Comprendo que la información que presento relacionada con mis ingresos anuales, tamaño del grupo familiar y bienes, está sujeta a verificación por parte de Lakeland Health. También comprendo que si se determina que la información que presento es falsa, dicha determinación podría dar como resultado el rechazo de esta solicitud y que el saldo pendiente sea adeudado y pagadero de inmediato.
Nombre del cliente Nombre de la parte responsable
Fecha de nacimiento ‐
Ciudadano norteamericano
Sí
Residente permanente
Sí
Fecha de nacimiento
‐
Nombre de cónyuge/pareja
Número de Seguro Social
Devolver a más tardar
Número de Seguro Social
‐
‐
No
Ciudadano norteamericano
Sí
No
No
Residente permanente
Sí
No
Dirección
Dirección
Número de teléfono (
)
‐
Número de teléfono (
)
‐
Último empleador
Último empleador
Fecha de contratación
Fecha de contratación
Fecha de último día de trabajo
Fecha de último día de trabajo
Sueldo $
/ año
Salario por hora $
$
Sueldo $
/ mes
horas/semana promedio
Salario por hora $
Otra fuente de ingreso (indicar montos mensuales)
Seguro Social $ Pensión conyugal $ Discapacidad $ Propinas $ Rentas por alquiler $ Asistencia pública $ Indemnización laboral $ Otro
$
/ mes
horas/semana promedio
Otra fuente de ingreso (indicar montos mensuales)
Pensión
$
Desempleo
$
Comisión
$
Pensión alimenticia $
Inversiones
$
Cuidado de menores $
Ingreso total por mes (incluye salario) $
/ año
Seguro Social $ Pensión conyugal $ Discapacidad $ Propinas $ Rentas por alquiler $ Asistencia pública $ Indemnización laboral $ Otro
Pensión
$
Desempleo
$
Comisión
$
Pensión alimenticia $
Inversiones
$
Cuidado de menores $
Ingreso total por mes (incluye salario) $
Indique las cargas estipuladas en la Declaración de renta (que no sea usted o su cónyuge)
Nombre de las cargas
Fecha de nacimiento
Parentesco/relación con la parte responsable
Bienes Saldo de cuenta de cheques No. 1 Saldo de cuenta de ahorros No. 1 Valor de las acciones Valor de los certificados de depósito Valor de los fondos mutuos Valor tasado de casa No. 1 NS023‐51SP (1/16)
$ $ $ $ $ $
Saldo de cuenta de cheques No. 2 Saldo de cuenta de ahorros No. 2 Valor de bonos Valor de IRA No. 1 Valor de renta vitalicia Valor tasado de casa No. 2
$ $ $ $ $ $
Nombre del banco Nombre del banco Valor de todo el seguro de vida $ Valor de IRA No. 2 $
Otra propiedad
$
Transporte Año/modelo de vehículo No. 1 Año/modelo de Vehículo No. 2 Año/modelo de Vehículo No. 3 Año/modelo de motocicleta Año/modelo de bote Año/modelo de moto de nieve Casas rodantes Caravanas, cuatrimotos, vehículos todo terreno Tarifa mensual: Autobús $
$ Agua Cable/Satélite/Internet` $ Cuidado de menores/ $ Pensión alimenticia
/mes /mes /mes
Seguro medico
/mes
Impuestos a la propiedad (año)
$
$
/mes
$
Pagos de tarjeta de crédito/préstamos Nombre del prestamista/tarjeta Nombre del prestamista/tarjeta Nombre del prestamista/tarjeta Nombre del prestamista/tarjeta Nombre del prestamista/tarjeta
Pagos $ Pagos $ Pagos $ Pagos $ Pagos $
Saldo $ Saldo $ Saldo $ Saldo $ Saldo $
Pagos $ Pagos $ Pagos $ Pagos $ Pagos $
Saldo $ Saldo $ Saldo $ Saldo $ Saldo $
Pagos médicos o de farmacia de su cargo Nombre de proveedor o receta Nombre de proveedor o receta Nombre de proveedor o receta Nombre de proveedor o receta Nombre de proveedor o receta
¿El estado le negó asistencia de Medicaid por tener demasiados bienes? Sí No En caso afirmativo, explique los bienes ________________________________________________________________________________ Comprendo que la información que he presentado está sujeta a verificación por parte del hospital y a revisión por parte de las autoridades federales o estatales que corresponda además de otras entidades según sea necesario. Comprendo que se podría solicitar y revisar mi informe de crédito según sea necesario. Certifico que la información anterior es verdadera y correcta. Firma del postulante o representante del paciente Fecha Firma del cónyuge/pareja del postulante Fecha Comprobantes de sueldo/desempleo de los últimos tres meses Adjunto copias de: Estados bancarios de los últimos tres meses Enviar a: Última declaración a la renta Lakeland Health Prueba de ciudadanía/residencia P.O. Box 410 Denegación de Medicaid (si corresponde) St. Joseph, MI 49085 Sin ingreso (si no tiene ingresos, incluya una carta de la persona que Attn.: Patient Accounts lo mantenga, incluido el parentesco/relación)
