ambientales que pueden ser relacionadas con un amplio rango de consecuencias del estado de salud física y mental.” 8 En otra parte del libro, los autores relación la epidemiología con la salud pública, diciendo que la epidemiología social tiene por objetivo “identificar los mecanismos por los cuales las estructura de la sociedad influye en la salud pública”. Krieger, por su parte formula una definición, a la que se adhieren otros autores como Barradas R. La definición de Krienger dice9: “La ‘epidemiología social’, así llamada por primera vez en inglés en 1950, se distingue por su empeño en investigar explícitamente los determinantes sociales de las distribuciones de la salud, la enfermedad y el bienestar en las poblaciones, en vez de tratar dichos determinantes como un simple trasfondo de los fenómenos biomédicos.” Indudablemente, la propuesta de Krieger es un reto científico, que comienza a tomarse en serio y que implica numerosas tareas para alcanzar la objetividad

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Berkman y Kawachi. Ob. cit, p 4-6 Berkman y Kawachi. Ob. cit, p 7 Last JM. A dictionary of epidemiology. 3th edition. IEA, 1995 8 Berkman y Kawachi, Ob cit, p. 6 9 Krieger N. Glosario de epidemiología social. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 11(5/6), 2002, en: http://www.scielosp.org/pdf/rpsp/v11n5-6/10738.pdf 6

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que la ciencia requiere para que el conocimiento sea útil para prevenir los problemas de salud. Características y desafíos Vamos a tratar de resumir las características y desafíos de este enfoque de la epidemiología en tres niveles: el concepto de causa, la metodología y la prevención. En la definición de Krieger que acabamos de citar, es claro que el tradicional concepto de causa ligada a la etiología y los factores de riesgo biomédicos, pasa a segundo plano para cobrar relevancia los determinantes sociales, no vistos como un simple complemento, sino como condiciones estructurales inherentes al hombre en tanto ser social. Barradas expone ampliamente las diferentes corrientes que se han formado en torno a este enfoque10. Entonces, el problema es comprender cómo interactúan los fenómenos sociales para influir en la salud y bienestar de las personas, desde el hecho demográfico de la urbanización hasta la organización social, el trabajo, la cultura y la ideología. Hay notables avances, no sólo en la formulación de propuestas teóricas sino también en el desarrollo de métodos y técnicas más válidas y confiables. En relación a la metodología, la epidemiología social implica cambios importantes en la tradicional forma de investigar en epidemiología. El más importante de ellos es el reconocimiento de la necesidad de tener una aproximación multidisciplinaria, que reúna los aportes de las ciencias biológicas, las sociales y las denominadas ciencias de la conducta. Es evidente que no hay otra forma de resolver los problemas metodológicos que plantean tareas como la de plantear nuevas formas de clasificar las enfermedades, que incluyan problemas de salud que no son entidades nosológicas, que sin embargo constituyen una importante carga de morbilidad para el individuo y la sociedad en su conjunto. También, deberán perfeccionarse las formas de comprender y medir los fenómenos sociales y psicológicos. Y, finalmente, desarrollar técnicas para analizar la influencia de la organización social en los problemas de salud. En relación a esto último, hay que destacar la gran contribución del “análisis multinivel”, para el cual existen incluso programa de computo11. Finalmente, en relación a la prevención, la epidemiología social aboga por incluir en las intervenciones el contexto social, como la organización social, el ambiente de trabajo y las instituciones civiles. La epidemiología social, en otras palabras, inclina la balanza hacia una estrategia preventiva poblacional más que individual, retomando o tal vez desarrollando lo propuesto por Rose en su pequeño pero importante libro sobre la estrategia de la medicina preventiva12. Rose propone: “La estrategia poblacional de prevención se inicia con el reconocimiento de que la ocurrencia de enfermedades y exposiciones comunes refleja el 10

Barradas R, Ob cit.. Twisk JW. Applied multivel analysis. Cambridge, Cambridge Unversity Press, 2006 12 Rose G. Tge strategy of Preventive Medicine. Oxford, University Press, 1992 11

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comportamiento y las circunstancias de la sociedad como un todo. reconocimiento tiene fundamentos sociológicos, morales y médicos.”

Este

En otra parte del texto, Rose, señala tres características importantes de la estrategia poblacional: radical, amplia y apropiada. Radical, en la medida que la estrategia poblacional opera tanto a nivel superficial como básico, por ejemplo puede intervenir a nivel educacional, pero al mismo tiempo trata de corregir los factores que impiden una adecuada conducta preventiva, como la desigualdad, la discriminación y la pobreza. Amplia, a diferencia del enfoque de riesgo, pues trata de desarrollar medidas que comprometan a toda la población. Hay numerosas críticas al respecto, pero Rose, argumenta que “Una medida preventiva poblacional puede ofrecer un beneficio insignificante y frustrante a los individuos, pero su beneficio acumulativo para la población como un todo puede ser inesperadamente mayor” 13 Apropiada, es decir, que las medidas preventivas deben desarrollarse sobre la base de una comprensión integral de la sociedad en la que se van a aplicar, que incluye la estructura social y su historia, la cultura, los valores y los nexos sociales existentes. Conclusión En esta rápida revisión de lo que es hoy epidemiología social, quedan muchas preguntas por responder, como por ejemplo la forma en que los determinantes sociales interactúan con la salud. Hay varias propuestas, incluso hay modelos para enfermedades específicas como el propuesto recientemente para la enfermedad renal crónica14. A modo de ejemplo, y sólo para despertar el interés por comprender y trabajar más en esta perspectiva, veamos un esquema propuesto por Marmot y Wilkinson en 1999, citado en el libro de Chandola y Marmot15:

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Rose, Ob cit., p. 102 Bruce MA, et al. Social Environmental Stressors, Psychological Factors, and Kidney Disease. J Investig Med 2009;57:583-589. 15 Chandola T & Marmot M. Social epidemiology. En Ahren W & Pigeot Iris (Ed). Handbook of epidemiology. Berlin, Sringer, 2005. 14

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Los determinantes sociales de la salud* Factores materiales

Estructura social

Trabajo

Agente infeccioso

Medio ambiente social

Primeras etapas de la vida

psicológico

Conductas saludables

Respuesta inmune y neuroendocrina

Enfermedad subclínica Genes cultura

Bienestar, mortalidad, morbilidad

Chandola T & Marmot M. Social epidemiology. En Ahren W & Pigeot I (Ed). Handbook of epidemiology. Berlin, Sringer, 2005., p.895

Según Chandola y Marmot, esta propuesta propone tres vías a través de las cuáles la estructura social influye en la salud y el bienestar: los factores materiales, el trabajo y el medio ambiente social. En cada una de estas vías hay factores que interactúan y contribuyen al desarrollo de la enfermedad que finalmente impacta en la salud y el bienestar. Los problemas actuales y los que se prevé para los años venideros, obligaran a estudiar la salud desde una perspectiva más integral. En este contexto, la epidemiología social, sea como un enfoque propio de la epidemiología o como disciplina propia va ser de mucha utilidad, tanto para comprensión de los problemas de salud como para el desarrollo de medidas preventivas efectivas.

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